surat izin orang tua/wali

PASANGGIRI MOJANG JAJAKA
KABUPATEN CIAMIS TAHUN 2015
PAGUYUBAN MOJANG JAJAKA
Kesekretariatan : Dinas Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Kabupaten Ciamis
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Adalah orang tua/wali dari :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama
:
Pekerjaan
:
STempat Tinggal
:
Dengan ini Mengijinkan/Tidak Mengijinkan *) anak saya untuk mengikuti seleksi
peserta Pasangiri Mojang Jajaka Ciamis Tahun 2015.
Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ciamis,
2015
Yang menyatakan,
(……………………………………..)
*) Coret yang tidak perlu.