APLIKASI BANK KUSTODIAN SEBAGAI PEMBERI PINJAMAN PINJAM MEMINJAM EFEK - KPEI DATA PERUSAHAAN Nama Perusahaan : PT……………………………………………………………..……….. Alamat Perusahaan :………………….………………………………………………………. :………………………………………………………………………….. :………………………………………………………………………….. Telepon :………………………………………………………………………….. Fax :………………………………………………………………………….. Email : …………………………………………………………………………. NPWP :………………………………………………………………………….. Nomor Rekening Fee SLB : …………………………………………………………………………. dengan ini mendaftarkan perusahaan kami sebagai pengguna fasilitas Pinjam Meminjam Efek – KPEI sebagai pihak Pemberi Pinjaman (Lender). Sehubungan dengan permohonan kami tersebut, dengan ini kami menyatakan : 1. 2. 3. 4. Telah memahami seluruh Peraturan KPEI Nomor II – 10 tentang Jasa Pinjam Meminjam Efek Tanpa Warkat; Mengikatkan diri dan bersedia mematuhi sepenuhnya peraturan tersebut pada butir 1 di atas serta peraturan-peraturan dan ketentuan-ketentuan lain di bidang Pasar Modal termasuk tetapi tidak terbatas pada peraturan-peraturan dan ketentuan-ketentuan yang telah dan akan ditetapkan Bapepam, Bursa Efek, KPEI dan KSEI; Bertanggung jawab sepenuhnya untuk menyelesaikan seluruh kewajiban kami yang belum terselesaikan , baik kepada KPEI maupun kepada nasabah dan atau kuasanya. Perusahaan kami memiliki kewenangan untuk meminjamkan efek melalui fasilitas Pinjam Meminjam Efek yang diselenggarakan KPEI. Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana ketentuan yang berlaku. Jika dikemudian hari ternyata keterangan yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku. Jakarta…………………………………………… PT……………………………………………………. …………………………………………………… FORM/HKE-HKE/031-0 Page 1 of 1