Naskah Psikiatri

NASKAH PSIKIATRI
Kuliah 6
Departemen Psikiatri FKUI-RSCM
Tujuan Pembelajaran
• Setelah
memeriksa
pasien
psikiatri,
mahasiswa mampu membuat naskah psikiatri
secara komprehensif
Definisi
Naskah psikiatri adalah
Deskripsi tertulis mengenai pasien yang
meliputi aspek biologik, psikologik dan sosial
Isi Naskah Psikiatri
I. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Identitas pasien
2. Keluhan Utama
3. Riwayat penyakit sekarang:
•
•
Onset
Faktor pencetus
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat keluarga
6. Riwayat Pribadi
1. Identitas Pasien
•
•
•
•
•
•
•
Nama: tulis inisial
Usia
Alamat: wilayah saja
Jenis kelamin
Status pernikahan
Suku
Agama
2. Keluhan Utama
• Hal yang membawa pasien datang
• Tuliskan sesuai dengan kata-kata pasien
• Apabila keterangan bukan dari pasien maka
harus dituliskan sumber keterangan
• Obyektif:
• analisis dokter pemeriksa terhadap autoanamnesis dan allo-anamnesis
3. Riwayat penyakit sekarang
1
• Latar belakang kronologis dan perkembangan
dari gejala dan perubahan perilaku yang
semakin memuncak
• Faktor pencetus
• Situasi kehidupan pasien:
• saat awitan gejala muncul:
kepribadian pasien, pengaruh penyakit tersebut
terhadap kepribadian, perubahan kepribadian, mood,
sikap terhadap orang lain, cara berpakaian, kebiasaan,
iritabilitas, aktivitas, memori, pembicaraan
3. Riwayat penyakit sekarang
• Gejala psikofisiologis
Penyebab dan rincian disfungsi yang terjadi
• Rasa sakit: durasi, intesitas, fluktuasi
• Derajat kecemasan:
• umum dan nonspesifik/mengambang
• atau terkait dengan situasi/aktivitas/objek tertentu
• Bagaimana mengatasi kecemasan:
• Menghindar
• pengulangan situasi yang menakutkan
• penggunaan obat-obatan atau aktivitas lain untuk
menghilangkan kecemasan
2
4. Riwayat Penyakit Dahulu
A. Riwayat Psikiatri
• Gangguan emosi atau mental: beratnya gejala, jenis terapi,
respons pengobatan, jenis rumah sakit, lamanya sakit
• Gangguan psikosomatik: demam tinggi, artritis, kolitis,
artritis reumatik, influenza berulang, kondisi kulit
B. Riwayat Medik
•
•
Evaluasi kondisis sistem tubuh, misalnya penyakit seksual
menular
Gangguan neurologik: sakit kepala, trauma
kranioserebral, kehilangan kesadaran, kejang, atau tumor
C. Penggunaan alkohol dan zat (Napza) serta risiko
mengalami HIV/AIDS
5. Riwayat Keluarga
• Informasi didapatkan dari auto anamnesis atau allo
anamnesis
• Informasi yang didapatkan dapat berbeda
• Nilai religi
• Orang yang tinggal bersama dalam satu rumah dan
deskripsinya
• Relasi pasien dengan anggota keluarga dan relasi antar
anggota keluarga
• Persepsi penyakit pada keluarga
• Riwayat gangguan psikiatrik pada keluarga
• Situasi lingkungan tempat tinggal pasien
• Sumber keuangan keluarga
6. Riwayat Kehidupan Pribadi
A.
B.
C.
D.
E.
Prenatal dan perinatal
Masa kanak awal (0-3 tahun)
Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Masa kanak akhir (pubertas sampai remaja)
Masa dewasa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pekerjaan
Riwayat relasi dan perkawinan
Riwayat militer
Riwayat pendidikan
Agama
Aktivitas sosial
Situasi kehidupan sekarang
Riwayat hukum
F. Riwayat seksual
G. Fantasi dan impian
H. NIlai
II. STATUS MENTAL
1
a. Penampilan:
1.
2.
Deskripsi umum
Aktivitas psikomotor
b. Pembicaraan
Cepat atau lambat, pressured speech, monoton, keras,
berbisik, berguman, slurred speech, gagap, ekolalia, intensitas,
nada, spontanitas, produktivitas, kosa kata, prosodi
c. Mood dan afek
d. Pikiran dan persepsi
•
•
Bentuk pikir, isi pikir dan gangguan pikiran
Gangguan persepsi: halusinasi, ilusi, depersonalisasi,
derealisasi
II. Status Mental
e. Sensorium
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kesadaran
Orientasi
Kosentrasi dan kalkulasi
Daya ingat
Pengetahuan umum
Pikiran abstrak
f. Tilikan
g. Daya nilai
•
•
Daya nilai sosial
Uji daya nilai
2
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
A. Pemeriksaan fisik
B. Pemeriksaan neurologik
C. Pemeriksaan tambahan
IV. Ikhtisar Penemuan Bermakna
• Meringkas riwayat perjalanan penyakit, status
mental, pemeriksaan medik, laboratorium dan
tambahan dalam bahasa medik
V. Diagnosis multiaksial
VI. Prognosis
VII. Formulasi psikodinamik
VIII. Rencana tatalaksana
•
•
•
Psikofarmaka
Psikoterapi
Psikososial
Grafik Perjalanan Penyakit
RPD
stresor
onset
RPS
stresor
stresor
durasi
Tahun
usia
Gejala
terapi
Baseline
Waktu
Durasi remisi
Terapi
Fungsi
Buatlah skala waktu dengan baik
Durasi remisi
Terapi
Compliance
Disfungsi
Gejala sisa
Saat pasien
dibawa ke RS
KEPUSTAKAAN
• Sadock & Sadock. Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry:
behavioral sciences/ clinical psychiatry; tenth edition.
Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2007.
• Elvira SD, Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri; edisi pertema.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2010.
TERIMA KASIH
@September-2012