5. perubahan sistem endokrin

1
BUKU AJAR ASUHAN KEBIDANAN NIFAS
Mata Kuliah : Asuhan Kebidanan Nifas
A. Deskripsi Mata Kuliah
Mata kuliah ini memberi kesempatan mahasiswa untuk menerapkan
asuhan kebidanan nifas dalam praktik kebidanan.
B. Kegunaan Mata Kuliah
Dengan adanya mata kuliah Asuhan Kebidanan Nifas (ASKEB III)
diharapkan mahasiswa menjadi lebih kompeten dalam melakukan asuhan yang
komprehensif pada masa nifas yaitu menjabarkan konsep dasar masa nifas,
menggambarkan proses laktasi dan menyusui, menyebutkan macam-macam
respon orang tua terhadap bayi, mengidentifikasikan perubahan fisiologis masa
nifas, mengidentifikasikan adaptasi psikologi masa nifas, menentukan
kebutuhan dasar masa nifas, menerapkan asuhan fisik dan psikososial,
merencanakan tindak lanjut asuhan nifas di rumah, menganalisis deteksi dini
komplikasi masa nifas dan penanganannya, dan menyusun dokumentasi asuhan
kebidanan masa nifas dalam bentuk laporan.
C. Kompetensi Dasar
Kompetensi dasar mata kuliah Asuhan Kebidanan Nifas ini adalah mahasiswa
mampu memberikan asuhan kebidanan pada masa nifas sesuai dengan prosedur
operasional dengan benar
D. Susunan Urutan Buku Ajar
1.
Konsep Dasar Masa Nifas
1.1 Pengertian masa nifas
1
2
1.2 Tujuan asuhan masa nifas
1.3 Peran dan tanggung jawab bidan dalam masa nifas
1.4 Kebijakan program masa nifas
2.
Proses Laktasi dan Menyusui
2.1 Anatomi dan Fisiologi payudara
2.2 Dukungan bidan dalam pemberian ASI
2.3 Manfaat pemberian ASI
2.4 Komposisi gizi dalam ASI
2.5 Upaya memperbanyak ASI
2.6 Tanda bayi cukup ASI
2.7 ASI Eksklusif
2.8 Cara merawat payudara
2.9 Cara menyusui yang benar
2.10 Masalah dalam pemberian ASI
3.
Respon Orang Tua Terhadap Bayi
3.1 Bouding attachment
3.2 Respon ayah dan keluarga
3.3 Sibling rivalry
4.
Perubahan Fisiologis Masa Nifas
4.1 Perubahan masa reproduksi
4.2 Perubahan sistem pencernaan
4.3 Perubahan sistem perkemihan
4.4 Perubahan sistem musculoskeletal
3
4.5 Perubahan sistem endokrin
4.6 Perubahan tanda-tanda vital
4.7 Perubahan sistem kardiovaskuler
4.8 Perubahan sistem hemologi
5.
Perubahan Psikologis Masa Nifas
5.1 Adaptasi psikologi ibu masa nifas
5.2 Post partum blues
5.3 Kesedihan dan duka cita
6.
Kebutuhan Dasar Masa Nifas
6.1 Nutrisi dan cairan
6.2 Ambulasi
6.3 Eliminasi BAB/BAK
6.4 Kebersihan diri/perineum
6.5 Seksual
6.6 Latihan / senam nifas
7.
Asuhan Fisik dan Psikososial
8.
Tindak Lanjut Asuhan Nifas Di Rumah
8.1 Jadwal kunjungan rumah
8.2 Asuahn lanjutan masa nifas di rumah
8.3 Penyuluhan masa nifas
9.
Deteksi Dini Komplikasi Masa Nifas dan Penanganannya
9.1 Perdarahan pervaginam
9.2 Infeksi masa nifas
4
9.3 Sakit kepala, nyeri epigastrik, penglihatan kabur
9.4 Demam, muntah, rasa sakit ketika berkemih
9.5 Pembengkakan di wajah dan ektremitas
9.6 Payudara yang berubah menjadi merah dan panas dan terasa sakit
9.7 Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang lama
9.8 Rasa sakit, merah, lunak dan pembengakakan di kaki
9.9 Merasa sedih dan tak mampu mengasuh sendiri bayinya dan dirinya
sendiri
10. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Masa Nifas
E. Petunjuk Bagi Mahasiswa
Mahasiswa dapat mempelajari bahan ajar (modul) ini dan membaca
referensi yang direkomendasikan
5
BAB I
A. Kompetensi Dasar
Mempraktekkan asuhan kebidanan nifas (Askeb III) dalam praktik kebidanan
B. Indikator
Mengidentifikasi perubahan fisiologis masa nifas.
C. Deskripsi Singkat
Mata kuliah ini memberikan kemampuan kepada mahasiswa untuk
melakukan asuhan kebidanan pada masa nifas dengan pendekatan manajemen
kebidanan didasari konsep,sikap,dan keterampilan serta hasil evidence based
dengan pokok bahasan perubahan fisiologis masa nifas.
6
Uraian Materi
Pada periode 6 minggu setelah melahirkan diharapkansemua sistem dalam
tubuh ibu akan pulih dari berbagai pengaruh kehamilan dan kembali pada keadaan
sebelum hamil (Beischer dan Mackay 1986, Cunningham et al 1993). Dalam masa
nifas, alat-alat genetalia interna maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih
kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan alat-alat genital ini dalam
keseluruhannya disebut involusi(Ilmu
Kebidanan, Prof, Dr. dr. Sarwono
Prawirohardjo, SpOG).
1. PERUBAHAN SISTEM REPRODUKSI
Perubahan fisiologis terjadi sejak hari pertama melahirkan. Adapun
perubahan fisik yang terjadi adalah :
Pada masa nifas, alat genetalia external dan internal akan berangsur– angsur pulih
seperti keadaan sebelum hamil.
a.
Corpus uterus
Setelah plasenta lahir, uterus berangsur – angsur menjadi kecil sampai
akhirnya kembali seperti sebelum hamil.
Tinggi fundus uteri dan berat uterus menurut masa involusi terlihat
pada tabel:
7
No. Waktu Involusi
Tinggi Fundus Uteri
Berat Uterus
1.
Bayi Lahir
Setinggi Pusat
1000 gram
2.
Plasenta lahir
Dua jari bawah pusat
750 gram
3.
1 Minggu
Pertengahan pusat-simfisis
500 gram
4.
2 Minggu
Tidak teraba di atas Simfisis
350 gram
5.
6 Minggu
Bertambah kecil
50 gram
6.
8 Minggu
Sebesar normal
30 gram
Gambar Proses Involusi Uterus
8
b.
Endometrium
Perubahan–perubahan endometrium ialah timbulnya trombosis degenerasi
dan nekrosis di tempat inplantasi plasenta.
: Endometrium setebal 2 – 5 mm dengan permukaan yang kasar
Hari I
akibat pelepasan desidua dan selaput janin.
Hari II : Permukaan mulai rata akibat lepasnya sel – sel dibagian ya4ng
mengalami degenerasi.
c.
Lochea
Pelepasan plasenta dan selaput janin dari dinding rahim terjadi pada stratum
spongiosum bagian atas. Setelah 2-3 hari tampak lapisan atas stratum yang
tinggal menjadi nekrotis, sedangkan lapisan bawah yang berhubungan
dengan lapisan otot terpelihara dengan baik dan menjadi lapisan
endomerium yang baru. Bagian yang nekrotis akan keluar menjadi lochea.
Lochea adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas mempunyai reaksi
basa/
alkalis
yang
dapat
membuat
organisme
berkembang
lebih
cepat. Lochea mempunyai bau amis (anyir), meskipun tidak terlalu
menyengat dan volumenya berbeda pada setiap wanita. Lochea juga
mengalami perubahan karena proses involusi. Perubahan lochea tersebut
adalah :
1) Lochea rubra (Cruenta)
Muncul pada hari pertama sampai hari kedua post partum, warnanya
merah mengandung darah dari luka pada plasenta dan serabut dari
decidua dan chorion.
9
2) Lochea Sanguilenta
Berwarna merah kuning, berisi darah lendir, hari ke 3-7 paska
persalinan.
3) Lochea Serosa
Muncul pada hari ke 7-14, berwarna kecoklatan mengandung lebih
banyak serum, lebih sedikit darah juga leukosit dan laserasi plasenta.
4) Lochea Alba
Sejak 2 -6 minggu setelah persalinan, warnanya putih kekuningan
menngandung leukosit, selaput lendir serviks dan serabut jaringan yang
mati.
Bila pengeluaran Lochia tidak lancar maka disebut Lochiastasis. Kalau
Lochia tetap berwarna merah setelah 2 minggu ada kemungkinan
tertinggalnya sisa plasenta atau karena involusi yang kurang sempurna yang
sering disebabkan retroflexio uteri. Lochia mempunyai suatu karakteristik
bau yang idak sama dengan secret menstrual. Bau yang paling kuat pada
Lochia Serosa dan harus dibedakan juga dengan bau yang menandakan
infeksi. Lochia disekresikan dengan jumlah banyak pada awal jam post
partum yang selanjutnya akan berkurang sejumlah besar sebagai lochia
rubra, sejumlah kecil sebagai lochia serosa dan sejumlah lebih sedikit lagi
lochia alba. Umumnya jumlah lochia lebih sedikit bila wanita post partum
berada dalam posisi berbaring daripada berdiri. Hal ini terjadi akibat
pembuangan bersatu di vagina bagian atas manakala wanita dalam posisi
berbaring dan kemudian akan mengalir keluar manakala dia berdiri.
10
Total jumlah rata-rata pembuangan Lochia kira-kira 8 hingga 9 oz atau
sekitar 240 hingga 270 ml. (Varney’s Midwifery)
d.
Involusi tempat plasenta.
Uterus pada bekas inplantasi plasenta merupakan luka yang kasar dan
menonjol ke dalam cavum uteri. Segera setelah plasenta lahir, penonjolan
tersebut dengan diameter  7,5 cm, sesudah 2 minggu diameternya menjadi
3,5 cm dan 6 minggu telah mencapai 24 mm.
e.
Perubahan pada pembuluh darah uterus.
Pada saat hamil arteri dan vena yang mengantar darah dari dan ke uterus
khususnya ditempat implantasi plasenta menjadi besar setelah post partum
otot – otot berkontraksi, pembuluh – pembuluh darah pada uterus akan
terjepit, proses ini akan menghentikan darah setelah plasenta lahir.
f.
Perubahan servix
Segera setelah post partum, servix agak menganga seperti corong, karena
corpus uteri yang mengadakan kontraksi. Sedangkan servix tidak
berkontraksi, sehingga perbatasan antara corpus dan servix uteri berbentuk
seperti cincin. Warna servix merah kehitam – hitaman karena pembuluh
darah. Segera setelah bayi dilahirkan, tangan pemeriksa masih dapat
dimasukan 2 – 3 jari saja dan setelah 1 minggu hanya dapat dimasukan 1
jari ke dalam cavum uteri.
g.
Vagina dan pintu keluar panggul
Vagina dan pintu keluar panggul membentuk lorong berdinding lunak dan
luas yang ukurannya secara perlahan mengecil. Pada minggu ke – 3 post
11
partum, hymen muncul beberapa jaringan kecil dan menjadi corunculac
mirtiformis.
h.
Perubahan di peritoneum dan dinding abdomen
Ligamen-ligamen dan diafragma pelvis serta fasia yang meregang sewaktu
kehamilan dan partus, setelah janin lahir berangsur-angsur ciut kembali.
Ligamentum latum dan rotundum lebih kendor dari pada kondisi sebelum
hamil.
Payudara
Pada payudara terjadi perubahan atropik yang terjadi pada organ, payudara
mencapai maturitas yang penuh selama masa nifas kecuali jika laktasi supresi
12
payudara akan lebih menjadi besar, kencang dan lebih nyeri tekan sebagai reaksi
terhadap perubahan status hormonal serta dimulainya laktasi.
Hari kedua post partum sejumlah colostrums cairan yang disekresi oleh
payudara selama lima hari pertama setelah kelahiran bayi dapat diperas dari
puting susu. Colostrums banyak mengandung protein, yang sebagian besar
globulin dan lebih banyak mineral tapi gula dan lemak sedikit.
2. PERUBAHAN SISTEM PENCERNAAN
a.
Ibu menjadi lapar dan siap untuk makan pada 1-2 jam setelah bersalin.
Konstipasi dapat menjadi masalah pada awal puerperium akibat dari
kurangnya makanan padat dan pengendalian diri terhadap BAB. Ibu
dapat
melakukan
pengendalian
terhadap
BAB
karena
kurang
pengetahuan dan kekhawatiran lukanya akan terbuka bila BAB.
b.
Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama dua sampai tiga hari
setelah ibu melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot
usus menurun selama proses persalinan dan pada awal masa
pascapartum, diare sebelum persalinan, kurang makan, atau dehidrasi.
Ibu seringkali sudah menduga nyeri saat defekasi karena nyeri yang
dirasakannya di perineum akibat episiotomi, laserasi, atau hemoroid.
Kebiasaan buang air yang teratur perlu dicapai kembali setelah tonus
usus kembali ke normal.
13
3. PERUBAHAN SISTEM PERKEMIHAN
a.
Terjadi diuresis yang sangat banyak dalam hari-hari pertama puerperium.
Diuresis yang SISTEM
banyak mulai
segera setelah persalinan
PERUBAHAN
PERKEMIHAN
sampai 5 hari
postpartum. Empat puluh persen ibu postpartum tidak mempunyai
proteinuri yang patologi dari segera setelah lahir sampai hari kedua
postpartum, kecuali ada gejala infeksi dan preeklamsi.
b.
Dinding saluran kencing memperlihatkan oedema dan hyperaemia.
Kadang-kadang oedema dari trigonum, menimbulkan obstruksi dari
uretra sehingga terjadi retensio urine. Kandung kencing dalam
puerperium kurang sensitive dan kapasitasnya bertambah, sehingga
kandung kencing poenuh atau sesudah kencing masih tinggal urine
residual. Sisa urine ini dan trauma pada kandung kencing waktu
persalinan memudahkan terjadinya infeksi. Dilatasi ureter dan pyelum,
normal kembali dalam waktu 2 minggu.
4. PERUBAHAN SISTEM MUSCULOSKELETAL
a.
Adaptasi sistem muskuluskeletal ibu yang terjadi mencakup hal-hal yang
dapat membantu relaksasi dan hipermobilitas sendi dan perubahan pusat
berat ibu akibat pembesaran uterus. Stabilisasi sendi lengkap akan terjadi
pada minggu ke-6 sampai ke-8 setelah wanita melahirkan.
b.
Dinding abdominal lembek setelah proses persalinan karena peregangan
selama kehamilan. Semua wanita puerperal mempunyai beberapa derajat
14
tingkat diastasis recti, yang merupakan separasi dari otot rectus abdomen.
Berapa parah diastasis ini adalah tergantung pada sejumlah faktor
termasuk kondisi umum wanita dan tonus otot, apakah wanita berlatih
dengan setia untuk memperoleh kembali kesamaan otot abdominalnya,
pengaturan jarak kehamilan (apakah dia mempunyai waktu untuk
memperoleh kembali tonus ototnya sebelum kehamilan selanjutnya) dan
apakah kehamilannya mengalami overdistensi abdomen seperti kehamilan
ganda.
c.
Sakit punggung Biasanya pada persalinan lama dan sulit ibu akan
merasakan lelah dan ngilu pada punggung bawah atau mungkin juga
timbul ketegangan & rasa tdk nyaman pada punggung bagian atas, leher,
dan bahu krn terus-menerus dalam posisi mendorong dalam waktu lama.
Rasa nyeri pada tulang ekor juga bisa timbul krn adanya memar/retak y
timbul karena penekanan tulang belakang ibu oleh bagian belakang kepala
bayi pada presentasi posterior. Rasa nyeri pada tulang punggung juga bisa
timbul setelah pembiusan epidural.
5. PERUBAHAN SISTEM ENDOKRIN
a. Oksitosin
Oksitosin dikeluarkan oleh glandula pituitary posterior dan bekerja
terhadap otot uterus dan jaringan payudara. Oksitosin di dalam sirkulasi
darah menyebabkan kontraksi otot uterus dan pada waktu yang sama
membantu proses involusi uterus.
15
b.
Prolaktin
Penurunan estrogen menjadikan prolaktin yang dikeluarkan oleh glandula
pituitary anterior bereaksi terhadap alveoli dari payudara sehingga
menstimulasi produksi ASI. Pada ibu yang menyusui kadar prolaktin tetap
tinggi dan merupakan permulaan stimulasi folikel di dalam ovarium
ditekan.
c. HCG, HPL, Estrogen, dan progesterone
Ketika plasenta lepas dari dinding uterus dan lahir, tingkat hormone HCG,
HPL, estrogen, dan progesterone di dalam darah ibu menurun dengan
cepat, normalnya setelah 7 hari.
Tabel Perubahan Sistem Endokrin pada Masa Nifas
Hormon
Perubahan Yang Terjadi
Keadaan Terendah
Hormon Placental Lactogen
Menurun
24 jam
Estrogen
Menurun
Hari ke-7
Progesteron
Menurun
Hari ke-7
FSH
Menurun
Hari ke 10-12
LH
Menurun
Hari ke 10-12
Prolaktin
Menurun
Hari ke-14
16
6. PERUBAHAN TANDA-TANDA VITAL
Tabel perubahan tanda-tanda vital sebagai berikut :
Tanda – Tanda Vital
No.
1.
Temperatur
Temperatur kembali ke normal dari sedikit peningkatan selama periode
intrapartum dan menjadi stabil dalam 24 jam pertama postpartum Selama
24 jam pertama dapat meningkat sampai 38 derajat celsius sebagai akibat
efek dehidrasi persalinan. Setelah 24 jam wanita tidak harus demam.
2.
Denyut nadi
Nadi dalam keadaan normal selama masa nifas kecuali karena pengaruh
partus lama, persalinan sulit dan kehilangan darah yang berlebihan.
Setiap denyut nadi di atas 100 x/menit selama masa nifas adalah
abnormal dan mengindikasikan pada infeksi atau haemoragic post
partum. Denyut nadi dan curah jantung tetap tinggi selama jam pertama
setelah bayi lahir. Kemudian mulai menurun dengan frekuensi yang tidak
diketahui. Pada minggu ke-8 sampai ke-10 setelah melahirkan, denyut
nadi kembali ke frekuensi sebelum hamil.
3.
Pernapasan
Pernapasan harus berada dalam rentang normal sebelum melahirkan.
4.
Tekanan Darah
Seharusnya stabil dalam kondisi normal, sedikit berubah atau menetap.
17
7. PERUBAHAN SISTEM KARDIOVASKULER
Sistem kardiovaskuler
Sebagai kompensasi jantung dapat terjadi bradikardi 50-70 x/menit,
keadaan ini dianggap normal pada 24-48 jam pertama. Penurunan tekanan darah
sistolik 20 mmHg pada saat klien merubah posisi dari berbaring ke duduk lebih
disebabkan oleh reflek ortostatik hipertensi. Normalnya selama beberapa hari
pertama setelah kelahiran, Hb, Hematokrit dan hitungan eritrosit berfruktuasi
sedang. Akan tetapi umumnya, jika kadar ini turun jauh di bawah tingkat yang ada
tepat sebelum atau selama persalinan awal wanita tersebut kehilangan darah yang
cukup banyak. Pada minggu pertama setelah kelahiran , volume darah kembali
mendekati seperti jumlah darah waktu tidak hamil yang biasa. Setelah 2 minggu
perubahan ini kembali normal seperti keadaan tidak hamil.(Saifuddin, 2002).
a. Volume Darah
Perubahan volume darah tergantung pada beberapa faktor, misalnya kehilangan
darah
selama
melahirkan
dan
mobilisasi
serta
pengeluaran
cairan
ekstravaskuler (odema fisiologis). Kehilangan darah merupakan akibat
penurunan volume darah total yang cepat, tetapi terbatas. Setelah itu terjadi
perpindahan normal cairan tubuh yang menyebabkan volume darah menurun
dengan lambat. Pada minggu ke-3 dan 4 setelah bayi lahir, volume darah
biasanya menurun sampai mencapai volume sebelum hamil. Hipervolemia
yang diakibatkan kehamilan (peningkatan sekurang-kurangnya 40% lebih dari
volume tidak hamil) menyebabkan kebanyakan ibu bisa menoleransi
18
kehilangan darah saat melahirkan. Banyak ibu kehilangan 300-400ml darah
sewaktu melahirkan bayi tunggal per vaginam atau sekitar dua kali lipat jumlah
ini pada saat operasi caesaria.
Penyesuaian pembuluh darah maternal setelah melahirkan berlangsung
dramatis dan cepat. Respons wanita dalam menghadapi kehilangan darah
selama masa pascapartum dini berbeda dari respon wanita tidak hamil. Tiga
perubahan fisiologi pasca partum yang melindungi wanita: 1.Hilangnya
sirkulasi uteroplasma yang mengurangi ukuran pembuluh darah maternal 1015%, 2. Hilangnya fungsi endokrin plasenta yang menghilangkan stimulus
vasodilatasi, 3. Terjadinya mobilisasi air ekstravaskular yang disimpan dalam
wanita hamil. Oleh karena itu, syok hipovolemik biasanya tidak terjadi pada
kehilangan darah normal.
b. Komponen Darah
Hematokrit dan Hemoglobin
Selama 72 jam pertama setelah bayi lahir, volume plasma yang hilang lebih
besar daripada sel darah yang hilang. Penurunan volume plasma dan
peningkatan sel darah merah dikaitkan dengan peningkatan hematokrit pada
hari ke-3 sampai hari ke-7 pasca partum. Tidak ada SDM yang rusak selama
masa pasca partum, tetapi semua kelebihan SDM akan menurun secara
bertahap sesuai dengan usia SDM. Waktu yang pasti kapan volume SDM
kembali ke nilai sebelum hamil tidak diketahui, tetapi volume ini berada dalam
batas normal saat dikaji 8 minggu setelah melahirkan.
19
Sel Darah putih
Leukositosis normal pada kehamilan rata-rata sekitar 12.000/mm3. Selama 1012 hari pertama setelah bayi lahir, nilai leukosit antara 20.000 dan 25.000/mm3
merupakan hal yang umum. Neutrofil merupakan sel darah putih yang paling
banyak. Keberadaan leukositosis disertai peningkatan normal laju endap darah
merah dapat membingungkan dalam menegakkan diagnosis infeksi akut selama
waktu ini.
Faktor Koagulasi
Faktor-faktor pembekuan dan fibrinogen biasanya meningkat selama masa
hamil dan tetap meningkat pada awal puerperium. Keadaan hiperkoagulasi,
yang bisa diiringi kerusakan pembuluh darah dan imobilitas, mengakibatkan
peningkatan resiko tromboembolisme, terutama setelah wanita melahirkan
secara caesaria.aktivitas fibrinolitik juga meningkat selama beberapa hari
pertama setelah bayi lahir. Faktor I,II,VIII,IX, dan X menurun dalam beberapa
hari untuk mencapai kadar sebelum hamil. Produk pemecahan fibrin, yang
memungkinkan dilepaskan, dari bekas tempat plasenta juga dapat ditemukan
dalam darah maternal.
20
LATIHAN
1.
Berat uterus pada 2 minggu masa nifas adalah:
A. ± 50 gram
B. ± 100 gram
C. ± 150 gram
D. ± 250 gram
E. ± 300 gram
2.
Di bawah ini adalah hormon yang berpengaruh pada sistem endokrin,
kecuali :
A. Oksitosin
B. Estrogen
C. Progesteron
D. HCG
E. Gonadotropin
3.
Berikut ini adalah faktor-faktor yang mempercepat penurunan berat badan
pada masa nifas, kecuali :
A. Status pernikahan
B. Primiparitas
C. Merokok
D. Peningkatan berat badan selama hamil
21
E. Wanita yang bekerja kembali di luar rumah
4.
Hyperpigmentasi kulit pada dinding perut yang berwarna putih mengkilap di
sebut :
A. Striae Livida
B. Striae Albikan
C. Striae Gravidarum
D. Linea Nigra
E. Linea Albikan
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Anggraini, Yetti. 2010. Asuhan Kebidanan Masa Nifas. Yogyakarta :
Pustaka Rihana.
2. Saleha, Sitti.2009. Asuhan Kebidanan pada Masa Nifas. Jakarta : Salemba
Medika
3. Suhermi. 2009. Perawatan Masa Nifas. Yogyakarta : Fitramaya
4. Ambarwati, Wulandari. 2009. Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta : Mitra
Cendikia