Formulir Isian Pendirian RUMAH SAKIT

RANCANGAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR:
/MENKES/PER/
/2009
TENTANG
PERIZINAN RUMAH SAKIT
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang
: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 9 Peraturan
Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi,
dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota perlu menetapkan
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Perizinan Rumah Sakit
Menimbang
: 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3495);
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun
2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389)
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437), sebagaimana telah
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
RI Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(.Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4438)
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1996 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 165 ,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4593);
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
1
8. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2001 tentang
Penyelenggaraan Dekonsentrasi (Lembaran Negara RI Tahun
2001 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4095);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian
Urusan
Pemerintahan
antara
Pemerintah,
Pemerintah
Daerah
Provinsi,
Pemerintah
Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara RI Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2007 Nomor 89,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4741);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 57 Tahun 2007 tentang
Penataan Organisasi Perangkat Daerah.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PERIZINAN
RUMAH SAKIT
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan :
1. Rumah Sakit adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
2.
Rumah Sakit Umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan
kesehatan pada semua bidang dan jenis penyakit dari yang bersifat dasar
sampai dengan sub spesialistik sesuai dengan kemampuan klasifikasi yang
ditetapkan.
3.
Rumah Sakit Khusus adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan
kesehatan pada satu bidang atau satu jenis penyakit tertentu berdasarkan
disiplin ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit.
4.
Rumah Sakit Pemerintah adalah rumah sakit yang diselenggarakan oleh
pemerintah di bawah Departemen, Lembaga Pemerintahan Non Departemen,
TNI maupun POLRI atau pemerintah daerah.
5.
Rumah Sakit Swasta adalah rumah sakit yang diselenggarakan oleh
masyarakat dalam bentuk badan hukum.
6.
Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit umum atau rumah sakit khusus
yang menyelenggarakan dan/atau digunakan untuk pelayanan, pendidikan dan
penelitian secara terpadu dalam bidang pendidikan profesi kedokteran dan
pendidikan kedokteran berkelanjutan.
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
2
7.
Izin rumah sakit adalah pemberian kewenangan kepada pihak tertentu untuk
mendirikan dan menyelenggarakan rumah sakit.
8.
Izin
penyelenggaraan
sementara
adalah
pemberian
kewenangan
penyelenggaraan rumah sakit kepada Rumah Sakit yang baru berdiri dan belum
memenuhi semua sarana, prasarana, peralatan, dan tenaga sesuai ketentuan.
9.
Izin Penyelenggaraan tetap adalah pemberian kewenangan penyelenggaraan
rumah sakit yang telah memenuhi semua persyaratan sesuai ketentuan.
10. Registrasi Rumah Sakit adalah pencatatan resmi tentang status rumah sakit di
Indonesia.
11. Akreditasi rumah sakit adalah pengakuan yang diberikan oleh pemerintah
kepada manajemen rumah sakit yang telah memenuhi standar yang telah
ditetapkan.
12. Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) adalah upaya yang dilakukan oleh
penanggung jawab usaha dan/kegiatan dalam penanganan komponen
lngkungan hidup yang terkena dampak besar dan penting akibat dari rencana
usaha dan/atau kegiatan.
13. Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) adalah upaya yang dilakukan oleh
penanggung jawab usaha dan/kegiatan dalam pemantauan komponen
lngkungan hidup yang terkena dampak besar dan penting akibat dari rencana
usaha dan/atau kegiatan.
14. Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL) adalah kajian mengenai dampak besar
dan penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan pada lingkungan
hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang
penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan.
15. Menteri adalah menteri yang bertanggung jawab dalam bidang kesehatan
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2
(1)
Peraturan Menteri ini mengatur mengenai perizinan rumah sakit yang meliputi
izin pendirian dan izin penyelenggaraan rumah sakit.
(2)
Sesuai tugas pokok dan fungsi, rumah sakit wajib menyelenggarakan dan
menyediakan :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
pelayanan gawat darurat
pelayanan medis
pelayanan penunjang medis dan non medis
pelayanan keperawatan
pelayanan rujukan
administrasi dan manajemen
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
3
BAB III
JENIS DAN KLASIFIKASI
Bagian Kesatu
Jenis Rumah Sakit
Pasal 3
(1)
(2)
(3)
Berdasarkan pelayanannya Rumah Sakit dibagi menjadi :
a. Rumah Sakit Umum
b. Rumah Sakit Khusus
Berdasarkan kepemilikannya Rumah Sakit dibagi :
a. Rumah Sakit Pemerintah.
b. Rumah Sakit Swasta.
Berdasarkan fungsinya rumah sakit dibagi menjadi :
a. Rumah Sakit Pendidikan
b. Rumah Sakit Non Pendidikan
Bagian Kedua
Klasifikasi Rumah Sakit
Pasal 4
Rumah Sakit diklasifikasikan berdasarkan tugas, fungsi, kemampuan pelayanan
kesehatan dan kapasitas sumber daya organisasi.
(1)
(2)
(3)
Pasal 5
Rumah sakit umum diklasifikasikan menjadi :
- Rumah sakit kelas A
- Rumah sakit kelas B pendidikan
- Rumah sakit kelas B non pendidikan
- Rumah sakit kelas C
- Rumah sakit kelas D
Rumah sakit khusus diklasifikasikan menjadi :
- Rumah sakit kelas A
- Rumah sakit kelas B
- Rumah sakit kelas C
Ketentuan tentang klasifikasi rumah sakit diatur tersendiri dengan peraturan
Menteri.
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
4
BAB IV
PERIZINAN RUMAH SAKIT
Bagian Kesatu
Jenis Perizinan
Pasal 6
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Untuk menjamin mutu pelayanan kesehatan dan melindungi seluruh pihak yang
terkait, maka setiap rumah sakit harus memiliki izin.
Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari izin pendirian dan izin
penyelenggaraan rumah sakit.
Izin pendirian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan izin yang
diberikan untuk mendirikan rumah sakit.
Izin penyelenggaraan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan izin
yang diberikan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Izin penyelenggaraan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) terdiri dari izin
penyelenggaraan sementara dan izin penyelenggaraan tetap.
Bagian Kedua
Persyaratan Izin Pendirian
Pasal 7
(1)
Persyaratan untuk memperoleh izin pendirian rumah sakit meliputi, studi
kelayakan, master plan, status kepemilikan, rekomendasi izin mendirikan, izin
undang-undang gangguan (HO), persyaratan pengolahan limbah, sertifikat
tanah, izin mendirikan bangunan (IMB), izin penggunaan bangunan (IPB) dan
surat izin tempat usaha (SITU).
(2)
Studi kelayakan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) meliputi nama,
jenis dan klasifikasi rumah sakit, kajian terhadap kebutuhan akan layanan
rumah sakit, kebutuhan sarana/fasilitas, peralatan medik/non medik, dan tenaga
yang di butuhkan, serta kemampuan pembiayaan.
(3)
Master plan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) meliputi identifikasi
proyek perencanaan, demografis, tren masa depan, fasilitas yang ada, modal
dan biaya berulang dan pelaksanaan strategi.
(4)
Persyaratan pengolahan limbah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas,
meliputi Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL), Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL) dan atau Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL) yang
dilaksanakan sesuai jenis dan klasifikasi rumah sakit sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Pasal 8
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
5
(1)
Luas lahan untuk rumah sakit dengan bangunan tidak bertingkat, minimal 1½
(satu setengah) kali luas bangunan dan untuk bangunan bertingkat minimal 2
(dua) kali luas bangunan lantai dasar.
(2)
Nama rumah sakit menggunakan nama dalam bahasa Indonesia.
(3)
Jumlah tempat tidur berdasarkan jenis dan klasifikasi rumah sakit ditetapkan
oleh Menteri.
Bagian Ketiga
Persyaratan Izin Penyelenggaraan
Pasal 9
(1)
Persyaratan untuk mendapatkan izin penyelenggaraan meliputi:
a. Bangunan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, kamar operasi, ruang
laboratorium, ruang farmasi, ruang radiologi dan ruang perkantoran telah
selesai dibangun sesuai dengan jenis dan klasifikasinya.
b. Direksi rumah sakit yang purna waktu, tenaga medis, tenaga keperawatan,
tenaga kesehatan lain dan tenaga non kesehatan telah terpenuhi sesuai
dengan jenis dan klasifikasinya.
c. Peralatan/perlengkapan medik dan non medik untuk rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat, kamar operasi, laboratorium, farmasi, perkantoran telah
terpenuhi sesuai dengan jenis dan klasifikasinya.
(2)
Izin penyelenggaraan sementara diberikan kepada rumah sakit yang baru
berdiri namun belum memenuhi semua persyaratan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dengan kemampuan pelayanan minimal gawat darurat, rawat
jalan, rawat inap dan 2 (dua) pelayanan medik spesialistik dasar.
(3)
Izin Penyelenggaraan tetap diberikan kepada rumah sakit yang memenuhi
semua persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan telah mendapat
penetapan kelas dan sesuai ketentuan.
(4)
Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) termuat dalam lampiran peraturan ini.
Bagian Keempat
Persyaratan Izin Rumah Sakit Dalam Rangka Penanaman Modal
Pasal 10
(1)
(2)
Penanaman modal terdiri dari Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN) dan
Penanaman Modal Asing (PMA).
Persyaratan pendirian Rumah Sakit PMDN/PMA meliputi:
a. Permohonan izin pendirian Rumah Sakit dari pemilik Rumah Sakit kepada
Menteri Kesehatan RI melalui Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
6
b.
c.
d.
e.
f.
Persetujuan dari Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM).
Studi kelayakan.
Rekomendasi izin pendirian dari Dinas Kesehatan Provinsi.
Sertifikat tanah atas nama pemilik RS.
Salinan pengesahan badan hukum pemilik RS dari Departemen Hukum dan
HAM.
(3) Persyaratan penyelenggaraan Rumah Sakit PMDN/ PMA meliputi:
a. Permohonan Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit dari pemilik kepada
Menteri Kesehatan melalui Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
b. Berita Acara Pemeriksaan Rumah Sakit dari Departemen Kesehatan.
c. Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan
Provinsi.
d. Pernyataan sanggup mentaati peraturan dibidang kesehatan dari Pemilik.
e. Dokumen UKL/UPL/AMDAL disahkan oleh Pejabat yang berwenang.
f. Struktur Organisasi RS.
g. Daftar Ketenagaan Rumah Sakit.
m. Daftar peralatan/perlengkapan Rumah Sakit.
BAB V
TATALAKSANA PERIZINAN
Bagian Kesatu
Tatalaksana Izin Pendirian
Pasal 11
(1)
Permohonan izin pendirian rumah sakit diajukan oleh calon pemilik rumah sakit
sesuai dengan jenis dan klasifikasinya.
a. Izin pendirian Rumah Sakit Umum kelas A, Rumah Sakit Umum kelas B
pendidikan, Rumah Sakit Khusus kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA
diberikan oleh Menteri setelah mendapat rekomendasi Dinas Kesehatan
Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
b. Izin pendirian Rumah Sakit Umum kelas B non pendidikan, Rumah Sakit
Khusus kelas B diberikan oleh Dinas Kesehatan Provinsi setelah
mendapat
rekomendasi
dari
Menteri
dan
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
c. Izin pendirian Rumah Sakit Umum kelas C, Rumah Sakit Umum kelas D
dan Rumah Sakit Khusus kelas C diberikan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setelah mendapat rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Provinsi.
(2)
Rumah sakit harus mulai dibangun, selambat-lambatnya 1 (satu) tahun setelah
mendapatkan izin pendirian.
(3)
Izin pendirian berlaku 2 (dua) tahun dan dapat diperpanjang 1 (satu) kali
dengan lama berlaku 1 (satu) tahun.
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
7
Bagian Kedua
Tatalaksana Izin Penyelenggaraan
Pasal 12
(1)
Pemilik rumah sakit mengajukan permohonan izin penyelenggaraan dengan
ketentuan :
a. Izin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum kelas A, Rumah Sakit Umum
kelas B pendidikan, Rumah Sakit Khusus kelas A dan Rumah Sakit
PMDN/PMA diberikan oleh Menteri setelah mendapat rekomendasi Dinas
Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
b.
Izin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum kelas B non pendidikan, Rumah
Sakit Khusus kelas B diberikan oleh Dinas Kesehatan Provinsi setelah
mendapat
rekomendasi
dari
Menteri
dan
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
c.
Izin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum kelas C, Rumah Sakit Umum
kelas D dan Rumah Sakit Khusus kelas C diberikan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setelah mendapat rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Provinsi.
(2)
Izin penyelenggaraan sementara yang berlaku 2 (dua) tahun, apabila pihak
rumah sakit belum memenuhi semua sarana, prasarana, peralatan, dan tenaga
sesuai ketentuan.
(3)
Setelah mendapat izin penyelenggaraan sementara, rumah sakit harus
mengajukan penetapan kelas untuk mendapatkan izin penyelenggaraan tetap.
(4)
Izin penyelenggaraan tetap berlaku 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
kembali.
Pasal 13
(1)
(2)
Setiap rumah sakit yang telah mendapakan izin penyelenggaraan harus
melakukan proses registrasi dan akreditasi.
Ketentuan lebih lanjut mengenai registrasi dan akreditasi ditetapkan oleh
Menteri.
Bagian Ketiga
Tatalaksana Perizinan Rumah Sakit PMDN/PMA
Pasal 14
(1)
Permohonan diajukan kepada Departemen Kesehatan c.q. Direktorat Jenderal
Bina Pelayanan Medik dengan melampirkan data-data :
a. Studi kelayakan (feasibility study)
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
8
(2)
(3)
(4)
b. Formulir isian pendirian rumah sakit yang telah dilengkapi
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik mengeluarkan surat rekomendasi
apabila permohonan memenuhi persyaratan.
Berdasarkan rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) di atas,
pemohon mengajukan persetujuan penanaman modal ke Badan Koordinasi
Penanaman Modal (BKPM).
Setelah diterbitkannya persetujuan, maka pemohon wajib mengajukan izin
pendirian dan penyelenggaraan rumah sakit sesuai ketentuan.
Bagian Keempat
Pencabutan Izin
Pasal 15
Izin penyelenggaraan rumah sakit dapat dicabut apabila :
a. Penyelenggaraan rumah sakit tidak memenuhi standar dan ketentuan yang
ditetapkan.
b. Terbukti melakukan tindakan pelanggaran terhadap peraturan perundangundangan.
c. Ada perintah Pengadilan dalam rangka penegakan hukum.
Bagian Keempat
Tatacara Pencabutan Izin
Pasal 16
Pencabutan Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit dilaksanakan dengan ketentuan :
d. Izin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum kelas A, Rumah Sakit Umum kelas
B pendidikan, Rumah Sakit Khusus kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA
dicabut oleh Menteri setelah mendapat rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
e.
Izin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum kelas B non pendidikan, Rumah
Sakit Khusus kelas B dicabut oleh Dinas Kesehatan Provinsi setelah mendapat
rekomendasi dari Menteri dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
f.
Izin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum kelas C, Rumah Sakit Umum kelas D
dan Rumah Sakit Khusus kelas C dicabut oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setelah mendapat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi.
g.
Pejabat yang berwenang melakukan pencabutan izin sesuai dengan klasifikasi
rumah sakit membentuk tim pemeriksa untuk melakukan penilaian.
h.
Berdasarkan laporan hasil pemeriksaan yang dilakukan Tim Pemeriksa, Pejabat
yang berwenang melakukan pencabutan Izin memberitahukan rencana
penutupan rumah sakit ke Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dan pemilik
rumah sakit.
i.
Pejabat yang berwenang melakukan pencabutan izin tersebut berkoordinasi
dengan Kepala Daerah Kabupaten/Kota untuk memberikan pengumuman
kepada masyarakat tentang rencana penutupan rumah sakit.
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
9
j.
Pejabat yang berwenang melakukan pencabutan izin membuat surat keputusan
penutupan rumah sakit.
k.
Kepala Daerah Kabupaten/Kota melakukan koordinasi dengan Kepala Dinas
Tenaga Kerja setempat untuk mengatasi masalah ketenagakerjaan sesuai
ketentuan yang berlaku.
l.
Kepala Daerah Kabupaten /Kota melakukan koordinasi dengan Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi untuk mengatasi masalah evakuasi pasien.
BAB VI
PENETAPAN DAN PENINGKATAN KELAS RUMAH SAKIT
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 17
(1)
(2)
(3)
Setiap rumah sakit wajib mendapatkan penetapan kelas oleh Menteri.
Rumah sakit yang mampu meningkatkan dan memenuhi persyaratan yang
ditentukan dapat melakukan peningkatan kelas.
Ketentuan lebih lanjut mengenai klasifikasi rumah sakit diatur tersendiri.
Bagian Kedua
Tatalaksana Penetapan dan Peningkatan Kelas
Pasal 18
(1)
(2)
(3)
Pengajuan usulan penetapan/peningkatan kelas rumah sakit ditujukan kepada
Menteri dengan melampirkan :
a. Surat usulan penetapan/peningkatan rumah sakit dari pemilik rumah sakit
kepada Menteri Kesehatan RI.
b. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Dinas Kesehatan
Provinsi.
c. Profil dan data rumah sakit.
d. Isian Instrument Self Assesment penetapan kelas
Menteri akan membentuk Tim untuk melakukan penilaian kelayakan rumah
sakit berdasarkan kriteria klasifikasi.
Menteri menetapkan klasifikasi berdasarkan hasil penilaian kelayakan rumah
sakit.
BAB VII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 19
(1)
Menteri melakukan pembinaan dan pengawasan dalam peraturan menteri ini
kepada pemerintah daerah provinsi
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
10
(2)
(3)
(4)
Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan dalam perizinan rumah sakit
kepada pemerintah daerah Kabupaten / Kota
Apabila Gubernur belum mampu melakukan pembinaan dan pengawasan
dalam kebijakan perizinan setelah dilakukan pembinaan sebagaimana
dimaksud ayat (1) maka untuk sementara pembinaan dan pengawasan
dilakukan oleh Menteri
Pembinaan dan pengawasan yang dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian
bimbingan, supervisi, konsultasi, pendidikan dan latihan dan kegiatan
pemberdayaan lain.
BAB VIII
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Pasal 20
(1)
(2)
(3)
(4)
Untuk menjamin sinergi kesinambungan dan efektivitas langkah-langkah secara
terpadu dalam pelaksanaan kebijakan dan program perizinan rumah sakit
menteri, gubernur dan bupati/ walikota melakukan pemantauan dan evaluasi
Menteri melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kebijakan dan
program klasifikasi perizinan di provinsi
Gubernur melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kebijakan dan
program perizinan rumah sakit di kabupaten/ kota
Pemantauan dan evaluasi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1)
dimaksudkan untuk mengetahui perkembangan dan hambatan dalam
pelaksanaan kebijakan dan program perizinan rumah sakit di daerah
Pasal 21
(1)
(2)
Bupati dan walikota berkewajiban menyampaikan laporan pelaksanaan
kebijakan dan program klasifikasi rumah sakit di daerahnya kepada gubernur
Gubernur berkewajiban menyampaikan laporan pelaksanaan kebijakan dan
program klasifikasi rumah sakit di daerahnya kepada Menteri
BAB IX
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 22
(1)
Seluruh peraturan yang terkait dengan perizinan rumah sakit masih tetap
berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan dalam peraturan ini.
(2)
Pelaksanaan ketentuan mengenai perizinan rumah sakit sebagaimana
ketentuan dalam peraturan ini dilaksanakan paling lambat dalam jangka waktu 6
(enam) bulan sejak peraturan ini ditetapkan.
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
11
BAB X
PENUTUP
Pasal 23
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di :
pada tanggal :
MENTERI KESEHATAN RI,
Dr. dr. Siti Fadilah Supari, SpJP (K)
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
12
Lampiran
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor :
Tanggal :
PERSYARATAN PENYELENGGARAAN RUMAH SAKIT
a. Bangunan Umum
1. Rasio bangunan minimal 50 m2 setiap penyediaan 1 (satu) tempat tidur.
2. Bangunan meliputi :
a. Bangunan atau ruangan untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan
kamar operasi.
b. Bangunan instalasi penunjang medik yang terdiri dari yaitu laboratorium,
radiologi, farmasi dan sterilisasi.
c. Bangunan administrasi, ruang komite medik/ruang tenaga medis, ruang
tenaga keperawatan dan ruang pertemuan staf.
d. Bangunan atau ruangan penunjang sarana rumah sakit meliputi dapur,
gudang, cuci, bengkel, kamar jenazah dan lain sebagainya.
3. Perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai untuk ruang perawatan
dan ruang isolasi sebagai berikut :
a. Ruang bayi :
 Ruang perawatan minimal 2 m2/ tempat tidur
 Ruang isolasi minimal 3, 5 m2/ tempat tidur
b. Ruang dewasa/ anak :
 Ruang perawatan minimal 4,5 m2/ tempat tidur
 Ruang isolasi minimal 6 m2/ tempat tidur
4 Seluruh bangunan harus memenuhi aspek keselamatan dan keamanan,
sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
Aspek keselamatan dan keamanan pasien antara lain :
a. Pegangan sepanjang tangga.
b. Toilet dilengkapi pegangan dan bel
c. Pintu dapat dibuka dari luar.
5 Seluruh ruangan memenuhi persyaratan minimal untuk kebersihan, bebas
polusi, ventilasi, penerangan dan sistem keselamatan kerja, kebakaran dan
kewaspadaan bencana.
b. Bangunan Khusus
1. Instalasi Gawat Darurat
 Instalasi Gawat Darurat harus dapat memberikan pelayanan gawatdarurat
24 jam dan 7 hari seminggu dengan kemampuan :
o Melakukan pemeriksaan awal kasus – kasus gawat darurat
o Melakukan resusitasi dan stabilisasi.

Lokasi Gedung IGD mudah diakses langsung oleh masyarakat dari dalam
dan maupun luar rumah sakit dengan tanda-tanda yang jelas.
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
13

Mempunyai pintu masuk dan keluar yang menghadap kejalan dan berbeda
dengan pintu utama, yang dapat diakses langsung oleh ambulans tanpa
diundur.

Ambulans / kendaraan yang membawa pasien harus dapat sampai di
depan pintu yang areanya terlindung dari panas dan hujan (catatan : untuk
lantai IGD yang tidak sama tinggi dengan dengan jalan ambulans harus
membuat ramp).

Memiliki area khusus parkir ambulans yang bisa menampung minimal 2
ambulans (sesuai dengan beban RS).

Pintu IGD harus dapat dilalui oleh brankar.

Mempunyai area dekontaminasi yang ditempatkan didepan / diluar IGD
atau terpisah dengan IGD.

Mempunyai area yang dapat digunakan untuk penanganan korban massal
akibat bencana

Susunan ruang harus sedemikian rupa sehingga :
o Arus penderita dapat lancar dan tidak ada “cross infection”
o Harus dapat menampung korban bencana sesuai dengan
kemampuan kelas RS
o Kegiatan mudah dikontrol oleh kepala perawat

Minimal memiliki ruangan untuk :
o Ruang Triase untuk seleksi pasien sesuai dengan tingkat
kegawatan penyakitnya
o Ruang Resusitasi yang cukup luas dan tenang yang berdekatan
dengan ruang triase.
o Ruang tindakan yang terpisah antara tindakan bedah dan non
bedah
o Ruang Observasi
o Ruang tunggu untuk publik area yang memiliki toilet
o Ruang administrasi
o Ruang istirahat untuk petugas (dokter & Perawat)

Memiliki peralatan medis yang dapat digunakan untuk mendiagnosa,
menangani, momonitor dan mengevakuasi (proses rujukan) serta alat
medis pendukung untuk penanggulangan penderita gawat darurat :

Trauma (Bedah)

Non Trauma
:

Kegawat daruratan Jantung

Kegawatdaruratan Penyakit dalam
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
14


Kegawatdaruratan Kebidanan

Kegawatdaruratan Anak dan neonatus

Kegawatdaruratan neurologi, psikiatri,
Memiliki sarana penunjang pelayanan sebagai berikut (bangunan dapat
bergabung dengan IGD atau terpisah tetapi dapat diakses 24 jam) :
o Penunjang Medis
:
Radiologi, laboratorium klinik, depofarmasi dan Bank Darah RS /
Instalasi Transfusi Darah RS
o Penunjang Non Medis :
Komunikasi khusus (telepon, radiomedik) dan ambulans
2. Kamar Operasi
a) Kamar operasi adalah unit kerja tempat dilakukan tindakan operasi.
b) Rancang bangunan kamar operasi harus memenuhi syarat:
1. Mudah dicapai, baik untuk kasus rutin maupun kasus darurat.
2. Penerimaan pasien berdekatan dengan perbatasan daerah steril dan
non-steril.
3. Ada kebebasan bergerak bagi tempat tidur (brancard) pasien dengan
sedikit persimpangan.
4. Ada batas yang jelas antara daerah steril dan non-steril yang dibuat
sedemikian rupa sehingga mendorong peningkatan disiplin pemakaian
baju steril.
c) Ruangan kamar operasi harus memenuhi syarat :
1. Kamar yang tenang, tempat pasien menunggu tindakan anestesi, dan
dilengkapi dengan fasilitas untuk induksi anestesi.
2. Kamar pulih (recovery).
3. Ruang ganti pakaian petugas pria dan wanita terpisah.
4. Kamar operasi yang berhubungan langsung dengan kamar induksi.
5. Ruang yang cukup untuk menyimpan peralatan, linen, Obat/farmasi
termasuk bahan narkotik.
6. Ruang/tempat pengumpulan/pembuangan peralatan dan linen bekas
pakai operasi.
7. Tersedia ruang istirahat dan kelengkapan yang cukup bagi petugas
yang harus berada di Kamar Operasi dalam jangka lama.
d) Perlengkapan kamar operasi harus memenuhi syarat :
1. Alat pengatur temperatur dan kelembaban yang aman bagi pasien
yang dibius. Peralatan ini diperiksa oleh petugas pemeliharaan
(maintenance) secara teratur.
2. Ada persediaan gas medis yang cukup.
3. Ada pengisap lendir yang berfungsi baik.
4. Ada kotak kontak listrik yang cukup dan sesuai dengan kebutuhan.
5. Cukup tersedia cadangan gas medis, listrik diesel, UPS dan pengisap
lendir yang dapat bekerja bila sumber listrik utama mati.
e) Persyaratan kamar operasi lainnya :
1. Dinding, lantai dan langit-langit dari bahan yang kedap air.
2. Pertemuan lantai, dinding dan langit-langit dengan lengkung.
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
15
3.
4.
5.
6.
Berwarna terang.
Tinggi langit-langit rata-rata 2,70 – 3,30 m dari lantai.
Lebar pintu minimal 1, 20 m dan tinggi minimal 2,10 m
Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, mudah dibersihkan dan
berwarna terang.
7. Tersedia lampu operasi dengan pemasangan balance/keseimbangan
baik jumlah lampu operasi dan ketinggian pemasangan memperhatikan
norma.
8. Semua kotak kontak dan saklar dipasang pada ketinggian minimal 1,
40 m dari lantai.
9. Suhu diusahakan 22 - 25 0 C dan kelembaban 50 - 60%.
10. Pencahayaan 300 - 500 lux, meja operasi 10.000 - 20.000 lux.
11. Ventilasi digunakan AC sentral atau semi sentral dengan 98% steril dan
dilengkapi saringan. Ventilasi harus dengan sistem tekanan positif/ total
pressure.
12. Arah udara bersih yang masuk kedalam kamar operasi dari atas ke
bawah.
13. Semua pintu kamar harus selalu dalam keadaan tertutup.
14. Tidak boleh terdapat hubungan langsung dengan udara luar, untuk itu
harus dibuat ruang antara.
15. Tersedianya ruangan cuci tangan/scrub-up
16. Hubungan dengan ruang scrub-up untuk melihat ke dalam ruang
operasi perlu dipasang jendela kaca mati, hubungan ke ruang steril dari
bagian cleaning cukup dengan sebuah loket yang dapat dibuka/ditutup.
17. Pemasangan gas medis secara sentral diusahakan melalui atas langitlangit.
18. Di bawah meja operasi perlu adanya kabel anti petir yang dipasang di
bawah lantai.
19. Ada sistem pembuangan gas anestesi yang aman.
3. Ruang Laboratorium
a. Lantai dan dinding terbuat dari bahan yang kedap air.
b. Tinggi langit-langit antara 2,70 – 3.30 m dari lantai.
c. Lebar pintu minimal 1, 20 m dan tinggi minimal 2,10 m
d. Ambang bawah jendela minimal 1 m dari lantai.
e. Semua kotak kontak dan saklar dipasang sekitar meja kerja beton.
f. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, berwarna terang
dan tahan terhadap perusakan oleh bahan kimia.
g. Lokasi mudah dicapai pasien
h. Luas ruangan minimal 30 m2
i. Meja beton dilapisi dengan porselin/ keramik dengan tinggi 0, 80 – 1, 00
m.
j. Meja untuk instrumen elektronik harus tahan getaran.
k. Dinding ruang dapur, kamar mandi/toilet dilapisi porselin atau keramik
minimal 1, 50 m dari lantai.
l. Dilengkapi wastafel/ tempat cuci
m. Dipasang exhaust fan untuk menghilangkan bau kimia.
n. Ruang harus memiliki pencahayaan yang baik.
o. Ruang harus memiliki ventilasi yang baik.
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
16
p. Terdapat penataan ruang (ruang tunggu, ruang
penerimaan/
pengambilan spesimen).
q. Tersedianya sumber air bersih.
r. Sumber listrik yang baik dan aman, voltage yang stabil dan dapat
dimonitor.
s. Tersedia sumber gas.
t. Tersedianya unit transfusi darah/bank darah rumah sakit
4. Ruang Sterilisasi
a. Dinding dan langit-langit dari bahan yang kedap air.
b. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, kedap air dan
berwarna terang.
c. Langit-langit terbuat dari bahan-bahan yang kuat.
d. Lebar pintu minimal 1, 20 m dan tinggi minimal 2,10 m.
e. Ambang bawah jendela minimal 1, 00 m dari lantai.
f. Meja beton dilapisi porselin atau keramik dengan tinggi
0, 80 – 1,
00 m dari lantai.
g. Semua kotak kontak dan saklar dipasang pada ketinggian minimal 1, 40 m
dari lantai.
h. Gudang untuk ruang sterilisasi harus benar-benar steril.
i. Perlu handswitch untuk sterilisasi dengan kapasitas daya listrik besar.
5. Ruangan Radiologi
a. Ruangan untuk Diagnostik Radiologi (Ruang Radiodiagnostik)
1. Dinding ruangan terbuat dari pasangan batu bata dengan campuran 1
semen : 3 pasir, bagian dalam dilapisi dengan lempengan timah hitam
(Plumbum/Pb), setebal 2 mm, sebelum diplester minimal setinggi 2 m
dari lantai Atau dinding ruangan terbuat dari beton setebal 15 cm,
dengan plesteran (bahan beton dari split dengan densitas 2,3 gr/cm3
atau batu koral dengan densitas 1,8 gr/cm3.
2. Semua pintu kayu dan kusen bagian dalamnya, harus dilapisi timah
hitam (Pb) setebal 2 mm.
3. Jendela harus minimal setinggi 2 (dua) meter dari lantai ruangan
periksa.
4. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air serta mudah
dibersihkan.
5. Langit-langit terbuat dari bahan multiplek, dengan ketinggian 2, 70
meter dari lantai.
6. Stop kontak khusus untuk pesawat X-ray dipasang pada ketinggian
1,40 meter dari atas lantai.
7. Jendela yang membatasi ruangan X-ray dengan ruang operator
memakai kaca timbal/lead glass dengan ketebalan equivalen
2 mm
Pb, ukuran kaca Pb 40 cm x 60 cm.
8. Tembok pembatas antara ruang X-ray dengan kamar gelap dilengkapi
dengan transfer cassette, dan harus dilapisi plumbum 2 mm .
9. Pemasangan AC pada ruang pesawat X-ray bukan merupakan suatu
keharusan tetapi merupakan anjuran agar pesawat tidak cepat rusak.
10. Kalau pesawat X-ray yang dipasang dalam ruangan ini dilengkapi
dengan fasilitas untuk penyinaran tembus (fluoroscopy) tanpa layar
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
17
b.
c.
d.
e.
monitor, maka ruang ini hanya kedap cahaya dan perlu dipasang lampu
merah.
Kamar Gelap
1. Langit-langit terbuat dari multiplek dengan tinggi 2,70 m dari lantai.
2. Lebar daun pintu minimal 1,20 m dan tinggi minimal 2,10 m.
3. Semua kotak kontak dan saklar dipasang minimal setinggi 1,40 m dari
lantai.
4. Pencahayaan pada kamar gelap menggunakan safelight berwarna
merah tidak merusak film.
5. Perlu adanya persediaan air bersih dan exhause fan dengan
pemasangan yang kedap cahaya.
6. Jika dilengkapi dengan transfer cassette box, maka pemasangan harus
menjamin bahwa sinar X dan cahaya tidak dapat masuk ke kamar
gelap.
Ruang dengan Radioisotop.
Ruang radioisotop / ruang isolasi harus terpisah dengan ruang tunggu
pasien.
Oleh karena memakai sinar pengion berenergi tinggi maka dengan
ketebalan dinding memerlukan perhitungan.
Ruangan untuk melakukan pelayanan radioterapi memerlukan persyaratan
dan penghitungan khusus, berhubungan dengan sinar pengion yang
dipakai berenergi sangat tinggi. Untuk itu mengacu pada standar
pelayanan radioterapi .
Ruangan untuk melakukan pelayanan kedokteran nuklir memerlukan
persyaratan
dan
penghitungan
khusus,
berhubungan
dengan
radiofarmaka/ radionukleida. Untuk itu mengacu pada standar pelayanan
kedokteran nuklir.
6. Ruang Pendingin untuk ruang gizi/ dapur
a. Luas/besar ruangan minimal dapat menyimpan bahan pangan untuk
kebutuhan selama 3 (tiga) hari.
b. Suhu di dalam ruang pendingin antara –10 C sampai 5 C.
c. Dilengkapi rak untuk menyimpan bahan makanan, dengan tinggi rak paling
bawah antara 20 - 25 cm dari lantai.
d. Bebas tikus dan serangga khususnya kecoa.
7. Kamar Mayat
a. Dinding dilapisi porselin atau keramik.
b. Lebar pintu minimal 1, 20 m dan tinggi minimal 2,10 m.
c. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, mudah dibersihkan dan
berwarna terang.
d. Dilengkapi dengan sarana pembuangan air limbah.
8. HCU ( High Care Unit )
a. Lokasi : Tergantung dari model yang dipilih
1. Integrated : bergabung dengan Intensive Care Unit ( ICU )
2. Pararel : bersebelahan dengan Intensive Care Unit ( ICU )
3. Separated : terpisah dengan Intensive Care Unit (dapat dibuat di setiap
bagian : bagian bedah, bagian neurologi, penyakit dalam, anak, bagian
kebidanan dll)
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
18
b. Disain :
a. Ukuran ruangan per satu tempat tidur minimal 3 x 3 meter untuk satu
pasien
b. Mempunyai alat pendingin ruangan (AC)
c. Ventilasi baik
d. Memiliki exhaust fan
e. Pencahayaan cukup
f. Lantai bersih
g. Memiliki sumber energi listrik cadangan
h. Luas ruangan disesuaikan dengan kebutuhan
i. Jumlah tempat tidur disesuaikan dengan kebutuhan
j. Memiliki sumber oksigen (sentral/tabung)
k. Memiliki wastafel untuk 1 (satu) ruangan
9. Kamar Isolasi
Disain :
a. Pasien didalam satu ruangan tersendiri, bila tidak tersedia, penempatan
pasien dapat secara kohorting dan jarak antar tempat tidur minimal 2 meter
dan disekat
b. Ruangan bertekanan negatif dengan 6 – 12 ACH per jam atau
menggunakan HEPA filter
c. Pintu harus tertutup
d. Jendela berukuran tinggi 0,5 m dan lebar 0,5 m, membuka keluar dan tidak
mengarahkan ke daerah publik
e. Alur masuk tidak sama dengan alur keluar
f. Memiliki ruang ganti anteroom
g. Memiliki kamar mandi pasien dan petugas
h. 1 wastafel tiap 6 TT
i. Kamar Isolasi Khusus misalnya : Avian Influenza, kamar mandi petugas
dilengkapi dengan shower
10. Kamar bersalin
a. Lokasi berdekatan dengan Kamar Operasi dan IGD
b. Luas minimal : 6 m2 per orang. Berarti bagi 1 pasien, 1 penunggu dan 2
penolong diperlukan 4 x 4 m2 = 16 m2
c. Paling kecil, ruangan berukuran 12 m2 (6m2 untuk masing-masing pasien)
d. Harus ada tempat untuk isolasi ibu di tempat terpisah
e. Tiap ibu bersalin harus punya privasi agar keluarga dapt hadir
f. Ruangan bersalin tidak boleh merupakan tempat lalu lalang orang
g. Bila kamar operasi juga ada dalam lokasi yang sama, upayakan tidak ada
keharusan melintas pada ruang bersalin
h. Minimal 2 kamar bersalin terdapat pada setiap rumah sakit umum
i. Kamar bersalin terletak sangat dekat dengan kamar neonatal, untuk
memudahkan transpor bayi dengan kompikasi ke ruang rawat
j. Idealnya sebuah ruang bersalin merupakan unit ter-integrasi : kala 1, kala
2 dan kala 3 yang berarti setiap pasien diperlakukan utuh sampai kala 4
bagi ibu bersama bayinya-secara privasi. Bila tidak memungkinkan, maka
diperlukan dua kamar kala 1 dan sebuah kamar kala 2
k. Kamar bersalin harus dekat dengan ruang jaga perawat (nurse station)
agar memudahkan pengawasan ketat setelah pasien partus sebelum
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
19
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
v.
w.
x.
y.
dibawa ke ruang rawat (postpartum). Selanjutnya bila diperlukan operasi,
pasien akan dibawa ke kamar operasi yang berdekatan dengan kamar
bersalin
Harus ada kamar mandi-toilet berhubungan dengan kamar bersalin
Ruang postpartum harus cukup luas, standar : 8 m 2 per tempat tidur (bed)
dalam kamar dengan multibed atau standar 1 bed minimal : 10 m 2
Ruang tersebut terpisah dari fasilitas : toilet, kloset, lemari
Pada ruang dengan banyak tempat tidur, jarak antar tempat tidur minimum
1 m s/ d 2 m dan antara dinding 1 m
Jumlah tempat tidur per ruangan maksimum 4 (empat)
Tiap ruangan harus mempunyai jendela sehingga cahaya dan udara
cukup
Harus ada fasilitas untuk cuci tangan pada tiap ruangan
Tiap pasien harus punya akses ke kamar mandi privasi (tanpa ke koridor)
Kamar periksa/diagnostik berisi : tempat tidur pasien/obgin, kursi
pemeriksa, meja, kursi, lampu sorot, troli alat, lemari obat kecil, USG
mobile dan troli emergensi
Kamar periksa harus mempunyai luas sekurang-kurangnya 11 m2, Bila ada
beberapa tempat tidur maka per pasien memerlukan 7 m2. Perlu
disediakan toilet yang dekat dengan ruang periksa
Ruang perawat-nurse station-berisi : meja, telepon, lemari berisi
perlengkapan darurat/obat
Ruang isolasi bagi kasus infeksi perlu disediakan seperti pada kamar
bersalin
Ruang tindakan operasi/kecil darurat/one day care : untuk kuret,
penjahitan dsb berisi : meja operasi lengkap, lampu sorot, lemari
perlengkapan operasi kecil, wastafel cuci tangan operator, mesin anestesi,
inkubator, perlengkapan kuret (MVA) dsb
Ruang tunggu bagi keluarga pasien minimal 15 m2, berisi meja, kursi-kursi
serta telepon.
11. ICU (Intensive Care Unit)
a. Prasarana
1. Lokasi : Dianjurkan satu komplek dengan kamar bedah dan kamar
pulih, berdekatan atau mempunyai akses yang mudah ke Unit Gawat
Darurat, laboratorium dan radiologi
2. Disain : Standar ICU yang memadai ditentukan disain yang baik dan
pengaturan ruang yang adekuat
a. Bangunan ICU :
 Terisolasi (dirancang khusus agar terhindar dari faktor luar
ruang, misal: bakteri, udara kotor, kebisingan suara, dll)
 Mempunyai standar tertentu terhadap : Bahaya api, Ventilasi,AC,
Exhaust Fan, Pipa air, Komunikasi, Bakteriologis, Kabel monitor
 Lantai mudah dibersihkan, keras dan rata
b. Area Pasien:
 Unit terbuka 12 – 16 m2/ tempat tidur
 Unit tertutup 16 – 20 m2/ tempat tidur
 Jarak antara tempat tidur : 2 m
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
20

c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
Unit terbuka mempunyai 1 (satu) tempat cuci tangan setiap 2
tempat tidur
 Unit tertutup 1 ruangan 1 tempat tidur cuci tangan
 Harus ada sejumlah outlet yang cukup sesuai dengan level ICU.
ICU tersier paling sedikit 3 outlet udara-tekan, dan 3 pompa
hisap dan minimal 16 stop kontak untuk tiap tempat tidur
 Pencahayaan cukup dan adaekuat untuk observasi klinis
dengan lampu TL day light 10 watt/m2. Jendela dan akses
tempat tidur menjamin kenyamanan pasien dan personil. Disain
dari unit juga memperhatikan privasi pasien.
Area Kerja
 Ruang yang cukup untuk staf dan dapat menjaga kontak visual
perawat dengan pasien
 Ruang yang cukup untuk memonitor pasien, peralatan resusitasi
dan penyimpanan obat dan alat (termasuk alat pendingin)
 Ruang yang cukup untuk mesin X- Ray mobile dan mempunyai
negatif skop
 Ruang untuk telpon dan sistem komunikasi lain, komputer dan
koleksi data, juga tempat untuk penyimpanan alat tulis dan
terdapat ruang yang cukup untuk resepsionis dan petugas
administrasi
Lingkungan
Mempunyai pendingin ruangan/ AC yang dapat mengontrol suhu
dan kelembaban sesuai dengan luas ruangan. Suhu 22 0-250 C
kelembaban 50 – 70 %
Ruang Isolasi
Dilengkapi dengan tempat cuci tangan dan tempat ganti pakaian
sendiri
Ruang penyimpanan peralatan dan barang bersih
Untuk menyimpan monitor, ventilator, pompa infurs dan pompa
syringe, peralatan dialistis, alat-alat sekali pakai, cairan,
penggantung infus, troli, penghangat darah, alat hisap, linen dan
tempat penyimpanan barang dan alat bersih
Ruang tempat pembuangan alat/ bahan kotor
Ruang untuk membersihkan alat-alat, pemeriksaan urine,
pengosongan dan pembersihan pispot dan botol urine. Disain unit
menjamin tidak ada kontaminasi
Ruang perawat
Terdapat ruang terpisah yang dapat digunakan oleh perawat yang
bertugas dan pimpinannya
Ruang staf Dokter
Tempat kegiatan organisasi admistrasi termasuk kantor Kepala
Bagian dan staf , dan kepustakaan
Ruang tunggu keluarga pasien
Laboratorium
Harus dipertimbangkan pada unit yang tidak mengandalkan
pelayanan terpusat
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
21
b. Peralatan
1. Jumlah dan macam peralatan bervariasi tergantung tipe, ukuran dan
fungsi ICU dan harus sesuai dengan beban kerja ICU, disesuaikan
dengan standar yang berlaku
2. Terdapat prosedur pemeriksaan berkala untuk keamanan alat
3. Peralatan dasar meliputi:
 Ventilator
 Alat ventilasi manual dan alat penunjang jalan nafas
 Alat hisap
 Peralatan akses vaskuler
 Peralatan monitor invasif dan non invasif
 Defibrilator dan alat pemacu jantung
 Alat pengatur suhu pasien
 Peralatan drain thorax
 Pompa infus dan pompa syringe
 Peralatan portable untuk transportasi
 Tempat tidur khusus
 Lampu untuk tindakan
 Continous renal replacement theraphy
4. Peralatan lain (seperti peralatan hemodialisa dan lain-lain) untuk
prosedur diagnostik dan atau terapi khusus hendaknya tersedia bila
secara klinis ada indikasi dan untuk mendukung fungsi ICU.
5. Protokol dan pelatihan kerja untuk staf medik dan para medik perlu
tersedia untuk penggunaan alat-alat termasuk langkah-langkah untuk
mengatasi apabila terjadi malfungsi.
6. Peralatan monitoring (termasuk peralatan portable yang digunakan
untuk transportasi pasien), meliputi :
1) Tanda bahaya kegagalan pasokan gas
2) Tanda bahaya kegagalan pasokan oksigen
Alat yang secara otomatis teraktifasi untuk memonitor penurunan
tekanan pasokan oksigen, yang selalu terpasang di ventilator
3) Pemantauan konsentrasi oksigen
Diperlukan untuk mengukur konsentrasi oksigen yang dikeluarkan
oleh ventilator atau sistem pernafasan
4) Tanda bahaya kegagalan ventilator atau diskonsentrasi sistem
pernafasan
Pada penggunaan ventilator otomatis, harus ada alat yang dapat
segera mendeteksi kegagalan sistim pernafasan atau ventilator
secara terus-menerus
5) Volume dan tekanan ventilator
Volume yang keluar dari ventilator harus terpantau. Tekanan jalan
nafas dan tekanan sirkuit pernafasan harus terpantau terus
menerus dan dapat mendeteksi tekanan yang berlebihan
6) Suhu alat pelembang (humidifier)
Ada tanda bahaya bila terjadi peningkatan suhu udara inspirasi
7) Elektrokardiograf
Terpasang pada setiap pasien dan dipantau terus menerus
8) Pulse oximeter
Harus tersedia untuk setiap pasien di ICU
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
22
9) Emboli udara
Apabila pasien sedang menjalani hemodialisis, plasmapheresis atau
alat perfusi harus ada pemantauan untuk emboli udara
10) Bila ada indikasi klinis harus tersedia peralatan untuk mengukur
variabel fisiologis lain seperti tekanan intra arterial dan tekanan
arteri pulmonalis, curah jantung, tekanan inspirasi dan aliran jalan
nafas, tekanan intrakaranial, suhu, transmisi neuromuskular, kadar
CO 2 ekspirasi
Ditetapkan di :
pada tanggal :
MENTERI KESEHATAN RI,
Dr. dr. Siti Fadilah Supari, SpJP (K)
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
23
FORMULIR ISIAN PENDIRIAN RUMAH SAKIT
1. Nama rumah sakit
Sebutkan nama rumah sakit tersebut : ................................................
2. Badan hukum pemilik rumah sakit (untuk RS swasta)
a. Nama dan bentuk badan hukum pemilik rumah sakit:.................................……
b. Nomer dan tanggal akte badan hukum pemilik rumah sakit:..........................…
(lampirkan akte badan hukum pemilik rumah sakit )
c. Alamat badan hukum rumah sakit :............................………..............................
d. Apakah badan hukum pemilik rumah sakit telah memiliki rumah sakit sarana
kesehatan lainnya, bila ya, sebutkan nama dan alamat rumah sakit atau
sarana kesehatan lainnya yang telah dimiliki oleh badan hukum tersebut.
NAMA
ALAMAT
1. ………………………..
2. …………………………
dst………………………….
3. Jenis ijin pendirian yang diajukan :
a. Permohonan ijin pendirian rumah sakit
b. Permohonan ijin perpanjangan pendirian rumah sakit
( lingkari jawaban yang sesuai )
4. Kelas dan jenis rumah sakit
a. Rumah sakit Umum,
1) Kelas D
2) Kelas C
3) Kelas B Non pendidikan
4) Kelas B Pendidikan
(lingkari jawaban yang sesuai)
b. Rumah sakit Khusus
1) Kelas C
2) Kelas B
3) Kelas A
(lingkari jawaban yang sesuai)
5. Lokasi Rumah sakit
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
24
a.
Letak rumah sakit
Desa/kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kotamadya
Provinsi
:
:
:
:
b.
Apakah sudah ada persetujuan lokasi dari pemerintah daerah atau apakah
lokasi sudah sesuai dengan rencana umum tata ruang kabupaten/kota ?
Sudah/Belum
c.
Luas tanah lokasi rumah sakit ................................. M2
Pemilik tanah
1) Perorangan, sebutkan nama pemilik tanah ...............
2) Badan hukum, sebutkan nama badan hukum pemilik tanah tersebut
..............................................
3) No akte sertifikat tanah
(lampirkan foto copy sertifikat tanah)
d.
Rumah sakit terletak di daerah
1) Pemukiman
2) Perkantoran
3) Pertokoan
4) Sekolahan
5) Pariwisata
6) Kawasan industri
7) Lain-lain, sebutkan ..........................................
( Lingkari sesuai daerah letak rumah sakit Saudara)
6. Keadaan sekitar
a. Sebutkan apa yang bersebelahan dengan kompleks rumah sakit ini :
Sebelah utara
:
Sebelah selatan
:
Sebelah barat
:
Sebelah timur
:
b. Apakah ada rumah sakit lain disekitar/daerah rencana lokasi rumah sakit yang
diusulkan (dalam radius 5 Km2) ? Ada/tidak
Bila ya, sebutkan tiga rumah sakit terdekat :
RS I
RS II
RS III
Ket.
Nama rumah sakit
Kepemilikan
Jenis rumah sakit
(Umum/Khusus)
Kelas rumah sakit
Jml TT
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
25
Jarak dng rumah sakit ini
BOR
LOS
Jml hari rawat
Rata-2 kunjungan/hari
Catatan : Lampirkan peta dengan skala dan berilah tanda pada peta letak
rumah sakit yang diusulkan dan letak tiga rumah sakit lainnya
c. Apakah letak rumah sakit di daerah rawan bencana ya atau tidak
Bila ya, sebutkan jenis bencana: banjir, gempa bumi, longsor, dan lain-lain
d. Apakah letak rumah sakit di perpanjangan jalur startbaan/landingsstrip
lapangan terbang? ya/tidak
e. Apakah letak rumah sakit dekat rel kereta api? Ya/tidak
f. Apakah letak rumah sakit dekat dengan aliran listrik tegangan tinggi? Ya/Tidak
g. Apakah ada industri di sekitarnya? Ya/Tidak
Bila ya, agar disebutkan jenis industri, jarak dari rumah sakit, pencemaran
yang diakibatkan (udara, tanah dan air tanah di sekitarnya)
h. Apakah ada kampung dengan bangunan darurat serta padat yang berada di
sekitar rumah sakit yang diusulkan? Ya/Tidak
i.
Bagaimana keadaan sanitasi di sekitar rumah sakit dan bagaimana kesadaran
penduduk mengenai sanitasi di daerah ini
1) Baik
2) Cukup
3) Kurang
4) Buruk
(Lingkari jawaban yang sesuai)
j.
Sebutkan sepuluh penyakit terbanyak di daerah rencana rumah sakit yang
diusulkan
k. Sebutkan jumlah penduduk dan kepadatannya pada lokasi rumah sakit yang
diusulkan.
7. Perhubungan
a. Bagaimana keadaan jalan menuju ke rumah sakit ini ?
1) Baik/rusak
2) Satu jalur/Dua jalur
3) Di lewati kendaraan umum atau tidak
b. Apakah jalan di depan lokasi rumah sakit yang diusulkan sering terjadi
kemacetan ? Ya/Tidak
c. Apakah ada sambungan telepon/radio ke rumah sakit ini ? Ya/Tidak
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
26
d. Bila tidak, apakah ada cara telekomunikasi lainnya ?,
sebutkan ...............
e. Berapa jumlah ambulan yang direncanakan ?
8. Perencanaan Pelayanan RS
Sebutkan jenis pelayanan spesialisasi yang direncanakan.
9. Perencanaan Bangunan RS
a.
Luas seluruh bangunan yang direncanakan ............... m2
b.
Apakah sudah ada Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) ?
c.
Apakah bangunan bertingkat atau tidak, bila bangunan bertingkat, berapa
jumlah tingkatnya dan berapa luas lantai dasar yang direncanakan ?
1) Jumlah tingkat yang direncanakan
2) Bila bertingkat, jumlah luas lantai dasar ......................... m2
d.
Berapakah rencana jumlah tempat tidur dan rencana proporsi tempat tidur di
setiap kelas perawatan
Kelas Perawatan
Jumlah TT
Jml TT / Kamar
Rumah Sakit
ViP/Utama
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Jumlah TT seluruhnya
e.
Apakah dalam bangunan rumah sakit yang diusulkan ada unit-unit sebagai
berikut ?
Bangunan
ada/tidak
Keterangan
1. Unit rawat jalan/polikinik
2. Unit gawat darurat
3. Unit rawat inap
4. Kamar operasi
5. Kamar bersalin
6. Laboratorium
7. Radiologi
8. Farmasi
9. Sterilisasi
10.Ruang administrasi
11. Dapur, dst
Catatan : Lampirkan denah situasi rencana bangunan rumah sakit
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
27
10. Peralatan rumah sakit
Bagaimana rencana pengadaan peralatan medis rumah sakit
a. Pembelian dalam negeri
b. Import (lampirkan peralatan yang akan diimport yang akan dimintakan
pembebasan beaya masuk : nama alat,merk, tahun pembuatan, negara asal,
jumlah, harga,dll)
c. Sumbangan
d. Lain-lain, sebutkan ............................................
11. Prasarana rumah sakit
a. Penyediaan listrik
1) Apakah listrik dapat tersedia 24 jam terus menerus ?
Bila ya, sebutkan dari sumber manakah diperoleh penyediaan tenaga
listrik?
a. PLN
b. Perusahaan/Organisasi lain, sebutkan ...........
c. Pembangkit sendiri
2) Berapa rencana KVA yang tersedia.........................
3) Berapakah cycle dan voltagenya ? .....................................
4) Apakah disediakan pembangkit listrik darurat dan disambung dengan
bagian-bagian manakah ?
5) Berapa KVA pembangkit tersebut ?
6) Berapa jumlah mesin pembngkit listrik ?
(lampirkan denah listrik)
b. Penyediaan air
1) Dari sumber manakah air untuk rumah sakit ini ?
a) PAM
b) Sumber sendiri
c) Organisasi lain
d) Sumur artesis
e) Sumur biasa
f) Air permukaan, sungai dengan instalasi penjernihan air
g) Lain-lain, sebutkan...............................
2) Apakah air dapat tersedia 24 jam terus menerus ? .....................
3) Bilamana digunakan pompa-pompa hydropheer, penjernihan, apakah
kemungkinan pemeliharaan/perbaikan dapat baik sehingga kontinuitas
penyediaan air terjamin ?...........................................
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
28
4) Apakah ada pengaruh dari musim kemarau/hujan pada penjernihan air
....................................................................................................
5) Pemeriksaan kualitas air secara rutin bakteriologis dan kimia dapat
dilakukan oleh laboratorium mana dan bagaimana hasilnya ?
(Hasil pemeriksaan air agar dilampirkan)
c. Pengelolaan limbah dan pembuangan sampah
1) Bagaimana rencana sistem pengolahan limbah cair ?
a) Direncanakan ada instalasi pengelolaan air limbah (IPAL)
b) Sistem septic-tank sendiri-sendiri
c) Lain-lain, sebutkan..........................
( Lingkari jawaban yang sesuai )
2) Bagaimana rencana pengolahan limbah padat termasuk pembuangan
sampah ?
a) Apakah diangkut dengan truck/gerobak/dan lain-lain ketempat lain dan
bagaimanakah tempat penampungan di rumah sakit sebelum diangkut
ke luar , apakah dalam tempat tertutup atau terbuka ?
b) Apakah tersedia tempat pembakaran (incenerator) dengan mesin
pembakar atau cara konvensional ?
12. Ketenagaan
a. Direktur rumah sakit :
1) Nama
: ...............................
2) Pendidikan : ................…...........
b. Daftar rencana ketenagaan
Jenis tenaga
Jml
Rekruitmen *) FT **) PT ***)
Dokter spesialis
Dokter umum
Dokter gigi
Perawat
Tenaga kesehatan lain
Non medis
lain-lain
Keterangan :
*)
Rekruitment bisa ditulis dari : rumah sakit lain, Depkes, Departemen
lain, Pensiunan, TNI/Kepolisian, dll
**) FT = Full time
***) PT = Part time
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
29
13. Sumber dana
a. Dana sendiri
b. Pinjam bank
c. Sumbangan
d. Lain-lain, sebutkan .........................................
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09
30
FORMULIR II
FORMULIR ISIAN PENYELENGGARAAN
RUMAH SAKIT UMUM SWASTA
UMUM
1.
Nama rumah sakit
2.
Alamat rumah sakit
3.
Pemilik rumah sakit
4.
Alamat pemilik rumah sakit
5.
Jenis rumah sakit
a. RS Umum
b. RS Khusus
6.
Kelas rumah sakit
a. Kelas D
b. Kelas C
c. Kelas B
7.
Jenis ijin yang
a. Ijin sementara penyelenggaraan
Diajukan
b. Ijin tetap penyelenggaraan
c. Ijin perpanjangan penyelenggaraan
8.
Direktur rumah sakit
a. Nama :
b. Pendidikan :
9.
Luas tanah
10. Luas bangunan
11. Untuk bangunan Bertingkat :
 Jumlah tingkat
 Luas lantai dasar
12. Jumlah tempat tidur
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik ‘ 09
31
KETENAGAAN
Jenis tenaga
Jml
Rekruitmen *)
FT **)
PT ***)
Keterangan
Dokter spesialis
Dokter umum
Dokter gigi
Perawat
Tenaga
kesehatan lain
Non medis
lain-lain
Keterangan :
*) Rekruitment bisa ditulis dari : rumah sakit lain, Depkes, Departemen lain,
Pensiunan, TNI/Kepolisian, dll
**) FT = Full time
***) PT = Part time
MANAJEMEN RUMAH SAKIT
No.
1.
KRITERIA
YA/TIDAK
Apakah rumah sakit sudah mempunyai struktur organisasi
yang sekurang-kurangnya meliputi bidang pelayanan medik,
bidang pelayanan keperawatan, pelayanan penunjang, rekam
medis, komite medik dan komite etik rumah sakit.
Bila sudah, mohon disebutkan nama penanggung jawab
bidang-bidang tersebut dan kualifikasinya (pendidikannya)
dan sebutan jabatannya (Direktur/kepala bidang/kepaka
seksi/ketua,dll):
a. Bidang pelayanan medik
-
Nama
: …………………………………….
-
Pendidikan
: …………….………………………
-
Sebutan jabatannya : …………………………………….
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik ‘ 09
32
No.
KRITERIA
YA/TIDAK
b. Bidang pelayanan keperawatan,
-
Nama
: …………………………………….
-
Pendidikan
: …………….………………………
-
Sebutan jabatannya : ………………………………………
c. Bidang pelayanan penunjang,
-
Nama
: …………………………………….
-
Pendidikan
: …………….………………………
-
Sebutan jabatannya : ………………………………………
d. Komite medik
-
Nama
: …………………………………….
-
Pendidikan
: …………….………………………
-
Sebutan jabatannya : ………………………………………
e. Komite etik rumah sakit.
-
Nama
: …………………………………….
-
Pendidikan
: …………….………………………
-
Sebutan jabatannya : ………………………………………
f. Bagian rekam medis,
-
Nama
: …………………………………….
-
Pendidikan
: …………….………………………
-
Sebutan jabatannya : ………………………………………
2.
Apakah rumah sakit sudah mempunyai
prosedur, manual,dan lain -lain?
uraian
tugas,
3.
Apakah rumah sakit sudah mempunyai hospital- bylaws ?
4.
Apakah rumah sakit sudah mempunyai sistem keselamatan
kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana ?
Yang dimaksud sistem K-3 disini adalah rumah sakit
mempunyai alat komunikasi, alat pemadam kebakaran,
bangunan yang memperhatikan aspek keamanan pasien dan
kebijakan prosedur tentang K-3)
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik ‘ 09
33
PELAYANAN MEDIK
No.
1.
KRITERIA
YA/TIDAK
PELAYANAN RAWAT JALAN
a. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik penyakit dalam ?
Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan pelayanan :
Dokter umum/dokter spesialis penyakit dalam
b. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik bedah ?
Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan pelayanan :
Dokter umum/dokter spesialis bedah
c. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik penyakit anak ?
Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan pelayanan :
Dokter umum/dokter spesialis anak
d. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik obstetri dan ginekologi?
Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan pelayanan :
Dokter umum/dokter spesialis obstetri dan ginekologi
e. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik penyakit gigi dan mulut
Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan pelayanan :
Dokter gigi umum/dokter gigi spesialis
f. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik spesialis lainnya dan
sub
spesialis ?
Bila ya, sebutkan jenis poli spesialis kualifikasi yang memberikan
pelayanan :
Dokter umum/dokter spesialis …………..
Dokter sub spesialis
2.
PELAYANAN GAWAT DARURAT
a. Apakah rumah sakit mampu memberikan pelayanan gawat
darurat spesialistik bidang bedah, medik, obstetri dan ginekologi
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik ‘ 09
34
dan spesialis lain dan sub spesialis ?
Bila tidak, mohon dapat dijelaskan pelayanan gawat darurat yang
mampu dilaksanakan oleh rumah sakit :
b. Apakah rumah sakit mempunyai/telah menyiapkan dokter jaga
24 jam ?
c. Bila jawaban yang diatas ya, apakah dokter jaga tersebut pernah
mengikuti pelatihan kegawatdaruratan ?
d. Apakah rumah sakit mempunyai/telah menyiapkan perawat jaga
24 jam di unit gawat darurat ?
Bila jawaban yang diatas ya, apakah perawat jaga tersebut
pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan ?
e. Apakah unit gawat darurat mempunyai ruang sendiri dan terdiri
dari ruang/tempat tindakan, ruang/tempat observasi ?
f. Apakah sudah ada kebijakan dan prosedur-prosedur untuk
tindakan penanganan gawat darurat ?
g. Apakah ada sarana komunikasi (telepon) ?
h. Apakah ada ambulans untuk rujukan pasien
i. Apakah ada peralatan-peralatan yang dapat melakukan tindakantindakan resusitasi kardio-pulmuner dan untuk menyelamatkan
hidup ?
g. Apakah
tersedia obat-obatan untuk penanggulangan gawat
darurat ?
3.
PELAYANAN RAWAT INAP
a.
Apakah
pelayanan
spesialistik ?
rawat inap dilaksanakan oleh dokter
Bila ya, sebutkan pelayanan spesialistik yang bisa dilaksanakan
oleh rumah sakit :
-
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik ‘ 09
35
b.
Bila tidak, apakah pelayanan rawat inap dilaksanakan oleh dokter
umum ?
c.
Apakah rumah sakit mempunyai ruang isolasi ?
Bila ya, berapakah perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas
lantai ruang isolasi ……………………..
d.
Apakah fasilitas perawatan sudah sesuai dengan standar fasilitas
ruang perawatan ?
Bila ya, berapakah perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas
lantai untuk ruang perawatan ……………….
e.
Apakah rumah sakit telah mempunyai perawat dengan pendidikan
sarjana keperawatan (S.Kp) ?
f.
Apakah tersedia suction (alat penghisap) dan oksigen di setiap
ruang perawatan ?
g.
Apakah semua tempat tidur pasien dilengkapi pegangan pada
tepinya dengan jarak terali lebih kecil dari kepala anak ?
h.
Apakah toilet pasien dilengkapi dengan bel dan dapat dibuka
dari luar ?
4.
PERAWATAN INTENSIF
(Catatan : apabila rumah sakit tidak mempunyai ruang intensif maka kolom ketiga
agar ditulis NA = Not aplicable)
a.
Apakah perawatan intensif/perawatan kritis dilaksanakan oleh
dokter spesialis ?
Bila ya, mohon disebutkan jenis spesialisasinya :
-
b.
Bila jawaban diatas tidak, apakah perawatan intensif/perawatan
kritis dilaksanakan oleh dokter umum ?
Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang telah dipunyai oleh dokter
umum :
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik ‘ 09
36
c.
Apakah telah tersedia perawat yang terlatih dalam bidang
perawatan intensif/kritis ?
Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang telah diikuti oleh perawat :
-
d.
Apakah sudah ada SOP untuk pelayanan intensif ?
Bila ya, sebutkan SOP yang telah ada :
-
f
Apakah ada peralatan yang dapat memantau dan monitoring terus
menerus fungsi-fungsi vital pasien (respirator, EKG, dll)?
5.
PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
(Catatan : apabila rumah sakit tidak mempunyai pelayanan rehabilitasi medik
maka kolom ketiga agar ditulis NA = Not aplicable)
a.
Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi sistem
kardiovaskuler ?
Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang memberikan pelayanan
…………………………….
b.
Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi sistem
pernafasan?
Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang memberikan pelayanan
…………………………….
c.
Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi sistem
neuromuskular
Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang memberikan pelayanan
…………………………….
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik ‘ 09
37
d.
Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi mental dan
spiritual ?
Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang memberikan pelayanan
…………………………….
e.
Apakah rumah sakit mampu melaksanakan rehabilitasi sosial ?
Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang memberikan pelayanan
…………………………….
f.
Apakah tersedia peralatan untuk fisioterapi ?
Bila ya, mohon dilampirkan daftar alat fisoterapi.
PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
No.
1.
KRITERIA
YA/TIDAK
LABORATORIUM
a. Apakah penanggung jawab pelayanan laboratorium dokter
spesialis Patologi Klinik?
Bila ya, sebutkan status kepegawaiannya (full time atau part time)
-
Status kepegawaian ……………………..
b. Bila jawaban diatas tidak, apakah penanggung jawab pelayanan
laboratorium dokter umum ?
Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang sudah diikuti dan status
kepegawaiannya (full time atau part time )
- jenis pelatihan ……..
- status kepegawaian ………
c. Apakah laboratorium rumah
pemeriksaan Hematologi ?
sakit
mampu
melaksanakan
d. Apakah laboratorium rumah
pemeriksaan Hemostasis ?
sakit
mampu
melaksanakan
e. Apakah laboratorium rumah sakit mampu
pemeriksaan Urin dan cairan tubuh lainnya ?
melaksanakan
f. Apakah laboratorium
pemeriksaan tinja ?
melaksanakan
rumah
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik ‘ 09
sakit
mampu
38
No.
KRITERIA
YA/TIDAK
g. Apakah laboratorium rumah
pemeriksaan Kimia Klinik ?
sakit
mampu
melaksanakan
h. Apakah laboratorium rumah
pemeriksaan Imunologi ?
sakit
mampu
melaksanakan
i. Apakah laboratorium rumah sakit
pemeriksaan Mikrobilogi biakan ?
mampu
melaksanakan
j. Apakah laboratorium rumah sakit
pemeriksaan Uji Kepekaan Kuman ?
mampu
melaksanakan
k. Apakah laboratorium
pemeriksaan
rumah
sakit
mampu
melaksanakan
rumah
sakit
mampu
melaksanakan
Parasitologi ?
l. Apakah laboratorium
pemeriksaan
Patologi Anatomi ?
m. Apakah pelayanan laboratorium rumah sakit tersedia/akan
disediakan selama 24 jam ?
n. Apakah ada tenaga analis kesehatan ?
Bila ya, sebutkan jumlahnya, status kepegawaiannya dan
pendidikannya ?
Jumlah ……………………………………
Status kepegawaian …………………….
Jenis Pendidikan ………………………...
o. Apakah laboratorium rumah sakit juga sebagai tempat Bank
Darah ?
Apakah juga melakukan pemeriksaan untuk darah dan komponen
darah yang akan ditransfusikan ?
p. Apakah ada tenaga kesehatan khusus untuk melayani Bank
Darah?
Bila ya, sebutkan
pendidikannya.
jumlahnya,
status
kepegawaian
dan
Status Kepegawaian ………………………………….
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik ‘ 09
39
No.
KRITERIA
YA/TIDAK
Jenis Pendidikan ……………………………………...
q. Daftar peralatan Laboratorium agar dilampirkan.
2.
PELAYANAN RADIOLOGI
a. Apakah penanggung jawab pelayanan radiologi adalah dokter
radiologi ?
Bila ya, sebutkan status kepegawaiannya : Full time/Part time
Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab radilogi dan
status kepegawiannya :
- dokter umum/radiografer
- full time/part time
b. Apakah dapat melakukan pelayanan radiodiagnostik tanpa bahan
kontras ?
c. Apakah dapat melakukan pelayanan radiodiagnostik
bahan kontras ?
dengan
d. Apakah dapat melakukan pemeriksaan invasif (arteriografi,
bronchografi, limfografi, kateterisasi jantung,dll)?
Bila ya, sebutkan jenis pemeriksaan yang bisa dilakukan :
e. Apakah dapat melakukan pemeriksaan nuclear scaning (thyroid
scaning, liver scaning, renal scaning,dll) ?
Bila ya, sebutkan jenis pemeriksaan yang bisa dilakukan :
f. Apakah pelayanan radiologi tersedia/akan disediakan 24 jam ?
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik ‘ 09
40
No.
KRITERIA
YA/TIDAK
g. Apakah tersedia tenaga radiografer ?
Bila ya, sebutkan jumlah dan status kepegawaiannya
- jumlah
- status kepegawaian
h. Daftar peralatan radiaologi agar dilampirkan dan denah
3.
KAMAR OPERASI
(Catatan : apabila rumah sakit tidak wajib mempunyai Kamar Operasi,
misalnya RS Jiwa maka kolom ketiga agar diisi N.A. (Not Applicable)
a. Apakah penanggung jawab kamar operasi dokter spesialis ?
Bila
ya,
sebutkan
kepegawaiannya
jenis
spesialisasinya
dan
status
- jenis spesialis
- status kepegawaiannya : full time/part time
Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab kamar operasi
dan status kepegawaiannya :
- kualifikasi …………….
- status kepegawaiannya ……..
b.
Apakah kamar operasi mampu memberikan pelayanan bedah
umum ?
c.
Apakah kamar operasi mampu memberikan pelayanan bedah
spesialis dan sub spesialis ?
Bila ya, sebutkan jenis spesialis yang akan memberikan
pelayanan di kamar operasi
-
d.
Apakah penanggung jawab dan pemberi pelayanan anesthesi
dilakukan oleh dokter spesialis anesthesi ?
Bila ya, sebutkan
kepegawaiannya :
jumlah
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik ‘ 09
dokter
anestesi
dan
status
41
No.
KRITERIA
YA/TIDAK
Jumlah : ……
Status kepegawaiannya :
Bila tidak, sebutkan kualifikasi pemberi pelayanan anestestesi dan
status kepegawaiannya
- kualifikasi
- status kepegawaiannya :
e.
Apakah
kamar
operasi
anestesi/penata anestesi ?
mempunyai
tenaga
perawat
Bila ya, jumlah dan status kepegawainnya
Jumlah :
Status kepegawaiannya :
f.
Apakah kamar operasi mempunyai perawat mahir ?
Bila ya, jumlah dan status kepegawaiannya
Jumlah :
Status kepegawaiannya :
g.
Apakah tersedia kamar pulih ?
h.
Apakah tersedia suction dan oksigen di kamar operasi ?
i.
Apakah tersedia tempat cuci tangan ?
j
Apakah dibawah meja operasi ada kabel petir yang dipasang
dibawah lantai ?
k.
Lampirkan daftar peralatan bedah dan anestesi dan denah kamar
operasi
4.
FARMASI
a. Apakah penanggung jawab farmasi adalah apoteker yang
merupakan tenaga full time rumah sakit ?
Bila tidak sebutkan kualifikasi penanggung jawab farmasi rumah
sakit dan status kepegawaiannya
- kualifikasi
- status kepegawaiannya
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik ‘ 09
42
No.
KRITERIA
YA/TIDAK
b. Apakah tersedia tenaga asisten apoteker ?
Bila ya, berapa jumlahnya …………
c. Apakah apotek rumah sakit mempunyai izin apotek tersendiri ?
d. Apakah pelayanan farmasi dilaksanakan 24 jam ?
Lampirkan daftar alat di farmasi dan denah pelayanan farmasi
5.
PELAYANAN STERILISASI
a.
Apakah penanggung
apoteker?
jawab
pelayanan
sterilisasi
adalah
Bila tidak, sebutkan kualifikasi tenaga penanggung jawab
pelayanan anestesi dan status ketenagaannya
- kualifikasi
- status ketenagaan
Catatan : apabila pelayanan sterilisasi tidak dilakukan secara
sentralisasi maka kolom ke 3 agar diisi NA = Not Aplicable
b.
Lampirkan daftar alat untuk pelayanan sterilisasi dan denah
ruangan sterilisasi
PELAYANAN PENUNJANG
No.
1.
KRITERIA
YA/TIDAK
PENGADAAN AIR
a. Apakah rumah sakit mampu menyediakan air bersih untuk
keperluan minum, mandi, cuci selama 24 jam terus menerus ?
Bila tidak, sebutkan alasannya:
……………………………………………………………………………..
b. Apakah sumber air bersih dari PAM ?
Bila tidak, sebutkan sumber air bersih yang dipakai oleh rumah
sakit :
-
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik ‘ 09
43
c. Apakah rumah sakit mempunyai menara air/reservoir ?
d. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan air ?
Bila ya, agar dilampirkan hasil pemeriksaan 6 bulan terakhir
2.
PENYEDIAAN LISTRIK
a. Apakah rumah sakit mampu menyediakan listrik selama 24 jam
terus menerus ?
Bila ya, dari mana sumber listrik rumah sakit , sebutkan
Berapa KVA tersedia ……………..
b. Apakah rumah sakit menyediakan cadangan tenaga listrik ?
c. Bila ya, apakah untuk seluruh tenaga listrik rumah sakit?
d. Bila jawaban c) tidak, maka apakah hanya untuk kamar operasi,
kamar bersalin dan gawat darurat ?
e. Apakah rumah sakit mempunyai rumah generator sendiri ?
3.
SANITASI/KEBERSIHAN LINGKUNGAN
a. Apakah rumah sakit mempunyai Instalasi pembuangan air limbah
(IPAL) ?
Bila jawaban tidak, jelaskan cara pembuangan limbah cair di
rumah sakit : ………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
b. Apakah rumah sakit mempunyai incenerator ?
Bila jawaban tidak, jelaskan cara pembuangan limbah padat
(limbah medis/infectious)
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik ‘ 09
44
c. Apakah rumah sakit mempunyai tempat pembuangan sampah
yang ada penutupnya ?
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik ‘ 09
45