fakultas farmasi universitas gadjah mada yogyakarta 2011

MAKALAH FARMAKOTERAPI
OSTEOPOROSIS
Dosen Pembimbing:
Disusun oleh :
Kelompok I/Profesi Minat Rumah sakit
Lestyorini Dewi Pratiwi
(FA/07169)
Yohan Wahyudhi
(FA/07514)
Eka Yuliyanti
(FA/07740)
Elisabeth Yoana Marrie Adelina
(FA/07841)
Dhigna Luthfiyani Citra Pradana
(FA/8888/P)
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2011
1
OSTEOPOROSIS
A. EPIDEMIOLOGI
Osteoporosis sebenarnya merupakan kondisi yang dapat dicegah, namun
dewasa ini telah menjadi masalah kesehatan umum yang mengganggu.
Penurunan massa, kualitas, dan kekuatan tulang berkontribusi meningkatkan
risiko osteoporosis dan fraktur. Patah tulang (fraktur) yang berkaitan dengan
osteoporosis umumnya menyebabkan nyeri, kifosis, keterbatasan fisik, bahkan
kematian.
Prevalensi tepatnya tidak diketahui, namun hampir separuh dari penduduk
amerika usia 50 tahun ke atas ,atau 44 juta orang, memiliki massa tulang yang
rendah. Jumlah ini diperkirakan meningkat hingga lebih dari 60 juta orang
selama 15 tahun ke depan. Kejadiannya sangat bervariasi dalam subpopulasi dan
tergantung dari banyak faktor risiko, daerah rangka yang diukur, dan teknologi
radiologi yang digunakan. Pada akhir tahun 1990an, berdasarkan pengukuran
densitas mineral tulang (BMD) periferal, 40% wanita postmenopause mengalami
osteopenia dan 7% mengalami osteoporosis.
Saat klasifikasi BMD WHO diaplikasikan pada data dari National Health and
Nutrition Examination Survey ketiga (NHANES III, dari tahun 1988-1994),
prevalensi osteopenia dan osteoporosis pada penduduk Amerika adalah sebagai
berikut :
- Wanita non hispanic kulit putih : 52% dan 20%
- Wanita non hispanik kulit hitam : 35% dan 5%
- Wanita Amerika-meksiko : 49% dan 10%
- Pria dari segala ras : 47% dan 6%, menggunakan rerata BMD pria usia
muda
- Pria dari segala ras : 33% dan 4%, menggunakan rerata BMD wanita usia
muda
Kejadian osteoporosis meningkat dengan meningkatnya usia. Prevalensi
osteoporosis bahkan lebih tinggi pada penghuni panti jompo. Ratusan dan ribuan
2
fraktur terjadi setiap tahun di Amerika Serikat. Risiko seumur hidup wanita kulit
putih mengalami fraktur adalah 50%. Risiko fraktur meningkat seiring
meningkatnya usia dan rendahnya massa densitas tulang.
B. DEFINISI
Osteoporosis adalah suatu kondisi yang ditandai dengan penurunan kepadatan
tulang, penurunan kekuatan tulang, dan mengakibatkan tulang rapuh. Arti
osteoporosis secara harfiah adalah terjadinya keropos tulang membentuk porusporus seperti spons. Gangguan ini melemahkan tulang dan mengakibatkan sering
terjadinya patah tulang (Ikawati, 2011).
WHO mengklasifikasikan massa tulang berdasarkan T-scores. T-scores
merupakan bilangan standar deviasi dari rata-rata densitas mineral tulang pada
populasi muda normal. Massa tulang yang normal memiliki nilai T-score lebih
besar dari -1, osteopenia memiliki nilai T-score -1 sampai -2,5, sedangkan
osteoporosis memiliki nilai T-score kurang dari -2,5 (Dipiro et al, 2005).
Tulang yang terkena osteoporosis dapat patah (fraktur) karena cedera kecil
yang biasanya tidak akan menyebabkan tulang patah. Fraktur tersebut dapat
berupa retak/remuk, seperti patah tulang pinggul, atau patah (seperti pada tulang
belakang. Bagian punggung, pinggul, rusuk, dan pergelangan tangan merupakan
daerah umum terjadinya patah tulang akibat osteoporosis, meskipun fraktur
osteoporosis dapat terjadi pada semua tulang rangka (Ikawati, 2011).
C. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Penyebab terjadinya osteoporosis adalah multifaktorial, dengan banyak faktor
risiko. Namun dari berbagai faktor risiko tersebut, yang paling banyak dan
umum dijumpai adalah :
1. Osteoporosis postmenopause
Dalam keadaan normal estrogen akan mencapai sel osteoblas dan
beraktivitas melalui reseptor yang terdapat dalam sitosol, mengakibatkan
3
menurunnya sekresi sitokin seperti IL-1, IL-6, dan TNF α yang berfungsi
dalam penyerapan tulang.
Di lain pihak, estrogen akan meningkatkan sekresi TGF β yang
merupakan mediator untuk menarik sel osteoblas ke daerah tulang yang
mengalami penyerapan oleh osteoklas.
Sedangkan efek estrogen normal pada osteoklas adalah menekan
diferensiasi dan aktivasi sel osteoklas dewasa. Defisiensi estrogen setelah
menopause meningkatkan proliferasi, diferensiasi, dan aktivasi osteoklas baru
dan memperpanjang masa hidup osteoklas lama, sehingga resorpsi tulang
melebihi pembentukannya (Dipiro et al, 2005).
2. Osteoporosis terkait usia
Hampir separuh masa hidup terjadi mekanisme penyerapan dan
pembentukan tulang. Selama masa anak-anak dan dewasa muda pembentukan
tulang jauh lebih cepat dibanding penyerapan tulang. Titik puncak massa
tulang terjadi pada usia sekitar 30 tahun, dan setelah itu mekanisme resorpsi
tulang menjadi lebih jauh lebih cepat dibanding pembentukan tulang.
Penurunan massa tulang yang cepat akan menyebabkan kerusakan
mikroarsitektur tulang, terutama pada tulang trabekular. Progresifitas resorpsi
tulang merupakan kondisi normal dalam proses penuaan. Peristiwa ini diawali
pada antara dekade 3 sampai 5 kehidupan. Perkembangan resorpsi tulang
lebih cepat pada tulang trabekular dibanding tulang kortikal, dan pada wanita
akan mengalami percepatan menjelang menopause.
Progresifitas resorpsi pada usia tua juga diperburuk dengan penurunan
fungsi organ tubuh, termasuk penurunan absorbsi kalsium di usus,
meningkatnya hormon paratiroid dalam serum, dan menurunnya laju aktivasi
vitamin D yang lazim terjadi seiring proses penuaan.
4
3. Osteoporosis sekunder
Merupakan osteoporosis yang disebabkan oleh penyakit atau penggunaan
obat tertentu. Penyebab paling umum osteoporosis sekunder adalah defisiensi
vitamin D dan terapi glukokortikoid (Dipiro et al, 2005).
Defisiensi vitamin D akan menyebabkan penurunan absorpsi kalsium di
usus, sehingga kalsium dalam darah akan turun, sehingga untuk memenuhi
kalsium darah akan diambil kalsium dari tulang yang dapat menyebabkan
kerapuhan tulang.
Terapi dengan glukokortikoid secara terus menerus juga menyebabkan
efek samping berupa osteoporosis. Kortikosteroid menyebabkan penurunan
penyerapan kalsium dari usus, peningkatan hilangnya kalsium dari usus,
peningkatan hilangnya kalsium melalui ginjal dalam air seni dan peningkatan
hilangnya kalsium tulang. Sehingga diperlukan pengukuran kepadatan tulang
pasien untuk mengidentifikasi kemungkinan osteoporosis.
D. GEJALA DAN TANDA
1. Gejala :
 Nyeri
 Imobilitas
 Depresi, ketakutan, dan rasa rendah diri karena keterbatasan fisik
2. Tanda
 Pemendekan tinggi badan (> 1,5 inchi), kifosis, atau lordosis
 Fraktur tulang punggung, panggul, pergelangan tangan
 Kepadatan tulang rendah pada pemeriksaan radiografi
E. DIAGNOSIS
Untuk mendiagnosa osteoporosis pada pasien diperlukan :
1. Riwayat penyakit dan pengobatan pasien
2. Identifikasi faktor risiko
3. Pemeriksaan fisik lengkap
5
4. Tes laboratorium untuk mengidentifikasi kemungkinan osteoporosis
sekunder. Parameter laboratorium yang umum digunakan adalah kadar 25
(OH) vitamin D serum, sebagai indikator status vitamin D total tubuh.
Kadar 25 (OH) vitamin D serum dalam berbagai kondisi :
Normal
: ≥ 30 ng/mL
Insufisiensi : 11 – 29 ng/mL
Defisiensi vit D : < atau sama dengan 10 ng/mL
5. Pengukuran massa tulang
Terdapat berbagai metode pengukuran massa tulang, namun yang
menjadi standar diagnosis osteoporosis saat ini adalah pengukuran densitas
mineral tulang sentral (tulang punggung dan panggul) dengan Dual Energy
X-Ray Absorptiometry (DXA). Tulang punggung dan pinggul dikelilingi
berbagai jaringan halus, termasuk lemak, otot, pembuluh darah, dan organorgan perut. DXA memungkinkan untuk melakukan pengukuran massa
tulang di permukaan maupun bagian yang lebih dalam.
Densitas mineral tulang dari pengukuran tersebut dapat dinyatakan
dengan T-score. Nilai T-score dalam berbagai kondisi :
Tulang normal : ≥ -1 (10% di bawah SD rata-rata atau lebih tinggi)
Osteopenia
: -1 sampai -2,5 (10-25% di bawah SD rata-rata)
Osteoporosis
: < atau samadengan – 2,5 (25% di bawah SD rata-rata)
F. PROGNOSIS
Prognosisnya baik dalam pencegahan osteoporosis setelah menopause jika
terapi farmakologi dengan estrogen atau raloxifen dimulai sedini mungkin dan
bila terapi dipertahankan dengan baik dalam jangka waktu yang panjang
(bertahun-tahun).
Penggunaan
bifosfonat
dapat
memperbaiki
keadaan
osteoporosis pada penderita, serta mampu mengurangi risiko terjadinya patah
tulang.
Patah pada tulang pinggul dapat mengakibatkan menurunnya mobilitas pada
pasien. Pada penelitian Hannan et al (2001) dilaporkan bahwa nilai mortalitas
6
pada subjek penelitian (571 orang dengan usia 50 tahun atau lebih) dalam 6
bulan setelah mengalami patah pada tulang pinggul adalah sekitar 13.5% dan
sejumlah penderita membutuhkan bantuan secara sepenuhnya dalam mobilitas
mereka setelah mengalami patah tulang pinggul.
Patah tulang belakang memiliki pengaruh lebih rendah terhadap mortalitas,
serta dapat mengakibatkan nyeri kronis yang berat dan sulit untuk dikontrol.
Meskipun jarang terjadi, patah tulang belakang yang parah dapat mengakibatkan
bungkuk (kyphosis) yang kemudian dapat menekan organ dalam tubuh dan
mengganggu sistem pernafasan dari penderita.
G. SASARAN TERAPI
Sasaran terapi osteoporosis bagi individu dengan kategori usia hingga 20-30
tahun adalah mencapai kepadatan tulang yang optimal. Sedangkan untuk
individu
dengan
kategori
usia
diatas
30
tahun,
sasarannya
adalah
mempertahankan kepadatan mineral tulang (bone mineral density / BMD) dan
meminimalkan keropos pada tulang yang diakibatkan karena pertambahan usia
(age-related) atau karena keadaan post-menopause.
Pencegahan terjadinya osteoporosis penting dilakukan pada individu dengan
keadaan osteopenia (keadaan dimana kepadatan mineral tulang dibawah nilai
normal), karena individu yang telah mengalami osteopenia dapat memiliki
kemungkinan berlanjut menjadi osteoporosis bila tak ditangani sedini mungkin.
Sedangkan untuk penderita osteoporosis dengan risiko patah tulang, sasaran
terapinya adalah meningkatkan kepadatan mineral tulang, menghindari
terjadinya keropos tulang lebih lanjut dan menjaga agar tidak sampai terjadi
patah tulang atau menghindari kegiatan-kegiatan yang memiliki risiko tinggi
menyebabkan patah tulang, contohnya olahraga berat.
Bagi individu yang mengalami patah tulang berkaitan dengan osteoporosis,
sasaran terapi adalah untuk mengontrol rasa nyeri, memaksimalkan proses
rehabilitasi untuk mengembalikan kualitas hidup dan kemandirian pasien, serta
mencegah terjadinya patah tulang kembali atau bahkan kematian (Wells, 2006).
7
H. STRATEGI TERAPI
Terapi farmakologi dan non farmakologi osteoporosis memiliki tujuan :
1.
mencegah terjadinya fraktur dan komplikasi
2.
pemeliharaan dan meningkatkan densitas mineral tulang
3.
mencegah pengeroposan tulang
4.
mengurangi morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan osteoporosis
(Chisholm-burns et.al , 2008).
I.
TATA LAKSANA TERAPI
1. Terapi Non Farmakologi
a. Nutrisi
Pasien osteoporosis sebaiknya mendapatkan nutrisi yang cukup dan
pemeliharaan berat badan yang ideal. Diet kalsium penting untuk
memelihara densitas tulang. Nutrisi tersebut dapat berupa vitamin D yang
bisa didapatkan dari brokoli, kacang-kacangan, ikan teri, ikan salmon, susu,
kuning telur, hati dan sardine serta paparan sinar matahari.
b. Olahraga
Olahraga seperti berjalan, jogging, menari dan panjat tebing dapat
bermanfaat dalam mencegah kerapuhan dan fraktur tulang. Hal tersebut
dapat memelihara kekuatan tulang (Chisholm-burns et.al , 2008). Prinsip
latihan fisik untuk kesehatan tulang adalah latihan pembebanan, gerakan
dinamis dan ritmis, serta latihan daya tahan (endurans) dalam bentuk
aerobic low impact. Senam osteoporosis untuk mencegah dan mengobati
terjadinya pengeroposan tulang. Daerah yang rawan osteoporosis adalah
area tulang punggung, pangkal paha dan pergelangan tangan (Anonim,
2011).
8
2. Terapi Farmakologi
Algoritma Pencegahan Osteoporosis
Semua orang sepanjang hidup seharusnya mendapat:
-
Nutrisi yang tepat (mineral dan elektrolit, vitamin, protein, karbohidrat).
-
Suplemen Ca dan vitamin D bila perlu untuk meningkatkan asupan yang
memadai
-
Aktivitas fisik yang optimal (berat badan, penguatan otot, ketangkasan,
keseimbangan)
-
Gaya hidup yang sehat (tidak merokok, tidak minum alcohol, dan kafein).
-
Pencegahan terhadap kecelakaan atau trauma
9
Algoritma terapi menurut Dipiro (2005), dibagi menjadi dua yaitu:
1. Pengobatan tanpa pengukuran BMD (Bone Mineral Density)
Pertimbangan terapi tanpa pengukuran BMD :
 Pria dan wanita dengan peningkatan risiko kerapuhan tulang
 Pria dan wanita yang menggunakan glukokortikoid dalam jangka waktu
lama
Terapi dapat dilakukan dengan Biphosphonate, jika intolerance dengan
Biphosphonate pilihan terapi obat lainnya adalah Raloxifene, kalsitonin nasal,
teriparatide, bifosfonat parenteral. Jika kerapuhan tetap berlanjut setelah
pemakaian Biphosphonate, maka pilihan terapi lainnya adalah teriparatide
2. Pengobatan dengan pengukuran BMD (Bone Mineral Density)
Populasi yang perlu pengukuran BMD :
 Untuk wanita dengan usia ≥ 65 tahun
 Untuk wanita usia 60-64 tahun postmenopause dengan peningkatan
risiko osteoporotis
 Pria dengan 70 tahun atau yang risiko tinggi
Dari hasil pengukuran BMD, jika T-score >-1, maka nilai BMD termasuk
normal, tetapi tetap diperlukan monitoring DXA setiap 1-5 tahun. Dan jika
diperlukan pengobatan, maka pilihan pengobatannya adalah Biphosponate,
Raloxifene, Calcitonin (Dipiro et.al , 2005).
Jika T-score -1 s/d -2,5, maka termasuk dalam osteopenia. Dapat
dilakukan monitoring DXA setiap 1-5 tahun. Dan jika diperlukan pengobatan,
maka pilihan pengobatannya adalah Biphosponate, Raloxifene, Calcitonin
Jika T-score <-2,0 dilakukan pemeriksaan lanjut untuk osteoporosis
sekunder, yaitu dengan pengukuran PTH, TSH, 25-OH vitamin D, CBC,
panel kimia, tes kondisi spesifik. Kemudian dilakukan terapi berdasarkan
penyebab, bila ada, yaitu dengan Biphosphonate, jika intoleransi dengan
Biphosphonate
maka
pilihan
pengobatannya
parenteral, Teriparatide, Raloxifene dan Calcitonin.
10
adalah
Biphosphonate
Dari hasil pengukuran Osteoporosis dengan skor T < -2,5, terapi dapat
dilakukan dengan Biphosphonate, jika intolerance dengan Biphosphonate
pilihan terapi obat lainnya adalah Raloxifene, kalsitonin nasal, teriparatide,
bifosfonat parenteral. Jika kerapuhan tetap berlanjut setelah pemakaian
Biphosphonate, maka pilihan terapi lainnya adalah teriparatide.
11
Obat yang digunakan dalam terapi osteoporosis, yaitu :
A. Kalsium
Mekanisme kerja obat
Kalsium berfungsi sebagai integritas sistem saraf dan otot, untuk kontraktilitas
jantung normal dan koagulasi darah. Kalsium berfungsi sebagai kofaktor enzim dan
mempengaruhi aktivitas sekresi kelenjar endokrin dan eksokrin
Data farmakokinetik
1. Absorpsi
12
Absorpsi kalsium dari saluran pencernaan dengan difusi pasif dan transpor
aktif. Kalsium harus dalam bentuk larut dan terionisasi agar bisa diabsorpsi.
Vitamin D diperlukan untuk absorpsi lasium dan meningkatkan mekanisme
absorpsi. Absorpsi meningkat dengan adanya makanan. Ketersediaan oral pada
orang dewasa berkisar dari 25% hingga 35% jika diberikan dengan sarapan
standar. Absorpsi dari susu sekitar 29% dalam kondisi yang sama.
2. Distribusi
Kalsium secara cepat didistribusikan ke jaringan skelet. Kalsium menembus
plasenta dan mencapai kosentrasi yang lebih tinggi pada darah fetah dibanding
darah ibu. Kalsium juga didistribusikan dalam susu.
3. Ekskresi
Kalsium dieksresikan melalui feses, urin dan keringat.
Kontraindikasi
Kalsium dikontraindikasikan pada pasien dengan hiperkalsemia dan fibrilasi
ventrikuler
Efek samping
Efek samping yang terjadi ketika mengkonsumsi kalsium yaitu gangguan
gastrointestinal ringan, bradikardia, aritmia, dan iritasi pada injeksi intravena
(Anonim, 2008).
B. Vitamin D
Mekanisme kerja obat
Vitamin D merupakan vitamin larut lemak yang diperoleh dari sumber alami
(minyak hati ikan) atau dari konversi provitamin D (7-dehidrokolesterol dan
ergosterol). Pada manusia, suplai alami vitamin D tergantung pada sinar ultraviolet
untuk konversi 7-dehidrokolesterol menjadi vitamin D3 atau ergosterol
menjadi
vitamin D2. Setelah pemaparan terhadap sinar uv , vitamin D3 kemudian diubah
menjadi bentuk aktif vitamin D (Kalsitriol) oleh hati dan ginjal. Vitamin D
dihidroksilasi oleh enzim mikrosomal hati menjadi 25-hidroksi-vitamin D3 (25[OH]- D3 atau kalsifediol). Kalsifediol dihidroksilasi terutama di ginjal menjadi 1,25-
13
dihidroksi-vitamin
D
(1,25-[OH]2-D3
atau
kalsitriol)
dan
24,25-
dihidroksikolekalsiferol. Kalsitriol dipercaya merupakanbentuk vitamin D3 yang
paling aktif dalam menstimulasi transport kalsium usus dan fosfat.
Kontraindikasi
Vitamin D dikontraindikasikan dengan hiperkalsemia, bukti adanya toksistas
vitamin D, sindrom malabsorpsi, hipervitaminosis D, sensitivitas abnormal terhadap
efek vitamin D, penurunan fungsi ginjal.
Efek samping
efek samping yang terjadi ketika mengkonsumsi vitamin D ini yaitu sakit kepala,
mual, muntah, mulut kering dan konstipasi.
C. Biofosfonat
Mekanisme kerja obat
Biofosfonat bekerja terutama pada tulang. Kerja farmakologi utamanya adalah
inhibisi resorpsi tulang normal dan abnormal. Tidak ada bukti bahwa biofosfonat
dimetabolisme. Biofosfonat utnuk menoptimalkan manfaat klinis harus dengan dosis
yang tepat dan meminimalkan resiko efeksamping terhadap saluran pencernaan.
Semua bifosfonat sedikit diabsorpsi (bioavaibilitas 1-5%).
Efek samping
Efek samping yang terjadi ketika mengkonsumsi biofosfonat yaitu mual, nyeri
abdomen dan dyspepsia (Anonim, 2008).
D. Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)
Raloxifene merupakan agonis estrogen pada jaringan tulang tetapi merupakan
antagonis pada payudara dan uterus. Raloxifen meningkatkan BMD tulang belakang
dan pinggul sebesar 2-3% dan menurunkan fraktur tulang belakang. Fraktur nonvertebral tidak dapat dicegah dengan raloxifene.
Mekanisme kerja
Raloxifene merupakan reseptor estrogen selektif yang mengurangi resorpsi tulang
dan menurunkan pembengkokan tulang.
Data farmakokinetik
14
1. Absorpsi
Raloxifene diabsorpsi secara cepat setelah pemberian oral dengan sekitar 60%
dosis oral absorpsi.
2. Distribusi
Volume distribusi nyata sebesar 2348L/kg dan tidak tergantung dosis. sekitar
95% raloxifene dan konjugat monoglukoronid terikat pada protein plasma.
3. Metabolisme
Raloxifene mengalami metabolisme lintas pertama menjadi konjugat
glukoronid dan tidak dimetabolisme melalui jalur sitokrom P450.
4. Ekskresi
Raloxifene terutama diekskresikan pada feses dan urin.
Kontraindikasi
Kontraindikasi pada SERMs ini yaitu pada wanita hamil dan menyusui.
hipersensitif raloxifene (Anonim, 2008).
E. Kalsitonin
Mekanisme kerja
Bersama dengan hormon paratiroid, kalsitonin berperan dalam mengatur
homeostasis Ca dan metabolisme Ca tulang. Kalsitonin dilepaskan dari kelenjar
tiroidketika terjadi peningkatan kadar kalsium serum.
Efek samping
Efek samping yang terjadi ketika mengkonsumsi kalsitonin yaitu mual, muntah,
flushing (Anonim, 2008).
F. Estrogen dan terapi hormonal
Mekanisme kerja
Estrogen menurunkan aktivitas osteoklas, menghambat PTH secara periferal,
meningkatkan konsentrasi kalsitriol dan absorpsi kalsium di usus, dan menurunkan
ekskresi kalsium oleh ginjal. Penggunaan estrogen dalam jangka waktu lamatanpa
diimbangi progesteron meningkatkan risiko kanker endometrium pada wanita yang
uterusnya utuh.
15
Kontraindikasi
Estrogen ini kontraindikasi dengan wanita hamil dan menyusui, kanker estrogenindependent (Anonim, 2008).
G. Fitoestrogen
Isoflavonoid (protein kedelai) dan lignan (flaxseed) merupakan bentuk estrogen
dimana efeknya terhadap tulang dapat disebabkan aktivitas agonis reseptor estrogen
tulang atau efek terhadap osteoblas dan osteoklas. beberapa studi isoflavon
menggunakan dosis yang lebih besar dilaporkan dapat menurunkan penanda resorpsi
tulang dan sedikit meningkatkan densitas (Anonim, 2008).
H. Testosteron
Penurunan konsentrasi testosteron tampak pada penyakit gonad, gangguan
pencernaan dan terapi glukokortikoid. Berdasarkan penelitian terapi testosteron ini
dapat meningkatkan BMD dan mengurangi hilangnya massa tulang pada pasien
osteoporosis laki-laki (Dipiro et.al , 2005).
I. Teriparatide
Terapi anabolik ini hanya untuk terapi menjaga dan memelihara bentuk tulang.
Teriparatide merupakan produk rekombinan yang mewakili 34 asam amino pertama
dalam PTH manusia. Teriparatide meningkatkan formasi tulang, perubahan bentuk
tulang dan jumlah osteoblast beserta aktivitasnya sehingga massa tulang akan
meningkat. Teriparatide disarankan oleh FDA kepada wanita postmenopouse dan
laki-laki yang memiliki resiko tinggi terjadi fraktur. Efikasi dari teriparatide ini dapat
meningkatkan BMD. PTH analog sangat penting dalam pengelolaan pasien
osteoporosis yang memiliki risiko tinggi patah tulang karena PTH merangsang
pembentukan tulang baru. Kontraindikasi teriparatide ini yaitu pada pasien
hiperkalsemia, penyakit metabolik tulang lainnya dan kanker otot (Dipiro et.al ,
2005).
Hasil penelitian terbaru membuktikan bahwa obat teriparatide berperan lebih baik
dibanding alendronate dalam meningkatkan kepadatan tulang dan mengurangi patah
16
tulang belakang pada pasien dengan osteoporosis yang diinduksi glukokortikoid
(glucocorticoid-induced osteoporosis) (Anonim, 2010).
J. Diuretik Tiazid
Diuretik tiazid meningkatkan reabsorbsi kalsium. Berdasarkan penelitian pasien
yang mengkonsumsi diuretik tiazid memiliki massa tulang lebih besar dan fraktur
yang lebih sedikit. Diuretik tiazid ini diberikan ketika pasien osteoporosis dengan
glukokortikoid yang lebih besar dari 300mg dari jumlah kalsium yang dikeluarkan
dalam urin selama lebih dari 24 jam (Dipiro et.al , 2005).
J.
KASUS
KASUS OSTEOPOROSIS
Ny AK (54th) seorang ibu rumahtangga istri dari seorang pengusaha, sejak 1 bulan
yang lalu mengeluh nyeri pada punggung dan tulang belakang. Siklus menstruasinya
sudah berhenti sekitar 3 tahun yang lalu. Untuk mengatasi keluhannya, dia minum
Natrium Diklofenak tablet 2X50 mg sehari. Beberapa saat nyeri bisa berkurang,
namun kemudian sering kambuh lagi.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Hipertensi sejak 10 th yang lalu
Memiliki riwayat ulcer dan perdarahan lambung
Pernah mengalami perdarahan per vagina (vaginal bleeding) setahun yang lalu
Riwayat Keluarga
Ibunya meninggal karena kanker payudara
Riwayat Pengobatan
Kaptopril 3X12,5 mg sehari
17
Nifedipin 3X10 mg sehari
Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah 160/100
Tek Nadi dan RR dbn (dalam batas normal)
Pemeriksaan Laboratorium
Kolesterol total 237
Serum kreatinin 0,9
Kalsium 9,0
Phosphor 4,0
BUN 30
Pemeriksaan urin
Protein 0
Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan hysterocopic : Normal
Pemeriksaan penunjang lain
Hasil pap smear dan mammogram : Normal
Diagnosa
Osteoporosis post menopause
Soal
1. Bagaimana etiologi terjadinya osteoporosis pada pasien tersebut ?
Pemeriksaan (laboratorik / radiologi) apa yang perlu dilakukan untuk
menunjang diagnosis ditegakkan ?
2. Bagaimana tata laksana dan monitoring terapi kasus ini ?
3. Informasi apa yang bisa anda berikan kepada pasien terkait dengan terapinya
?
18
Analisis kasus
Pasien dicurigai menderita osteoporosis dari keluhan nyeri pada punggung dan
tulang belakang, yang tidak menghilang meskipun sudah diberikan Na diklofenak.
Ditambah pula dengan adanya faktor resiko terjadinya osteoporosis pada pasien
yaitu:

Bertambahnya umur yang berdampak pada defisiensi vit D, kalsium dan
hormon yang akan menurunkan pembentukan osteoblast.

Wanita yang memiliki ukuran tulang yang lebih kecil, massa tulang puncak
lebih rendah dan insidensi jatuh lebih banyak daripada pria.

Menopause yang merupakan penurunan sirkulasi estrogen dan peningkatan
resorpsi tulang sehingga menyebabkan percepatan kehilangan massa tulang.
Tipe osteoporosis pada pasien ini adalah postmenopausal osteoporosis. Menopause
diartikan sebagai hilangnya fungsi ovarium. Hal tersebut menyebabkan produksi
estrogen endogen dari ovarium tidak ada. Tidak adanya estrogen dari ovarium
disertai dengan hilangnya massa tulang. Estrogen dikaitkan dengan stimulasi sekresi
kalsitonin, sehingga menghambat resorpsi tulang.
Tabel Nilai Normal Pemeriksaan
Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Nilai Normal
Keterangan
Tekanan darah
160/100
120/80
Tinggi
Tekanan Nadi dan
Normal
Dalam batas normal
RR dbn
Kolesterol total
237
150-199
Tinggi
mg/dL
LDL
135
<100
Cukup tinggi
HDL
60
≥60
Tinggi
Trigliserida
160
<150
Cukup tinggi
Serum kreatinin
0,9
0,5-1 mg/dL
Normal
Kalsium
9,0
9-11 mg/dL
Normal
Phospor
4,0
2,5-4,5 mg/dL
Normal
BUN
30
8-25 mg/dL
Tinggi
19
Pemeriksaan urin:
0
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Protein
Pemeriksaan
radiologis:
Pemeriksaan
hysterocopic
Pemeriksaan
penunjang lain:
Hasil pap smear dan
mammogram
Untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan:


Pemeriksaan laboratorium, yang berupa:
-
Hormon paratiroid (normal: 10-60 pg/ml)
-
Total alkaline pospatase (normal: 25-80 IU/L)
-
25 (OH) D3 (normal: 20-30 ng/mL)
-
1,25 (OH)2D3 (normal: 2-5 mg/ml).
Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan laboratorium seperti yang disebut di atas, biasanya masih dalam
batas normal untuk keadaan osteoporosis. Oleh karena itu, perlu dilakukan
pemeriksaan tambahan yaitu penentuan massa tulang secara radiologis
dengan pesawat X-ray absorptiometry: densitometer DEXA (Dual Energy Xray Absorptiometry). Pertimbangan memilih DEXA dibandingkan dengan
alat diagnosa lain adalah:
-
Merupakan gold standar untuk pemeriksaan osteoporosis pada pada
wanita postmenopause maupun pria.
-
Hanya menggunakan radiasi sinar X yang sangat rendah.
20
-
Dapat mengukur dari banyak lokasi seperti anterior dan lateral sehingga
presisi pengukuran lebih tajam jika dibandingkan dengan DPA (Dual
Photon Absorptiometry).
Hasil yang diperoleh berupa T-score:
Normal
: T-score ≥ -1
Osteopenia
: -2,5 <T-score < -1
Osteoporosis : T-score <-2,5
Osteoporosis lanjut: T-score <-2,5 dengan satu atau lebih patah tulang.
Pada kasus ini, T-score yang diperoleh dari pengukuran dengan DEXA
adalah -2,8 yang artinya pasien menderita osteoporosis.
Terapi Non Farmakologi
a. Olahraga
Olahraga merupakan bagian yang sangat penting pada pencegahan maupun
pengobatan osteoporosis. Jenis olahraga untuk pengobatan adalah adalah
jalan kaki, berenang dan senam air.
b. Diet Kalsium
Salah satu kegunaan kalsium dalam tubuh adalah untuk proses mineralisasi
tulang dan juga berfungsi sebagai agen antiresorpsi dengan cara
meningkatkan kadar kalsium dalam darah dan menekan kadar hormon
paratiroid. Makanan yang mengandung tinggi kalsium antara lain produk
susu, sarden, jus yang kaya kalsium, sayuran-sayuran seperti brokoli, sawi
hijau.
c. Meningkatkan paparan sinar matahari
Produk vitamin D3 secara alami terjadi di dalam kulit memerlukan paparan
sinar ultraviolet.
21
Terapi Farmakologi yang diberikan kepada Nyonya AK, meliputi :
1. Terapi Osteoporosis
Untuk mengatasi osteoporosis postmenopauseal yang diderita nyonya AK,
diberikan Raloxifene, dengan keterangan sebagai berikut :
Raloxifene
Nama Sediaan
: Evista® diproduksi oleh Eli Lilly
Dosis
: 60 mg/hari (1 tablet/hari)
Aturan pakai
: dikonsumsi 1 tablet, setiap pukul 8 pagi, setiap hari
Biaya
: Tab 60 mg x 2 x 14 (Rp. 495.000,-)
Mekanisme aksi
: Agonis estrogen di jaringan tulang, namun bekerja sebagai
antagonis estrogen di jaringan payudara dan uterus.
Efek samping
: Hot flashes, tromboemboli vena
Interaksi obat
:-
Alasan pemilihan :

Raloxifene bekerja sebagai agonis estrogen di jaringan tulang 
Meningkatkan 2-3% BMD tulang punggung dan panggul, serta menurunkan
fraktur tulang punggung

Nyonya AK memiliki faktor risiko kanker payudara secara genetik, sehingga
panggunaan Raloxifene aman untuk Nyonya AK karena Raloxifene bekerja
sebagai antagonis estrogen di jaringan payudara dan uterus  tidak
menyebabkan kanker payudara dan kanker uterus

Kadar kolesterol Nyonya AK 237 mg/dL, berarti di atas normal  raloxifene
dapat menurunkan kadar total kolesterol dan LDL.

Nyonya AK memiliki riwayat ulcer dan perdarahan lambung  tidak dapat
menggunakan obat golongan bifosfonat, karena efek samping bisfosfonat
adalah nyeri abdomen, dispepsia, dan iritasi GI

Riwayat vaginal bleeding 1 tahun lalu  Tamoxifene tidak dipilih karena
memiliki efek samping risiko terjadi vaginal bleeding sebesar 23%

Risiko kanker payudara Nyonya AK melalui genetik  terapi hormon
estrogen tidak dipilih karena dapat meningkatkan risiko kanker payudara
22
2. Suplemen Tulang
Kalsium dan Vitamin D
Nama Sediaan
: Vitacal-D® (Ca Carbonate 400 mg, Mg Oxide 150 mg, Vit
D3 100 iu) diproduksi oleh Otto
Dosis
: 1 tablet/hr
Aturan pakai
: diminum 1 tablet per hari sebelum atau sesudah makan
Biaya
: 3 x 10 (Rp.34.000,-)
Mekanisme aksi
: Kalsium menguatkan tulang & vitamin D meningkatkan
penyerapan kalsium dari usus
Efek samping
: konstipasi
Interaksi obat
:-
Alasan pemilihan :

Merupakan terapi tambahan untuk meningkatkan densitas tulang dan
penurunan patah tulang pada wanita menopause
3. Antinyeri
Na Diklofenak
a. Untuk mengatasi nyeri punggung dan tulang belakang yang dialami nyonya
AK tetap dipilih Na Diklofenak dengan bentuk sediaan gel.
Nama Sediaan : Valto® diproduksi oleh Nufarindo
Dosis
: Oleskan 3x/hr
Aturan pakai
: Dioleskan 3 kali per hari pada punggung dan tulang
belakang.
Biaya
: Gel 10 mg/g x 15 mg (Rp.11.385,-)
Mekanisme aksi: Menghambat pembentukan prostaglandin secara central.
Efek samping : Ruam kulit, edema periferal
Interaksi obat : Alasan pemilihan:

Nyonya AK memiliki riwayat ulcer dan perdarahan lambung 
Natrium diklofenak yang digunakan sebagai antinyeri dapat menyebabkan
23
iritasi GI, sehingga dipilih Na diklofenak dengan sediaan gel yang berefek
lokal dan tidak memperparah ulcer.

Tidak dapat menggunakan obat antinyeri golongan NSAID yang
bekerja menghambat COX-2 karena golongan tersebut tidak dapat digunakan
bagi penderita yang memiliki penyakit kardiovaskulker karena dapat
menyebabkan vasokonstriktor (penyempitan pembuluh darah).

Tidak menggunakan golongan Oksikam yang memiliki resiko lebih
kecil terhadap lambung dibanding Na diklofenak, karena golongan tersebut
berinteraksi dengan obat antihipertensi yang dapat menurunkan efek
antihipertensi tersebut.
b. Antihipertensi
Terapi antihipertensi pasien sebelumnya, tetap diteruskan untuk mengendalikan
tekanan darah, dan karena tidak ada keluhan atau masalah yang timbul dari
penggunaan obat.
Kaptopril
Nama Sediaan
: Captensin® diproduksi oleh Kalbe Farma
Dosis
: 12,5 mg 3x/hari (1 tab 3x/hr)
Aturan pakai
: Diminum 3 kali sehari saat perut kosong 1 jam sebelum
makan
Biaya
: 12,5 mg x 10 x 10 (Rp.181.500,-)
Mekanisme aksi
: Menghambat sistem renin-angiotensin-aldosteron dengan
menghambat perubahan Angiotensin I menjadi Angiotensin II sehingga
menyebabkan vasodilatasi dan mengurangi retensi sodium dengan mengurangi
sekresi aldosteron.
Efek samping
: Batuk kering, hipotensi, ruam kulit
Interaksi obat
:-
Alasan pemilihan :

Dalam kasus, hipertensi yang diderita pasien termasuk stage 2 dimana
pengobatannya dengan menggunakan kombinasi terapi obat antihipertensi.
Dari riwayat penyakit yang diketahui, bahwa pasien tidak mengalami
24
batuk kering yang merupakan efek samping dari Kaptopril, maka
pemberian Kaptopril tetap diberikan.
Nifedipin
Nama Sediaan
: Farmalat® diproduksi oleh Fahrenheit
Dosis
: 10 mg 3x/hr (1 tab 3x/hr)
Aturan pakai
: Diminum 1 tablet 3 kali sehari sesudah makan dan hindari jus
grapefruit
Biaya
: 10 mg x 10 x 10 (Rp.33.000,-)
Mekanisme aksi
: Antagonis kalsium dengan menghambat arus ion kalsium
masuk ke dalam otot jantung dari luar sel.
Efek samping
: hipotensi, palpitasi
Interaksi obat
:-
Alasan pemilihan :

Dalam kasus, hipertensi yang diderita pasien termasuk stage 2 dimana
pengobatannya dengan menggunakan kombinasi terapi obat antihipertensi.
Nifedipin tetap diberikan karena tekanan darah pasien tetap terjaga tetapi
belum mencapai target.
MONITORING dan FOLLOW UP
1. Tekanan darah, target 140/90 mmHg
2. Kolesterol, target < 200 mg/dL
3. Efek samping Raloxifene  hot flashes & tromboemboli
4. Nyeri punggung, sudah berkurang atau masih terasa
5. Efek samping suplemen kalsium  konstipasi
Komunikasi Informasi Edukasi
1. Aturan penggunaan obat :
Raloxifene
: 1 tablet, setiap pukul 8 pagi, setiap hari
Suplemen
: 1 tablet per hari sebelum atau sesudah makan
25
Na diklofenak gel: dioleskan 3 kali sehari di punggung dan tulang belakang
Kaptopril
: 1 tablet 3 kali sehari saat perut kosong 1 jam sebelum makan
Nifedipin
: 1 tablet 3 kali sehari sesudah makan dan hindari jus
grapefruit
2. Informasi kemungkinan terjadi efek samping konstipasi, hot flashes, dan
tromboemboli pada pasien, bila terjadi diharapkan segera menghubungi
apoteker
3. Menyarankan pasien untuk meningkatkan aktivitas fisik, seperti olahraga atau
aktivitas lain sesuai usia dan kondisi tubuh. Dosis olahraga harus tepat karena
jika terlalu ringan akan kurang bermanfaat, dan jika terlalu berat akan
meningkatkan risiko patah tulang.
Disarankan juga untuk tidak diam
(imobilisasi) terlalu lama, karena penggunaan raloxifene yang dapat
menimbulkan tromboemboli, terutama pada 4 bulan pertama pemakaian
4. Menyarankan pasien untuk meningkatkan konsumsi sayuran, dan air putih,
untuk mengantisipasi efek samping kontstipasi dari suplemen kalsium
5. Menyarankan pasien untuk meningkatkan konsumsi makanan kaya kalsium
dan vitamin D seperti susu, sarden, brokoli, lele, bayam, tahu, dan yogurt.
6. Menyarankan pasien mengendalikan stres karena nyeri maupun gejala
menopause yang terasa dengan aktivitas yang disukai
K. DAFTAR PUSTAKA
Anonim, 2008a, ISO Farmakoterapi, Jakarta : PT ISFI Penerbitan.
Anonim, 2008b, MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi, Edisi 8 2008/2009,
Jakarta: Info Master.
Anonim, 2010, Teriparatide Padatkan Tulang Lebih Baik , Majalah Farmacia
Edisi
Januari
2010
Vol.9
No.6,
http://www.majalahfarmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=1540, diakses tanggal 22
September 2011.
Anonim,2011,SenamOsteoporosis,http://www.medistra.com/index.php?option=c
om_content&view=article&id=45:Senam%20Osteoporosis,
diakses
tanggal 22 September 2011.
Chisholm-burns, Marie A., Wells, Barbara G., Schwinghammer, Terry L.,
Malone, Patrick M., Kolesar, Jill M., Rotschafer, John C., Dipiro, Joseph
26
T., 2008, Pharmacotherapy principles and practice, United States of
America : McGraw-Hill Companies, Inc.
Dipiro, Joseph T., Talbert , Robert L.,Yee, Gary C., Matzke, Gary R., Wells,
Barbara G., Posey, L. Michael., 2005, Pharmacotheraphy a
Pathophysiologic Approach 1 Fifth Edition, United States of America :
McGraw-Hill Companies, Inc.
Dipiro, J. T., Robert L. T., Gary C. Y., Gary R. M., Barbara G. W., and L.
Michael Posey. 2006. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach.
Seventh edition. New York. Mc Graw Hill Medical.
Hannan, E.L., Magaziner, J., Wang, J.J., Eastwood, E.A., Silberzweig, S.B.,
Gilbert, M., Morrison, R.S., McLaughlin, M.A., Orosz, G.M., Siu, A.L.,
2001, Mortality and locomotion 6 months after hospitalization for hip
fracture: risk factors and risk-adjusted hospital outcomes, JAMA,
285(21):2736-42.
Ikawati, Z., Mari Melangkah Dengan Pasti di Tahun 2011 (tanpa osteoporosis),
http://zulliesikawati.wordpress.com/2011/01/03/mari-melangkah-denganpasti-tanpa-osteoporosis/, diakses tanggal 22 September 2011.
27