Manajemen Bronkopneumonia pada Bayi 2 Bulan dengan Riwayat
advertisement
Meta|ManajemenBronkopneumoniapadaBayi2BulandenganRiwayatLahirPrematur ManajemenBronkopneumoniapadaBayi2BulandenganRiwayatLahir Prematur MetaSakina,TALarasati FakultasKedokteran,UniversitasLampung Abstrak: Angkakematiananakakibatpneumonialebihdari2jutasetiaptahundiduniadankematianbayimencapaisebesar27,6% dankematianbalitasebesar22,8%diIndonesia.Bayidenganriwayatpretermmerupakanfaktorresikoyangmenyebabkan tingginyaangkamortalitaspneumoniapadaanakbalitadinegaraberkembang.Dataprimerdiperolehdarialloanamnesis, pemeriksaanfisik,danpemeriksaanpenunjang.bronkopneumoniadapatditegakkankarenapadapasienditemukan4dari5 gejala berdasarkan kriteria diagnosis sesuai dengan teori Bradley et al, tahun 2011 yaitu didapatkan sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada, ronkhi basah sedang nyaring (crackles), foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus dan leukositosis. Dilakukan analisa kasus seperti adanya penyakit yang mendasari atau faktor risiko lain. Penatalaksaaan bronkopneumonia sudah berhasil, terbukti dengan gejala sesak pada pasien berkurang. Katakunci:beratlahirrendah,bronkopneumonia,faktorpredisposisi ManagementofBronkopneumoniaonInfantAges2MonthwithHistoryof PretermBirth Abstract Approximately 2 million children under ages five years old, die each year from pneumonia. In Indonesia occurred infant mortality of 27.6% and 22.8% of infant mortality due to pneumonia. infant, low birth weight (LBW) the risk factors that cause high mortality rates of pneumonia in children under five in developing countries. Primary data obtained from alloanamnesis, physical examination and investigations. Bronchopneumonia can be enforced because on the patient, we found4of5symptombaseddiagnosiscriteriainaccordancewiththetheoryofBradleyetal,2011areobtainedshortness ofbreathaccompaniedbybreathingnostrilsandpullthechestwall,wetronkhibeingloud(crackles),thoraxphotosshow pictureleukositosis.Usingdiffuseinfiltratesandanalysisofcasessuchasthepresenceofunderlyingdiseaseorotherrisk factors.TheTreatmentofbronchopneumoniahasbeensuccessful,asevidencedbythesymptomsofdyspnoeainpatients havereduced. Keywords:bronkopneumonia,lowbirthweight,predisposingfactors Korespondensi:MetaSakina,S.Ked,[email protected] Pendahuluan nasofaring, faktor eksternal diantaranya Pneumonia masih menjadi penyebab adalah tingginya pajanan terhadap polusi utamamorbiditasdanmortalitasanakberusia udara (rokok, polusi industri) dan buruknya dibawah lima tahun. Hampir seperlima ventilasi.3 kematian anak diseluruh dunia atau lebih Pada bayi prematur, status kurang 2 juta anak balita meninggal setiap imunologinya mempengaruhi daya tahan tahun akibat pneumonia. Di Indonesia sendiri terhadap berbagai macam penyakit. Penyakit terjadi kematian bayi sebesar 27,6% dan infeksi dapat menyerang individu dengan kematian balita sebesar 22,8% karena imunitas yang rendah. Salah satu penyakit 1,2 pneumonia. infeksi saluran pernafasan bawah. Insiden Faktor-faktorresikopenyebabtingginya penyakit ini pada negara berkembang hampir angka mortalitas pneumonia pada balita di 30% pada anak-anak dibawah umur 5 tahun negaraberkembangterdiridarifaktorinternal dengan resiko kematian yang tinggi, dan faktor eksternal. Faktor internal sedangkan di Amerika pneumonia diantaranya riwayat berat badan lahir rendah menunjukkanangka13%dariseluruhpenyakit (BBLR), prematur, status gizi buruk, tidak infeksi pada anak dibawah umur 2 tahun. mendapatimunisasi,tidakmendapatASIyang Infeksi saluran napas bawah masih tetap adekuat, defisiensi vitamin A, tingginya merupakan masalah utama dalam bidang prevalensi kolonisasi bakteri patogen di JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|104 Meta|ManajemenBronkopneumoniapadaBayi2BulandenganRiwayatLahirPrematur kesehatan, baik di negara yang sedang berkembangmaupunyangsudahmaju.4-6 Kasus BayiV,laki–laki,2bulan,beratbadan3 kg, datang ke RSUD Abdoel Moeloek pada tanggal 21 April 2014. Ibu pasien menceritakan pasien usia 2 bulan datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu. Pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD Pringsewu, pasien pernah dirawat selama 5 haridengankeluhanbatuksejak1bulanyang lalu. Batuk berdahak tidak disertai pilek. Dahakberwarnaputihtidakbercampurdarah. Dahak sulit dikeluarkan sehingga pasien terlihat sesak dan nafasnya terengah-engah. Tidak disertai suara mengi atau mengorok. Pasien menjadi kurang minum. Riwayat muntah, buang air besar (BAB) cair, demam dan penurunan kesadaran selama sakit disangkal.Riwayatbuangairkecil(BAK)biasa. Riwayat tersedak air susu disangkal. Riwayat kontak dengan penderita dewasa yang batuk lama atau berdarah disangkal. Lalu Pasien dirujuk ke Rumah Sakit Abdoel Moeloek (RSAM) dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayatkehamilan dan persalinan ibupasien, pasien merupakan anak kedua dengan usia kehamilan preterm, selama hamil ibu tidak pernah sakit. Pemeriksaan kehamilan antenatal care (ANC) teratur di bidan. Pasien lahirkurangbulandanlahirpervaginam.Berat badan lahir pasien 2000 gram sedangkan berat badan Pasien saat ini 3 kg. Riwayat keluarga menderita batuk, sesak, bersin pagi hari, asma, alergi dan gatal-gatal di kulit disangkal. Berdasarkan keterangan ibu pasien, pasien tinggal bersama orang tua. Rumah berukuran 6x5 m2. Kondisi rumah cukup bersih, memiliki 2 buah kamar tidur, 1 ruang tamu,1dapurdan1toilet.Penerangandalam rumah dengan listrik dan ventilasi cukup. Sumber air minum dari air kemasan galon, limbah dialirkan ke got. Kondisi rumah secara keseluruhanbaik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaaan umum: Tampak sakit sedang, terlihatlemas.Suhu:37,5oC,Nadi160x/menit, Nafas: 60x/menit, Berat Badan: 3 kg, Panjang Badan: 47 cm, Lingkar Kepala: 31 cm, Status Gizi: Gizi baik. Kepala dalam batas normal, Rambut hitam tidak mengkilat, Mata tak tampak konjuntiva pucat, sklera anikterik. Telinga dan hidung dan mulut dalam batas normal. Leher tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Pada pemeriksaan thorak didapatkan retraksi suprasternal, substernal dan intercostal. Suara paru vesikular kanan dankiri.Ditemukanronkibasahhalusnyaring di kedua lapang paru. Bunyi jantung pada pemeriksaan auskultasi reguler. Abdomen dalambatasnormal.Ekstremitassuperiordan inferiordalambatasnormal,tidakedemadan akral hangat. Status neurologis : Reflek fisiologisnormal,Reflekpatologis(-). Pada pemeriksaan penunjang ditemukan jumlah leukosit meningkat (47.000/ul) dan rontgen thoraks tampak infiltrat di kedua lapang paru Gambar1.RontgenThorakspasien JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|106 Meta|ManajemenBronkopneumoniapadaBayi2BulandenganRiwayatLahirPrematur Pembahasan Kasusbronkopneumoniamasihmenjadi masalah cukup besar di Indonesia. Seperti yangterjadipadapasienberikut. Alasan diagnosis bronkopneumonia dapat ditegakkan karena pada pasien ditemukan4dari5gejalaberdasarkankriteria diagnosis sesuai dengan teori Bradley et al., 2011 yaitu didapatkan sesak nafas disertai denganpernafasancupinghidungdantarikan dinding dada, Ronkhi basah sedang nyaring (crackles), Foto thorax menunjukkan gambaraninfiltratdifusdanleukositosis.7,8 Pneumonia namun khususnya bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39-400C dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anaksangatgelisah,dispnu,pernafasancepat dandangkaldisertaipernafasancupinghidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya berupa batukkeringkemudianmenjadiproduktif3,8 Dalam pemeriksaan fisik penderita pneumonia khususnya bronkopneumonia ditemukan saat inspeksi terlihat setiap nafas terdapat retraksi otot epigastrik, interkostal, suprasternal,danpernapasancupinghidung. Tanda objektif yang merefleksikan adanya distres pernapasan adalah retraksi dinding dada; penggunaan otot tambahan yang terlihat dan cuping hidung; orthopnea; dan pergerakan pernafasan yang berlawanan. Tekanan intrapleura yang bertambah negatif selama inspirasi melawan resistensi tinggi jalan nafas menyebabkan retraksi bagianbagianyangmudahterpengaruhpadadinding dada, yaitu jaringan ikat inter dan sub kostal, dan fossae supraklavikula dan suprasternal. Kebalikannya, ruang interkostal yang melenting dapat terlihat apabila tekanan intrapleura yang semakin positif. Retraksi lebih mudah terlihat pada bayi baru lahir dimanajaringanikatinterkostallebihtipisdan lebihlemahdibandingkananakyanglebihtua. Kontraksi yang terlihat dari otot sternokleidomastoideus dan pergerakan fossae supraklavikular selama inspirasi merupakantandayangpalingdapatdipercaya akan adanya sumbatan jalan nafas. Pada infant, kontraksi otot ini terjadi akibat “head JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|107 bobbing”, yang dapat diamati dengan jelas ketika anak beristirahat dengan kepala disanggategaklurusdenganareasuboksipital. Apabila tidak ada tanda distres pernapasan yang lain pada “head bobbing”, adanya kerusakansistemsarafpusatdapatdicurigai. Pengembangan cuping hidung adalah tanda yang sensitif akan adanya distress pernapasandandapatterjadiapabilainspirasi memendeksecaraabnormal(contohnyapada kondisi nyeri dada). Pengembangan hidung memperbesar pasase hidung anterior dan menurunkan resistensi jalan napas atas dan keseluruhan. Selain itu dapat juga menstabilkan jalan napas atas dengan mencegah tekanan negatif faring selama inspirasi. Pada palpasi ditemukan vokal fremitus yangsimetris.Konsolidasiyangkecilpadaparu yang terkena tidak menghilangkan getaran fremitus selama jalan napas masih terbuka, namun bila terjadi perluasan infeksi paru (kolaps paru/atelektasis) maka transmisi energivibrasiakanberkurang. Pada auskultasi ditemukan crackles sedang nyaring. Crackles adalah bunyi non musikal, tidak kontinyu, interupsi pendek dan berulang dengan spektrum frekuensi antara 200-2000 Hz. Bisa bernada tinggi ataupun rendah (tergantung tinggi rendahnya frekuensi yang mendominasi), keras atau lemah (tergantung dari amplitudo osilasi) jarang atau banyak (tergantung jumlah crackles individual) halus atau kasar (tergantung dari mekanisme terjadinya). Crackles dihasilkan oleh gelembunggelembung udara yang melalui sekret jalan napas/jalannapaskecilyangtiba-tibaterbuka. Gambaran radiologis mempunyai bentuk difus bilateral dengan peningkatan corakan bronkhovaskular dan infiltrat kecil dan halus yang tersebar di pinggir lapang paru.Bayanganbercakiniseringterlihatpada lobusbawah. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit. Hitung leukosit dapat membantu membedakan pneumoni viral dan bakterial. Infeksi virus leukosit normal atau meningkat (tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan) dan bakteri leukosit meningkat 15.000-40.000/mm3 dengan neutrofil yang predominan. Pada hitung jenis leukosit terdapatpergeserankekirisertapeningkatan Meta|ManajemenBronkopneumoniapadaBayi2BulandenganRiwayatLahirPrematur Light-Emitting Diode (LED). Analisa gas darah menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.Isolasimikroorganismedariparu, cairan pleura atau darah bersifat invasif sehinggatidakrutindilakukan8. Padapasiendidapatkankeluhanberupa batuk sehingga diagnosis banding dari pasien adalah Bronkhitis, bronkhitis adalah proses inflamasiselintasakibatvirusmaupunbakteri yang mengenai trakea, bronkus utama menengahyangbermanifestasisebagaibatuk. Bronkitis akibat virus biasanya bersifat akut mengikuti gejala-gejala infeksi respiratori seperti rhinitis dan faringitis9. Batuk biasanya muncul3-4harisetelahrhinitis.Batukbersifat kering dan keras. Pada bronkhitis akibat bakteri biasanya terjadi pada anak diatas 5 tahun atau remaja, invasi bakteri ke bronkus dapat merupakan infeksi sekunder setelah terjadi kerusakan mukosa oleh infeksi virus sebelumnya1. Diagnosis banding bronkhitis dapat disingkirkan karena pasien mengalami batuk kronis dengan riwayat rhinitis dan faringitisdisangkal. Padapasiendidapatkankeluhanberupa batuk, nafas cuping hidung dan retraksi intercostals sehingga diagnosis banding dari pasien adalah Bronkiolitis. Bronkiolitis adalah penyakit infeksi respiratorik akut (IRA)-bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus umumnya infeksi tersebut disebabkan oleh virus. Secara klinis ditandai dengan episode pertama wheezing setelah sebelumnya muncul gejala awal infeksi respiratori atas seperti pilek ringan, batuk kuat dan demam1 . Diagnosis banding bronkiolitis dapat disingkirkan karena pada pemeriksaanfisistidakditemukangejalakhas obstruksi saluran respiratori bawah yaitu gejalaekspirasimemanjanghinggawheezing. Penatalaksanaan pada pasien ini mengikutipenatalaksanaanumumdankhusus Pemberian O2 0,5 L/menit sudah tepat. O2 diberikan untuk mengatasi hipoksemia, menurunkan usaha untuk bernapas dan mengurangi kerja miokardium. Oksigen diberikanpadaanakyangmenunjukkangejala adanya tarikan dinding dada (retraksi) bagian bawahyangdalam,frekuensinafas60x/menit ataulebih.1,9, Pemberian IVFD N4D5 X-XV tetes permenitdalammikrodripsudahtepat.N4D5 terdiri dari 100 cc D5% + 25 cc NaCl, dengan kandungan dekstrosa 50 g (200kkal), Na 38,5 mEq/L,Cl38,5mEq/L,Ca200mg/dL,dantotal Osm 353. BB pasien 3 kg, maka kebutuhan cairan300ml/hari.Mikrotetes1ml=60tetes 300ml/harià300mlx60tetes 24jamx60menit =12,5gtt/menit Pada penatalaksanaan khusus pada pasiendiberikanmukolitik,antibiotikdananti jamur yaitu candistatin drop sebagai terapi untuk penyakit lain oral thrush pada mulut pasien. Pemberian obat batuk bisolvon yang besifat mukolitik diberikan pada awal penatalaksanaan. Berdasarkan teori, mukolitik, ekspektoran dan obat penurun panas sebaiknya tidak diberikan pada 72 jam pertama karena akan mengaburkan interpretasi reaksi antibiotik awal. Maka pemberian mukolitik di awal penatalaksaan tidaktepat1. Pemberian ceftriaxone 250 mg/24 jam sudah tepat. Pada neonatus dan bayi kecil, antibiotik yang direkomendasikan antibiotik spektrum luas seperti kombinasi betalaktam/klavulanatdenganaminoglikosid,atau sefalosporin generasi ketiga Ceftriaxone merupakan antibiotik sefalosoprin generasi ketiga dengan aktivitas yang lebih luas terhadap bakteri gram negatif, juga aktif terhadap kokus gram positif. Meskipun Ceftriaxonememilikiaktivitasnyalebihrendah terhadap organisme gram positif tetapi keberhasilan yang lebih tinggi terhadap organismeresisten.Dosisceftriaxoneyaitu50100 mg/kgBB/hari.1,9 Pada pasien ini BB 3 kg maka dosis yang seharusnya diberikan adalah 150-300mg/24jam,padapasiendiberikan250 mg/24 jam maka dosis pemberian ceftriaxon injeksisudahtepat. Prognosispadakasusbronkopneumonia pada pasien ini baik, umumnya penderita bahkan dapat sembuh spontan dalam 2-3 minggu dengan pemberian antibiotika yang adekuat. Pada pasien, berdasarkan gambaran klinis selama perawatan mula membaik. Keluhan juga telah berkurang secara berangsur-angsur. Hal ini ditandai dengan batukyangsudahmulaimenghilang,demikian pula dengan retraksi yang berkurang serta pernapasan cuping hidung sudah mulai menghilang. Namun perlu diperhatikan adanya kemungkinan lain sesak pada pasien JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|108 Meta|ManajemenBronkopneumoniapadaBayi2BulandenganRiwayatLahirPrematur yang diduga memiliki penyakit jantung bawaan. Prognosis penderita ini baik karena pada pasien ini telah dilakukan pengobatan yang adekuat serta belum ada tanda-tanda yangmengarahpadakomplikasi. Manajemen non farmakologi berupa edukasi pada keluarga pasien tentang penyakitbronkopneumoniadanadanyafaktor predisposisi riwayat prematur, memberikan dukunganpadakeluargauntukmeningkatkan status gizi pasien supaya daya tahan tubuh pasienbertambah.9 Intervensi terhadap faktor internal dan eksternal penting untuk dilakukan. Edukasi kepadaibudananggotakeluargapasienyang tinggal 1 rumah mengenai penyakit pasien berupa bronkopneumonia erat kaitannya dengan kebersihan udara sekitar. Keluarga diharapkan memahami pentingnya memberi perhatian pada pasien bila pasie mengalami batukpilek. Evaluasi follow up diperoleh hasil sebagai berikut: Pertama, keluhan sesak pasien berkurang. Ditandai respiratoy rate pasien berkurang, dan retraksi dada serta nafascupinghidungpasienhilang. Simpulan Diagnosis bronkopneumonia dapat ditegakkan dengan kriteria diagnosis Bradley. Faktor risiko internal berupa status gizi, riwayat prematur, status imunisasi dan faktor eksternal berupa polusi udara dan buruknya ventilasi yang memicu terjadinya bronkopneumonia. Penatalaksanaan bronko pneumonia sudah memberikan hasil yang sesuai dengan tujuan terapi, terlihat dengan berkurangnya sesak pada pasien dan retraksi dadasertanafascupinghidunghilang. DaftarPustaka 1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Panduan pelayanan medis ilmu kesehatan anak. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2012.hlm.333-47. 2. NastiniNR.Bukuajarrespirologi.Edisike1.Jakarta:IkatanDokterAnakIndonesia; 2008.hlm.265-69. 3. Price SA. Pathophysiology: clinical conceptsofdiseaseprocesses.AlihBahasa Peter Anugrah. Edisi ke-4. Jakarta : EGC; 1994.hlm.127-32. JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|109 4. Jong WD. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta : EGC;2005.hlm.125-30. 5. NastiniNR.Bukuajarrespirologi.Edisike1.Jakarta:IkatanDokterAnakIndonesia; 2008.hlm.198-202. 6. Murray N. Text book of respiratology medicine, Edisi ke-1. America : Elseiver Saunders;2005.hlm.351-56. 7. DahlanZ.Ilmupenyakitdalam.Edisike-2. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000. hlm.263-74. 8. BradleyJS,ByingtonCL,ShahSS,Alverson B, Carter ER, Harrison C, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age : clinical practice guidelines by the pediatric infectious diseases society and the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis.2011;53(7):617-30. 9. Nelson. Ilmu kesehatan anak. Edisi ke-15. Jakarta:EGC;2011.hlm.310-18.
