gejala melemahnya budaya keselamatan - ANSN

advertisement
GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA
KESELAMATAN
Oleh : Suharno
LOKAKARYA BUDAYA KESELAMTAN INSTALASI NUKLIR
Jakarta 17 – 20 Mei 2005
1.
PENDAHULUAN
Kelemahan dapat memicu terjadinya keadaan keselamatan
yang tidak stabil yang membuat organisasi terancam oleh
insiden keselamatan.
•
• Dalam industri nuklir, ada sejumlah kasus besar di seluruh
dunia yang berhubungan dengan melemahnya budaya
keselamatan.
• Dengan tanda peringatan dini, tindakan pembetulan dapat
diambil dalam waktu yang cukup untuk mencegah
memburuknya kondisi keselamatan.
• Organisasi/ bagian instalasi khusus dan badan pengawas
harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut
• Unjuk kerja yang baik di masa lalu bisa menjadi tahap awal
dalam proses penurunan unjuk kerja
TAHAP-TAHAP PENURUNAN KINERJA
ORGANISASI
2.
Tahap Nama Tahap
Karakteristik Setiap Tahap
1
Percaya diri
berlebihan
Kinerja yang baik dimasa lalu mengakibatkan
kepuasan diri
2
Puas diri
Kejadian-kejadian kecil sebagai akibat dari
minimnya pengkajian diri dan penundaan
dalam penyempurnaan program
3
Penolakan
Jumlah kejadian kecil meningkat dengan
kemungkinan akan terjadi kejadian yang lebih
besar. Kejadian ini diperlakukan terisolasi dgn
yang lain. Temuan dari audit dianggap tidak
berlaku. Analisis akar penyebab masalah tidak
diterapkan / dipergunakan
TAHAP-TAHAP PENURUNAN KINERJA ORGANISASI ( lanjutan )
Tahap
Nama Tahap
Karakteristik Setiap Tahap
4
Bahaya
Beberapa kejadian serius terjadi, tetapi manajemen
dan para pekerja menolak kritik dari audit atau
badan pengawas dengan pertimbangan mereka
yang bias. Fungsi pengawasan internal takut
menghadapi fihak menajemen
5
Keruntuhan
Badan pengawas ikut campur tangan untuk
melaksanakan evaluasi khusus. Manajemen terlalu
berkuasa dan perlu diganti. Perbaikan besar dan
sangat mahal perlu dan harus dilakukan.
Kejadian seperti tahap diatas dapat dicegah jika organisasi
melaksanakan pengkajian diri, kritis dan menetapkan
rencana tindak yang berjenjang untuk menyelesaikan akar
penyebab kesulitan, dan rencana ini harus diterapkan
secara ketat.
3. GEJALA-GEJALA PENURUNAN KINERJA
BUDAYA KESELAMATAN
Gejala penurunan budaya keselamatan dapat ditinjau dari
dua sisi yaitu :
pandangan organisasi
pandangan badan pengawas
3.1. PANDANGAN ORGANISASI
Gejala-gejala berikut datang dari dalam organisasi. Dari
gejala yang timbul, dapat dikembangkan indikator untuk
mendeteksi memburuknya tren.
Kurangnya pendekatan yang sistematis.
Gejala ini dapat mempengaruhi semua aspek aktivitas
organisasi. Organisasi cenderung mengalami krisis
berkepanjangan yang dapat berdampak pada keselamatan
yang serius.
Gejala ini dapat dibuktikan dengan tidak jelasnya
pertanggungjawaban, proses pengambilan keputusan yang
kurang tepat, kurangnya informasi yang handal.
Dari sudut pandang keselamatan, gejala ini
ditandai dengan lemahnya pengkajian resiko.
Satu lagi indikator gejala kurangnya pendekatan
sistematis adalah tidak ada proses untuk mengelola
perubahan
Di bidang budaya keselamatan, pendekatan
sistematis ditandai dengan adanya perencanaan
penyempurnaan, tujuan dan pertanggungjawaban
yang jelas, pemantauan kemajuan dan alokasi
sumber daya yang tepat.
Prosedur tidak dilaksanakan dengan baik .
Prosedur-prosedur yang tidak ditinjau secara
teratur dan diperbaiki akan menjadi tidak absah dan
mungkin mengakibatkan pada resiko keselamatan.
Persiapan, pemrosesan dan penyempurnaan
prosesdur harus berdasarkan pada kendali kualitas.
Tanggung jawab siapa yang melakukan
peninjauan ulang ( review ) harus jelas.
Personil yang harus menggunakan prosedur,
harus dilibatkan dalam melakukan peninjauan ulang.
Insiden tidak dianalisis secara mendalam, dan
tidak mengambil pelajaran dari peristiwa yang
terjadi :
Pengulangan masalah menunjukkan bahwa akar
penyebab masalah belum diidentifikasi secara jelas, dan
tidak memiliki budaya pembelajaran
Analisis akar penyebab memerlukan penyebab langsung
dan tidak langsung dari kejadian yang diidentifikasi.
Penyebab dapat berupa teknis, faktor manusia, budaya
organisasi, proses, prosedur, peralatan dan lingkungan.
Analisis akar penyebab kejadian menjadikan kerumitan lebih
mudah dimengerti. Maka perlu adanya pelatihan tentang
analisis akar penyebab bagi personil yang terlibat.
Ketidak sesuaian alokasi sumber daya
Ketidak sesuaian alokasi sumber daya dapat terjadi pada
proyek yang berlebihan, terlalu banyak waktu lembur,
kurangnya personil yang berkualitas dan berpengalaman, dan
peningkatan penggunaan kontraktor dalam waktu lama.
Tidak ada dana disediakan dalam proses perencanaan
untuk masalah yang tidak terantisipasi, dan berakibat negatif
terhadap penyelesaian tugas
Jumlah dan kualitas sumberdaya adalah sangat penting bila
kita berpikir tentang ketidak sesuaian.
Ketidak sesuaian sumberdaya biasanya terjadi setelah
periode penyusutan organisasi
Jumlah Pelanggaran Meningkat.
Pelanggaran/ penyimpangan secara sadar dari
peraturan( misalnya mengambil jalan pintas ) akan
mengancam dan merusak suasana budaya
keselamatan.
Semua pelanggaran harus diselidiki untuk
menetapkan akar masalah
Pelanggaran meningkat menunjukkan gejala
lingkungan manajemen yang kurang tanggap atau
adanya tekanan organisasi
Peningkatan akumulatif tindakan pembetulan
Peningkatan secara signifikan terhadap jumlah
tindakan pembetulan kegiatan yang belum
dilaksanakan dalam kerangka waktu perencanaan
adalah tanda yang menunjukkan bahwa
keselamatan tidak mendapat prioritas dan jaminan.
Perhatian harus diberikan terhadap jumlah
tindakan pembetulan yang melampaui batas waktu
pelaksanaan tugas dan lamanya penundaan.
Verifikasi kesiapan operasi dan perawatan
Insiden sering terjadi ketika penghidupan instalasi kembali
setelah masa istirahat dalam perawatan, atau instalasi tidak
dipersiapkan secara tepat oleh operator untuk perencanaan
perawatan.
Insiden dapat terjadi oleh beberapa faktor : kurangnya
perencanaan sebelum bekerja , pengkajian resiko yang
kurang tepat, kurangnya sistem komunikasi atau sistem ijin
untuk bekerja, pelatihan yang kurang tepat, atau kurang
orang yang berkualitas dan berpengalaman.
Staf operasi dan staf perawat harus dilibatkan dalam
proses verifikasi.
Masalah keselamatan pekerja tidak diperbaiki
segera
Para pekerja akan menjadi kecewa dan tidak termotivasi
bila masalah keselamatan mereka tidak diperhatikan atau
sudah berulang-ulang diajukan tetapi tidak ada tindak lanjut.
Sehingga mereka mempunyai kesan bahwa keselamatan
tidak penting, dan ini merupakan dasar yang tidak baik untuk
mengembangkan budaya keselamatan menjadi positif.
Tidak adanya komunikasi antara pegawai dan manajer
senior dapat menghalangi perhatian masalah keselamatan
oleh mereka yang berkuasa untuk mengawali tindakan
pemulihan.
Seharusnya ada sistem yang mendorong atau
menyemangati para pekerja untuk memperhatikan masalah
keselamatan dan melaksanakan tindakan pembetulan
Pemusatan yang berlebihan terhadap masalah
teknis
Kelemahan ini akan tampak bila perhatian
terhadap faktor manusia terabaikan.
Masalah hanya dipandang sebagai masalah
teknis semata dengan penyelesaian hanya dilakukan
oleh tenaga teknis dan terlepas dari kelemahan
manusia. ( Hanya tantangan teknis yang ada )
Near Miss Reporting
Tidak adanya pelaporan ini bukan sebagai tanda
melemahnya budaya keselamatan , tetapi mungkin organisasi
kurang mengetahui informasi berharga yang dapat diperoleh
dari kejadian seperti itu ( near miss ).
Mungkin organisasi sedang dalam tahap awal
pengembangan pembelajaran budaya, atau para pegawai
masih mempunyai asumsi budaya mendasar bahwa orang
yang melakukan kesalahan akan dihukum
Keberadaan sistem pelaporan kejadian kecil yang tidak
berakibat pada keselamatan adalah sebagai tanda bahwa
suatu organisasi telah mencapai kecanggihan yang lebih tinggi
dalam pendekatan terhadap keselamatan
Kurangnya proses penilaian diri
Kurangnya proses penilaian diri dalam organisasi adalah
indikator penting adanya kelemahan dalam budaya
keselamatan.
Kurangnya proses penilaian diri, suatu organisasi akan
menjadi buta terhadap penyimpangan dalam sikap dan
perilaku, dan akan mengabaikan terhadap akar penyebab
dari berbagai kejadian.
Suatu organisasi tidak akan mengadopsi “ penyempurnaan
yang terus-menerus” jika tidak melaksanakan penilaian diri
Kebersihan lingkungan kerja ( Housekeeping )
Kebersihan lingkungan kerja yang dibawah standar
secara umum menunjukkan kurang minatnya manajemen
dan kurang bersemangatnya pegawai yang tidak
mempunyai kebanggaan terhadap lingkungannya.
Kelemahan ini cenderung akan merembet ke budaya
keselamatan .
Kebersihan lingkungan kerja yang memenuhi standar
telah membuktikan sebagai indikator yang baik bagi budaya
organisasi secara umum
3.2. PANDANGAN BADAN PENGAWAS
Orang dari luar organisasi akan segera mendeteksi gejalagejala penurunan budaya keselamatan
Badan pengawas adalah pengamat yang sangat penting
bagi organisasi dan mempunyai peranan penting dalam
mendeteksi tanda-tanda awal penurunan budaya
keselamatan.
Berikut ini adalah gejala-gejala yang dapat diketahui dari
luar organisasi.
Tidak berarti orang-orang dalam organisasi tidak dapat
atau tidak mampu mendeteksi gejala-gejala, akan tetapi
keterlibatannya dalam organisasi membuat mereka kurang
sadar terhadap gelala tersebut
Kegagalan memori perusahaan
Perubahan signifikan perusahaan harus dikelola secara hati-hati untuk
menjamin prinsip-prinsip keselamatan yang baik tetap tidak terancam.
Mencoba menurunkan biaya pengeluaran dengan cara mengurangi
jumlah pekerja dan meniadakan sistem yang membebani atau
menyederhanakannya, berakibat hilangnya keahlian, pengalaman dan
data historis yang dimiliki sebelumnya.
Mempertahankan memori perusahaan adalah sangat penting untuk
pekerjaan dekomisioning yang akan melibatkan pegawai baru.
Indikasi : kurangnya pencatatan yang rapi, dan tidak seimbangnya
jumlah orang yang berpengalaman yang keluar dengan orang yang baru.
Dengan menyewa kembali orang-orang yang keluar, merupakan tanda
melemahnya memori perusahaan, apalagi apabila mereka mengulangi
kesalahan yang sama.
Lemahnya status jaminan kualitas ( JK )
Temuan-temuan umum dari hasil penyelidikan dalam
organisasi yang mengalami masalah serius di bidang
keselamatan adalah akibat rendahnya status fungsi jaminan
kualitas.
Personil JK dipandang negatif oleh pegawai yang
melaksanakan peran kebijakan.
Temuan JK sering tidak dibahas dan diselesaikan dengan
tepat waktu.
Peran Kantor Pusat
Lokasi operasional organisasi secara geografi terpisah dengan
kantor pusat mengakibatkan adanya perbedaan sub-budaya organisasi
yang berkembang akibat komunikasi dan hubungan mereka.
Tujuan perusahaan mungkin diturunkan ke tujuan lokal dan kebijakan
dan standar tidak diterapkan secara seragam, akibatnya hubungan
menjadi tidak harmonis dan tidak mungkin budaya keselamatan yang
baik dapat berkembang dalam iklim seperti itu.
Personil di instalasi opersional dan personil di kantor pusat harus
berhubungan dan berinteraksi sesering mungkin untuk berbagi informasi
yang dapat mempengaruhi tugas-tugas mereka.
Manajer senior di kantor pusat harus secara teratur mengunjungi
instalasi, dan dapat bertemu dengan sejumlah besar pegawai dari
berbagai tingkatan.
Kurangnya rasa memiliki
Sikap bertanggung jawab terhadap keselamatan
tidak mungkin akan timbul bila tidak ada rasa
memiliki terhadap perusahaan bagi personilnya.
Kurangnya rasa memiliki adalah tanda lemahnya
komitmen
Keadaan ini akan menjadi lebih serius jika
kurangnya rasa memiliki terjadi pada manajer senior
, dan akhirnya merambat ke rantai manajemen dalam
organisasi.
Sifat terisolasi suatu organisasi ( Isolationism )
Suatu organisasi atau bagian organisasi dapat terisolasi
karena letak geografis atau dari struktur organiasasi
Dalam organisasi yang terisolasi, standar keselamatan
menjadi tidak sesuai dengan standar keselamatan modern,
dan organisasi tersebut menggunakan bentuk acuan sendiri.
Keterasingan juga dapat terjadi dalam organisasi itu
sendiri jika ada banyak sub-budaya dan tidak berinteraksi
satu sama lain.
Keadaan ini akan menghambat proses pembelajaran dari
aliran informasi dan pengalaman di antara mereka sendiri.
Kurangnya pembelajaran
Suatu organisasi yang ingin mengembangkan budaya
keselamatan harus saling berbagi pengetahuan dan
pengalaman dengan yang lain untuk menyempurnakan
kualitas keselamatannya.
Organisasi yang sedang dalam tahap pembelajaran akan
menerapkan pendekatan ini.
Industri nuklir adalah industri yang sangat erat berbagi
pengalaman secara internasional.
Masalah akan muncul apabila organisasi merasa puas dan
terfokus pada kesuksesan masa lalu dan tidak mau
berinvestasi membangun keahlian baru di masa yang akan
datang.( kurangnya proses pembelajaran )
Tidak ada kemauan untuk berbagi dan
bekerjasama
Keberadaan sub-budaya dapat menghasilkan kekuatan
motivasi bagi para pekerja dalam kelompok lokalnya, tetapi
akan dapat membentuk rintangan komunikasi antar
kelompok.
Kerjasama dapat menjadi hambatan jika kelompok ingin
mempertahankan statusnya atau posisinya dalam
persaingan.
Budaya keselamatan memerlukan keterbukaan
komunikasi dan hubungan kerjasama. Jika hal ini tidak terjadi,
budaya keselamatan tidak akan tumbuh positip.
Kegagalan dalam menyelesaikan temuan
peninjau keselamatan dari luar organisasi
Badan pengawas atau organisasi dari luar dapat
melakukan tinjauan keselamatan. Pengabaian atas temuan
adalah indikasi bahwa keselamatan bukan merupakan
prioritas. Atau tidak ada keinginan untuk menerima
perubahan secara internal.
Tanda atau indikasi positif akan muncul dalam
pemantauan perkembangan pelaksanaan temuan.
Penurunan kualitas badan pengawas
Badan pengawas mempunyai peranan yang penting
dalam membantu organisasi untuk mengembangkan budaya
keselamatan.
Perwakilan badan pengawas harus terlatih, sehingga
kinerjanya akan lebih baik dalam mengevaluasi budaya
keselamatan dalam organisasi.
Badan pengawas akan dapat mendeteksi gejala-gejala
penurunan budaya keselamatan hanya bila mereka memiliki
pengetahuan untuk melaksanakan.
Bila ada penurunan kualitas BP :
- tidak bisa membantu organisasi mengembangkan budaya keselamatan
- tidak bisa mengevaluasi bk organisasi menjadi lebih baik
- kurang bisa mendeteksi gejala pelemahan bk di organisasi
CATATAN YANG PERLU DIPERHATIKAN:
Munculnya sebagian gejala- gejala tersebut jangan dianggap sebagai
melemahnya budaya keselamatan pada suatu organisasi.
Tidak semua karakteristik budaya keselamatan positif akan
berkembang dengan kecepatan yang sama, beberapa karakteristik
mungkin lebih menantang untuk berkembang dari pada yang lain.
Keberadaan gejala-gejala tsb harus menjadi perhatian, sehingga akan
menunjukkan kondisi keselamatan organisasi peka terhadap
ketidakstabilan.
Banyak gejala berinteraksi secara sinergi atau saling menguatkan,
sehingga meningkatkan dampak gabungan. Misalnya bila ada
ketidaksesuaian sumberdaya, mungkin ada ketidak siapan dalam startup atau perawatan instalasi.
Ketidaksesuaian sumberdaya ini dapat mengakibatkan kurangnya
pendekatan secara sistematis, sehingga ditempuh jalan pintas dan
prosedur dimodifikasi tanpa pertimbangan.
Catatan yang perlu diperhatikan ( lanjutan )
Organisasi yang telah mengembangkan suatu budaya
keselamatan yang positip dan mempunyai sistem manajemen
yang baik, akan lebih tahan terhadap pelemahan /
ketidakstabilan jika terjadi hal yang tidak diharapkan.
Suatu budaya keselamatan positip dan sistem manajemen
keselamatan yang baik , tidak bisa menghilangkan sama
sekali kejadian yang tidak diharapkan , meskipun dapat
secara signifikan menurunkan frikuensi kejadiannya.
Budaya keselamatan positip menciptakan daya pulih yang
lebih kuat terhadap gangguan ketidakstabilan
4. PELAJARAN YANG BISA DIPETIK
Kinerja nuklir yang baik : operasi instalasi yang
handal, keselamatan
yang tinggi.
Kinerja yang baik : penyempurnaan yang
intensif , pengawasan
ditingkatkan
Perlu pemikiran : meningkatkan kinerja
Badan pengawas :
proaktif terhadap manajemen keselamatan dan budaya
keselamatan sehingga masalah dapat dideteksi sedini
mungkin untuk mencegah penurunan derajat
keselamatan.
Badan Pengawas / Organisasi :
Perlu mengambil pelajaran dari apa yang telah terjadi
untuk peningkatan kinerja
Gejala umum dan penyebab masalah
keselamatan
Kondisi yang baik pada saat awal operasi, lalu
gagal mengelola perubahan dari waktu kewaktu
menyebabkan masalah dalam keselamatan
Hambatan umum yang terjadi mengakibatkan
kegagalan organisasi dan manajemen organisasi
Manajer senior kurang tanggap dan kurang
rasa ingin mengetahui kondisi pengembangan
budaya keselamatan
Ciri-ciri yang relevan terhadap penurunan kinerja
budaya keselamatan :
Kurangnya kualitas kepemimpinan manajer senior (
Dewan Direktur ) terhadap pandangan, pengetahuan dan
kemampuan mengelola interaksi antara teknologi, ilmu
ekonomi, faktor manusia dan keselamatan dalam
menghadapi segala perubahan di bidang nuklir.
Kurangnya atau tidak ada kriteria yang pasti tentang
bagaimana tindakan yang harus diambil badan pengawas
untuk mengatasi penurunan kualitas manajemen
keselamatan dan budaya keselamatan.
Ketidakmampuan badan pengawas untuk
mempengaruhi orang-orang di tingkat manajemen senior
ketika mendeteksi adanya gejala penurunan manajemen
keselamatan
Proses Pemulihan
Unsur penting utama dalam proses pemulihan adalah
pengembangan perencanaan menyeluruh untuk
mengidentifikasi masalah dan menyelesaikan penyebabnya.
Biasanya proses pemulihan yang sukses melibatkan
perubahan tim manajemen untuk menggerakkan proses
pemulihan dan mempertahankan pemulihan tersebut.
Badan pengawas harus mengembangkan pendekatan
pengawasan baru dan berbeda untuk menghadapi situasi
pemulihan, dan harus bekerjasama dengan manajemen
organisasi dalam suasana proses yang sangat interaktif.
Jika setiap kegagalan pengelolaan keselamatan menjadi
jelas di mata masyarakat, maka ada perlu pemulihan
kepercayaan masyarakat terhadap badan pengawas dan
dalam organisasi pengelola instalasi.
Pelajaran yang bisa dipetik dari pengalaman
proses pemulihan
Memastikan analisis menyeluruh terhadap dampak
perubahan sebelum diterapkan
Badan Pengawas ( BP ) harus memiliki keahlian dalam BK
agar dapat mengevaluasi / meninjau efektifitas setiap
perubahan budaya dalam penyempurnaan keselamatan
BP harus cepat mengembangkan proses baru agar efektif
dalam menyelesaikan masalah.
Hubungan antara BP dan organisasi harus saling percaya,
agar proses pemulihan berlangsung dengan cepat.
Partisipasi / peran masyarakat dalam proses pengawasan
diperlukan untuk membantu pemulihan kepercayaan
masyarakat
LATIHAN
1. Buatlah daftar gejala-gejala melemahnya budaya
keselamatan di organisasi saudara yang menurut saudara
menjadi perhatian organisasi, dengan tujuan untuk
menghindari masalah-masalah di masa depan
2. Gambarkan efek sinergi dari gejala tersebut dengan
membuat diagram jaringan yang menunjukkan interaksi
antar gejala . Apakah ada gejala yang mempunyai
pengaruh yang besar ?.
3. Tinjaulah masing-masing gejala tersebut secara berurutan,
dan buatlah daftar karakteristik budaya keselamatan positip
yang akan mengurangi kecenderungan terjadinya gejala
tersebut. Apakah ada karakteristik budaya keselamatan
yang sering teridentifikasi sangat berpengaruh ?.
Download