BUKU AJAR PERUBAHAN FISIOLOGIS MASA NIFAS ASUHAN
advertisement
BUKU AJAR ASUHAN KEBIDANAN III MASA NIFAS DWI SULISTYO RATNANINGDIYAH, S.ST.Keb BAB IV PERUBAHAN FISIOLOGIS MASA NIFAS PENDAHULUAN 1 Latar Belakang Periode pasca partum ialah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil. Periode ini biasanya disebut puerpurium atau trimester ke 4 kehamilan. Perubahan fisiologis yang terjadi sangat jelas, walaupun dianggap normal dimana proses-proses pada kehamilan berjalan terbalik. Banyak faktor, termasuk tingkat energi, tingkat kenyamanan, kesehatan BBL, dan perawatan serta dorongan semangat yang diberikan tenaga kesehatan profesional ikut membentuk respon ibu terhadap bayinya selama masa ini. Untuk memberi perawatan yang menguntungkan ibu, bayi dan keluarganya, seorang perawat harus memanfaatkan pengetahuannya tentang anaotmi dan fisiologi ibu pada periode pemulihan, karakteristik fisik, dan perilaku BBL, dan respon keluarga terhadap kelahiran seorang anak .2. Tujuan Penulisan Setelah mengikuti perkuliahan ini mahasiswa mampu menguraikan proses laktasi dan menyusui yang meliputi : A. Involusi Rahim B. Involusi Tempat Placenta C. Perubahan Pada Serviks Dan Vagina D. Dinding Perut dan Peritonium E. Laktasi F. Lochea G. Suhu Badan H. Sistem Perkemihan dan Buang Air Besar I. Sistem Muskulosceletal J. Sistem Kardiovaskuler K. Perubahan sistem endokrin MATERI A. Involusi Rahim Setelah placenta lahir, uterus merupakan alat yang keras karena kontraksi dan relaksi otot-otot. Fundus uteri 3 jari bawah pusat, selama 2 hari berikutnya besarnya tidak seberapa berkurang, tetapi sesudah 2 hari uterus mengecil dengan cepat sehingga pada hari ke –10 tidak teraba lagi dari luar. Involusi terjadi karena masing-masing sel menjadi lebih kecil, karena cytoplasmanya yang berlebihan dibuang. Involusi disebabkan oleh proses autolisis, zat protein dinding rahim dipecah, diabsorbsi dan dibuang dengan air kencing. B. Involusi Tempat Placenta Setelah persalinan tempat placenta merupakan tempat dengan permukaan besar, tidak rata dan kira- kira sebesar telapak tangan. Pada permulaan nifas placenta mengandung pembuluh darah besar yang tersumbat oleh trombus. Biasanya luka yang demikian sembuh dengan menjadi parut. Tetapi luka bekas placenta tidak meninggalkan parut. Hal ini disebabkan karena luka dilepaskan dari dasarnya dengan pertumbuhan endometrium baru ditambah permukaan luka. C. Perubahan Pembuluh Darah Dalam kehamilan, uterus banyak pembuluh-pembuluh darah yang besar, tetapi karena setelah persalinan tidak diperlukan lagi peredaran darah yang banyak maka arteri harus mengecil lagi dalam masa nifas. Pada minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama post partum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah. Leukositosis adalah meningkatnya jumlah sel-sel darah putih sebanyak 15.000 selama persalinan. Jumlah leukosit akan tetap tinggi selama beberapa hari pertama masa post partum. Jumlah sel darah putih akan tetap bisa naik lagi sampai 25.000 hingga 30.000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami persalinan lama. Pada awal post partum, jumlah hemoglobin, hematokrit dan eritrosit sangat bervariasi. Hal ini disebabkan volume darah, volume plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Tingkatan ini dipengaruhi oleh status gizi dan hidarasi dari wanita tersebut. Jika hematokrit pada hari pertama atau kedua lebih rendah dari titik 2 persen atau lebih tinggi daripada saat memasuki persalinan awal, maka pasien dianggap telah kehilangan darah yang cukup banyak. Titik 2 persen kurang lebih sama dengan kehilangan darah 500 ml darah. Penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobin pada hari ke 3-7 post partum dan akan normaldalam 4-5 minggu postpartum. Jumlah kehilangan darah selama masa persalinan kurang lebih 200-500 ml, minggu pertama post partum berkisar 500800 ml dan selama sisa masa nifas berkisar 500 ml. Dalam keadaan tidak hamil maka 70% dari berat badan adalah air. · 5% diantaranya adalah cairan intravaskular. · 70% adalah cairan intraseluler dan · Sisanya adalah cairan interstisial Dalam kehamilan, cairan intraseluler tidak berubah namun terjadi peningkatan volume darah dan cairan interstitsiil. Peningkatan volume plasma lebih besar dibandingkan peningkatan sel darah merah sehingga terjadi anemia dan peningkatan kadar protein sehingga kekentalan (viskositas) darah menurun. PERUBAHAN VASKULAR LOKAL Perubahan lokal terlihat jelas pada tungkai bawah dan akibat tekanan yang ditimbulkan oleh uterus terhadap vena pelvik. Oleh karena 1/3 darah dalam sirkulasi berada dalam tungkai bawah maka peningkatan tekanan terhadap vena akan menyebabkan varises dan edema vulva dan tungkai. Keadaan ini lebih sering terjadi pada siang hari akibat sering berdiri. Keadaan ini cenderung untuk reversibel saat malam dimana pasien berada dalam keadaan berbaring : edema akan direabsorbsi – venous return meningkat dan output ginjal meningkat sehingga terjadi nocturnal diuresis. Bila pasien dalam keadaan telentang, tekanan uterus terhadap vena akan juga meningkat sehingga aliran balik ke jantung menurun dan terjadi penurunan cardiac output. Suatu contoh ekstrim terjadi saat uterus menekan vena cava dan menurunkan CO sehingga pasien terengah-engah dan dapat menjadi tidak sadarkan diri. Dapat terjadi sensasi nause dan gejala muntah. Gejala ini – SUPINE HYPOTENSIVE SYNDROME harus senantiasa diingat saat melakukan pemeriksaan kehamilan pada pasien hamil lanjut. Perubahan nilai hasil pemeriksaan darah seperti nilai haemoglobin merupakan akibat dari kebutuhan kehamilan yang dipengaruhi oleh peningkatan volume plasma. Terjadi peningkatan eritrosit sebesar 18% dan terjadi peningkatan volume plasma sebesar 45%. Dengan demikian maka terjadi penurunan hitungeritrosit per mililiter dari 4.5 juta menjadi 3.8 juta. Dengan semakin bertambahnya usia kehamilan, volume plasma semakin menurun dan hitung eritrosit menjadi sedikit meningkat sehingga kadar hematokrit selama kehamilan menurun namun sedikit meningkat menjelang aterm. Packed Cell Volume (% ase ) Non – pregnant 40 – 42 Minggu ke 20 39 Minggu ke 30 38 Minggu ke 40 40 Perubahan kadar haemoglobin paralel dengan yang terjadi pada eritrosit. Mean Cell Haemoglobin Concentration pada keadaan non pregnant adalah 34% yang berarti bahwa setiap 100 ml eritrosit mengandung 34 g haemoglobin. Nilai ini selama kehamilan tidak berubah dengan demikian maka nilai volume eritrosit total dan haemoglobin total meningkat selama kehamilan Peningkatan volume plasma menyebabkan penurunan kadar haemoglobin. Selama masa kehamilan kadar haemoglobin turun sampai minggu ke 36. Penurunan ini mulai terlihat pada minggu ke 12 dan nilai minimum terlihat pada minggu ke 32. Terlihat dari data diatas bahwa tidak ada satu nilai normal yang dapat ditemukan selama kehamilan. Fakta ini penting dalam menegakkan diagnosa anemia dalam kehamilan. Pada minggu ke 30, kadar haemoglobin sebesar 105g/l adalah normal, namun nilai tersebut pada minggu ke 20 meunjukkan adanya anemia. Ø Zat besi Dengan peningkatan jumlah eritrosit, kebutuhan akan zat besi dalam proses produksi hemoglobin meningkat. Bila suplemen zat besi tidak diberikan, kemungkinan akan terjadi anemia defisiensi zat besi. Kebutuhan zat besi pada paruh kedua kehamilan kira-kira 6–7 mg/hari. Bila suplemen zat besi tidak tersedia, janin akan menggunakan cadangan zat besi maternal. Sehingga anemia pada neonatus jarang terjadi ; akan tetapi defisiensi zat besi berat pada ibu dapat menyebabkan persalinan preterm, abortus, dan janin mati. Ø LEUKOSIT Terjadi kenaikan kadar leukosit selama kehamilan dari 7.109 / l dalam keadaan tidak hamil menjadi 10.5.109 / l. Peningkatan ini hampir semuanya disebabkan oleh peningkatan sel PMN – polimorfonuclear. Pada saat inpartu, jumlah sel darah putih ininakan menjadi semakin meningkat lagi. Ø TROMBOSIT Pada kehamilan terjadi thromobositopoeisis akibat kebutuhan yang meningkat. Kadar prostacyclin (PGI2) sebuah “platelet aggregation inhibitor” dan Thromboxane (A2) sebuah perangsang aggregasi platelet dan vasokonstriktor meningkat selama kehamilan. Nilai rata – rata selama awal kehamilan adalah 275.000 / mm3 sampai 260.000 / mm3 pada minggu ke 35. Mean Platelet Size sedikit meningkat dan life span trombosit lebih singkat. D. Perubahan Pada Serviks Dan Vagina Beberapa hari setelah persalinan, ostium eksternum dapat dilalui oleh 2 jari. Pinggir-pinggirnya tidak rata tetapi retak-retak karena robekan dalam persalinan. Pada serviks terbentuk sel-sel otot baru hipersalifasi ini dan karena terakhir retraksi dari servik robekan serviks menjadi sembuh. Walaupun begitu setelah involusi selesai ostium eksternum tidak serupa dengan keadaannya sebelum hamil. Pada umumnya ostium eksternum lebih besar dan tetap ada retak-retak dan robekan-robekan pada pinggirnya, terutama pada pinggir sampingnya. Vagina yang sangat regang waktu persalinan lambat laun mencapai ukuran-ukurannya yang normal pada minggu ke-3 pada masa nifas rugae mulai tampak kembali. E. Dinding Perut dan Peritonium Setelah persalinan dinding perut longgar karena diregang begitu lama. Tetapi biasanya pulih kembali dalam 6 minggu. F. Laktasi Masing-masing buah dada terdiri dari 15-24 lobi yang terletak terpisah satu sama yang lain oleh jaringan lemas. Tiap lobus terdiri dari lobuli yang terdiri pula dari acini. Acini ini menghasilkan air susu. Tiap lobus mempunyai saluran halus untuk mengalirkan air susu. Saluran ini disebut duktus laktiferus yang memusat menuju puting susu dimana masing-masing bermuara. Keadaan buah dada pada 2 hari pertama nifas sama dengan keadaan dalam kehamilan. Pada waktu itu buah dada belum mengandung susu melainkan colostrum yang dikeluarkan dengan memijat areola mamae. G. Lochea Pengertian Lochia adalah cairan sekret yang berasal dari cavum uteri dan vagina dalam masa nifas. 1. Macam-macam Lochia : a. Lochia Rubra ( Cruenta ) : Berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban , sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dan mekonium, selama 2 hari post partum b. Lochia Sanguinolenta : Berwarna kecoklatan berisi darah dan lendir, hari 3-7 post partum. c. Lochia Serosa : Berwarna kuning, cairan tidak darah lagi, pada hari ke 7-14 post partum d. Lochia Alba : Cairan putih, setelah 2 minggu e. Lochia Purulenta : Terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk. f. Lochiastasis : Lochia tidak lancar keluarnya. ( Mochtar, Rustam, 1998 : 116 ) H. Suhu Badan Suhu badan pasca persalinan dapat naik lebih dari 0,5°C dari keadaan normal. Tetapi tidak lebih dari 39°C sesudah 12 jam pertama setelah melahirkan. Umumnya suhu badan kembali normal. Bila lebih dari 38°C kemungkinan ada infeksi. I. Nadi Nadi umumnya 60-80 x/menit dan segera setelah partus dapat terjadi takikardi. Bila terdapat takikardi dan badan tidak panas mungkin ada perdarahan berlebihan/penyakit jantung. Pada nifas umumnya denyut nadi lebih labil dibanding suhu badan. J. Sistem Perkemihan dan Buang Air Besar Miksi harus secepatnya dapat dilakukan sendiri. Bila kandung kemih dapat dilakukan kateterisasi. Untuk mengistirahatkan otot-otot kandung kencing sehingga kelancaran kedua sistem tersebut berlangsung dengan baik BAB harus dilakukan setelah 2 hari PP. K. Sistem Muskulosceletal a. Terjadi penurunan tonus otot secara bertahap b. Kelahiran bayi sering menimbulkan trauma musculo pubococygeal dan sfingter mayor pubis. c. Pada 24 jam PP terjadi nyeri, lemah pada kaki ketegangan otot dan penggunaan tenaga. L. Sistem Kardiovaskuler a. Secara bertahap akan kembali normal cardiac output 2-9 hari akan kembali seperti sebelum hamil. b. Setelah satu minggu post partum volume darah akan kembali stabil. M. Perubahan sistem endokrin Selama proses kehamilan dan persalinan terdapat perubahan pada sistem endokrin. Hormon-hormon yang berperan pada proses tersebut, antara lain: 1. Hormon plasenta. 2. Hormon pituitary. 3. Hipotalamik pituitary ovarium. 4. Hormon oksitosin. 5. Hormon estrogen dan progesteron. 1. Hormon plasenta. Pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan hormon yang diproduksi oleh plasenta. Hormon plasenta menurun dengan cepat pasca persalinan. Penurunan hormon plasenta (human placental lactogen) menyebabkan kadar gula darah menurun pada masa nifas. Human Chorionic Gonadotropin (HCG) menurun dengan cepat dan menetap sampai 10% dalam 3 jam hingga hari ke-7 post partum dan sebagai onset pemenuhan mamae pada hari ke-3 post partum. 2. Hormon pituitary. Hormon pituitary antara lain: hormon prolaktin, FSH dan LH. Hormon prolaktin darah meningkat dengan cepat, pada wanita tidak menyusui menurun dalam waktu 2 minggu. Hormon prolaktin berperan dalam pembesaran payudara untuk merangsang produksi susu. FSH dan LH meningkat pada fase konsentrasi folikuler pada minggu ke-3, dan LH tetap rendah hingga ovulasi terjadi. 3. Hipotalamik pituitary ovarium. Hipotalamik pituitary ovarium akan mempengaruhi lamanya mendapatkan menstruasi pada wanita yang menyusui maupun yang tidak menyusui. Pada wanita manyusui mendapatkan menstruasi pada 6 minggu pasca melahirkan berkisar 16% dan 45% setelah 12 minggu pasca melahirkan. Sedangkan pada wanita yang tidak menyusui, akan mendapatkan menstruasi berkisar 40% setelah 6 minggu pasca melahirkan dan 90% setelah 24 minggu. 4. Hormon oksitosin. Hormon oksitosin disekresikan dari kelenjar otak bagian belakang, bekerja terhadap otot uterus dan jaringan payudara. Selama tahap ketiga persalinan, hormon oksitosin berperan dalam pelepasan plasenta dan mempertahankan kontraksi, sehingga mencegah perdarahan. Isapan bayi dapat merangsang produksi ASI dan sekresi oksitosin, sehingga dapat membantu involusi uteri. 5. Hormon estrogen dan progesteron. Volume darah normal selama kehamilan, akan meningkat. Hormon estrogen yang tinggi memperbesar hormon anti diuretik yang dapat meningkatkan volume darah. Sedangkan hormon progesteron mempengaruhi otot halus yang mengurangi perangsangan dan peningkatan pembuluh darah. Hal ini mempengaruhi saluran kemih, ginjal, usus, dinding vena, dasar panggul, perineum dan vulva serta vagina. RANGKUMAN Pada minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama post partum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah. Leukositosis adalah meningkatnya jumlah sel-sel darah putih sebanyak 15.000 selama persalinan. Jumlah leukosit akan tetap tinggi selama beberapa hari pertama masa post partum. Jumlah sel darah putih akan tetap bisa naik lagi sampai 25.000 hingga 30.000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami persalinan lama. Pada awal post partum, jumlah hemoglobin, hematokrit dan eritrosit sangat bervariasi. Hal ini disebabkan volume darah, volume plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Tingkatan ini dipengaruhi oleh status gizi dan hidarasi dari wanita tersebut. Jika hematokrit pada hari pertama atau kedua lebih rendah dari titik 2 persen atau lebih tinggi daripada saat memasuki persalinan awal, maka pasien dianggap telah kehilangan darah yang cukup banyak. Titik 2 persen kurang lebih sama dengan kehilangan darah 500 ml darah. Penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobin pada hari ke 3-7 post partum dan akan normal dalam 4-5 minggu post partum. Jumlah kehilangan darah selama masa persalinan kurang lebih 200-500 ml, minggu pertama post partum berkisar 500-800 ml dan selama sisa masa nifas berkisar 500 ml. A. SOAL PILIHAN GANDA 1. Involusio uteri berlangsung kira-kira selama … A. 2 jam B. 6-8 jam C. 6 hari D. 2 minggu E. 6 minggu 2. Sedangkan hormone yang mempengaruhi dalam proses pengeluaran ASI disebut… A. Prolaktin B. Progesterone C. Estrogen D. Tiroksin E. Oksitosin 3. Penurunan tekanan darah kurang lebih 20 mm Hg dari tekanan sistolik yang terjadi pada ibu post partum saat berubah posisi disebut .................. A. Hipotensi post partum B. Hipotensi nocturnal C. Hipotensi fisiologis D. Ostostatik hipotensi E. Hipotensi patologis 4. Darah berwarna kecoklatan dan berlendir, yang keluar hari 3-7 post partum. Adalah... A. Lochea rubra B. Lochea sanguilenta C. Lochea serosa D. Lochea Alba E. Perdarahan post partum B. SOAL KASUS 1. Ny Deni , Umur 25 tahun , mengatakan 6 jam yang lalu melahirkan anak pertama secara normal dengan berat 3000 gram, ,saat ini mengeluh lelah , perut mules dan belum BAK dan masih pasif. HAsil pemeriksaan didapatkan TD : 110/70 mm/ Hg , nadi 96 x/ mnt , Suhu 37 ˚C, pernapasan 24 x/ mnt. Keluhan perut mules yang dialami oleh Ny Deni, sering disebut dengan .... A. Lochia B. Involusi C. kontraksi D. After pains E. Sub involusi 2. Ny Ema umur 25 tahun P1A0 2 hari postpartum, saat ini merasa belum dapat merawat bayinya dan merasa tidak mampu dalam merawat bayinya. Tinggi fundus uteri NY Erna saat ini adalah …. A. Tidak teraba B. Setinggi pusat C. 2 jari bawah pusat D. 2 jari diatas pusat E. Pertengahan pusat dan simfisis LATIHAN Bobak, I.M , Lowdermilk, D.L et.all. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC. Medika (hlm Ambarwati, 2008. Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta: Mitra Cendikia. (hlm: 82-84). Kuliahbidan. 2008. Perubahan dalam Masa Nifas. kuliahbidan.wordpress.com/2008/09/19/perubahan-dalam-masa-nifas/ diunduh 6 Feb 2010, 02:25 PM. scribd.com/doc/17226035/Post-Partum-Oke diunduh 8 Feb 2010, 11:46 PM. scribd.com/doc/24817163/Postpartum-Normal diunduh 12 Feb 2010, 04:46 PM. Saleha, 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba: 60).
