modul ketrampilan komunikasi inter-profesi

MODUL
KETRAMPILAN KOMUNIKASI
INTER-PROFESI
Tim Penyusun:
dr. Denny Anggoro Prakoso MSc
drg. Dwi Suhartiningtyas
Indriastuti Cahyaningsih, M.Sc.,Apt.
Nur Azizah Indriastuti, S.Kep, Ns, M.Kep
Dr. dr. Sri Sundari, M.Kes
Tim Pengembangan Modul Komunikasi Inter-Profesi
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
2017
1
A. Pendahuluan
Inter-professional education (IPE) atau pendidikan inter-profesi adalah proses
pendidikan di mana setiap mahasiswa mendapatkan kesempatan untuk bekerjasama
dengan berbagai profesi lain dimana dua atau lebih profesi saling belajardari, dan
dengan satu sama lain. Proses pendidikan inter-profesi bertujuan untuk meningkatkan
pelayanan kolaboratif dan derajat kesehatan masyarakat
Sikap saling menghargai dan menghormati antar profesi sangat diperlukan
dalam kerja inter-profesi. Semua profesi menyadari bahwa masing-masing memiliki
peran yang sama penting dan saling melengkapi. Hal tersebut akan menciptakan
suasana kerja yang kondusif dalam melakukan kerja kolaboratif, pembuatan
keputusan dan saling berbagi tanggungjawab. Seberapa besar profesi lain
menghormati dan menghargai kita adalah sebanding dengan seberapa besar profesi
kita menghormati dan menghargai profesi lain. Perilaku profesional dalam IPE adalah
sikap saling menghormati, sopan, fleksibel, terbuka dan kolaboratif dalam kerja tim.
Salah satu bagian penting dalam IPE adalah pendidikan ketrampilan
komunikasi inter-profesi. Ketrampilan komunikasi inter-profesi harus dimiliki oleh
semua profesi dalam sebuah kerja kolaborasi, yang harus dilatihkan kepada semua
mahasiswa dalam proses pendidikan baik dalam upaya peningkatan pengetahuan
maupun ketrampilan. Salah satu kegiatan yang dilakukan untuk mencapai tujuan
tersebut adalah memberikan pelatihan ketrampilan klinis komunikasi inter-profesi di
laboratorium ketrampilan klinis (skills lab) yang akan dijelaskan lebih lanjut dalam
modul ini.
B. Kompetensi
Setelah menyelesaikan modul ini, diharapkan mahasiswa semua profesi di FKIK
UMY dapat melakukan secara mandiri:
1. Mahasiswa mampu menggali dan mengumpulkan data sesuai dengan kebutuhan
masing-masing profesi.
2. Mahasiswa mampu menuliskan rekam medis yang terintegrasi secara benar.
3. Mahasiswa mampu mengkolaborasikan informasi dari empat prodi untuk
pengelolaan pasien.
2
C. Kepentingan
Modul ini terdiri atas 3 modul yang perlu diajarkan pada mahasiswa secara
bertahap dan berurutan mulai dari semester 4 hingga semester 6. Modul 1 akan
mendasari ketrampilan komunikasi inter-profesi pada modul 2 dan 3 di semestersemester selanjutnya. Masing-masing modul akan diberikan di setiap awal semester
sebanyak 2 kali pertemuan dalam kelompok kecil di laboratorium ketrampilan klinis
(skills lab) dengan didampingi instruktur.
Ketiga modul tersebut meliputi:
1.
Modul 1- Ketrampilan
Melaksanakan Pertemuan Efektif dan Melakukan
Presentasi Efektif
2.
Modul 2- Ketrampilan Melaksanakan Pertemuan Efektif dan Melakukan
Presentasi Efektif, Negosiasi, serta Menerima dan Memberikan Feedback
3.
Modul 3- Ketrampilan Penulisan, Rekam Medis Rujukan dan Konsultasi
3
Modul 3
Ketrampilan Penulisan Rekam Medis,
Rujukan dan Konsultasi
4
A. Karakteristik Mahasiswa
1.
Mahasiswa semester 5 di Progam Studi Pendidikan Dokter (PSPD), Program
Studi Pendidikan Dokter Gigi (PSPDG), Program Studi Ilmu Keperawatan
(PSIK) dan Program Studi Farmasi (PSF) FKIK UMY.
2.
Mahasiswa telah melewati beberapa blok awal di tiga semester sebelumnya:
a. Program Studi Pendidikan Dokter: melewati12 blok pertama
(Blok 1–Ketrampilan Belajar dan Profesionalisme; Blok 2– Sitologi dan
Sistem Gerak; Blok 3– Sistem Syaraf dan Endokrin; Blok 4–Sistem KardioRespirasi dan Hematologi; Blok 5– Sistem Sensori dan Integumentum; Blok
6– Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi; Blok 7– Sistem Urinaria dan
Reproduksi; Blok 8–Dasar-Dasar Penyakit Kongenital dan Tumor; Blok 9–
Dasar-Dasar
Penyakit
Infeksi
dan
Inflamasi;
Blok
10–Sistem
Muskuloskeletal; dan Blok 11– Sistem Neurobehavioral, Blok 12– Endokrin,
Metabolisme dan Nutrisi; Blok 13– Urinaria; Blok 14– Metodologi
Penelitian; Blok 15– Sensori
b. Program Studi Pendidikan Dokter Gigi: melewati 14 blok pertama
(Blok 1– Ketrampilan Belajar; Blok 2– Kedokteran Dasar; Blok 3–
Kedokteran,Biosel dan Biomolekuler; Blok 6– Imunitas dan Infeksi; Blok 7–
Penyakit Endemik; Blok 8–Tekhnologi KG; dan Blok 9–Etika dan Hukum
KG), Blok 10– Tumbuh Kembang KG; Blok 11– Sistem Stomagtonasi; Blok
12– Manajemen KG; Blok 13– Dental Farmasi; Blok 14– Oral Biomedis;
dan Blok 15– Rehabilitatif KG 1
c. Program Studi Ilmu Keperawatan: melewati 14 blok pertama
(Blok 1– Keperawatan Profesional; Blok 2– Teori dan Konsep Keperawatan;
Blok 3– Proses Keperawatan; Blok 4– Tumbuh Kembang; Blok 5– Sensori
dan Persepsi; Blok 6– Integumentum; Blok 7– Imun dan Hematologi; Blok
8– Kardiovaskular; Blok 9– Respirasi); Blok 10- Blok 11- Sistem
Stomatognasi; Blok 12 – Managemen Kesehatan, Blok 13- Perkemihan, dan
Blok 14- Reproduksi.
d. Program Studi Farmasi: melewati 14 blok pertama
(Blok 1– Keterampilan Belajar; Blok 2– Farmasi Dasar I; Blok 3– Farmasi
Dasar II; Blok 4– Farmasi Dasar III; Blok 5– Farmasi Dasar IV; Blok 6–
Farmakologi; Blok 7– Etika dan Perundang-undangan Farmasi; Blok 8–
5
Phytomedicine; Blok 9– Farmasetika Praktis I, Blok 10- Farmasetika Praktis
II; Blok 11- Analisis Farmasi; Blok 12- Biologi Molekuler; Blok 13Farmakoterapi Sistem Syaraf; Blok 14- Farmakoterapi Sistem Cerna dan
Nafas, Blok 15 – Sistem Hormon dan Endokrin).
3.
Sudah memiliki pengetahuan dan keterampilan dasar terkait komunikasi
interpersonal
4.
Belum berinteraksi secara langsung dengan pasien
5.
Belum banyak memiliki bekal ilmu-ilmu klinis
B. Tujuan Pembelajaran
Setelah menyelesaikan modul ini, diharapkan mahasiswa semua profesi di FKIK
UMY dapat melakukan secara mandiri:
1. Mahasiswa mampu menggali dan mengumpulkan data sesuai dengan kebutuhan
masing-masing profesi.
2. Mahasiswa mampu menuliskan rekam medis yang terintegrasi, surat rujukan
dan konsultasi secara benar.
3. Mahasiswa mampu mengkolaborasikan informasi dari empat prodi untuk
pengelolaan pasien.
C. Dasar Teori
1. Rekam Medis
a. Pengertian rekam medis
Fasilitas pelayanan kesehatan (praktek dokter, klinik, puskesmas,
rumah sakit, dll) memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan
pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat jalan, rawat inap,
maupun pasien gawat darurat. Setiap pimpinan fasilias pelayanan kesehatan
bertanggung jawab terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien. Rekam medis menjadi bagian yang penting dalam mengemban mutu
pelayanan medic yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan beserta
stafnya. Rekam medis merupakan hak milik dari fasilitas pelayanan kesehatan
yang harus disimpan dan dipelihara karena akan bermanfaat bagi pasien, doker
dan fasilitas pelayanan kesehatan.
Dari waktu-ke waktu telah terjadi perkembangan pembenahan rekam
medis di pusat-pusat pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik
6
tentang berbagai hal mengenai rekam medis oleh semua petugas yang terlibat,
mulai dari tenaga medis sampai ke petugas rekan medis sendiri dan petugas
administrasi di pusat pelayanan kesehatan.
Definisi Rekam Medis
Terdapat berbagai macam variasi dari definisi rekam medis. Pada
intinya rekam medis adalah sarana yang mengandung informasi tentang
penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga dan
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Permenkes no 749 a pasal 1
Pasal 46 ayat (1) UU praktik kedokteran, yang dimaksud rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang
identias pasien, pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar pencatatan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis yang merupakan proses kegiatan mulai dari
penerimaan pasien pencatatan data medik pasien, pelayanan medik oleh
petugas kesehatan di sarana pelayanan kesehatan diteruskan dengan
penanganan berkas dari pengarsipan untuk melayani permintaan yang
berhubungan dengan peminjaman rekan medis maupun keperluan lainnya.
b. Kegunaan Rekam Medis
1) Administrative value
2) Legal value
3) Financial or fiscal value
4) Research value
5) Education value
6) Documentary value
7
Berdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis
adalah :
1) Rekam
medis
menjadi
bagian
terpenting
untuk
menyelesaikan
permasalahan dengan pendekatan kedokteran keluarga tanpa intervensi
aspek hukum sepanjang penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan
kualitas medis
2) Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hukum
disiplin tenaga kesehatan, namun demikian karena hubungan keterkaitan
antara rekam medis dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia
kedokteran maka ada kemungkinan rekam medis menjadi bahan untuk
perkara perdata atau perkara pidana
Fasilitas pelayanan kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi
informasi yang akan dimasukkan ke dalam rekam medis terhadap
kemungkinan hilangnya keterangan, pemalsuan data yang ada di rekam medis
ataupun dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberikan izin. Rekam
medis harus berisi data yang terperinci sehingga dokter/petugas pelayanan
kesehatan lain
dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan
kepada pasien dan konsulen juga dapat memberikan pendapat yang tepat
setelah memeriksanya, begitu juga dokter yang bersangkutan dapat
memperkirakan kembali kepada pasien unuk jadwal kedatangan berikutnya
dari tindakan yang telah dilakukan.
Penjagaan rekam medis menjadi tanggung jawab seluruh personal yang
terlibat dengan menggunakan pedoman sebagai berikut :
1. Semua diagnosis telah tertulis dengan benar pada lembaran masuk dan
keluar sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua
diagnosis serta tindakan pembedahan harus tercatat. Simbol dan
singkatan jangan dipergunakan.
2. Dokter yang merawat menulis tanggal dan membubuhkan tanda tangan
pada catatatan yang dibuat.
3. Catatan mengenai laporan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dalam
keadaan lengkap
termasuk hasil penemuan baik positif maupun
negatif.
8
4. Catatan perkembangan mampu memberikan gambaran kronologis dan
analisis kritis keadaan pasien. Frekuensi catatan ditentukan oleh
keadaan pasien.
5. Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang misal radiologi dicatat
dan dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh pemeriksa.
6. Semua tindakan pengobatan medik atau tindakan pembedahan harus
ditulis, dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.
7. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan
staf medik, hasil konsultasi yang mencakup pertemuan konsulen pada
pemeriksaan fisik, pendapat dan rekomendasinya harus dicatat lengkap
serta ditanda tangani.
8. Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara
lengkap; mencakup hasil tes dan pemeriksaan pada saa prenatal sampai
dengan masuk rumah sakit
9. Catatan perawat dan catatan prenatal dari rumah sakit yang lain tentang
observasi dan pengobatan yang diberikan harus ditulis lengkap dan
diberi cap serta tanda tangan
10. Resume ditulis pada saat pasien pulang, dan berisi ringakasan tentang
penemuan-penemua, dan kejadian penting selama pasien dirawat,
keadaan waktu pulang dan rencana pengobatan selanjutnya.
11. Bila otopsi dilakukan diagnosis sementara/diagnosis anatomi dicatat
segera dalam waktu kurang dari 72 jam; keterangan lengkap harus
dibuat dan digabungkan dengan rekam medis.
Terdapat enam unsur di dalam peraturan hukum administrasi tentang
rekam medis
yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus
mendapat perhatian khusus teruatama yang ada kaitannya scera langsusng
dengan informed consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian berupa
tulisan atau rekaman apabila terjadi sengketa atau perkara, walaupun
demikian catatan yang dibuat ahli dapa ditafsirkan sebagai bukti. Keenam
unsur rekam medis tersebut antara lain :
1. Unsur informasi
2. Unsur proses pembuatannya
3. Unsur pemilikan/kemanfaatannya
9
4. Unsur sistematika isi rekam medis
5. Organisasi pengelolaan dan tanggung jawab
6. Tenggang waktu penyimpangannya dan sangsi pelanggarannya
c. Isi Rekam Medis
Rekam medis dapat berisi catatan atau sebagai dokumen.
a) Catatan
Rekam medis merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan
pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan sesuai dengan kompetensinya.
b) Dokumen
Rekam medis menjadi bagian dari kelengkapan catatan tersebut, selain
dari hasil laboratorirum, foto rontgen, dan keterangan lain.
Terdapat 3 jenis rekam medis menurut settingnya. Yaitu rekam medis untuk
rawat inap, rekam medis untuk rawat jalan dan rekam medis IGD.
a) Rekam medis rawat inap
Pada rekam medis rawat inap isi rekam medis sekurang-kurangnya
memuat catatan/dokumen tentang :
-
Identitas pasien
-
Hasil anamnesis
-
Pemeriksaan fisik
-
Diagnosis/masalah
-
Tindakan/pengobatan
-
Riwayat perkembangan pasien
-
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
b) Rekam medis rawat jalan
Isi pada rekam medis rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
-
Identitas pasien
-
Hasil anamnesis
-
Pemeriksaan fisik
10
-
Diagnosis/masalah
-
Terapi/tindakan
-
Persetujuan tindakan medis (jika ada)
-
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
c) Rekam medis instalasi gawat darurat
Rekam medis untuk pasien yang berada di ruang gawat darurat memuat :
-
Identitas pasien
-
Anamnesis pasien
-
Status umum/vital sign
-
Pemeriksaan fisik
-
Triage
-
Gambar fisik
-
Diagnosis kerja
-
Rencana terapi
d. Sifat Rekam Medis
Seperti kita ketahui bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
bersifat rahasia. Hal ini menjelaskan hubungan yang khas antara pasien dan
dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik
kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pemberian Identitas Pasien
1. Pemberian nomor rekam medis
Pemberian nomor ini bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian
dokumen rekam medis apabila pasien datang kembali untuk berobat. Setiap
pasien diberikan satu nomor rekam medis yang merupakan identifikasi pribadi
pada saat pasien datang berobat atau memperoleh pelayanan di pusat
pelayanan kesehatan, baik itu untuk pasien bayi/anak atau pasien dewasa.
Nomor tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus berobat
atau memperoleh pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan baik rawat inap,
maupun rawat jalan, atau rawat di ruang darurat. Nomor tersebut secara
normal terkait dengan satu rekam medis saja. Dengan demikian semua
11
informasi tentang pasien terkait terkumpul di dalam satu rekam medis. Data
yang ada dalam rekam medis dapat berasal dari berbagai pelayanan
dokter/spesialis, dokter gigi, atau catatan perkembangan asuhan keperawatan
jika pasien opname di rumah sakit walau dari kurun waktu yang berbeda-beda.
2. Pemberian identitas pada pasien
Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang mendaftar
untuk berobat baik pengobatan rawat inap, rawat jalan maupun darurat dan
digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. Petugas pendafataran
mendaftar pasien dengan menanyakan identitas pribadi secara lengkap, baik
dari nama, umur, nama orang tua, pekerjaan, dan lain-lain. Pemberian identitas
pada bayi baru lahir dilakukan satu kali pada saat bayi lahir di rumah sakit dan
setelah didaftarkan petugas kesehatan di bagian pendaftaran. Identitas yang
ada pada bayi biasanya menggunakan identitas ibunya. Identitas ini akan
diganti jika bayi sudah memiliki nama. Pada pasien
Penulisan Nama dan Identitas Pasien
Penulisan nama
Cara penulisan nama sangat penting artinya, karena sering dijumpai pasien
dengan nama yang sama. Tata cara :
1) Nama keluarga ditulis setelah nama sendiri, contoh Joko Prakoso
2) Nama majemuk ditulis lengkap, contoh
3) Nama marga, suku ditulis dibelakang namanya sendiri
4) Wanita yang menggunakan nama suami/keluarga ditulis dibelakang
namanya sendiri
5) Nama haji/hajaj/baptis ditulis didepan namanya sendiri
6) Nama gelar kebangsawanan ditulis di depan nama sendiri, contoh : R.A.
Kartini
7) Nama gelar kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah tanda koma,
contoh : Joko suwito, SH
8) Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama, contoh : Agus Riyadi,
(Letnan)
12
e. Sistem dokumentasi rekam medis
Berdasarkan Permenkes no 749a tahun 1989 tentang rekam medis, berkas
rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu dan sesuai dengan UU
no 7/1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, maka berkas rekam
medis juga harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga
kerahasiaannya. Perlindungan meliputi tempat atau alat yang digunakan untuk
menaruh, meletakkan, menyimpan arsip sehingga aman dari bahaya,
kerusakaan dan pencurian oleh orang yang tidak bertanggung jawab.
Sehubungan dengan rekam medis berisi data individual yang ebrsifat rahasia,
amaka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi dengan
cara dimasukkan kedalam amplop atau folder.
Penyimpanan rekam medis bertujuan untuk :
1) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembaliberkas rekam
medis yang disimpan dalam rak filling
2) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan
3) Mudah pengembaliannya
4) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencuirian, kerusakan
fisik, kimiawi dan biologi.
f. Kerahasiaan Rekam Medis
Rekam medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus
mengandung isi yang cukup tentang :
-
Identitas pasien
-
Kepastian diagnosis dan terapi
-
Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan
Informasi berkas rekam medis diatur dalam :
1) Pretauran pemerintah No 10 tahun 1996 tentang : Wajib simpan
rahasisa kedokteran
2) Pasal 322 KUH Perdata ayat 1 : “ Barangsiapa dengan sengaja
membuka rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau
pencariannya, baik yang sekarang mauapun yang dahulu diancam
pidana”
13
3) Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan melanggar hukum yang
membawa kerugian kepada orang lian, mewajibkan orang yang karena
salahnya menerbitkan kerugian itu, mengganti kerugian tersebut.”
4) Pasal 1367 KUH Perdata : “Seorang tidak saja bertanggung jawab
untuk kerugian yang disebabkan akrena perbuatan sendiri, tetapi juga
untuk kerugian yang disebabkan oleh barang-barang yang berada
diabawah pengawasannya.”
5) Informasi di dalam rekam medis bersifat RAHASIA karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus anatara pasien dan dokter yang
wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan Kode Etik
Kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Rujukan dan Konsultasi
a. Latar Belakang
1) Perkembangan yang pesat dari ilmu pengetahuan kedokteran dan kesehatan
(tidak mungkin dikuasai oleh seorang tenaga kesehatan misal dokter).
2) Makin bervariasinya kebutuhan dan tuntutan kesehatan dari pasien dan
keluarga (memerlukan kerjasama antar dokter maupun inter profesi
kesehatan).
3) Keterbatasan
kemampuan
dokter,ketrampilan,
keterbatasan
waktu/kesempatan.
b. Manfaat Rujukan dan Konsultasi
1) Mampu meningkatkan derajat kesehatan individu, keluarga,dan masyarakat
2) Pengetahuan dan ketrampilan dokter akan meningkat
3) Kebutuhan dan tuntutan kesehatan pasien secara komprehensif akan lebih
terpenuhi
c. Definisi Konsultasi dan Rujukan
Konsultasi
Upaya memintakan bantuan profesional penanganan kasus penyakit yang
sedang ditangani oleh seorang dokter ke dokter/tenaga kesehatan lain yang
lebih ahli.
14
Rujukan
Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pengelolaan suatu kasus penyakit
dan ataupun masalah kesehatan secara timbal balik, yang dapat dilakukan
secara vertikal (berbeda stratanya) atau secara horizontal (sama stratanya).
d. Jenis Rujukan
1) Rujukan Medis : pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pada rujukan
medis adalah masalah kedokteran
Tujuan  untuk menyembuhkan penyakit dan atau memulihkan status
kesehatan pasien
Macam Rujukan Medis
a) Rujukan pasien (transfer of patient) : pelimpahan wewenang dan
tanggung jawab penatalaksanaan pasien dari satu strata pelayanan
kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan kesehatan yang
lebih sempurna atau sebaliknya, untuk pelayanan tindak lanjut yang
diperlukan.
b) Rujukan ilmu pengetahuan (transfer of knowledge) : Pengiriman
dokter atau tenaga kesehatan lain yang lebih ahli dari satu strata
pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan
yang kurang mampu untuk pelaksanaan bimbingan dan diskusi atau
sebaliknya, untuk mengikuti pendidikan dan latihan
c) Rujukan bahan pemeriksaan laboratorium (transfer of specimen) :
Pengiriman bahan-bahan pemeriksaan lab dari strata pelayanan
kesehatan yang kurang mampu ke strata kesehatan yang lebih mampu
untuk pemeriksaan bahan-bahan laboratorium
2) Rujukan Kesehatan : Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab adalah
untuk masalah kesehatan masyarakat
a) Rujukan tenaga : Pengiriman dokter atau tenaga kesehatan dari satu
strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan
kesehatan yang kurang mampu untuk menanggulangi masalah
15
kesehatan masyarakat yang ditemukan, atau sebaliknya, untuk
memperoleh pendidikan dan latihan .
b) Rujukan sarana : pengiriman pelbagai peralatan medis dan ataupun non
medis dari satu strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata
pelayanan kesehatan yang kurang mampu untuk menanggulangi
masalah kesehatan masyarakat yang ditemukan, atau sebaliknya, untuk
pelayanan tindak lanjut yang diperlukan
c) Rujukan operasional : pelimpahan wewenang dan tanggung jawab
penanggulangan masalah kesehatan masyarakat dari satu strata
pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan
kesehatan yang lebih mampu atau sebaliknya, untuk pelayanan tindak
lanjut yang diperlukan
e. Karakteristik Konsultasi dan Rujukan
1) Ditinjau dari ruang lingkup kegiatan
a) Konsultasi : memintakan bantuan profesional pihak ketiga.
b) Rujukan : melimpahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan
kasus penyakit yg sedang dihadapi pada pihak ketiga.
2) Ditinjau dari kemampuan dokter
a) Konsultasi
:
pada
dokter/tenaga
kesehatan
yang
lebih
pengalaman/lebih ahli.
b) Rujukan : kelebihan pengalaman/keahlian tidak mutlak, dapat
melimpahkan
wewenang
dan
tanggung
jawabnya
meskipun
kemampuannya setingkat.
3) Ditinjau dari wewenang dan tanggung jawab
a) Konsultasi : wewenang dan tanggung jawab pada dokter yang
melakukan konsultasi.
b) Rujukan : wewenang dan tanggung jawab pada dokter yg diberi
rujukan
f. Masalah Konsultasi dan Rujukan
1) Apabila konsultasi dan atau rujukan tersebut dilakukan atas inisiatif
dokter serta penjelasan yang dilakukan tidak dapat meyakinkan pasien,
dapat menimbulkan rasa kurang percaya pasien pada dokter.
16
2) Apabila konsultasi dan atau rujukan tersebut dilakukan atas permintaan
pasien, dapat menimbulkan rasa kurang senang pada diri dokter.
3) Apabila dokter tempat dimintakan konsultasi tidak memberikan jawaban,
melainkan mengambil alih wewenang dan dan tanggung jawab
pananganan pasien atau dokter tempat rujukan tidak merujuk kembali
pasien tsb setelah tindakan kedokteran selesai dilakukan,
4) Apabila dokter yg melakukan konsultasi dan atau rujukan tidak
sependapat dengan saran atau tindakan dokter konsultan (second opinion)
5) Apabila ada pembatas dalam melakukan konsultasi dan rujukan,
misal:sikap dan perilaku dokter, pasien tidak cukup biaya, transportasi,
birokrasi dari pihak asuransi
6) Apabila pasien tidak bersedia untuk dikonsultasikan atau dirujuk.
g. Tata Cara Konsultasi
Ada 2 jenis konsultasi
1) Konsultasi formal (formal consultation)
Tata Cara Konsultasi Formal
a) Alasan
dilakukannya
konsultasi
harus
dijelaskan
selengkap-
lengkapnya pada pasien.
b) Dokter yg melakukan konsultasi harus berkomunikasi secara
langsung dengan dokter tempat konsultasi
c) Keterangan tentang pasien yg disampaikan pada waktu konsultasi
harus lengkap tapi tidak berlebihan
d) Sesuai dengan ketentuan kode etik profesi, seyogyanya dokter yg
dimintakan konsultasi bersedia memberikan bantuan profesional yg
sesuai.
2) Konsultasi informal (informal consultation) : melakukan konsultasi
informal, misal : diskusi/percakapan di kantor, di ruang istirahat atau
melalui telepon.
h.
Teknis Persiapan Rujukan Medis (Transfer Pasien)
1) Komunikasi dengan pasien dan keluarga
2) Melakukan komunikasi dengan tempat rujukan
17
3) Mengisi blangko/form rujukan
4) Mempersiapkan alat transportasi
5) Mempersiapkan penderita
6) Pemantauan hal-hal penting dalam perjalanan rujukan
7) Membina komunikasi dengan tempat rujukan
i. Dampak Rujukan Tidak Berjalan Dengan Baik
1) Pusat pelayanan vertikal mendapatkan beban yang berlebihan
2) Pelayanan menjadi tidak efektif
3) Pembiayaan kesehatan menjadi tidak efisien
4) Alur rujukan menjadi terbalik
j. Dukungan Keberhasilan Rujukan
1) Kesiapan Sumber daya manusia
2) Sistim rujukan yang sudah mantap
3) Komunikasi yang baik
4) Tersedianya Sarana rujukan (misal form rujukan, alat komunikasi, alat
transportasi)
3. SOAP
Dokumentasi dalam melakukan praktek pelayanan kesehatan sangat penting
dilakukan, selain sebagai bukti praktik kita, juga menjamin kontinuitas pelayanan dan
keselamatan pasien diperlukan komunikasi yang dapat dimenegerti secara jelas antar
profesi kesehatan yang terlibat dalam proses pelayanan pasien. Komunikasi dapat
dilakukan secara lisan maupun tertulis. Salah satu media komunikasi tertulis di rumah
sakit adalah Rekam Medis.
Dokumentasi dapat disusun dengan pola S-O-A-P (Subyektif-ObyektifAssesment-Plan). Penulisan dokumen didahului dengan pengumpulan data subyektif
dan obyektif, dilanjutkan dengan penulisan hasil assesment. Penulisan dokumentasi
dilanjutkan dengan mencantumkan rencana (plan) terkait hasil assesment.
Penulisan SOAP harus menyatakan kesinambungan dan keterkaitan antara
data subyektif dengan data obyektif. Selanjutnya data yang ditulis sebaiknya
mencerminkan hal-hal yang akan dianalisis dalam assesment. SOAP ditulis secara
berkesinambungan dengan SOAP sebelumnya. Penulisan SOAP harus mencantumkan
18
tanggal dan waktu penulisan serta diakhiri dengan paraf yang melaksanakan praktek
disertai nama berikut gelar.
a. Data Subyektif
Merupakan data yang bersumber dari pasien atau keluarganya atau orang lain
yang tidak dapat dikonfirmasi secara independen. Agar selaras dengan SOAP
profesi lain, maka data subyektif dapat berupa keluhan pasien terkait
obat/penyakit.
Langkah-langkah pelaksanaan :
1. Lakukan interview
Interview dilakukan untuk melengkapi data yang dirasakan pasien atau dari
anggota keluarga.
2. Lakukan hasil temuan pada lembar Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi
b. Data Obyektif
Merupakan data yang bersumber dari hasil observasi, pengukuran yang
dilakukan oleh profesi kesehatan lain. Contoh : tekanan darah, hasil
laboratorium, hasil USG, hasil foto thorax, hasil CT scan yang mendukung
problem medic.
Data obyektif juga dapat berupa data hasil perhitungan seperti nilai klirens
kreatinin, hasil perhitungan skala Child-Pugh Scale (CPG), data obyektif lain
yang bersumber dari literature seperti data farmakokinetik. Data obyektif tidak
harus sama dengan data profesi kesehatan lain karena pembahasan akan berbeda
sesuai sudut pandang profesi, namun sebaiknya dapat dipahami oleh profesi
kesehatan lain.
Langkah-langkah pelaksanaan :
1. Tanda-tanda vital dituliskan berdasarkan hasil pemeriksaan atau dapat dari
tenaga kesehatan lain yang terkait dengan penggunaan obat (untuk farmasis).
Contoh : obat yang digunakan adalah antipiretik, maka data tanda-tanda vital
(TTV) adalah temperature.
2. Data laboratorium disalin dari hasil pemeriksaan lab. Jika untuk farmasis
dapat yang berhubungan dengan penggunaan obat. Contoh : Bila obat yang
digunakan adalah INH maka dikaitkan dengan hasil SGPT/ALT.
19
c. Assesment
Hasil assesmen yang ditulis berupa hasil analisis dari data subyektif dan
obyektif. Misalnya untuk Farmasis dapat mencantumkan DRP (Drug Related
Problem) atau dokter dapat mencantumkan diagnosis. Sebaiknya dalam
penulisan asessmen menghindari kata-kata yang terkesan justifikasi terhadap
apa yang sudah dikerjakan profesi lain seperti error, tidak tepat, tidak adekuat,
salah obat/dosis/rute obat, dll.
Langkah pleksanaan :
1. Lakukan penilaian terhadap S dan O dengan mengacu pada prinsip
farmakoterapi, EBM atau guideline yang sesuai.
2. Penilaian dan hasil assesmen dituliskan dengan bahasa yang lugas dan
tidak menjustifikasi profesi tertentu.
Contoh : Untuk farmasi contoh penulisan DRP pada lembar CPPT dalam
RM : “ dosis glimepiride belum cukup atau perlu ditingkatkan”
d. Plan
Plan dituliskan berdasarkan assesmen yang telah dirumuskan, dengan
tujuan untuk menentukan rencana tindak lanjut atau rencana pelayanan sesuai
profesi masing-masing.
Plan dapat memuat hal-hal berikut :
1. Rekomendasi terapi atau pemeriksaan tambahan (untuk dokter) ,
Untuk farmasi dapat berupa :
1. Rekomendasi obat untuk setiap DRP lengkap dengan dosisnya
2. Rencana Monitoring Terapi Obat (RTO)
3. Rencana konseling
Ketiga hal tersebut tidak harus selalu ada bersamaan, jika tidak ada
rekomendasi pasien mungkin bisa diberikan rencana monitoring atau
konseling (khususnya untuk pasien yang akan keluar rumah sakit)
20
4. SBAR
SBAR WORKSHEET
Komunikasi Melalui Telepon Perawat – Dokter
S
Situation
Sebutkan nama Anda dan nama pasien. Jelaskan dengan singkat apa
masalahnya, apa saja, kapan terjadinya, dan seberapa parah atau kemungkinan
terjadinya.
Saya <nama Anda> dari <bangsal Anda> menelepon Anda untuk pasien
<name>
Kondisi pasien saat ini <jelaskan>
B
Background:
Sediakan informasi yang berhubungan dengan situasi diatas. Informasi bisa
berupa diagnosa, tindakan yang sudah dan sedang diterima pasien, skala nyeri,
hasil laboratorium terakhir, dan status pasien.
A
Assessment:
Jelaskan apa yang menurut Anda menjadi masalah. Ungkapkan secara spesifik
mengapa Anda menelepon.
Saya merasa masalahnya <jelaskan> atau
Masalahnya mungkin karena <jelaskan> atau
Saya belum tahu pasti apa masalahnya tetapi saya <jelaskan>
R
Recommendation:
Sampaikan apa rekomendasi Anda atau apa yang Anda inginkan atau
tanyakan kepada dokter apa yang diinginkan untuk Anda lakukan.
Saya menyarankan atau meminta <jelaskan>
21
5. Form
a. Rekam Medis
REKAM MEDIS
Identitas Pasien
Nama Lengkap
No.RM
Umur/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Lengkap
……………………..Tahun
………/………………/…………
Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan
Agama
Status Perkawinan
Pendidikan terakhir
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tidak tamat sekolah
SD
SMP
SMA
S1
S2/S3
Anamnesis
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit
Sekarang
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
....................................................................................................
22
Riwayat Penyakit
Dahulu
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit
Keluarga
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Riwayat Psikososial dan
Lingkungan
(gaya hidup, kebiasaan,
hubungan sosial,
pekerjaan, perkawinan
)
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Review Anamnesis
Sistem
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
23
Riwayat Kesehatan Oral
Riwayat Pengobatan
Riwayat Alergi Obat
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
....................................................................................................
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
....................................................................................................
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
....................................................................................................
24
Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum
Vital sign
Tinggi Badan
Tekanan Darah : ……...
Nadi
: ………
Respirasi
:………
Suhu
:……….
…………..
Berat badan
………….
Status Gizi
Kepala
Obese/Lebih/kurang
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
-
Mata
-
Telinga
-
Hidung
-
Tenggorokan
-
Mulut dan Gigi
Leher
Dada (Thorax)
Perut (Abdomen)
Punggung
Ekstremitas
Ano-Genital
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………....
25
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Radiologi
Lain-lain
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
26
Diagnosis
Diagnosis Klinis
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Manajemen
Kuratif
Promotif
R/
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Preventif
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Rehabilitative
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Paliatif
.....................................................................................................
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
27
PEMERIKSAAN ORAL DAN GIGI
▪ Pemeriksaan Ekstra Oral :
(Kepala/Muka, Kulit, Mata, Hidung, Bibir, Telinga, Muskulus Skeletal, Sistem Pengunyahan, Kelenjar
Ludah dan Limfe)
Fasial
Neuromuscular
K.Ludah
K.Limfe
Tl.Rhg
TMJ
Deformitas
Nyeri
Tumor
Gangguan
Fungsi
▪ Deskripsi lesi/kelainan yang ditemukan :
(berikan ciri-ciri dan letak lesi, serta deferensial diagnosanya)
28
PROFIL PENGOBATAN
No
Nama Obat, Dosis, Cara
Pemberian
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
IDENTIFIKASI DRPs
No
Problem Medik
Data Base
Terapi
DRP/Potensial DRP
REKOMENDASI TERAPI DAN PLANNING
No
Rekomendasi Terapi dan Planning
29
POIN KONSELING DAN PIO
No
Konseling Dan PIO
30
b. Surat Pengantar
SURAT PENGANTAR
Kepada Yth :
Dokter/ Perawat ......................
RS ....................
Assalamu’alaikum.Wr.Wb
Dengan hormat, mohon dirawat :
Nama
: .....................................................
Diagnosis : ......................................................
Rencana : ......................................................
Bila penderita masuk mohon konsultasi.
Terima kasih
Wassalamu’alaikum.Wr.Wb
...............................,.......................
dr. .................................................
Pemeriksaan
Laboratorium lengkap
EKG
Thorax foto
Foto ulang ....................
31
c. Follow up Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
Tanggal
Jam
Perkembangan Pasien
Hasil Anamnesis, Pemeriksaan fisik/penunjang,
Analisa dan Tindak Lanjut (SOAP)
Nama & TTD
peserta didik
Verifikasi
pembimbing
32
d. Form Surat Konsultasi
LEMBAR KONSULTASI
Kepada Yth :
Teman Sejawat ..............................................
Bagian/ Unit : ..................................................
Di PKU
..............................................................
Permohonan : *)
Konsultasi dan Penatalaksanaan
Rawat Bersama
Perawatan selanjutnya (alih rawat)
Tindakan medis .....................................
*)beri tanda (V) yang dipilih
Assalamu’alaikum.Wr.Wb
Dengan Hormat,
Kami hadapkan kepada teman sejwat, seorang pasien :
Nama
:
Umur/Jenis Kelamin
: ...................................L/P
Nomor CM
:
Diagnisis
:
Penatalaksanaan
:
Mohon : Konsultasi dan Penatalaksanaan/ Rawat bersama/ Alih Rawat / Tindakan Medis
........................................................ di bidang teman sejawat **)
Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Wassalamualaikum.Wr.Wb
Bantul, ...../ ..../ ........
Hormat Kami,
Dokter yang merawat
(..............................................)
NB :
**) Coret yang tidak diperlukan
33
LEMBAR JAWAB KONSULTASI
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Dengan Hormat,
Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien tersebut, didapatkan hasil pemeriksaan
sebagai berikut :
Kesimpulan/diagnosa :
Penatalaksanaan :
Wassalamu’alaikum Wr.Wb
Bantul,…../……/…..
Hormat Kami,
Dokter
(
)
34
PERMINTAAN KONSULTASI
Nama :
Umur
:
Alamat :
1. Kepada Yth :
Jenis Kelamin :
Bangsal/ruangan :
2. Keterangan/ keadaan penderita :
3. Konsultasi yang diminta :
Dokter
(
)
Jawaban :
Yogyakarta,
Apoteker
(
)
35
e. Pengkajian Keperawatan
LEMBAR CATATAN PENDIDIKAN
Nama
Tgl
lahir
:
:
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
DATA UMUM
Masuk Ruang
JA
M:
TANGGAL:
Tiba di Ruang dengan cara:
Masuk melalui:
IGD
Jala
n
Kursi roda
Poliklin
ik
Kamar operasi
WIB
Branka
r
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT ALERGI
Tidak ada
Tidak diketahui
Alergi obat
Reaksi
Alergi makanan
Reaksi
Alergi lainnya
Reaksi
Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
Alergi diberitahukan kepada
Koass
Koners
Peserta didik lainnya
KEADAAN UMUM
o
GC
S:
Kesadaran:
HR:
x/mn
t
x/m
nt
RR:
C
E
M
V
BB sebelum sakit
BP:
Kg, masuk RS
/
mmHg
K
g
T
B
:
PENILAIAN FISIK
Temp.
IMT
:
cm
kg/
m2
PENGKAJIAN ADL
Pernafasan
Normal
Bat
uk
Ses
ak
Makan
1
2
3
4
Penglihata
n
Bai
k
Rusak
Alat bantu
Berpakaian
1
2
3
4
Pendengaran
Bai
k
Rusak
Alat bantu
Buang air
1
2
3
4
Mulut
Bersih
Kot
or
Lainlain
Mandi
1
2
3
4
Reflek menelan
Normal
Suli
t
Rusak
Berpindah
1
2
3
4
Bicara
Normal
Gangguan
Keterangan
36
Defeka
si
Normal
Konstipasi
Dia
re
Mik
si
Normal
Retensi
Inkontinensia urin
Gastrointestinal
Normal
Refluks
Nausea
Pola tidur
Normal
Masala
h
Munta
h
PENGKAJIAN SOSIAL DAN PSIKOLOGIS
Menika
h
Janda
Belum
menikah
Status Pernikahan
Inkontinensia alvi
Keluarga terdekat
Orang tua
Curiga penganiayaan/penelantaran
Mandiri
2
Dibantu
alat
3
Dibantu orang
4
Dibantu total
Dud
a
Hubungan
Tinggal dengan
1
Telp
Suami /Istri
Ana
k
Tid
ak
Y
a
Sendiri
Kegiatan ibadah
Membutuhkan bantuan dalam beribadah
Status emosional
Normal
Tidak
semangat
Rasa tertekan
Depresi
Sulit tidur
Cepat
lelah
Sulit konsentrasi
Merasa bersalah
Cemas
SKRINING NUTRISI
1
Indeks masa tubuh (IMT) < 18,5 kg/m2 atau > 25 kg/m2
Y
a
Tida
k
2
Kehilangan berat badan 5% dalam waktu 3 bulan terakhir
Y
a
Tida
k
3
Asupan makan kurang (tidak nafsu makan) dalam 1 minggu terakhir
Y
a
Tida
k
4
Pasien menderita penyakit yang berat
Y
a
Tida
k
Jika jawaban Ya 1 atau lebih maka pasien harus dikonsulkan ke ahli gizi
ASSESMEN NYERI
Visual Analog Scale Wong Baker Faces Pain Scale
0
1
Tida
k
Onset
Provocatio
n
2
3
Ringan
:
:
4
5
6
7
8
9
10
Sedang
Berat
Nyeri atau ketidak nyamanan muncul saat
Faktor yang memperburuk rasa nyeri
Cahaya
Gelap
Geraka
n
Berbaring
ditikam
kra
m
Lainnya
Quality
:
Rasa nyeri seperti
ditusuk
dipukul
berdenyut
37
ditarik
dibakar
tajam
Radiation
:
Nyeri menjalar kebagian tubuh yang lain
Tida
k
Y
a
Severit
y
:
Tingkat keparahan nyeri
Ringan
Sedang
Ber
at
Tim
e
:
Nyeri berlangsung
<
30mnt
>
30mnt
Reli
ef
:
Yang membuat nyeri berkurang
Tidak nyeri
Terus menerus
Kompres hangat
Farmako
terapi
Associated sign:
Efek dari nyeri
Kondisi kesehatan
Bantuan ambulasi
Terapi IV /
anti koagulan
Gaya berjalan
Status mental
Kompres dingin
Lainnya
Mual/muntah
Nafsu makan menurun
Emosi
Aktivitas
berkurang
ASSESMEN RESIKO JATUH MORSE
Riwayat Jatuh
Lam
a
Hilang timbul
Gangguan tidur
ASSESMEN RESIKO DECUBITUS NORTON SCALE
Kurang dari 3
bulan
25
Tidak ada atau > 3 bulan
0
> 1 diagnosa penyakit
30
< 1 diagnosa penyakit
0
Perabo
t
30
Tongkat/penopan
g
15
Tidak ada / Tirah baring
0
Terapi IV terus menerus
20
Tid
ak
0
Kerusakan
(Terganggu)
20
Lemah
10
Normal /Tirah baring
0
Lupa keterbatasan
15
Sadar kemampuan
diri
0
Kondisi
fisik
Kondisi Mental
Aktifita
s
Mobilitas
Inkontenensia
1
Sangat buruk
2
Bur
uk
3
Sedang
4
Bai
k
1
Stupor
2
Deliriu
m
3
Apatis
4
CM
1
Tirah baring
2
Kursi roda
3
Dipapah
4
Mandiri
1
Immobile
2
Sangat
terbatas
3
Agak terbatas
4
Bai
k
1
Selalu
2
Sering
3
Kadang
4
Tid
ak
Total
score:
Beresiko decubitus jika score < 14.
38
Score
Resiko
< 24
25 - 50
R
e
n
d
a
h
> 51
Sedang
Jumlah
Tinggi
KEBUTUHAN EDUKASI (DIKAJI PADA PASIEN DAN KEUARGA)
Manajeme
n
Obat - obatan
Perawatan Luka
Rehabilitas
i
Manajemen Nyeri
Diet dan
Nutrisi
Fisioterapi
Lainnya
SKRINING PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
An
Sendiri
Suami/istri
ak
Pasien tinggal dengan siapa
Lantai
dasar
Lantai dua atau lebih
Penerangan lampu
Terang
Cukup
Kamar
tidur
Jauh dengan kamar
mandi
WC
Jongko
k
Letak kamar pasien
Kondisi rumah pasien
Kurang
Dekat dengan kamar mandi
Duduk
Pemenuhan kebutuhan dasar
Mandir
i
Dibantu sebagian
Kebutuhan alat bantu khusus
Tid
ak
Y
a
Makanan pasien
Tidak berdiet
Vegetarian
Dibantu penuh
Diet
39
f. Form Surat Rujukan
SURAT PENGANTAR RUJUKAN INTERNAL
Kepada Yth.
_______________________________
_______________________________
Di ____________________________
Assalamualaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh
Kami kirimkan/ rujukan pasien :
Nama
Umur
Alamat
Diagnosis
:
:
:
:
Tindakan/ terapi yang telah diberikan :
Terimakasih atas kerjasama yang diberikan dan mohon
informasikeadaan selanjutnya.
Wassalamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh
Bantul, .......................................
Dokter,
(___________________________________)
40
D. Skenario
Seorang laki-laki/wanita (30 tahun) datang ke Poli umum RS dengan keluhan
diare. Diare sudah dirasakan sejak dua hari yang lalu. Keluhan lain yang dirasakan
perut terasa mulas, mual disertai dengan muntah. Diare berbentuk cair, tidak ada
lendir maupun darah. Frekuensi diare dalam sehari 5-7 kali, muntah 3-5 kali, badan
terasa lemas. Selain itu, pasien juga mengalami nyeri gigi sejak 5 hari yang lalu, dan
sudah minum obat yang di dapat dari Mantri yaitu asam mefenamat (shif
pagi)/kalium diclofenac (shif siang) dan amoxicillin (shift pagi)/ciprofloxacin (shift
siang). Untuk keluhan diare dan muntah pasien belum minum obat apapun.
F. Bentuk Kegiatan
1. Tujuan Pembelajaran Instruksional:
Mahasiswa dapat melakukan ketrampilan komunikasi inter-profesi secara baik dan
tepat, khususnya dalam hal:
a. Mahasiswa mampu menggali dan mengumpulkan data sesuai dengan
kebutuhan masing-masing profesi.
b. Mahasiswa mampu menuliskan rekam medis yang terintegrasi, surat rujukan
dan konsultasi secara benar.
c. Mahasiswa mampu mengkolaborasikan informasi dari empat prodi untuk
pengelolaan pasien
2. Persiapan Mahasiswa :
a. Membaca modul dan referensi lainnya yang terkait
b. Membawa alat tulis dan kelengkapan masing-masing profesi.
3. Jumlah dan Durasi Pertemuan:
Ketrampilan komunikasi inter-profesi dilakukan dalam 2 kali pertemuan, setiap
pertemuan berlangsung 2,5 jam.
41
4. Tahapan Kegiatan dan Kerangka Waktu
a. Pertemuan 1 (Anamnesis dan pengisian rekam medis, lembar rujukan
dan konsultasi :2,5 jam) :
1) Mahasiswa terbagi dalam kelompok kecil yang terdiri dari 4 profesi
(sekitar 10-11 orang)
2) Introduksi kegiatan oleh instruktur (15 menit)
3) Mahasiswa melakukan role play secara bergantian sesuai alur yang sudah
ditentukan :
a) Pengelolaan kasus (1 jam 15 menit)
Mahasiswa melakukan anamnesis dan pemeriksaan kepada pasien
sesuai dengan profesinya dengan alokasi waktu masing-masing prodi
sesuai dengan kebutuhan.
b) Pengisian rekam medis, lembar konsultasi dan rujukan ( 1 jam)
Mahasiswa mengisi rekam medis, lembar konsultasi dan rujukan sesuai
dengan form yang telah disediakan.
b. Pertemuan 2 (Diskusi dan Refleksi kasus : 2 jam)
1) Pemaparan instruktur : 15 menit
2) Diskusi : 1,5 jam
3) Feedback : 15 menit
42
TEKNIS KEGIATAN MODUL REKAM MEDIS, KONSULTASI DAN RUJUKAN
Pertemuan I (Pengelolaan Kasus) :
Informed consent dan Surat
Mondok
Ps Poli
Kasus GEA
Anamnesis &
Pemeriksaan fisik
1. Prwt & 2. Dokter
(mengisi RM)
Rawat Inap
GEA berkurang,
Keluhan gigi
(+sakit)
Follow up SOAP
1.Prwt & 2. Dokter
(CPPT)
 Prwt Konsultasi informal
ke dokter (keluhan gigi)(SBAR)
 Dr membuat rujukan
Ke Drg-(Surat
Rujukan Internal)
(Semua tercatat CPPT)
Rujuk
Drg
Visite Follow Up
SOAP (CPPT)
(Drg)
 Tindakan Dental
(simulasi)
 Pemberian analgetik
Drg memilih
analgetik
Yg plg aman 
konsultasi obat ke
Farmasi (lembar
konsultasi)
(Semua tercatat
CPPT)
Follow up Visit
SOAP Farmasi
(CPPT)
Farmasi memberi
Jawaban ke drg – Jawaban
Konsultasi
Drg membuat Surat
jawaban Konsultasi ke
Dr
(Semua tercatat CPPT)
5. Tempat:
Laboratorium Ketrampilan Medik (Skills Lab) dan Ruang Tutorial FKIK UMY.
43
DAFTAR TILIK PENGISIAN REKAM MEDIS
Modul Rekam Medis Pertemuan 1
No
1
2
3
3
Komponen
0
1
2
3
Mengumpulkan semua informasi yang disikan dalam rekam medis
Memilah dan mengisikan data yang diperoleh untuk dituliskan ke dalam rekan medik
Melakukan follow up dan mengisi hasil follow up pasien dengan lengkap, baik, dan benar
Melakukan follow up dan mengisi hasil follow up pasien dengan lengkap, baik, dan benar
Total
Rubrik Penilaian:
No
1
2
3
Komponen
Mengumpulan semua informasi yang disikan dalam rekan medis
1. Anamnesis: KU, RPS, RPD, RPK, RPSosek, Lingkungan
2. Melakukan pemeriksaan fisik: VS, Pemeriksaan terkait sistem
3. Mengusulkan pemeriksaan penunjang yang sesuai dg penyakit
pasien ( lab darah rutin, urin rutin, Ro Rhorak, EKG dll)
4. Menentukan penatalaksanaan pasien dengan tepat ( obat
farmakoterapi dan non farmakoterapi)
Memilah dan mengisikan data yang diperoleh untuk dituliskan ke dalam
rekan medik
1. Menuliskan hasil anamnesis dengan baik, lengkap dan benar
2. Menuliskan hasil pemeriksaan fisik dengan baik, lengkap dan
benar
3. Menuliskan hasil pemeriksaan penunjang dengan baik , lengkap
dan benar
4. Menuliskan peneralaksanaan pasien dengan baik, lengkap dan
benar
Melakukan follow up dan Mengisi hasil follow up pasien dengan lengkap,
baik, dan benar:
a. Mengisi data subyektif pasien dengan baik, benar dan lengkap
b. Mengisi data obyektif pasien dengan baik, benar dan lengkjap
c. Mengisi data assement pasien dengan baik, benar dan lengkap
d. Mengisi rencara tindakan dengan baik, benar dan lengkap
Nilai 0
Tidak
melakukan
atau hanya
melakukan 1
poin
Nilai 1
Melakukan 2
poin dengan
baik dan benar
Nilai 2
Melakukan 3
poin dengan
baik dan
benar
Nilai 3
Melakukan semua
point 1-4 dengan baik
dan benar
Tidak
melakukan
atau hanya
melakukan 1
poin
Melakukan 2
poin dengan
baik dan benar
Melakukan 3
poin dengan
baik dan
benar
Melakukan semua
point 1-4 dengan baik
dan benar
Tidak
melakukan
atau hanya
melakukan 1
poin
Melakukan 2
poin dengan
baik dan benar
Melakukan 3
poin dengan
baik dan
benar
Melakukan semua
point 1-4 dengan baik
dan benar
45
DAFTAR TILIK PENULISAN RUJUKAN
Modul Rekam medis Pertemuan 1
No
1
Komponen
Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) mengisi lembar konsultasi dengan baik dan benar
2
Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) menuliskan identitas pasien dengan baik, benar dan
lengkap
3
Konsulen membuat jawaban konsultan dengan baik, benar dan lengkap
No
1
2
3
Komponen
DPJP mengisi lembar konsultasi dengan baik dan benar :
a. Nama konsulen/keahlian
b. Tempat keja
c. Tujuan konsultasi
DPJP menuliskan identitas pasien dengan baik, benar dan
lengkap:.
a. Menuliskan nama, umur, bangsal tempat dirawat dll
b. Menuliskan diagnosis
c. Menuliskan penatalaksanaan yang sudah diberikan,
d. Menuliskan rujukan yang dilakukan dalam lembar
CPPT
Konsulen membuat jawaban konsultan dengan baik, benar
dan lengkap:
a. Menuliskan identitas pasien dengan benar dan
lengkap.
b. Menuliskan dalam lembar jawaban konsulen
dengan baik dan benar
c. Menuliskan jawaban konsulen dalam lembar
CPPT
0
1
Nilai 0
Menuliskan 1
poin tetapi
tidak baik dan
tidak lengkap
Menuliskan 1
poin tetapi
tidak baik dan
tidak lengkap
Nilai 1
Menuliskan 1
poin dengan
baik, benar
dan lengkap
Menuliskan 1
poin dengan
baik, benar
dan lengkap
Nilai 2
Menuliskan 2 poin
dengan baik, benar
dan lengkap
Menuliskan 1
poin tetapi
tidak baik dan
tidak lengkap
Menuliskan 1
poin dengan
baik, benar
dan lengkap
Menuliskan 2 poin
dengan baik, benar
dan lengkap
Menuliskan 2 poin
dengan baik, benar
dan lengkap
2
3
Nilai 3
Menuliskan 3
poin dengan baik,
benar dan
lengkap
Menuliskan 3
poin dengan baik,
benar dan
lengkap
Menuliskan 3
poin dengan baik,
benar dan
lengkap
46
Daftar Tilik Komunikasi Melalui Telepon dengan Prinsip SBAR
Modul Rekam Medis Pertemuan 1
No
1
2
3
3
Komponen
0
1
2
3
Situasi
• Menyebutkan nama dan departemen
• Menyebutkan identitas pasien
• Menyebutkan keluhan subjektif pasien
Background
• Alasan konsultasi (kondisi pasien)
• Hasil pemeriksaan penunjang
• Terapi yang sudah didapatkan
Assessment
• Hasil pemeriksaan terakhir
• Hasil px fisik&kondisi pasien terakhir
• Data lab pendukung terakhir
Rekomendasi
• Mengusulkan dokter datang
• Pastikan jam kedatangan
• Tanyakan langkah selanjutnya yang harus dilakukan
• Mengusulkan terapi tambahan
• Edukasi pasien dan keluarga
Total
0
Tidak melakukan atau
melakukan 1 poin tidak benar
1
Melakukan 1 poin dengan baik
dan benar
2
Melakukan 2 poin dengan baik
dan benar
3
Melakukan 3 poin atau lebih
dengan baik dan benar
47