pengaruh terapi akupresur terhadap mual muntah lambat akibat
advertisement
UNIVERSITAS INDONESIA PENGARUH TERAPI AKUPRESUR TERHADAP MUAL MUNTAH LAMBAT AKIBAT KEMOTERAPI PADA ANAK USIA SEKOLAH YANG MENDERITA KANKER DI RS KANKER DHARMAIS JAKARTA TESIS OLEH : SITI RUKAYAH 1006834006 MAGISTER ILMU KEPERAWATAN KEKHUSUSAN KEPERAWATAN ANAK PROGRAM PASKASARJANA FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA DEPOK, 2013 Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 UNIVERSITAS INDONESIA PENGARUH TERAPI AKUPRESUR TERHADAP MUAL MUNTAH LAMBAT AKIBAT KEMOTERAPI PADA ANAK USIA SEKOLAH YANG MENDERITA KANKER DI RS KANKER DHARMAIS JAKARTA TESIS Tesis ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Magister Ilmu Keperawatan OLEH : SITI RUKAYAH 1006834006 MAGISTER ILMU KEPERAWATAN KEKHUSUSAN KEPERAWATAN ANAK PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA DEPOK, 2013 i Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS Tesis ini adalah hasil karya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar ii Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 HALAMAN PENGESAHAN Tesis ini diajukan oleh : Nama : Siti Rukayah NPM : 1006834006 Program Studi : Magister Keperawatan Judul Tesis : Pengaruh Terapi Akupresur Terhadap Mual Muntah Lambat Akibat Kemoterapi Pada Anak Usia Sekolah Yang Menderita Kanker Di RS Kanker Dharmais Jakarta. Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian dari persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Magister Keperawatan pada Program Studi Magister Keperawatan Kekhususan Keperawatan Anak, Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia. iii Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas Anugerah, Rahmat dan Hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis yang berjudul “Pengaruh Terapi Akupresur Terhadap Mual Muntah Lambat Akibat Kemoterapi Pada Anak Usia Sekolah Yang Menderita Kanker Di RS Kanker Dharmais Jakarta. Tesis ini diajukan sebagai persyaratan untuk memperoleh gelar Magister Keperawatan Kekhususan Keperawatan Anak di Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. Penulis menyadari bahwa terselesaikannya tesis ini tidak terlepas dari bantuan, dorongan dan kerjasama yang baik dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih dan rasa hormat kepada 1. Ibu Allenidekania, SKp, MSc selaku pembimbing I yang telah membimbing dengan penuh sabar dan penuh tanggung jawab sampai tersusunnya tesis ini. 2. Ibu Happy Hayati, SKp, M.Kep, Sp.Kep.An, selaku pembimbing II yang telah membimbing dengan penuh tanggung jawab sampai tersusunnya tesis ini. 3. Ibu Nani Nurhaeni, SKp, MN selaku penguji tesis dari Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia yang telah memberikan banyak masukan dan motivasi untuk menyempurnakan tesis ini. 4. Ibu Titi Sulastri, SKp, MKes selaku penguji tesis dari Poltekes III DKI Jakarta yang telah memberikan banyak masukan guna menyempurnakan tesis ini. 5. Ibu Dewi Irawaty, M.A, Ph.D sebagai Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia yang telah memberikan kesempatan penulis untuk menyusun tesis ini. 6. Ibu Astuti Yuni Nursasi, SKp, MN selaku Ketua Program Pendidikan Magister dan Spesialis Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia yang telah memberikan kesempatan penulis untuk menyusun tesis ini. iv Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 7. Direktur RS Kanker Dharmais, Kepala Ruang Rawat Inap RS Kanker Dharmais beserta staf yang telah memberikan ijin penelitian dan membantu peneliti selama proses penelitian berlangsung. 8. Seluruh staf akademik dan non akademik Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia yang dengan atas bantuan yang besar agar tesis ini dapat diselesaikan. 9. Teman–teman seangkatan Program Keperawatan Anak Angkatan Genap 2010 yang telah memberikan dukungan dan semangat dalam penyusunan tesis ini. 10. Keluarga tercinta yang senantiasa memberikan semangat dan doa sehingga tesis ini bisa selesai pada waktunya. 11. Pihak–pihak yang telah membantu kelancaran dalam penyusunan tesis ini. Penulis berharap semoga Allah SWT membalas kebaikan semua pihak yang membantu menyelesaikan tesis ini. Semoga tesis ini dapat bermanfaat untuk pengembangan profesi keperawatan khususnya profesi keperawatan anak. Depok, Januari 2013 Penulis, v Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Siti Rukayah NPM : 1006834006 Program Studi : Magister Ilmu Keperawatan Fakultas : Ilmu Keperawatan Jenis Karya : Tesis Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas karya saya yang berjudul : Pengaruh Terapi Akupresur Terhadap Mual Muntah Lambat Akibat Kemoterapi Pada Anak Usia Sekolah Yang Menderita Kanker Di RS Kanker Dharmais Jakarta. Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non Eksklusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. vi Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 PROGRAM MAGISTER ILMU KEPERAWATAN KEKHUSUSAN KEPERAWATAN ANAK PASCA SARJANA FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN Tesis, Januari 2013 Siti Rukayah Pengaruh Terapi Akupresur Terhadap Mual Muntah Lambat Akibat Kemoterapi Pada Anak Usia Sekolah Yang Menderita Kanker Di RS Kanker Dharmais Jakarta xiv + 85 hal + 13 tabel + 8 lampiran + 4 skema Abstrak Akupresur merupakan salah satu terapi komplementer pada anak yang mengalami mual muntah lambat akibat kemoterapi. Mual muntah merupakan efek samping yang dapat menimbulkan stres pada anak dan keluarga. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi pengaruh terapi akupresur terhadap mual muntah lambat akibat kemoterapi pada anak usia sekolah yang menderita kanker di RS Kanker Dharmais Jakarta. Desain penelitian adalah kuasi eksperimen dengan pre-post without control design berupa pemberian akupresur pada titik P6 dan St36 sebanyak 2 kali selama 3 menit setiap 6 jam sekali pada hari kedua setelah kemoterapi. Pengambilan sampel dengan cara consecutive sampling, 20 responden anak usia sekolah dipilih sebagai responden. Hasil penelitian menunjukkan penurunan rerata mual muntah setelah akupresur (p value=0,000). Kesimpulan akupresur dapat menurunkan mual muntah lambat akibat kemoterapi pada anak usia sekolah yang menderita kanker. Rekomendasi penelitian akupresur dapat diterapkan sebagai terapi non farmakologi untuk mengurangi mual muntah lambat akibat kemoterapi pada anak. Kata kunci : akupresur, kemoterapi, mual muntah lambat vii Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 MASTER PROGRAM OF NURSING SCIENCE PEDIATRIC NURSING SPECIALTY POST GRADUATE PROGRAM – FACULTY OF NURSING Thesis, January 2013 Siti Rukayah The Effect of Acupressure Therapy to Delayed Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting in School Age Who Suffered from Cancer at RS Kanker Dharmais Jakarta xiv + 85 pages + 13 tables + 8 appendiks + 4 schemes Abstract Acupressure is one of the complementary therapy on children who experience delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV). Nausea vomiting is an effect that cause stress in children and their family. The purpose of this research was to identify the effect of acupressure to delayed chemotherapyinduced nausea and vomiting in school age who suffered from cancer at Kanker Dharmais Hospital Jakarta. The study design was quasi eksperiment with pre-post test without control design form of acupressure point P6 and St36 2 times for 3 minutes every 6 hours. Sample by consecutive sampling, 20 respondents age children selected for the study. Further, result also showed that there is a significant decreases of the mean delayed nausea and vomiting scores after acupressure. The conclusion was that the acupressure can decrease delayed CINV in school age who suffered from cancer. Acupressure research recommendations can be applied as a non-pharmacological therapy to reduce nausea and vomiting caused by chemotherapy than in children. Key words : acupressure, chemotherapy, delayed nausea and vomiting. viii Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 DAFTAR ISI i HALAMAN JUDUL ....................................................................................... ii HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ………………………….. iii HALAMAN PENGESAHAN ……………………………………………… iv KATA PENGANTAR ……………………………………………………… vi HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI …………… vii ABSTRAK INDONESIA ………………………………………………….. ABSTRAK INGGRIS ……………………………………………………… viii ix DAFTAR ISI ................................................................................................... xi DAFTAR TABEL ........................................................................................... DAFTAR SKEMA .......................................................................................... xii DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... xiii 1 BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................. 1 1.1 Latar Belakang .................................................................................... 8 1.2 Rumusan Masalah ............................................................................... 8 1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................ 9 1.4 Manfaat Penelitian .............................................................................. 11 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .................................................................. 2.1 Kanker ................................................................................................. 11 2.2 Kemoterapi .......................................................................................... 12 2.3 Mual Muntah Akibat Kemoterapi ....................................................... 18 2.4 Terapi Akupresur ................................................................................ 29 2.5 Konsep Anak Usia Sekolah ................................................................. 35 37 2.6 Aplikasi Teori "Comfort" Pada Anak Yang Mendapat Kemoterapi 2.7 Kerangka Teori Penelitian ................................................................... 40 BAB 3 KERANGKA KONSEP, HIPOTESIS DAN DEFINISI 41 OPERASIONAL 3.1 Kerangka Konsep ................................................................................ 41 3.2 Hipotesis .............................................................................................. 42 3.3 Definisi Operasional ............................................................................ 43 45 BAB 4 METODE PENELITIAN ................................................................ 4.1 Rancangan Penelitian .......................................................................... 45 4.2 Populasi dan Sampel ........................................................................... 46 48 4.3 Tempat Penelitian ………….……………………………………….. 4.4 Waktu Penelitian ................................................................................. 48 4.5 Etika Penelitian ................................................................................... 48 4.6 Alat Pengumpulan Data ...................................................................... 51 4.7 Prosedur Pengumpulan Data ............................................................... 51 4.8 Instrumen Penelitian ............................................................................ 53 54 4.9Validitas dan Reliabilitas Instrumen .................................................. 4.10 Pengolahan Data ................................................................................ 55 4.11 Analisis Data ..................................................................................... 56 BAB 5 HASIL PENELITIAN……………………………………………... 59 5.1 Analisis Univariat …………………………………………………… 59 5.2 Analisis Bivariat …………………………………………………….. 64 ix Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 5.3 Analisis Multivariat …………………………………………………. 68 BAB 6 PEMBAHASAN …………………………………………………… 6.1 Interpretasi Hasil ……………………………………………………. 6.2 Keterbatasan Penelitian ……………………………………………... 6.3 Implikasi Hasil Penelitian …………………………………………... BAB 7 SIMPULAN DAN SARAN 7.1 Simpulan ……………………………………………………………. 7.2 Saran ………………………………………………………………… DAFTAR REFERENSI ................................................................................ LAMPIRAN 70 70 80 80 83 83 83 x Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 DAFTAR TABEL 17 Tabel 2.1 Agen Kemoterapi Berdasarkan Tingkat Emetogenik ………….. Tabel 2.2 Insiden Muntah Akibat Kemoterapi Pada Hari Kedua dan Ketiga 19 Tabel 2.3 Waktu dan Pengobatan Dalam Tiga Fase Muntah ........................ 25 Tabel 3.1 Definisi Operasional Variabel Penelitian ..................................... 43 Tabel 4.2 Uji Statistik Bivariat ……………………………………………. 57 Tabel 4.3 Uji Statistik Bivariat Untuk Menguji Perbedaan Mean antara 58 Kelompok Data Dependen Tabel 5.1 Distribusi Responden Berdasarkan Usia di RS Kanker Dharmais 59 Jakarta November-Desember 2012 (N=20) .......………………... Tabel 5.2 Distribusi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin, Jenis 60 Kemoterapi, Jenis Antiemetik dan Siklus Kemoterapi di RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) …. Tabel 5.3 Tabel 5.4 Tabel 5.5 Tabel 5.6 Distribusi Frekuensi Mual, Durasi Mual, Stres Akibat Mual Sebelum dan Setelah Dilakukan Terapi Akupresur di RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) 61 61 Distribusi Frekuensi Muntah, Durasi Muntah, Stres Akibat Muntah Sebelum dan Setelah Dilakukan Terapi Akupresur di 62 RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) Distribusi Frekuensi Muntah Retching, Stres Akibat Muntah 63 Retching Sebelum dan Setelah Dilakukan Terapi Akupresur di RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) Rata-rata Skor Mual dan Muntah Sebelum dan Sesudah 64 Intervensi di RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) ……………………………………………………. Tabel 5.7 Uji Normalitas Variabel Usia Di RS Kanker Dharmais Jakarta 65 November-Desember 2012 (N=20) Tabel 5.8 Perbedaan Skor Mual, Skor Muntah Dan Skor Mual Muntah 65 Sebelum dan Setelah Terapi Akupresur di RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) …………………….. Hubungan Karakteristik Usia dengan Mual Muntah Setelah xi Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 Tabel 5.9 Terapi Akupresur di RS Kanker Dharmais Jakarta November- 66 Desember 2012 (N=20) ………………………………………… Hubungan Karakteristik Jenis Kelamin dengan Mual Muntah 66 Setelah Terapi Akupresur di RS Kanker Dharmais Jakarta Tabel 5.10 November-Desember 2012 (N=20) …………………………….. Hubungan Karakteristik Jenis Kemoterapi dengan Mual Muntah 67 Setelah Terapi Akupresur di RS Kanker Dharmais Jakarta Tabel 5.11 November-Desember 2012 (N=20) …………………………….. Hubungan Karakteristik Antiemetik dengan Mual Muntah Setelah Terapi Akupresur di RS Kanker Dharmais Jakarta Tabel 5.12 November-Desember 2012 (N=20) …………………………….. 67 Hubungan Karakteristik Siklus Kemoterapi dengan Mual 68 Muntah Setelah Terapi Akupresur di RS Kanker Dharmais Tabel 5.13 Jakarta November-Desember 2012 (N=20) …………………….. Analisis Multivariat Regresi Logistik Faktor Risiko Kejadian 68 Mual Muntah Lambat Setelah Terapi Akupresur di RS Kanker Tabel 5.14 Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) Model Akhir Analisis Multivariat Regresi Logistik Kejadian Tabel 5.15 Mual Muntah Lambat Setelah Tindakan Akupresur di RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) xii Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 69 DAFTAR SKEMA Skema 2.1 Aplikasi Comfort Theory Pada Keperawatan Anak..................... Skema 2.2 Kerangka Teori Pengaruh Akupresur Terhadap Mual Muntah 38 Akibat Kemoterapi ...................................................................... 40 Skema 3.1 Kerangka Konsep Penelitian ....................................................... 41 Skema 4.1 Desain Penelitian ......................................................................... 46 xiii Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Lokasi Titik Akupresur P6 35 Gambar 2.2 Lokasi Titik Akupresur St36 35 xiv Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Surat Keterangan Lolos Uji etik Lampiran 2 Surat Kesediaan Lahan Praktek Lampiran 3 Sertifikat Pelatihan Akupresur Lampiran 4 Surat Jawaban RS Kanker Dharmais Lampiran 5 Surat Permohonan Untuk Berpartisipasi Sebagai Responden Penelitian Lampiran 6 Formulir Persetujuan Responden Lampiran 7 Kuesioner Data Demografi Lampiran 8 Kuesioner Mual Muntah Akibat Kemoterapi Lampiran 9 Biodata Peneliti xv Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 xvi Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 1 BAB 1 PENDAHULUAN Bab ini akan menguraikan tentang latar belakang, rumusan masalah, tujuan dan manfaat dari penelitian. 1.1 Latar Belakang Kanker merupakan suatu proses penyakit yang bermula ketika sel abnormal di ubah oleh mutasi genetik dari Deoxyribo Nucleic Acid (DNA) selular. Sel abnormal mulai berproliferasi secara abnormal. Kemudian dicapai suatu tahap dimana sel mendapatkan ciri-ciri invasif dan terjadi perubahan pada sel-sel disekitarnya. Sel-sel tersebut menginfiltrasi jaringan sekitar dan memperoleh akses ke limfe dan pembuluh darah serta melalui pembuluh darah tersebut sel dapat terbawa ke area lain dalam tubuh untuk membentuk metastase (penyebaran kanker) pada bagian tubuh yang lain (Smelzer, Bare, Hinkle & Cheever, 2008). Di Amerika sekitar 1.638.910 kasus baru kanker didiagnosa pada tahun 2012, dan sekitar 577.190 orang meninggal karena kanker serta lebih dari 1500 orang meninggal karena kanker setiap harinya. Untuk kasus kanker pada anak di Amerika sekitar 12.060 kasus baru dalam rentang usia antara 0-14 tahun pada tahun 2012 dan kematian akibat kanker pada anak sekitar 1.340 diantara usia 0-14 tahun dan 1/3 kasus kematian karena leukemia (American Cancer Society, 2012). Di Indonesia sekitar 2-4% angka kelahiran hidup anak Indonesia menderita penyakit kanker dan memerlukan pengobatan sejak dini (Pusat Data Statistik, 2008). Selain itu di Indonesia, kanker merupakan penyumbang kematian terbesar ketiga setelah penyakit jantung. Hal ini menyebabkan jumlah anak yang menjalani kemoterapi kemungkinan akan bertambah banyak, namun hal ini tidak dapat dipastikan karena tidak semua penanganan kanker dengan kemoterapi. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 2 Jenis penyakit kanker pada anak berbeda dengan jenis kanker pada orang dewasa. Berdasarkan klasifikasinya terdapat empat jenis kanker pada anak meliputi leukemia, limfoma, tumor sistem saraf pusat dan tumor padat (Hockenberry & Wilson, 2007). Diantara empat jenis kanker tersebut, penyakit leukemia merupakan jenis kanker yang paling banyak ditemukan pada anak-anak dan pengobatan leukemia adalah hanya dengan kemoterapi tanpa disertai dengan pembedahan dan radioterapi (Hockenberry & Wilson, 2007). Hal ini menambah jumlah anak yang mendapatkan kemoterapi ditambah dengan kasus dengan kanker lain yang juga mendapatkan penanganan dengan kemoterapi. Mual muntah akibat kemoterapi tidak selalu sama diantara beberapa individu tergantung pada jenis obat dan dosis kemoterapi (Grunberg, 2004). Berdasarkan potensi emetiknya, agen kemoterapi tersebut memiliki potensi emetik mulai dari emetik rendah sampai emetik tinggi. Apabila seorang anak mendapatkan kemoterapi yang memiliki potensi emetik tinggi maka akan menyebabkan mual muntah yang hebat dan apabila seorang anak mendapatkan kemoterapi dengan emetik rendah maka gejala mual muntah yang akan terjadi relatif ringan. Kemoterapi yang menyebabkan mual dan muntah dikategorikan dalam tiga jenis berdasarkan waktu terjadinya sehubungan dengan pemberian kemoterapi yaitu acute, delayed, anticipatory. Acute adalah gejala mual muntah yang terjadi kurang dari 24 jam selama pemberian kemoterapi. Delayed adalah waktu timbulnya gejala mual muntah setelah 24 jam sampai 6 hari setelah kemoterapi dan biasanya mengikuti fase akut. Anticipatory adalah gejala mual muntah yang terjadi sebelum kemoterapi diberikan (Hawkins, 2009). Kemoterapi dapat menimbulkan mual muntah melalui beberapa mekanisme yang bervariasi dan serangkaian yang kompleks. Pertama, kemoterapi secara langsung dapat menstimulasi Chemoreseptor Trigger Zone (CTZ). Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 3 Efek ini dimediasi oleh pengeluaran 5HT3 (5 Hydroxytriptamine) dan NK1 (Neurokinin 1) akibat pemberian kemoterapi. Kedua, kemoterapi dapat menyebabkan gangguan pada mukosa gastrointestinal dan menyebabkan pengeluaran neuro transmitter termasuk 5HT3 (5 Hydroxytriptamine) . Hal ini menyebabkan mual muntah melalui jalur perifer yang dimediasi oleh saraf vagus. Ketiga, gejala ini disebabkan oleh pengaruh neurohormonal melalui terganggunya arginin vasopresin dan prostaglandin. Keempat, mual muntah dimediasi oleh kecemasan yang memberikan pengaruh terhadap sistem saraf pusat termasuk pusat muntah (Wood, Shega, Lynch, 2007). Mual muntah akibat kemoterapi telah dilaporkan terjadi diantara 60% dari anak-anak yang menjalani pengobatan kemoterapi (Tyc et al., 1997). Penelitian yang lain juga dilakukan pada 11 anak dengan hasil 100% melaporkan mual dan 36% melaporkan muntah saat menjalani pengobatan kemoterapi (Williams, Schmideskamp, Ridder, & Williams, 2006). Pemberian antiemetik dapat digunakan untuk mengurangi gejala mual muntah yang muncul akibat kemoterapi (Chemotherapy Induced Nausea and Vomitting). Penelitian yang dilakukan oleh Lee, Dodd, Dibble & Abrams (2008) melaporkan bahwa 29% pasien mengalami mual muntah akut dan 47% mengalami mual muntah lambat selama empat hari setelah mendapat kemoterapi, meskipun telah mendapatkan antiemetik regimen terbaru. Batasan mual muntah yang akan dibahas dalam penelitian ini adalah mual muntah lambat yaitu mual muntah yang terjadi minimal 24 jam setelah pemberian kemoterapi dan dapat berlangsung sampai 120 jam. Penelitian yang dilakukan oleh Grunberg (2004) menunjukkan sekitar 38% pasien yang mendapatkan kemoterapi dengan bahan dasar Cisplatin melaporkan mengalami mual muntah akut dan 61% mengalami muntah pada hari kedua dan ketiga meskipun telah diberikan Metoklorpramide dan Dexamethason Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 4 pada saat pemberian Cisplatin. Atas dasar itulah maka mual muntah yang akan dibahas dalam penelitian ini hanya mual muntah lambat. Antiemetik yang sering digunakan untuk mengatasi mual muntah akibat kemoterapi adalah 5-Hydroxytryptamine-3 (5HT3), Serotonin Reseptor Antagonis (SRA). Jenis Serotonin Reseptor Antagonis (SRA) yang paling umum digunakan untuk anak-anak adalah Ondansetron efektif untuk pasien anak yang mendapat Cisplatin, Cyclophosphamide, Fosfamide dan Anthracycline (Lee et al., 2008). Di sisi lain, antiemetik yang direkomendasikan seperti antagonis 5-Hydroxytryptamine-3 (5HT3) dan NK1 (Neurokinin 1) adalah obat yang mahal (Molassiotis, Helin, Dabbour, Hummerstone, 2007). Oleh karena itu diperlukan suatu tindakan penunjang berupa terapi komplementer yang dapat membantu dalam upaya pencegahan dan manajemen mual muntah akibat kemoterapi. Terapi komplementer secara efektif dapat membantu dalam manajemen mual muntah akibat kemoterapi diantaranya yaitu relaksasi, guided imagery, distraksi, hipnosis, akupresur dan akupunktur (Lee et al., 2008). Akupresur merupakan salah satu bentuk fisioterapi dengan memberikan pemijatan dan stimulasi pada titik–titik tertentu pada tubuh. Akupresur adalah tindakan yang sangat sederhana tetapi cukup efektif, mudah dilakukan, memiliki efek samping yang minimal, dapat digunakan untuk mendeteksi gangguan pada pasien dan aplikasi prinsip healing touch pada akupresur menunjukkan perilaku caring yang dapat mendeteksi hubungan terapeutik antara perawat dan pasien (Mehta, 2007). Titik akupresur yang paling sering digunakan untuk mengatasi mual dan muntah akibat kemoterapi adalah titik P6 dan titik St36. Akupresur pada titik P6 dan titik St36 dapat menurunkan mual dan muntah melalui efek terapinya di tubuh. Stimulasi yang dilakukan pada titik-titik ini diyakini akan memperbaiki gangguan pada lambung termasuk mual dan muntah (Dibble, Luce, Cooper, Israel, 2007). Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 5 Pengaruh akupresur terhadap penurunan mual dan muntah telah diuji oleh beberapa ahli melalui penelitian. Dibble, Luce, Cooper & Israel (2007) telah melakukan penelitian untuk membandingkan perbedaan mual dan muntah akibat kemoterapi pada 160 orang wanita. Responden dibagi tiga kelompok yang terdiri dari kelompok yang mendapat tindakan akupresur, placebo akupresur dan mendapat perawatan yang biasa. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat perbedaan intensitas mual dan muntah yang signifikan pada kelompok yang mendapat akupresur bila dibandingkan dengan kelompok plasebo dan kelompok yang mendapatkan perawatan biasa dan tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada kelompok plasebo akupresur dan kelompok yang mendapatkan perawatan yang biasa. Selain Dibble, Luce, Cooper & Israel (2007), Anne Lee dan Lawrence juga melakukan penelitian pada tahun 2009 di Inggris pada 4858 partisipan dewasa dengan melakukan stimulasi pada titik P6 di lengan untuk mencegah mual dan muntah pada pasien postoperasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa stimulasi dan penekanan pada titik P6 dapat mencegah mual dan muntah postoperasi. Pada tahun 2009, Said melakukan penelitian di Palestina untuk membandingkan perbedaan mual dan muntah akibat kemoterapi pada 42 orang wanita yang menderita kanker payudara. Responden dibagi tiga kelompok yang terdiri dari kelompok yang menerima akupresur dengan menggunakan Sea-Band, plasebo akupresur dan mendapat perawatan yang biasa. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kelompok yang mendapatkan akupresur mengalami penurunan pada kejadian mual muntah dibandingkan dengan kelompok yang mendapatkan plasebo akupresur dan perawatan yang biasa. Hasil penelitian tentang pengaruh akupresur terhadap pasien dewasa dengan kanker akibat kemoterapi yang mengalami mual muntah akut di Indonesia yang dilakukan oleh Syarif pada tahun 2010 di RSUPN Cipto Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 6 Mangunkusumo dan RSUP Fatmawati tentang pengaruh terapi akupresur terhadap mual muntah akut akibat kemoterapi pada pasien kanker. Sampel penelitian berjumlah 44 orang responden terdiri dari 22 responden sebagai kelompok intervensi yang dilakukan terapi akupresur sebanyak tiga kali sehari dan 22 responden sebagai kelompok kontrol. Hasil penelitian menunjukkan akupresur dapat menurunkan mual muntah akut akibat kemoterapi pada pasien kanker di RSUPN Cipto Mangunkusumo dan RSUP Fatmawati Jakarta. Disarankan akupresur dapat diterapkan sebagai bagian dari intervensi keperawatan dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami mual muntah akut akibat kemoterapi. Pada tahun 2011 di Iran dilakukan penelitian oleh Bastani tentang pengaruh akupresur terhadap 120 anak usia sekolah yang menderita Leukemia Limphoblastik Akut (LLA). Hasil penelitian menunjukkan bahwa intensitas mual muntah pada anak yang dilakukan akupresur lebih rendah dibandingkan dengan kelompok plasebo. Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta merupakan rumah sakit rujukan nasional untuk berbagai masalah pasien dengan kanker. Berdasarkan hasil studi pendahuluan di RS Kanker Dharmais didapatkan data jumlah anak yang menderita kanker pada tahun 2011 sebanyak 107 anak terdiri dari bayi sebanyak 3 anak (3%), toddler 31 anak (29%), pra sekolah 19 anak (18%), usia sekolah 31 anak (29%) dan remaja 23 anak (21%). Adapun jenis kanker yang paling banyak menyerang usia anak adalah leukemia 29%, limpoma 13%, osteosarkoma 6%, rabdomiosarkoma 6%, retinoblastoma 5%, tumor wilm 4%, neuroblastoma 3%, meduloblastoma 3%. Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan oleh peneliti, akupresur belum pernah dilakukan sebagai salah satu bentuk tindakan keperawatan dalam menurunkan gejala mual muntah akibat efek kemoterapi di Ruang Rawat Inap Anak RS Kanker Dharmais. Menurut Dibble et al (2007) akupresur merupakan tindakan yang mudah untuk dilakukan oleh perawat dan memiliki banyak keuntungan. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 7 Anak usia sekolah adalah anak yang berusia anatara 6 sampai 12 tahun. Pada periode ini, anak mulai memasuki dunia yang lebih luas selain lingkungan keluarga, ditandai dengan anak mulai memasuki lingkungan sekolah yang memberikan dampak perkembangan dan hubungan dengan orang lain. Perkembangan bahasa anak usia sekolah ditandai dengan anak mulai meningkat kemampuan menggunakan bahasa dan kemampuan berkembang seiring dengan pendidikan di sekolah. Kemampuan sosialisasi anak usia sekolah ditandai dengan keingintahuan tentang dunia di luar keluarga dan pengaruh kelompok sangat kuat pada anak (Hockenberry & Wilson, 2007). Pengobatan kanker pada anak meliputi penggunaan agen kemoterapi yang dapat menyebabkan beberapa efek samping dan kadangkadang parah. Mual muntah yang diakibatkan kemoterapi umum terjadi, sebanyak 60% dari pasien anak dengan kanker mengalami mual muntah (TYC, Mulhern & Bieberich, 1997). Mual muntah akibat kemoterapi telah dilaporkan sebagai salah satu efek samping yang paling ditakuti dan menyedihkan dari pengobatan kanker (Holdsworth, Raish& Frost, 2006). Mual muntah yang kurang terkontrol dapat berakibat pada fisik dan psikososial anak usia sekolah termasuk anoreksia, gizi buruk, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit , kecemasan (Dewan, Singhal, & Harit, 2010). Hal ini dapat membuat pasien anak usia sekolah rentan terhadap komplikasi tambahan, keterlambatan pengobatan dan penurunan kualitas hidup (Miller & Kearney, 2004). Berdasarkan fenomena di atas dapat disimpulkan bahwa anak yang menderita kanker dan mendapatkan kemoterapi, dapat menimbulkan berbagai macam efek samping yang tidak menyenangkan bagi anak dan keluarganya. Salah satu efek samping yang menakutkan bagi anak dan keluarga adalah mual muntah. Kondisi ini menyebabkan stres bagi anak dan keluarga yang terkadang membuat penderita dan keluarga memilih untuk menghentikan siklus terapi, dimana apabila siklus terapi ini dihentikan akan berpotensi mempengaruhi harapan hidup anak karena akan mempercepat penyebaran dari sel kanker. Untuk mengatasi hal tersebut, maka diberikan Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 8 antiemetik untuk mengatasi mual muntah juga diperlukan tindakan penunjang berupa terapi komplementer yang disesuaikan dengan anak usia sekolah seperti akupresur. Peneliti juga belum pernah menemukan data penelitian yang dilakukan tentang pengaruh akupresur untuk mengatasi mual muntah lambat akibat kemoterapi pada anak usia sekolah dengan kanker di Indonesia. Berdasarkan uraian diatas peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang pengaruh akupresur untuk mengatasi mual muntah lambat akibat kemoterapi pada anak usia sekolah dengan kanker di RS Kanker Dharmais Jakarta. 1.2 Rumusan Masalah Pasien anak yang mendapatkan kemoterapi sering mengalami mual muntah sebagai efek samping dari terapi tersebut. Terapi farmakologis yang digunakan untuk mengurangi mual muntah tersebut adalah dengan pemberian antiemetik. Akupresur telah dikenal bermanfaat dalam menurunkan mual muntah dalam berbagai kondisi melalui efeknya untuk melancarkan pergerakan energi vital di dalam tubuh. Pemberian antiemetik bersama–sama dengan akupresur diharapkan mampu untuk menurunkan mual muntah sehingga pasien mendapatkan kualitas hidup yang lebih baik. Adapun rumusan masalah pada penelitian ini adalah “Belum diketahuinya pengaruh akupresur terhadap mual muntah lambat akibat kemoterapi pada anak usia sekolah yang menderita kanker di RS Kanker Dharmais Jakarta”. Berdasarkan hal tersebut di atas maka pertanyaan penelitian yang akan dijawab pada penelitian ini adalah "Bagaimana pengaruh akupresur terhadap mual muntah lambat akibat kemoterapi pada anak usia sekolah dengan kanker di RS Kanker Dharmais Jakarta?” 1.3 1.3.1 Tujuan Penelitian Tujuan Umum Mengidentifikasi pengaruh akupresur terhadap mual muntah lambat akibat kemoterapi pada pasien anak usia sekolah dengan kanker di RS Kanker Dharmais. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 9 1.3.2 Tujuan Khusus Melalui penelitian ini dapat diketahui : a. Karakteristik anak yang mendapat kemoterapi (usia, jenis kelamin, jenis kanker, jenis kemoterapi, jenis antiemetik dan siklus kemoterapi). b. Perbedaan mual muntah lambat akibat kemoterapi sebelum dan sesudah dilakukan terapi akupresur. c. Pengaruh karakteristik anak (usia, jenis kelamin, jenis kanker, jenis kemoterapi, jenis antiemetik dan siklus kemoterapi) dengan mual muntah lambat akibat kemoterapi sesudah dilakukan terapi akupresur. d. Faktor yang paling dominan mempengaruhi mual muntah lambat sesudah dilakukan terapi akupresur. 1.4 1.4.1 Manfaat Penelitian Bagi Pelayanan Keperawatan Akupresur bermanfaat dalam menurunkan mual muntah lambat akibat kemoterapi dan dapat dijadikan sebagai bagian dari intervensi keperawatan dalam merawat anak yang mengalami mual muntah lambat akibat kemoterapi sehingga kualitas asuhan keperawatan yang diberikan khususnya terhadap anak yang menjalani kemoterapi dapat menjadi lebih baik. 1.4.2 Bagi Pendidikan Keperawatan Keperawatan sebagai suatu profesi perlu mengembangkan praktik keperawatan berbentuk akupresur sebagai salah satu terapi komplementer serta bersama–sama dengan institusi pelayanan kesehatan menyusun standar operasional prosedur pelaksanaan akupresur bagi anak yang menderita kanker sebagai salah satu bentuk upaya untuk mengurangi mual muntah lambat akibat kemoterapi. Selain itu, hasil penelitian diharapkan dapat memperkaya sumber literatur keperawatan terkait manajemen non farmakologis untuk mengurangi mual muntah pada anak akibat kemoterapi. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 10 1.4.3 Bagi Penelitian Keperawatan Penelitian ini dapat menjadi dasar bagi pengembangan penelitian selanjutnya tentang pengaruh terapi akupresur untuk mengatasi mual muntah lambat akibat kemoterapi pada anak dengan kanker. Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai kerangka acuan bagi penelitian selanjutnya serta memberikan informasi awal bagi pengembangan penelitian dimasa mendatang. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 11 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Bab ini akan membahas tentang konsep kanker, kemoterapi, mual muntah akibat kemoterapi, terapi akupresur, konsep anak usia sekolah, aplikasi teori “comfort” pada anak yang mendapat kemoterapi dan kerangka konsep penelitian. 2.1 Kanker Kanker adalah pertumbuhan atau penyebaran sel yang abnormal dan tidak terkendali. Berbeda dengan sel normal, kanker tidak memiliki kontrol untuk menghentikan pertumbuhan dan mengakibatkan sel kanker tumbuh atau membelah tak terkendali. Sel kanker tumbuh bersama sel normal di dekatnya. Akibatnya sel kanker ini akan mempengaruhi fungsi dan pertumbuhan sel normal karena persaingan memperebutkan nutrisi. Sel yang tak terkendali itu juga bisa bertumbuh menjadi massa atau tumor yang bisa menghancurkan jaringan normal di sekitarnya. Inilah yang menyebabkan kanker bisa mengganggu kesehatan bahkan membahayakan manusia (Tanjung, 2011). Terdapat empat terapi modalitas yang utama untuk penyakit kanker yaitu pembedahan, radioterapi, kemoterapi dan terapi biologis. Pembedahan dilakukan bila tumornya terlokalisasi pada keadaan anatomis yang terbaik. Radioterapi paling bermanfaat untuk tumor terlokalisasi yang tidak dapat direseksi atau untuk tumor seperti penyakit Hodgkin yang umumnya menyebar ke tempat bersebelahan yang dapat diperkirakan. Kemoterapi merupakan terapi sistemik pertama untuk setiap kanker. Seringkali terdiri atas kombinasi obat yang lebih efektif daripada penggunaan obat tunggal secara sekuensial. Terapi biologis pada kanker anak meliputi tindakan transplantasi sumsum tulang dan pengubah respon biologis seperti limfokine atau antibodi monoklonal (Alpers, 2006). Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 12 2.2 2.2.1 Kemoterapi Definisi Kemoterapi Kemoterapi adalah penggunaan preparat antineoplastik sebagai upaya untuk membunuh sel–sel tumor dengan mengganggu fungsi dan reproduksi selular. Kemoterapi terutama digunakan untuk mengobati penyakit sistemik daripada lesi setempat dan dapat diatasi dengan pembedahan dan radiasi. Kemoterapi mungkin dikombinasi dengan pembedahan atau terapi radiasi atau kedua–duanya, untuk menurunkan ukuran tumor sebelum operasi, untuk merusak semua sel sel tumor yang masih tertinggal pascaoperasi atau untuk mengobati beberapa bentuk leukemia (Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, 2008). 2.2.2 Kegunaan Kemoterapi Tujuan kemoterapi adalah untuk mengobati atau memperlambat pertumbuhan kanker dan mengurangi gejalanya dengan cara (Grunberg, 2004) : a. Pengobatan yaitu kanker dapat disembuhkan secara tuntas dengan satu jenis kemoterapi atau dengan kombinasi beberapa jenis kemoterapi. Kemoterapi dapat diberikan sebelum proses pengobatan dengan menggunakan obat-obatan yang bertujuan untuk memperkecil ukuran kanker, tetapi kemoterapi dapat juga diberikan sesudah pengobatan utama bertujuan untuk membunuh sisa sel kanker yang tertinggal atau yang dapat berkembang lagi. b. Kontrol yaitu kemoterapi yang hanya bertujuan untuk mengontrol perkembangan kanker agar tidak bertambah besar atau menyebar ke jaringan lain sehingga memungkinkan pasien hidup secara normal. c. Mengurangi gejala yaitu kemoterapi yang diberikan tidak dapat menghilangkan kanker tetapi hanya bertujuan untuk mengurangi gejala yang timbul akibat kanker seperti meringankan rasa sakit dan memberi perasaan lebih baik serta memperkecil ukuran kanker pada daerah tubuh yang terserang. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 13 2.2.3 Agen Kemoterapi Mekanisme kerja obat kemoterapi pada umumnya sangat berbeda, meskipun kerusakan Deoxyribo Nucleic Acid (DNA) lazim terjadi. Toksisitas juga berbeda di antara obat kemoterapi; mielosupresi dan penyakit gastrointestinal merupakan gangguan yang paling lazim. Beberapa agen kemoterapi menurut Abraham et al (2006) adalah : a. Dactinomycin Cara kerja yang utama yaitu mengikat Deoxyribo Nucleic Acid (DNA) mencegah transkripsi dan menghambat sintesis Deoxyribo Nucleic Acid (DNA). Efek samping mielosupresi, sensitizer radiasi, stomatitis. b. Cisplatin Cara kerja yang utama yaitu mengambat sintesis Deoxyribo Nucleic Acid (DNA). Efek samping yaitu toksisitas renal, tuli, mielosupresi, mual, muntah c. Cycloposphamide Cara kerja yang utama yaitu menghambat sintesis Deoxyribo Nucleic Acid (DNA), obat alkilator. Efek samping yaitu sistitis hemoragik, mielosupresi, mual, muntah, sekresi ADH tidak sesuai, alopesia, karsinogenik. d. Cytarabine Cara kerja yang utama yaitu menghambat Deoxyribo Nucleic Acid (DNA) polymerase. Efek samping yaitu mielosupresi, mual, muntah, diare, demam, hepatotoksisitas, stomatitis, alopesia. e. Daunorubicin dan daxorubicin Cara kerja yang utama yaitu menghambat sintesis Deoxyribo Nucleic Acid (DNA), Ribonucleic Acid (RNA) dan protein melalui interkalasi Deoxyribo Nucleic Acid (DNA). Efek samping yaitu toksisitas jantung, mielosupresi, alopesia, stomatitis, selulitis lokal akibat ekstravasasi, alopesia, mual, muntah. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 14 f. Etoposide Cara kerja yang utama yaitu merusak Deoxyribo Nucleic Acid (DNA), menghambat sisntesis mitosis. Efek samping yaitu mielosupresi, reaksi hipersensitivitas, mual, muntah. g. Fluorouracil Cara kerja yang utama yaitu menghambat sintesis Deoxyribo Nucleic Acid (DNA). Efek samping yaitu mielosupresi, stomatitis, esofagitis, alopesia, dermatitis. h. Mercaptopurine Cara kerja yang utama yaitu menghambat biosintesis purin de novo. Efek samping yaitu mielosupresi, stomatitis, hepatotoksisitas. i. Methotrexate Cara kerja yang utama yaitu menghambat dihidrofolat reduktase, membatasi sintesis pirimidin dan purin de novo. Efek samping yaitu mielosupresi, hepatotoksisitas, toksisitas ginjal, osteoporosis, ulkus saluran cerna dan mulut, mual dan muntah. j. Vincristin Cara kerja yang utama yaitu menghambat pembentukan gelondong mitosis. Efek samping : neurotoksisitas, alopesia, selulitis lokal akibat ekstravasasi, sekresi ADH tak sesuai. 2.2.4 Cara Pemberian Kemoterapi Menurut Grunberg (2004), kemoterapi dapat diberikan dengan berbagai macam cara sebagai berikut : a. Kemoterapi sebagai terapi primer Yaitu kemoterapi yang dilaksanakan tanpa menggunakan radiasi dan pembedahan terutama pada jenis kanker koriokarsinoma, leukemia dan limfoma. b. Kemoterapi adjuvant Yaitu kemoterapi yang dilakukan sesudah diberikan pengobatan tambahan pada pasien yang telah mendapatkan terapi lokal atau paska pembedahan atau radiasi. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 15 c. Kemoterapi neoadjuvant Yaitu kemoterapi yang diberikan sebelum mendapatkan pengobatan tambahan pada pasien yang akan mendapat terapi lokal atau mendahului pembedahan atau radiasi. d. Kemoterapi kombinasi Yaitu kemoterapi yang diberikan bersamaan dengan radiasi pada kasus karsinoma lanjut. 2.2.5 Efek Samping Kemoterapi Efek samping kemoterapi dapat disebabkan karena efek non spesifik dari obat sitotoksik yang dapat menghambat proliferasi tidak hanya sel–sel tumor melainkan juga sel normal yang berada di sekitarnya. Efek samping obat kemoterapi dapat berupa anemia, mual muntah, mukositis, alopesia, infertilitas serta trombositopenia. Penatalaksanaan efek samping kemoterapi merupakan bagian terpenting dari pengobatan dan perawatan pendukung atau suportif pada penyakit kanker. (Hesketh, 2008). 2.2.6 Mekanisme Kerja Kemoterapi Setiap kali tumor terpajan terhadap agen kemoterapi, persentase sel tumor (20% sampai 99%, bergantung pada dosis) mengalami kerusakan. Regresi tumor dicapai melalui pengulangan dosis obat diperlukan sepanjang periode yang diperpanjang untuk mencapai regresi tumor. Eradikasi 100% tumor adalah hampir tidak mungkin, tetapi tujuan dari kemoterapi adalah untuk mengeradikasi cukup tumor sehingga sel–sel tumor yang tersisa dapat dirusak oleh sistem imun tubuh. Sel–sel yang berproliferasi secara aktif di dalam suatu tumor sangat sensitif terhadap preparat kemoterapeutik. Sel–sel yang tidak membelah yang mampu berproliferasi di masa mendatang sedikit sensitif terhadap obat–obat antineoplastik dan konsekuensinya secara potensial adalah potensial berbahaya. Bagaimanapun sel–sel tersebut harus dihancurkan, untuk menyingkirkan malignansi dengan tuntas. Pengulangan siklus kemoterapi digunakan untuk membunuh sel–sel tumor lebih banyak dengan merusak sel–sel Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 16 yang tidak membelah diri ini ketika sel–sel tersebut menunjukkan keadaan proliferasi aktif. Efek–efek ini berhubungan dengan fase dari siklus reproduksi sel yaitu siklus sel (Brunner & Suddart, 2008). Reproduksi baik sel sehat maupun maligna mengikuti pola siklus sel. Waktu siklus sel adalah waktu yang dibutuhkan oleh satu sel jaringan untuk membelah diri dan menghasilkan dua sel anak yang identik. Siklus sel dari sembarang sel memiliki empat fase yang berbeda, masing – masing dengan suatu fungsi utama yang vital yaitu fase G1 terjadi sintesa RNA dan protein, fase S terjadi sintesa DNA, fase G2 yaitu fase pramitosis, sintesa DNA selesai, terbentuk kumparan mitosis, fase mitosis terjadi pembelahan sel. Fase G0, fase sel istirahat atau dorman, dapat terjadi setelah mitosis dan selama fase G1. Dalam fase G0 yaitu sel–sel yang berbahaya yang tidak membelah diri secara aktif tetapi mempunyai potensi replikasi di masa mendatang. Pemberian agen kemoterapeutik tertentu dikoordinasikan dengan siklus sel (Brunner & Suddart, 2008). 2.2.7 Jenis Kemoterapi Berdasarkan Tingkat Emetogenik Jenis kemoterapi dibagi ke dalam empat level berdasarkan tingkat emetogenik atau kejadian mual muntah akibat kemoterapi yaitu level minimal jika <10%, level rendah jika diantara 10%-30%, level moderat/sedang jika diantara 31%-90% dan level tinggi jika diatas 90% (Hesketh, 2008). Klasifikasi tersebut dapat digambarkan pada tabel 2.1 berikut ini : Tabel 2.1 Jenis Kemoterapi Berdasarkan Tingkat Emetogenik Level 1 Minimal Bleomycin Busulfan Vinblastine Vincristin Bevacizumab Vinorelbine Level 2 Rendah Bortezomid Cetuximab Cytarabine Docetaxel Etoposide Fluoroucil Methotrexate Mitomycin Level 3 Moderat Carboplatin Cyclophosphamide Daunorubicin Doxorubicin Epirubicin Ifosfamide Cytarabine Level 4 Tinggi Altretamin Carmustine Cisplatin Cyclophosphamid Dacarbazine Streptozocin Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 17 a. Risiko Emetik Minimal (Level Minimal) Kemoterapi dengan reaksi emetik minimal biasanya tidak diberikan profilaksis rutin untuk mual muntah akut atau tertunda. b. Risiko Emetik Rendah (Level Rendah) Kemoterapi dengan reaksi emetik rendah diberikan dosis tunggal dexamethason sebelum kemoterapi. Tetapi dapat juga diberikan dosis tunggal antagonis Dopamin dan tidak ada profilaksis rutin untuk muntah lambat. c. Risiko Emetik Moderat (Level Moderat) Pasien yang mendapatkan kemoterapi dengan risiko emetik moderat direkomendasikan untuk mendapatkan antiemetik kombinasi dari 5HT3 antagonis, Dexamethason dan Apprepitant sebelum kemoterapi. Sedangkan antiemetik Apprepitant hendaknya diberikan pada hari kedua dan ketiga karena regimen terapi ini mempunyai potensi emetogenik moderat untuk mual muntah lambat. d. Risiko Emetik Tinggi (Level Tinggi) Kemoterapi dengan risiko emetik tinggi misalnya kombinasi dari 5HT antagonis, Dexamethason dan Apprepitant dianjurkan sebelum pemberian kemoterapi dengan potensial emetik tinggi. Pemberian kombinasi ini untuk pasien yang mendapat agen kemoterapi dengan bahan dasar Cisplatin telah didukung oleh banyak ahli. Kelompok ahli onkologi secara konsisten telah merekomendasikan penggunaan regimen terapi dengan semua agen yang memiliki resiko mual muntah tinggi. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 18 2.3 2.3.1 Mual Muntah Akibat Kemoterapi Definisi Mual dan muntah merupakan gejala dan tanda yang sering menyertai gangguan pada system gastrointestinal, demikian juga dengan penyakit– penyakit lain. Beberapa teori mengenai penyebab mual dan muntah telah berkembang, tetapi tidak ada kesepakatan mengenai penyebab atau terapi definitif. Mual dan muntah dapat dianggap sebagai suatu fenomena yang terjadi dalam tiga stadium yaitu mual, retching (gerakan dan suara sebelum muntah) dan muntah (Price & Wilson, 2008). Mual merupakan suatu perasaan yang sangat tidak enak di belakang tenggorokan dan epigastrium dan sering menyebabkan gejala muntah. Perubahan aktivitas saluran cerna yang berkaitan dengan mual seperti meningkatnya saliva, menurunnya tonus lambung dan peristaltik. Peningkatan tonus duodenum dan yeyunum menyebabkan terjadinya refluks isi duodenum ke lambung. Namun demikian tidak terdapat bukti yang mengesankan bahwa hal ini menyebabkan mual. Retching adalah suatu usaha involunter untuk muntah, seringkali menyertai mual dan terjadi sebelum muntah, terdiri atas gerakan pernafasan spasmodik melawan glotis dan gerakan inspirasi dinding dada dan diafragma. Muntah didefinisikan sebagai suatu refleks yang menyebabkan dorongan ekspulsi isi lambung atau usus atau keduanya ke mulut (Price & Wilson, 2008). 2.3.2 Insiden Mual Muntah Akibat Kemoterapi Insiden mual muntah akibat kemoterapi sudah ditemukan sejak digunakannya obat–obat sitotoksik penanganan kanker. Sejak 20 tahun yang lalu, mual muntah masih merupakan satu efek samping yang paling mengganggu bagi pasien – pasien yang mendapat kemoterapi. Greenburg (2004) melakukan penelitian dengan hasil 38% pasien mengalami muntah akut setelah diberikan kemoterapi dengan bahan dasar Cisplatin dan 61% Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 19 mengalami muntah pada hari kedua dan ketiga meskipun telah diberikan Metoklopramide dan Dexamethason pada saat pemberian Cisplatin. Penelitian lain yang mendukung mual muntah pada pasien yang menggunakan kemoterapi tingkat emetogenik moderat sebanyak 47% mengalami mual akut dan 28% mengalami muntah akut, 57% mengalami mual dan 41% mengalami muntah pada hari kedua sampai kelima, meskipun mayoritas (84%) pasien diberikan 5HT3 antagonis dikombinasikan dengan kortikosteroid (Grunberg, 2004). Insiden mual muntah lambat akibat kemoterapi tergantung dari jenis dan emetogenik obat yang digunakan. Hal ini dapat digambarkan dalam tabel 2.1 berikut. Tabel 2.1 Insiden Muntah Akibat Kemoterapi Pada Hari Kedua dan Ketiga Hari kedua Hari ketiga Cisplatin 40% 61% FAC >50% <20% CMF 25% <10% Carboplatin 10 – 20% Tidak ada data Keterangan : FAC : 5-Fluoroacil, Adriamycin dan Cyclopospamid CMF : Cyclopospamid, Methotrexat dan 5-Fluoroacyl Sumber : Grunberg (2004) 2.3.3 Faktor Risiko Mual Muntah Mual muntah akibat kemoterapi dapat terjadi pada pasien yang berusia kurang dari 50 tahun, jenis kelamin perempuan, riwayat penggunaan alkohol, riwayat mual muntah terdahulu misalnya akibat kehamilan atau mabuk perjalanan, riwayat mual muntah akibat kemoterapi sebelumnya dan fungsi sosial yang rendah. Potensi obat yang dapat menyebabkan mual muntah dipengaruhi oleh jenis obat, dosis, kombinasi dan metode pemberian obat (Grunberg, 2004). Faktor resiko lainnya adalah pengalaman sebelumnya dengan kemoterapi dan pemberian kemoterapi multiday. Pasien yang pernah menjalani kemoterapi sebelumnya akan lebih beresiko mengalami mual muntah dibandingkan dengan yang belum pernah (Grunberg, 2004). Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 20 2.3.4 Mekanisme Mual Muntah Reflek muntah terjadi akibat aktivasi nukleus dari neuron yang terletak di medulla oblongata. Pusat muntah dapat diaktifkan secara langsung oleh sinyal dari korteks serebral (antisipasi, takut, memori), sinyal dari organ sensori (pemandangan yang mengganggu, bau) atau sinyal dari apparatus vestibular dari telinga dalam (mual karena gerakan tertentu/mabuk) (Garret et.al, 2003). Pusat muntah juga dapat terjadi secara tidak langsung oleh stimulus tertentu yang dapat mengaktifkan Chemoreseptor Triger Zone (CTZ). Chemoreseptor Triger Zone (CTZ) berada di daerah yang memiliki banyak pembuluh darah postrema pada permukaan otak. Area ini tidak memiliki sawar darah otak dan terkena oleh kedua darah dan cairan serebrospinal. Selain itu, Chemoreseptor Triger Zone (CTZ) dapat bereaksi secara langsung terhadap substansi dalam darah. Chemoreseptor Triger Zone (CTZ) dapat dipicu oleh sinyal dari lambung dan usus kecil yang berjalan sepanjang saraf vagal aferen atau oleh tindakan langsung dari komponen emetogenik yang dibawa dalam darah (obat anti kanker, opioid, ipekak) (Garrett et al., 2003). Serotonin, Dopamin, Asetilkolin, Neurokinin 1 dan Histamin pada Chemoreseptor Triger Zone (CTZ) mengidentifikasikan substansi yang berpotensi menjadi bahaya dan mentransmisikan impuls ke pusat muntah untuk memicu timbulnya muntah sehingga substansi yang berbahaya tersebut dapat dikeluarkan. Stimulasi dari kemoreseptor ini memicu pusat muntah yang mengakibatkan timbulnya gejala muntah. Oleh karena itu, semua gangguan terhadap transmisi kemoreseptor ini dapat mencegah aktifnya pusat muntah. Banyak antiemetik yang bertindak dengan memblok satu atau lebih reseptor seperti Dopamin antagonis berfungsi memblok reseptor Asetilkolin; Histamin Blockers menghambat reseptor Histamin dan Serotonin Receptor Blockers memicu reseptor Seretonin. Efek samping dari obat–obat ini juga dipengaruhi oleh sisi reseptor yang diblok (Garret et al., 2003). Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 21 2.3.5 Mekanisme Mual Muntah Akibat Kemoterapi Efek samping dari kemoterapi berupa mual muntah dapat mengakibatkan stres berat bagi pasien. Agen kemoterapi menstimulasi sel enterochromaffin pada saluran pencernaan untuk melepaskan serotonin dengan memicu reseptor serotonin. Aktivasi reseptor memicu aktifnya jalur aferen vagal yang mengaktifkan pusat muntah dan menyebabkan respon muntah (Garret et al., 2003). Potensi emetik agen kemoterapi itu sendiri merupakan stimulus utama terhadap mual dan muntah yang disebabkan oleh kemoterapi (Chemoreceptor Induced Nausea and Vomitting/CINV). Agen kemoterapi dinilai berdasarkan tingkat potensi emetiknya, 1 merupakan nilai terendah, sedangkan 5 merupakan nilai terbesar dari tingkat potensi emetik. Salah satu contoh agen kemoterapi yang memiliki potensi emetik tinggi yaitu Cisplatin dan potensi emetik terkecil yaitu Vincristin. The American Society Of Health System Pharmacist (ASPH) merekomendasikan pemberian obat dengan potensi emetik level 2 sampai 5 pada terapi antiemetik yang bersifat profilaksis. Berikut ini dipaparkan agen kemoterapi dan efek mual muntah (emetogenik) yang ditimbulkan. 2.3.6 Klasifikasi Mual Muntah Mual muntah akibat kemoterapi pada penderita kanker dapat dibedakan menurut waktu terjadinya mual muntah yaitu a. Mual muntah antisipatori Yaitu mual muntah yang terjadi sebelum dimulainya pemberian kemoterapi. Mual muntah ini terjadi akibat adanya rangsangan seperti bau, suasana dan suara dari ruang perawatan atau kehadiran petugas medis yang bertugas memberikan kemoterapi. Mual antisipatori biasanya terjadi 12 jam sebelum pemberian kemoterapi pada pasien yang mengalami kegagalan dalam mengontrol mual muntah pada kemoterapi sebelumnya (Garret et al., 2003). Data dari beberapa studi Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 22 menunjukkan bahwa sekitar 25% pasien yang mendapat pengobatan kemoterapi mengalami mual muntah antisipatori pada pengobatan yang keempat (Morrow dan Dobkin, 2002). b. Mual muntah akut Menurut Garret et al (2003) mual muntah akut berlangsung dalam 24 jam pertama setelah pemberian kemoterapi, biasanya 1 sampai 2 jam pertama. Tipe ini diawali oleh stimulasi primer dari reseptor Dopamin dan Serotonin pada CTZ, yang memicu terjadinya muntah. Kejadian ini akan berakhir dalam waktu 24 jam (Garret et al., 2003). c. Mual muntah lambat Menurut Garret et al (2003) mual muntah lambat terjadi minimal 24 jam pertama setelah pemberian kemoterapi, dan dapat berlangsung hingga 120 jam. Pengalaman mual muntah pada kemoterapi sebelumnya akan menyebabkan terjadinya mual muntah pada kemoterapi berikutnya, selain itu kebanyakan pasien yang mengalami mual muntah lambat, sebelumnya akan mengalami mual muntah akut. Metabolit agen kemoterapi diduga merupakan salah satu penyebab mekanisme terjadinya mual muntah lambat dikarenakan agen ini dapat terus mempengaruhi sistem saraf pusat dan saluran pencernaan. Misalnya, Cisplatin yang merupakan agen kemoterapi level tinggi bisa menyebabkan terjadinya mual muntah lambat yang akan timbul dalam waktu 48–72 jam setelah pemberian agen tersebut. Adapun agen–agen kemoterapi lain yang dapat menyebabkan mual muntah lambat adalah Carboplatin dosis tinggi, Cyclophosphamide dan Doxorubicin (Garret et al., 2003). Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 23 2.3.7 Penatalaksanaan Mual Muntah Penatalaksanaan mual muntah dapat diberikan sesuai dengan waktu terjadinya mual muntah yaitu a. Mual muntah antisipatori Mual muntah antisipatori diatasi dengan memberikan intervensi perilaku berupa relaksasi, pengalihan perhatian terhadap suatu stimulus, serta kemampuan untuk mengendalikan perasaan tertentu. Antiemetik yang diberikan yaitu Amnestic dan Anxyolitic dari Lorazepam yang dapat membantu mencegah mual muntah antisipatori dengan cara memblokir memori mual muntah yang terkait dengan kemoterapi sebelumnya. Serta Lorazepam ini harus diberikan pada malam sebelumnya dari pagi hari sebelum kemoterapi diberikan (Garret et al., 2003). b. Mual muntah akut Penanganan mual muntah akut diberikan terapi antiemetik seperti Serotonin Reseptor Antagonis (SRA). Dikarenakan agen kemoterapi memulai terjadinya reseptor serotonin utama yang menyebabkan terjadinya mual muntah akibat kemoterapi. Obat antiemetik ini telah menjadi standar utama terapi antiemetik yang direkomendasikan oleh ASHP sebagai obat pilihan pada pasien yang menerima agen kemoterapi dengan tingkat potensi emetik pada level 3 sampai 5. SRA (Serotonin Reseptor Antagonis) akan mencegah mual muntah dengan menghambat respon awal mual muntah, tetapi SRA (Serotonin Reseptor Antagonis) tidak berpengaruh pada Histaminergic, Dopaminergic atau Reseptor Cholinergic, dimana SRA ini dapat mengurangi mual muntah secara efektif tanpa menimbulkan dampak yang buruk terkait dengan agen antiemetik tradisional. Efek samping ringan sampai sedang yang bersifat sementara akan muncul akibat penggunaan SRA (Serotonin Reseptor Antagonis) seperti sakit kepala yang merupakan gejala yang sering timbul. Jenis SRA (Serotonin Reseptor Antagonis) yang sering digunakan adalah Ondansentron Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 24 (Zofran), Granisetron (Kytril), dan Dolasetron (Anzemet). Namun dengan mahalnya harga obat-obatan tersebut, pasien tidak dapat merasakan manfaat dari pengobatan tersebut (Garret et al., 2003). SRA (Serotonin Reseptor Antagonis) yang diberikan secara oral relatif lebih murah dibandingkan dengan SRA (Serotonin Reseptor Antagonis) yang diberikan secara parenteral tetapi memiliki efektifitas yang sama diantara keduanya. Wickam (1987 dalam Garret, et.al., 2003) menyatakan bahwa SRA (Serotonin Reseptor Antagonis) tidak memiliki struktur yang sama, namun kemungkinan memiliki perbedaan dalam keberhasilan untuk mencegah mual muntah, selain itu Wickam juga merekomendasikan apabila pemberian SRA (Serotonin Reseptor Antagonis) oral tidak efektif maka segera berikan SRA (Serotonin Reseptor Antagonis) secara parenteral. Dengan sedikitnya racun dari agen kemoterapi yang dihasilkan, pemberian kombinasi antiemetik akan lebih efektif. Dexamethasone dan Proclorperazine disarankan untuk diberikan pada saat pemberian agen kemoterapi dengan potensi emetik ringan sampai sedang. Kombinasi Dexamethasone dan Metoclopramide walaupun kurang efektif tetapi dapat dijadikan sebagai sebuah pilihan obat (Garret et al., 2003). c. Mual muntah lambat Pemberian SRA (Serotonin Reseptor Antagonis) dalam dosis tunggal tidak dapat membantu menangani mual muntah lambat tetapi pencegahan mual muntah lambat ini dapat diatasi dengan pemberian Ondansetron yang dikombinasikan dengan Dexametason. Oleh karena itu Dexametason dijadikan sebagai pilihan obat yang dapat digunakan untuk mengatasi mual muntah lambat bila diberikan bersamaan dengan SRA (Serotonin Reseptor Antagonis) saat sebelum prosedur kemoterapi dimulai (Garret et al., 2003). Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 25 Tabel 2.3 Waktu dan Pengobatan Dalam Tiga Fase Muntah Sebelum Kemoterapi Muntah Antisipatori Penanganan Perilaku 24 Jam Paska Kemoterapi Muntah Akut Penanganan Farmakologi Hari 1 – Hari 2 Paska Kemoterapi Muntah Delayed Penanganan Farmakologi Sumber : Grunberg, 2004 2.3.8 Klasifikasi Antiemetik Berbagai obat antiemetik dapat digunakan dalam pencegahan dan pengobatan mual muntah akibat kemoterapi. Obat – obat ini diklasifikasikan sesuai dengan indeks terapeutiknya, yaitu tinggi dan rendah. Adapun yang termasuk kedalam antiemetik indeks terapeutik tinggi diantaranya 5HT3 Antagonis, NK1 Antagonis dan Kortikosteroid, sedangkan obat jenis lain termasuk dalam kategori indeks terapi rendah (Hesketh, 2008). Pemberian kombinasi antiemetik dapat mencegah mual muntah yang lebih efektif serta dapat mencegah mual muntah yang terjadi sebelum pemberian obat kemoterapi (Garret et al., 2003). a. Indeks terapeutik tinggi 1) 5HT3 Antagonis Obat antiemetik berupa 5HT3 Antagonis sudah dikenal sejak awal tahun 1990-an dan merupakan revolusi manajemen mual muntah akibat kemoterapi. Ada lima macam obat yang digolongkan kedalam 5HT3 Antagonis yaitu Ondansetron (Zofran), Glaxosmith Kline), Granisetron (Kytril, Roche), Dolasetron (Anzemet, SanofiAventis), Trofisetron (Navoban, Novartis) dan Palanosetron (Aloxi, MGI Pharma) sebagai jenis obat 5HT3 Antagonis terbaru (Hesketh, 2008). Obat–obat antiemetic tersebut merupakan terapi profilaksis untuk kemoterapi dengan potensi emetogenik sedang sampai tinggi. Efek samping yang umumnya timbul akibat penggunaan obat – obat ini adalah sakit kepala ringan, konstipasi dan meningkatnya enzim Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 26 aminotransferase di hati. Pemberian dosis tunggal sama efektifnya dengan pemberian dosis multiple. Pada tahun 2003, Palanosetron telah disetujui oleh Food Drug Administration (FDA) sebagai obat 5HT3 Antagonis terbaru. Palanosetron merupakan obat 5HT3 Antagonis yang lebih baik dibandingkan dengan obat – obat sebelumnya dalam hal keefektivan dan keamanan bagi pasien (Hesketh, 2008). 2) Neurokinin 1 Reseptor Antagonis (NK1 Antagonis) Neurokinin 1 (NK 1) Antagonis merupakan kelompok terbaru agen antiemetik yang efektif dalam pencegahan mual muntah akibat kemoterapi. Pada tahun 2003, FDA mengeluarkan Aprepitant sebagai obat dengan formulasi oral pertama dalam kelompok kelas ini. Aprepitant memiliki sebuah metabolisme yang komplek di hati. Dalam studi in vitro, dimana menggunakan mikrosom hati manusia yang menunjukkan bahwa aprepitant merupakan metabolisme utama melalui jalur sitokrom P-450 3A4, dengan sedikit metabolisme dari sitokrom P-450 1A2 dan sitokrom P-450 2C9. Aprepitant juga merupakan penghambat sedang dan penyebab jalur sitokrom P-450 3A4 (Hesketh, 2008). 3) Kortikosteroid Kortikosteroid efektif diberikan sebagai agen tunggal pada pasien yang mendapatkan prosedur kemoterapi dengan potensi emetogenik rendah. Kortikosteroid lebih menguntungkan ketika digabungkan dengan agen antiemetik yang lain. Kortikosteroid efektif dalam mengatasi mual muntah akut ataupun lambat. Berbagai macam kortikosteroid telah digunakan sebagai agen antiemetik (Hesketh, 2008). Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 27 b. Indeks terapeutik rendah Beberapa agen antiemetik yang termasuk indeks terapeutik rendah adalah Metoclopramide, Butyrophenones, Phenothiazines, Cannabinoids dan Olanzapine. Obat–obatan tersebut memiliki keberhasilan yang rendah dalam mengatasi mual muntah akibat kemoterapi namun memiliki efek samping yang sangat besar, bila dibandingkan dengan agen antiemetik yang memiliki indeks terapi tinggi. Obat – obatan tersebut cocok bila digunakan sebagai propilaksis utama pada pasien yang mendapatkan kemoterapi dengan potensi emetogenik yang rendah atau untuk digunakan sebagai agen penyelamat bagi pasien yang mengalami mual muntah berlanjut (Hesketh, 2008). Cannabinoids Nabilone dan Dronabinol juga telah terbukti kemanjurannya dalam mengatasi mual muntah, terutama pada agen kemoterapi dengan tingkat potensi emetogenik rendah dan sedang. Efek sampingnya yang akan timbul adalah hipotensi postural dan disphoria. Agen yang paling umum digunakan dalam golongan ini adalah Lorazepam, dimana berfungsi untuk pencegahan dan penyembuhan mual muntah antisipatori, sebagai tambahan pada agen antiemetik ketika agen pertama gagal merespon mual muntah. Obat yang paling sering digunakan adalah Penotiazin. Obat ini umumnya digunakan sebagai profilaksis utama pada pasien yang mendapat kemoterapi emetogenik rendah dan digunakan sebagai peredam mual muntah yang terjadi pada saat pemberian kemoterapi (Hesketh, 2008). 2.3.9 Instrumen Mual Muntah Menurut Rhodes dan McDaniel (2001), ada beberapa instrumen yang dapat digunakan untuk mengukur mual muntah. Instrumen tersebut berupa Duke Descriptive Scale (DDS), Visual Analog Scale (VAS), Rhodes Index of Nausea Vomiting and Retching (RINVR), Morrow Assessment of Nausea and Emesis (MANE) dan Functional Living Index Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 28 Emesis (FLIE) yang telah teruji validitas dan reliabilitasnya dan masing– masing instrumen tersebut memiliki kekurangan dan kelebihan masing– masing. Instrumen tersebut umumnya digunakan untuk mengukur mual muntah pada dewasa dan dapat pula pada anak usia sekolah dan remaja, sedangkan instrumen yang biasa digunakan untuk anak usia sekolah adalah Rhodes Index of Nausea Vomiting and Retching (RINVR). Instrumen yang digunakan untuk mengukur mual muntah pada penelitian ini menggunakan Rhodes Index of Nausea Vomiting and Retching (RINVR) yang terdiri dari 8 pertanyaan, dimana kuesioner ini akan diisi oleh responden dengan 5 respon Skala Likert yaitu 0-4. Intensitas mual muntah berdasarkan rentang skor 0-32. Dimana 0 merupakan skor terendah dan 32 merupakan skor tertinggi. 2.4 2.4.1 Terapi Akupresur Definisi Akupresur atau yang biasa dikenal dengan terapi totok/tusuk jari adalah salah satu bentuk fisioterapi dengan memberikan pemijatan dan stimulasi pada titik–titik tertentu pada tubuh (Fengge, 2012). Terapi akupresur merupakan pengembangan dari ilmu akupuntur, sehingga pada prinsipnya metode terapi akupresur sama dengan akupuntur yang membedakannya terapi akupresur tidak menggunakan jarum dalam proses pengobatannya. Akupresur berguna untuk mengurangi ataupun mengobati berbagai jenis penyakit dan nyeri serta mengurangi ketegangan dan kelelahan. Proses pengobatan dengan tehnik akupresur menitikberatkan pada titik–titik saraf di tubuh. Titik–titik akupresur terletak pada kedua telapak tangan dan kedua telapak kaki. Di kedua telapak tangan dan kaki kita terdapat titik akupresur untuk jantung, paru–paru, ginjal, mata, hati, kelenjar tiroid, pankreas, sinus dan otak (Fengge, 2012). Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 29 2.4.2 Tujuan Akupresur Teknik pengobatan akupresur bertujuan untuk membangun kembali selsel dalam tubuh yang melemah serta mampu membuat sistem pertahanan dan meregenerasi sel tubuh (Fengge, 2012). Umumnya penyakit berasal dari tubuh yang teracuni, sehingga pengobatan akupresur memberikan jalan keluar meregenerasikan sel–sel agar daya tahan tubuh kuat untuk mengurangi sel–sel abnormal. Dalam pengobatan akupresur tidak perlu makan obat–obatan, jamu dan ramuan sebab dengan terapi akupresur tubuh kita sudah lengkap kandungan obat dalam tubuh jadi tinggal diaktifkan oleh sel–sel syaraf dalam tubuh. Tubuh manusia memiliki kemampuan memproduksi zat–zat tertentu yang berguna untuk ketahanan tubuh. Jika ditambah obat–obatan, yang terjadi adalah kelebihan dosis yang justru akan mengakibatkan kerusakan organ tubuh terutama ginjal (Fengge, 2012). 2.4.3 Manfaat Akupresur Akupresur terbukti bermanfaat untuk pencegahan penyakit, penyembuhan penyakit, rehabilitasi (pemulihan) dan meningkatkan daya tahan tubuh. Untuk pencegahan penyakit, akupresur dipraktikan pada saat–saat tertentu secara teratur sebelum sakit, tujuannya untuk mencegah masuknya penyebab penyakit dan mempertahankan kondisi tubuh. Melalui terapi akupresur penyakit pasien dapat disembuhkan karena akupresur dapat digunakan untuk menyembuhkan keluhan sakit dan dipraktikan ketika dalam keadaan sakit. Akupresur juga dapat bermanfaat sebagai rehabilitasi (pemulihan) dengan cara meningkatkan kondisi kesehatan sesudah sakit. Selain itu, akupresur juga bermanfaat untuk meningkatkan daya tahan tubuh (promotif) walaupun tidak sedang dalam keadaan sakit (Fengge, 2012). Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 30 2.4.4 Teori Dasar Akupresur Akupresur sebagai seni dan ilmu penyembuhan berlandaskan pada teori keseimbangan yang berasal dari ajaran “Taoisme” yang menyimpulkan bahwa semua isi alam raya dan sifat–sifatnya dapat dikelompokkan ke dalam dua kelompok yang disebut “Yin” dan “Yang”. Untuk memudahkan pemahaman terhadap Yin dan Yang, harus dipahami bahwa semua benda–benda yang sifatnya mendekati api dikelompokkan ke dalam kelompok “Yang” dan semua benda yang sifatnya mendekati air dikelompokkan ke dalam kelompok “Yin”. Api dan air digunakan sebagai patokan dalam keadaan wajar dan dari sifat api dan air tersebut kemudian dirumuskan sifat–sifat penyakit dan bagaimana cara penyembuhannya. Seseorang dikatakan tidak sehat atau sakit apabila antara Yin dan Yang di dalam tubuhnya tidak seimbang (Fengge, 2012). 2.4.5 Komponen Dasar Akupresur Ada tiga komponen dasar akupresur yaitu Ci Sie atau energi vital, sistem meridian dan titik akupresur. a. Ci Sie (Energi Vital) Ci sering diartikan sebagai zat sari–sari makanan dan Sie adalah darah sehingga secara singkat Ci Sie sering disebut sebagai energi vital. Ada dua sumber asal energi vital yaitu energi vital bawaan dan energi vital didapat. Energi vital bawaan berasal dari orang tua, maka sifat, watak, bakat, rupa, kesehatan fisik dan mental dari kedua atau salah satu orang tua sering muncul pada anaknya. Sementara itu, energi vital yang didapat bisa berasal dari sari makanan yang diperoleh dari ibu (selama dalam kandungan) maupun yang diperoleh sendiri sesudah lahir. Oleh karena itu, kondisi janin sangat tergantung pada jenis makanan, air dan suhu udara yang diperoleh ibu serta dukungan sosial dari lingkungannya. Kondisi Janin tidak terlepas dari kondisi fisik, mental/psikis sang ibu. Energi vital inilah yang kemudian memberikan kehidupan pada manusia (Fengge, 2012). Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 31 b. Sistem Meridian Sistem meridian adalah saluran energi vital yang melintasi seluruh bagian tubuh seperti jaring laba–laba yang membujur dan melintang untuk menghubungkan seluruh bagian tubuh. Meridian merupakan bagian dari sistem saraf, pembuluh darah dan saluran limpa. Fungsi meridian menurut Fengge (2012) : 1) Menghubungkan bagian tubuh yang satu dengan yang lainnya (muka-belakang, atas-bawah, samping kiri-kanan, bagian luarbagian dalam). 2) Menghubungkan organ tubuh yang satu dengan organ tubuh lainnya, menghubungkan organ dengan pancaindra dan jaringan tubuh yang lain. Sifat hubungan ini bolak balik. 3) Menghubungkan titik–titik akupunktur/akupresur yang satu dengan yang lainnya, menghubungkan titik akupunktur/akupresur dengan organ dan menghubungkan jaringan tubuh dengan pancaindra. 4) Merupakan saluran untuk menyampaikan kelainan fungsi organ ke permukaan tubuh yang dapat diketahui melalui kelainan keadaan titik pijat, pancaindra atau jaringan tubuh lainnya. 5) Merupakan saluran bagi penyebab penyakit masuk ke dalam organ baik penyebab dari luar tubuh maupun penyebab penyakit dari dalam tubuh. Meridian dikelompokan menjadi meridian umum dan meridian istimewa. Meridian umum adalah meridian paru – paru, usus besar, jantung, limpa, lambung, usus kecil, kantong kemih, ginjal, selaput jantung, tri pemanas, kantong empedu dan hati. Sementara meridian istimewa adalah meridian tu dan meridian ren yang melintas di garis tengah tubuh. Meridian istimewa ini merupakan pengikat atau penghubungan semua meridian sehingga keempat belas meridian merupakan mata rantai yang tidak terputus (Sukanta, 2008). Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 32 2.4.6 Kontraindikasi Akupresur merupakan terapi yang dapat dilakukan dengan mudah dan efek samping yang minimal. Meskipun demikian, akupresur tidak boleh dilakukan pada bagian tubuh yang luka, bengkak, tulang retak atau patah dan kulit yang terbakar (Sukanta, 2008). 2.4.7 Cara Perangsangan Titik Akupresur Titik akupresur ialah bagian atau lokasi di tubuh sebagai tempat berakumulasinya energi vital. Pada titik akupresur inilah akan dilakukan pemijatan terapi akupresur. Di dalam tubuh kita terdapat banyak titik akupresur, kurang lebih berjumlah 360 titik akupresur yang terletak di permukaan tubuh dibawah kulit. Pertama kali yang harus diperhatikan sebelum melakukan pijat akupresur adalah kondisi umum si penderita. Pijat akupresur tidak boleh dilakukan terhadap orang yang sedang dalam keadaan yang terlalu lapar atau pun terlalu kenyang; dalam keadaan terlalu emosional dan pada perempuan yang sedang dalam kondisi hamil (Fengge, 2011). Pijatan bisa dilakukan setelah menemukan titik meridian yang tepat yaitu timbulnya reaksi pada titik pijat berupa rasa nyeri, linu atau pegal. Dalam terapi akupresur pijatan bisa dilakukan dengan menggunakan jari tangan (jempol dan jari telunjuk). Semua titik pijat berpasangan kecuali untuk jalur meridian Ren dan Tu. Lama dan banyaknya tekanan (pemijatan) tergantung pada jenis pijatan. Pijatan untuk menguatkan (Yang) dapat dilakukan dengan maksimal 30 kali tekanan, untuk masing masing titiktitik dan pemutaran pemijatannya secara jarum jam sedangkan pemijatan yang berfungsi melemahkan (Yin) dapat dilakukan dengan minimal 50 kali tekanan dan cara pemijatannya berlawanan jarum jam (Fengge, 2011). Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 33 Menurut Fengge (2012), terdapat tiga macam titik akupresur yaitu : a. Titik akupresur umum Titik akupresur umum ini terdapat di sepanjang saluran meridian. Setiap titik umum diberi nama oleh penemunya dalam bahasa Tionghoa yang memiliki arti tersendiri dan diberi nomor yang bersifat universal. Misalnya, titik Hegu yang memiliki arti kumpulan jurang. Hegu sama dengan titik usus besar dengan nomor 4 (UB.4) dan dalam bahasa Inggris disebut Large Intestine no.4 (LI.4). b. Titik akupresur istimewa Titik akupresur istimewa adalah titik yang berserakan (tidak menentu), ada yang dijalur meridian dan ada pula yang di luar jalur meridian. Tiap–tiap titik umum mempunyai nama dan fungsi masing– masing. Misalnya, Lamwei, berfungsi sebagai titik untuk mengobati penyakit usus buntu. c. Titik nyeri (Yes Point) Titik nyeri berada di daerah keluhan (daerah yang mengalami masalah) misalnya sakit perut, sakit kepala, dan lain–lain. Untuk menemukan titik nyeri ini adalah dengan meraba keluhan kemudian cari titik yang paling sensitif atau nyeri. Titik ini hanya berfungsi sebagai penghilang rasa sakit setempat saja, tetapi sering juga berpengaruh pada jaringan tubuh lainnya. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 34 2.4.9 Akupresur untuk Mual Muntah Akupresur merupakan suatu cara pengobatan dengan memberikan rangsangan penekanan (pemijatan) pada titik tertentu pada tubuh (Fengge, 2011). Stimulasi yang diberikan dengan pemijatan menghasilkan efek terapeutik karena a. Konduksi dari sinyal elektromagnetik yang mampu mendorong aliran zat-zat biokimia pencegah nyeri seperti endorpin dan sel imun ke tempat khusus di tubuh yang mengalami cedera atau rusak karena penyakit. b. Mengaktivasi sistem opioid sehingga dapat menurunkan nyeri c. Perubahan pada zat kimia otak, sensasi dan respon involunter dengan pengeluaran berbagai neurotransmiter dan neurohormon. Titik-titik yang sering dipijat untuk menurunkan mual muntah adalah titik P6 dan St36. Titik P6 adalah titik yang terletak di jalur meridian selaput jantung. Meridian selaput jantung memiliki dua cabang, sebuah cabangnya masuk ke selaput jantung dan jantung, kemudian terus ke bawah menembus diafragma, ke ruang tengah dan ruang bawah perut. Meridian ini juga melintasi lambung dan usus besar. Titik St36 adalah titik akupresur yang berada di kaki dan di alur meridian lambung. Meridian lambung dimulai dari ujung meridian usus besar yang memiliki beberapa cabang, salah satu cabangnya akan memasuki limpa dan lambung (Fengge, 2011). Gambar 2.1 Lokasi Titik Akupresur P6 Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 35 Gambar 2.2 Lokasi Titik Akupresur St36 2.5 Konsep Anak Usia Sekolah Rentang kehidupan yang dimulai dari usia 6 sampai mendekati 12 tahun disebut usia sekolah atau masa sekolah. Periode ini dimulai dengan masuknya anak ke lingkungan sekolah yang memiliki dampak signifikan dalam perkembangan dan hubungan anak dengan orang lain. Anak mulai bergabung dengan seusianya, mempelajari budaya masa kanak–kanak, dan menggabungkan diri ke dalam kelompok sebaya yang merupakan hubungan dekat pertama di luar kelompok keluarga (Wong, 2008). Menurut Wong (2008) perkembangan anak usia sekolah adalah sebagai berikut : 2.5.1 Perkembangan Biologis Pertumbuhan tinggi dan berat badan anak usia sekolah terjadi lebih lambat jika dibandingkan dengan masa sebelumnya. Antara usia 6 sampai 12 tahun, anak–anak akan mengalami pertumbuhan sekitar 5 cm per tahun dan berat badan akan bertambah 2 sampai 3 kg per tahun Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 36 2.5.2 Perkembangan psikoseksual Selama periode ini, anak menggunakan energi fisik dan psikologis yang merupakan media untuk mengeksplorasi pengetahuan dan pengalamannya melalui aktivitas fisik maupun sosialnya. Pada periode ini, anak perempuan lebih menyukai teman dengan jenis kelamin perempuan dan anak laki–laki dengan anak laki–laki. 2.5.3 Perkembangan psikososial Anak akan belajar untuk bekerja sama dan bersaing dengan anak lainnya melalui kegiatan yang dilakukan baik dalam kegiatan akademik maupun dalam pergaulan melalui permainan yang dilakukannya bersama. Otonomi mulai berkembang pada anak pada fase ini terutama awal usia 6 tahun dengan dukungan keluarga terdekat. Terjadinya perubahan fisik, emosi dan sosial pada anak berpengaruh terhadap gambaran terhadap tubuhnya. Interaksi sosial lebih luas dengan teman, umpan balik berupa kritik dan evaluasi dari teman atau lingkungannya, mencerminkan penerimaan dari kelompok akan membantu anak semakin mempunyai konsep diri yang positif. Perasaan sukses dicapai anak dengan dilandasi adanya motivasi internal untuk beraktifitas yang mempunyai tujuan. Kemampuan anak untuk berinteraksi sosial lebih luas dengan teman di lingkungannya dapat memfasilitasi perkembangan perasaan sukses. Perasaan tidak adekuat dan rasa inferior atau rendah diri akan berkembang apabila anak terlalu mendapat tuntutan dari lingkungannya dan anak tidak berhasil memenuhinya.. 2.5.4 Perkembangan kognitif Pada usia ini, pemikiran meningkat atau bertambah logis dan koheren. Anak mampu mengklasifikasi benda dan perintah dan menyelesaikan masalah secara kongkret dan sistematis berdasarkan apa yang mereka terima dari lingkungannya. Kemampuan berpikir anak sudah rasional, imajinatif dan menggali objek atau situasi lebih Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 37 banyak untuk memecahkan masalah. Anak sudah dapat berpikir konsep tentang waktu dan mengingat kejadian yang lalu serta menyadari kegiatan yang dilakukan berulang–ulang, tetapi pemahamannya belum mendalam. 2.6 Aplikasi Teori “Comfort” Pada Anak Yang Mendapat Kemoterapi Salah bentuk tindakan keperawatan yang bersifat mandiri yaitu memberikan rasa nyaman untuk mengurangi atau menghilangkan ketidaknyamanan akibat efek samping kemoterapi. Teori “comfort” adalah salah satu teori keperawatan yang pertama kali dikembangkan pada tahun 1990 oleh Katharine Kolcaba. Terdapat tiga tipe comfort, yaitu relief, ease dan transcendence. Relief didefinisikan sebagai keadaan dimana rasa tidak nyaman berkurang. Ease didefinisikan sebagai hilangnya rasa tidak nyaman yang spesifik. Transcendence didefinisikan sebagai keadaan dimana seseorang bangkit dari ketidaknyamanan ketika ketidaknyamanan tersebut tidak dapat dihindari. Transcendence dianggap sebagai hal yang menguatkan dan mengingatkan perawat untuk tidak putus asa dalam membantu pasien dan keluarganya merasa nyaman. Intervensi dalam meningkatkan transcendence bertujuan untuk meningkatkan lingkungan, meningkatkan dukungan sosial atau menentramkan hati. Selain itu, intervensi untuk meningkatkan transcendence dapat lebih efektif jika berasal dari orang tua atau keluarga, walaupun perawat dapat memberikan dukungan atau motivasi bagi orang tua maupun keluarga. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 38 Sementara itu, aplikasi comfort theory pada keperawatan anak menurut Kolcaba dan Dimarco (2005) digambarkan dalam bentuk skema sebagai berikut : Skema 2.1 Aplikasi Comfort Theory Pada Keperawatan Anak Sumber : Kolcaba dan DiMarco, 2005 Skema di atas dapat dilihat mulai dari konsep umum dari comfort theory sampai contoh penerapan konsep pada keperawatan anak. Line 1 menjelaskan tentang konsep umum comfort theory yang merupakan level tertinggi dari konsep dan menjadi semakin nyata pada garis dibawahnya. Line 2 merupakan tingkatan praktis dari comfort theory khususnya pada keperawatan anak. Line 3 merupakan bentuk operasional dimana setiap konsep pada garis sebelumnya dilakukan. Aplikasi comfort theory dalam penanganan mual muntah akibat kemoterapi pada anak dapat diuraikan bahwa untuk aspek Health care need yaitu anak memiliki kebutuhan rasa nyaman selama prosedur kemoterapi, dimana reaksi mual muntah akibat kemoterapi dapat berkurang bahkan mungkin dihilangkan. Aspek Nursing Intervention yaitu terapi terapi akupresur untuk memberikan rasa nyaman pada anak, dengan tujuan untuk mengurangi dan menghilangkan reaksi mual muntah akibat kemoterapi. Tahap perkembangan usia anak dan kehadiran keluarga merupakan intervening variables yang perlu diperhatikan dalam upaya untuk mencapai rasa nyaman pada semua aspek (kenyamanan fisik, psikospiritual, sosiokultural Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 39 dan lingkungan). Pemenuhan rasa nyaman yang adekuat pada semua aspek dengan tingkatan relief hingga transcendence akan mendorong penurunan lama rawat anak, penurunan kebutuhan akan tindakan medis dan peningkatan kepuasan anak dan keluarga. Hal tersebut merupakan keluaran positif yang membawa manfaat besar bagi rumah sakit. 2.7 Kerangka Teori Penelitian Kanker adalah suatu proses penyakit yang bermula ketika sel abnormal diubah oleh mutasi genetik dari DNA selular. Sel abnormal ini membentuk klon dan mulai berproliferasi secara abnormal, mengabaikan sinyal mengatur pertumbuhan dalam lingkungan sekitar sel tersebut. Kemudian dicapai suatu tahap di mana sel mendapatkan ciri–ciri invasif dan terjadi perubahan pada jaringan sekitarnya. Sel–sel tersebut menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan memperoleh akses ke limfe dan pembuluh darah melalui pembuluh tersebut sel–sel dapat terbawa ke area lain dalam tubuh untuk membentuk metastase (penyebaran) pada bagian tubuh yang lain (Smeltzer, 2008). Kemoterapi merupakan salah satu terapi yang dilakukan untuk mengatasi kanker dan terbukti efektif untuk penatalaksanaan kanker. Namun, di sisi lain kemoterapi dapat menimbulkan berbagai efek samping diantaranya yaitu mual muntah. Mual muntah adalah efek samping dari kemoterapi yang paling menimbulkan stres bagi anak dan keluarga sehingga harus sesegera mungkin diatasi agar anak dapat memperoleh kenyamanan pada saat prosedur kemoterapi dilaksanakan (Muthalib, 2006). Penatalaksanaan terhadap mual muntah dapat dilakukan dengan pemberian antiemetik maupun dengan terapi komplementer (LeMone & Burke, 2008). Akupresur merupakan salah satu terapi komplementer yang dapat diterapkan dalam membantu pasien yang mengalami mual muntah melalui efeknya terhadap peningkatan beta endorphin. Zat ini merupakan salah satu anti emetik alami yang mampu menurunkan stimulus muntah di CTZ dan Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 40 pusat muntah sehingga dapat menurunkan mual muntah (Samad, Afshan & Kamal, 2003). Menurut terapi pengobatan China, mual muntah terjadi akibat tersumbatnya atau terjadi disharmoni energi vital di lambung akibat beberapa hal. Akupresur pada titik P6 dan St36 diyakini dapat memperbaiki energi vital di lambung sehingga lambung dapat bekerja dengan normal (Dibble et al., 2007). Skema 2.2 Kerangka Teori Pengaruh Terapi Akupresur Terhadap Mual Muntah Akibat Kemoterapi Kanker Kemoterapi Perilaku percaya Perilaku nyaman Merangsang pembentukan 5HT3 di saluran Gastrointestinal Merangsang nervus vagus Mual muntah menurun Rasa nyaman Aktivasi CTZ dan pusat muntah Penurunan rangsang di CTZ dan pusat muntah Mual Muntah Akupresur Peningkatan beta endorpin Theory comfort : Ease, Relief, Transccendence Sumber : Dibble, et al, (2007), Smeltzer, et al (2008), Kolcaba (2010) Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 41 BAB 3 KERANGKA KONSEP, HIPOTESIS DAN DEFINISI OPERASIONAL Bab ini membahas tentang kerangka konsep, hipotesis penelitian dan definisi operasional. Kerangka konsep merupakan bagan hubungan antara variabel yang akan diteliti dan memberikan arahan peneliti dalam menentukan hipotesis penelitian. 3.1 Kerangka Konsep Menurut Setiadi (2013) kerangka konsep merupakan suatu hubungan atau kaitan antara konsep satu terhadap konsep yang lainnya dari masalah yang ingin diteliti. Kerangka konsep pada penelitian ini menggambarkan ada tidaknya pengaruh akupresur terhadap mual muntah lambat yang diukur dari enam komponen yaitu durasi mual, frekuensi mual, stress akibat mual, frekuensi muntah, volume muntah dan stres akibat muntah. Kerangka konsep penelitian ini digambarkan dalam bentuk bagan yang terdiri dari variabel bebas, variabel terikat dan variabel moderator. Hubungan antara variabel–variabel dalam penelitian ini dapat dilihat pada skema 3.1 berikut. Skema 3.1 Kerangka Konsep Penelitian Variabel terikat Variabel bebas Mual muntah lambat sebelum intervensi Durasi mual Frekuensi mual Stres akibat mual Frekuensi muntah Volume muntah Stres akibat muntah Dilakukan terapi akupresur dan pemberian antiemetik Mual muntah lambat sesudah intervensi Durasi mual Frekuensi mual Stres akibat mual Frekuensi muntah Volume muntah Stres akibat muntah Variabel perancu 1. Usia 2. Jenis kelamin 3. Jenis kemoterapi 4. Jenis antiemetik 5. Siklus kemoterapi Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 42 Kerangka konsep ini menjelaskan tentang variabel-variabel yang dapat diukur dalam penelitian ini. Kerangka konsep penelitian ini meliputi tiga komponen yaitu : 3.1.1 Variabel bebas Variabel bebas adalah variabel yang mempengaruhi atau yang menjadi sebab perubahannya variabel terikat (Setiadi, 2013). Variabel bebas dalam penelitian ini adalah mual muntah lambat sebelum intervensi akupresur. 3.1.2 Variabel terikat Variabel terikat adalah variabel yang dipengaruhi oleh variabel bebas (Setiadi, 2013). Variabel terikat dalam penelitian ini adalah mual muntah lambat sesudah dilakukan intervensi akupresur. 3.1.3 Variabel moderator Variabel moderator adalah variabel yang diangkat untuk menentukan apakah variabel tersebut mempengaruhi (memperkuat atau memperlemah) hubungan antara variabel bebas dan variabel terikat (Setiadi, 2013). Variabel moderator dalam penelitian ini adalah usia, jenis kelamin, jenis kemoterapi, jenis antiemetik dan siklus kemoterapi. 3.2 Hipotesis Penelitian Menurut Setiadi (2013) hipotesis adalah kesimpulan teoritis yang masih harus dibuktikan kebenarannya melalui analisis terhadap bukti-bukti empiris untuk menegaskan apakah hipotesis tersebut dapat diterima atau ditolak. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 43 Hipotesis mayor pada penelitian ini adalah akupresur memberikan pengaruh terhadap perubahan mual muntah lambat akibat kemoterapi pada anak usia sekolah dengan kanker. Hipotesis minor pada penelitian ini adalah : a. Karakteristik anak yang mendapat kemoterapi (usia, jenis kelamin, jenis kemoterapi, jenis antiemetik dan siklus kemoterapi) memberikan pengaruh terhadap perubahan mual muntah lambat akibat kemoterapi pada anak usia sekolah dengan kanker. b. Mual muntah lambat akibat kemoterapi mengalami perubahan sesudah dilakukan tindakan akupresur. 3.3 Definisi Operasional Tabel 3.1 Definisi Operasional Variabel Penelitian Variabel Penelitian Variabel bebas dan Variabel terikat Definisi Operasional Mual lambat Merupakan laporan anak berupa munculnya perasaan yang sangat tidak enak di belakang tenggorokan dan epigastrium akibat pemberian kemoterapi Cara Ukur Hasil Ukur Skala Ukur Instrumen Rhodes INVR Skor mual merupakan penjumlahan skor dari 3 pertanyaan tentang mual yang berkisar dari 0 sampai 12. Rasio Instrumen Rhodes INVR Skor muntah merupakan penjumlahan skor dari 5 pertanyaan tentang muntah yang berkisar dari 0 sampai 20 Rasio Pengukuran dilakukan setelah 36 jam kemoterapi Muntah lambat Merupakan laporan anak tentang terjadinya pengeluaran isi lambung ke mulut akibat pemberian kemoterapi dalam satu hari. Pengukuran dilakukan setelah 36 jam kemoterapi Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 44 Variabel Penelitian Mual Muntah lambat Definisi Operasional Adanya ungkapam anak berupa munculnya rasa tidak nyaman di area perur (abdomen) disertai perilaku tidak berselera untuk makan atau menolak makan yang diikuti dengan adanya respon muntah. Cara Ukur Hasil Ukur Skala Ukur Rasio Instrumen Rhodes INVR Skor mual muntah merupakan penjumlahan skor dari 8 pertanyaan tentang mual muntah yang berkisar dari 0 sampai 32 Umur responden dihitung dalam tahun Peneliti mengisi format data demografi sesuai hasil wawancara dengan responden. Usia pada rentang 6-12 tahun Interval Jenis Kelamin Identitas seksual pasien yang dibawa sejak lahir. Peneliti mengisi format data demografi sesuai hasil observasi. 1. Laki – laki 2. Perempuan Nominal Jenis kemoterapi Obat yang diresepkan oleh dokter yang digunakan sebagai pembunuh sel kanker Peneliti mengisi format data demografi melalui studi dokumentasi. Dikategorikan kedalam kategori : 1. Emetogenik ringan 2. Emetogenik sedang 3. Emetogenik berat Ordinal Antiemetik Obat yang diresepkan oleh dokter yang digunakan untuk mengurangi mual muntah Peneliti mengisi format data demografi melalui studi dokumentasi. Dikategorikan ke dalam : 1. Diberikan antiemetik 2. Tidak diberikan antiemetik Ordinal Siklus kemoterapi Serangkaian pemberian kemoterapi yang tidak terputus sampai dosis yang diresepkan habis Peneliti mengisi format data demografi melalui studi dokumentasi Nilai dalam frekuensi Ordinal Pengukuran dilakukan setelah 36 jam kemoterapi Variabel moderator Usia Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 45 BAB 4 METODE PENELITIAN Uraian dalam metode penelitian ini mencakup desain penelitian, populasi dan sampel, tempat dan waktu penelitian, etika penelitian, alat pengumpul data, prosedur pengumpulan data dan analisa data. 4.1 Desain Penelitian Menurut Dharma (2011) desain penelitian merupakan suatu model atau metode yang digunakan peneliti untuk melakukan suatu penelitian yang memberikan arah terhadap jalannya penelitian. Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif menggunakan desain kuasi eksperimen dengan pre dan post test design without control yang dilakukan secara cross-sectional yaitu desain penelitian analitik yang bertujuan untuk mengetahui hubungan antara variabel dimana variabel bebas dan variabel terikat diidentifikasi pada satu satuan waktu (Dharma, 2011) Pengamatan dilakukan sebelum dan sesudah intervensi akupresur yaitu pada hari kedua setelah dilakukan kemoterapi. Sebelum diberikan intervensi akupresur, kelompok diukur mual muntah lambatnya pada hari kedua setelah dilakukan kemoterapi (pre test) dengan maksud untuk mengetahui respon mual muntah lambat akibat kemoterapi sebelum dilakukan intervensi akupresur. Sesudah pemberian intervensi akupresur, pengamatan kembali dilakukan pada hari kedua setelah kemoterapi pada siklus selanjutnya sebagai data post test. Prosedur dilakukan pada pasien anak usia sekolah yang menjalani kemoterapi di ruang rawat inap anak RS Kanker Dharmais Jakarta. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 46 Menurut Dharma (2011) rancangan penelitian ini adalah sebagai berikut : Skema 4.1 Desain Penelitian R O1 X1 O2 Keterangan : R = Responden penelitian semua mendapat perlakuan akupresur O1 = Pre test sebelum dilakukan akupresur O2 = Post test setelah dilakukan terapi akupresur X1 = Pemberian terapi akupresur 4.2 4.2.1 Populasi dan Sampel Populasi Populasi adalah unit dimana suatu hasil penelitian akan diterapkan (Dharma, 2011). Populasi dalam penelitian ini adalah anak usia sekolah yang menderita kanker yang sedang menjalani kemoterapi dan dirawat di Ruang Rawat Inap Anak RS Kanker Dharmais Jakarta. 4.2.2 Sampel Sampel adalah sekelompok individu yang merupakan bagian dari populasi terjangkau dimana peneliti langsung mengumpulkan data atau melakukan pengamatan pada unit ini (Dharma, 2011). Teknik pengumpulan sampel pada penelitian ini menggunakan consecutive sampling yaitu suatu metode pemilihan sampel yang dilakukan dengan memilih semua individu yang ditemui dan memenuhi kriteria pemilihan, sampai jumlah sampel yang diinginkan terpenuhi (Dharma, 2011). Kriteria pemilihan sampel meliputi kriteria inklusi yaitu karakteristik umum subyek penelitian pada populasi target dan pada populasi terjangkau. Sedangkan kriteria eksklusi Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 47 adalah keadaan subyek yang memenuhi kriteria inklusi, namun harus dikeluarkan dalam penelitian karena berbagai sebab (Dharma, 2011). Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah : a. Anak usia sekolah (6-12 tahun) yang mendapat kemoterapi b. Anak dan keluarga kooperatif dan bersedia menjadi responden penelitian c. Anak dan keluarga mampu membaca, menulis dan berkomunikasi secara verbal dan nonverbal. d. Anak dalam kondisi sadar, dapat berorientasi pada tempat, waktu dan orang. e. Rute pemberian kemoterapi melalui intravena Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah : a. Anak usia sekolah dengan kanker dalam kondisi lemah dan tidak sadar b. Anak usia sekolah yang mengalami mual muntah antisipatori c. Anak usia sekolah yang mengalami trombositopenia (<100 mg%) dan memiliki penyakit penyerta. d. Kontraindikasi akupresur, kulit yang terluka, bengkak, tulang retak, kulit yang terbakar Jumlah sampel pada penelitian ini ditentukan berdasarkan rumus analitis numerik berpasangan (Sopiyudin, 2009) : ( Z Z ) S N ( X 1 X 2) 2 Keterangan : N = Jumlah sampel Zα = Deviat baku alfa Zβ = Deviat baku beta S = Standar deviasi dari selisih nilai antar kelompok X1-X2 = Selisih minimal rerata yang dianggap bermakna Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 48 Kesalahan tipe I ditetapkan sebesar 5%, hipotesis satu arah, sehingga Zα = 1,64. Kesalahan tipe II ditetapkan sebesar 10%, maka Z = 1,28. Selisih minimal yang dianggap bermakna (X1-X2) = 1,60. Standar deviasi = 2,27 Berdasarkan rumus di atas dapat dihitung sebagai berikut : ( Z Z ) S N ( X 1 X 2) 2 = (1,64+1,28)2,27 1,60 = 17 Pada penelitian ini jumlah sampel minimal yang diperlukan adalah 17 anak. Untuk mencegah kejadian drop out maka perhitungan besar sampel ditambah 10%, jadi jumlah sampel sebesar 20 anak. 4.3 Tempat Penelitian Penelitian ini dilakukan di Ruang Rawat Anak RS Kanker Dharmais Jakarta merupakan rumah sakit pusat rujukan dalam penanganan masalah kanker dan kemoterapi, sehingga mempunyai pasien yang mencukupi untuk dilakukan penelitian. 4.4 Waktu Penelitian Waktu penelitian dibagi menjadi 3 tahap meliputi penyusunan proposal, pengumpulan data dan pelaporan hasil penelitian dari bulan September sampai dengan bulan Desember 2012. 4.5 Etika Penelitian Penelitian keperawatan pada umumnya melibatkan manusia sebagai subjek penelitian. Tidak bisa dipungkiri penelitian mempunyai resiko ketidaknyamanan atau cedera pada subjek mulai dari resiko ringan sampai dengan berat. Manusia sebagai subjek penelitian adalah makhluk yang Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 49 holistik, merupakan integrasi aspek fisik, psikologis, sosial dan spiritual yang tidak bisa dipisahkan. Masalah yang terjadi pada salah satu aspek dapat menyebabkan masalah pada aspek yang lain sehingga penelitian keperawatan harus dilandasi dengan etika penelitian yang memberikan jaminan bahwa keuntungan yang didapat dari penelitian jauh melebihi efek samping yang ditimbulkan (Dharma, 2011). Dalam melakukan penelitian ini, peneliti meminta rekomendasi dari Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia dan meminta izin kepada Direktur RS Kanker Dharmais. Setelah mendapat persetujuan peneliti melakukan penelitian dengan memenuhi prinsip etik sebagai berikut : a. Menghormati harkat dan martabat manusia (respect for human dignity) Penelitian dilaksanakan dengan menjunjung tinggi harkat dan martabat manusia. Responden memiliki hak asasi dan kebebasan untuk menentukan pilihan ikut atau menolak penelitian (autonomy). Peneliti tidak memaksa atau memberikan penekanan pada responden untuk bersedia ikut dalam penelitian dan responden berhak untuk mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa sanksi apa pun. Prinsip ini diaplikasikan melalui penjelasan secara singkat dan jelas oleh peneliti kepada responden dan orangtua tentang tujuan, prosedur, durasi keterlibatan responden, hak responden dan manfaat penelitian. Setelah diberikan penjelasan, orangtua secara suka rela memberikan tanda tangan pada lembar persetujuan. Selama penelitian semua responden dan orang tua bersedia untuk dilibatkan dalam penelitian. b. Menghormati prinsip kerahasiaan (respect for privacy and confidentiality) Responden sebagai subjek penelitian memiliki privasi dan hak asasi untuk mendapatkan kerahasiaan informasi. Namun tidak bisa dipungkiri bahwa penelitian menyebabkan terbukanya informasi tentang responden. Peneliti perlu merahasiakan berbagai informasi yang menyangkut privasi responden yang tidak ingin identitas dan segala Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 50 informasi tentang dirinya diketahui oleh orang lain. Prinsip ini diterapkan pada penelitian ini dengan cara meniadakan identitas seperti nama dan alamat responden diganti dengan kode no dan inisial nama responden. c. Menghormati keadilan dan inklusivitas (respect for justice inclusiveness) Prinsip keterbukaan dalam penelitian mengandung makna bahwa penelitian dilakukan secara jujur, tepat, cermat, hati–hati dan dilakukan secara profesional. Prinsip keadilan mengandung makna bahwa penelitian memberikan keuntungan dan beban secara merata sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan responden. Pada saat penelitian berlangsung terjadi masalah etik dimana dalam satu ruangan terdapat responden yang belum mendapat tindakan akupresur (pre) dan terdapat responden yang akan dilakukan tindakan akupresur. Solusi untuk mengatasi masalah ini adalah memberikan informasi kepada responden yang belum dilakukan tindakan akupresur bahwa tindakan akupresur ini akan dilakukan sesuai jadual yang sudah disepakati. d. Beneficence Prinsip ini mengandung makna bahwa setiap penelitian harus mempertimbangkan manfaat yang sebesar–besarnya bagi subjek penelitian dan populasi dimana hasil penelitian diterapkan dan meminimalisir dampak yang merugikan bagi subjek penelitian. Manfaat terapi akupresur ini yaitu mengurangi mual muntah pada anak akibat efek kemoterapi yang dapat meningkatkan kenyamanan dan kualitas hidup pasien. e. Right to protection from discomfort Hak untuk mendapatkan perlindungan dari ketidaknyamanan dan kerugian mengharuskan agar responden dilindungi dari eksploitasi dan peneliti harus menjamin bahwa semua usaha dilakukan untuk Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 51 meminimalkan bahaya atau kerugian dari suatu penelitian. Prinsip ini diaplikasikan dengan cara melakukan akupresur dengan hati-hati sehingga tidak menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien, pengaturan lingkungan yang nyaman dan penyediaan alat yang cukup. 4.6 Alat Pengumpulan Data Instrumen yang digunakan untuk pengumpulan data adalah sebagai berikut : a. Kuesioner Kuesioner digunakan untuk memperoleh data karakteristik responden berupa usia dan jenis kelamin. Studi dokumentasi juga dilakukan untuk mendapatkan data tambahan tentang diagnosa, siklus kemoterapi, obat kemoterapi yang digunakan, obat antiemetik yang digunakan dan siklus pemberian kemoterapi. b. Instrumen Rhodes Index Nausea, Vomiting & Retching (RINVR), digunakan untuk mengukur variabel mual muntah. c. Gelas ukur berukuran 300 cc yang digunakan untuk mengukur volume muntah. Gelas ukur dibagikan pada masing–masing responden 4.7 Prosedur Pengumpulan Data Proses pengumpulan data dilakukan melalui beberapa tahap yaitu : 4.7.1 Persiapan a. Prosedur administrasi Pada tahap prosedur administrasi, peneliti mengurus surat ijin penelitian di Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia untuk dilanjutkan ke bagian pendidikan dan penelitian RS Kanker Dharmais dalam rangka untuk memperoleh ijin penelitian, kemudian peneliti menyampaikan ijin penelitian kepada Kepala Ruang Rawat Anak RS Kanker Dharmais. b. Melakukan sosialisasi rencana penelitian pada dokter, kepala ruangan dan perawat yang bertugas di ruangan tempat penelitian. Peneliti menjelaskan tujuan penelitian, manfaat serta prosedur Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 52 penelitian kemudian menjelaskan teknik pemberian akupresur pada pasien anak yang menjalani kemoterapi. 4.7.2 Pelaksanaan a. Peneliti memperkenalkan diri dan menjelaskan penelitian kepada anak dan orang tua responden. b. Peneliti memberikan informasi tentang penelitian dan meminta kesediaan anak dan orang tua untuk terlibat dalam penelitian. c. Peneliti mempersilahkan responden atau orang tua untuk menandatangani lembar persetujuan bagi responden yang bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian. d. Peneliti mulai melakukan proses pengambilan data dengan mengisi data karakteristik responden dan memastikan rencana kemoterapi anak, baik dari buku rekam medis anak maupun dari dokter yang bertanggung jawab terhadap pengobatan anak tersebut. Kemudian peneliti memberikan gelas ukur pada orangtua responden sebagai alat untuk menampung muntahan apabila responden mengalami mual muntah. e. Sebelum dimulai penelitian, peneliti memberikan penjelasan tentang pengertian, tujuan, cara, manfaat terapi akupresur bagi anak dan waktu pelaksanaan terapi akupresur serta petunjuk pengisian kuesioner mual muntah. f. Pada hari kedua setelah pemberian kemoterapi dan terapi antiemetik tetap diberikan, peneliti meminta responden/orangtua untuk mengisi kuesioner mual muntah untuk mengetahui skor mual muntah sebelum intervensi. Data ini digunakan sebagai data pretes. Pengukuran mual muntah dilakukan langsung oleh peneliti dengan menanyakan tentang isi instrumen kepada orangtua anak sedangkan pertanyaan yang berkaitan dengan durasi dan frekuensi mual, peneliti menanyakan langsung kepada anak. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 53 g. Peneliti membuat kontrak untuk bertemu pada siklus selanjutnya. h. Pada siklus selanjutnya, peneliti melakukan terapi akupresur pada hari kedua setelah pemberian kemoterapi dan terapi antiemetik tetap diberikan dengan cara melakukan akupresur pada titik P6 dan St36 selama 30 kali putaran searah jarum jam selama 3 menit pada waktu 6 jam pertama dan dilanjutkan kembali setelah 6 jam kedua. i. Peneliti mengukur kembali skor mual muntah pada hari kedua setelah diberikan akupresur. Data ini digunakan sebagai data postes. Pengukuran mual muntah dilakukan langsung oleh peneliti dengan menanyakan tentang isi instrumen kepada orangtua responden sedangkan untuk pertanyaan yang berkaitan dengan durasi dan frekuensi mual, peneliti menanyakan langsung kepada anak. j. Peneliti mengucapkan terimakasih kepada orangtua dan anak atas keterlibatannya dalam penelitian. 4.8 Instrumen Penelitian Mual muntah diukur dengan menggunakan kuesioner mual muntah dari Rhodes index nausea, vomiting and retching (Rhodes INVR) yang dipopulerkan oleh Rhodes. Rhodes INVR digunakan sebagai alat untuk mengukur mual, muntah. Skala Rhodes INVR terdiri dari 8 pertanyaan yaitu 3 pertanyaan untuk mengukur mual, 5 pertanyaan untuk mengukur muntah yang diisi oleh peneliti dengan respon skala Likert yaitu 0-4. Kuesioner mual muntah terdiri dari 8 pertanyaan yaitu pertanyaan 4,5,7 untuk mengukur mual dan pertanyaan 1,2,3,6 dan 8 untuk mengukur muntah. Skor mual didapatkan dari penjumlahan skor pertanyaan 4,5,7, skor muntah didapatkan dari penjumlahan skor pertanyaan 1,2,3,6,8, sementara skor mual muntah didapatkan dari penjumlahan pertanyaan 1-8. Hal–hal yang diukur dari kuesioner mual muntah adalah durasi mual, frekuensi mual, stres akibat mual, frekuensi muntah, volume muntah yang diukur dengan menggunakan gelas ukur. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 54 4.9 Validitas dan Reliabilitas Instrumen Kualitas data ditentukan oleh tingkat validitas dan reliabilitas alat ukur. Validitas adalah seberapa dekat alat ukur mengatakan apa yang seharusnya diukur (Sastroasmoro, 2008). Instrumen yang valid harus mempunyai validitas internal dan eksternal. Instrumen yang mempunyai validitas internal bila kriteria yang ada dalam instrumen secara teoritis telah mencerminkan apa yang diukur. Sementara validitas eksternal instrumen dikembangkan dari fakta empiris (Sugiyono, 2007). Validitas instrumen dalam penelitian ini dicapai dengan menggunakan alat ukur yang sesuai dengan apa yang akan diukur. Pada penelitian ini, untuk memenuhi validitas isi, peneliti melakukan proses back translation (proses penerjemahan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia kemudian dari bahasa Indonesia ke Inggris) terhadap instrumen yang digunakan (RINVR). Tujuannya adalah untuk menjamin bahwa alih bahasa yang dibuat peneliti sesuai dengan isi instrumen yang sebenarnya, mengingat instrumen yang digunakan berbahasa Inggris. Proses back translation ini dilakukan oleh peneliti dengan bantuan dua orang penterjemah dengan latar belakang pendidikan Sarjana Sastra Inggris. Dari hasil back translation tersebut didapatkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang bermakna mengenai inti dari isi instrumen RINVR. Reliabilitas adalah tingkat konsistensi dari suatu pengukuran. Reliabilitas menunjukkan apakah pengukuran menghasilkan data yang konsistens jika instrumen digunakan kembali secara berulang (Dharma, 2011). Pengukuran reliabilitas instrumen dapat dilakukan secara internal maupun eksternal. Secara internal reliabilitas instrumen dapat diuji dengan menganalisis konsistensi butir-butir yang ada pada instrumen. Sementara secara eksternal pengujian dapat dilakukan dengan test retest (stability) dengan equivalent dan gabungan keduanya (Sugiyono, 2007). Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 55 Rhodes INVR adalah kuesioner yang memberikan informasi tentang mual, muntah dan retching. Kuesioner ini telah banyak digunakan dalam penelitian yang berhubungan dengan mual muntah dan memiliki reliabilitas internal dari 0,90 sampai 0,98 yang diuji dengan Alpha Cronbach (Rhodes & McDaniel, 2004). Sebelum kuesioner digunakan, terlebih dahulu dilakukan uji coba pada responden yang mempunyai karakteristik yang sama dengan responden penelitian yaitu pada 7 orang pasien anak yang menjalani kemoterapi di RS Kanker Dharmais. Uji validitas menggunakan Pearson dan uji reliabilitas menggunakan Alpha-Cronbach, berdasarkan hasil uji validitas didapatkan semua item pertanyaan valid (r > 0,25). Kemudian dilanjutkan uji reliabilitas pada semua item yang valid tersebut, didapatkan bahwa semua item pertanyaan reliable, dengan nilai r Alpha (0,890) lebih besar dibandingkan dengan r tabel. 4.10 Pengolahan Data Setelah selesai proses pengumpulan data, selanjutnya yaitu pengolahan data. Ada 4 tahap dalam pengolahan data yaitu : a. Editing Kegiatan melakukan pengecekan kelengkapan, kejelasan, relevansi dan konsistensi isi jawaban kuesioner atau instrumen. Dalam penelitian ini, editing dilakukan oleh peneliti dengan memeriksa kuesioner dan instrumen yang digunakan untuk mengukur mual dan muntah akibat kemoterapi. Kuesioner yang tidak lengkap, tidak dimasukan dalam analisis data. b. Coding Kegiatan merubah data berbentuk huruf menjadi data berbentuk angka. Pada tahap ini diberikan kode atau nilai pada tiap jenis data untuk menghindari kesalahan dan memudahkan pengolahan data. Variabel Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 56 yang dikategorikan dengan koding adalah jenis kelamin, pengalaman mual muntah, jenis kemoterapi, jenis antiemetik dan siklus kemoterapi. c. Tabulating Data dikelompokkan ke dalam kategori yang telah ditentukan dan dilakukan tabulasi kemudian diberikan kode untuk kemudahan pengolahan data. Proses tabulasi data meliputi : 1. Mempersiapkan tabel dengan kolom dan baris yang telah disusun dengan cermat sesuai kebutuhan. 2. Menghitung banyaknya frekuensi untuk tiap kategori jawaban 3. Menyusun distribusi dan tabel frekuensi dengan tujuan agar data dapat tersusun rapi, mudah dibaca dan dianalisis. d. Entry Data Data yang telah terkumpul kemudian dimasukkan dalam program analisis dengan menggunakan perangkat komputer. e. Cleaning Merupakan kegiatan pengecekan data yang sudah dimasukkan untuk diperiksa ada tidaknya kesalahan. Kesalahan sangat mungkin terjadi saat memasukkan data. Cara untuk membersihkan data adalah dengan mengetahui data yang hilang, mengetahui variasi dan konsistensi data. 4.11 Analisis Data Setelah proses pengolahan data, langkah selanjutnya adalah analisis data. Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah 4.11.1 Analisis Univariat Analisis univariat dilakukan untuk mendeskripsikan setiap variabel yang diteliti dalam penelitian yaitu dengan melihat semua distribusi data dalam penelitian. Analisis dengan menggunakan SPSS 17 digunakan untuk menganalisis variabel yang bersifat kategorik yaitu jenis kelamin, jenis kemoterapi, antiemetik, siklus kemoterapi dan variabel yang bersifat numerik yaitu usia dan mual muntah lambat. Data kategorik menggunakan frekuensi dan persentase. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 57 Data numerik menggunakan mean, standar deviasi dan nilai minimum maksimum. 4.11.2 Analisis Bivariat Analisis bivariat digunakan untuk menyatakan analisis terhadap dua variabel, yaitu 1 (satu) variabel bebas dan 1 (satu) variabel terikat. Analisis ini digunakan untuk melihat perbedaan antara nilai yang diharapkan dengan nilai yang diamati. Uji bivariat yang digunakan adalah : a. Uji beda 2 mean dependen (dependent t-test atau paired sample test) yaitu untuk mengetahui perbedaan mean antara dua kelompok dependen (durasi mual, frekuensi mual, stres akibat mual, frekuensi muntah, volume muntah, stres akibat muntah) sebelum dan sesudah dilakukan tindakan akupresur. b. Uji korelasi dan regresi linier sederhana digunakan untuk mengetahui hubungan antara dua variabel yang berjenis numerik yaitu usia dengan skor mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur. c. Uji beda 2 mean independen (independent t-test) yaitu untuk mengetahui hubungan antara variabel kategorik (jenis kelamin, jenis kemoterapi, jenis antiemetik, siklus kemoterapi) dengan skor mual muntah lambat setelah dilakukan tindakan akupresur. Secara ringkas analisis data bivariat dapat dilihat pada tabel 4.2 berikut ini. Tabel 4.2 Uji Statistik Bivariat Variabel bebas Usia anak Jenis kelamin Jenis kemoterapi Variabel terikat Mual muntah lambat Mual muntah lambat Mual muntah lambat Jenis uji statistik Korelasi Independent t-test Independent t-test Jenis antiemetic Siklus kemoterapi Mual muntah lambat Mual muntah lambat Independent t-test Independent t-test Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 58 Tabel 4.3 Uji Statistik Bivariat Untuk Menguji Perbedaan Mean Antara Kelompok Data Yang Dependen Kelompok data Rerata mual sebelum intervensi Rerata muntah sebelum intervensi Rerata mual muntah sebelum intervensi Kelompok data Uji statistik Rerata mual setelah Paired t test intervensi Rerata muntah setelah Paired t test intervensi Rerata mual muntah Paired t test setelah intervensi 4.11.3 Analisis Multivariat Analisis multivariat pada penelitian ini menggunakan analisis regresi logistik yaitu salah satu pendekatan model matematis untuk mengetahui faktor risiko yang paling dominan berpengaruh terhadap kejadian mual muntah setelah dilakukan intervensi akupresur (Dharma, 2011). Tujuan dari analisis ini adalah untuk mengetahui hubungan dari beberapa variabel bebas yaitu usia, jenis kelamin, jenis kemoterapi, antiemetik dan siklus kemoterapi dengan variabel terikat yaitu skor mual muntah lambat sesudah diberikan akupresur. Analisis pemodelan dilakukan dengan metode Backward, yaitu dengan melakukan seleksi variabel yang akan masuk ke dalam analisis multivariat dimana hasil analisis bivariat yang memiliki p<0,25, kemudian dilakukan pengeluaran variabel satu per satu yang memiliki p paling besar sehingga diperoleh variabel independen yang akan digunakan untuk membuat model persamaan yang dapat digunakan untuk memprediksi proporsi kejadian mual muntah lambat setelah dilakukan akupresur. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 59 BAB 5 HASIL PENELITIAN Pada bab ini akan menyajikan dan menjelaskan hasil penelitian dan analisa data. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi pengaruh akupresur terhadap mual muntah lambat akibat kemoterapi pada pasien anak usia sekolah dengan kanker di RS Kanker Dharmais. Penelitian ini dilakukan terhadap 20 responden yaitu pasien anak usia sekolah dengan kanker di RS Kanker Dharmais Jakarta. Pengambilan data dilakukan pada bulan November sampai dengan Desember 2012. Hasil penelitian disajikan dalam bentuk tabel dan narasi yang didasarkan pada hasil analisis univariat dan bivariat. Uji statistik dalam penelitian ini menggunakan uji beda dua mean independent (uji t). 5.1 Analisis Univariat a. Karakteristik Responden Berdasarkan Usia Tabel 5.1 Distribusi Responden Berdasarkan Usia di RS Kanker Dharmais Jakarta November - Desember 2012 (N = 20) Variabel Rerata SD N Usia 9,15. 1,899 20 Minimal Maksimal 6 - 12. Tabel 5.1 menunjukkan usia responden minimal 6 tahun dan maksimal berusia 12 tahun. Rerata usia responden secara keseluruhan adalah 9,15 tahun dengan standar deviasi 1,899. b. Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin, Kemoterapi, Antiemetik dan Siklus Kemoterapi Distribusi responden berdasarkan jenis kelamin, kemoterapi, antiemetik dan siklus kemoterapi dapat dilihat pada tabel berikut. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 60 Tabel 5.2 Distribusi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin, Kemoterapi, Antiemetik dan Siklus Kemoterapi di RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) No 1 2 3 4 Variabel Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki Kemoterapi Emetogenik Ringan Emetogenik Sedang Emetogenik Berat Antiemetik Mendapatkan antiemetik Tidak mendapatkan antiemetic Siklus Kemoterapi 1 2 3 5 f (%) 11 9 55 45 6 6 8 30 30 40 14 6 70 30 9 6 4 1 45 30 20 5 Tabel 5.2 menunjukkan sebagian besar (55%) responden memiliki jenis kelamin perempuan sedangkan jenis kelamin laki-laki sebanyak 45%. Sebagian besar responden (40%) menggunakan kemoterapi dengan derajat emetogenik berat, sisanya responden menggunakan kemoterapi dengan derajat emetogenik sedang (30%) dan emetogenik ringan (30%). Sebagian besar responden (70%) mendapatkan antiemetik dan (30%) tidak mendapatkan antiemetik. Berdasarkan siklus kemoterapi responden hampir merata untuk masing-masing siklus. Sebelum dilakukan tindakan akupresur, paling banyak responden berada pada siklus ke1 yaitu 9 orang (55%), sedangkan untuk siklus 2, 3 dan 5 masing-masing 30%, 20%, 5%. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 61 d. Distribusi Frekuensi Mual, Durasi Mual, Stres Akibat Mual Sebelum dan Setelah Dilakukan Terapi Akupresur Tabel 5.3 Distribusi Frekuensi Mual, Durasi Mual, Stres Akibat Mual Sebelum dan Setelah Dilakukan Terapi Akupresur di RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) No 1 2 3 Variabel Frekuensi Mual > 7 kali 5-6 kali 3-4 kali 1-2 kali Tidak mual Durasi Mual > 6 jam 4-6 jam 2-3 jam < 1 jam Tidak mengalami Stres Akibat Mual Parah Berat Sedang Ringan Tidak mengalami Sebelum Akupresur f % Setelah Akupresur f % 0 6 8 6 0 0 30 40 30 0 0 0 4 14 2 0 0 20 70 10 0 6 8 6 0 0 30 40 30 0 0 0 7 12 1 0 0 35 60 5 0 7 8 5 0 0 35 40 25 0 0 0 7 13 0 0 0 35 65 0 Tabel 5.3 menunjukkan bahwa frekuensi mual yang sering terjadi pada anak sebelum dilakukan akupresur yaitu sebanyak 3-4 kali (40%) sedangkan setelah akupresur frekuensi mual yang sering terjadi pada anak yaitu sebanyak 1-2 kali (70%). Durasi mual yang sering terjadi pada anak sebelum dilakukan akupresur yaitu selama 2-3 jam (40%) sedangkan setelah dilakukan akupresur durasi mual yang sering terjadi pada anak yaitu <1 jam (60%). Stres akibat mual yang dialami oleh anak sebelum dilakukan akupresur lebih banyak berada pada tahap stres sedang (40%) sedangkan setelah dilakukan akupresur stres yang dialami oleh anak lebih banyak pada tahap stres ringan (65%). Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 62 e. Distribusi Frekuensi Muntah, Durasi Muntah, Stres Akibat Muntah Sebelum dan Setelah Dilakukan Terapi Akupresur Tabel 5.4 Distribusi Frekuensi Muntah, Durasi Muntah, Stres Akibat Muntah Sebelum dan Setelah Dilakukan Terapi Akupresur di RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) No 1 2 3 Variabel Frekuensi Muntah > 7 kali 5-6 kali 3-4 kali 1-2 kali Tidak muntah Volume Muntah > 3 gelas > 2-3 gelas > ½- 2 gelas ½ gelas Tidak muntah Stres Akibat Muntah Parah Berat Sedang Ringan Tidak mengalami Sebelum Akupresur f % Setelah Akupresur f % 0 1 8 11 0 0 5 40 55 0 0 0 1 15 4 0 0 5 75 20 0 0 9 11 0 0 0 45 55 0 0 0 4 4 12 0 0 20 20 60 0 8 6 6 0 0 40 30 30 0 0 0 7 8 5 0 0 35 40 25 Tabel 5.4 menunjukkan bahwa frekuensi muntah yang sering terjadi pada anak sebelum dilakukan akupresur yaitu sebanyak 1-2 kali (55%) sedangkan setelah akupresur frekuensi muntah yang sering terjadi pada anak yaitu sebanyak 1-2 kali (75%). Volume muntah yang sering terjadi pada anak sebelum dilakukan akupresur yaitu sebanyak ½ gelas (55%) sedangkan setelah dilakukan akupresur anak lebih sering tidak mengalami muntah yaitu sebanyak 12 anak (60%). Stres yang dialami oleh anak akibat muntah sebelum dilakukan akupresur terbanyak berada pada tahap stres berat yaitu sekitar 40% sedangkan setelah dilakukan akupresur anak lebih banyak berada pada tahap stres ringan yaitu sebanyak 8 anak (40%). Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 63 f. Distribusi Frekuensi Muntah Retching, Stres Akibat Muntah Retching Sebelum dan Setelah Dilakukan Terapi Akupresur Tabel 5.5 Distribusi Frekuensi Muntah Retching, Stres Akibat Muntah Retching Sebelum dan Setelah Dilakukan Terapi Akupresur di RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) No 1 2 Variabel Frekuensi Muntah Retching > 7 kali 5-6 kali 3-4 kali 1-2 kali Tidak muntah Stres Akibat Muntah Retching Parah Berat Sedang Ringan Tidak Mengalami Sebelum Akupresur f % Setelah Akupresur f % 0 0 0 1 19 0 0 0 5 95 0 0 0 0 20 0 0 0 0 100 1 0 0 0 19 5 0 0 0 95 0 0 0 0 20 0 0 0 0 100 Berdasarkan tabel 5.5 menunjukkan bahwa sebagian besar anak sebelum dilakukan akupresur tidak mengalami muntah retching (95%) hanya sekitar 1 anak yang mengalami muntah retching (5%). Setelah dilakukan akupresur seluruh anak tidak mengalami muntah retching (100%). Stres akibat muntah retching yang dialami oleh anak sebelum dilakukan akupresur sebagian besar tidak mengalami sebanyak 95% sedangkan setelah dilakukan akupresur seluruh anak tidak mengalami stres akibat retching (100%). Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 64 d. Rata-rata Skor Mual dan Muntah Sebelum dan Sesudah Intervensi. Tabel 5.6 Rata-rata Skor Mual dan Muntah Sebelum dan Sesudah Intervensi di RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) No Variabel 6,15 7,55 Pre SD Standar Error Mean 2,30 0,514 3,15 0,705 13,70 5,39 Mean 1 2 3 Skor Mual Skor Muntah Skor Mual Muntah 1,205 Mean Post SD 3,75 4,05 1,44 2,54 Standar Error Mean 0,323 0,568 7,80 3,77 0,844 Tabel 5.6 menunjukkan rerata mual pada kelompok yang dilakukan akupresur sebelumnya adalah 6,15 dengan SD=2,30 dan setelah dilakukan akupresur adalah 3,75 dengan SD=1,44. Rerata muntah pada kelompok yang dilakukan akupresur sebelumnya adalah 7,55 dengan SD=3,15 dan setelah dilakukan akupresur adalah 4,05 dengan SD= 2,54. Rerata mual muntah pada kelompok yang dilakukan akupresur sebelumnya adalah 13,70 dengan SD=5,39 dan setelah dilakukan akupresur adalah 7,80 dengan SD=3,77. Penulis menarik kesimpulan bahwa terjadi penurunan rerata mual muntah pada kelompok setelah diintervensi sebesar 5,90 5.2 Analisis Bivariat 5.2.1 Uji Normalitas Analisa bivariat dalam penelitian ini menggambarkan hubungan dari variabel responden yang terdiri dari usia, jenis kelamin, jenis kemoterapi, antiemetik dan siklus kemoterapi dengan skor mual muntah sesudah dilakukan akupresur. Analisis bivariat juga digunakan untuk melihat hubungan antar skor mual, skor muntah dan skor mual muntah sebelum dan sesudah intervensi serta hubungan antar variabel tersebut. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 65 Sebelum melakukan analisis bivariat, asumsi normalitas data harus dipenuhi untuk menentukan uji sebelumnya. Uji normalitas pada penelitian ini menggunakan uji Shapiro-wilk pada variabel berskala numerik yaitu usia. Tabel 5.7 Uji Normalitas Variabel Usia di RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) Variabel Usia Kolmogorov-smirnov 0,120 Shapiro-Wilk 0,089 Berdasarkan tabel 5.7 diketahui bahwa variabel usia berdistribusi normal menggunakan uji Shapiro-wilk dengan hasil p value 0,089 (p value > 0,05). 5.2.2 Perbedaan Skor Mual, Muntah dan Mual Muntah Sebelum dan Sesudah Terapi Akupresur Perbedaan skor mual, skor muntah dan skor mual muntah sebelum dan sesudah terapi akupresur dapat dilihat pada tabel 5.5 berikut : Tabel 5.8 Perbedaan Skor Mual, Skor Muntah Dan Skor Mual Muntah Sebelum dan Setelah Terapi Akupresur di RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) No 1 2 3 Variabel Skor Mual Skor Muntah Skor Mual Muntah Pre Mean 6,15 7,55 13,70 SD 2,30 3,15 5,39 Post Mean 3,75 4,05 7,80 95% CI SD 1,44 2,54 3,77 1,634-3,165 3,031-3,968 4,816-6,983 P value 0,000 0,000 0,000 Pada tabel 5.8 didapatkan bahwa rerata mual pada kelompok sebelum diberikan terapi akupresur adalah 6,15 dengan SD=2,30 dan setelah diberikan terapi akupresur adalah 3,75 dengan SD=1,44, maka terlihat selisih perbedaan nilai rerata mual sebelum dengan setelah diberikan terapi akupresur yaitu 2,40. Hasil ini menunjukkan perubahan yang signifikan skor mual sebelum dan setelah intervensi akupresur (p value 0,000; α:0,05). Untuk rerata muntah pada kelompok sebelum diberikan Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 66 terapi akupresur adalah 7,55 dengan SD=3,15 dan setelah diberikan terapi akupresur adalah 4,05 dengan SD=2,54, maka terlihat selisih perbedaan nilai rerata muntah sebelum dengan setelah diberikan terapi akupresur yaitu 3,50 (p value = 0,000). Hasil ini menunjukkan perubahan yang signifikan skor muntah sebelum dan setelah intervensi (p value 0,000; α:0,05). Rerata mual muntah pada kelompok sebelum diberikan terapi akupresur 13,70 dengan SD=5,39 dan setelah diberikan terapi akupresur adalah 7,80 dengan SD=3,77, maka terlihat selisih perbedaan nilai rerata mual muntah sebelum dengan setelah diberikan terapi akupresur yaitu 5,30 (p value = 0,000). Hasil ini menunjukkan perubahan yang signifikan skor mual muntah sebelum dan setelah intervensi akupresur (p value 0,000; α:0,05). 5.2.3 Hubungan Karakteristik Usia dengan Mual Muntah Setelah Dilakukan Terapi Akupresur Tabel 5.9 Hubungan Karakteristik Usia dengan Mual Muntah Setelah Terapi Akupresur di RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) Variabel 1 Mual Muntah Variabel 2 Usia Mean 9,15 SD 1,899 P value 0,310 Hasil analisis pada tabel 5.9 menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara karakteristik usia dengan mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur dengan nilai p value=0,310 (p>0,05). 5.2.4 Hubungan karakteristik jenis kelamin dengan mual muntah setelah terapi akupresur Tabel 5.10 Hubungan Karakteristik Jenis Kelamin dengan Mual Muntah Setelah Terapi Akupresur di RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) Variabel Mual Muntah Jenis kelamin Laki-laki Perempuan N Mean SD SE 95% CI P value 9 11 8,77 7,00 3,73 3,79 1,24 1,14 -1,78-5,33 0,308 Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 67 Tabel 5.10 menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan pada skor mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur baik pada anak peremuan maupun laki-laki ( p value > 0,05). 5.2.5 Hubungan Karakteristik Jenis Kemoterapi dengan Mual Muntah Setelah Terapi Akupresur Tabel 5.11 Hubungan Karakteristik Jenis Kemoterapi dengan Mual Muntah Setelah Terapi Akupresur di RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) Variabel Mual Muntah Emetogenik Ringan Sedang Berat N 6 6 8 Mean 4,50 5,33 12,12 SD 1,04 1,03 1,12 SE 0,42 0,42 0,39 95% CI P value -2,17-0,50 0,000* Tabel 5.11 menunjukkan bahwa ada perbedaan yang signifikan pada skor mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur pada emetogenik ringan, sedang dan berat ( p value < 0,05). 5.2.6 Hubungan Karakteristik Antiemetik dengan Mual Muntah Setelah Terapi Akupresur Tabel 5.12 Hubungan Karakteristik Antiemetik dengan Mual Muntah Setelah Terapi Akupresur di RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) Variabel Antiemetik Mual Muntah Diberikan Tidak diberikan N 14 6 Mean 10,09 5,00 SD 3,67 1,00 SE 1,10 0,33 95% CI 2,437,75 P value 0,001* Tabel 5.12 menunjukkan bahwa ada perbedaan yang signifikan pada skor mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur pada anak yang diberikan antiemetik dan tidak diberikan antiemetik ( p value < 0,05). Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 68 5.2.7 Hubungan Karakteristik Siklus Kemoterapi dengan Mual Muntah Setelah Terapi Akupresur Tabel 5.13 Hubungan Karakteristik Siklus Kemoterapi dengan Mual Muntah Setelah Terapi Akupresur di RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) Variabel Mual Muntah Siklus Kemoterapi Siklus 1 Siklus 2 Siklus 3 Siklus 5 N Mean SD SE 9 6 4 1 8,77 6,00 8,75 6,00 4,63 2,52 3,30 3,40 1,54 1,03 1,65 1,72 95% CI -1,727,28 P value 0,206 Tabel 5.13 menunjukkan bahwa ada perbedaan yang signifikan pada skor mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur berdasarkan siklus kemoterapi ( p value < 0,05). 5.3 Analisis Multivariat Dari 5 variabel faktor risiko kejadian mual muntah lambat sesudah dilakukan akupresur berdasarkan hasil analisis bivariat yang menghasilkan p < 0,25 sebanyak 3 variabel yaitu jenis kemoterapi, antiemetik dan siklus kemoterapi. Tabel 5.14 Analisis Multivariat Regresi Logistik Faktor Risiko Kejadian Mual Muntah Lambat Setelah Terapi akupresur di RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) Variabel Jenis Kemoterapi Antiemetik Siklus Kemoterapi P value (Analisis Bivariat) 0,000 0,001 0,206 Setelah mendapatkan variabel, didapatkan hasil p value seperti tergambar pada tabel 5.14. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 69 Tabel 5.15 Model Akhir Analisis Multivariat Regresi Logistik Kejadian Mual Muntah Lambat Setelah Tindakan Akupresur RS Kanker Dharmais Jakarta November-Desember 2012 (N=20) Variabel Jenis Kemoterapi Antiemetik Siklus Kemoterapi B 0,000 0,001 0,206 P 0,019 0,000 0,054 Risiko 0,568 0,324 0,466 Berdasarkan tabel di atas, menjelaskan bahwa variabel yang paling dominan berpengaruh terhadap mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur adalah variabel yang memiliki risiko paling besar. Untuk faktor yang paling dominan mempengaruhi mual muntah setelah dilakukan akupresur adalah jenis kemoterapi. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 70 BAB 6 PEMBAHASAN Bab ini menjelaskan tentang pembahasan hasil penelitian dan membandingkan hasil penelitian ini dengan penelitian sebelumnya dan teori-teori yang mendukung atau berlawanan dengan temuan baru. Pembahasan pertama dengan interpretasi dan diskusi hasil penelitian tentang karakteristik responden meliputi usia, jenis kelamin, jenis kanker, jenis kemoterapi, jenis antiemetik dan siklus kemoterapi. Pada bagian berikutnya akan dibahas tentang hasil analisis uji beda rerata untuk variabel mual muntah sebelum dan setelah dilakukan terapi akupresur. Pada bagian akhir bab ini akan membahas tentang keterbatasan penelitian, implikasi dan tindak lanjut hasil penelitian yang dapat diterapkan dan diaplikasikan pada praktek keperawatan dalam rangka meningkatkan kualitas asuhan keperawatan pada anak yang mengalami mual muntah akibat kemoterapi. 6.1 6.1.1 Interpretasi dan Diskusi Hasil Karakteristik Responden a. Usia Dari hasil penelitian ini didapatkan bahwa usia responden paling rendah adalah 6 tahun dan maksimum berusia 12 tahun. Menurut Wong (2010) anak usia sekolah sudah memiliki kemampuan berpikir secara rasional dan sudah mengerti tentang konsep tentang waktu serta mengingat kejadian yang lalu. Berdasarkan hal tersebut maka peneliti melibatkan anak usia sekolah dalam penelitian ini. Usia anak yang digunakan pada penelitian ini juga sama dengan usia anak yang digunakan pada penelitian Bastani (2011) yang melakukan penelitian pada 120 anak kanker usia sekolah dengan desain Randomised Clinical Trial (RCT) yang bertujuan untuk mengidentifikasi efektivitas terapi akupresur dalam mengurangi respon mual muntah pada anak kanker yang menjalani kemoterapi. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 71 b. Jenis Kelamin Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar responden berjenis kelamin perempuan yaitu 55%. Hasil penelitian ini didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Roscoe, et al (2003) dan ChiTing, et al (2005) tentang pengaruh akupresur dan akustimulasi terhadap mual muntah akibat kemoterapi sebanyak 92% responden berjenis kelamin perempuan sedangkan sisanya (8%) berjenis kelamin laki-laki. Penelitian lain yang mendukung juga dilakukan Chi-Ting et al (2005) meneliti insiden mual muntah akibat kemoterapi di Taiwan. Penelitian tersebut dilakukan pada responden perempuan sebanyak 76% dan sisanya (24%) adalah responden laki-laki. Dalam kedua penelitian tersebut, sebagian besar responden adalah penderita kanker dengan jenis kelamin mayoritas adalah perempuan. c. Jenis Kemoterapi Pasien yang mendapatkan kemoterapi berisiko untuk mendapatkan mual muntah (Jordan et al., 2007). Pada penelitian ini ditemukan bahwa hampir sebagian besar responden mendapatkan kemoterapi dengan potensi emetik tinggi dibandingkan dengan kemoterapi dengan potensi emetik sedang dan ringan. Hampir semua pasien akan mengalami mual dan muntah sekitar 1-2 jam setelah pemberian kemoterapi dengan pemberian kemoterapi dengan potensi emetik tinggi. Biasanya muntah mereda setelah 18-24 jam dan akan mencapai puncak kekambuhan kedua setelah 48-72 jam (Grunberg, 2004). Penelitian ini didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Dibble, Luce, Cooper dan Israel (2007) pada sebagian besar (76%) responden yang mendapatkan kemoterapi dengan emetogenik tinggi, 15% responden yang mendapatkan kemoterapi dengan derajat emetogenik sedang sedangkan sisanya (9%) dengan derajat emetogenik yang lain. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 72 Sementara penelitian Dibble, et al. (2007) adalah penelitian random klinis tentang pengaruh akupresur terhadap mual muntah akibat kemoterapi yang dilakukan pada 76% responden yang menggunakan kemoterapi kombinasi Cyclophosphamid dan Epirubicin. Kombinasi tersebut merupakan kemoterapi derajat emetogenik tinggi. Sementara sisanya (24%) menggunakan kemoterapi dengan derajat emetogenik yang lebih rendah. d. Jenis antiemetik Berbagai obat antiemetik dapat digunakan dalam pencegahan dan pengobatan mual muntah akibat kemoterapi (Garret et al., 2003). Pada penelitian ini ditemukan bahwa sebagian besar responden (70%) mendapatkan antiemetik dengan terapi tinggi sedangkan sebanyak 30% tidak mendapatkan antiemetik. Penelitian lain yang mendukung penelitian ini adalah penelitian yang dilakukan oleh Molassiotis (2000) di China dan Chi et al (2005) di Taiwan. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Molassiotis, semua responden penelitian diberikan antiemetik dari golongan antagonis reseptor 5HT3 yang dikombinasikan dengan Dexamethasone yang merupakan antiemetik dari golongan indeks terapi tinggi. Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Chi et al (2005) untuk mengidentifikasi insiden mual muntah akibat kemoterapi pada 107 pasien kanker di Taiwan, dengan hasil sebanyak 77% menggunakan antiemetik dari golongan antagonis reseptor 5HT3 dari golongan indeks terapi tinggi dan sisanya 23% menggunakan antiemetik terapi rendah. e. Siklus Kemoterapi Pada penelitian ini ditemukan sebelum dilakukan tindakan akupresur responden terbanyak berada pada siklus pertama sebanyak 9 responden (45%) dan setelah dilakukan tindakan akupresur responden Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 73 terbanyak berada pada siklus ketiga sebanyak 10 responden (50%). Keseragaman siklus kemoterapi pada pasien kanker disesuaikan dengan jenis kanker itu sendiri dimana setiap jenis kanker memiliki protokol standar kemoterapi masing-masing. Penelitian sebelumnya yang mendukung hasil penelitian ini adalah penelitian yang dilakukan oleh Dibble, et al (2007) yang mencoba mengidentifikasi pengaruh akupresur terhadap mual muntah akibat kemoterapi pada pasien kanker yang mendapat kemoterapi. Penelitian tersebut dilakukan pada responden siklus pertama dan ketiga kemoterapi. Menurut analisa peneliti, penetapan responden penelitian berada pada siklus kedua dan ketiga adalah untuk mendapatkan keseragaman atau kemiripan siklus kemoterapi karena dikhawatirkan menjadi variabel perancu dari hasil yang didapatkan. Pada dasarnya siklus kemoterapi mempengaruhi mual muntah pasien yang mendapatkan kemoterapi. 6.1.2 Perbedaan Skor Mual, Skor Muntah dan Skor Mual Muntah Sebelum dan Setelah Dilakukan Terapi Akupresur Hasil analisis frekuensi mual setelah dilakukan akupresur lebih rendah dibandingkan sebelum dilakukan terapi akupresur. Hal ini terjadi karena penelitian ini dilakukan pada hari kedua dimana reaksi mual akibat efek kemoterapi masih ada. Frekuensi mual yang berlebihan (> 7 kali) tidak ditemukan karena penelitian ini dilakukan seiring dengan pemberian antiemetik sehingga mual yang ditimbulkan tidak berlebihan. Durasi terjadinya mual sesudah dilakukan akupresur mengalami penurunan dibandingkan sebelum dilakukan akupresur. Frekuensi muntah yang dialami oleh anak sesudah dilakukan akupresur mengalami penurunan dibandingkan sebelum dilakukan akupresur. Volume muntah yang dialami anak sesudah dilakukan akupresur mengalami penurunan dibandingkan sebelum dilakukan akupresur. Frekuensi muntah retching sesudah Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 74 dilakukan akupresur mengalami penurunan dibandingkan sebelum dilakukan akupresur dan seluruh anak tidak mengalami muntah retching (100%). Stres akibat mual yang dialami oleh anak sebelum akupresur paling banyak terjadi pada tahap stres sedang (40%) sedangkan setelah dilakukan akupresur stres anak menjadi berkurang dan lebih banyak berada pada tahap stres ringan (65%). Stres akibat muntah yang dialami anak sebelum dilakukan akupresur lebih banyak berada pada tahap stres berat (40%) dan setelah dilakukan akupresur mengalami penurunan dimana anak lebih banyak berada pada tahap stres ringan (40%) dan sekitar 25% tidak mengalami stres akibat muntah. Anak yang menderita kanker akan memperoleh pengobatan kemoterapi dimana kemoterapi ini dapat menimbulkan berbagai macam efek samping yang tidak menyenangkan bagi anak dan keluarganya. Salah satu efek samping yang menakutkan bagi anak dan keluarga adalah mual muntah yang dapat menimbulkan stres bagi penderita dan keluarga yang terkadang membuat penderita dan keluarga memilih untuk menghentikan siklus terapi yang akan berpotensi mempengaruhi harapan hidup anak karena akan mempercepat penyebaran dari sel kanker tersebut. Untuk mengatasi hal tersebut maka diberikan antiemetik untuk mengatasi mual muntah juga diperlukan tindakan komplementer berupa akupresur. Aplikasi comfort theory dalam penanganan mual muntah akibat kemoterapi pada anak yaitu pemberian terapi akupresur pada hari kedua setelah kemoterapi untuk memberikan rasa nyaman pada anak. Kehadiran keluarga untuk mencapai rasa nyaman juga turut berperan dalam menurunkan rasa tidak nyaman pada anak. Rata-rata skor mual setelah dilakukan akupresur berbeda secara signifikan dengan sebelum dilakukan tindakan akupresur (p value=0,000). Hasil penelitian ini mendukung hipotesis penelitian yaitu rata-rata skor mual Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 75 setelah dilakukan tindakan kupresur lebih rendah dibandingkan sebelum dilakukan tindakan akupresur. Hasil penelitian ini telah menunjukkan bahwa akupresur yang dilakukan dapat menurunkan skor mual sebesar 2,25 pada responden yang mengalami mual akibat kemoterapi, sedangkan skor muntah mengalami penurunan sebesar 2,95 setelah dilakukan tindakan. Skor mual muntah mengalami penurunan sebesar 5,25 setelah dilakukan tindakan akupresur. Penelitian ini didukung oleh penelitian lain yang dilakukan oleh Bastani pada tahun 2011 di Iran. Penelitian ini bertujuan mengidentifikasi efek akupresur pada titik P6 terhadap mual muntah akibat kemoterapi terhadap 120 anak usia sekolah yang menderita Leukemia Limphoblastik Akut (LLA) dengan hasil intensitas mual muntah pada anak yang dilakukan akupresur lebih rendah dibandingkan dengan kelompok placebo (p<0,005). Bastani (2011) memberikan kesimpulan bahwa akupresur efektif dilakukan untuk menurunkan mual akibat kemoterapi. Pada tahun 2009, Said melakukan penelitian di Palestina untuk membandingkan perbedaan mual dan muntah akibat kemoterapi pada 42 orang wanita yang menderita kanker payudara. Responden dibagi tiga kelompok yang terdiri dari kelompok yang menerima akupresur dengan menggunakan Sea-Band, plasebo akupresur dan mendapat perawatan yang biasa. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kelompok yang mendapatkan akupresur mengalami penurunan pada kejadian mual muntah dibandingkan dengan kelompok yang mendapatkan plasebo akupresur dan perawatan yang biasa. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 76 6.1.3 Hubungan Karakteristik Responden dengan Mual Muntah Setelah Dilakukan Tindakan Akupresur a. Hubungan usia anak terhadap mual muntah Usia anak yang menjadi responden penelitian sudah ditentukan dalam kriteria inklusi yaitu usia sekolah (6-12 tahun). Hasil analisis hubungan usia dan mual muntah pada penelitian ini menunjukkan usia tidak mempengaruhi mual muntah dengan nilai p value=0,821 (p>0,05), sehingga disimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara karakteristik usia dengan mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur. Hasil penelitian ini bertentangan dengan pernyataan Jordan et al (2007) yang menyatakan bahwa pasien yang yang lebih muda lebih mungkin untuk mengalami mual muntah akibat kemoterapi. b. Hubungan jenis kelamin terhadap mual muntah Analisis hubungan antara jenis kelamin dengan mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur menunjukkan bahwa jenis kelamin tidak mempengaruhi mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur. Hasil uji statistik didapatkan nilai p value=0,655 (p>0,05), sehingga disimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara jenis kelamin dengan mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur. Thompson (1999) menjelaskan bahwa wanita lebih memungkinkan mengalami mual muntah dari pada laki-laki, kemungkinan disebabkan oleh pengaruh hormon. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Lebaron, et al., (2006) didapatkan anak perempuan dilaporkan mengalami mual lebih besar dibandingkan laki-laki. Dengan demikian ada beberapa faktor resiko yang dapat menjadi perhatian perawat untuk melakukan tindakan antisipasi Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 77 sebelum memulai pemberian kemoterapi diantaranya jenis kelamin. Angka kejadian terbesar untuk terjadinya mual muntah pada pasien dengan kanker yang mendapatkan kemoterapi mayoritas adalah perempuan (Grunberg, 2004). c. Hubungan jenis kemoterapi terhadap mual muntah Analisis hubungan antara jenis kemoterapi dengan mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur menunjukkan bahwa jenis kemoterapi mempengaruhi mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur. Hasil uji statistik didapatkan nilai p value=0,028 (p<0,05), sehingga disimpulkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara jenis kemoterapi dan mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur. Mual muntah akibat kemoterapi tidak selalu sama diantara beberapa individu tergantung pada jenis kemoterapi. Berdasarkan potensi emetiknya, agen kemoterapi tersebut memiliki potensi emetik mulai dari emetik rendah sampai emetik tinggi. Apabila seorang anak mendapatkan kemoterapi yang memiliki potensi emetik tinggi maka akan menyebabkan mual muntah yang hebat dan apabila seorang anak mendapatkan kemoterapi dengan emetik rendah maka gejala mual muntah yang akan terjadi relatif rendah (Grunberg, 2004). Hasil penelitian yang dilakukan oleh Grunberg (2004) menunjukkan sekitar 61% pasien yang mendapatkan kemoterapi dengan bahan dasar Cisplatin mengalami mual muntah pada hari kedua dan ketiga meskipun telah diberikan Metoklorpramide dan Dexamethason dan kejadian mual muntah yang paling sering dialami oleh pasien terjadi pada 48 jam sampai dengan 72 jam Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 78 setelah pemberian kemoterapi. Jenis agen kemoterapi yang diberikan pada penderita kanker, masing-masing memiliki peran serta fungsi dan potensi emetik yang berbeda. Jenis agen kemoterapi yang diberikan pada anak atau penderita kanker ditentukan berdasarkan jenis kanker yang diderita dan fase dari pengobatan yang sedang diikuti (Bowden et al, 1998). Jenis kemoterapi dengan potensi emetik sedang dan berat merupakan jenis agen yang dapat menimbulkan efek mual muntah yang tidak ringan dan dapat mempengaruhi kondisi fisik serta psikologis anak dan keluarga (Ignatavicius & Workman, 2006). d. Hubungan jenis antiemetik terhadap mual muntah Analisis hubungan antara jenis antiemetik dengan mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur menunjukkan bahwa jenis antiemetik mempengaruhi mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur. Hasil uji statistik didapatkan nilai p value=0,001 (p<0,05), sehingga disimpulkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara jenis antiemetik dan mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur. Menurut pandangan peneliti, penggunaan antiemetik dengan indeks terapi tinggi pada semua responden disebabkan karena protokol terapi yang disesuaikan dengan derajat emetogenik kemoterapi yang didapatkan responden. Penggunaan antiemetik pada kemoterapi dengan emetogenik sedang dan tinggi adalah dengan pemberian kombinasi antagonis reseptor 5HT3 dengan kortikosteroid. Pandangan peneliti tersebut didukung oleh rekomendasi dari berbagai perhimpunan onkologi diantara NCCN (2008) yang mengatakan bahwa penggunaan antiemetik pada kemoterapi dengan derajat emetogenik sedang dan tinggi adalah dengan pemberian kombinasi antagonis reseptor 5HT3 dengan kortikosteroid. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 79 Pandangan peneliti tentang penggunaan antiemetik dengan indeks terapi tinggi juga didukung oleh Bradburry (2004). Pemberian antiemetik disesuaikan dengan emetogenik kemoterapi, obat dengan emetogenik tinggi dan sedang diberikan kombinasi antagonis reseptor 5Ht3 dengan kortikosteroid. Antagonis reseptor 5HT3 merupakan pilihan yang paling sering digunakan untuk menurunkan CINV. Ondansetron, salah satu obat dari golongan tersebut mempunyai kemampuan yang lebih untuk memblok reseptor serotonin (Bradburry, 2004). e. Hubungan siklus kemoterapi terhadap mual muntah Analisis hubungan antara jenis antiemetik dengan mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur menunjukkan bahwa siklus kemoterapi tidak mempengaruhi mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur. Hasil uji statistik didapatkan nilai p value=0,790 (p>0,05), sehingga disimpulkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara siklus kemoterapi dan mual muntah setelah dilakukan tindakan akupresur. Pada dasarnya siklus kemoterapi mempengaruhi mual muntah pasien yang mendapatkan kemoterapi. Pandangan ini didukung oleh Grunberg dan Ireland (2005) yang mengatakan bahwa mual muntah akibat kemoterapi dipengaruhi oleh siklus kemoterapi, semakin tinggi siklus kemoterapi biasanya mual muntah semakin hebat. 6.1.4 Variabel Dominan Yang Mempengaruhi Mual Muntah lambat Sesudah Tindakan Berdasarkan hasil analisis multivariat dengan menggunakan regresi logistik, menjelaskan bahwa variabel yang paling dominan berpengaruh terhadap mual muntah lambat adalah variabel yang memiliki risiko paling besar. Untuk variabel yang paling dominan dari masing-masing variabel adalah jenis kemoterapi. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 80 Menurut Grunberg (2004) mual muntah akibat kemoterapi tergantung pada jenis kemoterapi. Berdasarkan potensi emetiknya, agen kemoterapi memiliki potensi emetik mulai dari emetik rendah sampai emetik tinggi. Apabila seorang anak mendapatkan kemoterapi yang memiliki potensi emetik tinggi maka akan menyebabkan mual muntah yang hebat dan apabila seorang anak mendapatkan kemoterapi dengan emetik rendah maka gejala mual muntah yang akan terjadi relatif ringan. 6.2 Keterbatasan Penelitian a. Pemberian antiemetik yang direncanakan tidak diberikan ternyata karena sulitnya penerapan di lapangan maka akhirnya terjadi perubahan dimana antiemetik tetap diberikan pada beberapa anak selama peneliti melakukan tindakan akupresur. b. Jenis kanker pada sampel yang sebagian besar terdiri dari tumor solid tidak seimbang sehingga tidak bisa digeneralisasikan untuk berbagai jenis kanker. 6.3 6.3.1 Implikasi Hasil Penelitian Penelitian Keperawatan Penelitian tentang pengaruh terapi akupresur untuk mengatasi mual muntah lambat akibat kemoterapi pada anak usia sekolah dengan kanker di Indonesia belum pernah peneliti temukan sebelumnya. Oleh karena itu, hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai data dasar tentang pengaruh terapi akupresur untuk mengatasi mual muntah lambat akibat kemoterapi pada anak dengan kanker. Selain itu, penelitian ini dapat memperkaya evidence base practice keperawatan yang dapat memperkuat body of knowledge keperawatan terutama yang berkaitan dengan terapi akupresur. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 81 6.3.2 Pelayanan Keperawatan Hasil penelitian ini memperkuat teori dan penelitian yang sudah pernah dilakukan bahwa akupresur sebagai salah satu terapi komplementer dapat menurunkan mual muntah pada pasien anak yang menjalani kemoterapi. Penelitian ini telah memberikan bukti bahwa akupresur dapat menurunkan mual muntah akibat kemoterapi yang signifikan dibandingkan sebelum dilakukan tindakan akupresur, sehingga dapat menjadi bahan masukan atau pertimbangan bagi perawat untuk dijadikan sebagai bagian dari intervensi keperawatan dalam mengelola pasien anak yang mengalami mual muntah akibat kemoterapi. Hasil penelitian ini dapat membantu meningkatkan pengetahuan perawat dalam menjalankan perannya dalam memberikan pelayanan keperawatan. Perawatan onkologi merupakan suatu hal yang sangat kompleks karena kompleksitas kondisi pasien, sehingga membutuhkan perawatan yang komprehensif. Tindakan keperawatan sebaiknya tidak hanya berfokus pada tindakan kolaboratif seperti pemberian antiemetik tetapi dapat pula berperan dalam pemberian intervensi keperawatan yang telah diuji efektif melalui penelitian. Aplikasi akupresur dapat menurunkan mual muntah akibat kemoterapi. Hal ini dapat membantu pasien dalam mengurangi penggunaan antiemetik dan menghindari komplikasi akibat mual muntah sehingga dapat membantu dalam mengurangi biaya pengobatan serta dapat menurunkan resiko terjadinya dehidrasi pada anak karena kondisi akibat kemoterapi. Dengan demikian tujuan intervensi keperawatan pada pencegahan mual muntah, menurunkan kecemasan, meningkatkan kenyamanan dapat tercapai. Akupresur dinilai efektif dapat dilakukan oleh orang tua dan anak karena mudah untuk dilakukan di titik yang tepat dan lama pemijatan yang benar. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 82 6.3.3 Pendidikan Profesi Keperawatan Penerapan pemberian asuhan keperawatan yang komprehensif dan penerapan terapi komplementer khususnya akupresur dalam mengatasi permasalahan pasien seharusnya dimulai dari pembelajaran di institusi pendidikan keperawatan. Institusi pendidikan keperawatan diharapkan dapat meningkatkan peran serta peserta didik dalam pemberian asuhan keperawatan yang komprehensif dan holistik. Pendidikan keperawatan perlu melakukan sosialisasi aplikasi terapi komplementer khususnya terapi akupresur dalam pemberian asuhan keperawatan. Pendidikan keperawatan juga diharapkan membangun kerjasama dengan lahan pelayanan kesehatan dalam rangka mengembangkan praktik keperawatan berbasis terapi komplementer. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 83 BAB 7 SIMPULAN DAN SARAN 7.1 Simpulan Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan tentang pengaruh terapi akupresur terhadap mual muntah lambat akibat kemoterapi pada pasien anak usia sekolah dengan kanker di RS Kanker Dharmais dapat disimpulkan sebagai berikut : 7.1.1 Karakteristik dari 20 responden meliputi : rata-rata usia 9,15 tahun, sebagian besar (55%) berjenis kelamin perempuan, sebagian besar (40%) menggunakan kemoterapi dengan derajat emetogenik tinggi, sebagian besar menggunakan antiemetik tingkat tinggi (70%), dan sebagian besar (45%) pada siklus pertama. 7.1.2 Terdapat perbedaan yang signifikan antara skor mual lambat sebelum dan sesudah intervensi (p=0,000) 7.1.3 Terdapat perbedaan yang signifikan antara skor muntah lambat sebelum dan sesudah intervensi (p=0,000) 7.1.4 Terdapat perbedaan yang signifikan antara skor mual muntah lambat sebelum dan sesudah intervensi (p=0,000) 7.1.5 Terdapat hubungan antara jenis kemoterapi dan jenis antiemetik dengan mual muntah lambat setelah dilakukan tindakan akupresur. 7.1.6 Tidak ada hubungan antara usia, jenis kelamin dan siklus kemoterapi dengan mual muntah lambat setelah dilakukan tindakan akupresur. 7.1.7 Faktor dominan yang mempengaruhi mual muntah lambat sesudah diberikan akupresur yaitu jenis kemoterapi. 7.2 7.2.1 Saran Bagi Pelayanan Keperawatan a. Mengembangkan program seminar dan pelatihan terapi komplementer khususnya akupresur untuk perawat agar pemahaman dan kemampuannya meningkat tentang terapi komplementer khususnya akupresur. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 84 b. Menerapkan terapi akupresur dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien anak dengan kanker yang mendapatkan kemoterapi. c. Memodifikasi dan menyusun standar asuhan keperawatan pada pasien anak dengan kanker yang mengalami mual muntah akibat kemoterapi dengan mempertimbangkan hasil penelitian ini sebagai suatu acuan. 7.2.2 Bagi Pendidikan Keperawatan a. Memuat materi tentang terapi komplementer yang sering digunakan untuk manajemen mual muntah yang disesuaikan dengan tumbuh kembang anak ke dalam kurikulum pendidikan sarjana keperawatan dan magister keperawatan. b. Mengembangkan praktik keperawatan berbasis terapi komplementer khususnya terapi akupresur. c. Menyebarluaskan informasi dan pengetahuan tentang terapi akupresur melalui seminar dan simposium keperawatan. 7.2.3 Bagi Penelitian Selanjutnya a. Perlunya penelitian tentang terapi komplementer yang lain untuk menurunkan mual muntah pada anak dengan kanker yang mendapatkan kemoterapi misalnya relaksasi, guided imagery, distraksi dan hipnosis. b. Perlunya penelitian lanjutan tentang pengaruh terapi akupresur terhadap mual muntah lambat akibat kemoterapi pada responden yang memiliki karakteristik sama misalnya diagnosa medis, jenis kemoterapi, jenis antiemetik dan siklus kemoterapi. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 85 DAFTAR PUSTAKA Alpers, A (2006). Buku ajar pediatric. Jakarta : EGC Alkaissi, A., Ledin, T., Odkvist, L.M., & Kalman, S. (2005). P6 Acupressure Increases Tolerance to Nauseogenic Motion Stimulation in Women at High Risk for PONV. Canadian Journal of Anesthesia, 52, 703-709 Bastani, F., Khosravi, M., Barimnejad., L. Haghani., H. (2011). The Effect of Acupressure on Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting Among School Age Children With Acute Limpoblastic Leukemia. 1(1). Bradburry, R. (2004). Optimizing antiemetic therapy for chemotherapy-induced nausea and vomiting. Didapat dari http://theoncologist.alphamedpress.org/cgi/content/full/8/1/35 tanggal 14 November 2012 Burke, M.B., Lemon., (2008). Cancer Chemotherapy: A Nursing Process Approach. 2 nd edition. Massachusets. Jones and Bartlett Publishers. Chi-Ting, L., Nei-Min, C., Hsueh-Erh, C., Robert, D., Jade, I., & Jen-Shi, C. (2005). Incident of chemotherapy-induced nausea and vomiting in Taiwan: Physicians and nurses estimation vs patients reported outcomes. Diakses dari http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt tanggal 14 November 2012. Dahlan, M.S. (2009). Besar sampel dan cara pengambilan sampel dalam penelitian kedokteran dan kesehatan. Jakarta : Salemba Medika Dewan, P., Singhal, S., Harit, D., (2010). Management of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Indian Pediatric Journal. 47(2), 149-155 Dharma, K.K. (2011). Metodologi penelitian keperawatan : Panduan melaksanakan dan menerapkan hasil penelitian. Jakarta : TIM Dibble, S.L., Luce, J, Cooper, B.A & Israel, J. (2007). Accupressure for chemoterapy-induced nausea and vomiting : A randomized clinical trial. Oncology Nursing Forum, 34(4), 813-820 Donna, L.W. (2008). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC EMEA. (2005). Guideline on non-clinical dan clinical development of medicinal products for the treatment of nausea and vomiting associated with cancer chemotherapy. Diakses tanggal 29 September 2012 dari http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/ewp/493703en.pdf. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 86 Fengge, A. (2012). Terapi akupresur: Manfaat & teknik pengobatan. Yogyakarta : Crop Circle Corp. Garrett, K, Tsuruta, K., Walker, S., Jackson, S., & Sweat, M., (2003). Managing nausea and vomiting. Critical Care Nurse, 23 (1), 31–50. Grunberg, S.M. (2004). Chemotherapy induced nausea vomiting: Prevention, detection and treatment-how are we doing? The Journal of Supprtive Oncology, 2(1), 1-12. Grunberg, S.M., & Ireland, A. (2005). Epidemiology of chemotherapy induced nausea and vomiting. Advanced Studies in Nursing. 3(1), 9-15 Hawkins, R., Grunberg, S.M. (2009). Chemotherapy-induced nausea and vomiting: Challenges and opportunities for improved patient outcomes. Clinical Journal of Oncology Nursing. 13(1), 54-64 Hockenberry, M., & Wilson, D. (2007). Wong’s nursing care of infants and children. St. Louis : Mosby Elsevier. Hesketh, P.J. (2008). Chemotherapy induced nausea and vomiting. The New England Journal of Medicine, 358(23), 2482-2494. Hilal, M.M.A. (2010). Chemotherapy-induced nausea and vomiting: The role of aprepitant. Middle East Journal of Cancer, 2, 3-8 Holdsworth, M.T., Raisch, D.W., Frost. J. (2006). Acute and delayed nausea and emesis control ini pediatric oncology patients. American Cancer Society Journal. 106(4), 931-940 Ignatavicius, D.D., & Workman, M.L., (2006). Medical Surgical Nursing: Critical Thinking for Collaborative Care. 5th edition. Philadelphia: W.B Sounders Company Jordan, K., Sippel, C., Schmoll, H.J. (2007). Guidelines for antiemetic treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting: past, present and future recommendations. Oncologist. 12(9), 1143-1150 Lee, J., Dodd, M., Dibble, S., & Abrams, D. (2008). Review of acupressure studies for chemotherapy-induced nausea and vomiting control. Journal of Pain and Symptom Management, 36(5), 529-544. Mehta, H. (2007). The Science and Benefits of Acupressure Therapy. Diakses tanggal 27 September 2012 dari http://www.associatedcontent.com/article/284965/the_science_and_benefits _of_acupressure.html?page=2 Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 87 Ming, J.L., Kuo, B.I., Lin, J., & Lin, J., (2002). The efficacy of acupressure to prevent nausea and vomiting in post operative patients. Journal of Advanced Nursing, 39(4), 343-351 Miller, M., Kearney, N. (2004). Chemotherapy-related nausea and vomiting-past reflections, present practice and future management. Europe Journal Cancer Care. 13(1), 71-81 Molassiotis, A., Helin, A.M., Dabbour, R., & Hummerstone, S. (2007). The effects of P6 acupressure in the profilaksis of chemotherapy related nausea and vomiting in breast cancer patients. Complementary Therapies in Medicine, 15(1), 30-12. Morrow,G.R., & Dobkin, P.L. (2002) Anticipatory nausea and vomiting in cancer patients undergoing chemotherapy treatment prevalence, etiology, and behavioral interventions. Clinical Psychology Review, 8(5), 517-556. Muthalib, A. (2006). Prinsip dasar terapi sistemik pada kanker. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Price, S.A., & Wilson, L.M.(2008). Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta : EGC Pusat Data dan Informasi Depkes RI (2008). Profil Kesehatan Indonesia 2007. Jakarta : Depkes RI Roscoe, J.A., Morrow,G.R., Hickok, J.T., Bushunow, P., Pierce, H.I., Flynn, P.J., et al (2003). The efficacy of acupressure and acustimulation wrist band for relief of chemotherapy induced nausea and vomiting: A University of Rochester Cancer Center Community Clinical Oncology Program Multicenter Study. Journal of Pain and Symptom Management, 26(2), 731742. Said, Z.M.O. (2009). Acupressure for chemotherapy: induced nausea and vomiting in breast cancer patients: a multicenter, randomized, doubleblind, placebo-controlled cilinical trial: An Najah National University Faculty of Graduate Studies. Samad, K., Afsan, G., & Kamal, R. (2003). Effect of acupressure on post operative nausea and vomiting in laparoscopic cholecystectomy. Journal of Pakistan Medical Association. 53(2) Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 88 Setiadi. (2013). Konsep dan praktik penulisan riset keperawatan. Yogyakarta : Graha Ilmu Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle,J.L., & Cheever, K,H. (2008). Textbook of medical-surgical nursing (Eleventh edition) Sukanta, P.O. (2008). Terapi pijat tangan. Jakarta : Penebar Plus Sukanta, P.O. (2008). Akupresur untuk kesehatan. Jakarta : Penebar Plus Sugiyono. (2010). Metode penelitian kuantitatif kualitatif dan R & D. Bandung : Alfabeta Syarif, H. (2009). Pengaruh terapi akupresur terhadap mual muntah akut akibat kemoterapi pada pasien kanker di RSUP Cipto Mangun Kusumo Jakarta. Thesis. Jakarta : Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. Tanjung, Y. (2011). Berdamai dengan kanker: Kiat hidup sehat survivor kanker. Bandung : Qanita Thompson, I. (2004). The management nausea and vomiting in palliative care. Nursing Standart, 19(8), 46-53 Tim Universitas Indonesia. (2008). Pedoman teknis penulisan tugas akhir mahasiswa Universitas Indonesia Tomey, A.M., & Alligood, M.R (2006). Nursing theorist and their work. St Louis, Missouri Mosby Wood, G.J., Shega, J.W., Lynch, B., & Roenn, J.H (2007). Management of intractable nausea and vomiting in patients at the end of life; “I Was Feeling Nauseous All of the Time …. Nothing Was Working”. Journal of American Medical Association, 298(10), 1196-1207. Quatrin, R., Zanini, A., Buchini, A., Turello, D., Annuziata, M.A., Vidotti, C., Colombatti, A., & Brusaferro, S. (2006). Use of refleksiology foot massage to reduce anxiety in hospitalized cancer patients in chemotherapy treatment: methodology and outcome. Journal of Nursing Management, 14, 96-105. Tyc, V.L., Mulhern, R.K., Bieberich, A.A. (1997). Anticipatory nausea and vomiting in pediatric cancer patients: an analysis of conditioning and coping variables. Journal Development Behavioral Pediatric. 18(1), 27-33 Yapeptri. (2008). Pedoman praktis akupresur. Diktat Pelatihan. Tidak dipublikasikan Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 89 Zeltzer, L., Lebaron, S., Zeltzer, P.M. (2006). The effectiveness of behavioral intervention for reduction of nausea and vomiting in children and adolescents receiving chemotherapy. J Clin Oncology, 2(6), 683-690. Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 90 LAMPIRAN Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 Lampiran 5 SURAT PERMOHONAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : Siti Rukayah NPM : 1006834006 Alamat : Jl Radio Dalam No 35, Jakarta Selatan Pekerjaan : Mahasiswa Pascasarjana Ilmu Keperawatan, FIK UI Nomor Hp : 081380450057 Dengan ini mengajukan dengan hormat kepada Bapak/Ibu untuk mengijinkan anak Bapak/Ibu menjadi responden dan mengikuti penelitian yang akan saya lakukan, dengan judul "Pengaruh Terapi Akupresur Terhadap Mual Muntah Lambat Akibat Kemoterapi Pada Anak Usia Sekolah Yang Menderita Kanker Di RS Kanker Dharmais Jakarta. Penelitian tersebut bertujuan untuk mengidentifikasi pengaruh terapi akupresur dalam menurunkan mual muntah akibat kemoterapi. Manfaat penelitian tersebut bagi pasien anak yang mengalami mual muntah adalah mendapatkan terapi farmakologi dengan obat - obatan antiemetik dan terapi non farmakologis menggunakan terapi akupresur sehingga akan menurunkan mual muntah yang dialami. Akupresur adalah tindakan yang aman, sampai saat ini belum pernah ditemukan efek sampingnya. Pada kesempatan ini saya meminta Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia, maka Bapak/Ibu diminta untuk mengisi kuesioner tentang mual muntah yang dialami anak ibu setelah dilakukan kemoterapi dan akupresur. Bapak/Ibu berhak untuk tidak bersedia ikut dalam penelitian ini tanpa mempengaruhi perawatan yang akan anak Bapak/Ibu dapatkan. Jika selama penelitian anak Bapak/Ibu merasa tidak nyaman maka Bapak/Ibu dapat tidak meneruskan berpartisipasi dalam penelitian ini dan hal tersebut tidak akan mempengaruhi perawatan yang anak Bapak/Ibu dapatkan. Apabila ada pertanyaan lebih dalam tentang penelitian ini dapat menghubungi peneliti pada alamat dan nomor kontak diatas. Demikian surat permohonan ini saya buat, atas kerjasama yang baik saya ucapkan terimakasih. Jakarta, ............................ 2012 Hormat saya, Siti Rukayah Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 Lampiran 6 FORMULIR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent) Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : ........................................ Usia : ........................................ Nama Anak : ........................................ Usia Anak : ........................................ Menyatakan bahwa : 1. Telah mendapatkan penjelasan tentang penelitian "Pengaruh Terapi Akupresur Terhadap Mual Muntah Lambat Akibat Kemoterapi Pada Anak Usia Sekolah Yang Menderita Kanker Di RS Kanker Dharmais. 2. Telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan mendapatkan jawaban terbuka dari peneliti. 3. Memahami prosedur penelitian yang akan dilakukan, tujuan, manfaat dan kemungkinan dampak buruk yang terjadi dari penelitian yang dilakukan. Dengan pertimbangan di atas, dengan ini saya memutuskan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, bahwa saya bersedia/tidak bersedia* berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya. Jakarta, ..................................2012 Yang membuat pernyataan ( ....................................) * Coret yang tidak perlu Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 Lampiran 7 KUESIONER DATA DEMOGRAFI _________________________________________________________________ Kode : ..............................(diisi oleh peneliti) Tanggal : .............................. Waktu : .............................. Ruang Rawat : .............................. Isilah titik-titik yang tersedia dan lingkarilah angka menurut kriteria yang sesuai. 1. Usia anak : .................tahun...............bulan 2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 3. Diagnosis : ................................................. 4. Siklus Kemoterapi: ................................................ 5. Obat Kemoterapi : Nama Obat 6. 2. Perempuan Dosis Cara Pemberian Dosis Cara Pemberian Obat Antiemetik : Nama Obat Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 Lampiran 8 KUESIONER MUAL MUNTAH AKIBAT KEMOTERAPI Inisial pasien : ............................ Tanggal/jam : ............................ Petunjuk : Lingkarilah pada pilihan jawaban yang menggambarkan kondisi dan perasaan anak tentang mual muntah yang dialami. No Pernyataan 1 Dalam 12 jam terakhir, anak mengalami muntah sebanyak .......... kali. 2 Akibat muntah-muntah tanpa mengeluarkan apa-apa dalam 12 jam terakhir, anak mengalami penderitaan yang ..................... Nilai 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 3 Akibat muntah dalam 12 jam terakhir, anak mengalami penderitaan yang ..................... 4 3 2 1 0 Petunjuk Penilaian Muntah terjadi Tidak muntah Muntah terjadi 1-2 kali Muntah terjadi 3-4 kali Muntah terjadi 5-6 kali Muntah terjadi 7x/lebih Tidak mengalami, ditandai dengan jika anak tidak terjadi perubahan kondisi pada diri anak dimana anak tetap tampak ceria. Ringan, ditandai dengan terjadi perubahan pada diri anak (anak menjadi kurang ceria) Sedang, ditandai dengan terjadi perubahan pada diri anak, anak tampak sangat lemah, wajahnya tidak ceria lagi. Berat, ditandai dengan jika anak tampak lebih lemah, wajahnya menjadi murung dan tampak sedih. Parah, ditandai dengan jika terjadi perubahan besar pada kondisi anak, anak menjadi sangat lemah, wajah tampak sedih bahkan sampai meneteskan air mata. Parah, ditandai dengan jika terjadi perubahan besar pada kondisi anak, anak menjadi sangat lemah, wajah tampak sedih bahkan sampai meneteskan air mata. Berat, ditandai dengan jika anak tampak lebih lemah, wajahnya menjadi murung dan tampak sedih. Sedang, ditandai dengan terjadi perubahan pada diri anak, anak tampak sangat lemah, wajahnya tidak ceria lagi. Ringan, ditandai dengan terjadi perubahan pada diri anak (anak menjadi kurang ceria) Tidak mengalami, ditandai dengan jika anak tidak terjadi perubahan kondisi pada diri anak dimana anak tetap tampak ceria Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 4 Dalam 12 jam terakhir, anak merasa mual atau sakit diperut. 0 1 2 3 4 5 Akibat mual-mual dalam 12 jam terakhir, anak mengalami penderitaan yang ........................... 0 1 2 3 4 6 Dalam 12 jam terakhir, setiap muntah, anak mengeluarkan muntahan sebanyak ......................gelas 4 3 2 1 7 Dalam 12 jam terakhir, anak merasa mual atau sakit perut sebanyak ................kali 0 4 3 2 1 8 Dalam 12 jam terakhir, anak mengalami muntah-muntah/muntah berat tanpa mengeluarkan apa-apa sebanyak ................kali 0 0 1 Tidak mengalami, ditandai dimana anak tidak merasakan mual atau sakit diperut Apabila anak merasakan mual atau sakit diperut < 1 jam Apabila anak merasakan mual atau sakit diperut selama 2-3 jam Apabila anak merasakan mual atau sakit di perut selama 4-6 jam Apabila anak merasakan mual atau sakit di perut lebih dari 6 jam Tidak mengalami, ditandai dengan jika anak tidak terjadi perubahan kondisi pada diri anak dimana anak tetap tampak ceria. Ringan, ditandai dengan terjadi perubahan pada diri anak (anak menjadi kurang ceria) Sedang, ditandai dengan terjadi perubahan pada diri anak, anak tampak sangat lemah, wajahnya tidak ceria lagi. Berat, ditandai dengan jika anak tampak lebih lemah, wajahnya menjadi murung dan tampak sedih. Parah, ditandai dengan jika terjadi perubahan besar pada kondisi anak, anak menjadi sangat lemah, wajah tampak sedih bahkan sampai meneteskan air mata. Apabila anak mengeluarkan muntah sebanyak 3 gelas/lebih Apabila anak mengeluarkan muntah sebanyak 2-3 gelas. Apabila anak mengeluarkan muntah sebanyak 1/2-2 gelas) Aapbila anak mengeluarkan muntah sebanyak hampir 1/2 gelas.) Apabila anak tidak mengeluarkan apa-apa Jika anak merasa mual atau sakit perut sebanyak 7 kali atau lebih Jika anak merasa mual atau sakit perut sebanyak 5-6 kali Jika anak merasa mual atau sakit perut sebanyak 3-4 kali Jika anak merasa mual atau sakit perut sebanyak 1-2 kali Jika anak tidak merasakan mual atau sakit perut Jika anak tidak mengalami muntah berat tanpa mengeluarkan apa-apa Jika anak mengalami muntah berat tanpa mengeluarakan apa-apa sebanyak 1-2 kali Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 2 3 4 Jika anak mengalami muntah berat tanpa mengeluarkan apa-apa 3-4 kali Jika anak mengalami muntah berat tanpa mengeluarkan apa-apa sebanyak 5-6 kali Jika anak mengalami muntah berat tanpa mengeluarkan apa-apa sebanyak 7 kali atau lebih Skor mual/muntah : ................................(diisi oleh peneliti) Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013 Lampiran 9 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Siti Rukayah Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 04 Maret 1978 Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Staf Pengajar Stikes Persada Husada Indonesia Jakarta Alamat Rumah : Komplek Grand Residence Blok A1/1 Ciputat, Tangerang Alamat Institusi : Stikes Persada Husada Indonesia Jl. Jatiwaringin Raya No 24, Kavling 4-7, Jakarta Timur Riwayat Pendidikan : 1984 – 1990 : SDN Kramat Pela 10 Petang 1990 – 1993 : SMPN 11 Jakarta 1993 – 1996 : SMUN 70 Jakarta 1996 – 2000 : Sarjana Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia 2011 – sekarang : Pascasarjana Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Riwayat Pekerjaan : 2000 – sekarang : Stikes Persada Husada Indonesia Jakarta Universitas Indonesia Pengaruh terapi..., Siti Rukayah, FIK UI, 2013
