KELENGKAPAN DATA

LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
NOMOR
:
/PER/M.KOMINFO/ /2011
TANGGAL :
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN
NAMA, DOMISILI, SUSUNAN PENGURUS, DAN/ATAU ANGGARAN DASAR
I. DATA ADMINISTRASI
A. Data Perusahaan
1
2
3
Nama Perusahaan
Nama Perubahan yang
diajukan
Nama sebutan stasiun di
udara
Nama Perubahan yang
diajukan
Alamat Kantor
Alamat Perubahan yang
diajukan
4
Alamat Studio
Alamat Perubahan yang
diajukan
5
Contact Person
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Nomor telepon
Email
website
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Nomor telepon
Email
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Nomor telepon
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Nomor telepon
Nama
Nomor telepon
Nomor fax
Kode Pos:
Fax
Kode Pos :
Fax :
Kode Pos:
Fax
Kode Pos:
Fax
6
Akta Pendirian
7
Pengesahaan akta pendirian/
badan hukum dari instansi
yang berwenang
8
Akta Perubahan Terakhir
9
Pengesahaan akta
perubahan terakhir / badan
hukum dari instansi yang
berwenang
10
Surat Keterangan Domisili
Perusahaan
Nomer HP
Email
No
Tanggal
Nama & domisili notaris
No
Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
No
Tanggal
Nama & domisili notaris
No
Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
No
Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
NPWP
No.
11
No
12 Surat Izin Tempat Usaha
(SITU) *)
Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
No
13 Izin Gangguan (HO) *)
Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
No
14 Izin Mendirikan Bangunan
Kantor (IMB) *)
Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
No
15 Izin Mendirikan Bangunan
Menara
Tanggal
(IMB Tower) *)
Nama instansi yang
menerbitkan
*) butir 11, 12, 13, 14 diisi apabila sudah ada
B. Aspek Permodalan *)
B.1 DATA SEBELUM PERUBAHAN
1
2
3
4
5
6
7
8
Modal dasar
Banyaknya saham
Nilai nominal saham per lembar
Modal yang ditempatkan
Nama pemegang saham
a. ............. (nama)
b. ............. (nama)
c. ............. (dst)
Komposisi pemegang saham
Rp.
...........
........... lembar
...........
...........
Rp.
Rp.
.... lembar
.... lembar
…. lembar
a. WNI
b. WNA
Rp. ...........
Modal yang disetor oleh pemegang
saham
Riwayat kepemilikan saham
..... %
..... %
….. %
….. %
….. %
(dilampirkan pada lembar terpisah)**)
B.2 DATA PERUBAHAN YANG DIAJUKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
Modal dasar
Banyaknya saham
Nilai nominal saham per lembar
Modal yang ditempatkan
Nama pemegang saham
a. ............. (nama)
b. ............. (nama)
c. ............. (dst)
Komposisi pemegang saham
Rp.
Rp.
Rp.
...........
........... lembar
...........
...........
.... lembar
.... lembar
…. lembar
a. WNI
b. WNA
Rp. ...........
Modal yang disetor oleh pemegang
saham
Riwayat kepemilikan saham
..... %
..... %
….. %
….. %
….. %
(dilampirkan pada lembar terpisah)**)
*) Apabila terdapat saham di luar saham biasa dan/atau perbedaan antara beberapa kelas saham, mohon diuraikan dalam
lembaran tersendiri
**) Uraian mengenai perubahan kepemilikan saham secara signifikan sejak pendirian (apabila ada)
C. Pemusatan Dan Kepemilikan Silang
C.1 DATA SEBELUM PERUBAHAN
No
1
Nama
Pemegang
Saham
Nama
pemegang
saham sesuai
butir B angka
5
Nama Media Yang Dimilki & Persentase Kepemilikan Saham
Media Cetak
LPS Radio
LPS Televisi
(surat kabar harian)
Nama surat
kabar dan
lokasinya
Persentase
Kepemilikan
Saham
Nama
perusahaan
Radio dan
lokasinya
Persentase
Kepemilikan
Saham
Nama
perusahaan
TV dan
lokasinya
Persentase
Kepemilikan
Saham
LPB
Nama
perusahaan
TV
berlangganan
dan lokasinya
Persentase
Kepemilikan
Saham
2
dst
...
...
...
...
...
...
...
...
...
C.2 DATA PERUBAHAN YANG DIAJUKAN
No
1
Nama Media Yang Dimilki & Persentase Kepemilikan Saham
Media Cetak
LPS Radio
LPS Televisi
(surat kabar harian)
Nama
Pemegang
Saham
LPB
Nama
pemegang
saham sesuai
butir B angka
5
Nama surat
kabar dan
lokasinya
Persentase
Kepemilikan
Saham
Nama
perusahaan
Radio dan
lokasinya
Persentase
Kepemilikan
Saham
Nama
perusahaan
TV dan
lokasinya
Persentase
Kepemilikan
Saham
Nama
perusahaan
TV
berlangganan
dan lokasinya
Persentase
Kepemilikan
Saham
...
...
...
...
...
...
...
...
...
2
dst
Contoh Cara Pengisian :
No
1
Nama
Pemegang
Saham
Budi
2
PT Flora
Media
dst
...
Nama Media Yang Dimilki & Persentase Kepemilikan Saham
Media Cetak
LPS Radio
LPS Televisi
LPB
(surat kabar harian)
SKH
30 %
PT. Radio
40%
PT. Televisi 80% PT. Bintang
Angkasa
Matahari
Bulan
Vision (Jakarta)
(Jakarta)
(Jakarta)
(Jakarta)
- SKH
5%
- PT. Radio
10%
PT. Televisi 15% PT. Anggrek
Akasia
Mawar (Medan)
Melati
Vision (Sema(Jakarta)
- PT. Radio Lily
(Bandung)
rang)
- SKH Tulip
(Jakarta)
(Surabaya)
...
...
...
...
...
...
...
60%
20%
...
D. Data Manajemen
1. Direksi
I ) DATA SEBELUM PERUBAHAN
1.1
Direktur Utama
(Selaku Penanggung Jawab
Umum)
Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon
1.2
Direktur…
(apabila direktur lebih dari
satu agar ditambahkan
datanya)
Kantor
Rumah
HP
Kantor
Rumah
HP
Rumah
HP
Fax
Email
Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon
Fax
Email
II) DATA PERUBAHAN YANG DIAJUKAN
1.1
Direktur Utama
(Selaku Penanggung Jawab
Umum)
Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon
Kantor
1.2
Direktur…
(apabila direktur lebih dari
satu agar ditambahkan
datanya)
Fax
Email
Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon
Kantor
Rumah
HP
Kantor
Rumah
HP
Kantor
Rumah
HP
Fax
Email
2. Komisaris
I ) DATA SEBELUM PERUBAHAN
2.1
2.2
Komisaris Utama
Komisaris......
(apabila komisaris lebih dari
satu agar ditambahkan
datanya)
Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon
Fax
Email
Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon
Fax
Email
II) DATA PERUBAHAN YANG DIAJUKAN
2.1
Komisaris Utama
Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
2.2
Komisaris......
(apabila komisaris lebih dari
satu agar ditambahkan
datanya)
Telepon
Fax
Email
Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon
Kantor
Rumah
HP
Kantor
Rumah
HP
Kantor
Rumah
HP
Kantor
Rumah
HP
Fax
Email
3. Penanggung Jawab Penyelenggaraan Penyiaran
I ) DATA SEBELUM PERUBAHAN
3.1
Penanggung Jawab Bidang
Pemberitaan
Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon
3.2
Penanggung Jawab Bidang
Siaran
Fax
Email
Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon
3.3
Penanggung Jawab Bidang
Teknik
Fax
Email
Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon
3.4
Penanggung Jawab Bidang
Keuangan
Penanggung Jawab Bidang
Usaha
Rumah
HP
Kantor
Rumah
HP
Kantor
Rumah
HP
Rumah
HP
Fax
Email
Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon
3.5
Kantor
Fax
Email
Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon
Fax
Email
II) DATA PERUBAHAN YANG DIAJUKAN
3.1
Penanggung Jawab Bidang
Pemberitaan
Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon
3.2
Penanggung Jawab Bidang
Siaran
Fax
Email
Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Kantor
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon
3.3
Penanggung Jawab Bidang
Teknik
Penanggung Jawab Bidang
Keuangan
Rumah
HP
Kantor
Rumah
HP
Kantor
Rumah
HP
Kantor
Rumah
HP
Fax
Email
Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon
3.4
Kantor
Fax
Email
Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon
Fax
Email
3.5
Penanggung Jawab Bidang
Usaha
Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon
Fax
Email
4. Data Kepegawaian
PENDIDIKAN
JUMLAH PEGAWAI
Siaran/
Program
1
2
Pemberitaan
1
2
Teknik
studio
1
2
Teknik
Transmisi
1
2
Tata Usaha
/Umum
1
2
Total
1
a. Pasca Sarjana
b. Sarjana
c.
Diploma
d. SLTA
e. SLTP
f.
SD
TOTAL
Keterangan:
II.
1) = Pegawai Tetap; 2) = Pegawai Tidak Tetap.
PROGRAM SIARAN
1
Format siaran
(pilih salah satu yang paling
dominan))
2
Persentase materi siaran
lokal & asing
3
Sumber materi acara
siaran
4
Waktu Siaran Setiap Hari
5
Penggolongan dan
 Umum
 Musik
 Olah raga
a. Lokal
b. Asing
JUMLAH
a. inhouse production (alat, SDM, dan
biaya ditanggung sendiri)
b. akuisisi (membeli produk dari dalam
maupun luar negeri)
c. kerjasama (program, revenue
sharing, antar negara)
JUMLAH
 Berita
 Pendidikan
 Lainnya (sebutkan)
a. pada hari kerja
b. pada hari libur
a. berita
pukul......s/d pukul......
pukul......s/d pukul......
......%
......%
100 %
......%
......%
......%
100 %
......%
2
Persentase Mata Acara
Siaran
6
7
Persentase siaran musik
Khalayak sasaran
(gunakan data hasil survey
audience terkini, apabila
belum pernah dilakukan
gunakan angka estimasi
manajemen)
b. penerangan/informasi
c. pendidikan dan kebudayaan
d. agama
e. olah raga
f. hiburan dan musik
g. iklan
h. acara penunjang / layanan masyarakat
JUMLAH
a. Indonesia populer
b. dangdut
c. barat
d. tradisionil / daerah
e. keroncong
f. musik lainnya (sebutkan)
JUMLAH
a. Kelompok usia
Dibawah 15
(dalam tahun)
15 s/d 19 tahun
20 s/d 24 tahun
 Hasil Survey atau
25 s/d 29 tahun
 Estimasi manajemen
30 s/d 34 tahun
35 s/d 39 tahun
40 s/d 50 tahun
Diatas 50 tahun
JUMLAH
b. Jenis kelamin
a. pria
b. wanita
 Hasil Survey atau
JUMLAH
 Estimasi manajemen
c. Status ekonomi sosial
> 3.000.000
(pengeluaran dalam
2.000.001 – 3.000.000
rupiah perbulan)
1.000.001 – 2.000.000
700.001 – 1.000.000
 Hasil Survey atau
500.001 – 700.000
 Estimasi manajemen
< 500.000
JUMLAH
d. Pendidikan terakhir
Tidak tamat SD
Tamat SD
 Hasil Survey atau
Tamat SLTP
 Estimasi manajemen
Tamat SLTA
Akademi
Perguruan Tinggi
JUMLAH
e. Pekerjaan
PNS/TNI/Polri
Pegawai Swasta
 Hasil Survey atau
Wiraswasta
 Estimasi manajemen
Pensiunan
Pelajar
Mahasiswa
Ibu Rumah Tangga
Lainnya
Tidak Bekerja
JUMLAH
......%
......%
......%
......%
......%
......%
......%
100 %
......%
......%
......%
......%
......%
......%
100 %
......%
......%
......%
......%
......%
......%
......%
......%
100 %
......%
......%
100 %
......%
......%
......%
......%
......%
......%
100 %
......%
......%
......%
......%
......%
......%
100 %
......%
......%
......%
......%
......%
......%
......%
......%
......%
100 %
III. DATA TEKNIK
(diisi sesuai dengan rencana yang akan digunakan)
1
Nama Stasiun Pemancar
2
Mulai beroperasi *)
(tanggal/bulan/tahun)
3
Jumlah Studio *)
...... buah
4
Alamat Pemancar
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab/Kota
Kode pos:
Provinsi
Nomor telepon
Tinggi lokasi
Koordinat
Fax
….. meter diatas permukaan laut
….. …..  ….. LU/LS ….. ….. ….. BT
5
Saluran/band
……………/…………….
6
Frekuensi:
a. Pembawa gambar
...... Mhz
b. Pembawa suara 1
...... MHz
...... MHz
(untuk sistem stereo/bilingual).
...... MHz
c. Pembawa suara 2
d. Off-set saluran
7
8
9
Moda penyiaran suara
(Pilih salah satu)
 Mono
Jenis penyiaran
stereo/bilingual *) (diisi
jika moda penyiaran suara
adalah stereo) :
 NICAM
Menara *)
a. jenis (pilih salah satu)
 Stereo
 Zweiton ZDF
 Self supporting tower
 Guy wire
 lainnya (sebutkan)
b. tinggi
10
Peralatan Pemancar
........ meter dari permukaan tanah
a. merek
b. tipe
c. nomor seri *)
d. buatan: (pilih salah satu) *)
 pabrikan (sebutkan nama negaranya)
 buatan sendiri
e. tahun *)
11
Antena
f. daya pemancar maksimum
*)
……….Watt
g. daya pemancar terpasang
(running) *)
……….Watt
a. merek
b. type
c. buatan (pilih salah satu) *)
 pabrikan (sebutkan nama negara)
 buatan sendiri
d. jenis (pilih salah satu) *)
 Panel : 2 dipole/ 4 dipole/ 8 dipole
 Yagi
 lainnya (sebutkan)
e. Gambar pola radiasi
antena (horizontal &
vertikal)
(terlampir)
f. polarisasi (pilih salah satu)
*)
 horizontal
 vertikal
 sirkular
g. Jumlah antena setiap arah
12
Feeder *)
h. total gain *)
........dB
i. tinggi *)
........meter dari permukaan tanah
j. jarak antena ke pemancar
....... meter
a. jenis (pilih sesuai yang
digunakan, boleh lebih dari
satu
 coaxial
 waveguide
 lainnya (sebutkan)
b. merek
c. type dan ukuran
13
Sistem hubungan dari
studio ke
pemancar/Studio to
d. panjang kabel
...... meter
e. loss kabel per meter
...... dB
f. total loss feeder
...... dB (kabel + connector)
 melalui kabel
 menggunakan radio link
(Micro Wave/UHF)
Transmitter Link *)
(STL) (pilih sesuai yang
digunakan, boleh lebih
dari satu):
 menggunakan satelit