UNTUK ANGGOTA PAKET 2 PEDOMAN DAN TATACARA

UNTUK ANGGOTA
PAKET 2
PEDOMAN DAN TATACARA
PEMBERIAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER
DI PUSKESMAS, KLINIK, BP, RSB,
DAN IFRS TIPE C/D
Pengantar
Rekomendasi merupakan instrumen organisasi untuk memfasilitasi Anggota dalam mengimplementasikan
kompetensi yang dimiliki. Rekomendasi dapat pula dipandang sebagai bentuk tanggungjawab, kontribusi dan
partisipasi aktif organisasi dalam praktik kefarmasian agar dapat berjalan secara profesional sesuai tujuan Pasal 4,
PP51/2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian.
Pedoman dan tatacara pemberian rekomendasi ini dimaksudkan untuk memperlancar dan memperjelas
mekanisme yang harus ditempuh oleh Anggota dalam memperoleh Rekomendasi yang selanjutnya akan bermanfaat
untuk mengurus Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) di Puskesmas, Klinik, BP, RSB, dan IFRS Tipe C/D. Sebagai suatu
Pernyataan Organisasi terkait kesiapan anggota dalam melaksanakan praktik, Rekomendasi mensyaratkan ruang,
waktu, instrument, proses dan komitmen yang berhubungan dengan pelaksanaan praktik itu sendiri. Sebagai
organisasi profesi yang diliputi oleh nilai-nilai kesejawatan, pemenuhan atas kode etik profesi menjadi bagian penting
dalam memperoleh Rekomendasi.
Rekomendasi untuk Praktik Apoteker di Puskesmas, Klinik, BP, RSB, dan IFRS Tipe C/D diterbitkan oleh
Pengurus Cabang Kabupaten/Kota setempat setelah yang bersangkutan :
1. Mengikuti dan Lolos Sidang Rekomendasi bersama Tim Rekomendasi Daerah cq. Himpunan Seminat Farmasi
Rumah Sakit (HISFARSI), dan
2. Mendapatkan Notifikasi Praktik dari PD IAI JAWA BARAT
Keterlibatan Tim Rekomendasi Daerah cq. Himpunan Seminat Farmasi Rumah Sakit (HISFARSI) diperlukan
untuk mengawal kompetensi anggota yang akan berhadapan dengan berbagai kasus yang lebih kompleks dan guna
mengimbangi komunikasi langsung bersama tenaga kesehatan lain. Upaya ini dilakukan untuk memperkuat peran
apoteker dalam tata interaksi yang lebih professional. Peningkatan Grade Tim Rekomendasi bermanfaat untuk
meningkatkan kualitas rekomendasi yang selanjutnya diharapkan akan berpengaruh secara signifikan bagi
peningkatan kualitas praktik kefarmasian sebagaimana tuntutan standar pelayanan dan ketentuan mengenai hak
pengguna jasa pelayanan yang ditetapkan oleh pemerintah disamping standar profesi dan strandar kompetensi yang
ditetapkan oleh organisasi profesi.
Pekerjaan kefarmasian memiliki kompleksitas tinggi. Apoteker, sesuai PP51/2009 harus menjalankan dan
bertanggungjawab terhadap praktik kefarmasian mulai dari pengadaan, produksi, distribusi dan pelayanan sediaan
farmasi secara kompetens di tengah berbagai kepentingan masyarakat. Kenyataan ini mempengaruhi jenis
rekomendasi yang akan diberikan. Oleh karena itu PD IAI JAWA BARAT menerbitkan Rekomendasi Berbasis
Kompetensi dalam 6 (enam) Paket sebagai berikut :
1. PAKET 1 : Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-1 (Apotek)
2. PAKET 2 : Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-2 (Puskesmas, Klinik, BP, RSB, IFRS Tipe C/D)
3. PAKET 3 : Rekomendasi Praktik Apoteker di Fasilitas Pelayanan-3 (Instalasi Farmasi RS Tipe A/B)
4. PAKET 4 : Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Distribusi (PBF)
5. PAKET 5 : Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Industri Farmasi, Kosmetik dan Alat Kesehatan
6. PAKET 6 : Rekomendasi Praktik Kefarmasian di Fasilitas Industri Obat Tradisional, Makanan dan Minuman
Untuk mencapai sasaran kompetensi yang diharapkan oleh Standar Kompetensi Apoteker Indonesia Tahun
2010, PD IAI JAWA BARAT melibatkan Himpunan Seminat dalam suatu Tim Rekomendasi (HISFARMA, HISFARSI,
HISFARDIS, HISFARIN dan HISFARIN-OT). Suatu mekanisme yang terstruktur diharapkan mampu membangun interaksi
kompetensi antar generasi guna mengembangkan profesi ini ke arah yang semakin baik. Rekomendasi praktik
apoteker untuk pelayanan dasar diterbitkan oleh Pengurus Cabang; sedangkan rekomendasi praktik apoteker di
tingkat lanjut dan rekomendasi praktik kefarmasian di bidang distribusi dan produksi (industri) diterbitkan oleh
Pengurus Daerah.
Halaman 1
dari 18
PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN (untuk
Anggota) – dokumen PD IAI JABAR
Paket-2 Rekomendasi ini meliputi :
A. PROSEDUR CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI
B. PELAPORAN ANGGOTA PASCA PEROLEHAN REKOMENDASI
C. KETENTUAN TENTANG PELAKSANAAN REKOMENDASI
D. KOMITMEN MENJALANKAN PRAKTIK APOTEKER
E. PELAPORAN ANGGOTA DALAM MELAKSANAAN REKOMENDASI
F. LAMPIRAN BERKAS DAN DOKUMEN TERKAIT
G. PERANGKAT KENDALI SKP UNTUK MENGUKUR PENINGKATAN KOMPETENSI
H. LAMPIRAN TAMBAHAN (PENGAYAAN)
A. PROSEDUR CARA MEMPEROLEH REKOMENDASI
Sebelum memperoleh SIPA (Surat Izin Praktik Apoteker) secara definitif dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
berdasarkan Pasal 23, 98(2) dan 108(1) UU 36/2009; Pasal 55 PP51/2009 dan Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011
Apoteker yang bersangkutan belum memiliki wewenang teknis untuk menjalankan/melaksanakan tugas (praktik
kefarmasian di tempat yang dimaksud). SIPA diterbitkan oleh Dinas Kesehatan/Kabupaten setelah memperoleh
Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Cabang/Daerah).
Empat Langkah Cara Memperoleh Rekomendasi Praktik Apoteker
Langkah 1 (PENGURUS CABANG)  dalam map warna Biru
Pengajuan Permohonan :
1) Mengajukan dengan mengisi Surat Permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Praktik Apoteker di
Puskesmas, Klinik, BP, RSB, atau IFRS Tipe C/D (Form tersedia)
2) Menyerahkan Copy KTP dan KTA IAI yang masih berlaku (bukan KTA ISFI)
Bagi yang berpindah dari Luar Kota/Kab :
 Fotokopi Surat Keterangan Bebas Praktik (SKBP) dari PC IAI Kab/Kota sebelumnya dan Keterangan
Pindah Domisili dari (kelurahan/desa kab/kota sebelumnya), atau
 Fotokopi Surat Keterangan Lolos Butuh dari PD IAI Provinsi sebelumnya dan Keterangan Pindah
Domisili dari (kelurahan/desa kab/kota provinsi sebelumnya)
3) Menyerahkan Copy STRA yang sah dan masih berlaku
4) Menyerahkan Copy Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku
5) Mengisi Form Surat Permohonan untuk mendapatkan Notifikasi Praktik Apoteker di Puskesmas, Klinik, BP,
RSB, atau IFRS Tipe C/D (tersedia)
Yang dilakukan oleh PC :
a. Melakukan Verifikasi Pendahuluan tentang Domisili Apoteker yang bersangkutan
b. Menandatangani Surat Permohonan Notifikasi yang telah diisi lengkap untuk diajukan kepada PD IAI
JAWA BARAT.
Langkah 2 (PENGURUS DAERAH DAN TIM REKOMENDASI DAERAH)  dalam map warna Hijau
Verifikasi Komitmen, Kompetensi dan Kesiapan Praktik :
a. Verifikasi Komitmen
1) Menyerahkan Surat Permohonan Notifikasi Praktik Apoteker sudah ditandatangani oleh PC
2) Menyerahkan Copy Rekomendasi terakhir yang pernah diperoleh sebelumnya (khusus bagi Apoteker
lama)
3) Menyerahkan Copy Sertifikat SKP yang dimiliki (selama 2 tahun terakhir)
4) Penandatanganan Pernyataan Siap Melaksanakan Komitmen Praktik Apoteker
5) Penandatanganan Pernyataan Mematuhi dan Melaksanakan Ketentuan Etika Profesi
6) Khusus Pengajuan Notifikasi sebagai Apoteker Pendamping : harus menyertakan SK Pengangkatan dari
Apoteker Penanggungjawab di Puskesmas, Klinik, BP, RSB, atau IFRS Tipe C/D (dan Fotokopi SIPA
Pendamping yang dimiliki sebelumnya).
Selanjutnya Sekretariat menerbitkan Surat Pengantar kepada Tim Rekomendasi Daerah cq. Himpunan Seminat
Farmasi Rumah Sakit (HISFARSI) untuk dilakukan Sidang Verifikasi Kompetensi dan Kesiapan Praktik.
Halaman 2
dari 18
PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN (untuk
Anggota) – dokumen PD IAI JABAR
b. Sidang Verifikasi Kompetensi dan Kesiapan Praktik
1) Verifikasi dokumen-dokumen untuk Pelaksanaan Praktik (SOP dan berkas instrument Praktik)
2) Verifikasi perlengkapan fisik (Ruang Praktik & Papan Praktik) untuk Pelaksanaan Praktik
3) Wawancara Kesiapan instrument administratif untuk Pelaksanaan Praktik
4) Wawancara Kesiapan teknis prosedural Pelaksanaan Praktik
Sidang Verifikasi menghasilkan SK Ketetapan Hasil Sidang Tim Rekomendasi Daerah untuk disampaikan kepada
Pengurus Daerah guna penerbitan Notifikasi Praktik dan ditembuskan kepada Pengurus Cabang tempat yang
bersangkutan akan melaksanakan praktik.
c.
PD IAI JABAR menerbitkan Notifikasi Praktik Apoteker berdasarkan hasil Sidang Tim Rekomendasi Daerah
(HISFARSI)
Langkah 3 (PENGURUS CABANG)  dalam map warna Kuning
Penerbitan Rekomendasi :
(1) Menyerahkan Pasfoto warna, terbaru 3x4 @ 2 lembar
(2) Menyerahkan Surat Notifikasi Praktik Apoteker dari PD IAI JAWA BARAT.
(3) Menyerahkan SK Ketetapan Hasil Sidang Tim Rekomendasi Daerah
(4) Menyerahkan Copy Pernyataan Siap Melaksanakan Komitmen Praktik Apoteker
(5) Copy Pernyataan Mematuhi dan melaksanakan Ketentuan Etika Profesi (asli ke dinas)
(6) Copy Pernyataan mempunyai tempat untuk menjalankan Praktik Profesi (asli ke Dinas)
Membayar Biaya Rekomendasi sebesar Rp 200.000,- (melalui Rekening/Bendahara PC)
Selanjutnya PC IAI Kab/kota menerbitkan Rekomendasi, rangkap 2 (dua) :
 1 untuk Anggota yang bersangkutan
 1 untuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat
B. PELAPORAN ANGGOTA PASCA PEROLEHAN REKOMENDASI
Setelah menerima SIPA, anggota wajib melaporkan dokumen (dalam map warna hijau):
1. Copy Rekomendasi Praktik Apoteker yang telah diperoleh
2. Copy SIPA yang telah diperoleh
3. Menyampaikan :
a. Contoh Etiket, Contoh Copy Resep, Contoh Surat Pesanan Obat, Contoh Lembar Skrining, Komponding
dan PMR yang telah dicetak sesuai dengan legalitas (SIPA) yang dimiliki.
b. Contoh Cap/Stempel STRA dan SIPA
c. Foto Papan Praktik Apoteker yang sudah lengkap dengan SIPA dan sudah dipasang di depan Tempat
Praktik dan Foto Ruang Praktik Apoteker
Dokumen-dokumen tersebut dibuat rangkap 2 (dua), masing dimasukkan dalam amplop warna biru :
 1 berkas diserahkan kepada PC IAI Kab/Kota
 1 berkas diserahkan/dikirimkan ke PD IAI JAWA BARAT
Halaman 3
dari 18
PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN (untuk
Anggota) – dokumen PD IAI JABAR
C. KETENTUAN TENTANG PELAKSANAAN REKOMENDASI :
a)
Apoteker yang telah memperoleh Rekomendasi berhak menjalankan Praktik Kefarmasian setelah
memperoleh SIPA dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
b) Praktik Apoteker adalah praktik kefarmasian atas pasien yang dijalankan secara langsung oleh Apoteker yang
bersangkutan.
c) Jabatan sebagai Apoteker Penanggungjawab hanya dapat diberikan oleh Organisasi Profesi dan Dinas
Kesehatan berdasarkan Tingkat Kompetensi yang bersangkutan.
d) Hak sebagai Apoteker Penanggungjawab tidak dapat diwakilkan/dilimpahkan kepada siapapun termasuk
kepada Apoteker Pendamping.
e) Apoteker Pendamping dapat menjalankan Praktik Apoteker sesuai dengan hak dan kewenangan yang dimiliki
berdasarkan job desc yang ditentukan oleh Apoteker Penanggungjawab.
f) Apoteker yang berdomisili :
Di luar Daerah Jawa Barat, atau
Di luar Kabupaten/Kota (kecuali dalam radius kurang dari 10 Km)
Tidak dapat diberikan Rekomendasi karena alasan teknis praktik kefarmasian sebagaimana ketentuan
perundangan yang berlaku serta akan membuka peluang terjadinya penyimpangan-penyimpangan yang tidak
dapat dibenarkan.
g) Tugas-tugas Apoteker Penanggung Jawab :
Memimpin dan mengendalikan seluruh pelaksanaan Praktik Kefarmasian di fasilitas pelayanan yang
bersangkutan.
Melakukan dan menandatangani pemesanan obat, penyimpanan, pengamanan dan pengendalian
sediaan farmasi di fasilitas pelayanan yang bersangkutan.
Mengangkat dan menentukan job desc bagi Apoteker Pendamping, TTK dan petugas lain yang terlibat
sesuai dengan kewenangan berdasarkan peraturan perundangan di bidang kefarmasian.
Bertindak sebagai jurubicara atas praktik kefarmasian baik di dalam atau di luar pengadilan.
Menyetujui perjanjian-perjanjian dengan pihak ketiga dengan tetap berpegang pada ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku.
h) Apoteker Penanggung Jawab yang:
Menandatangani blangko Surat Pesanan Obat (bodong), atau
Menjalankan Panel Distribusi (menjalankan Apotek Panel) kepada pihak lain, atau
Meninggalkan Tempat Praktik dalam keadaan kosong Apoteker sehingga dan/atau
Membiarkan TTK atau petugas lain (non tenaga kefarmasian) melakukan penyerahan Resep Obat.
Tidak membuat Laporan Tugas Profesi selama 3 (tiga) kali berturut-turut
Berdasarkan penilaian Tim Rekomendasi Daerah (dengan koordinasi bersama Tim Rekomendasi Cabang),
akan memperoleh peringatan dan/atau sangsi dari Organisasi (PC).
Bentuk sangsi Organisasi :
Jika Anggota menandatangani blangko SP bodong atau menjalankan Panel Distribusi kepada pihak lain;
maka Rekomendasi dapat dibekukan atau di-recall (sesuai Surat Edaran PP IAI)
Jika Anggota meninggalkan tempat praktik dalam keadaan kosong Apoteker atau sengaja membiarkan
TTK atau petugas lain (non kefarmasian) melakukan penyerahan Obat Keras (pelayanan resep); maka
akan mendapatkan sangsi berupa pengurangan kredit SKP Praktik (Bobot SKP Praktiknya negative).
Dalam hal ini, per 1 (satu) hari, SKP Praktik akan berkurang sebanyak 3 (tiga) poin (atau minus 3)
Jika Anggota tidak membuat laporan tugas profesi selama 3 (tiga) kali berturut-turut, akan mendapatkan
Peringatan dari Organisasi Profesi (PC)
i) Kewajiban Anggota atas Rekomedasi :
Menjaga dan memelihara Rekomendasi yang telah diterimanya dengan menjalankan tugas-tugas Profesi
sesuai dengan kompetensi dan komitmen.
Membuat Laporan tertulis atas Tugas Profesi setiap 3 (tiga) bulan sekali (sesuai format) untuk diteruskan
kepada PD IAI JAWA BARAT guna memperoleh Sertifikat SKP Praktik.
Halaman 4
dari 18
PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN (untuk
Anggota) – dokumen PD IAI JABAR
D. KOMITMEN PRAKTIK APOTEKER :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Berkomitmen mengenakan Baju Praktik Standar sesuai Ketetapan Organisasi.
Berkomitmen menyiapkan Ruang Praktik untuk dapat melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya.
Berkomitmen melakukan praktik pelayanan kefarmasian (jurai dan penyerahan obat) di Ruang Praktik yang
layak dan memenuhi syarat minimal. (jurai = penjelasan dan penguaraian)
Berkomitmen menjalankan prosedur pelayanan resep (SPO = standar prosedur operasional) sesuai Standar.
Berkomitmen mengumumkan/memberitahukan kepada publik tentang keberadaan riilnya di tempat praktik
(hari dan jam praktik)
Berkomitmen mentaati dan memelihara ‘prinsip-prinsip jasa pelayanan kefarmasian’ yang dibuat dan
ditetapkan bersama (Organisasi)
Berkomitmen menjaga dan memelihara independensi profesi dan mencegah intervensi pihak manapun
masuk ke Ruang Praktik Apoteker.
Berkomitmen menjaga dan memelihara etika kesejawatan, standar profesi dan standar kompetensi selama
menjalankan praktik kefarmasian.
Berkomitmen tidak lalai meninggalkan tempat praktik dalam keadaan kosong Apoteker.
Berkomitmen tidak lalai menyerahkan tanggungjawab praktik pelayanan kefarmasian kepada TTK dan/atau
petugas lain yang tidak memiliki kewenangan sah untuk itu pada saat tidak ada di tempat.
Berkomitmen tidak membuat SP kosong (bodong)
Berkomitmen tidak menjalankan/terlibat dalam praktik panel dispensing (menyalurkan perbekalan kepada
pihak lain) yang dapat merusak tatanan pelayanan kefarmasian secara benar.
Berkomitmen tidak memberi kesempatan kepada pihak manapun untuk terlibat baik langsung ataupun tidak
langsung dalam pelaksanaan praktik kefarmasian.
Menyadari bahwa tatatertib ini merupakan bagian penting dalam pemeliharaan rekomendasi yang
diterbitkan oleh Organisasi.
Berkomitmen menjalankan tatatertib ini dengan tidak ada pengecualian atasnya.
E. PELAPORAN ANGGOTA DALAM MELAKSANAKAN REKOMENDASI
Anggota yang telah memperoleh pengakuan kompetensi berupa Sertifikat Kompetensi Profesi
berkewajiban untuk menjalankan tugas-tugas profesi sesuai dengan Standar Kompetensi Apoteker Indonesia.
Parameter obyektif untuk mengukur pelaksanaan kompetensi (pasca Rekomendasi) ditunjukkan dengan
pencapaian angka Satuan Kredit Profesi (SKP) yang berbentuk Sertifikat SKP. Satuan Kredit Profesi (SKP) menjadi
prasyarat dalam menempuh Uji Kompetensi yang dilakukan oleh Organisasi Profesi guna memperoleh
Perpanjangan Sertifikat Kompetensi pada periode selanjutnya (Pasal 11 ayat (1), Permenkes-889). Pedomanpedoman mengenai penyelenggaraan Uji Kompetensi dan besaran angka Satuan Kredit Profesi untuk
pelaksanaan pengembangan pendidikan berkelanjutan ditetapkan oleh Komite Farmasi Nasional (Pasal 11 ayat
(2) dan Pasal 28 ayat (2) huruf c, Permenkes-889).
Guna mengantisipasi tetapan yang akan dikeluarkan oleh Komite, PD IAI JAWA BARAT berupaya mendorong
anggota untuk senantiasa meningkatkan kompetensi melalui Penerapan SKP berdasarkan Petunjuk dan
Pedoman yang diterbitkan oleh Pengurus Pusat. Selanjutnya, perincian dan penguraian unit-unit SKP dibuat
berdasarkan aspek-aspek praktis/teknis sesuai dengan bidang-bidang pekerjaan tiap-tiap anggota serta tujuantujuan lain Organisasi yang dipandang perlu.
Halaman 5
dari 18
PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN (untuk
Anggota) – dokumen PD IAI JABAR
Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia menetapkan capaian SKP tidak kurang dari 150 poin selama 5
(lima) tahun sebagai salah satu syarat untuk memperpanjang Sertifikat Kompetensi.
Penilaian SKP didasarkan pada beberapa kelompok kegiatan pokok profesi sebagai berikut :
1. Kegiatan Praktik Profesi
: SKP-Praktik/Skill (51%) atau setara 76 SKP
Melaksanakan Praktik Kefarmasian sesuai bidang masing-masing.
2.
Kegiatan Pengembangan Keilmuan dan Pengetahuan : SKP-Knowledge (40%) atau setara 60 SKP
Seminar, lokakarya, workshop, menulis buku, jurnal ilmiah, penelitian, pembimbingan
mahasiswa, terlibat dalam kelompok belajar bersama dll
Menjadi pembicara dalam suatu seminar, moderator, dosen penguji, pembimbing praktik dll
3.
Kegiatan Pengabdian Masyarakat dan Kesejawatan : SKP-Attitude (9%) atau setara 14 SKP
Terlibat dalam penanggulangan bencana, terlibat dalam organisasi massa terkait masalah
obat/kefarmasian/kesehatan dll
Terlibat dalam kepengurusan dan kepanitiaan IAI di berbagai level
Pembinaan kader kesehatan, menjadi pendamping minum obat, penyuluhan hiv/aids/narkoba,
promosi kesehatan masyarakat dll
Kecuali kelompok kegiatan 2, anggota harus menyampaikan laporan pelaksanaan rekomendasi kepada
Pengurus Cabang setelah mendapatkan verifikasi dari Tim Rekomendasi Cabang atas dasar penilaian dokumendokumen praktik di lapangan. Selanjutnya Pengurus Cabang meneruskan laporan kepada Pengurus Daerah guna
menerbitkan Sertifikat SKP Praktik sesuai bobot yang diperoleh anggota yang bersangkutan. SKP Praktik
merupakan salah satu elemen penilaian portofolio kompetensi untuk memperoleh Perpanjangan Sertifikat
Kompetensi periode berikutnya. Dalam hal tertentu, Pengurus Daerah dapat meminta keterangan anggota
terkait dengan data dan fakta di lapangan.
Beberapa Kegiatan lain seperti menulis buku, jurnal ilmiah dan penelitian, pembimbingan mahasiswa,
terlibat dalam kelompok belajar, keterlibatan dalam suatu organisasi, kepengurusan/kepanitiaan dan lain-lain
dapat diusulkan secara langsung oleh anggota yang bersangkutan atau oleh pimpinan lembaga atau kelompok
itu untuk dinilai sebagai SKP jika ada bukti otentik mengenainya.
Laporan dilakukan dengan mengisi formulir yang telah disiapkan oleh Sekretariat PD IAI JAWA BARAT
(Perangkat Kendali SKP untuk mengukur Kompetensi Anggota)
Halaman 6
dari 18
PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN (untuk
Anggota) – dokumen PD IAI JABAR
F. LAMPIRAN BERKAS DAN DOKUMEN TERKAIT
LAMPIRAN-LAMPIRAN PAKET 1
FORMULIR PERMOHONAN
UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER
(Di Puskesmas, Klinik, BP, RSB dan IFRS Tipe C/D)
Kepada Yth,
PC IAI KAB/KOTA
………………………………………
RPA-02 : untuk Apoteker Penanggungjawab (Mandiri)
RPA-P : untuk Apoteker Pendamping
FORMULIR MODEL
RPA02 / P
Guna melaksanakan Praktek Apoteker, dengan ini saya mengajukan Permohonan Rekomendasi atas nama :
1. Nama Lengkap & Gelar
9. Alamat domisili/mukim
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Jalan ……………………………..
10. Alamat tempat praktik
:
Jalan ……………………………..
11. Kelengkapan
:
:
Terlampir (sebagaimana tahap 3)
2. No Anggota IAI Nasional
3. No Anggota IAI Jabar
4. No. Sertifikat Kompetensi
5. No. STRA
6. No. Notifikasi Praktik *)
7. No. SK Tim Rekomendasi *)
8. No. KTP
12. Peruntukan (pilih/lingkari)
*) Masih berlaku
Tertanggal :
Tertanggal :
Tertanggal :
Tertanggal :
Catatan :
Harus dlm satu Kab/Kota
a) Sebagai Apoteker Penanggung jawab
b) Sebagai Apoteker Pendamping ( langsung ke no.15)
13. Hari dan Jam Praktik
14. Kompetensi Pendukung
Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab
:
:
Sertifikat Managemen Fasilitas Pelayanan Kefarmasian atau Keterangan dari Hisfarsi
(untuk sementara belum diberlakukan)
KHUSUS AJUAN SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING
15. Pekerjaan Utama saat ini
(pilih)
URAIAN
Nama & No. SIPA - Apoteker
Penanggungjawab
a) Apoteker Bebas
b) PNS/Puskesmas di ……………………………………
c) Lainnya, sebutkan …………………………………….
Pendamping ke-1
Pendamping ke-2
Pendamping ke-3
:
No. & tgl SK Pengangkatan sbg
Apoteker Pendamping
:
Hari dan Jam Praktik
:
PERNYATAAN KOMITMEN PROFESIONAL APOTEKER
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Data yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta
dapat dipertanggungjawabkan.
2. Saya saggup melaksanakan tugas-tugas profesi (Praktek Apoteker) sesuai
Standar Kompetensi yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi
……………………, ………………………..20……
Tanda tangan dan Nama Jelas
(…………………………………..)
*) diisi setelah memperoleh Notifikasi dan SK Penetapan Lolos dari Sidang Tim Rekomendasi Daerah.
Halaman 7
dari 18
PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN (untuk
Anggota) – dokumen PD IAI JABAR
FORMULIR PERMOHONAN
UNTUK MENDAPATKAN NOTIFIKASI PRAKTIK APOTEKER
(Di Puskesmas, Klinik, BP, RSB dan IFRS Tipe C/D)
Nomor
Tanggal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
:
:
Kepada Yth,
FORMULIR MODEL
NPA-02 : untuk Apoteker Penanggungjawab (Mandiri)
PD IAI JAWA BARAT
NPA-P : untuk Apoteker Pendamping
NPA01 / P
Di Bandung
Guna memperoleh Rekomendasi Praktik Apoteker, dengan ini PC IAI Kab/Kota……………………………
Mengajukan Permohonan Notifikasi Praktik untuk dan atas nama :
Nama Lengkap & Gelar
:
No Anggota IAI Nasional
:
No Anggota IAI Jabar
*) Masih berlaku
:
No. Sertifikat Kompetensi
Tertanggal :
:
No. STRA
Tertanggal :
:
No. KTP
Catatan :
:
Harus dlm satu Kab/Kota
Alamat domisili/mukim
: Jalan ……………………………..
8.
Rencana alamat tempat
praktik
:
Nama Fasilitas Pelayanan : …………………….
Jalan ……………………………………………………..
9.
Capaian SKP
:
……… poin
SKP Praktik
……… poin
SKP Seminar + Pengabdian
Fotokopi Sertifikat SKP yang sah atau disahkan oleh PD IAI JABAR
:
a) Melaksanakan (penanggung jawab) Praktik Apoteker
10. Peruntukan (pilih/lingkari)
b)
11. Hari dan Jam Praktik
12. Kompetensi Pendukung
Sebagai Apoteker Pendamping ( langsung ke no.12)
Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab
:
Sertifikat Managemen Fasilitas Pelayanan Kefarmasian atau Keterangan dari Hisfarsi
(untuk sementara belum diberlakukan)
:
Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Pendamping (Lampirkan Bukti Pendukung)
[Ajuan sebagai Apoteker Pendamping hanya dapat dilakukan setelah Apoteker Penanggung Jawab yang bersangkutan
memperoleh SIPA (Pasal 24, PP51/2009)]
13. Pekerjaan Utama saat ini
(pilih)
URAIAN
Nama & No. SIPA - Apoteker
Penanggungjawab
a)
b)
c)
Apoteker Bebas
PNS/Puskesmas di ……………………………………
Lainnya, sebutkan …………………………………….
Pendamping ke-1
Pendamping ke-2
Pendamping ke-3
:
No. & tgl SK Pengangkatan sbg
Apoteker Pendamping *)
:
Hari dan Jam Praktik
:
VALIDASI
PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA
KAB/KOTA ………………………………………………..
Tanda tangan dan Nama Jelas
Cap & Tandatangan
(………………………………………………….…………………..)
(………………………………………………..…………………..)
*) Lampirkan SK Pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping (Pasal 24, PP51/2009)
Halaman 8
dari 18
PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN (untuk
Anggota) – dokumen PD IAI JABAR
BERIKUT HANYA SEBAGAI CONTOH,
FORMAT TIDAK BERSIFAT MENGIKAT DAN BUKAN SUATU KETENTUAN BAKU
Contoh Format SK PENGANGKATAN
NAMA APOTEKER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN
NOMOR SIPA dan ALAMAT PRAKTIK
SURAT KEPUTUSAN
APOTEKER PENANGGUNGJAWAB FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN
Nomor : ………………………………………….
Tentang
PENGANGKATAN SEBAGAI (APOTEKER PENDAMPING / TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN)
ATAS NAMA ………………………….
Berdasarkan Pasal 20 dan Pasal 24 Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian, saya
…………………………………………., dengan SIPA Nomor : …………………………, dengan ini mengangkat Saudara :
Nama (dan gelar Lengkap)
Tempat, Tanggal Lahir
Nomor STRA/STRTTK
Nomor SIPA/SIKTTK
Alamat tinggal/domisili
:
:
:
:
:
Sebagai
:
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………….
Berlaku s/d : ……………………………….
……………………………..……………..
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Apoteker Pendamping / Tenaga Teknis Kefarmasian
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut :
1. Membantu menerima resep (atau copy resep) dan selanjutnya menyerahkannya kepada saya atau kepada
Apoteker yang sedang melaksanakan Praktik
2. Membantu melaksanakan penyiapan/peracikan/komponding sediaan obat dan selanjutnya menyerahkannya
kepada saya atau kepada Apoteker yang sedang melaksanakan Praktik.
3. Membantu melaksanakan administrasi pembelian, penyimpanan dan pengamanan sediaan di gudang obat
4. Membantu melaksanakan dokumentasi pelayanan kefarmasian.
5. Membantu melaksanakan informasi dan komunikasi kepada pasien (khusus bagi Apoteker Pendamping)
6. Lainnya ……………. (sesuai kewenangan berdasarkan peraturan perundangan)
Dimana semua pekerjaan kefarmasian tersebut di atas hanya dapat dilakukan pada saat saya dan/atau Apoteker
Praktik sedang ada di tempat serta di bawah tanggungjawab saya dan/atau Apoteker Praktik yang bersangkutan.
Di tempat saya melaksanakan praktik di alamat :
………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian, Surat Keputusan ini saya buat dengan menjunjung tinggi Sumpah Jabatan saya selaku Apoteker.
Kab/Kota………………, ………………………….20 ……..
Tandatangan dan Stempel SIPA APJ
NAMA DAN GELAR LENGKAP
Nomor STRA
Halaman 9
dari 18
PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN (untuk
Anggota) – dokumen PD IAI JABAR
PETUNJUK PENGISIAN FORM
SK PENGANGKATAN SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING/TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
1.
Nomenklatur SK
2.
Nomor SK
: <nomor urut SK> / SK-APJ / <insial nama Anda>/<inisial kota/kab>/ Aping / <angka arab
bulan>/<angka arab tahun>
Contoh :
001/SK-APJ/AMS/PWK/Aping/10/2011
002/SK-APJ/AMS/PWK/TTK/10/2011
Kolom lain
: cukup jelas
Tugas
: apa yang menjadi tugas Aping, tidak dapat/tidak boleh dilakukan oleh TTK. Meskipun
berdasarkan pengalaman dan pengamatan yang bersangkutan mampu, akan tetapi TTK tersebut tidak diberi
kewenangan yang semain luas yang dapat melampauai hak undang-undang baginya. Bahkan diharapkan supaya
Apoteker Penanggungjawab dapat terus memperluas/memperbanyak tugas bagi Apoteker Pendamping
(termasuk penyerahan obat dan konseling) dalam rangka untuk membantu mempersiapkan diri melaksanakan
Praktik secara mandiri/bebas.
3.
4.
Halaman 10
dari 18
: cukup jelas
PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN (untuk
Anggota) – dokumen PD IAI JABAR
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI
Berdasarkan Pasal 21 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :
Nama dan gelar lengkap
Alamat domisili
Nomor STRA
: ………………………………..
: ………………………………..
: ………………………………..berlaku sampai dengan ……………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar telah memilik tempat untuk dapat melaksanakan Praktik
Profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Kepmenkes 1027/MENKES/SK/IX/2004 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek.
Nama Fasilitas Pelayanan Kefarmasian : …………………………………………………………………………
Alamat :
…………………………………………………………………………………………………………………
Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh
Surat Izin Praktik Apoteker.
Kab/Kota……………….., …………………………20…..
Yang Membuat Pernyataan,
Tandatangan diatas materai Rp 6000,-
……………………………………………………………………
Halaman 11
dari 18
PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN (untuk
Anggota) – dokumen PD IAI JABAR
SURAT KETERANGAN APOTEKER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN
TENTANG TEMPAT PRAKTIK PROFESI BAGI APOTEKER …………………………………………..
Berdasarkan Pasal 21 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :
Nama dan gelar lengkap
: ………………………………..
Nomor SIPA
: ……………………………….. tertanggal ………………………..
Jabatan
: Apoteker Penanggungjawab
Nama Fasilitas Pelayanan
: …………………………………………………………………………….
Alamat Fasilitas Pelayanan
: …………………………………………………………………………….
Dengan sepengetahuan dan persetujuan managemen fasilitas pelayanan, dengan ini menerangkan bahwa
tempat/alamat tersebut dapat dipergunakan oleh :
Nama dan gelar lengkap
Nomor STRA
: ………………………………..
: ……………………………….. berlaku sampai dengan ……………..
Untuk melaksanakan Praktik Profesi sebagai (pilih):
a. Apoteker Mandiri/Bebas
b. Apoteker Pendamping
Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) atas nama yangbersangkutan.
Terima kasih !
Kab/Kota……………….., …………………………20…..
Yang Membuat Keterangan,
Tandatangan dan Stempel SIPA-APJ
……………………………………………………………………
Halaman 12
dari 18
PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN (untuk
Anggota) – dokumen PD IAI JABAR
SURAT REKOMENDASI KEMAMPUAN
SEBAGAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
ATAS NAMA …………………………………………..
Berdasarkan Pasal 14 ayat (2) huruf d Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :
Nama dan gelar lengkap
: ………………………………..
Nomor STRA
: ……………………………….. berlaku sampai dengan ……………..
Setelah melakukan penilaian terhadap kemampuan dalam bidang *):
a. Orientasi Pengetahuan bahan/obat/material
b. Peraturan perundangan yang berlaku terkait tugas dan fungsi TTK
c. Aspek orientasi administrasi perbekalan dan kepelayanan dasar
d. Orientasi Keterampilan peracikan/penyiapan/komponding sediaan obat
e. Orientasi Keterampilan/kerapihan dalam pengemasan dan etiketing
f. Aspek orientasi penyimpanan dan pengamanan sediaan obat di gudang
g. Aspek orientasi pemeliharaan kualitas obat
h. Kebersihan, kesehatan dan keselamatan lingkungan kerja
Dengan ini menyatakan memberikan REKOMENDASI kepada :
Nama dan gelar lengkap
: ……………………………….. (gelar bagi Ahli Madya/Sarjana Farmasi)
Tempat, tanggal lahir
: ………………………………..……………..
Alamat domisili
: ……………………………………………….telp/hp : ………….
Lulusan Sekolah/PTF/Tahun
: ………………………………………………………………………….
Sebagai salah satu syarat guna memperoleh Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)
sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian Rekomendasi ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Terima kasih !
Kab/Kota……………….., …………………………20…..
Yang Menerbitkan Rekomendasi,
Tandatangan
……………………………………………………………………
Nomor STRA
*) Jika Apoteker memandang belum layak memenuhi kualifikasi, maka sebaiknya dilakukan pembinaan sedemikian
sehingga yang bersangkutan memenuhi standar minimal.
Halaman 13
dari 18
PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN (untuk
Anggota) – dokumen PD IAI JABAR
SURAT PERNYATAAN
BAHWA ……….(NAMA) …………
SIAP MELAKSANAKAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
Berdasarkan Pasal 22 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :
Nama dan gelar lengkap
: ………………………………..
Nomor STRA
: ……………………………….. berlaku sampai dengan ……………..
Setelah melakukan penilaian terhadap kesiapan teknis dalam bidang *):
a. Pengetahuan bahan/obat/material
b. Peraturan perundangan yang berlaku terkait tugas dan fungsi TTK
c. Aspek teknik administrasi perbekalan dan kepelayanan dasar (tekanan untuk ke Toko Obat Berizin)
d. Keterampilan peracikan/penyiapan/komponding sediaan obat (diutamakan dg tes praktik)
e. Standar pelayanan kefarmasian (diutamakan untuk di Toko Obat)
f. Dokumentasi/pencatatan pelayanan kefarmasian (diutamakan untuk di Toko Obat)
g. Keterampilan/kerapihan dalam pengemasan dan etiketing (diutamakan dg tes praktik)
h. Aspek teknik penyimpanan dan pengamanan sediaan obat di gudang
i. Aspek teknik pemeliharaan kualitas obat
j. Kebersihan dan kesehatan lingkungan kerja
Bahwa :
Nama dan gelar lengkap
Tempat, tanggal lahir
Nomor STRTTK
Alamat domisili
: ……………………………….. (gelar bagi Ahli Madya/Sarjana Farmasi)
: ………………………………..……………..
: ………………………………………………. Berlaku sampai dengan
: ……………………………………………….telp/hp : ………….
Dengan ini dinyatakan :
SIAP MELAKSANAKAN PEKERJAAN KEFARMASIAN SEBAGAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN.
Di Fasilitas (pilih) :
a. Tempat Praktik Pelayanan Kefarmasian (Apotek/Puskesmas/Klinik/BP/RSB/IFRS) yang saya pimpin
b. Sarana Distribusi Kefarmasian (PBF) di bawah tanggungjawab saya
c. Sarana Produksi (Farmasi/IOT/IKOT/IKOSMAKMIN) di bawah tanggungjawab saya
d. Toko Obat Berizin, dimana TTK tersebut berada di bawah asuhan saya.
Nama Sarana/Perusahaan
:
……………………………………………………
Alamat
:
……………………………………………………
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu persyaratan guna
memperoleh Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK).
Terima kasih !
Kab/Kota……………….., …………………………20…..
Yang Membuat Pernyataan,
Tandatangan di atas Materai Rp 6000,……………………………………………………………………
Nomor STRA
*) Jika Apoteker memandang belum layak memenuhi kualifikasi, maka sebaiknya dilakukan pembinaan sedemikian
sehingga yang bersangkutan memenuhi standar minimal.
Halaman 14
dari 18
PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN (untuk
Anggota) – dokumen PD IAI JABAR
BERIKUT HANYA SEBAGAI CONTOH,
FORMAT TIDAK BERSIFAT MENGIKAT DAN BUKAN SUATU KETENTUAN BAKU
CONTOH PAPAN PRAKTIK APOTEKER
Berikut adalah dokumen Personal dalam melaksanakan Praktik Apoteker di Sarana Pelayanan Kefarmasian :
KOP SURAT-MENYURAT dan STEMPEL
(1) Surat Pesanan, Etiket, Copy Resep, Lembar Skrining, Komponding Obat dan PMR ber-’KOP’ atas
nama Diri Sendiri
(2) Stempel/Cap Nama atas Diri Sendiri (2 buah), Standar
(3)
(4)
(5)
(6)
Stempel-SIPA : utk penerbitan Surat Pesanan, Resep yg telah di-skrining, Copy Resep dll
Stempel-SIKA : utk penerbitan Surat Pesanan, Faktur Penjualan dari Apoteker-PBF ke Apoteker di
Pelayanan dll
Copy Resep ber-‘KOP’ atasnama Diri Sendiri, seperti (1)
Etiket ber-‘KOP’ atasnama Diri Sendiri, seperti (1)
Lembar Skrining, Komponding dan PMR ber-‘KOP’ atasnama Diri Sendiri, seperti (1)
Lain-lain yang diperlukan, atasnama Diri Sendiri, seperti (1)
Halaman 15
dari 18
PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN (untuk
Anggota) – dokumen PD IAI JABAR
G. PERANGKAT KENDALI SKP UNTUK MENGUKUR PENINGKATAN KOMPETENSI
LAPORAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI
UNTUK PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP-PRAKTIK)
Kepada Yth,
PC IAI KAB/KOTA
………………………………………
FORMULIR MODEL
SKP-P 01
Untuk memenuhi ketentuan mengenai Satuan Kredit Profesi Praktik (SKP-Praktik) :
1. Nama Lengkap & Gelar
7. Alamat domisili/mukim
:
:
:
:
:
:
:
Jalan ……………………………..
8. Alamat tempat praktik
:
Jalan ……………………………..
2. No Anggota IAI Nasional
3. No Anggota IAI Jabar
4. No. Sertifikat Kompetensi
5. No. SIPA
6. No. KTP
*) Masih berlaku
Tertanggal :
Tertanggal :
RINCIAN PRAKTIK
a) Skrining Resep
b) Komponding
c) Pengerjaan PMR
d) Jurai (konseling) pasien
e) Penyerahan Obat/sediaan
f) Home Care/Residensial
DATA FAKTUAL
:
:
:
:
:
:
……….
Kasus Pasien
……….
Kasus Pasien
……….
Kasus Pasien
……….
Kasus Pasien
……….
Kasus Pasien
……….
Kasus Pasien
Catatan :
Harus dlm satu Kab/Kota
KETERANGAN
Semua dokumen ada
(lembar Skrining, komponding dan PMR dapat
diperoleh di Sekretariat PD IAI JAWA BARAT)
Harap diwaspadai ! Jangan sampai Saudara terlibat/menjalankan Praktik Panel Distribusi Obat ke Sarana Pelayanan Kesehatan lain
dan/atau ke tenaga kesehatan lain (dokter, bidan, perawat dll) kecuali yang dibenarkan oleh peraturan perundangan, karena dapat
berakibat dicabutnya Rekomendasi dan sangsi lain Organisasi (berdasar Surat Edaran PP IAI tanggal 20 Juni 2011)
PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa :
1) Data yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta dapat dipertanggungjawabkan.
2) Jika dikemudian hari ternyata terbukti bahwa data dan informasi yang saya sampaikan tersebut tidak benar atau saya
rekayasa, saya bersedia menerima sangsi sesuai ketentuan organisasi.
Telah diverifikasi secara fisik oleh :
……………………, ………………………..20……
TIM REKOMENDASI CABANG
IKATAN APOTEKER INDONESIA
KAB/KOTA ……………………………
…………………………………………………………….
Ketua
Halaman 16
dari 18
Tanda tangan dan Nama Jelas
(………………………………….……………………………..)
PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN (untuk
Anggota) – dokumen PD IAI JABAR
PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA
KABUPATEN / KOTA ………………………
Nomor : ……….../UP SKP-P/PC_IAI/……./……./20…
Tanggal : …………………………………..
Kepada Yth,
PD IAI JAWA BARAT
Di Bandung
USULAN PERMOHONAN SERTIFIKAT SKP PRAKTIK
IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH JAWA BARAT
FORMULIR MODEL
USKP-P 01
Untuk memenuhi ketentuan mengenai Satuan Kredit Profesi Praktik (SKP-Praktik) :
1. Nama Lengkap & Gelar
7. Alamat domisili/mukim
:
:
:
:
:
:
:
Jalan ……………………………..
8. Alamat tempat praktik
:
Jalan ……………………………..
2. No Anggota IAI Nasional
3. No Anggota IAI Jabar
4. No. Sertifikat Kompetensi
5. No. SIPA
6. No. KTP
*) Masih berlaku
Tertanggal :
Tertanggal :
RINCIAN PRAKTIK
a) Skrining Resep
b) Komponding
c) Pengerjaan PMR
d) Jurai (konseling) pasien
e) Penyerahan Obat/sediaan
f) Home Care/Residensial
g) Terlibat Panel Distribusi
DATA FAKTUAL
:
:
:
:
:
:
:
Catatan :
Harus dlm satu Kab/Kota
JUMLAH
SKOR
Keterangan
……….
Kasus Pasien
……….
Tiap 20 kasus pasien = 1 SKP
……….
Kasus Pasien
……….
Tiap 20 kasus pasien = 1 SKP
……….
Kasus Pasien
……….
Tiap 20 kasus pasien = 1 SKP
……….
Kasus Pasien
……….
Tiap 20 kasus pasien = 1 SKP
……….
Kasus Pasien
……….
Tiap 20 kasus pasien = 1 SKP
……….
Kasus Pasien
……….
Tiap 10 kasus pasien = 1 SKP
……….
Kasus
……….
Tiap 1 kasus pasien = - 10 SKP
(negatif)
PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa :
Data yang disampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta dapat dipertanggungjawabkan.
Verifikasi Administratif,
Verifikasi Teknis,
……………………, ………………………..20……
PENGURUS CABANG
IAI KAB/KOTA ……………………………
TIM REKOMENDASI CABANG
KAB/KOTA ……………………………
Tanda tangan dan Nama Jelas
…………………………………………………….
Ketua
…………………………………………………….
Ketua
Halaman 17
dari 18
(…………………………………………..)
PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN (untuk
Anggota) – dokumen PD IAI JABAR
H. LAMPIRAN TAMBAHAN (PENGAYAAN)
Yang perlu diperhatikan adalah prinsip penataan yang dapat menjamin keamanan sediaan dan
mekanisme pelayanan kefarmasian yang beorientasi pada Pharmaceutical Care.
RUANG PRAKTIK APOTEKER (Mandiri/Individual)
Pada dasarnya, Ruang Praktik
Apoteker di Fasilitas Pelayanan
dapat disesuaikan dengan kondisi
yang ada tanpa meninggalkan
prinsip-prinsip Asuhan Kefarmasian
(Pharmaceutical Care)
STANDAR PROSEDUR PELAYANAN
Prinsip pelayanan kefarmasian berbasis GPP
Halaman 18
dari 18
PAKET 2 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN (untuk
Anggota) – dokumen PD IAI JABAR