lembaga sertifikasi profesi

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI – PERTAMBANGAN – PANAS BUMI
Pusdiklat Minerba lt.2 Jl. Jend. Sudirman No. 623 Bandung – 40211
Telp. (022) 607 6756 ext. 145, Fax. (022) 604 6384
FORM PRAUJI KOMPETENSI PENGAWAS OPERASIONAL
1. Nama
:…………………………………….
2. Tempat/Tgl Lahir
3. Pendidikan
: …………………………………….
: [ ] SMA, Tahun ….. [ ] D3, Tahun ...…
[ ] S1, Tahun ...… [ ] S2, Tahun ...… [
4. No. Telepon
: …………………………………….
5. Nama Perusahaan
: …………………………………….
6. Departemen
: …………………………………….
7. Jabatan
: …………………………………….
8. Lama Bekerja di Tambang (Akumulasi)
: …………tahun
9. Lama Bekerja di Jabatan Terakhir
: …………tahun
10. JumlahAnak Buah
: …………orang
] S3, Tahun ...…
: [  ] Ya [ X ] Tidak
: [ ] Peraturan K3
[ ] Dasar-Dasar K3
[ ] Teknik Inspeksi
[ ] Teknik Investigasi
[ ] Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko
[ ] K3Analisis Keselamatan Pekerjaan (JSA)
[ ] Safety Meeting
[ ] Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat Pengawas
[ ] Prinsip-Prinsip Manajemen Keselamatan Pertambangan
[ ] Manajemen Keadaan Darurat
[ ] Tanggung Jawab Kepala TeknikTambang
[ ] Kebijakan Keselamatan Pertambangan
: [ ] Peraturan Lingkungan
[ ] Dasar-Dasar Lingkungan
[ ] Reklamasi dan Pasca Tambang
[ ] Air AsamTambang
[ ] Pemeriksaan Kasus Lingkungan
[ ] Prinsip-Prinsip Manajemen Lingkungan Pertambangan
[ ] Kebijakan Lindungan Lingkungan Pertambangan
11. Diklat yang pernah diikuti
a. K3
b. Lindungan Lingkungan
c. DiklatTeknis / Diklat Lainnya
yang Berkaitan
: …………………………………….
: …………………………………….
: …………………………………….
: …………………………………….
12. Sertifikat Kompetensi yang
sudah dimiliki
13. Uji Kompetensi yang akan diikuti
:[
] POP, Tahun …..
:[
] POP
[
] POM
[
] POM, Tahun ...…
[ ] POU
Mengetahui / Menyetujui
KepalaTeknikTambang / Project Manager*
………....,……………..20…
Calon Peserta Uji Kompetensi
(……………………………….)
(…………………………….)
*Coret yang tidak perlu
Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Mohon agar membawa berkas-berkas portofolio (ijazah, surat keterangan, dll)