BAB I PENDAHULUAN Sindrom klinis gagal jantung

advertisement
BAB I
PENDAHULUAN
Sindrom klinis gagal jantung mengakibatkan penurunan kualitas hidup, intoleransi terhadap
aktivitas, seringnya keluar masuk rumah sakit, dan peningkatan angka mortalitas. Semua itu
adalah persoalan yang penting bagi pasien gagal jantung. Pengobatan yang ideal untuk gagal
jantung harus dapat memberikan solusi untuk persoalan tersebut. Saat ini muncul disosiasi antara
efek farmakologis jangka pendek dan jangka panjang. Misalnya, baik enoximone dan milrinone
dapat memperbaiki gejala jangka pendek, namun mengakibatkan peningkatan angka mortalitas
karena kemungkinan terjadinya aritmia. Akibat disosiasi ini dan dominasi pengobatan terkait
angka survival, studi efek obat terhadap penurunan gejala, kualitas hidup, dan aktivitas sangat
sedikit. Namun, perbaikan gejala, peningkatan kualitas hidup, dan kemampuan untuk beraktivitas
menjadi prioritas yang lebih utama dibandingkan survival pada pasien gagal jantung terutama usia
lanjut. ACE inhibitor merupakan contoh obat yang baik dalam mengkontribusi perbedaan
tersebut. ACE inhibitor terbukti meningkatkan angka survival dan juga meningkatkan kemampuan
beraktivitas1.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Gagal jantung
1. Definisi
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis dimana jantung gagal mempertahankan
sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh meskipun tekanan pengisian cukup. Gagal jantung
merupakan suatu sindrom dimana disfungsi jantung berhubungan dengan penurunan toleransi
latihan, insidensi aritmia yang tinggi, dan penurunan harapan hidup2.
2. Etiologi
Gagal jantung paling sering disebabkan oleh gagal kontraktilitas miokard, seperti yang terjadi
pada infark miokard, hipertensi lama, atau kardiomiopati. Namun, pada kondisi tertentu, bahkan
miokard dengan kontraktilitas yang baik tidak dapat memenuhi kebutuhan darah sistemik ke
seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh. Kondisi ini disebabkan misalnya
masalah mekanik seperti regurgitasi katub berat, dan lebih jarang, fistula arteriovena, defisiensi
tiamin (beri-beri), dan anemia berat. Keadaan curah jantung yang tinggi ini sendiri dapat
menyebabkan gagal jantung, tetapi bila tidak terlalu berat dapat mempresipitasi gagal jantung
pada orang-orang dengan penyakit jantung dasar2.
3. Patofisiologi
Bila terjadi gangguan kontraktilitas miokard primer atau beban hemodinamik berlebih diberikan
kepada ventrikel normal, jantung akan mengadakan sejumlah mekanisme adaptasi untuk
mempertahankan curah jantung dan tekanan darah2.
a. Mekanisme Adaptif
Mekanisme adaptif meliputi hipertrofi miokard, neurohormonal, aktivasi sistem renin-angiotensin
aldosteron, aktivasi sitem saraf simpatik, peptida natriuretik, anti diuretik hormon dan endotelin,
dan mekanisme Frank-Starling2.
Hipertrofi miokard meningkatkan massa elemen kontraktil dan memperbaiki kontraksi sistolik,
namun juga meningkatkan kekakuan dinding ventrikel, menurunkan pengisian ventrikel dan fungsi
diastolik2.
Penurunan perfusi ginjal menyebabkan stimulasi sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAA) yang
menyebabkan peningkatan kadar renin, angiotensin II plasma, dan aldosteron. Angiotensin II
merupakan vasokonstriktor kuat pada arteriol eferen (dan sistemik) ginjal, yang menstimulasi
pelepasan norepinefrin (noradrenalin) dari ujung saraf simpatik, menghambat tonus vagal, dan
membantu pelepasan aldosteron dari adrenal, menyebabkan retensi natrium dan air serta ekskresi
kalium di ginjal. Gangguan fungsi hati pada gagal jantung dapat menurunkan metabolisme
aldosteron, sehingga meningkatkan kadar aldosteron lebih lanjut2.
Aktivasi sistem saraf simpatik pada gagal jantung kronis melalui baroreseptor, menghasilkan
peningkatan kontraktilitas miokard pada awalnya, namun kemudian pada aktivasi sistem RAA dan
neurohormonal berikutnya menyebabkan peningkatan tonus vena (preload jantung) dan arteri
(afterload jantung), meningkatkan norepinefrin plasma, retensi progresif garam dan air, dan
edema. Stimulasi simpatik kronis menghasilkan regulasi-turun reseptor-ß jantung, menurunkan
respons jantung terhadap stimulasi. Kejadian ini bersama dengan gangguan baroreseptor,
kemudian akan menyebabkan peningkatan stimulasi simpatik lebih lanjut2.
Peptida natriuretik memiliki berbagai efek pada jantung, ginjal, dan system saraf pusat. Peptida
natriuretik atrial (atrial natriuretic peptide/ANP) dilepaskan dari atrium jantung sebagai respons
terhadap peregangan, menyebabkan natriuresis dan dilatasi. Pada manusia, peptide natriuretik
otak (brain natriuretic peptide/BNP) juga dilepaskan dari jantung, terutama dari ventrikel dan
dengan kerja yang serupa dengan ANP. Peptida natriuretik bekerja sebagai antagonis fisiologis
terhadap efek angiotensin II pada tonus vaskular, sekresi aldosteron, dan reabsorbsi natrium
ginjal2.
Kadar hormon antidiuretik (vasopresin) juga meningkat, yang menyebabkan vasokonstriksi dan
berperan dalam retensi air dan hiponatremia2.
Endotelin merupakan peptida vasokonstriktor poten yang disekresikan oleh sel endothelial
vaskular yang membantu retensi natrium di ginjal2.
Konstriksi vena sistemik dan retensi natrium serta air meningkatkan tekanan atrium dan tekanan
serta volume akhir diastolik ventrikel, pemanjangan sarkomer, dan kontraksi myofibril diperkuat
(mekanisme Frank-Starling) 2.
Dengan interaksi kompleks dari faktor-faktor yang saling mempengaruhi ini, curah jantung pada
keadaan istirahat merupakan indeks fungsi jantung yang relative tidak sensitif, karena mekanisme
kompensasi ini bekerja untuk mempertahankan curah jantung ketika miokard gagal, namun tipa
mekanisme kompensasi ini memiliki konsekuensinya. Misalnya, konstriksi yang diinduksi
katekolamin dan angiotensin akan meningkatkan resistensi vaskular sistemik dan cenderung
mempertahankan tekanan darah namun meningkatkan kerja jantung dan konsumsi oksigen
miokard2.
b. Kelainan Non Jantung
Endotelium vaskular berperan penting dalam regulasi tonus vaskular, secara lokal melepaskan
faktor konstriksi dan relaksasi. Peningkatan tonus vaskular perifer pada pasien dengan gagal
jantung kronis disebabkan peningkatan aktivitas simpatik, aktivasi sitem RAA, dan gangguan
pelepasan faktor relaksasi dari endothelium (endothelium derived relaxing factor/EDRF atau nitrat
oksida). Beberapa efek tambahan dari latihan dan terapi obat tertentu (ACE inhibitor) mungkin
disebabkan karena perbaikan fungsi endothelial2.
c. Disfungsi Miokard Diastolik
Gangguan relaksasi miokard, karena peningkatan kekakuan dinding ventrikel dan penurunan
komplians, menghasilkan gangguan pengisian diastolik ventrikel. Fibrosis iskemik miokard
(penyakit jantung koroner) dan left ventrikel hypertrophy/LVH (hipertensi, kardiomiopati
hipertrofik) merupakan penyebab tersering, tetapi dapat juga disebabkan oleh infiltrasi miokard,
misalnya amiloid. Disfungsi diastolik sering timbul bersama gagal sistolik namun juga bisa berdiri
sendiri pada 20%-40% pasien gagal jantung2.
d. Remodeling miokard, hibernasi, dan stunning
Setelah infark miokard luas, proses remodeling terjadi dengan hipertrofi regional dari segmen non
infark serta penipisan dan dilatasi daerah yang infark. Akibat dari proses remodeling terjadi
perubahan bentuk dan ukuran ventrikel kiri. Hal ini paling terlihat ketika arteri koroner yang
terkait infark tetap teroklusi dan tidak mengalami rekanalisasi. Bahkan setelah reperfusi yang
berhasil, pemulihan miokard dapat tertunda (stunning miokard). Hal ini berlawanan dengan
hibernasi miokard, yang mendiskripsikan disfungsi miokard lebih persisten saat istirahat, sekunder
karena penurunan perfusi miokard, bahkan bila miosit jantung tetap viabel dan kontraktilitas
membaik dengan revaskularisasi. Miokard yang mengalami stunning atau hibernasi tetap responsif
terhadap stimulasi inotropik2.
4. Diagnosis Gagal Jantung
Diagnosis gagal jantung dapat ditegakkan berdasarkan kriteria Framingham.
Tabel 1. Kriteria Framingham untuk diagnosis gagal jantug kongestif
Kriteria Mayor
- Paroksismal nocturnal dispnea
Kriteria Minor
- Edema kaki bilateral
- Distensi vena jugularis
- Batuk malam hati
- Ronkhi
- Dyspnea on ordinary exertion
- Kardiomegali
- Hepatomegali
- Edem pulmo akut
- Efusi pleura
- Gallop S3
- Penurunan kapasitas vital sepertiga dari
nilai normal
- Tekanan vena sentral > 16 cm H2O
- Takikardi ( ≥ 120 kali/menit)
- Waktu sirkulasi ≥ 25 detik
- Refluks hepatojugular
- Edem pulmo, kongesti visceral, atau
kardiomegali pada otopsi
- Penurunan berat badan ≥ 4,5 kg dalam 5
hari setelah mendapat pengobatan untuk
gagal jantung kongestif
Diagnosis gagal jantung kongestif ditegakkan jika terdapat dua kriteria mayor atau satu kriteria
mayor dan dua kriteria minor. Kriteria minor diterima jika tanda tersebut tidak terkait dengan
kondisi medis lain3.
Gagal jantung dapat mempengaruhi jantung kiri, jantung kanan, atau keduanya (biventrikel),
namun dalam praktek jantung kiri sering terkena. Gagal jantung kanan terisolasi dapat terjadi
karena embolisme paru mayor, hipertensi paru, atau stenosis pulmonal. Dengan adanya septum
interventrikel, disfungsi salah satu ventrikel potensial dapat mempengaruhi fungsi yang lain.
Pasien sering datang dengan campuran gejala dan tanda yang berkaitan dengan kedua ventrikel 2.
Tabel 2. Gambaran klinis gagal jantung kiri
Gejala
- Penurunan kapasitas aktivitas
Tanda
- Kulit lembab
- Dispnea (mengi, orthopnea, PND)
- Tekanan darah (tinggi, rendah atau
normal)
- Batuk (hemoptisis)
- Denyut nadi (volume normal atau
rendah) (alternans/takikardia/aritmia)
- Letargi dan kelelahan
- Penurunan nafsu makan dan berat badan - Pergeseran apeks
- Regurgitasi mitral fungsional
- Krepitasi paru
- (± efusi pleura)
Tabel 3. Gambaran klinis gagal jantung kanan
Gejala
- Pembengkakan pergelangan kaki
Tanda
- Denyut nadi (aritmia takikardia)
- Dispnea (namun bukan orthopnea atau - Peningkatan JVP
PND)
- Edema
- Penurunan kapasitas aktivitas
- Hepatomegali dan ascites
- Nyeri dada
- Gerakan bergelombang parasternal
- S3 atau S4 RV
- Efusi pleura
Penurunan curah jantung dan penurunan perfusi organ seperti otak, ginjal, dan otot skelet, baik
disebabkan oleh gagal jantung kiri atau gagal jantung kanan berat, menyebabkan gejala umum
seperti kebingungan mental, rasa lelah dan cepat capek, serta penurunan toleransi aktivitas. The
New York Heart Association (NYHA) telah mengklasifikasikan batasan fungsional2.
Tabel 4. Klasifikasi fungsional gagal jantung (NYHA)
Kelas I
Klasifikasi Fungsional Gagal Jantung (NYHA)
Tidak ada batasan aktivitas fisik
Kelas II
Sedikit batasan pada aktivitas (rasa lelah, dispnea)
Kelas III
Batasan aktivitas bermakna (nyaman saat istirahat namun sedikit
aktivitas menyebabkan gejala)
Kelas IV
Gejala saat istirahat
Gambar 1. Algoritma diagnosis untuk pasien dengan kecurigaancongestive heart failure (CHF) 4
B. Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitors
Pada tahun 1956 Skeggs menemukan suatu enzim yang dapat mengubah angiotensin I menjadi
angiotensin II yang dikenal dengan narna angiotensin-coverting enzyme (ACE). Selanjutnya oleh
Cushman dan Ondetti ditemukan obat yang dapat menghambat aktifitas ACEyaitu angiotensinconverting enzyme inhibitor (ACE-I) yang pada awalnya digunakan untuk pengobatan hipertensi.
Selain digunakan untuk pengobatan hipertensi, ACE-I juga berperan dalam pengobatan gagal
jantung, dan mempunyai efek lain yang penting yaitu dapat mencegah terjadinya proses
aterosklerosis. Pemaharnan mengenai manfaat ACE-I untuk pengobatan hipertensi, gagal jantung
dan proteksi terhadap terjadinya disfungsi endotel didasarkan pada pengetahuan tentang sistem
renin-angiotensin aldosteron (RAA).Renin dihasilkan oleh ginjal sebagai respon terhadap adanya
katekolamin, penurunan kadar natrium plasma, dan penurunan aliran darah ginjal. Renin
selanjutnya mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang merupakan dekapeptida yang
tidak aktif. Angiotensin I diubah menjadi angiotensin II oleh ACE. Angiotensin mempunyai banyak
efek yang berperan terhadap terjadinya hipertensi, gagal jantung dan proses aterosklerosis.
Angiotensin II berefek vasokonstruktor kuat, meningkatkan aktifitas sistem saraf simpatis,
merangsang produksi aldosteron, sebagai faktor pertumbuhan (growth factor), meningkatkan
agregasi trombosit dan adhesi monosit, merangsang terbentuknya plasminogen activator inhibitor
(PAI), memacu terbentuknya endotelin dan meningkatkan produksi radikal bebas. Di samping
berperan pada sistem RAA, ACE-Ijuga berpengaruh pada sistem kinin-kalikkrein. Angiotensin
converting enzyme yang identik dengan kininase II menyebabkan penginaktifan bradikinin,
sehingga pernberian ACE-I dengan sendirinya akan menyebabkan peningkatan kadar bradikinin.
Selain berefek vasodilator langsung, bradikinin juga menyebabkan rangsangan produksi dan
pelepasan nitric oxide (NO/endothelium-derived relaxing factor (EDRF),prostasiklin,
dan endothelium-derived hyperpolarizing factor (EDHF) dari endotelium vaskular5.
ACE inhibitor dapat dibagi menjadi tiga golongan berdasarkan struktur molekul-nya, yaitu
golongan sulfhydryl-containing agent, dicarboxylate-containing agent, dan phosphonate containing
agent3.
Tabel 5. Obat-obatan Golongan ACE Inhibitor
sulfhydryl-containing dicarboxylate-containing agent
agent


Captopril(Capo
ten)
Zofenopril



Phosphon
atecontainin
g agent
Enalapril (Vasotec/Renitec)
Ramipril (Altace/Tritace/Ramace/Ramiwi)
Quinapril (Accupril)
o Perindopril (Coversyl/Aceon)
o Lisinopril(Lisodur/Lopril/Novatec/Prinivil/
Zestril)
 Benazepril (Lotensin)
 Fosinopril (Monopril)
BAB III
PEMBAHASAN
A. Cardiac Remodeling
Remodeling ventrikel kiri merujuk kepada perubahan massa, ukuran ruangan, dan geometris yang
diakibatkan oleh, injury miokard, overload tekanan atau volume. Perubahan ultrastruktural pada
ventrikel yang mengalami remodeling merupakan akibat langsung dari hipertrofi miosit, proliferasi
fibroblast, dan penumpukan abnormal dari matriks ekstraseluler. Beberapa data klinis dan
eksperimental menunjukkan bahwa renin-angiotensin system (RAS) berperan dalam proses seluler
ini6.
RAS terdiri dari kompartemen jaringan lokal dan yang bersirkulasi, aktivasinya menyebabkan
pembentukan angiotensin II, mediator hormonal primer dari RAS. Pada RAS yang bersirkulasi,
penurunan perfusi ginjal menyebabkan pelepasan renin dari apparatus jukstaglomerular.
Angiotensinogen yang dilepaskan oleh hati dipecah oleh renin menjadi dekapeptida-nya,
angiotensin I. Angiotensin I kemudian dipecah menjadi oktapeptida-nya, angiotensin II,
olehangiotensin converting enzyme (ACE) yang terdapat pada anyaman endothelial. Angiotensin II
kemudian mengaktivasi reseptornya sehingga terjadi vasokonstriksi, retensi cairan, dan aktivasi
simpatik. Efek kardiovaskuler dari angiotensin II dimediasi oleh reseptor angiotensin II tipe I (AT
1). Aktivasi reseptor AT 1 juga berpengaruh pada cell growth promoting effect dari angiotensin II.
Reseptor angiotensin II lainnya yang diketahui adalah reseptor AT 2 dan AT 4. AT 4 ditemukan
dalam sel endothelial dan mungkin memicu pelepasan substansi prokoagulan seperti plasminogen
activator inhibitor-I6.
B. Mekanisme Aksi ACE Inhibitor
Beberapa bukti menunjukkan bahwa ACE jaringan berkontribusi signifikan pada respon
seluler remodeling ventrikel, dan inhibisi padaACE jaringan penting kaitannya dengan efek
anti remodeling ACE inhibitor. Pada tikus, aktivitas ACE jaringan miokard dan level ACE
mRNA post miokard infark meningkat dua kali lipat. Karena ACE inhibitormemiliki kemampuan
yang beragam dalam menghambat ACE lokal dan jaringan, beberapa agen mungkin tidak secara
adekuat menekan peningkatan lokal dari angiotensin II, sehingga mengurangi kemampuannya
sebagai anti remodeling. Salah satu studi melaporkan bahwa prevensi dari hipertrofi ventrikel kiri
pada tikus dengan volume overload tergantung dari inhibisi ACE lokal (miokard). Pada tikus
dengan miokard infark, ditemukan bahwa inhibisi poten dari aktivitasACE jaringan terkait
peningkatan survival dan reduksi massa ventrikel kiri dan ekspresi gen ANP ventrikel yang lebih
besar. Studi ini menunjukkan bahwa derajat dari inhibisi ACE jaringan penting untuk
prevensi remodeling pada beberapa hewan percobaan6.
ACE inhibitor merupakan obat pertama yang secara konsisten dan substansial sukses berperan
dalam terapi gagal jantung kronik. ACE inhibitor berperan dalam pengobatan gagal jantung
melalui mekanisme pencegahan remodeling yang dimediasi oleh angiotensin II3.
ACE: cardiac myocytes, fibroblasts, sel otot polos vaskular, jaringan endothelial
Chymase: sel mast, sel interstitial lainnya
Gambar 2. Jalur pembentukan angiotensin II. ACE = angiotensin-converting enzyme; Ang-1 =
angiotensin I; AT 1 R = angiotensin II type receptor; NE = norepinephrine3.
Gambar 2 menunjukkan jalur pembentukan angiotensin II, yang terjadi secara sistemik maupun
lokal pada jaringan vaskular dan jantung. Pembentukan angiotensin II terjadi melalui dua jalur
yaitu denganconverting enzyme yang banyak terdapat pada endotel dan dengan
protease chymase yang banyak terdapat di sel interstitial3.
Menurut studi dari ELITE – II (Evaluation of Losartan in the Eldery Study II) jalur ACE merupakan
jalur yang lebih dominan dalam pembentukan angiotensin II pada jantung manusia. Pada
penggunaan ACE inhibitor, peningkatan level bradikinin perlu diperhatikan. Studi pada gagal
jantung menunjukkan bahwa gen ACE, ekspresi protein ACE, dan aktivitas enzim ACE meningkat,
namun ekspresi gen chymase tidak meningkat. Ventrikel pada jantung yang gagal akan
mengambil renin sistemik yang meningkat dalam jumlah yang lebih banyak daripada ventrikel
yang sehat. Jantung yang gagal juga menunjukkan level protein angiotensinogen yang lebih
rendah, sesuai dengan penurunan substrat. Akhirnya, pada gagal jantung, reseptor angiotensin II
tipe 1 (AT 1) secara selektif mengalami downregulation pada level protein dan mRNA, mungkin
karena paparan terhadap peningkatan angiotensin II. Hal ini mengindikasikan bahwa local
myocardial renin-angiotensin system (RAS) pada gagal jantung terinduksi, sehingga terjadi
aktivasi sistemik. Induksi ini tidak terjadi pada sistem chymase. Peningkatan level angiotensin II
memiliki beberapa efek pada system kardiovaskular, meliputi hipertrofi cardiac myocyte,
apoptosis myocyte, fasilitasi pelepasan norepinefrin presinaps, dan efek mitogenik pada fibroblast.
Kebanyakan dari efek biologis angiotensin II ini berkontribusi pada terjadinya hipertrofi
dan remodeling3.
ACE inhibitor dipertimbangkan sebagai terapi mandatory pada gagal jantung dan disfungsi sistolik
ventrikel kiri asimptomatik. Menurut studitrial pada gagal jantung dan post mikard infark, dosis
yang dipakai harus dosis rata-rata untuk menurunkan angka kematian. Satu-satunya efek
samping yang menetap pada penggunaan ACE inhibitoradalah sedikit peningkatan terjadinya
batuk ( 5% lebih tinggi daripada plasebo), pada pasien semacam ini dapat diganti dengan
angiotensin II AT 1 receptor blocker3.
Tabel 6. Target dosis ACE inhibitor
Drug
Starting Dose
Benazapril
2.5mg daily
Captopril 6.25mg twice daily
Cilazapril
0.5mg daily
Enalapril
2.5mg daily
Lisinopril
2.5mg daily
Perindopril
2mg daily
Target Maintenance Dose
20mg daily
50mg three times daily
1-2.5mg daily
10-20mg twice daily
20-40mg daily
4mg daily
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
2.5mg daily
1.25mg daily
0.4mg daily
20-40mg daily
5-10mg daily
4mg daily
B. Kontribusi Bradikinin Terhadap Efek Anti Growth ACE Inhibitor
ACE juga berperan sebagai suatu kininase dan berkontribusi secara signifikan terhadap degradasi
bradikinin pada level jaringan ataupun lokal. Sehingga, inhibisi ACE meningkatkan level bradikinin
endogen lokal. Beberapa studi menunjukkan bahwa bradikinin berkontribusi pada efek anti
remodeling ACE inhibitor. Pada tikus dengan tekanan overload yang diberi antagonis reseptor
bradikinin tipe 2 (B2 kinin), HOE140, menunjukkan hilangnya efek ACE inhibitor dalam
mengurangi hipertrofi miokard. Pada tikus dengan miokard infark yang diberi ACE inhibitor dan
antagonis B2 kinin terjadi penghentian penurunan fibrosis interstitial dibandingkan tikus yang
diberi ACE inhibitor saja. Studi percobaan ini menunjukkan bahwa penurunan bradikinin lokal
memediasi efek anti growth ACE inhibitor pada level miosit dan fibroblast pada ventrikel yang
mengalami remodeling6.
About these ads
This entry was posted on June 25, 2009 at 5:25 pm and is filed underkesehatan . You can follow any responses
to this entry through the RSS 2.0 feed. You can leave a response, or trackback from your own site.
Leave a Reply
Blog at WordPress.com. The Black-LetterHead Theme.
Follow
Follow “U
Download