akurasi persentase cd4 dan absolut cd4 tidak berbeda

AKURASI PERSENTASE CD4 DAN ABSOLUT CD4
TIDAK BERBEDA DALAM MEMPREDIKSI
VIRALLOAD PADA IBU HAMIL TERINFEKSI
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
TRIMESTER II DANIII DI BALI
dr. Gede Mega Putra, Sp.OG(K)
BAGIAN/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
2015
ABSTRAK
AKURASI PERSENTASE CD4 DAN ABSOLUT CD4 TIDAK BERBEDA
DALAM MEMPREDIKSI VIRAL LOAD PADA IBU HAMIL TERINFEKSI
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS TRIMESTER II DAN III DI BALI
Kehamilan dengan infeksi human immunodeficiency virus (HIV) semakin
meningkat beberapa dekade terakhir.Faktor risiko utama penularan dari ibu ke
bayi adalah tingginya viral load HIV di dalam darah ibu.Namun, viral load hanya
dapat diperiksa dengan PCR yang biayanya sangat mahal.Rendahnya sistem
imunitas berkaitan dengan semakin tingginya viral load HIV.Pemeriksaan CD4
dapat digunakan untuk menilai status imunitas dengan harga yang
ekonomis.Persentase CD4 dinilai lebih baik dalam menilai status imunitas pasien
dibanding absolut CD4.Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan
akurasi antara persentase CD4 dibandingkan absolut CD4 untuk memprediksi
viral load pada ibu hamil terinfeksi HIV.
Penelitian uji diagnostik ini melibatkan 22 ibu hamil terinfeksi HIV yang
datang ke Poliklinik PMTCT RSUP Sanglah, bulan September 2011 sampai
dengan Agustus 2012 yang diambil secara consecutive sampling.Darah diambil
untuk pemeriksaan viral load, CD4, dan DL.Pemeriksaan viral load dilakukan
dengan PCR di laboratorium biologi molekuler FK Universitas
Udayana.Pemeriksaan CD4 dan DL dilakukan di laboratorium RSUP
Sanglah.Dilakukan analisis dengan tabel silang 2x2 menggunakan SPSS 17 for
windows® version untuk menilai sensitivitas, spesifisitas, dan tingkat akurasi
antara persentase CD4 dan absolut CD4 untuk menilai viral load HIV.
Hasil analisis menunjukan persentase CD4 memiliki sensitivitas sebesar
75,0%, spesifisitas sebesar 88,9%, dan akurasi sebesar 86,4% dalam menilai viral
load pada ibu hamil terinfeksi HIV. Absolut CD4 yang memiliki sensitivitas
50,0%, spesifisitas 77,8%, dan akurasi sebesar 72,7%. Hasil uji Chi-Square
menunjukaan tidak ada perbedaan bermakna antara akurasi persentase CD4 dan
absolut CD4 (P = 0,457).
Simpulan dari penelitian ini adalah Persentase CD4 dan absolut CD4
memiliki akurasi yang tinggi untuk memprediksi viral load pada ibu hamil
terinfeksi HIV.Tidak terdapat perbedaan akurasi yang bermakna antara persentase
CD4 dan absolut CD4.
Kata kunci: Ibu hamil HIV, viral load, CD4
ABSTRACT
CD4 PERCENTAGE AND CD 4 ABSOLUT ACCURATION WAS NOT
DIFERRENT IN THE PREDICTION OF VIRAL LOAD IN TRIMESTER
II AND III HIV INFECTED PREGNANT WOMEN IN BALI
Pregnancy with HIV infection keeps increasing in the last decades. The
main risk factor of transmission is from the mother to the baby due to high viral
load in mother circulation system. However, viral load examination with PCR
method is very expensive to be conducted. The low immunity system correlates
with the increasing HIV viral load. CD4 examination is done to evaluate immune
system with a cost-effective method. CD4 percentage provides better information
on the overall immune function compared to absolute CD4. The aim of this study
was to get accurate alternative examination to predict viral load in HIV infected
pregnant women.
A diagnostic study involved 22 HIV infected pregnant women who came
to PMTCT Outpatient Clinic Sanglah Hospital, from September 2011 until August
2012 with consecutive sampling. Blood samples were collected to do viral load,
CD4, and CBC examination. Viral load examination was done with PCR
examination in the molecular biology laboratory in Faculty of Medicine Udayana
University. CD4 and CBC examination was done in Sanglah Hospital Laboratory.
Analysis was done with 2x2 cross tab using SPSS 17 for windows® version to get
sensitivity, specificity, and accuracy range between percentage of CD4 and CD4
absolute to asses HIV viral load.
Analysis result showed that CD4 percentage had got sensitivity 75,0%,
specificity 88,9%, and accuracy 86,4% in assessing viral load in HIV infected
pregnant women. CD4 absolute had got sensitivity 50,0%, specificity 77,8%, and
accuracy 72,7%. Chi-Square analysis showed there was no difference accuracy
between CD4 percentage and CD4 absolute (P = 0,457).
Conclusion from this study was that CD4 percentage and CD4 absolute
had high accuracy to predict viral load in HIV infected pregnant women. No
difference accuracy between CD4 percentage and CD4 absolute.
Keywords: Pregnancy with HIV, viral load, CD4
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kehamilan dengan infeksi human immunodeficiency virus (HIV) perlu mendapat
perhatian yang serius.Penanganan yang tepat diperlukan untuk membantu ibu
hamil dengan HIV positif tetap sehat selama masa kahamilannya dan menurunkan
risiko transmisi HIV ke bayi yang dikandungnya. Untuk itu dikembangkan sebuah
program yang dikenal dengan Prevention Mother to Child Transmission
(PMTCT), yang dinilai efektif dalam menurunkan transmisi HIV dari ibu ke bayi.
Berdasarkan data UNAIDS (2009), terdapat 33,3 juta kasus HIV di seluruh dunia
dengan peningkatan sekitar 2,6 juta tiap tahunnya. Sebanyak 15,9 juta
(48%) dari jumlah tersebut adalah wanita dan 2,5 juta anak berusia kurang dari 15
tahun. Lebih dari 90% dari anak-anak tersebut terinfeksi HIV melalui jalur
penularan dari ibu ke bayi. Gray and Mclntyre (2007) melaporkan bahwa 8,5%
dari seluruh penderita HIV adalah wanita hamil yang akan melahirkan bayinya
setiap tahun. Pengalaman lapangan beberapa lembaga swadaya masyarakat dan
rumah sakit menunjukkan bahwa kasus penularan HIV dari ibu ke bayi jumlahnya
semakin meningkat di Indonesia (Depkes RI, 2006; Gray and Mclntyre, 2007;
UNAIDS, 2009).
Risiko bayi tertular HIV dari ibunya di negara maju adalah sekitar 2%
karena tersedia layanan PMTCT yang optimal.Tetapi di negara yang sedang
berkembang, tanpa adanya akses intervensi, risikonya antara 25% - 45%.Salah
satu hal yang dapat dilakukan untuk menurunkan angka tersebut adalah menilai
viral load (VL) HIV dan sistem imunitas ibu hamil. VL yang tinggi (≥10.000
1
kopi/ml) merupakan faktor risiko utama penularan tersebut baik selama
kehamilan, persalinan, dan menyusui.Sedangkan bila VL < 1000 kopi/ml, risiko
transmisi perinatal sangat kecil. Bila VL < 1000 kopi/ml dan pasien telah
mendapatkan HAART, maka pilihan persalinan tidak harus dengan seksio
caesarea, dan persalinan pervaginam dapat menjadi pilihan. Dengan demikian, VL
merupakan kunci utama dalam pencegahan penularan HIV dari ibu ke
bayi.Namun pemeriksaan VL memerlukan biaya yang sangat mahal dan hanya
dapat diperiksa di laboratorium yang memiliki PCR. Laboratorium dengan
fasilitas PCR hanya terdapat di kota besar terutama di Pulau Jawa sedangkan
pasien hamil dengan HIV jumlahnya sangat banyak di pelosok Indonesia,
misalnya Papua. (De Cock, et al., 2000; Depkes RI, 2006; Prieto, et al., 2011).
Cluster
of
differentiation
4
(CD4)
T
limfosit
adalah
sebuah
subpopulasidari limfosit (T helper) yang mengkoordinasi respon imunitas tubuh
dan merupakan target utama infeksi HIV. CD4 digunakan untuk menilai status
imunitas penderita HIV dengan menilai jumlah absolut CD4 dan persentase
CD4.Semakin tinggi VL HIV semakin rendah CD4 di tubuh penderita.Dengan
adanya kehamilan, maka terjadi perubahan hormonal yang berpengaruh terhadap
sistem imunitas.Respon imun terhadap infeksi HIV pada kehamilan, belum
sepenuhnya diketahui (Depkes RI, 2006; Fauci, et al., 2008).
Penilaian sistem imunitas dengan menggunakan CD4 tergolong ekonomis,
cepat, dan sudah banyak tersedia di berbagai tempat di Indonesia. Dengan adanya
hubungan antara rendahnya sistem imunitas dengan tingginya VL HIV, maka
persentase CD4 dan absolut CD4 diduga dapat memprediksi VL HIV di dalam
tubuh ibu hamil. Dengan demikian, kita dapat menilai respon tubuh terhadap
pemberian ARV dengan biaya yang lebih ekonomis, menilai risiko transmisi
perinatal lebih awal dan memilih cara persalinan yang tepat sehingga risiko
transmisi dapat diperkecil. Penelitian ini dilakukan untuk menilai akurasi antara
persentase CD4 dan absolut CD4 dalam memprediksi VL di dalam darah ibu
hamil terinfeksi HIV. Bila salah satu atau kedua alternatif pemeriksaan tersebut
memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik untuk memprediksi VL HIV, maka
pemeriksaan ini mungkin dapat menjadi alternatif untuk penilaian VL HIV saat
ante natal care (ANC) terutama di daerah dengan fasilitas yang terbatas.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian tersebut di atas, maka rumusan masalah pada penelitian ini
adalah sebagai berikut:
Apakah terdapat perbedaan akurasi antara persentase CD4 dibandingkan absolut
CD4 untuk memprediksi VL pada ibu hamil terinfeksi HIV?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Adapun tujuan umum yang ingin dicapai melalui penelitian ini adalah
mendapatkan pemeriksaan alternatif yang akurat untuk memprediksi VL pada ibu
hamil terinfeksi HIV.
1.3.2 Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus yang ingin dicapai melalui penelitian ini adalah
1. Mengetahui akurasi nilai persentase CD4 untuk memprediksi VL pada ibu
hamil terinfeksi HIV.
2. Mengetahui akurasi nilai absolut CD4 untuk memprediksi VL pada ibu hamil
terinfeksi HIV.
3. Mengetahui perbedaan akurasi antara persentase CD4 dibandingkan absolut
CD4 untuk memprediksi VL pada ibu hamil terinfeksi HIV.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat Akademik
Penelitian ini diharapkan dapat memperkaya pengetahuan mengenai beberapa
pemeriksaan alternatif yang dapat digunakan untuk memprediksi VL pada ibu
hamil terinfeksi HIV. Dengan adanya pemeriksaan alternatif baru maka VL HIV
bisa diprediksi lebih cepat dengan cara yang sederhana. Penelitian ini juga
diharapkan bisa menjadi masukan dan sekaligus motivasi untuk dilakukannya
penelitian yang lebih besar dan mendalam.
1.4.2 Manfaat Praktis
Penelitian
ini
diharapkan
dapat
membantu
mengoptimalkan
pelayanan
pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayi.Dengan adanya indikator baru untuk
memprediksi VL pada ibu hamil terinfeksi HIV, maka pemeriksaan VL HIV dapat
dilakukan di seluruh pelosok Indonesia yang memiliki fasilitas terbatas.Indikator
ini diharapkan dapat menjadi alternatif dalam pemeriksaan VL HIV yang selama
ini memerlukan biaya yang mahal. Dengan demikian, pemantauan respon terapi
ARV, penilaian risiko transmisi, dan pemilihan cara persalinan dapat dilakukan
dengan metode yang lebih sederhana.
BAB II
KAJIAN PUSTAKA
2.1 Human Immunodeficiency Virus (HIV)
Human
Immunodeficiency
Virus
termasuk
ke
dalam
keluarga
retroviridaedan merupakan subfamili dari lentivirus.Terdapat dua tipe HIV, yaitu
HIV-1 dan HIV-2.Penyebab utama kasus HIV di seluruh dunia, termasuk USA
adalah HIV-1.Baik HIV-1 maupun HIV-2 merupakan infeksi zoonosis. Salah satu
spesies simpanse, Pan troglodytes troglodytes, telah ditetapkan sebagai reservoir
alami dari HIV-1 dan yang paling dicurigai sebagai sumber infeksi ke manusia.
HIV-2 secara filogenetik lebih dekat dengan Simian Immunodeficiency Virus
(SIV) yang ditemukan pada sooty mangabeys dibanding HIV-1 (Fauci, et al.,
2008). Hubungan taksonomi di antara lentivirus pada primata ditunjukan pada
gambar di bawah ini.
Gambar 2.1 Pohon filogenetik berdasarkan struktur genom
virusimmunodefisiensi primata (Fauci, et al., 2008)
5
Gambar 2.2 Struktur virus HIV (Fauci, et al., 2008)
HIV merupakan virus RNA yang dapat melakukan reverse transcription
terhadap genomnya dari RNA ke DNA dengan enzim reverse transcriptase.
Siklus replikasi HIV dimulai dengan penempelan yang kuat dari protein p120
terhadap reseptornya di permukaan sel host yaitu CD4. CD4 merupakan sebuah
protein dengan berat 55-kDa yang ditemukan secara dominan pada bagian limfosit
T yang bertanggung jawab terhadap sistem imun.CD4 juga terdapat pada
permukaan monosit/makrofag dan sel dendritik/Langerhans. Sekali gp120 terikat
ke CD4, maka gp120 akan mengalami perubahan untuk memfasilitasi pengikatan
terhadap co-reseptor yang lain. Dua co-reseptor utama pada HIV-1 adalah CCR5
dan CXCR4. Kedua reseptor ini penting bagi virus untuk masuk ke dalam sel.
Setelah pengikatan gp120 terhadap CD4, maka fusi akan terjadi melalui
terpaparnya gp41 yang melakukan penetrasi ke plasma membran target sel dan
kemudian menggulung dirinya sendiri untuk membawa virion dan target sel secara
bersama-sama. Selanjutnya, komplek preintegrasi, yang terdiri dari virus
RNA dan enzim serta dikelilingi oleh lapisan kapsid protein, dilepaskan ke dalam
sitoplasma target sel. Komplek preintegrasi ini akan melintasi sitoplasma untuk
mencapai nucleus. Enzim reverse transcriptase dari virus akan menyebabkan
transkripsi balik dari genom RNA menjadi DNA, dan lapisan protein akan terbuka
untuk melepaskan double-stranded HIV DNA. Pada titik siklus replikasi ini,
genom virus sangat rentan terhadap faktor seluler yang dapat menghambat
progresivitas dari infeksi tersebut (Paul, 2008; Merati and Djauzi, 2009).
Dengan aktivasi sel, virus DNA akan masuk ke dalam nucleus, dimana
virus akan diintegrasikan ke dalam kromosom host melalui aktivasi enzim
integrase. Provirus HIV (DNA) secara selektif bergabung dengan DNA nuclearke
dalam intron dari gen yang aktif. Provirus ini bisa tetap dalam keadaan
transkripsional inaktif (latent) atau akan bermanifes dalam berbagai tingkat
ekspresi gen sampai terjadi produksi aktif dari virus (Merati and Djauzi, 2009).
Aktivasi seluler memainkan peran penting dalam siklus replikasi HIV dan
patogenesis penyakit yang ditimbulkannya. Pengikatan awal dan internalisasi
virion ke sel target adalah labil dan tidak berintegrasi secara efisien ke dalam
genom host jika aktivasi seluler terjadi segera setelah infeksi. Beberapa tingkat
aktivasi dari sel host diperlukan untuk mengawali transkripsi dari proviral DNA
terintegrasi ke RNA genom atau mRNA. Setelah terjadi transkripsi, mRNA HIV
ditranslasikan menjadi protein yang mengalami modifikasi melalui proses
glycosylation,
myristylation,
phosphorylation,
dan
cleavage.
Partikel
virusdibentuk dengan menggabungkan protein HIV, enzim, dan RNA genom di
membran plasma sel. Pembentukan virus-virus baru terjadi melalui tempat khusus
pada lapisan lipid bilayer membran sel host yang dikenal sebagai lipid raft,
dimana inti membutuhkan envelopenya. Protease akan memicu pelepasan
precursor gag-pol untuk menghasilkan virion yang matur. Virion yang matur ini
akan menginfeksi sel-sel host yang lain dan sikus yang sama akan terjadi kembali
(Paul, 2008; Fauci, et al., 2008).
Penurunan sistem imun terjadi karena defisiensi progresif sel T helper
secara kuantitatif maupun kualitatif karena CD4 merupakan reseptor primer dari
HIV.Penurunan jumlah CD4 sebanding dengan perburukan infeksi HIV yang
sedang berlangsung. Pasien dengan level sel T CD4 di bawah batas tertentu sangat
rentan terhadap berbagai penyakit oportunistik, khususnya infeksi dan neoplasia
(Djoerban and Djauzi, 2009).
Gambar 2.3 Siklus replikasi HIV (Fauci,et al., 2008)
HIV ditularkan melalui kontak seksual, pertukaran cairan tubuh (darah,
ASI, jarum suntik) dan secara vertikal dari ibu ke bayi. Bayi yang tertular HIV
akan mengalami gangguan tumbuh kembang dan sering mengalami infeksi baik
karena virus maupun bakteri (Depkes RI, 2006).
2.2 Kehamilan dengan Infeksi HIV
Data UNAIDS tahun 2009 menunjukkan terdapat 33,3 juta kasus HIV di
seluruh dunia dan 48% dari jumlah tersebut (15,9 juta) adalah wanita. Sebagian
besar mereka berada dalam usia reproduksi. Gray and Mclntyre, tahun 2007,
melaporkan bahwa 8,5% dari seluruh penderita HIV adalah wanita hamil yang
akan melahirkan bayinya setiap tahun. Wanita dengan HIV tetap memiliki hak
untuk hamil dan mempunyai anak (Gray and Mclntyre, 2007; UNAIDS, 2009).
Terdapat perdebatan dari berbagai literatur mengenai efek kehamilan
terhadap progresifitas dan perjalanan penyakit pada wanita yang terinfeksi
HIV.Sebuah tinjauan teori dan meta-analisis dari tujuh penelitian kohort
prospektif menunjukkan bahwa di negara berkembang, perburukan infeksi HIV
terjadi secara progresif dan kematian terjadi lebih awal di antara wanita hamil
dibanding dengan wanita yang tidak hamil.Pada daerah dengan prevalensi HIV
tinggi, infeksi telah menjadi penyebab utama kematian maternal. Penelitian lain
menunjukkan bahwa kematian maternal terkait HIV dan AIDS telah menjadi
penyebab kematian maternal di negara berkembang, dalam hal ini diambil contoh
negara Afrika Selatan, yaitu 20,1 % dari seluruh kematian maternal, lebih tinggi
dari penyebab obstetri yang lain (Moodley, 2005; Gray and Mclntyre, 2007).
Studi di USA dan Eropa tidak menunjukkan bahwa kehamilan mempunyai
efek terhadap progresifitas infeksi HIV. Berbagai laporan dari penelitian-
penelitian yang dilakukan di negara miskin menyatakan bahwa progresifitas
infeksi dipercepat dengan adanya kehamilan tetapi sulit untuk meninterpretasikan
hasil penelitian tersebut karena jumlah sampelnya kecil dan memiliki bias dalam
seleksi subjek untuk penelitian tersebut (Moodley, 2005).
Baik wanita HIV positif maupun negatif akan mengalami penurunan
absolut
CD4
dalam
kehamilannya.
Hal
ini
disebabkan
adanya
hemodilusi.Sedangkan persentase CD4 relatif lebih stabil.Oleh sebab itu,
persentase CD4 lebih akurat dibanding absolut CD4 dalam menilai fungsi imun
pada wanita hamil dengan infeksi HIV.Karena sistem imunitas berkorelasi dengan
VL HIV di dalam darah, maka persentase CD4 diduga dapat menggambarkan VL
HIV di dalam darah ibu hamil HIV positif.Jika perubahan absolut CD4/persentase
CD4 dibandingkan sepanjang waktu, maka tidak ada perbedaan antara wanita
hamil HIV positif dan wanita yang tidak hamil.Hal ini menunjukkan bahwa
kehamilan tidak mempercepat penurunan CD4.Tingkat HIV RNA (viral load)
relatif tetap stabil selama kehamilan meskipun tanpa pengobatan. Penelitian lain
menunjukkan bahwa kehamilan memberikan perubahan yang kecil terhadap kadar
HIV pada wanita dengan HIV tipe 1 seropositif. Jadi, tidak ada peningkatan viral
load atau penurunan CD4 yang berhubungan dengan kehamilan, meskipun jumlah
hitung limfosit dapat menurun (Anderson, 2001; Ball, 2002; Gray and Mclntyre,
2007).
Kontroversi mengenai hasil kehamilan pada wanita yang terinfeksi HIV
masih ada. Di negara maju, dilaporkan tidak ada peningkatan frekuensi terjadinya
kelahiran prematur, berat badan lahir rendah, IUGR, dan lahir mati dibandingkan
dengan kelompok yang sama dari wanita tanpa infeksi HIV. Tingginya mortalitas
perinatal dilaporkan terjadi pada wanita hamil dengan infeksi HIV di negara
miskin, dengan parahnya infeksi HIV dihubungkan dengan tingginya angka
kematian neonatal. Teori adanya sindrom malformasi terkait infeksi HIV belum
dapat dibuktikan.Belum ada studi yang mengindikasikan adanya peningkatan
frekuensi defek/malformasi pada bayi terkait infeksi HIV (Moodley, 2005).
2.3 Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi
Penularan HIV dari ibu ke bayi merupakan akhir dari rantai penularan
yang kemungkinan berasal dari seorang laki-laki HIV positif yang menularkan
HIV kepada pasangan perempuannya melalui hubungan seksual tidak aman, dan
selanjutnya pasangan perempuan itu menularkan HIV kepada bayi yang
dikandungnya. Sepanjang usia reproduksi aktifnya, perempuan tersebut secara
potensial masih memiliki risiko untuk menularkan HIV kepada bayi berikutnya
jika ia hamil kembali (Depkes RI, 2006).
Transmisi perinatal merupakan penyebab infeksi HIV pada bayi dan anak
di seluruh dunia. Penelitian De Cock, et al., pada tahun 2000 mendapatkan risiko
penularan HIV dari ibu ke bayi adalah sekitar 25-45%. Risiko penularan ini
terbagi dalam 3 tahap, yaitu selama kehamilan (5-10%), saat persalinan (10-20%),
dan penularan melalui ASI (10-20%).Intervensi setiap tahap di atas sangat penting
untuk dapat menurunkan risiko transmisi HIV.Pemberian ARV profilaktik
merupakan salah satu intervensi yang efektif untuk mengurangi risiko
transmisi.Namun demikian, ARV harus diberikan pada saat yang tepat untuk
mendapatkan manfaat optimal dan mengurangi efek samping ARV. Gambar di
bawah ini merupakan estimasi risiko transmisi yang didapat dari sebuah studi
kohort dari 100 anak yang lahir dari ibu dengan infeksi HIV tanpa intervensi
apapun. Angka di dalam segitiga adalah jumlah anak yang berisiko mengalami
infeksi (De Cock, et al., 2000; Cunningham, et al., 2010).
Gambar 2.4 Estimasi risiko transmisi HIV perinatal selama kehamilan
danpersalinan pada populasi yang tidak menyusui (Cunningham, et al.,
2010).
Rentang angka penularan yang lebar dimungkinkan karena perbedaan pola
menyusui, VL HIV di dalam tubuh ibu, dan penanganan obstetrik.Sebagian besar
transmisi terjadi dalam 2 minggu terakhir kehamilan, menjelang persalinan, dan
ketika bersalin. Meskipun mekanisme pasti transmisi vertikal ini belum diketahui,
tetapi alasan yang paling mungkin adalah terjadinya mikrotransfusi selama
kontraksi Braxton Hicks, kontraksi selama persalinan, penyebaran virus melalui
vagina dan serviks ketika mengalami pecah ketuban, dan masuknya virus melalui
saluran pencernaan janin ketika persalinan sedang berlangsung. Hal ini didukung
oleh penelitian yang menunjukkan bahwa transmisi dapat diturunkan melalui
seksio sesarea terencana dan terjadinya peningkatan penularan dengan
bertambahnya durasi pecah ketuban. Meskipun hanya terdapat sedikit bukti akan
risiko prosedur antenatal seperti amniocentesis, cordocentesis dan chorionic villus
sampling, sebagian besar klinisi menyarankan perlunya terapi ARV profilaksisjika
prosedur ini akan dilakukan (Moodley, 2005).
Wanita yang terinfeksi HIV tetapi tidak mendapat ARV selama
kehamilannya, dan wanita dengan VL HIV terdeteksi, untuk mengurangi
penularan dari ibu ke bayi dapat dilakukan dengan seksio sesarea secara terencana.
Sebuah meta-analisis dari 15 penelitian kohort prospektif, yang melibatkan 8533
ibu dan anaknya, menemukan penurunan tingkat transmisi sebesar 50% pada
wanita yang menjalani seksio sesarea terencana sebelum mulainya persalinan atau
pecah ketuban. Pada wanita dengan VL HIV yang tidak terdeteksi, manfaat dari
seksio sesarea masih belum pasti.Persalinan dengan seksio sesarea dihubungkan
dengan komplikasi anestesi, intraoperaif dan post-operatif.Laporan mengenai
morbiditas dan mortalitas terkait seksio sesarea pada wanita HIV positif masih
belum konsisten.Beberapa studi menemukan peningkatan kejadian sepsis pada
wanita yang terinfeksi HIV dibandingkan dengan yang tidak terinfeksi, dan
tingkat komplikasi berhubungan dengan tingkat penurunan sistem imunitas.Di
negara miskin keadaan ini sering terjadi. Pada penelitian randomized mode of
delivery di Eropa, seksio sesarea terencana pada wanita HIV positif tidak
berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas dibandingkan dengan
persalinan pervaginam (Moodley, 2005; Jamieson, et al., 2007).
Wanita yang memilih persalinan pervaginam harus mendapat penanganan
obstetri yang dapat memperkecil transmisi HIV dari ibu ke bayi. Pengelolaan ini
termasuk menghindari pemakaian elektrode pada kulit kepala janin, sampling
darah fetus, penggunaan ventouse pada kala II persalinan, episiotomi, dan yang
penting adalah menjaga selaput ketuban tetap intak selama mungkin saat kala I
persalinan. Semakin lama proses persalinan berlangsung, risiko penularan HIV
dari ibu ke bayi juga semakin meningkat karena semakin lama terjadi kontak
antara bayi dengan darah dan lendir ibu. Ketuban pecah dini lebih dari 4 jam
sebelum persalinan akan meningkatkan risiko penularan hingga dua kali lipat
dibandingkan jika ketuban pecah kurang dari 4 jam sebelum persalinan (Moodley,
2005; Depkes RI, 2006).
Faktor yang paling baik untuk memprediksi kemungkinan transmisi infeksi
pada neonatus adalah VL HIV ibu. Telah diketahui bahwa pada sebagian besar
wanita, VL HIV yang tinggi dalam plasma dan dihubungkan dengan CD4-T
limfosit yang rendah selama ANC akan meningkatkan risiko transmisi HIV dari
ibu ke bayi. Dua penelitian besar menunjukkan bahwa transmisi perinatal secara
signifikan berhubungan dengan VL HIV ibu.Penelitian ini juga menunjukkan
bahwa tidak ada transmisi terjadi ketika VL HIV dalam plasma < 1000 kopi/ml
dan < 500 kopi/ml. Pemeriksaan viral load assay saat ini bisa mendeteksi HIV
lebih baik daripada yang digunakan dalam penelitian di atas. Tetapi, sebuah metaanalisis dari tujuh studi prospektif menemukan 44 kasus transmisi perinatal di
antara 1202 wanita dengan VL HIV < 1000 kopi/ml, baik saat atau menjelang
persalinan. Tingkat transmisi akan meningkat signifikan pada wanita dengan VL
HIV plasma ≥ 10.000 kopi/ml. Sebaliknya, tingkat transmisi rendah ketika VL
HIV ibu tidak terdeteksi.Belum ada bukti yang cukup untuk mengetahui ambang
batas VL HIV dimana transmisi tidak terjadi. Akan tetapi dengan pemberian
regimen ARV yang efektif, kemungkinan transmisi bisa diminimalisir (Jourdain,
et al., 2007; Depkes RI, 2006; Moodley, 2005; Ayisi, et al., 2004; Ioanidis, et
al.,2001).
Strategi untuk mencegah penularan HIV dari ibu hamil HIV positif ke bayi
yang telah diterapkan antara lain (Depkes RI, 2006):









Pelayanan kesehatan ibu dan anak yang komprehensif
Layanan konseling dan tes HIV sukarela
Pemberian obat antiretroviral



Konseling tentang HIV dan makanan bayi serta pemberian makanan bayi
Persalinan yang aman


Tatalaksana pasien hamil dengan HIV berdasarkan Panel Ahli tahun 2013
(Putra, 2013):



Perempuan dewasa dengan HIV yang sudah
 mendapat ARV, saat hamil ARV
diteruskan dengan regimen yang sama
Perempuan dengan HIV yang diketahui statusnya pada saat kehamilannya,

segera mulai ARV sedini mungkin tanpa memandang usia kehamilan,

 stadium klinis, dan jumlah CD4 (Panel Ahli tahun 2013) 


Penatalaksanaan persalinan:



Seksio caesarea elektif merupakan cara persalinan yang memiliki risiko 
transmisi terkecil. Seksio caesarea mengurangi risiko penularan HIV dari
ibu ke bayi sebesar 50-66%






Persalinan pervaginam. Persyaratan persalinan pervaginam adalah
ibu
minum ARV teratur lebih dari 6 bulan dan atau viral load HIV tidak
terdeteksi

Laktasi: Bayi dapat diberikan susu formula eksklusif. Pilihan lain adalah
ASI
eksklusif (maksimal 6 bulan) dengan pemberian ARV bagi ibu dan bayi.
Tidak boleh diberikan campuan susu formula dan ASI.

2.4 Alur Tatalaksana Pasien di Klinik PMTCT “Nigraha” RSUP Sanglah
Pasien hamil yang dicurigai terinfeksi HIV yang dirujuk dari LSM, RSUD,
RS atau klinik swasta dan yang datang sendiri ke klinik PMTCT RSUP Sanglah
akan dilakukan anamnesis secara menyeluruh dan digali faktor-faktor risiko
terkait. Selanjutnya pasien akan diberikan konseling untuk pemeriksaan antibodi
HIV dan absolut CD4. Selanjutnya pasien akan mendapatkan penanganan secara
komprehensif untuk mencegah penularan HIV dari ibu ke bayi serta membuat ibu
hamil dengan HIV tetap sehat selama kehamilannya. Pasien yang dirujuk dari poli
VCT RSUP Sanglah, klinik VCT luar RSUP Sanglah, team CST RSUP Sanglah
dan program rumatan metadon, dengan diagnosis HIV yang sudah tegak, akan
menjalani pemeriksaan absolut CD4 untuk mengetahui status imunitas saat ini
(Protap PMTCT RSUP Sanglah).
Pasien hamil terinfeksi HIV yang melakukan kunjungan antenatal di klinik
PMTCT RSUP Sanglah akan mendapatkan terapi ARV profilaksis untuk
mencegah penularan HIV dari ibu ke bayi. ARV profilaksis diberikan tanpa
memandang usia kehamilan dan jumlah hitung absolut CD4. Berbeda dengan
sebelumnya, dimana ARV profilaksis akan diberikan bila absolut CD4 < 350
3
sel/mm pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu. Bila absolut CD4 masih
3
tinggi yaitu lebih dari 350 sel/mm , maka ARV profilaksis baru akan diberikan
saat usia kehamilan genap 32 minggu. Sebelum pemberian ARV, fungsi hati dan
fungsi ginjal akan dinilai lebih dahulu dan dipantau secara berkala (Protap
PMTCT RSUP Sanglah).
Regimen ARV profilaksis yang diberikan adalah lamivudine (3TC) 150
mg dan zidovudine (AZT) 300 mg dengan pemberian 2 kali sehari satu tablet.
Dapat diberikan sebelum atau sesudah makan. Respon pemberian ARV akan
dimonitor secara berkala, terbaik dengan menggunakan PCR untuk memantau VL
HIV di darah ibu. Namun pemeriksaan ini tergolong mahal dan sebagai pengganti
biasanya digunakan pemeriksaan absolut CD4 untuk memantau perbaikan sistem
imunitas ibu.Bila VL HIV rendah maka risiko transmisi vertikal juga rendah. Bila
persentase CD4 terbukti bisa memprediksi VL HIV dengan baik, maka persentase
CD4 dapat diusulkan menjadi pemeriksaan alternatif sebagai pengganti VL dalam
memantau respon terapi pemberian ARV profilaksis tersebut (Depkes RI, 2006).
Gambar 2.5 Alur pelaksanaan ProgramPMTCT “Nigraha” RSUP Sanglah –
Denpasar (Protap PMTCT RSUP Sanglah)
2.4 Hubungan antara VL HIV dengan CD4
Absolut CD4 Count (Helper T-cell Count) adalah penghitungan jumlah
sel-T helper yang secara teknis disebut CD4 limfosit yang dimungkinkan sebagai
pemeriksaan yang penting untuk mengetahui status sistem imunitas wanita dengan
HIV. Sel-T helper bertanggung jawab terhadap signaling sel-sel sistem imun lain
untuk melawan infeksi di dalam tubuh. Pemeriksaan jumlah hitung CD4
3
mencerminkan jumlah sel CD4 dalam millimeter kubik (sel/mm ) atau mikroliter
6
(sel/µL) dalam darah. Dalam paper ilmiah kadang ditulis sebagai sel x 10 /L.
Jumlah hitung normal absolut CD4 adalah pada laki-laki dewasa tanpa infeksi
3
HIV adalah 400 – 1200 sel/mm , sedangkan pada wanita dewasa tanpa infeksi
3
HIV adalah 500 – 1600 sel/mm . CDC dalam buku panduan laboratorium manual
tahun 2004, menetapkan nilai normal untuk absolut CD4 475 – 1616
3
sel/mm .Tanpa terapi ARV, rata-rata pasien dengan infeksi HIV mengalami
penurunan jumlah hitung sel-T helper sekitar 50 – 100 sel per millimeter kubik
setiap tahunnya (Horn, 2004; AIDSmap, 2004; CDC, 2004).
Jumlah hitung CD4 tunggal tidak mencerminkan hal yang banyak.Pasien
harus memiliki beberapa hasil secara berkala untuk melihat polanya
(trend).Jumlah hitung absolut CD4 dapat naik dan turun tergantung waktu tiap
hari.Banyak hal yang mempengaruhi jumlah hitung absolut CD4, di antaranya
adalah karena malnutrisi, luka bakar atau adanya stres psikososial.Splenektomi
pun dapat meningkatkan jumlah absolut CD4 secara palsu.Selain itu CD4 juga
dipengaruhi oleh variasi diurnal yang menyebabkan CD4 lebih rendah pada
waktu-waktu tertentu.Pada kehamilan juga terjadi hemodilusi yang menyebabkan
penurunan jumlah hitung CD4. Hal ini akan menyebabkan jumlah CD4 menjadi
bervariasi dan kurang optimal dalam menilai status imunitas ibu hamil dengan
infeksi HIV (Irwin, 2001; Depkes RI, 2009; Hoffmann, 2009).
Hal ini menyebabkan penilaian status sistem imun harus berdasarkan
beberapa hasil pemeriksaan CD4 secara berkala untuk melihat polanya, apakah
naik, turun, ataukah tetap stabil. Hal ini tentu menyebabkan pemeriksaan absolut
CD4 menjadi kurang praktis dan kurang akurat.
CD4 % (CD4 percentage) adalah persentase dari total limfosit yang
merupakan sel CD4. Pada orang sehat, jumlah sel-T helper sekitar 31 % dan 65 %
dari total jumlah limfosit (termasuk sel-B dan tipe-tipe sel-T yang lain).
Persentase CD4 merupakan pengukuran yang lebih stabil dibanding jumlah CD4
karena hasil pengukurannya tidak terlalu bervariasi. Sebagai contoh, seorang
pasien dengan jumlah CD4 bervariasi antara 160 dan 240 selama beberapa kali
pemeriksaan dalam beberapa bulan, sementara persentase CD4 tetap konstan yaitu
15 %. Kadang-kadang jumlah hitung CD4 dapat relatif tinggi sementara
persentase CD4-nya rendah (kurang dari 21 %). Dalam situasi ini, banyak praktisi
kesehatan akan mempertimbangkan bahwa sistem imun secara signifikan
memburuk berdasarkan persentase CD4 (Horn, 2004; CDC, 2004).
a. CD4 % 13 % adalah sebanding dengan jumlah hitung CD4 200 sel/mm
3
3
b. CD4 % 31 % adalah sebanding dengan jumlah hitung CD4 475 sel/mm ,
tetapi ada rentang yang luas untuk nilai yang lebih tinggi.
c. Pasien HIV negatif biasanya memiliki CD4 % sekitar 40 %
Untuk lebih memudahkan pemahaman, maka dibuatlah skema sebagai berikut:
Gambar 2.6 Pola penurunan jumlah hitung CD4 yang didapat dari
pemeriksaanAbsolut CD4 secara berkala.
Gambar di atas menunjukkan penurunan sistem imunitas yang ditandai
dengan penurunan jumlah hitung CD4.Setiap titik menggambarkan jumlah absolut
CD4.Garis
lurus
menunjukkan
rata-rata
hasilnya.Pada
contoh
di
atas,
menunjukkan bahwa pola absolut CD4 cenderung turun setiap waktu, tetapi
hasilnya naik-turun, tidak konsisten.Karena jumlah hitung absolut CD4 bervariasi,
maka jumlah hitung yang tidak diharapkan misalnya tinggi atau rendah sebaiknya
diikuti dengan pemeriksaan ulangan jika memungkinkan.
Persentase CD4 secara umum dipertimbangkan sebagai indikator yang
lebih akurat untuk menilai integritas sistem imunitas karena hasilnya tidak terlalu
berfluktuasi akibat penyakit penyerta atau faktor-faktor lain yang tidak terkait HIV
misalnya variasi diurnal (Frascino, 2010).Pada pemantauan terapi ARV pada
pasien yang mengalami splenektomi dan wanita hamil, persentase CD4
memberikan hasil prognosis yang lebih signifikan. Pada sebuah penelitian kohort
terhadap wanita hamil yang diakukan di Abidjan tahun 2007, menyimpulkan
bahwa di antara sebelum kehamilan dan periode setelah melahirkan, jumlah
hitung CD4 secara signifikan mengalami peningkatan, dimana persentase CD4
tetap tidak berubah. Untuk menentukan waktu yang akurat kapan memulai terapi
ARV, persentase CD4 dapat lebih reliabel daripada jumlah hitung absolut pada
wanita hamil di sub-Sahara Afrika (Ekouevi, et al., 2007).Namun penelitian yang
dilakukan oleh Toumala, et al., 1997, menyimpulkan bahwa absolut CD4 dalam
kehamilan tidak banyak mengalami perubahan dan cukup konsisten. Peneliti lain
juga menyatakan bahwa CD4 absolut lebih penting dalam menilai status imunitas
dibanding persentase CD4 dan lebih bermanfaat sebagai dasar pengambilan
keputusan untuk terapi pada pasien terinfeksi HIV (Gebo, et al., 2004). Dengan
demikian masih terdapat kontroversi mengenai keakuratan persentase CD4 dan
absolut CD4 dalam menilai sistem imunitas yang sebenarnya.
VL HIV secara tidak langsung berhubungan dengan CD4.Makin tinggi
VL, makin rendah sistem imunitas (baik persentase CD4 maupun absolut
CD4).Berdasarkan hubungan tersebut, sebenarnya VL di dalam darah dapat
diprediksi. Dengan kelebihannya, akan tetapi masih terdapat kontroversi,
persentase CD4 diduga dapat memberi prediksi VL lebih baik dibanding absolut
CD4 di dalam darah ibu hamil terinfeksi HIV. Bila hal ini terbukti, maka VL HIV
bisa
diprediksi
dengan
menggunakan
pemeriksaan
laboratorium
yang
ekonomis.Dengan demikian risiko transmisi perinatal bisa diramalkan dan dapat
dicegah melalui pemberian ARV di saat yang tepat dan respon terapi ARV ini pun
dapat dimonitor secara berkala dengan lebih baik.
2.6 Metode Pemeriksaan VL HIV, Persentase CD4, dan Absolut CD4
Pemeriksaan viral load HIV pada penelitian ini akan menggunakan
metode PCR (Polymerase Chain Reactions) yang memiliki sensitivitas dan
spesifisitas yang tinggi. Metode pemeriksaan ini menggunakan reagen the
RocheAmplicor HIV-1 Monitor Test (version 1,5; Roche Molecular Systems,
Basel,Switzerland). Rentang viral load yang didapat dari reagen versi 1,5 ini
adalah antara 400 sampai 750.000 kopi HIV-1 RNA per mililiter dengan
menggunakan prosedur pengolahan spesimen standar (200 µL sampel).
Pemeriksaan dengan reagen ini memiliki sensitivitas 100 % dan spesifisitas 97,4
%. Metode PCR dalam pemeriksaan viral load HIV akan menjadi gold standar
dalam penelitian ini (Barletta, et al., 2004).
Pemeriksaan absolut CD4 akan menggunakan flowcytometer sedangkan
pemeriksaan persentase CD4 dapat dilakukan dengan dua cara yaitu secara
langsung dengan menggunakan single platform assay dengan BD Facscaliburas
sebagai gold standar dan secara tidak langsung dengan perhitungan. Seperti yang
diketahui bahwa persentase CD4 merupakan persentase dari total limfosit yang
merupakan sel CD4, sehingga perhitungan dilakukan berdasarkan perbandingan
jumlah absolut CD4 dan jumlah limfosit total. Hasil dinyatakan dalam persentase.
Rumus yang digunakan adalah sebagai berikut:
Penelitian yang dilakukan oleh Kihembo, et al., tahun 2010, menunjukkan
bahwa hasil perhitungan persentase CD4 yang didapat dari kedua cara tersebut
tidak berbeda bermakna. Perhitungan persentase CD4 secara manual memiliki
sensitivitas 100 % dan spesifisitas 97,3 %. Hal ini akan membuat persentase CD4
mudah diaplikasikan untuk daerah-daerah yang belum memiliki fasilitas
laboratorium memadai (Kihembo, et al., 2010).
BAB III
KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Berpikir
Tingginya VL HIV di dalam darah ibu hamil HIV positif, merupakan
faktor risiko utama transmisi HIV dari ibu ke bayi. Risiko penularan HIV sangat
kecil jika VL HIV < 1000 kopi/ml dan akan menjadi tinggi bila VL HIV ≥ 10.000
kopi/ml. Selain itu VL juga bermanfaat dalam menilai respon terapi ARV dan
dapat digunakan untuk menilai hasil jangka panjang. Sistem imunitas juga
memiliki peran penting sehingga harus selalu dievaluasi secara berkala.Hal ini
dikarenakan makin tinggi VL HIV berarti sistem imunitas juga makin lemah.Jika
sistem imunitas melemah, maka ibu hamil sangat rentan dengan timbulnya
berbagai infeksi oportunistik.
Sistem imunitas dapat dinilai dengan jumlah hitung CD4 baik absolut CD4
maupun persentase CD4.Absolut CD4 memiliki beberapa keterbatasan karena
dipengaruhi oleh variasi diurnal, hemodilusi, malnutrisi, splenektomi, luka bakar,
stres psikososial, dan lain-lain, serta memerlukan pemeriksaan berkali-kali (lebih
dari satu kali) untuk mengetahui pola imunitas yang sebenarnya. Sedangkan
persentase CD4 dinilai lebih stabil dan aktual dalam menilai keadaan imunitas
yang sebenarnya, akan tetapi masih terdapat kontroversial. Dengan diketahuinya
keadaan imunitas ibu, maka dimungkinkan untuk memprediksi VL HIV di dalam
tubuh ibu tersebut.Karena persentase CD4 dinilai lebih konsisten dibandingkan
absolut CD4, maka persentase CD4 diduga dapat memberikan gambaran VL HIV
yang lebih baik.Penelitian ini dilakukan untuk membuktikan hal tersebut.
25
3.2 Konsep Penelitian
Gambar 3.1 Konsep Penelitian
3.3 Hipotesis Penelitian
Terdapat perbedaan akurasi antara persentase CD4 dibandingkan absolut
CD4 dalam memprediksi VL pada ibu hamil terinfeksi HIV.
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
Penelitian ini adalah uji diagnostik (observasional analitik potong lintang).
Penelitian ini menggunakan Polymerase Chain Reactions (PCR) sebagai baku
emas untuk pemeriksaan VL pada ibu hamil terinfeksi HIV.
Ibu Hamil
HIV Positif
Viral Load
HIV
≥ 10.000
kopi/ml
Persentase CD4
(CD4/TLC)
< 10.000
kopi/ml
≤ 13%
> 13%
Absolut CD4
≤ 200
sel/ml
> 200
sel/ml
Gambar 4.1 Rancangan Penelitian
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan di poliklinik Kebidanan dan Penyakit
Kandungan, khususnya di klinik PMTCT RSUP Sanglah Denpasar dan dimulai 1
September 2011 – 31 Agustus 2012.
27
4.3 Populasi Penelitian
Populasi target penelitian adalah wanita hamil terinfeksi HIV yang datang
ke Poliklinik PMTCT RSUP Sanglah. Populasi terjangkau pada penelitian ini
adalah wanita hamil terinfeksi HIV yang datang ke Poliklinik PMTCT RSUP
Sanglah pada periode 1 September 2011 – 31 Agustus 2012.
4.4 Sampel Penelitian
Sampel pada penelitian ini adalah seluruh wanita hamil terinfeksi HIV
yang datang ke Poliklinik PMTCT RSUP Sanglah pada periode 1 September 2011
– 31 Agustus 2012 yang memenuhi kriteria inklusi dan bersedia ikut dalam penelitian.
4.4.1 Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi dari penelitian adalah sebagai berikut :
1. Diagnosis HIV/AIDS pada ibu hamil telah ditegakkan dengan pasti melalui
pemeriksaan antibodi HIV dengan metode standar di RSUP Sanglah
2. Kehamilan trimester II dan III
3. Bersedia datang ke klinik PMTCT pada pagi hari
4. Bersedia ikut serta dalam penelitian
4.4.2 Kriteria Eksklusi
Kriteria eksklusi dari penelitian adalah sebagai berikut :
1. Menderita malnutrisi (BMI < 18,5)
2. Menderita luka bakar
3. Pernah menjalani operasi splenektomi
4.4.3. Perhitungan besar sampel penelitian
Besar sampel pada penelitian ini dihitung dengan menggunakan rumus
sebagai berikut (Lameshow, 1997):
Keterangan :
n
: Jumlah sampel
Zα : standar deviasi normal berdasarkan nilai alfa (α = 5%, maka Zα = 1,96)
p
: proporsi yang terpapar dengan penyakit/ibu hamil dengan HIV (8,5 %)
q
: proporsi yang tidak terpapar dengan penyakit (91,5 %)
d
: presisi penelitian, ditentukan sebesar 12,5
Dari perhitungan berdasarkan rumus di atas, maka didapat jumlah sampel
sebanyak 20 sampel, setelah dikoreksi maka menjadi 22 sampel.
4.4.4 Cara pengambilan sampel
Pengambilan sampel dilakukan dengan consecutive sampling terhadap ibu
hamil terinfeksi HIV yang datang ke klinik PMTCT RSUP Sanglah pada
periode 1 September 2011 – 31 Agustus 2012 atau hingga jumlah sampel
terpenuhi.
4.5 Variabel Penelitian
4.5.1 Identifikasi variabel
Identifikasi variabel adalah sebagai berikut:
4.5.1.1 Variabel bebas
: jumlah hitung absolut CD4, persentase CD4
4.5.1.2 Variabel tergantung : viral load HIV
4.5.1.3 Variabel terkontrol
: variasi diurnal, malnutrisi, luka bakar, splenektomi
4.5.1.4 Variabel perancu
: hemodilusi, stres psikologis
4.5.2 Definisi operasional variabel
Adapun definisi operasional variabel penelitian adalah sebagai berikut:
1. Infeksi HIV/AIDS pada ibu hamil adalah ibu hamil telah terdiagnosis
HIV/AIDS berdasarkan pemeriksaan laboratorium (pemeriksaan antibodi
HIV) dengan metode standar di RSUP Sanglah Denpasar.
2. Absolut CD4 adalah jumlah absolut CD4 yang dihitung dengan menggunakan
flowcytometer BD FACSCount dan reagen kit BD FACSCount dari
BDBioscience sesuai dengan prosedur di laboratorium Patologi Klinik sublab imunologi RSUP Sanglah
3. Persentase CD4 adalah persentase dari total limfosit yang merupakan sel
CD4, yang dihitung secara manual berdasarkan perbandingan CD4 absolut
dan total limfosit count, dalam satuan persen (%).
4. Viral load HIV adalah jumlah virus HIV dalam darah tepi yang diambil
darivena cubiti dalam satuan kopi/ml darah yang diukur dengan metode PCR
(Polymerase chain reaction) menggunakan reagen Amplicor 1.5 (Roche)
sesuai dengan prosedur di laboratorium biologi molekuler FK Universitas
Udayana.
5. Malnutrisi adalah BMI (Body Mass Index) < 18,5 dimana penilaian status gizi
berdasarkan perbandingan berat badan (kg) dengan kuadrat dari tinggi badan
(m). Normal: 18,5 – 22,9.
6. Luka bakar adalah luka bakar lebih dari 25% yang didiagnosis oleh bagian
bedah FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar.
7. Splenektomi adalah pernah menjalani operasi pengangkatan limpa dengan
sebab apapun, sebelum ibu dengan HIV (+) mengalami kehamilan.
8. Hemodilusi adalah peningkatan volume plasma darah pada ibu hamil
sehingga seolah-olah terjadi pengenceran darah dengan puncaknya pada usia
kehamilan 32-34 minggu.
9. Stres psikososial adalah stres yang disebabkan oleh tekanan dari segi
hubungan dengan kondisi sosial di sekitar pasien, yang ditegakkan
berdasarkan kriteria PPDGJ (Pedoman Penggolongan dan Diagnosis
Gangguan Jiwa).
10. Variasi diurnal adalah jumlah hitung absolut CD4 pada pagi dan malam hari.
11. Sensitivitas adalah kemampuan suatu tes untuk memberikan hasil positif pada
orang yang menderita suatu penyakit, diperoleh dengan rumus: a/a+c.
12. Spesifisitas adalah kemampuan suatu tes untuk memberikan hasil negatif
pada orang yang tidak menderita penyakit, diperoleh dengan rumus: d/b+d.
13. Nilai duga positif adalah probabilitas seseorang menderita penyakit di antara
orang yang menunjukkan hasil tes positif, diperoleh dengan rumus: a/a+b.
14. Nilai duga negatif adalah probabilitas seseorang untuk tidak menderita
penyakit di antara kasus-kasus dengan hasil tes negatif, diperoleh dengan
rumus: d/c+d.
15. Rasio kemungkinan positif adalah perbandingan antara proporsi subyek yang
sakit yang memberi hasil positif dengan proporsi subyek yang sehat yang
memberi hasil uji positif, diperoleh dengan rumus: a/a+c : b/b+d atau
sensitivitas / (1-spesifisitas).
16. Rasio kemungkinan negatif adalah perbandingan antara proporsi subyek yang
sakit yang memberi hasil negatif dengan proporsi subyek yang sehat yang
memberi hasil uji negatif, diperoleh dengan rumus: c/a+c : d/b+d atau (1sensitivitas) : spesifisitas.
17. Akurasi adalah sensitivitas dan spesifisitas suatu tes, dimanapun dilakukan
pasti memberikan hasil yang sama.
4.6 Bahan Sampel Penelitian
Bahan sampel penelitian berupa darah vena perifer dari ibu hamil dengan
infeksi HIV sebanyak 6 cc yang ditempatkan dalam tabung yang mengandung
EDTA dan tabung tanpa EDTA, masing-masing sebanyak 3 cc. Bahan sampel
diambil dengan menggunakan spuit 5 cc.
4.7 Alat dan Instrument Penelitian
1. Lembar informed consent
2. Spuit 5 cc
3. Tabung penampung darah yang mengandung EDTA dan tanpa EDTA
4. Kapas alkohol
5. Sarung tangan semisteril
4.8 Prosedur Penelitian
1. Ibu hamil HIV (+) yang terpilih menjadi sampel akan diberikan penjelasan
tentang penelitian ini, begitu juga dengan keluarganya. Setelah mengerti
dan bersedia menjadi sampel, penderita diminta menandatangani informed
consent.
2. Identitas dan hasil pemeriksaan fisik dicatat pada formulir pengumpulan
data
3. Pengambilan sampel darah :
a. Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan CD4, CBC dan kadar
HIV akan dilakukan setelah ibu hamil terdiagnosis pasti HIV.
b. Pengambilan darah dilakukan di poliklinik PMTCT RSUP Sanglah.
Darah diambil sebanyak 6 cc dan dimasukkan ke tabung penampung
darah yang mengandung EDTA untuk pemeriksaan CD4 dan CBC,
dan ke tabung tanpa EDTA untuk pemeriksaan viral load HIV dengan
PCR.
c. Sediaan dikirim ke Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah
untuk pemeriksaan CD4 dan CBC, dan ke Laboratorium Biologi
Molekuler FK Udayana untuk pemeriksaan PCR.
4. Hasil pemeriksaan selanjutnya akan dianalisis secara statistik.
4.9 Alur penelitian
Gambar 4.2 Alur Penelitian
4.10 Analisis Data
Data yang diperoleh dianalisis dengan program SPSS 17.0 for windows dan
ditampilkan dalam bentuk tabel dan narasi.

Analisis deskriptif untuk menilai karakteristik ibu: usia, pendidikan,
pekerjaan, paritas, umur kehamilan, dan IMT 
 Data ditampilkan dalam tabel 2 x 2 kemudian dihitung nilai sensitivitas,
spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif, rasio kemungkinan
positif, rasio kemungkinan negatif, dan akurasi 
BAB V
HASIL PENELITIAN
Studi observasional analitik potong lintang (uji diagnostik) pada 22 ibu
hamil terinfeksi HIV yang datang ke Poliklinik PMTCT RSUP Sanglah, dilakukan
pada bulan September 2011 sampai dengan Agustus 2012. Hasil penelitian
disajikan sebagai berikut.
5.1 Distribusi Karakteristik Umur, Paritas, Usia Kehamilan, dan IMT
Distribusi Karakteristik Umur, Paritas, Usia Kehamilan, dan IMT disajikan
pada Tabel 5.1.
Tabel 5.1
Distribusi Karakteristik Umur, Paritas, Usia Kehamilan, dan IMT
Variabel
Rerata
SB
Rentangan
Umur (tahun)
24,73
3,87
19-34
Gravida
1,73
0,88
1-4
Usia kehamilan (minggu)
28,73
4,86
18-36
IMT
23,40
3,84
19,10-34,20
Seperti terlihat pada Table 5.1 di atas, rerata umur pasien adalah 24,73
±3,87 dengan rentangan 19-34 tahun. Rerata gravida adalah 1,73±0,88 dengan
rentangan 1-4. Rerata Usia kehamilan adalah 28,73±4,86 dengan rentangan 18-36
minggu. Rerata IMT adalah 23,40±3,84 dengan rentangan 19,10-34,20.
36
5.2 Uji Diagnostik Absolut CD4 terhadap Viral Load HIV
Untuk mengetahui prediksi absolut CD4 terhadap viral load pada ibu hamil
terinfeksi HIV digunakan tabulasi silang 2 x 2. Hasil disajikan pada Tabel 5.2.
Tabel 5.2
Uji Diagnostik Absolut CD4 terhadap Viral Load HIV
Viral Load
N
≥ 10.000
< 10.000
 200
2
4
6
>200
2
14
16
4
18
22
Absolut CD4
N
Tabel 5.2 di atas menunjukkan bahwa nilai sensitivitas absolut CD 4
terhadap viral load HIV adalah 50,0%, nilai spesifisitas adalah 77,8%, nilai duga
positif adalah 50,0%, nilai duga negatif 87,5%, rasio kemungkinan positif adalah
2,3%, rasio kemungkinan negatif adalah 0,64%, dan akurasi sebesar 72,7%.
5.3 Uji Diagnostik Persentase CD4 terhadap Viral Load HIV
Untuk mengetahui prediksi persentase CD4 terhadap viral load HIV pada
ibu hamil terinfeksi HIV digunakan tabulasi silang 2 x 2. Hasil disajikan pada
Tabel 5.3.
Tabel 5.3
Uji Diagnostik Persentase CD4 terhadap Viral Load HIV
Viral Load
Persentase
CD4
N
≥ 10.000
< 10.000
 13
3
2
5
>13
1
16
17
4
18
22
N
Tabel 5.3 di atas menunjukkan bahwa nilai sensitivitas persentase CD4
terhadap viral load HIV adalah 75,0%, nilai spesifisitas adalah 88,9%, nilai duga
positif adalah 60,0%, nilai duga negatif 94,1%, rasio kemungkinan positif adalah
6,76%, rasio kemungkinan negatif adalah 0,28%, dan akurasi sebesar 86,4%.
5.4 Perbedaan Akurasi antara Absolut CD4 dan Persentase CD4 terhadap
Viral Load HIV
Untuk mengetahui perbedaan akurasi antara absolut CD4 dan persentase
CD4 digunakan Uji Chi-Square.Hasil disajikan pada Tabel 5.4.
Tabel 5.4
Uji Chi-Square Akurasi Absolut CD4 dan Persentase CD4 terhadap
ViralLoad HIV
Akurasi
Pemeriksaan
Absolut CD4
Akurat
Tidak Akurat
16
6
N
%
22
72,7
P
0,457
Persentase CD4
19
3
22
86,4
Tabel 5.4 di atas menunjukkan bahwa baik absolut CD4 maupun
persentase CD4 memiliki akurasi yang cukup tinggi. Akurasi absolut CD4 untuk
memprediksi viral load HIV adalah 72,7%, sedangkan persentase CD4 memiliki
akurasi sebesar 86,4%. Berdasarkan uji Chi-Square, tidak didapatkan perbedaan
bermakna antara akurasi absolut CD4 dan persentase CD4 (P = 0,457).
BAB VI
PEMBAHASAN
Penelitian ini merupakan studi pendahuluan yang menilai viral load pada
wanita hamil terinfeksi HIV berdasarkan status imunitasnya. Belum ditemukan
penelitian yang sama sebelumnya ataupun di tempat lain, sehingga belum bisa
dilakukan perbandingan dengan penelitian yang lain. Semakin banyaknya kasus
kehamilan dengan HIV dan belum tersedianya sarana laboratorium lengkap di
seluruh wilayah Indonesia, maka diperlukan alternatif pemeriksaan yang lebih
sederhana sehingga dapat dilakukan di seluruh pelosok tanah air. Dengan
demikian, kualitas ante natal care pasien hamil dengan HIV akan lebih baik.
Risiko penularan dari ibu ke bayi ditentukan oleh tingginya VL dan
rendahnya CD4 di dalam tubuh ibu hamil terinfeksi HIV.CD4 digunakan untuk
menilai status imunitas penderita HIV dengan menilai jumlah absolut CD4 dan
persentase CD4.Semakin tinggi VL HIV, semakin rendah pula CD4 di tubuh
penderita (Aidsmap, 2014).VL merupakan kunci utama untuk mencegah transmisi
HIV dari ibu ke bayi.Dengan demikian, CD4 diduga dapat memprediksi VL di
dalam tubuh ibu hamil terinfeksi HIV.
Penelitian ini melibatkan 22 ibu hamil terinfeksi HIV yang telah
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi di poliklinik PMTCT RSUP Sanglah.
Rerata umur pasien adalah 24,73 tahun dengan usia paling muda 19 tahun dan
paling tua 34 tahun. Paritas didominasi oleh hamil pertama sebanyak 11 pasien
(50%), hamil ke dua 7 pasien (32%), hamil ke tiga 3 pasien (14%), dan hamil ke
empat 1 pasien (4%). Rerata usia kehamilan pasien yang terlibat dalam penelitian
39
adalah 28,73 minggu dengan rentangan 18 – 36 minggu. Usia kehamilan
didominasi oleh trimester III sebanyak 13 pasien (59%), sedangkan trimester II
sebanyak 9 pasien (41%). Rerata indeks massa tubuh (IMT) adalah 23,4 kg/m
2
2
2
dengan IMT paling kecil 19,1 kg/m dan paling besar 34,2 kg/m . Pendidikan
didominasi oleh SLTP 9 pasien (41%), SLTA 7 pasien (32%), dan sisanya adalah
SD sebanyak 6 pasien (27%). Sedangkan untuk pekerjaan didominasi oleh ibu
rumah tangga sebanyak 10 pasien (45%), pedagang 5 pasien (23%), karyawan 3
pasien (14%), petani 2 pasien (9%), sisanya merupakan NAPI 1 pasien (4,5%),
dan PSK (4,5%).
Umur, paritas, usia kehamilan, index massa tubuh, pendidikan dan
pekerjaan merupakan data penting yang menunjukkan karakteristik sampel pada
pada penelitian ini yaitu di wilayah Bali. Penelitian yang dilakukan di populasi
dengan karekateristik berbeda, dapat memberikan memberikan hasil yang berbeda
pula.Mengingat penelitian ini merupakan studi pendahuluan, tentu sangat perlu
dilakukan penelitian lanjutan dengan melibatkan masyarakat di berbagai daerah,
pulau, dan negara atau dengan melibatkan beberapa senter penelitian. Dengan
demikian, sampel yang diperoleh akan mewakili populasi dan akan meningkatkan
nilai uji diagnostik ini.
6.1 Akurasi Absolut CD4 untuk Memprediksi Viral Load (VL) pada Ibu
Hamil Terinfeksi HIV
Hasil uji statistik terhadap absolut CD4 terhadap VL HIV pada tubuh
wanita hamil didapatkan sensitivitas 50%, spesifisitas 78%, nilai duga positif
50,0%, dan nilai duga negatif 87,5%, rasio kemungkinan positif 2,3%, dan rasio
kemungkinan negatif 0,64%. Cut of point absolut CD4 yang digunakan adalah 200
sel/ml. CD4 kurang dari 200 akan meningkatkan transmisi HIV secara bermakna
dan memiliki risiko tinggi terjadi infeksi oportunistik (Money, et al., 2013; Ayisi,
et al., 2004). Rendahnya CD4 dan tingginya VL merupakan faktor risiko
terjadinya transmisi dari ibu ke bayi.
6.2 Akurasi Persentase CD4 untuk Memprediksi Viral Load (VL) pada Ibu
Hamil Terinfeksi HIV
Hasil uji statistik terhadap persentase CD4 dan VL HIV pada tubuh wanita
hamil didapatkan sensitivitas 75,0%, spesifisitas 88,9%, nilai duga positif 60,0%,
dan nilai duga negatif 94,1%, rasio kemungkinan positif 6,76%, dan rasio
kemungkinan negatif 0,28%. Cut of point VL yang digunakan adalah 10.000
kopi/ml karena HIV dengan VL tersebut atau lebih akan meningkatkan risiko
penularan dari ibu ke bayi secara bermakna (Ahir, et al., 2013; Jourdain, et al.,
2007; Ayisi, et al., 2004). Cut of point persentase CD4 yang digunakan adalah
13% karena setara dengan absolut CD4 200. Sensitivitas dan spesifisitas yang
cukup tinggi menunjukkan kemampuan persentase CD4 untuk memprediksi viral
load HIV di dalam tubuh ibu hamil dengan cukup baik. Hal tersebut dapat
digunakan untuk memantau efektivitas pemberian ARV dan menilai risiko
penularan HIV dari ibu ke bayi.
6.3 Perbedaan Akurasi antara Persentase CD4 dan Absolut CD4 untuk
Memprediksi VL pada Ibu Hamil Terinfeksi HIV
Hasil penelitian ini menunjukan bahwa persentase CD4 memiliki tingkat
akurasi yang tinggi yaitu 86,4% sedangkan absolut CD4 memiliki akurasi yang
sedikit lebih rendah yaitu 72,7%. Tingkat akurasi tersebut dinilai dari sensitivitas
dan spesifisitas persentase CD4 yang lebih tinggi untuk memprediksi viral load
pada ibu hamil terinfeksi HIV.Sensitivitas persentase CD4 adalah 75%, lebih
tinggi jika dibandingkan dengan absolut CD4 yang memiliki sensitivitas
50%.Sedangkan spesifisitas kedua pemeriksaan ini tidak berbeda jauh. Persentase
CD4 memiliki spesifisitas 88,9%, sedangkan absolut CD4 memiliki spesifisitas
77,8%. Berdasarkan analisis Chi-Square, juga tidak didapatkan perbedaan yang
bermakna antara akurasi persentase CD4 dan absolut CD4 (P = 0,457). Hal ini
menunjukkan bahwa baik persentase CD4 dan absolut CD4 memiliki tingkat
akurasi yang sama-sama tinggi untuk memprediksi viral load di dalam tubuh ibu
hamil terinfeksi HIV.
Penelitian ini menunjukkan bahwa CD4, baik persentase CD4 maupun
absolut CD4, cukup akurat untuk menggambarkan keadaan viral load pada ibu
hamil terinfeksi HIV.Semakin rendah CD4 maka semakin lemah sistem imunitas
pasien, dan dengan demikian semakin tinggi VL HIV di tubuh penderita. Hal ini
dimungkinkan karena sel yang memiliki CD4 merupakan target utama infeksi
HIV. Sel yang mempunyai reseptor CD4 yaitu limfosit (sel T helper),
monosit/makrofag, dendritic/sel Langerhans merupakan sel yang bertanggung
jawab untuk menjaga imunitas manusia, dan sel-sel inilah yang menjadi target
infeksi HIV. HIV berikatan dengan target sel melalui CD4. Bersamaan dengan
replikasi virus, terjadi kehancuran pada sistem imunitas terutama Limfosit T
Helper.Semakin banyak sel imun yang hancur, maka semakin tinggi viral load di
dalam tubuh penderita (Fauci and Lane, 2012).
Variabel yang dapat dikontrol pada penelitian ini adalah malnutrisi, variasi
diurnal, luka bakar, dan riwayat splenektomi. Sedangkan variabel yang belum
sepenuhnya dapat dikontrol adalah hemodilusi dan stress psikososial. Hasil
penelitian ini menunjukkan bahwa hemodilusi tidak terlalu berpengaruh terhadap
hasil absolut CD4.Meskipun hemodilusi dapat membuat nilai hitung absolut CD4
bervariasi, tetapi besarnya variasi tersebut tidak mengurangi kemampuannya
untuk menggambarkan keadaan imunitas penderita HIV.Dengan demikian,
absolut CD4 tetap memiliki akurasi yang tinggi untuk memprediksi VL HIV.
Persentase CD4 diketahui lebih stabil dan nilainya tidak banyak
dipengaruhi oleh variabel lain. Hal ini dimungkinkan karena persentase CD4
merupakan semua fungsional limfosit yang merupakan CD4. Persentase CD4
mempertimbangkan jumlah hitung total limfosit untuk menilai sistem imunitas.
Hasil penelitian ini juga menunjukkan bahwa persentase CD4 memiliki
kemampuan yang baik untuk memprediksi VL pada ibu hamil terinfeksi HIV
dengan akurasi yang tinggi yaitu 86,4%. Pada beberapa keadaan yang ekstrim,
misalnya malnutrisi, luka bakar, dan riwayat splenektomi, persentase CD4 lebih
diunggulkan pada keadaan ini (Cichocki, 2014).
Pemeriksaan persentase CD4 bukanlah pemeriksaan yang rumit dan mahal.
Persentase CD4 dapat dihitung secara manual berdasarkan perbandingan absolut
CD4 dan total limfosit count, dalam satuan persen (%). Total limfositcount
didapatkan dari pemeriksaan DL yang rutin dilakukan pada saat ANC.
Jadi,persentase CD4 dapat dihitung pada tiap pasien yang ANC di poliklinik.
Dengan demikian, VL HIV juga dapat dinilai pada saat pasien ANC berdasarkan
nilai
persentase CD4-nya. Dengan menggunakan cut of point 13%, maka bila
didapatkan persentase CD4 kurang dari 13%, maka dapat diperkirakan bahwa VL
HIV di dalam tubuh ibu hamil melebihi 10.000 kopi/ml dengan akurasi 86,4%.
Pemeriksaan persentase CD4 diharapkan dapat menjadi alternatif
pemeriksaan selain PCR untuk menilai viral load pada wanita hamil terinfeksi
HIV.Pemeriksaan ini sederhana, lebih murah dan diharapkan dapat dilakukan di
seluruh RS rujukan HIV di pelosok Indonesia.Petugas laboratorium pun tidak
perlu mendapatkan pelatihan khusus karena pemeriksaan ini tergolong sederhana.
6.4 Kelemahan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian pendahuluan untuk menilai VL HIV
berdasarkan status imunitas pada kehamilan.Status imunitas diwakili oleh
persentase CD4 dan absolut CD4. Penelitian ini melibatkan ibu hamil terinfeksi
HIV dengan usia kehamilan trimester II dan trimester III. Nilai informatif akan
lebih tinggi bila penelitian melibatkan semua trimester kehamilan, dari mulai
trimester I, II, dan III.
Pengaruh lama pemberian ARV juga belum dapat dikontrol penuh pada
penelitian ini. Meskipun semua sampel penelitian ini telah mendapatkan ARV,
kemungkinan akan lebih baik bila sampel dibagi menjadi dua kelompok yaitu
kelompok yang belum pernah mendapat ARV dan kelompok yang telah mendapat
ARV. Pada kelompok yang telah mendapat ARV dapat dibagi lagi menjadi
beberapa kelompok berdasarkan lamanya penggunaan ARV.
BAB VII
SIMPULAN DAN SARAN
7.1 Simpulan
Persentase CD4 dan absolut CD4 memiliki akurasi yang tinggi untuk
memprediksi viral load pada ibu hamil terinfeksi HIV (86,4% dan 72,7%). Tidak terdapat
perbedaan akurasi yang bermakna antara persentase CD4 dan absolut CD4.
7.2 Saran
Penelitian lanjutan dengan jumlah sampel yang lebih besar dan melibatkan
beberapa senter (multisenter) perlu dilakukan untuk meningkatkan nilai uji
diagnostik.
45
DAFTAR PUSTAKA
AIDSmap. 2004. Medical Monitoring: CD4 Cell Count. (cited 2011, July 7).
Available from: www.aidsmap.com/hatip.
Aidsmap. 2014. The Basics CD4 and Viral Load. (cited 2014, Oct 3). Available
from: www.aidsmap.com.
Ahir, S.P., Chavan, V., Kerkar, S., Samant-Mavani, P., Nanavati, R., Mehta, P.R.,
Mania-Pramanik, J. 2013. Antiretroviral Treatment, Viral Load of Mother &
Perinatal HIV Transmission in Mumbai, India. (cited 2014, Oct 3).
Available from: http://www.ijmr.org.in/temp/IndianJMedRes1382201295151_081155.pdf.
Anderson, J.R. 2001. A Guide to the Clinical Care of Women with HIV: 2001
First Edition. (cited 2011, July 7). Available from:
http://www.reproline.jhu.edu/video/hiv/tutorials/English/tutorials/Women_
Care_Guide/A_GUIDE_TO_THE_CLINICAL_CARE_OF_WOMEN_WIT
H_HIV.HTM.
Ayisi, J.G., Van Eijk, A.M., Newman, R.D., ter Kuile, F.O., Shi, Y.P., Yang, C.,
Kolczak, M.S., Otieno, J.A., Misore, A.O., Kager, P.A., Lal, R.B., Steketee,
R.W., Nahlen, B.L. 2004. Maternal Malaria and Perinatal HIV
Transmission, Western Kenya. (cited 2014, Oct 3). Available from:
http://dare.uva.nl/document/2/45140.
Ball, S.C. 2002. Quescion about HIV and Pregnancy. (cited 2011, April 6).
Medscape.
Available
from:
http://www.medscape.com/viewarticle/
439182_4.
Barletta, J.M., Edelman, D.C., Constantine, N.T. 2004.Lowering the Detection
Limits of HIV-1 Viral Load Using Real-Time Immuno-PCR for HIV-1 p24
Antigen. (cited 2011, April 6). American Journal of Clinical pathology.
Available from: http://ajcp.ascpjournals.org/content/122/1/20.long.
CDC. 2004.Laboratory Procedure Manual. (cited 2011, April 6). Available from:
www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes_03.../l03_c_met_CD4+_ CD8+.pdf.
Cichocki, M., 2014.Understanding Absolute CD4 Count and CD4 Percentage.
(cited 2014, Oct 3). Available from: http://aids.about.com/od/
aidsfactsheets/a/cd4percent.htm.
Cunningham, F.G., Leveno, K.J., Bloom, S.L., Haut, J.C., Rouse, D.J., Spong,
rd
C.Y. 2010.William Obstetric.23 Ed. New York: McGraw-Hill.
De Cock, K.M., Fowler, M.G., Mercier, E., Vincenzi, I., Saba, J., Hoff, E.,
Alnwick, D.J., Rogers, M., Shaffer, N. 2000. Prevention of Mother-to-Child
46
HIV Transmission in Resource-Poor Countries.(Cited 2011, April
25).JAMA. Available from: www.jama.com.
Depkes RI. 2006. Pedoman Nasional Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke
Bayi. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
Depkes RI. 2009. Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral. Jakarta: Dirjen P2PL.
Djoerban, Z. and Djauzi, S. 2009. HIV/AIDS di Indonesia. In: Sudoyo, A.W.,
Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. 2009. Buku Ajar Ilmu
th
Penyakit Dalam III. 5 Ed. Jakarta: InternaPublishing.
Ekouevi, D.K., Inwoley, A., Tonwe-Gold, B., Danel, C., Becquet, R., Viho, I.,
Rouet, F., Dabis, F., Anglaret, X., Leroy, V. 2007. Variation of CD4 Count
and Percentage during Pregnancy and after Delivery: Implications for
HAART Initiation in Resource-Limited Settings. (cited 2011, April 2).
AIDS
Research
and
Human
Retrovirus.
Available
from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/.
Fauci, A.S., Kasper, D.L., Longo, D.L., Braunwald, E., Hauser, S.L., Jameson,
th
J.L., Loscalso, J. 2008. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 Ed.
New York: McGraw-Hill.
Fauci, A.A., Lane, C. 2012. Human Immunodeficiency Virus Disease: AIDS and
Related Disorders. In: Longo, D.L., Kasper, D.L., Jameson, J.L., Fauci,
A.S., Haurer, S.L., Loscalzo, J. 2012. Horrison’s Principles of Internal
th
Medicine.18 Ed. New York: McGraw-Hill Companies.
Frascino, R.J. 2010.CD4 count vs CD4% Count (absolute CD4 Count versus
CD4%, 2010) (When to Start Treatment, 2010). The Body: The Complete
HIV/AIDS Resource. (cited 2011, April 16). Available from:
http://www.thebody.com/Forums/AIDS/Fatigue/Q209768.html.
Gebo, K.A., Gallant, J.E., Keruly, J.C., Moore, R.D. 2004.Absolute CD4 vs. CD4
Percentage for Predicting the Risk of Opportunistic Illness in HIV
Infection.Medscape. (cited 2011, April 16). Available from: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15247555.
Gray, G.E. and Mclntyre, J.A. 2007. Pregnancy Plus: HIV and Pregnancy. (cited
2011, April 20). British Medical Journals. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1865425/pdf/bmj-334-7600prac-00950.pdf.
Hoffmann, C.J. 2009. Pregnancy and Perinatal Transmission (Zambia Specific).
(cited 2011, April 16). Zambia HIV National Guideline. Available from:
http://www.zambiahivguide.org/index.html.
Horn, T. 2004. Understanding Your Lab Result. The Body: The Complete
HIV/AIDS Resource. (cited 2011, April 16). Available from:
http://img.thebody.com/legacyAssets/44/77/lab_results.pdf.
Ioannidis, J.P., Abrams, E.H., Ammann, A. 2001. Perinatal Transmission of
Human Immunodeficiency Virus Type I by Pregnant Women with RNA
Virus Loads < 1000 copies/ml. J Infect Dis. (cited 2011, April 20).
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11170978.
Irwin, M. 2001. Low CD4+ T Lymphocyte Counts: a Variety of Causes and Their
Implications to a Multifactorial Model of AIDS. (cited 2011, July 7).
Available from: http://www.virusmyth.com/aids/index.htm.
Jamieson, D.J., Read, J.S., Kourtis, A.P., Durant, T.M., Lampe, M.A.,
Dominguez, K.L. 2007. Cesarean Delivery for HIV-infected Women:
Recommendations and Controversies. American Journal of Obstetric and
Gynecology. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
17825656.
Jourdain, G., Mary, J.Y., Coeur, S.L., Ngo-Giang-Huong, N., Yuthavisuthi, P.,
Limtrakul, A., Traisathit, P., McIntosh, K., Lallemant, M. Risk Factors for
Utero or Intrapartum Mother-to-Child Transmission of Human
Immunodeficiency Virus Type 1 in Thailand. (cited 2014, Oct 3). Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18008246.
Kihembo, M., Ntege, N.P., Munderi, P., Muhangi, M., Levin, J., Hughes, P.,
Tweyongyere, R. 2010. Comparison Between Calculated and Direct
Measurements of CD4 Percentage for Immunological Monitoring of
Antiretroviral Therapy in Children. (cited 2011, April 2). Available from:
http://www.arrowtrial.org/content_pages/documents/Macklyn%27s%20pres
entation_Final.pdf.
Letvin, N.L. 2008. Immunology of HIV Infection. In: Paul, W.E. 2008.
th
Fundamental Immunology. 6 Ed. Washington: Lappincott William &
Wilkins.
Merati, T.P. and Djauzi, S. 2009. Respons Imun Infeksi HIV. In: Sudoyo, A.W.,
Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. 2009. Buku Ajar Ilmu
th
Penyakit Dalam III. 5 Ed. Jakarta: InternaPublishing.
Moodley, J. 2005. Management of Human Immunodeficiency Virus Infection in
Pregnancy. (cited 2011, April 2). Best Practice & Research Clinical
Obstetrics & Gynaecology. Available from: http://www.sciencedirect.com/
science/article/pii/S152169340400149X.
Money, D., Tulloch, K., Boucoiran, I., Akimenti, A., Sauve, L., Pick, N., Caddy,
S., Schalkwyk, J.V. 2013. British Columbia Guidelines for the Care of HIV
Positif Pregnant Women and Interventions to Reduce Perinatal
Transmission. (cited 2014, Oct 3). Available from:
http://www.cfenet.ubc.ca/sites/default/files/uploads/docs/guidelines/BC_HI
V_in_pregnancy_guidelines.pdf.
Prieto, L.M., Gonzalez-Tome, M.I., Munoz, E., Ibieta, M.F., Soto, B., del-Rosal,
T., Cuadrado, I., de-Matias, M., Fraile, B., Guillen, S., Lora, D., Ramos, J.T.
2011.Mother to Child Transmission of HIV-1 and Risk Factors. (cited 2011,
May 7). Available from: http://www.kenes.com/espid2011/cd/pdf/
P405.pdf.
Protap PMTCT. Alur Pelaksanaan Program PMTCT “Nigraha” RSUP Sanglah –
Denpasar. Denpasar: RSUP Sanglah.
Putra, I.W.A. 2013.Penatalaksanaan Obstetri untuk Ibu Hamil dengan HIV.
Denpasar: RSUP Sanglah.
Tuomala, R.E., Kalish, L.A., Zorilla, C., Fox, H., Shearer, W., Landay, A.,
Vermund, S.H., Landesman, S., Burns, D. 1997. Changes in total, CD4+,
and CD8+ Lymphocytes during Pregnancy and 1 year postpartum in Human
Immunodeficiency Virus – infected Women. The Women and Infants
transmission Study. (cited 2011, May 7). Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9170476.
UNAIDS. 2009. Global Summary of the AIDS Epidemic. WHO/UNAIDS. (cited
2011, April 16). Available from: www.unaids.org/documents/20101123_
GlobalReport_em.pdf
WHO. 2007. Laboratory Guidelines for Enumerating CD4 T Lymphocytes in the
Context of HIV/AIDS. New Delhi: WHO.
Hasil Perhitungan SPSS
Karakteristik Subjek Penelitian
Descriptive Statistics
N
Minimum
Maximum
Mean
Std. Deviation
Umur
22
19
34
24.73
3.869
Gravida
UK
22
22
1
18
4
36
1.73
28.73
.883
4.862
Berat_badan
Tinggi_badan
22
22
41
145
83
162
55.68
154.05
10.293
5.009
IMT
TLC
Valid N (listwise)
22
22
22
19.10
.32
34.20
2.10
23.4000
1.1732
3.83604
.49711
Pendidikan
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent Cumulative Percent
SD
6
27.3
27.3
27.3
SLTP
9
40.9
40.9
68.2
SLTA
7
31.8
31.8
100.0
Total
22
100.0
100.0
Pekerjaan
Frequency
Valid
Ibu RT
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
10
45.5
45.5
45.5
Pedagang
5
22.7
22.7
68.2
Karyawan
3
13.6
13.6
81.8
Petani
2
9.1
9.1
90.9
PSK
1
4.5
4.5
95.5
NAPI
1
4.5
4.5
100.0
Total
22
100.0
100.0
Uji Diagnostik Absolut CD4 dan Persentase CD4 dengan Viral Load HIV
Kat_CD4 * Kat_Viral_load
Crosstab
Count
Kat_Viral_load
>= 10.000
Kat_CD4
< 10.000
Total
<= 200
2
4
6
> 200
2
4
14
18
16
22
Total
Chi-Square Tests
Value
Pearson Chi-Square
b
Continuity Correction
Likelihood Ratio
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear
Association
b
McNemar Test
N of Valid Cases
1.273
Asymp. Sig. Exact Sig. (2- Exact Sig. (1(2-sided)
sided)
sided)
df
a
.258
1.167
1
1
1
.259
.612
.280
.292
1.215
1
.292
.270
c
.687
22
a. 3 cells (75.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.09.
b. Computed only for a 2x2 table
c. Binomial distribution used.
Kat_CD4_persen * Kat_Viral_load
Crosstab
Count
Kat_Viral_load
>= 10.000
Kat_CD4_persen
Total
< 10.000
Total
<= 13
3
2
5
> 13
1
16
17
4
18
22
Chi-Square Tests
Value
a
7.607
4.404
6.526
Pearson Chi-Square
b
Continuity Correction
Likelihood Ratio
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear
Association
Asymp. Sig. Exact Sig. (2- Exact Sig. (1(2-sided)
sided)
sided)
df
1
1
1
.006
.036
.011
.024
7.261
1
.024
.007
b
c
McNemar Test
N of Valid Cases
1.000
22
a. 3 cells (75.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .91.
b. Computed only for a 2x2 table
c. Binomial distribution used.
Kat_CD * Kat_Viral_load2 Crosstabulation
Count
Kat_Viral_load2
>= 10.000
Kat_CD
< 10.000
Total
CD4 <= 200
2
4
6
CD4% <= 13
3
2
5
6
5
11
Total
Chi-Square Tests
Value
Pearson Chi-Square
b
Continuity Correction
Likelihood Ratio
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear
Association
b
Asymp. Sig. Exact Sig. (2- Exact Sig. (1(2-sided)
sided)
sided)
df
a
.782
.076
.790
1
1
1
.376
.782
.374
.567
.711
1
.392
.399
c
McNemar Test
1.000
N of Valid Cases
11
a. 4 cells (100.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.27.
b. Computed only for a 2x2 table
c. Binomial distribution used.
CD4 * Akurasi_nilai_CD4_dengan_Viral_load Crosstabulation
Count
Akurasi_nilai_CD4_dengan_Viral_load
Akurat
CD4
Tidak akurat
Total
Persentase CD 4
19
3
22
Absolut CD 4
16
6
22
35
9
44
Total
Chi-Square Tests
Value
Pearson Chi-Square
Continuity Correction
1.257
Asymp. Sig.
(2-sided)
df
a
1
.262
.559
1
.455
1.277
1
.258
Exact Sig. (2sided)
Exact Sig. (1sided)
b
Likelihood Ratio
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear
Association
b
N of Valid Cases
.457
1.229
1
.268
44
a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.50.
b. Computed only for a 2x2 table
.228