bab iii. lembar data pengadaan (ldp)

Republik Indonesia
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan
Barang
- Metoda Pengadaan Langsung -
[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
DOKUMEN PENGADAAN
Pengadaan Langsung
Nomer : KN.01.01/ULP/0282/2016
untuk
Pengadaan
Obat-obatan (Analtram dll)
Pejabat Pengadaan Obat-obatan & Alkes pada
RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
Tahun Anggaran: 2017
Nomor
Lampiran
: KN.01.01/ULP/0283/2017
: 1 (satu) berkas
Salatiga, 31 Januari 2017
Kepada Yth.
Penyedia Barang & Jasa
di Tempat
Perihal :
Pengadaan Langsung untuk Paket pekerjaan Pengadaan Obat-obatan (Analtram
dll) Itemized
pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
Tahun Anggaran 2017
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket
Pekerjaan Barang sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan
: Pengadaan Obat-obatan (Analtram dll)
Lingkup pekerjaan
: Pengadaan Obat-obatan (Analtram dll)
Nilai total HPS
: Rp. 173.332.500,- (Seratus tujuh puluh tiga juta tiga ratus tiga
puluh dua ribu lima ratus rupiah)
Sumber pendanaan
: DIPA Tahun Anggaran 2017
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat
: UNIT LAYANAN PENGADAAN
Telepon/Fax
: 0298 326130/0298322703
Website
: www.rspaw.or.id
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara
langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No
Kegiatan
Hari/Tanggal
Waktu
1.
Pemasukan Dokumen
Selasa-Kamis/
Penawaran
31 Januari – 2 Pebruari 2017
2.
Pembukaan Dokumen
Kamis-Jum’at/
Penawaran, Evaluasi,
2 – 3 Pebruari 2016
Klarifikasi Teknis dan
Negosiasi Harga
3.
Penandatanganan SPK
Seluruh komponen RS Paru dr. Ario Wirawan Salatiga berkomitmen untuk tidak menerima
hadiah, imbalan, komisi maupun rabat berupa apapun berkaitan dengan pengadaan
barang/jasa. Oleh karena itu kepada seluruh penyedia diharapkan dapat menekan harga
serendah-rendahnya dengan menghilangkan pos-pos anggaran yang tidak diperlukan.
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi
kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat Pengadaan Obat-obatan
Nora Hapsari Sulistyo Wardani
NIP. 197704292005012002
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
LEMBAR DATA PENGADAAN
A.
LINGKUP
PEKERJAAN
1.
Pejabat Pengadaan : Obat-obatan
2.
Alamat Pejabat Pengadaan: ULP RS Paru Dr. Ario
Wirawan Salatiga
3.
Website : www.rspaw.or.id
4.
Nama paket pekerjaan : Pengadaan Obat-obatan
(Analtram dll)
5.
Uraian singkat pekerjaan: Pengadaan Obat-obatan
(Analtram dll)
6.
Jangka
waktu
penyelesaian
puluh)hari kalender.
pekerjaan:30(tiga
B.
SUMBER DANA
C.
MASA
BERLAKUNYA
PENAWARAN
Masa berlaku surat penawaran:
DOKUMEN
PENAWARAN
SYARAT
PENYEDIA
Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak ada
D.
E.
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan DIPA tahun
anggaran 2017
30 (tiga puluh) hari kalender
Memiliki izin usaha bidang Penyalur Barang-barang
Farmasi
BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS
SPESIFIKASI
N
O
NAMA SEDIAAN
1
Analtram
2
3
4
5
Apialys
Apialys
Cefila
Cepraz
ISI / KANDUNGAN
BENTUK SEDIAAN/
KEKUATAN
Komb.Tramadol 37,5 mg
Parasetamol 325 mg
tab. @ 30's
Komp : Vitamin A 2000 iu, Vitamin
B1 1 mg, Vitamin B2 1,2 mg,
Vitamin B6 1 mg, Vitamin B12 2
mcg, Vitamin C 30 mg, Vitamin D
400 iu, Nikotinamida 10 mg, Lisin
HCl 25 mg, pantotenol 5 mg.
Komp: Vitamin A 5000 iu, Vitamin
B1 3 mg, Vitamin B2 2 mg, Vitamin
B6 6 mg, Vitamin B12 5 mcg,
Vitamin C 50 mg, Vitamin D 400
iu, Nikotinamida 20 mg, Lisin HCl
250 mg, d-pantotenol 5 mg, Asam
l-glutamat 25 mg.
Cefixime
sir. tetes
Sefoperazon
JUMLAH SATUAN
tab
450
fls
5
sir
fls
50
sir kering 100 mg/5 ml,
btl 5 ml
inj 1 g , vial
fls
40
fls
500
6
7
Cravox
Cravox
Levofloxacin
Levofloxacin
tab.salut selaput 500 mg
@ 10's
fls
100
inf. 500 mg/ 100 ml
fls
20
8
9
10
11
L bio
Lagesil
Lasal
Lasal
Komb : Tydalized lylphillisate ,
Lactobacillus dan Niasin
sachet @ 30 sacc
Kombinasi : Simetikon 50 mg,
Alumunium Hidroksida 200 mg,
Magnesium Hidroksida 200 mg
susp., btl 100 ml
Salbutamol
inj. 0,5 mg / 2ml vial
@ 5's
sir. 100 ml
Salbutamol sulfate 2 mg
sacc
300
fls
50
amp
30
fls
250
12
13
14
Lasal expetoran
Lesipar
Komb : Glyceryl guaiacolate 75 mg,
salbutamol sulfate 2 mg
sir. 100 ml
Komb. : Lechitin 300 mg, vit b 1 1,4
mg, vit B12 3 mg, vit E 10 mg,
Nikotinamid
kap @ 100 's
fls
60
tab
200
L-zinc syrup
fls
80
15
Merotik
Meropenem
inj. 1.000 mg, vial
fls
20
16
Myonep
Esperison 50 mg
tab. 50 mg @ 100 's
tab
500
17
Tofedex
Dexketoprofen trometamo
tab. 30's
tab
1,50
0
18
Cefxon
Seftriakson
inj. 1000 mg, vial
fls
200
BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
SPESIFIKASI
NO
1
2
3
4
5
NAMA
SEDIAAN
Analtram
Apialys
Apialys
Cefila
Cepraz
ISI / KANDUNGAN
Komb.Tramadol 37,5 mg
Parasetamol 325 mg
Komp : Vitamin A 2000
iu, Vitamin B1 1 mg,
Vitamin B2 1,2 mg,
Vitamin B6 1 mg,
Vitamin B12 2 mcg,
Vitamin C 30 mg,
Vitamin D 400 iu,
Nikotinamida 10 mg,
Lisin HCl 25 mg,
pantotenol 5 mg.
Komp: Vitamin A 5000
iu, Vitamin B1 3 mg,
Vitamin B2 2 mg,
Vitamin B6 6 mg,
Vitamin B12 5 mcg,
Vitamin C 50 mg,
Vitamin D 400 iu,
Nikotinamida 20 mg,
Lisin HCl 250 mg, dpantotenol 5 mg, Asam lglutamat 25 mg.
Cefixime
Sefoperazon
JUMLAH
SATUAN
BENTUK
SEDIAAN/
KEKUATAN
tab. @ 30's
tab
450
sir. tetes
fls
5
sir
fls
50
sir kering 100
mg/5 ml, btl
5 ml
inj 1 g , vial
fls
40
fls
500
6
7
8
9
10
11
Cravox
Cravox
L bio
Lagesil
Lasal
Lasal
Levofloxacin
Levofloxacin
Komb : Tydalized
lylphillisate ,
Lactobacillus dan Niasin
Kombinasi : Simetikon 50
mg, Alumunium
Hidroksida 200 mg,
Magnesium Hidroksida
200 mg
Salbutamol
Salbutamol sulfate 2 mg
tab.salut
selaput 500
mg @ 10's
inf. 500 mg/
100 ml
sachet @ 30
sacc
susp., btl 100
ml
inj. 0,5 mg /
2ml vial @
5's
sir. 100 ml
fls
100
fls
20
sacc
300
fls
50
amp
30
fls
250
12
13
14
Lasal expetoran
Lesipar
Komb : Glyceryl
guaiacolate 75 mg,
salbutamol sulfate 2 mg
Komb. : Lechitin 300 mg,
vit b 1 1,4 mg, vit B12 3
mg, vit E 10 mg,
Nikotinamid
sir. 100 ml
fls
60
kap @ 100 's
tab
200
L-zinc syrup
fls
80
Harga
Satuan
Jumlah
Harga
15
16
17
18
Merotik
Myonep
Tofedex
Cefxon
Meropenem
Esperison 50 mg
Dexketoprofen
trometamo
Seftriakson
inj. 1.000 mg,
vial
tab. 50 mg @
100 's
tab. 30's
fls
20
tab
500
tab
1,50
0
inj. 1000 mg,
vial
Jumlah Harga
fls
200
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A.
BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor
Lampiran
:
_______, _____________ 20___
:
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Obat-obatan
SALATIGA
& Alkes pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal
dll)
:Penawaran Pekerjaan Pengadaan Pengadaan Obat-obatan (Analtram
Sehubungan
dengan
undangan
Pengadaan
Langsung
nomor:
KN.01.01/ULP/0283/2016 tanggal 31 Januari 2017 dan setelah kami pelajari
dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran
untuk pekerjaan Pengadaan Obat-obatan (Analtram dll) sebesar Rp_______________
(___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama 30 (tiga puluh ) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Koperasi _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: __________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas
: __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
: __________
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi
_____________
[pilih
yang
sesuai dan cantumkan nama]
dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [isi sesuai dengan
K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1.
tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2.
akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan [Kementerian/
Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3.
akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4.
apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
__________[nama wakil sah jika badan usaha]
No. Identitas
:
__________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
:
__________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak untuk
dan atas nama
:
Alamat
:
__________
Telepon/Fax
:
__________
Email
:
__________
____________________[diisi
nama
badan
usaha]
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya
secara
hukum
bertindak
untuk
dan
atas
nama
perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [akta pendirian/anggaran
dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor
dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama
Operasi];
2.
saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ;
3.
saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7.
A.
data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha
: __________
2. Status
:
Alamat Kantor Pusat
No. Telepon
3.
No. Fax
E-Mail
4. Alamat Kantor Cabang
:
:
:
:
:
Pusat
__________
__________
__________
__________
__________
Cabang
No. Telepon
No. Fax
E-Mail
B.
:
:
:
__________
__________
__________
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
:
__________
b. Tanggal
:
__________
c. Nama Notaris
:
__________
d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan
HAM. (untuk yang berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan
/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
:
__________
b. Tanggal
:
__________
c. Nama Notaris
:
__________
C. Pengurus Badan Usaha
No.
Nama
No. Identitas
Jabatan dalam Badan Usaha
D.Izin Usaha
1.
No. Surat Izin Usaha ________
2.
Masa berlaku izin usaha
3.
Instansi pemberi izin usaha
: _______Tanggal ______
: __________
: __________
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1.
No. Surat Izin ____________
2.
Masa berlaku izin
3.
Instansi pemberi izin
: _______Tanggal ______
: __________
: __________
F. Data Keuangan
1.
Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No.
2.
Nama
No. Identitas
Alamat
Pajak
__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
:
b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir
: No.______tanggal _______
c. Bukti Laporan bulanan (tiga
terakhir):
1)
PPh Pasal 21;
2)
PPh Pasal 23;
3)
PPh Pasal 25/Pasal 29;
4)
PPN
d. [Surat Keterangan Fiskal
pengganti huruf b dan c)]
bulan
(sebagai
:
:
:
:
:
No. ________tanggal ______
No. ________tanggal ______
No. ________tanggal ______
No. ________tanggal ______
: No. ________tanggal ______
Persentase
No
1
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]
Jabatan
Tahun
Pengalaman
Tgl/bln/thn Tingkat
dalam
Profesi/ Sertifikat
Nama
Kerja
lahir
Pendidikan pekerjaa
keahlian /
(tahun)
n
Ijazah
2
3
4
5
6
7
8
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]
Kapasitas
atau
Jenis
Fasilitas/Peralat
No.
an/
Perlengkapan
Jumlah
1
3
2
Me
rk
dan
tipe
output
pada saat
ini
4
5
Tahun
pembuata
n
Kondi
si
(%)
Lokasi
Sekaran
g
Bukti
Status
Kepemilik
an
6
7
8
9
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru
berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.
No.
1
Nama Paket
Lokasi
Pekerjaan
2
3
Pemberi
Tugas/Pejabat
Pembuat
Komitmen
Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Kontrak
Nama
Alamat/ No/
Telepon Tanggal
Nilai
Kontrak
BA
Serah
Terima
4
5
7
8
9
6
J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu
10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)
No.
1
Nama
Paket
Pekerjaan
2
Bidang
Pekerjaan
3
Pemberi Tugas/
Pejabat Pembuat Kontrak
Loka Komitmen
si
Alamat/ No/
Nama
Telepon Tanggal
4
5
6
7
Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Nilai
Kontrak
BA
Serah
Terima
8
9
10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat],
[tanggal]
[bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha )
[jabatan dalam badan usaha]