Pria Berusia 45 Tahun dengan Glaukoma Akut A 45 Years Old Man
advertisement
Rino ׀Pria Berusia 45 Tahun dengan Glaukoma Akut Pria Berusia 45 Tahun dengan Glaukoma Akut Rino Yoga Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung Abstrak Glaukoma merupakan suatu proses degenerasi progresif lambat pada sel ganglion retina dan akson nervus optikus, yang menyebabkan penyempitan lapang pandang. Jika tidak mendapatkan terapi, kondisi ini dapat menyebabkan kebutaan. Glaukoma merupakan penyebab kedua kebutaan di dunia dengan estimasi sekitar 66,8 juta orang mengalami gangguan penglihatan akibat glaukoma dan 6,7 juta di antaranya mengalami kebutaan. Pada laporan kasus ini dipaparkan seorang pasien laki-laki usia 45 tahun yang datang dengan keluhan penglihatan mata kanan kabur disertai mata merah secara mendadak. Keluhan lain adalah nyeri kepala hebat, mual, muntah dan melihat halo di sekitar cahaya. Pada pemeriksaan fisik oftalmologis okuli dekstra didapatkan visus 1/300, injeksi konjungtiva, injeksi siliar, kornea agak keruh, kamera okuli anterior dangkal, pupil bulat, mid-dilatasi, anisokor dengan refleks cahaya melambat, lensa sulit dinilai dan tekanan intraokuler meningkat (per palpasi N +2). Pada pemeriksaan kampimetri didapatkan penyempitan lapang pandang pada okuli dekstra. Pasien ini didiagnosis glaukoma akut okuli dekstra. Pasien diberikan obat antiglaukoma dan direncanakan tindakan operatif trabekulektomi. Kata kunci: glaukoma akut, trabekulektomi A 45 Years Old Man with Acute Glaucoma Abstract Glaucoma is a slowly progressive degeneration process in the retinal ganglion cells and axons of the optic nerve, which causes narrowing of the visual field. If the patient doesn’t get treatment, this condition can lead to blindness. Glaucoma is the second leading cause of blindness in the world with an estimated 668 million people have impaired vision due to glaucoma and 6.7 million of them are blind. In this case report is presented of a male patient aged 45 years who present with blurred vision right eye with red eyes suddenly. Another complaint is severe headache, nausea, vomiting and saw halo around the light. On physical examination ophthalmological of dekstra oculi obtained visual acuity 1/300, conjunctival injection, ciliary injection, slight cloudy cornea, shallow anterior chamber, the pupil is round, mid-dilated, anisokor with light reflex slowed down, the lens was difficult to assess and increased intraocular pressure (per palpation N +2). On campimetry examination we obtained visual field constriction at right eye. This patient was diagnosed of acute glaucoma of right eye. He was given antiglaucoma drugs and planned trabeculectomy operative therapy. Keywords: acute glaucoma, trabeculectomy Korespondensi: Yoga Rino, S.Ked, e-mail [email protected] Pendahuluan Glaukoma merupakan suatu neuropati optik yang ditandai dengan adanya pencekungan dari diskus optikus dan penyempitan lapang pandang, yang biasanya disertai dengan peningkatan tekanan intraokular (TIO).1 Jika tidak mendapatkan terapi, kondisi ini dapat menyebabkan kebutaan.2 Keterlibatan neurotransmitter eksitator dan inhibitor seperti glutamat, gamma-amino butyric acid (GABA), glisin dan apoptosis dapat berimplikasi pada mekanisme progresivitas glaukoma. Deteksi dan terapi dini dapat memperlambat kondisi ini, namun penurunan TIO sendiri kadang tidak memiliki efek terhadap progresivitas penyakit ini.3 Glaukoma merupakan penyebab kedua kebutaan di dunia dengan estimasi sekitar 8% dari 39 juta orang buta di dunia.4 Pada tahun 2013, jumlah penderita glaukoma (usia 40-80 tahun) mencapai 64,3%. Diperkirakan terdapat sekitar 79,6 juta penderita pada tahun 2020.5 Jumlah ini akan mencapai 111,8 juta penderita pada tahun 2040.6 Faktor risiko terjadinya glaukoma antara lain peningkatan TIO, riwayat glaukoma dalam keluarga, ras Afro-Caribbean, usia tua, ketebalan kornea lebih dari 588 mm, jenis kelamin wanita, kelainan refraksi miopia, diabetes, migrain, dan hipertensi. Faktor risiko yang terpenting pada glaukoma adalah peningkatan TIO sehingga dibutuhkan terapi khusus untuk menjaga TIO dalam rangka menghambat progresivitas penyakit ini.7 Kasus J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 | 167 Rino ׀Pria Berusia 45 Tahun dengan Glaukoma Akut Seorang laki-laki berusia 45 tahun datang dengan keluhan mata merah disertai penglihatan mata kanan kabur sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini muncul tiba-tiba dan baru pertama kali dirasakan pasien. Keluhan mata merah dialami pasien bersamaan dengan penglihatan mata kanannya yang kabur. Pasien juga mengeluh mata kanan merah, sedikit berair dan terasa sangat nyeri yang disertai sakit kepala terusmenerus, mual (+), muntah (+). Melihat pelangi di sekitar cahaya (+), merasa silau saat melihat cahaya (-). Riwayat trauma (-), penggunaan kacamata (-), operasi mata (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-). Dari pemeriksaan fisik oftalmologis okuli dekstra didapatkan visus 1/300, injeksi konjungtiva, injeksi siliar, kornea agak keruh, kamera okuli anterior dangkal, pupil bulat, mid-dilatasi, anisokor dengan refleks cahaya melambat, lensa sulit dinilai dan tekanan intraokuler meningkat (per palpasi N +2). Pada pemeriksaan kampimetri didapatkan penyempitan lapang pandang pada okuli dekstra. Okuli sinistra dalam batas normal. Pasien ini didiagnosis glaukoma akut okuli dekstra. Pasien diberikan terapi medikamentosa berupa timolol 0,5% tetes mata 2x1 tetes OD, asetazolamid tablet 3x250 mg, KCl 2x1 tablet dan pilokarpin 2% tetes mata 4x1 tetes. Pada pasien juga direncanakan tindakan operatif yaitu trabekulektomi OD setelah TIO normal. Prognosis pada pasien ini adalah ad bonam (ad vitam) dan dubia ad malam (ad fungsionam dan ad sanationam). Pembahasan Glaukoma dapat diklasifikasikan menjadi glaukoma primer, glaukoma sekunder dan glaukoma kongenital. Glaukoma primer dibagi menjadi glaukoma sudut terbuka kronis dan sudut tertutup (akut dan kronis). Sedangkan. Glaukoma sekunder dibagai berdasarkan penyebabnya, seperti trauma, pembedahan mata, terinduksi steroid, atau terkait dengan penyakit mata lainnya (misal, uveitis).8 Glaukoma akut atau glaukoma primer sudut tertutup akut merupakan glaukoma primer yang terjadi akibat kamera okuli anterior tertutup secara mendadak oleh jaringan iris sehingga TIO meningkat secara cepat.9 Pada umumnya tingkat tekanan intraokuler normal adalah 10-22 mmHg, sedangkan TIO pada glaukoma akut dapat meningkat hingga mencapai lebih dari 30-40 mmHg.10 Pasien pada kasus datang dengan keluhan mata merah yang disertai penurunan tajam penglihatan secara mendadak. Pasien juga mengeluh nyeri pada mata dan kepala yang disertai mual dan muntah. Gejala-gejala tersebut menunjukkan adanya serangan glaukoma akut. Pada pemeriksaan oftalmologis didapatkan penurunan visus OD (1/300), injeksi konjungtiva dan injeksi silier, kornea agak keruh, pupil mid dilatasi, kamera okuli anterior dangkal dan peningkatan TIO (per palpasi N +2). Pada pemeriksaan kampimetri didapatkan penyempitan lapang pandang okuli dekstra. Berdasarkan etiologi, glaukoma terdiri dari glaukoma primer, sekunder, dan glaukoma kongenital. Glaukoma primer adalah glaukoma yang tidak diketahui penyebabnya. Glaukoma sekunder adalah glaukoma yang disebabkan oleh kelainan penyakit di dalam mata tersebut seperti kelainan pada kornea (seperti leukoma adherens), kamera okuli anterior (seperti hifema, hipopion), iris/pupil (sinekia posterior, tumor iris), dan lain-lain. Glaukoma kongenital adalah glaukoma yang dibawa sejak lahir. Sedangkan berdasarkan mekanisme peningkatan tekanan intraokular, glaukoma terbagi dalam glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup. Pasien dalam kasus ini tergolong dalam glaukoma primer sudut tertutup. Gejala dan tanda pada glaukoma akut tertutup, ditemukan mata merah dengan penglihatan turun mendadak, tekanan intraokuler meningkat mendadak, nyeri hebat, melihat halo di sekitar lampu, terdapat gejala gastrointestinal berupa mual dan muntah. Mata menunjukkan tanda-tanda peradangan dengan kelopak mata bengkak, kornea suram dan edem, iris sembab meradang, pupil melebar dengan reaksi terhadap sinar yang lambat, papil saraf optik hiperemis. Gejala spesifik seperti di atas tidak selalu terjadi pada mata dengan glaukoma akut. Kadang-kadang riwayat mata sakit disertai penglihatan yang menurun mendadak sudah dapat dicurigai telah terjadinya serangan glaukoma akut.11 Ketika terjadi serangan glaukoma akut primer, terjadi sumbatan sudut kamera anterior oleh iris perifer. Hal ini menyumbat J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 | 168 Rino ׀Pria Berusia 45 Tahun dengan Glaukoma Akut aliran akuos humor dan tekanan intraokular meningkat dengan cepat, menimbulkan nyeri hebat, kemerahan, dan kekaburan penglihatan. Serangan akut biasanya terjadi pada pasien berusia tua seiring dengan pembesaran lensa kristalina yang berkaitan dengan penuaan. Pada glaukoma akut, pupil berdilatasi sedang, disertai sumbatan pupil. Hal ini biasanya terjadi pada malam hari saat tingkat pencahayaan berkurang. Rasa nyeri hebat pada mata yang menjalar sampai kepala merupakan tanda khas glaukoma akut. Hal ini terjadi karena meningkatnya tekanan intraokular sehingga menekan simpul-simpul saraf di daerah kornea yang merupakan cabang dari nervus trigeminus. Sehingga daerah sekitar mata yang juga dipersarafi oleh nervus trigeminus ikut terasa nyeri. Pada glaukoma akut, tekanan okular sangat meningkat, sehingga terjadi kerusakan iskemik pada iris yang disertai edem kornea, hal ini menyebabkan penglihatan pasien sangat kabur secara tiba-tiba dan visus menjadi menurun.1,11 Tatalaksana glaukoma akut terbagi menjadi 4 tahapan, yaitu segera menghentikan serangan akut dengan obatobatan, melindungi mata sebelahnya dari kemungkinan terkena serangan akut, melakukan iridektomi perifer pada kedua mata sebagai terapi definitif, serta penatalaksanaan sekuele jangka panjang. Tujuan pengobatan pada glaukoma akut adalah untuk menurunkan tekanan bola mata secepatnya kemudian apabila tekanan bola mata normal dan mata tenang maka dapat dilakukan pembedahan.12,13 Pada kasus ini, pasien diberikan obat topikal tetes mata Timolol 0.5% 2x1 tetes (OD) dan pilokarpin 2% 4x1 tetes sedangkan untuk pengobatan sistemik diberikan asetazolamid tablet 2x250 mg dan diberikan KCL tablet sebanyak 2x600 mg untuk menghindari deplesi kalium akibat pemberian asetazolamid. Timolol merupakan beta bloker non selektif yang menurunkan tekanan intraokuler 20-35% dengan cara mengurangi produksi akuos humor. Timolol topikal memiliki durasi kerja 12-24 jam sehingga dapat diberikan 2 kali 1 tetes 0,25-0,5%. Pada kasus, pemberian timolol 0,5% 2x1 tetes (OD) sudah tepat. Karena timolol termasuk golongan beta bloker non selektif maka perlu diperhatikan pemberiannya pada pasien dengan asma, PPOK, dan penyakit jantung karena dapat menyebabkan bronkospasme, bradikardi dan hipotensi.7,14 Asetazolamid termasuk dalam golongan karbonik anhidrase inhibitor. Efeknya dapat menurunkan TIO dengan menghambat produksi akuos humor sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan intraokular secara cepat. Obat ini dapat diberikan secara oral dengan dosis 500-1000 mg per hari. Pada pasien dengan glaukoma akut yang disertai mual muntah dapat diberikan Asetazolamid 500 mg IV, yang disusul dengan 250 mg tablet setiap 4 jam sesudah keluhan mual hilang. Pemberian obat ini memberikan efek samping hilangnya kalium tubuh, parestesi, anoreksia, diare, hipokalemi, batu ginjal, dan miopia sementara. Untuk mencegah efek samping tersebut, pada pasien ini diberikan pemberian KCL per oral sebanyak 2x1 tablet.7,15 Pilokarpin termasuk golongan agonis kolinergik yang bekerja dengan cara meningkatkan aliran akuos humor. Pemberian pilokarpin 0,5-8% topikal sebanyak 2-4 kali satu tetes per hari. Pemberian pada kasus sudah cukup tepat, yaitu pilokarpin 2% dengan dosis 4x1 tetes.15 Tindakan operatif direncanakan pada pasien ini untuk menjaga tekanan intraokuler yang merupakan faktor risiko progresivitas glaukoma. Trabekulektomi merupakan prosedur yang dilakukan dengan membuka hambatan dari jaringan kornea perifer di bawah flap sklera. Flap sklera dapat memberikan resistensi dan membatasi keluarnya akuos humor sehingga dapat mencegah terjadinya hipotoni, camera okuli anterior yang dangkal sampai datar, katarak, efusi koroid serosa dan hemoragik, edema makula serta edema papil saraf optikus. Indikasi tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat, atau setelah kegagalan tindakan iridektomi perifer, glaukoma primer sudut tertutup akut, juga pada penderita dengan iris berwarna coklat gelap (ras Asia atau China), yang kemungkinan terjadi serangannya lebih berat serta tidak respon dengan tindakan iridektomi perifer.16 Prognosis dari kasus ini untuk quo ad vitam adalah bonam karena penyakit glaukoma ini tidak mengancam nyawa pasien, J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 | 169 Rino ׀Pria Berusia 45 Tahun dengan Glaukoma Akut sedangkan untuk quo ad functionam dan sanationam adalah dubia ad malam karena telah terjadi penyempitan lapang pandang pada mata kanan pasien dan fungsi organ mata pasien tersebut apabila tidak ditangani dengan tepat dapat semakin memburuk dan bahkan dapat terjadi kebutaan.15 Simpulan Glaukoma adalah neuropati optik yang ditandai dengan pencekungan diskus optikus, penyempitan lapang pandang, dan biasanya disertai peningkatan tekanan intraokular. Glaukoma akut atau glaukoma sudut tertutup akut terjadi akibat kamera okuli anterior tertutup secara mendadak oleh jaringan iris sehingga TIO meningkat secara cepat. Jika tidak mendapatkan terapi, kondisi ini dapat menyebabkan kebutaan. Pemberian terapi obat-obatan segera dilakukan sebelum tindakan operatif untuk menjaga tekanan intraokuler. Daftar Pustaka 1. Salmon JF. Glaukoma. Dalam: Oftalmologi Umum Vaughan & Asbury Edisi ke-17. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008. 2. Kumarasamy NA, Lam FS, Wang AL, Theoharides TC. Glaucoma: current and developing concepts for inflammation, pathogenesis and treatment. Eur J Inflamm. 2006; 4:129-37. 3. Ritch R. Natural compounds: evidence for a protective role in eye disease. Can J Ophthalmol. 2007; 42:425-38. 4. Pascolini D, Mariotti SP. Global estimates of visual impairment: 2010. Br J Ophthalmol. 2012; 96(5):614-8. 5. Tham YC, LiX, Wong TY, Quigley HA, Aung T, Cheng CY. Global prevalence of glaucoma and projections of J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 | 170 glaucoma burden through 2040: a systemic review and meta-analysis. Ophthalmol. 2014; 121(11):2081-90. 6. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006; 90:262-7. 7. Gupta SK, Niranjan G, Agrawal SS, Srivasta S, Saxena R. Recent advances in pharmacotherapy of glaucoma. Indian 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. J Pharmacol. 2008; 40(5):197-208. James B, Chew C, Bron A. Lecture notes oftalmologi. Edisi ke-9. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2006. hlm. 96. Affandi ES, Pudjiastuti I. Terapi glaukoma primer sudut tertutup akut dengan iridoplasti dan iridotomi laser. Majalah Kedokteran Nusantara. 2006; 39(3):13641. Cantor L. Achieving low target pressures with today’s glaucoma medications. Survey of Opthalmology. 2003; 48(Supp.1) S8:16. Ilyas S. Ilmu penyakit mata. Edisi ke-3. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. Stamper RL, Lieberman MF, Drake MV, Becker-Shaffer. Diagnosis and therapy of glaucoma. Edisi ke-7. St. Louis: The CV Mosby Company; 1999. Japan Glaucoma Society. Guideilines for glaucoma. Edisi ke-2. Tokyo: Japan Glaucoma Society; 2006. Saxena R, Prakash J, Mathur P, Gupta SK. Pharmacotherapy of glaucoma. Indian J of Pharmacology. 2002; 34:71-85. American Optometric Association. Care of patient with primary angle closure glaucoma. Amerika Serikat: American Optometric Association; 2001. Ananta MD. Tekanan intraokular dan efek samping trabekulektomi dengan 5fluorouracil dibandingkan mitomycin c pada pasien glaukoma [tesis]. Denpasar: Universitas Udayana; 2014.
