Peranan BPJS Kesehatan Dalam Peningkatan Pelayanan Kesehatan

Peranan BPJS Kesehatan
Dalam Peningkatan Pelayanan
Kesehatan
Disampaikan oleh:
Divisi Regional IV
Kamis, 16 Maret 2017
1
021 –1 500 400
www.bpjs-kesehatan.go.id
AGENDA
1
2
3
4
5
PENDAHULUAN
PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA
PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN
PROGRAM SEHAT BPJS KESEHATAN
PENANGANAN KECURANGAN PROGRAM JKN-KIS
PENUTUP
2
I
PENDAHULUAN
3
Mandat Penyelenggaraan Program JKN
Sumber:
UU SJSN Pasal 19, 22, 23, 24, 25 dan 26,
UU SJSN Pasal 17, 19, 20, 27, 28 dan UU BPJS Pasal 19
UU SJSN 47, 48, 49, 50, 51 dan UU BPJS Pasal 39
Mandat BPJS Kesehatan
Menyelenggarakan Jaminan Kesehatan
yang:
• Mencakup seluruh penduduk
Indonesia
• Memberikan pelayanan kesehatan
yang komprehensif
• Menganut prinsip asuransi sosial
dimana peserta yang mampu
membayar iuran dan yang miskin
dan tidak mampu dibayar iurannya
oleh Pemerintah
Tujuan Dasar JKN
 Memberikan perlindungan
keuangan (financial protection)
kepada peserta agar mereka tidak
mengalami kesulitan biaya ketika
sakit
 Meningkatkan akses peserta ke
pelayanan kesehatan
 Membantu meningkatkan status
kesehatan penduduk
4
VISI BPJS KESEHATAN 2016-2021
“… TERWUJUDNYA JAMINAN KESEHATAN (JKN-KIS) YANG
BERKUALITAS DAN BERKESINAMBUNGAN
BAGI SELURUH PENDUDUK INDONESIA PADA TAHUN 2019
BERLANDASKAN GOTONG ROYONG YANG BERKEADILAN
MELALUI
BPJS KESEHATAN YANG HANDAL UNGGUL DAN
TERPERCAYA...”
5
II
PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA
6
Perkembangan Cakupan Kepesertaan
Program JKN s.d Tahun 2016
(Dalam Juta Jiwa)
200
171.9
180
156.8
160
133.5
140
120
100
91.2
87.8
86.4
80
61.3
54
60
40
20
38
19.5
15
9.1
0
2014
2015
PBI
Non PBI Tanpa PBPU
• Jumlah peserta bertambah
sebanyak 50.9 Juta Jiwa atau 42%
dari Januari 2014
• Pertumbuhan peserta terbanyak
pada segmen peserta Pekerja
Penerima Upah (PPU) Badan
Usaha sebanyak 24.5 Juta
• Cakupan kepesertaan JKN
sebanyak 67.6% dari total
penduduk Indonesia
2016
PBPU
Total
 Tantangan adverse selection dan
willingness to pay, terutama
untuk peserta PBPU yang sehat,
mampu dan produktif
 Compliance pemberi kerja untuk
mendaftarkan pekerjanya
7
021 –1 500 400
www.bpjs-kesehatan.go.id
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
2014
(Laporan
Audited Des)
2015
(Laporan
Audited
Des)
2016
(Laporan
NonAudited
Des)
Pemanfaatan di FKTP
(Puskesmas/ Dokter
Praktik
Perorangan/Klinik
Pratama).
66,8 Juta
100,6 Juta
134,9 Juta
Pemanfaatan di
Poliklinik Rawat Jalan
Rumah Sakit
21,3 Juta
39,8 Juta
50,4 Juta
Pemanfaatan Rawat
Inap Rumah Sakit
4,2 Juta
6,3 Juta
7,6 Juta
92,3 JUTA
146,7 JUTA
192,9 JUTA
TOTAL PEMANFAATAN
NOTE:
Total Pemanfaatan adalah
dalam kunjungan
Total Peserta thn
2014: 133,4 Juta
Total Peserta thn
2015: 156,79 Juta
KONTRIBUSI LANGSUNG
KESEHATAN:
Membantu pemulihan
kesehatan dan
pencegahan kecacatan
(+ upaya promotif dan
preventif):
Menjaga
masyarakat agar
tetap produktif
secara sosial dan
ekonomis
Total Peserta thn
2016: 171,9 Juta
8
KERJASAMA FASILITAS KESEHATAN
S.D DESEMBER 2016
2.100
2.068
2.000
21,000
20,708
20,500
20,269
1.910
1.900
1.847
1.839
1.783
1.800
19,969
20,000
19,997
19,436
19,500
1.727
1.700
19,000
Jumlah FKRTL Kerja Sama
18,644
2.068
1.600
Des-16
Jun-16
Jan-16
Dec-15
Jun-15
20.708
18,500
1.500
Jan-15
Jumlah FKTP Kerja Sama
18,000
17,500
Jan 2015
FKRTL kerjasama bertambah
sebanyak 959 FKRTL atau 86%
dibandingkan 1 Januari 2014
Jun 2015
Des 2015
Jan 2016
Jun 2016
Des 2016
FKTP kerjasama bertambah sebanyak
4.661 FKTP atau 29% dibandingkan 1
Januari 2014
9
Biaya Pelayanan Kesehatan
Proporsi Biaya Primer & Rujukan
100
90
80
70
60
50
40
30
[VALU
[VALU E] T
E] T
[VAL
UE]%
67 T
[VAL
UE]%
20
10
0
Tahun 2014
Tahun 2015
Tahun 2016
Tahun 2017
Primer
Rujukan
Biaya yang dibayarkan kepada Fasilitas Kesehatan selama 3 tahun sebesar
Rp.166 Triliun, Rp.34 Triliun dibayarkan ke FKTP, Rp.132 Triliun Dibayarkan
ke FKRTL
10
Lembaga Penyelidikan Ekonomi dan Masyarakat
FEB UI
1.
11
III
PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN
12
Tantangan dalam peningkatan
pelayanan kesehatan
ASPEK ASPEK UTAMA :
1
3
SUPPLY SIDE
READINESS
REGULASI
2
4
PESERTA
PURCHASING
STRATEGY
13
Kualitas Layanan di Fasilitas Kesehatan dipengaruhi oleh
Input
Proses
1. Kecukupan Faskes yang
bekerja sama
2. Kesesuaian kondisi Faskes
dengan Standar : Perizinan
1. Pelayanan di Rumah Sakit :
Rumah Sakit, Tenaga Medis
Akreditasi, Sarana Prasarana
(Tenaga Medis, Ruangan
pelayanan, Ruang tunggu, parkir)
3. Kesepahaman dan
Komitmen Bersama untuk
melaksanakan Perjanjian
Kerja Sama (PKS)
Pelayanan medis, obat,
laboratorium, penunjang dan
administrasi, Sistem Antrian, Sikap
petugas Rumah Sakit (Dokter,
Perawat, petugas administrasi),
Biaya tambahan, Kejelasan
informasi faskes dan prosedur
layanan
2. Kecepatan dan pembayaran
kepada Faskes
Output
1. Kepuasan Faskes
2. Kualitas layanan Faskes
3. Kepuasan peserta
BPJS Kesehatan melakukan :
1. Pembayaran berbasis kinerja,
Faskes dibayar berdasarkan
kualitas layanan yang diberikan
2. Mengembangkan otomasi bisnis
proses pembayaran klaim
BPJS Kesehatan melakukan :
BPJS Kesehatan melakukan :
1.
2.
Penambahan jumlah faskes kerja
sama (Re/kredensialing)
Mengoptimalkan peran
stakeholder
1. Meningkatkan kualitas layanan Faskes
melalui mekanisme umpan balik keluhan
peserta kepada Faskes (WTA)
2. Mengoptimalkan peran dan Fungsi
TKMKB
3. Mempercepat pembayaran kepada
Faskes
14
Strategi Peningkatan Mutu Layanan
Peningkatan Kerja Sama
Faskes (Kuantitas dan
Kualitas)
1
Pembayaran Berbasis
Kinerja (Primer dan
Rujukan)
2
Optimalisasi Peran dan
Fungsi TKMKB/DPM
Mengembangkan
Manajemen e-claim
(Vedika)
4
3
Meningkatkan Kemitraan Strategis dengan Stakeholder
5
15
1. Upaya Peningkatan Kerjasama
Fasilitas Kesehatan
Publikasi kebutuhan fasilitas kesehatan melalui media informasi
KUANTITAS
Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes untuk
pemenuhan kebutuhan faskes
Transparansi dalam proses kerjasama melalui aplikasi yang bisa dipantau
oleh publik (Health Facilities Information System)
Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes dalam proses
kerjasama
KUALITAS
Kredensialing untuk fasilitas kesehatan yang akan kerjasama
&Rekredensialing untuk fasilitas kesehatan yang akan perpanjangan
kerjasama
Menyediakan informasi profil fasilitas kesehatan melalui aplikasi yang
dapat diakses publik (Aplicares)
16
Penambahan Faskes Kerjasama melalui
Health Facilities Information System (HFIS)
1. Mengajukan pendaftaran
2. Mendapatkan kode
akses by email
3. Entri data FKTP/FKRTL by Aplikasi H.F.I.S
Proses Pendaftaran Faskes
1.Entri Data Faskes
2.Upload Dokumen
3.Self Assessment
Melibatkan
Dinas Kesehatan
dan Asosiasi
Faskes
Proses Seleksi di BPJS Kesehatan
1.Verifikasi berkas
2.Verifikasi self assessment
3.Kredensialing
4.Kontrak (berdasarkan hasil analisa kebutuhan
Transparansi kerja sama
Faskes 
MONITORING VIA
WEBSITE BPJS
KESEHATAN
17
PROSES KERJASAMA FASKES YANG TRANSPARAN
-
Penyakit Dalam
Jawa Timur
Kesehatan Anak
Bedah
Obgyn
Peran Pemerintah Daerah/Dinas
Kesehatan untuk pemenuhan dan
distribusi sarana prasarana, tenaga
kesehatan
Papua Barat
Papua
Nusa Tenggara Timur
Nusa Tenggara Barat
Bali
Maluku Utara
Gorontalo
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Maluku
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Kalimantan Selatan
Kalimantan Utara
Kalimantan Timur
Kalimantan Tengah
Kalimantan Barat
600
DI Yogyakarta
700
Jawa Tengah
Jawa Barat
Banten
DKI Jakarta
Lampung
Bengkulu
Kepulauan Bangka Belitung
Sumatera Selatan
Jambi
Kepulauan Riau
Riau
Sumatera Barat
Sumatera Utara
SEBARAN FASKES DAN NAKES
TERPUSAT DI PULAU JAWA
BALI
BANTEN
BENGKULU
D I YOGYAKARTA
DKI JAKARTA
GORONTALO
JAMBI
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
MALUKU
MALUKU UTARA
NANGGROE ACEH DARUSSALAM
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
PAPUA
PAPUA BARAT
RIAU
SULAWESI BARAT
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
SULAWESI UTARA
SUMATERA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA UTARA
0
NAD
Distribusi FKRTL & Tenaga Kesehatan
300
Distribusi FKRTL 2016
Tantangan
250
200
150
100
50
D
C
B
A
Distribusi Dokter Spesialis Dasar
RS Pemda
300
200
100
 Sebaran FKRTLdan Tenaga
Kesehatan
 Kondisi sarana prasarana FKRTL
belum sama di seluruh Indonesia
meskipun kelas RS ditetapkan
sama
 Belum adanya pedoman
standarisasi Ruang Rawat Inap
sebagai dasar pembayaran
500
400
Usulan Tindak Lanjut :
 Koordinasi antara BPJS
Kesehatan, Dinas Kesehatan,
Asosiasi Faskes dalam pemenuhan
ketersediaan FKRTL
 Tarif RS bukan hanya mengacu
pada penetapan kelas RS tetapi
juga kondisi masing-masing RS
 Diterbitkannya peraturan tentang
standar ruang kelas rawat inap
18
Proporsi Tempat Tidur Berdasarkan
Ruang Kelas Rawat Inap Rumah Sakit
Rumah Sakit Kerja Sama Keseluruhan
NO
a
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
14
15
16
17
13
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
PROPINSI
b
NAD
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Kepulauan Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Kepulauan Bangka Belit
Bengkulu
Lampung
DKI Jakarta
Banten
Jawa Barat
Jawa Tengah
DI Yogyakarta
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kalimantan Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Barat
Sulawesi Tenggara
Maluku
Sulawesi Tengah
Sulawesi Utara
Gorontalo
Maluku Utara
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
N ASION AL
Proporsi
VIP 12,3%
Proporsi
Kelas I 15,3%
V IP
Ke las I
Ke las II
Ke las III
c
d
e
f
JU M LAH
520
1.368
319
647
141
477
835
102
181
693
1.134
930
3.264
4.886
883
3.905
199
239
720
54
421
1.483
52
194
137
248
263
163
143
1.280
247
285
166
79
959
2.900
923
680
299
410
990
180
263
731
2.305
1.002
4.387
4.807
692
4.366
419
208
720
82
554
1.699
112
246
236
462
499
112
191
536
356
414
284
96
1.136
3.294
1.287
886
639
577
1.457
326
410
1.086
3.337
1.830
7.488
6.393
1.311
6.805
825
334
940
137
574
1.866
112
323
289
558
1.078
241
238
738
450
632
479
214
4.059
6.849
2.491
2.077
1.016
1.531
3.317
704
729
2.467
7.356
3.023
13.390
14.433
2.688
13.418
2.429
767
2.191
320
1.979
4.700
398
1.075
1.121
1.711
2.349
744
497
2.148
1.296
2.304
1.981
626
g=c+d+e
6.674
14.411
5.020
4.290
2.095
2.995
6.599
1.312
1.583
4.977
14.132
6.785
28.529
30.519
5.574
28.494
3.872
1.548
4.571
593
3.528
9.748
674
1.838
1.783
2.979
4.189
1.260
1.069
4.702
2.349
3.635
2.910
1.015
26.658
33.120
48.290
108.184
216.252
Proporsi
Kelas II 22.3%
PROPORSI TT
VIP
h=c/g
8%
9%
6%
15%
7%
16%
13%
8%
11%
14%
8%
14%
11%
16%
16%
14%
5%
15%
16%
9%
12%
15%
8%
11%
8%
8%
6%
13%
13%
27%
11%
8%
6%
8%
Proporsi Kelas III
50%
 Beberapa Propinsi memiliki proporsi ruang kelas
VIP lebih dari 15% dari total Ruang Kelas di Rumah
Sakit
 Propinsi Bali memiliki proporsi Ruang Kelas VIP
sebesar 27%
 Besarnya Proporsi Ruang Kelas VIP ini dipengaruhi
oleh jumlah Ruang Kelas VIP di Rumah Sakit
Swasta
 Kondisi ini dapat menyebabkan peserta didorong
untuk naik kelas perawatan
 Diperlukan Regulasi yang mengatur proporsi
Ruang Kelas Rawat Inap terutama VIP, saat ini
pengaturan hanya pada proporsi Ruang Kelas III
 Dukungan Pemerintah Daerah/ Dinas Kesehatan
dalam ketersediaan tempat tidur berdasarkan
ruang kelas rawat inap sesuai kebutuhan peserta
JKN-KIS sangat dibutuhkan dalam meningkatkan
kepuasan peserta
19
DISTRIBUSI PESERTA DI FKTP
NO
JENIS FKTP
1
2
3
4
5
6
JUMLAH
FKTP
PESERTA
DOKTER PRAKTIK PERORANGAN
KLINIK POLRI
KLINIK PRATAMA
KLINIK TNI
PUSKESMAS
RS D PRATAMA
TOTAL
7 PRAKTIK GIGI PERORANGAN
4.578
568
3.880
704
9.813
15
19.558
1.150
Grand Total
20.708
Sumber Data :
Aplikasi Referensi Online sd 31 Des 2016
Laporan Manual Tenaga Medis Divisi Regional
Data Kapitasi Jan 2017
Secara Nasional jumlah FKTP
sudah mencukupi (rasio 1 : 4.746)
namun distribusi belum merata
9.882.158
1.198.404
18.444.409
1.656.409
130.444.508
19.292
161.645.180
5.867.070
TENAGA DR
5.187
641
9.146
868
18.169
46
34.057
-
RASIO
1.905
1.870
2.017
1.908
7.180
419
4.746
34.057
1. Rasio dokter:peserta = 1:5.000
2. Rasio dokter:peserta di
Puskesmas > 1:5.000
Peraturan BPJS Kesehatan tentang
Pemerataan Peserta di Faskes
20
Konsep pemerataan peserta di FKTP
FASILITAS KESEHATAN :
1. Kriteria FKTP Sasaran Pemerataan Peserta :
a. Jumlah Peserta melebihi dari jumlah target pentahapan pemindahan
Peserta
b. Rasio Dokter berbanding Peserta > 1 : 5.000
2. Kriteria FKTP Tujuan Pemerataan :
a. Jumlah Peserta dibawah target pentahapan pemindahan Peserta
b. Rasio Dokter berbanding Peserta < 1 : 5.000
c. Berada dekat dengan domilisi Peserta
3. Mempertimbangkan rekomendasi Dinas Kesehatan setelah berkoordinasi
dengan Asosiasi Faskes dan Organisasi Profesi
4. Pemerataan Peserta dilakukan secara bertahap
PESERTA :
1. Sosialisasi secara masif kepada Peserta sebelum pemindahan Peserta
2. Peserta setuju dipindahkan (mempertimbangkan pilihan Peserta)
3. Pemindahan Peserta pada FKTP tujuan yang dekat dengan domisili Peserta
21
1. Upaya Peningkatan Kerjasama
Fasilitas Kesehatan (Kualitas)
a
Komitmen kontrak kerja sama dengan Faskes
•
•
b
Sebelum penandatanganan PKS, dilakukan pembahasan klausul-klausul kontrak
serta penegasan komitmen Faskes terhadap isi kontrak, misalnya dalam hal tidak
akan menarik iur biaya
Melakukan re-assesment pemenuhan kredensialing Faskes secara rutin setiap 6
(enam) bulan.
Pelaksanaan Walk Through Audit (WTA) kepada Peserta yang
mendapatkan layanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan
•
•
Mendapatkan umpan balik layanan Faskes yang diterima oleh Peserta khususnya
dari dimensi kualitas
Kriteria yang dinilai adalah administrasi (waktu tunggu, alur pelayanan, iur
biaya), pelayanan (ketepatan jadwal, keramahan) dan sarana
22
1. Upaya Peningkatan Kerjasama Fasilitas
Kesehatan
c
Peningkatan akses layanan melalui penguatan rujukan berjenjang
• Rujukan pelayanan kesehatan didasarkan kompetensi (ketersediaan layanan) yang
dimiliki Faskes
• Tidak dibatasi oleh wilayah administratif
• Mengembangkan aplikasi Aplicares (aplikasi pencarian Faskes) untuk memudahkan
peserta JKN dalam mencari faskes terdekat sesuai lokasi setempat, memberikan
informasi profil singkat tentang faskes dan memudahkan FKTP dalam merujuk
pasien sesuai kompetensi FKRTL
APLICARES
https://faskes.bpjs-kesehatan.go.id/aplicares/#/app/dashboard
23
APLICARES
TUJUAN
• Memudahkan peserta JKN
dalam mencari faskes terdekat
sesuai lokasi setempat
• Memberikan informasi profiling
singkat tentang faskes
• Memudahkan FKTP dalam
merujuk pasien sesuai
kompetensi FKRTL
• Memberikan informasi
ketersediaan ruang rawat inap
kepada peserta secara online,
saat ini kurang dai 10 % sistem
Rumah Sakit terkoneksi secara
online ddengan Aplicares
https://faskes.bpjs-kesehatan.go.id/aplicares/#/app/dashboard
24
2. Pembayaran Berbasis Kinerja
a
Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (KBK) di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP)
 Dilaksanakan di Ibukota Provinsi (tahun 2016)
 Dilaksanakan pada seluruh FKTP, kecuali DTPK (tahun 2017)
 Kesepakatan dengan Asosiasi Faskes dan dukungan Dinkes
Provinsi/Kabupaten/Kota
 Transparansi dalam pengukuran kinerja
 Monitoring dan Evaluasi bersama (Dinkes, TKMKB, BPJS Kesehatan)
 Dasar Hukum:
a.
b.
INDIKATOR
SEB Kemenkes dengan BPJS Kesehatan Nomor HK.03.03/IV/053/2016 dan
Nomor 01 Tahun 2016 tentang Pelaksanaan dan Pemantauan Penerapan KBK
Pada FKTP
Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kemenkes dan Direktur Utama BPJS
kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016 dan Nomor 3 Tahun 2016
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBK Pada FKTP
ANGKA KONTAK
KOMUNIKASI
KUNJUNGAN PROLANIS
RUJUKAN
NON SPESIALISTIK
RASIO KUNJUNGAN RUMAH
25
PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016
Sosialisasi
Mapping Kondisi
Faskes
Persiapan
Pelaksanaan
Kesepakatan
Sosialisasi kepada
stakeholder terkait secara
Nasional & di daerah untuk
penyamaan persepsi, dan
terbentuknya komitmen
bersama dalam
pelaksanaan KBK
1. Ketersediaan Jumlah
SDM
2. Kelengkapan sarana
prasarana
3. Peer review kasus non
spesialistik
1. Bridging Pcare-Sikda
2. Penyiapan aplikasi
3. Sosialisasi
pemanfaatan aplikasi
Kesepakatan dilakukan
antara BPJS Kesehatan
dan Asosiasi Faskes dan
Dinas Kesehatan Provinsi
HASIL PELAKSANAAN
Target Pelaksanaan 34 Propinsi
( 1065 Pkm)
Sepakat melaksanakan KBK 33
Propinsi di 955 Pkm (93.4%)
* Kecuali Propinsi Jawa Timur
26
EVALUASI PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016
Hasil Pelaksanaan
Tantangan
1.
Kesulitan jaringan komunikasi data
untuk akses aplikasi di beberapa
daerah
Mendorong FKTP aktif meningkatkan
kegiatan promotif dan preventif
2.
Kecukupan kebutuhan SDM dan sarana
prasarana belum terpenuhi
3.
Rasionalisasi rujukan ke Faskes rujukan
tingkat lanjutan
3.
4.
Terjadi kompetisi yang sehat antara
Puskesmas untuk Performa terbaik 
pemberian penghargaan kepada FKTP
best performance
Double entry pencatatan kegiatan oleh
FKTP
antara
PCare
dengan
Simpus/Sikda di daerah yang belum
bridging
4.
Keberagaman kemampuan tenaga
kesehatan dalam menangani diagnosa
non spesialistik
1.
FKTP disiplin dalam pencatatan dan
pelaporan semua kegiatan
2.
KBK Tahun 2016 berjalan cukup baik dan perlu dukungan dari stakeholder terkait untuk
pelaksanaannya
27
KBK TAHUN 2017
1. KBK Tahun 2017 mengacu pada Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal
Kemenkes dan Direktur Utama BPJS kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016
dan Nomor 3 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBK
Pada FKTP.
2. Pelaksanaan KBK Tahun 2017 diperluas sesuai tahapan, yaitu bagi seluruh
Puskesmas (Ibukota Provinsi dan selain wilayah Ibukota Provinsi) serta FKTP
Swasta (DPP, Klinik Pratama dan RS D Pratama) KECUALI FKTP di wilayah
terpencil dan sangat terpencil.
3. Penetapan fasilitas kesehatan kawasan terpencil dan sangat terpencil yang
mengacu pada ketentuan yang berlaku berdasarkan Permenkes Nomor 90 Tahun
2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Di Fasilitas Kesehatan
Kawsan Terpencil dan Sangat Terpencil
428 Kab/Kota (83.26% dari total Kab/Kota) telah sepakat melaksanakan KBK Tahun
2017, dengan jumlah 13.135 FKTP, yang terdiri dari:
a. 6.866 Puskesmas
b. 3.107 DPP
c. 3.153 Klinik Pratama
d. 9 RS D Pratama
3. Optimalisasi Peran dan Fungsi
TKMKB
a
Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB)
• Sesuai Permenkes No.71/2013 dan Peraturan BPJS Kesehatan No.8/2016,
TKMKB dibentuk oleh BPJS Kesehatan di Kantor Pusat, Kantor Divisi
Regional dan Kantor Cabang
• Anggota TKMKB berasal dari unsur organisasi Profesi, Akademisi dan Pakar
Klinis yang dipilih berdasarkan rekomendasi masing-masing lembaga
b
Peran dan Fungsi TKMKB
•
Tugas TKMKB melakukan
1.
2.
3.
4.
sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik
profesi sesuai kompetensi;
utilization review dan audit medis; dan/atau
pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
29
4. Mengembangkan Manajemen
e-claim (Vedika)
1. Tujuan adalah untuk menyederhanakan proses klaim dan
mempercepat pembayaran klaim Faskes
2. Pengembangan e-claim bukan hanya di Rumah Sakit tetapi di
seluruh Faskes termasuk di FKTP
3. Sebelum implementasi e-claim, dilaksanakan Vedika (Verifikasi
Di Kantor) sebagai proses transisi untuk mempersiapkan SDM,
Sarana Prasarana, Sistem Informasi Manajemen (IT) baik di
Rumah Sakit maupun di Kantor Cabang
4. Vedika dilaksanakan secara bertahap di seluruh Rumah Sakit,
diharapkan pada Desember 2017 seluruh Rumah Sakit telah
menjalankan Vedika
5. Dilakukan assessment untuk menilai kesiapan Rumah Sakit dan
Kantor Cabang BPJS Kesehatan dalam menjalankan Vedika
6. Perpindahan Verifikator dari Rumah Sakit ke Kantor Cabang
dilakukan secara bertahap
30
HASIL UJI COB VEDIKA
RS Pelamonia Makasar
PROGRESS PEMBAYARAN KLAIM DAN
PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM
70
25%
60
20%
50
Hari setelah
bulan
pelayanan
diberikan
15%
40
30
10%
20
5%
10
0
% Berkas
Klaim
Dikembalikan
dibandingkan
total klaim
oleh BPJS
Kesehatan
0%
Sebelum Vedika Vedika bulan 1 Vedika Bulan 2 Vedika Bulan 3 Vedika Bulan 4
Pembayaran Klaim
Pengembalian Berkas Klaim
Pembayaran Klaim Semakin Cepat, Jumlah Berkas
Klaim Yang Dikembalikan Semakin Sedikit
31
HASIL UJI COB VEDIKA
RS Pelamonia Makasar
KONDISI BULAN KE EMPAT UJICOBA VEDIKA
15 Hari Kerja
Bulan Pelayanan
Diberikan
Klaim Diajukan Ke
BPJS Kesehatan
Tanggal 10
RS Pelamonia Makasar Tipe B (RS TNI)
•
•
•
Jumlah Berkas Klaim 8.500 Per Bulan
Rata-rata tagihan Klaim 9 Milyar per Bulan
Petugas Tim Administrasi JKN 15 Orang
1.
2.
3.
4.
•
Ketua 2 Orang Dokter Spesialis
Verifikator Medis 1 orang Dokter Umum
Petugas Entry, Koder, Administrasi Klaim 11 Orang
Petugas IT 1 orang
Klaim Dibayarkan
ke Rumah Sakit
Tanggal 28
Berkas klaim
dikembalikan oleh
BPJSK ke Rumah Sakit
sebesar 0,4% dari total
klaim. Dilengkapi untuk
ditagihkan bulan
berikutnya
Sejak Bulan ke empat Tidak Ada Lagi Petugas BPJS
Kesehatan Di Rumah Sakit
32
5. Pelaksanaan Kemitraan Strategis
Dengan Stakeholders
a
Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Pemerintah Daerah
dalam rangka kontribusi terhadap penyusunan regulasi jaminan
kesehatan dan dalam pemenuhan kompetensi layanan fasilitas
kesehatan.
b
Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Asosiasi Profesi
dalam rangka menyusun standar layanan kesehatan bagi peserta
JKN-KIS
c
Koordinasi dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di tingkat pusat
maupun daerah untuk peningkatan layanan fasilitas kesehatan.
33
SISTEM PEMBAYARAN & INSENTIF NAKES
Indeks kepuasan
provider terhadap
BPJS Kesehatan
Meningkat dari 75,9
menjadi 76 tahun
2016
Bersama Dinas Kesehatan dan
Asosiasi Faskes meningkatkan
pamahaman tentang sistem
pembayaran JKN dan pembagian
insentif
• Meskipun Indeks kepuasan Faskes
meningkat dari tahun sebelumnya, masih
terdapat keluhan organisasi profesi
terhadap besaran tarif INACBG
• Kondisi ini salah satunya disebabkan
perbedaan persepsi dalam memahami
prospective payment system baik oleh
Dokter maupun Manajemen Rumah Sakit.
• Di sebagian Rumah Sakit pembagian jasa
medis masih menggunakan pola fee for
service
INACBG VS Fee For Service
• Kesamaan persepsi dan implementasi
terhadap prospective payment system oleh
Manajemen RS, Dokter dan seluruh
pegawai RS
• Penerapan sistem remunerasi
34
IV
PROGRAM SEHAT BPJS KESEHATAN
35
Peran BPJS Kesehatan dalam Mewujudkan
Keluarga Sehat
Program BPJS Kesehatan
Indikator Keluarga Sehat (Kemenkes)
1. Keluarga mengikuti program KB (Keluarga
Berencana)
•
Pelayanan KB (jasa pelayanan KB) – alokon
disediakan oleh pemerintah (BKKBN)
2. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya
(ANC) sesuai standar
•
Pelayanan ANC
3. Bayi mendapatkan imunisasi lengkap
•
Pelayanan Imunisasi termasuk dalam kapitasi
•
•
Benefit JKN (Kapitasi)
Obat Program Pemerintah
•
•
Program Rujuk Balik (PRB)
Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
8. Penderita gangguan jiwa berat yang diobati
•
Benefit JKN
9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok
•
•
Edukasi/KIE
Promosi Kesehatan melalui media
•
Pendaftaran bisa melalui :
 Kantor Cabang BPJS Kesehatan
 online melalui situs BPJS Kesehatan
 E-dabu (bagi peserta PPU)
4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5. Pemantauan pertumbuhan balita
6. Penderita TB paru yang berobat sesuai
standar
7. Penderita hipertensi & DM yang berobat teratur
10. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
11. Mempunyai sarana air bersih
12. Meggunakan jamban keluarga
36
Mobile Screening
Merupakan skrining riwayat kesehatan yang
dilakukan dengan cara mengakses fitur
skrining riwayat kesehatan yang terdapat
pada aplikasi BPJS Kesehatan mobile
sebuah pengembangan aplikasi sebagai upaya
perluasan akses bagi peserta JKN-KIS untuk
mendapatkan skrining riwayat kesehatan
Skrining Riwayat Kesehatan
Merupakan deteksi dini faktor risiko
(rendah, sedang, tinggi) penyakit kronis
yang berdampak biaya besar, yaitu :
1. Diabetes Mellitus tipe 2
2. Hipertensi
3. Ginjal Kronik
4. Jantung Koroner
MANFAAT :
• Peserta dapat mengetahui secara langsung hasil skrining riwayat kesehatan setelah selesai
mengisi seluruh pertanyaan.
• Peserta dapat menindaklanjuti hasil skrining riwayat kesehatan.
• Efektif dan efisien dari sisi waktu pengisian, kelengkapan data yang diperoleh dan pembiayaan
(paperless dan data yang diberikan dipastikan lengkap karena proses tidak dapat dilanjutkan
apabila terdapat pertanyaan yang belum dijawab oleh peserta JKN-KIS).
Mobile Screening sebagai salah satu upaya untuk meningkatkan mutu layanan
dan kualitas fasilitas kesehatan
37
V
PENANGANAN KECURANGAN PROGRAM JKN-KIS
38
SATGAS/ TIM BERSAMA
PENCEGAHAN DAN PENINDAKAN KECURANGAN
KPK
KEMENKES
BPJS
Kesehatan
TUGAS SATGAS
1. Membuat pedoman pencegahan
dan penindakan fraud
2. Sosialisasi bersama pedoman
pencegahan dan penindakan
fraud
3. Penetapan kasus fraud yang
dibawa ke area hukum (pidana)
4. Pembahasan integrity plan pada
daerah terbatas Faskes
5. Persiapan pilot projek akhir tahun
2017
6. Persiapan implementasi
penindakan tahun 2018
Definisi Fraud dan pembuktian Fraud menjadi area penting untuk dibuat kesepakatan bersama.
Penindakan fraud tidak bertujuan untuk menimbulkan rasa takut penyelenggara JKN, namun
39
memastikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan pembiayaan yang dapat dipertanggung jawabkan
SINERGI STAKEHORLDER
UNTUK PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
1
2
3
Kesepakatan bersama KPK, BPJS
Kesehatan dan Kementerian Kesehatan
tentang pencegahan kecurangan
Konsensus tentang Kecurangan pada JKN
Sosialisasi Pencegahan Kecurangan
4
5
6
2017
Penguatan Regulasi Anti Fraud &
Pengembangan sistem investigasi
kecurangan JKN
Sistem Investigasi
Penindakan
SATGAS PENCEGAHAN
KECURANGAN JKN
(Tim Gabungan KPK, Kemenkes,
BPJS Kesehatan)
2018
Investigasi, Penindakan dan
Pemberian Sanksi bagi pelaku
fraud dalam JKN
40
VI
PENUTUP
41
Harapan
Dukungan Stakeholder untuk:
1.
Berperan aktif dan berkomitmen untuk menyukseskan
program JKN-KIS dan menjaga keberlangsungannya.
2.
Secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif
dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence
based.
3.
Memastikan kecukupan sarana, prasarana dan tenaga
kesehatan Fasilitas Kesehatan di seluruh wilayah Indonesia.
4.
Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan bagi peserta JKN
yang mengutamakan patient safety, efektivitas dan efisien.
42
Terima Kasih
Kartu Indonesia Sehat
Dengan Gotong Royong, Semua
Tertolong
www.bpjs-kesehatan.go.id
@BPJSKesehatanRI
BPJS Kesehatan
Fanpage:
BPJS Kesehatan
@bpjskesehatan_ri
BPJS Kesehatan
bpjskesehatan
43