A. Tinjauan Teori 1. 1. Konsep Dasar Nifas A. Pengertian

A. Tinjauan Teori
1.
1.
A.
Konsep Dasar Nifas
Pengertian
Nifas (puerperium) adalah masa mulai setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Akan
tetapi, seluiruh alat genetalia baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan
(Prawiroharjo, 2002).
Nifas atau masa puerperium adalah masa setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu
(Manjoer, 2000. Hal.316)
Hanifa (2006) mengatakan bahwa masa puerperium atau masa nifas mulai setelah putus selesai dan berakhir
setelah kira-kira 6 minggu
Nifas adalah masa pulihnya kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti
pre hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6-8 minggu (Mochtar, 1999).
Kala puerperium berlangsung selama 6 minggu atau 42 hari, merupakan waktu yang diperlukan untuk pulihnya
alat kandungan pada keadaan normal (Manuaba, 1999).
Masa nifas atau puerperium mulai setelah partus selesai dan berakhir kira-kira 6 minggu (Wiknjosastro, 2006).
6
1.
1)
Fisiologi Nifas
Perubahan Fisik pada Nifas
Pada masa nifas dapat dijumpai tiga kejadian penting, yaitu : Involusi uterus, lochea dan laktasi.
1.
a.
Involusi Uterus
Setelah bayi dilahirkan, uterus yang selama persalinan mengalami kontraksi dan retraksi akan menjadi keras,
sehingga dapat menutup pembuluh darah besar yang bermuara pada bekas implantasi plasenta. Otot rahim
terdiri dari 3 lapis otot yang membentuk anyaman sehingga pembuluh darah dapat tertutup sempurna, dengan
demikian terhindari dari perdarahan post partum. Pada involusi uteri, jaringan ikat dan jaringan otot mengalami
proses proteolitik, berangsur-angsur akan mengecil sehingga pada akhir kala nifas besarnya seperti semula
dengan berat 30 gram. Proses proteolitik adalah pemecahan protein yang akan dikeluarkan melalui urine.
Dengan penimbunan air saat hamil akan terjadi pengeluaran urine setelah persalinan, sehingga hasil pemecahan
protein dapat dikeluarkan.
PROSES INVOLUSI UTERI
Involusi
Tinggi Fundus
Berat uterus
1
2
3
Plasenta lahir
Sepusat
1000 gram
7 hari (1 Minggu)
Pertengahan pusat simfisis
500 gram
14 hari (2 Minggu)
Tak teraba
350 gram
42 hari (6 Minggu)
Sebesar hamil 2 minggu
50 gram
56 hari (8 Minggu)
Normal
20 gram
(Manuaba, 1999).
1.
Lochea
Lochea adalah cairan sisa lapisan endometrium dan sisa dari tempat implantasi plasenta (Manuaba, 1998).
Pengeluaran lochea dapat dibagi berdasarkan jumlah dan warna sebagai berikur :
(1)
Lochea rubra (kruenta)
1 sampai 3 hari, berwarna merah dan hitam, terdiri dari sel desidua, vernik kaseosa, rambut Lanugo, sisa
mekonium, sisa darah.
(2)
Lochea sanguinolenta
3 sampai 7 hari, berwarna putih bercampur darah.
(3)
Lochea serosa
7 sampai 14 hari, berwarna kekuningan.
(4)
Lochea alba
Setelah hari ke-14, berwarna putih.
(5)
Lochea purulenta
Terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
1.
Laktasi
Perubahan-perubahan pada kelenjar mamae sudah terjadi sejak dari kehamilan yaitu proliferasi jaringan pada
kelenjar-kelenjar alveoli dan jaringan lemak bertambah keluaran cairan susu jolong dari duktus laktiferus
disebut colostrums berwarna kuning putih susu, hipervaskularisasi pada permukaan dan bagian dalam dimana
vena berdilatasi sehingga tampak jelas. Setelah persalinan pengaruh sekresi estrogen dan progesterone hilang,
maka timbul pengaruh hormone laktogenik (LH) atau prolaktin yang akan merangsang air susu. Pengaruh
oksitosin menyebabkan mioefitel kelenjar susu berkontraksi sehingga air susu keluar. Pada hari pertama sampai
hari ketiga setelah bayi lahir disebut kolostrum warna kekuningan dan agak kental. Kolostrum kaya akan protein
immunoglobulin yang mengandung antibodi sehingga menambah kekebalan anak terhadap penyakit dan
laktoferin, ASI masa transisi dihasilkan mulai hari keempat sampai hari kesepuluh, dan ASI matur dihasilkan
mulai hari kesepuluh.
2)
Perubahan Psikososial pada Masa Nifas
a)
Periode Taking In
Pada masa ini ibu pasif dan tergantung, energi difokuskan pada perubahan tubuh, ibu sering mengulang kembali
pengalaman persalinan. Nutrisi tambahan mungkin diperlukan karena selera makan ibu meningkat. Periode ini
berlangsung 1-2 hari setelah melahirkan.
b)
Periode Taking Hold
Pada masa ini ibu menaruh perhatiannya pada kemampuannya untuk menjadi orang tua yang berhasil dan
menerima peningkatan tanggung jawab terhadap bayinya, ibu berusaha untuk terampil dalam perawatan bayi
baru lahir. Periode ini berlangsung 2-4 hari setelah melahirkan.
c)
Periode Letting Go
Umumnya terjadi setelah ibu baru kembali ke rumah, ibu menerima tanggung jawab untuk merawat bayi baru
lahir, ibu harus beradaptasi terhadap otonomi, kemandirian dan interaksi sosial.
1.
1)
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Darah Lengkap
Memberikan informasi tentang jumlah dari sel-sel darah merah (RBC), sel-sel darah putih (WBC), nilai
hematokrit (Ht) dan haemoglobin (Hb).
2)
Pemeriksaan Pap Smear
Mencari kemungkinan kelainan sitologi sel serviks atau sel endometrium.
3)
Pemeriksaan Urine : Urine lengkap (UL)
Pemeriksaan ini mencari kemungkinan terdapatnya bakteri dalam urine seperti streptokokus.
1.
Komplikasi
1)
Infeksi nifas
2)
Perdarahan post partum
3)
Eklampsia post partum
4)
Abses paru
5)
Baby blues
1.
1)
Penatalaksanaan Medis
Mobilisasi
Ibu harus cukup beristirahat, dua jam post partum ibu harus tidur terlentang untuk mencegah terjadinya
perdarahan post partum. Sesudah dua jam ibu boleh miring kiri miring kanan, untuk mencegah adanya
trombosis. Pada hari kedua, bila perlu dilakukan latihan senam nifas dan ibu diperbolehkan pulang.
2)
Pemberian Cairan
Pemberian cairan dapat dilakukan sedini mungkin untuk mencegah terjadinya hipertermi, dehidrasi, dan
komplikasi pada organ-organ tubuh lainnya, dan minum sedikitnya ± 2,5 liter air setiap hari. Tetapi untuk
perdarahan aktif pada waktu persalinan, pemberian cairan per infuse harus cukup banyak dan mengandung
elektrolit yang diperlukan oleh tubuh.
3)
Pemeriksaan Fisik
a)
Observasi kontraksi uterus, fundus uteri dan perdarahan.
b)
Sarankan agar ibu tidak menggunakan pembebat perut segera pada masa nifas, karena mempersulit bagi
petugas kesehatan untuk menilai tonus dan posisi uterus.
4)
Kebersihan Diri
a)
Anjurkan kebersihan seluruh tubuh.
b)
Mengajarkan ibu cara membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air.
c)
Anjurkan ibu untuk mengganti pembalut 2x sehari.
d)
Anjurkan ibu mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah membersihkan alat kelamin.
e)
Anjurkan ibu jika mempunyai luka episiotomi/laserasi untuk menghindari menyentuh daerah luka.
5)
Istirahat
a)
Anjurkan ibu agar istirahat cukup untuk mencegah kelelahan yang berlebihan.
b)
Anjurkan ibu untuk tidur siang atau beristirahat selagi bayi tidur.
c)
Kurang istirahat akan mempengaruhi :
(1) Mempengaruhi jumlah ASI yang diproduksi.
(2) Memperlambat proses involusi uterus dan memperbanyak perdarahan.
(3) Menyebabkan depresi dan ketidakmampuan untuk merawat bayi dan dirinya sendiri.
6)
Latihan
a)
Tidur terlentang dengan lengan di samping, menarik otot perut selagi menarik nafas, tahan nafas ke dalam
dan angkat dagu ke atas.
b)
Untuk memperkuat tonus otot jalan lahir dan dasar panggul.
c)
Berdiri dengan tungkai dirapatkan, kencangkan otot-otot pantat dan panggul.
7)
Gizi
a)
Mengkonsumsi tambahan : 5000 kalori setiap Hari.
b)
Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vitamin yang cukup.
c)
Tablet zat besi harus diminum untuk menambah zat gizi setidaknya 40 hari pasca bersalin.
d)
Minum kapsul Vit.A (200-600 unit) agar bisa mendapatkan Vit. A kepada bayinya melalui ASInya.
8)
Miksi harus secepatnya dilakukan sendiri. Bila kandung kemih penuh dan tidak bisa miksi sendiri
dilakukan kateterisasi.
9)
Defekasi harus ada dalam 3-4 hari post partum, bila masih sulit buang air besar dan terjadi obstipasi
apalagi berak keras dapat diberikan obat laksans per oral atau per rektal. Jika masih belum bisa dilakukan
klisma.
10) Perawatan Payudara
a)
Menjaga payudara tetap bersih terutama puting susu.
b)
Menggunakan BH yang menyokong payudara.
11) Senggama
a)
Secara fisik aman untuk memulai hubungan suami istri begitu darah merah berhenti.
b)
Menunda hubungan suami istri sampai masa waktu tertentu (40 hari, atau 6 minggu setelah persalinan).
c)
Ibu siap secara psikologis untuk melakukan hubungan suami istri.
12) KB
Diberi penjelasan alat kontrasepsi untuk kesehatan ibu, bayi dan keluarga sebaiknya menggunakan KB untuk
menjarangkan anak.
Jenis-jenis kontrasepsi :
a)
Metode sederhana
(1) Kondom
: dipasang pada alat kelamin pria
(2) Senggama terputus
: mengeluarkan cairan sperma di luar alat kelamin wanita
(3) Pantang berkala
: berpantang (tidak coitus) beberapa hari sebelum, ditambah beberapa hari sesudah
ovulasi
(4) Obat spermatisid
b)
: bahan kimia untuk mematikan sperma
Metode efektif
(1) Suntikan KB
(a)
Pemberiannya sederhana tiap 4–12 minggu, kemungkinan salah atau lupa memakainya tidak ada
Suntikan KB 1 bulan : menstruasi lancar
Suntikan KB 3 bulan : pengeluaran ASI lancar. Tingkat efektivitasnya tinggi.
(b) Kerugian
Suntikan KB 1 bulan : pengeluaran ASI tidak lancar, suntikan KB 3 bulan terjadi amenorhoe berkepanjangan,
mual, sakit kepala.
(2) Pil KB
(a)
Keuntungan : Bila minum pil sesuai dengan aturan dijamin berhasil.
(b) Kerugian
: Pil harus diminum setiap hari, kurang cocok bagi wanita pelupa. Berat badan bertambah,
muka jerawat, mual sampai muntah.
(3) IUD / AKDR, dipasang pada alat kelamin wanita
(a)
Keuntungan : Dengan 1 kali pemasangan dapat dibiarkan dalam rahim selama bertahun-tahun, sederhana,
ekonomis, mudah dipakai. Pulihnya kesuburan setelah AKDR dicabut berlangsung baik.
(b) Kerugian
: Nyeri, mulas, pendarahan, keputihan, infeksi, tali AKDR dapat menimbulkan perlukaan
dan mengganggu hubungan seksual.
(4) Susuk KB, dipasang pada lengan kanan atau kiri bagian atas wanita.
(a)
Keuntungan : memberikan perlindungan selama 5 tahun. Tidak mengganggu hubungan seksual, mudah
diangkat.
(b) Kerugian
: berat badan meningkat, gangguan menstruasi (tidak dapat menstruasi dan terjadi
perdarahan yang tidak teratur).
(5) Metode mantap
(1) Tubektomi
(a)
Tubektomi : tindakan oklusi atau pengambilan sebagian saluran telur wanita untuk mencegah proses
fertilisasi. (Saifuddin, 2001)
(b) Tubektomi : suatu kontrasepsi yang dilakukan dengan cara melakukan tindakan pada kedua saluran telur
sehingga menghalangi pertemuan sel telur (ovum) dengan sel mani (sperma). (Mochtar, 1998)
Tubektomi bisa dilakukan :
(a)
Masa interval
Sebaiknya setelah selesai haid.
(b) Pasca persalinan (post partum)
Sebaiknya dilakukan dalam 24 jam atau selambat-lambatnya 48 jam pasca persalinan. Setelah lebih dari 48 jam,
operasi dipersulit oleh adanya edema tuba dan infeksi yang akan menyebabkan kegagalan sterilisasi. Bila
dilakukan setelah hari ke 7 – 10 pasca persalinan, uterus dan alat-alat genital lainnya telah mengecil dan
menciut, maka operasi akan lebih sulit, mudah berdarah, dan infeksi.
13) Program dan Kebijakan Teknis
Paling sedikit empat kali kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai keadaan ibu dan bayi baru lahir dan
untuk mencegah, mendeteksi serta menangani masalah-masalah yang terjadi.
1.
2.
Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Nifas
2.
Pengkajian
1)
Pengumpulan Data
a)
Nifas dan Pre Tubektomi
(1) Identitas pasien dan penanggung
(2) Keluhan utama pada pasien dengan kasus nifas, keluhan utama yang bisa muncul nyeri pada kelaminnya
karena luka bekas episiotomi.
(3) Riwayat menstruasi, hal yang dikaji adalah umur menarche, siklus haid, lama haid, keadaan darah seperti
warna, bau, konsistensi disertai disminorhea atau tidak, hari pertama haid terakhir.
(4) Riwayat perkawinan, hal yang dikaji adalah perkawinan yang keberapa, usia menikah dan lamanya nikah.
(5) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas, hal yang perlu dikaji adalah jumlah kehamilan, jumlah kelahiran,
umur kehamilan terakhir, tempat bersalin, jalannya persalinan, berat badan bayi saat lahir, umur anak, jenis
kelamin, apakah anak hidup atau mati dan bagaimana keadaan ibu.
(6) Riwayat penggunaan alat kontrasepsi, dikaji apakah pasien menggunakan alat kontrasepsi apa dan
pengetahuan tentang kontrasepsi.
(7) Riwayat penyakit yang pernah diderita, kaji penyakit yang pernah diderita oleh pasien yang dapat
mempengaruhi kehamilan, persalinan, dan nifas.
(8) Riwayat penyakit keluarga, yang dikaji adalah apakah ada anggota keluarga menderita penyakit seperti
TBC, jantung, hipertensi, AIDS, diabetes mellitus, asma, penyakit hubungan seksual (seperti : sipilis,
gonorhoe).
(9) Data biologis, bernafas, asupan dan haluaran tidak seimbang, perih saat BAK, pasien tampak ragu-ragu
untuk BAK, gangguan gerak dan aktivitas, istirahat tidur, kebersihan diri, dan pengaturan suhu tubuh.
(10)
Data psikologis, wajah pasien menahan nyeri, pasien tampak meringis, posisi pasien melindungi bagian
yang sakit, fokus pada dirinya sendiri, daya isap bayi kurang, ketidakpuasan dengan bayinya, frustasi tentang
peran, baby blues, gemetar, gelisah, ketakutan, tidak berdaya, gugup, tidak mampu berkonsentrasi, bayi rewel,
vagina terasa nyeri bila digerakkan.
(11)
Pengetahuan, tidak tahu tentang perawatan bayi baru lahir, tidak tahu tentang persiapan tubektomi,
kurangnya informasi, pasien tampak bingung, pasien tampak bertanya-tanya.
(12)
(a)
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tekanan darah, nadi, respirasi, suhu ↑ atau ↓ berat badan, tinggi badan, turgor kulit.
(b) Pemeriksaan mata : konjungtiva, sclera pucat atau tidak.
(c)
Pemeriksaan pada muka : wajah pucat atau tidak.
(d) Pemeriksaan bibir : mukosa bibir kering atau lembab.
(e)
Pemeriksaan payudara : puting susu lecet, suplai susu tidak adekuat, mamae bengkak, kolotrum tidak
keluar, hiperpigmentasi areola mamae, abses payudara.
(f)
Pemeriksaan abdomen : kontraksi uterus, dinding perut kendor, bising usus, dan TFU.
(g) Pemeriksaan genetalia dan anus : terdapat tanda-tanda infeksi atau tidak, luka jaritan episiotomi masih
basah, di sekitar luka masih lembab.
(13)
Pemeriksaan penunjang
Mencakup semua pemeriksaan yang menunjang keadaan pasien seperti WBC, HGB, HCT, BT dan CT.
(14)
Data bayi
Yang dicantumkan pada data bayi adalah tanggal dan waktu bayi lahir, APGAR score, berat badan bayi, panjang
badan, kelainan-kelainan yang terdapat pada bayi, termasuk terapi yang didapat bayi.
(15)
(a)
Data tambahan
Intra Operasi
Untuk pasien yang berada pada ruang operasi yang perlu diobservasi yaitu : mulai dan selesainya operasi, posisi
pasien, jenis dan teknik anastesi, obat medikasi, jumlah perdarahan, dan keadaan pasien di ruang pemulihan
seperti : keadaan umum, kesadaran, dan tanda-tanda vital pasien.
(b) Post Operasi
Keluhan utama : Pasien sering mengeluh nyeri pada bekas jaritan operasi.
Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual :
Aktivitas/istirahat
Kelemahan, berada dalam pengaruh anastesi, ADL dibantu keluarga dan perawat, berbaring lemas di tempat
tidur.
Sirkulasi
Tekanan darah dan nadi meningkat atau menurun, wajah pucat, capiler refill <3 detik.
Makanan/cairan
Pasien harus puasa ± 6-8 jam atau selama efek anastesi masih dirasakan, dan dilanjutkan dengan minum sedikitsedikit (MSS), setelah itu makanan lunak, dan kemudian boleh makan seperti biasa.
Nyeri/kenyamanan
Pasien tampak meringis, tampak menahan nyeri, terdapat luka operasi, nyeri pada luka operasi, luka jaritan
masih basah, luka jaritan tertutup haar, eritema, luka tidak sembuh
Pengetahuan
Pasien mengatakan tidak tahu tentang perawatan luka operasi / tubektomi, pasien tampak bingung.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tekanan darah, nadi, respirasi, suhu ↑ atau ↓.
Pemeriksaan mata : konjungtiva, sclera pucat atau tidak.
Pemeriksaan mulut : mukosa bibir kering atau tidak.
Pemeriksaan thorax : retraksi otot dada, bunyi nafas, bunyi jantung.
Pemeriksaan abdomen : luka jaritan operasi, keadaan luka, bising usus.
Pemeriksaan ekstremitas : pergerakan, edema, sianosis, terpasang infus IVFD atau tidak, akral dingin.
Pemeriksaan genetalia : pengeluaran lochea, kebersihan.
Pemeriksaan darah lengakap : WBC, HCT, HGB.
Dari hasil pengumpulan data dilakukan analisa data kemudian dirumuskan masalah. Masalah tersebut dianalisa
kembali dalam analisa masalah dan akhirnya menghasilkan diagnosa keperawatan.
Diagnosa keperawatan yang biasanya muncul pada pasien Nifas (Carpenito, 2000 : Doengoes, 2000) :
(1) Nyeri (akut) berhubungan dengan trauma jaritan luka episiotomi, involusi uterus.
(2) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan / pergantian tidak adekuat,
peningkatan haluaran urine dan kehilangan tidak kasat mata meningkat misalnya perdarahan.
(3) Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan kulit.
(4) PK : Sepsis berhubungan dengan infeksi.
(5) Menyusui tak efektif berhubungan dengan riwayat menyusui yang gagal.
(6) Perubahan pola eliminasi urinarius berhubungan dengan trauma mekanis.
(7) Perubahan menjadi orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan, ketidakefektifan dan tidak tersedia
modal peran.
(8) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perawatan post partum.
(9) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada konsep diri, tranmisi / kontak interpersonal,
kurang pengetahuan tentang rutinitas pra operasi.
1.
Perencanaan
1)
Prioritas diagnosa keperawatan
Prioritas diagnosa keperawatan disusun berdasarkan berat ringannya masalah yang mengancam jiwa pasien,
yaitu :
a)
Nifas
(1) PK : Sepsis berhubungan dengan infeksi.
(2) Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan kulit.
(3) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan/pergantian tidak adekuat,
peningkatan haluaran urine dan kehilangan tidak kasat mata meningkat misalnya perdarahan.
(4) Nyeri (akut) berhubungan dengan trauma jaritan luka episiotomi.
(5) Perubahan pola eliminasi urinarius berhubungan dengan trauma mekanis.
(6) Menyusui tak efektif berhubungan dengan riwayat menyusui yang gagal.
(7) Perubahan menjadi orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan, ketidakefektifan dan tidak tersedia
modal peran.
(8) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada konsep diri, tranmisi/kontak interpersonal,
kurang pengetahuan tentang rutinitas pra operasi.
(9) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perawatan post partum, kurang
pengetahuan tentang rutinitas pra operasi.
Rencana perawatan yang akan dilakukan sesuai dengan permasalahan yang ada.
Nifas
(1)
PK : Sepsis berhubungan dengan infeksi
Tujuan : tidak terjadi septikemia.
Intervensi :
(a)
Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam (khususnya suhu).
Rasional : peningkatan tanda vital menunjukkan terjadinya infeksi.
(b) Observasi pengeluaran lochea beserta karakteristiknya.
Rasional
: lochea secara normal mempunyai bau amis, namun apabila lochea purulenta dan berbau busuk
menandakan adanya infeksi.
(c)
Observasi tanda-tanda infeksi seperti kemerahan (rubor), panas (kalor), nyeri (dolor), pembengkakan
(tumor), perubahan fungsi (fungsiolaesa).
Rasional : dengan observasi tanda infeksi dapat diketahui secara dini adanya tanda infeksi sehingga bisa dicegah
secara dini.
(d) Anjurkan pasien untuk melakukan vulva hygiene 2 kali sehari dan mengganti pembalut 3 kali sehari,
apabila dirasa penuh serta cebok yang benar setiap habis BAK.
Rasiona
(e)
: diharapkan dapat mencegah perkembangbiakan kuman sehingga infeksi tidak terjadi.
Delegatif dalam pemberian antibiotik.
Rasional : untuk mencegah infeksi berlanjut.
(f)
Kolaborasi dalam pemantauan hasil laboratorium terutama WBC.
Rasional
c)
: WBC merupakan salah satu faktor penunjang untuk mengetahui terjadinya infeksi.
Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan kulit.
Tujuan : tidak terjadi infeksi.
Intervensi :
(a)
Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam (khususnya suhu).
Rasional : peningkatan tanda vital menunjukkan tanda infeksi.
(b) Observasi pengeluaran lochea beserta karakteristiknya.
Rasional
: lochea secara normal mempunyai bau amis, namun apabila lochea purulenta dan berbau busuk
menandakan adanya infeksi.
(c)
Monitor tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus.
Rasional
: kegagalan miometrium untuk involusi post partum menandakan terjadinya infeksi.
(d) Observasi tanda-tanda infeksi seperti kemerahan (rubor), panas (kalor), nyeri (dolor), pembengkakan
(tumor), perubahan fungsi (fungsiolaesa).
Rasional
: dengan observasi tanda infeksi dapat diketahui secara dini adanya tanda infeksi sehingga bisa
dicegah secara dini.
(e)
Jelaskan kepada pasien tanda-tanda infeksi.
Rasional
infeksi.
: diharapkan pasien mengetahui tanda infeksi sehingga pasien dapat melaporkan terjadinya tanda
(f)
Anjurkan pasien untuk melakukan vulva hygiene 2 kali sehari dan mengganti pembalut 3 kali sehari,
apabila dirasa penuh serta cebok yang benar setiap habis BAK.
Rasional
: diharapkan dapat mencegah perkembangbiakan kuman sehingga infeksi tidak terjadi.
(g) Delegatif dalam pemberian antibiotik.
Rasional : untuk mencegah infeksi.
(h) Kolaborasi dalam pemantauan hasil laboratorium terutama WBC.
Rasional
d)
: WBC merupakan salah satu faktor penunjang untuk mengetahui terjadinya infeksi.
Risiko tinggi kekurangan cairan berhubungan dengan penurunan masukan/pergantian tidak adekuat,
peningkatan haluaran urine dan kehilangan tidak kasat mata meningkat misalnya perdarahan.
Tujuan : tidak terjadi kekurangan volume cairan.
Intervensi :
(a)
Observasi adanya rasa haus.
Rasional
: rasa haus mungkin cara homeostatis dari pergantian cairan melalui peningkatan rasa haus.
(b) Kaji masukan cairan dan haluaran urine.
Rasional
(c)
: membantu dalam analisa keseimbangan cairan.
Kaji turgor kulit dan kelembaban membran mukosa (bibir).
Rasional
: merupakan indikator langsung keadekuatan cairan.
(d) Anjurkan pasien untuk minum ± 2500 ml/hari.
Rasional
(e)
: pemenuhan kebutuhan dasar cairan menurunkan resiko dehidrasi.
Observasi lokasi dan kontraksi uterus, jumlah lochea setelah 2 jam pada 8 jam pertama kemudian 8 jam
untuk waktu selanjutnya.
Rasional
: uterus yang rileks atau menonjol dengan peningkatan aliran lochea dapat diakibatkan dari
kelelahan miometrium atau tertahannya jaringan plasenta.
(f)
Observasi tanda-tanda vital (khususnya suhu).
Rasional
e)
: suhu merupakan salah satu indikator kekurangan cairan dalam tubuh.
Nyeri (akut) berhubungan dengan trauma jaritan luka episiotomi.
Tujuan : nyeri berkurang.
Intervensi :
(a)
Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, lamanya dan intensitas (skala 0-10).
Rasional : membantu dan mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan pasien.
(b) Observasi tanda-tanda vital, khususnya peningkatan nadi.
Rasional
(c)
: peningkatan tanda-tanda vital (nadi) dapat menandakan peningkatan nyeri.
Ajarkan teknik distraksi (menonton TV) dan relaksasi (nafas dalam).
Rasional
: dapat merelaksasikan otot-otot dan mengalihkan perhatian pasien sehingga rasa nyeri berkurang.
(d) Observasi perbaikan episiotomi dan penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema dan haemoroid.
Rasional
(e)
Beri posisi yang nyaman sesuai dengan keinginannya (dalam posisi miring atau terlentang).
Rasional
(f)
: meningkatkan relaksasi, membantu untuk memfokuskan perhatian.
Kolaborasi dalam pemberian analgetik.
Rasional
f)
: trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan.
: anlgetik bekerja pada pusat otak lebih tinggi untuk menurunkan persepsi nyeri.
Perubahan pola eliminasi urinarius berhubungan dengan trauma mekanis.
Tujuan : pasien dapat BAK secara normal.
Intervensi :
(a)
Kaji masukan cairan dan haluaran urine.
Rasional : persalinan lama dan pergantian cairan yang tidak efektif dapat mengakibatkan dehidrasi dan
menurunkan haluaran urine.
(b) Anjurkan berkemih dalam 6-8 jam pasca partum dan setiap 4 jam setelahnya.
Rasional : kandung kemih penuh mengganggu motilitas dan involusi uterus.
(c)
Kaji adanya edema pada luka episiotomi.
Rasional : trauma kandung kemih atau uretra dan edema dapat mengganggu berkemih.
(d) Ajarkan klien teknik Kegel exercise setiap hari.
Rasional : kegel exercise 100 kali sehari meningkatkan sirkulasi pada perinium membantu penyembuhan dan
penyembuhan tonus otot pubokoksigeal.
(e)
Anjurkan minum 6-8 gelas/hari.
Rasional : membantu mencegah statis dan dehidrasi dan mengganti cairan yang hilang waktu melahirkan.
g)
Menyusui tak efektif berhubungan dengan riwayat menyusui yang gagal.
Tujuan : menyusui efektif.
Intervensi :
(a)
Kaji pengetahuan ibu tentang laktasi.
Rasional
: mengetahui pemahaman ibu mengenai laktasi.
(b) Ajarkan ibu cara meyusui yang benar.
Rasional : meningkatkan pengetahuan tentang cara menyusui.
(c)
Beri penjelasan tentang pentingnya laktasi.
Rasional
: laktasi meningkatkan asupan nutrisi yang adekuat.
(d) Ajarkan mengenai perawatan payudara.
Rasional
h)
: membersihkan puting susu dan melancarkan pengeluaran ASI.
Perubahan menjadi orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan, ketidakefektifan dan tidak
tersedia modal peran.
Tujuan
: pasien dapat beradaptasi dengan peran barunya sebagai orang tua.
Intervensi :
(a)
Kaji kekuatan, kelemahan, usia, status perkawinan, ketersediaan pendukung.
Rasional
: mengidentifikasi faktor-faktor risiko, potensial dan sumber-sumber pendukung yang
mempengaruhi kemampuan klien atau pasangan untuk menjadi orang tua.
(b) Evaluasi sifat menjadi orang tua secara emosi dan fisik yang pernah dialami klien.
Rasional
: peran menjadi orang tua dapat dipelajari dan individu pemakai peran orang tua mereka sendiri
menjadi model peran.
(c)
Evaluasi status fisik masa lalu dan saat ini.
Rasional
: kejadian seperti persalinan preterm, hemorargi, infeksi atau adanya komplikasi ibu dapat
mempengaruhi kondisi psikologis klien.
(d) Berikan rawat bersama dan privasi untuk kontak di antara ayah dn bayinya.
Rasional
: memudahkan kedekatan, membantu mengembangkan proses pengenalan.
i)
Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada konsep diri, tranmisi/kontak interpersonal,
kurang pengetahuan tentang rutinitas pra operasi.
Tujuan : ansietas berkurang sampai hilang.
Intervensi :
(a)
Tentukan tingkat ansietas pasien dan sumber dari masalah.
Rasional : mengetahui tingkat kecemasan pasien.
(b) Bantu pasien dalam mengidentifikasi mekanisme koping yang lazim.
Rasional
(c)
: membantu memfasilitasi adaptasi yang positif terhadap peran baru mengurangi perasaan ansietas.
Beri informasi yang akurat tentang keadaan pasien dan bayi.
Rasional
j)
: kurangnya informasi atau kesalahpahaman dapat meningkatkan tingkat ansietas.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perawatan post partum.
Tujuan : pengetahuan pasien meningkat.
Intervensi :
(a)
Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang perawatan post partum.
Rasional
: untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan pasien tentang cara perawatan post partum.
(b) Beri rencana penyuluhan tertulis dengan menggunakan format standarisasi.
Rasional
(c)
: membantu menjamin kelengkapan informasi yang diterima orang tua dari perawat.
Berikan penyuluhan yang berhubungan dengan perawat post partum seperti : cara perawatan payudara,
merawat tali pusat, memandikan bayi dan cara cebok yang benar.
Rasional
: menambah pengetahuan pasien tentang perawatan post partum seperti : cara perawatan payudara,
merawat tali pusat, memandikan bayi dan cara cebok yang benar.
(d) Demonstrasikan cara perawatan payudara, merawat tali pusat, memandikan bayi dan cara cebok yang
benar.
Rasional
(e)
Evaluasi kembali penjelasan yang telah diberikan kepada pasien tentang perawatan post partum.
Rasional
(f)
: demonstrasikan akan lebih mengingatkan pasien tentang penjelasan yang diberikan.
: untuk mengetahui sejauh mana pemahaman pasien pada penjelasan yang diberikan.
Libatkan keluarga dalam perawatan post partum.
Rasional
1.
: dapat meningkatkan rasa percaya dalam pasien.
Pelaksanaan
Pelaksanaan keperawatan merupakan implementasi dari rencana asuhan keperawatan yang telah disusun
sebelumnya berdasarkan prioritas yang telah dibuat, dimana tindakan yang diberikan mencakup tindakan
mandiri dan kolaborasi (Tarwoto, 2003).
1.
a)
Evaluasi
Nifas
(1) Tidak terjadi septikemia
(2) Tidak terjadi infeksi
(3) Tidak terjadi kekurangan volume cairan
(4) Nyeri berkurang
(5) Pasien dapat BAK secara normal
(6) Menyusui efektif
(7) Pasien dapat beradaptasi dengan peran barunya sebagai orang tua
(8) Ansietas berkurang sampai hilang
(9) Pengetahuan pasien meningkat
DAFTAR PUSTAKA
Arief mansjoer. (2001). Kapita selekta kedokteran. (Edisi 2). Jakarta: Media
Carpenito, L. J. (2001). Diagnosa keperawatan. (Edisi 6). Jakarta: EGC
Doenges, M. E. (2001). Rencana asuhan keperawatan. (Edisi 3). Jakarta: EGC
Aesculapus.
Doenges, M. E. (2001). Rencana asuhan keperawatan maternal/bayi. (Edisi) 2. Jakarta :EGC.
Gaffar, La Ode Jumadi. (1999). Pengantar keperawatan profesional. Jakarta : EGC