Psoriasis Pustulosa Generalisata

LAPORAN KASUS
Psoriasis Pustulosa Generalisata
Reyshiani Johan*, R. Amir Hamzah**
*Dokter magang, **Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin di SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RS Immanuel,
Bandung, Jawa Barat, Indonesia
ABSTRAK
Psoriasis pustulosa generalisata (von Zumbuch) adalah penyakit peradangan kulit yang khas ditandai dengan adanya erupsi pustul tersebar
generalisata pada batang tubuh dan ekstremitas, termasuk kuku, telapak tangan dan telapak kaki, disertai dengan gejala sistemik seperti
demam yang berlangsung selama beberapa hari, malaise dan anoreksia. Merupakan salah satu bentuk varian akut dari psoriasis. Dilaporkan
satu kasus psoriasis pustulosa generalisata akibat methylprednisolone pada laki-laki usia 17 tahun. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tekanan
darah, denyut nadi dan frekuensi pernafasan dalam batas normal, namun terdapat demam (suhu 38,2°C), lesi kulit dengan distribusi
generalisata hampir di seluruh bagian tubuh, kecuali wajah, genitalia, telapak tangan dan kaki, berupa pustul tersusun, sebagian konfluen
berbentuk gambaran danau (lake of pus) dan sebagian diskret, serta berbatas tegas. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat leukositosis
(leukosit 21.380/mm3).
Kata kunci: gambaran danau, methylprednisolone, psoriasis pustulosa generalisata, von Zumbuch
ABSTRACT
Generalized Pustular Psoriasis (von Zumbuch) is an inflammatory skin disease that is typically characterized by the spread of generalized
pustular eruption on the trunk and extremities, including nails, palms and soles of the feet accompanied by systemic symptoms such as fever
that lasts for several days, malaise and anorexia. It is one of the acute variant forms of psoriasis. A case of generalized psoriasis pustulosa
due to methylprednisolone in men age 17 years was reported. On physical examination, blood pressure, pulse and respiratory rate within
normal limits, fever (38,2C), generalized skin lesions with distribution in almost all parts of the body except face, genitalia, hands and feet, in the
form of partly discrete and demarcated and partly confluent pustules (lake of pus). In laboratory tests are leukocytosis (leukocytes 21.320/mm3).
Reyshiani Johan, Amir Hamzah. Generalized Pustular Psoriasis.
Keywords: generalized pustular psoriasis, lake of pus, methylprednisolone, von Zumbuch
PENDAHULUAN
Psoriasis adalah penyakit kulit yang bersifat
kronik dan residif, ditandai oleh percepatan
pertukaran sel-sel epidermis sehingga terjadi
pergantian kulit epidermis atau proses
keratinisasi yang lebih cepat dari biasanya.
Penyakit ini tampak sebagai plak tebal,
eritematosa, berbatas tegas dan papul-papul
yang tertutup sisik seperti perak, biasanya
terdapat di daerah tubuh yang mudah
terkena trauma seperti lutut, siku dan kulit
kepala. Erupsi kulit ini dapat menyerang
bagian tubuh manapun, kecuali selaput
lendir.1-3
Patogenensis psoriasis
kelainan kulit akibat
proliferasi keratinosit
abnormal epidermis.1,3,11
Alamat korespondensi
dianggap sebagai
gangguan hiperdisertai diferensiasi
Kerusakan sel target
pada psoriasis terdiri dari beberapa sel,
termasuk keratinosit, namun secara histopatologik menunjukan 3 faktor patogenik
utama, yaitu diferensiasi abnormalitas
keratinosit, hiperproliferasi keratinosit dan
infiltrasi komponen sel radang.8 Secara
singkat terlihat adanya siklus sel yang
memendek sekitar 1,5 hari pada proliferasi
keratinosit psoriasis, fase maturasi dan
pelepasan keratinosit memerlukan waktu
sekitar 4 hari sehingga keratinosit sel basal
memperbanyak diri 10 kali lebih cepat dibandingkan orang normal.10 Psoriasis pustulosa berhubungan dengan psoriasis tipe
2 dan Human Leukocyte Antigen-B27 (HLAB27),1,10 serta adanya peningkatan produksi
neutrophilic proteolytic enzyme di dalam dermis
pasien psoriasis pustulosa. Homozygous
missense mutation pada gen yang mengkode
antiinflamatori sitokin, Interleukin-36 (IL36) reseptor antagonis, berkaitan dengan
Psoriasis Pustulosa Generalisata (PPG) yang
diturunkan secara autosomal resesif.1,2
Psoriasis diklasifikasikan menjadi tujuh berdasarkan bentuk klinis, yaitu: psoriasis vulgaris,
psoriasis gutata, psoriasis inversa/psoriasis
fleksural, psoriasis eksudativa, psoriasis
seboroik/seboriasis, psoriasis pustulosa,
dan eritroderma psoriatik.1,4 Terdapat 2
bentuk psoriasis pustulosa, yaitu psoriasis
pustulosa lokalisata dan psoriasis pustulosa
generalisata (PPG).4-6 Varian PPG antara lain
tipe von Zumbuch, impetigo herpetiformis
dan tipe anular.5,7
Psoriasis pustulosa generalisata (PPG) tipe von
Zumbuch merupakan varian psoriasis yang
email: [email protected]
CDK-223/ vol. 41 no. 12, th. 2014
917
LAPORAN KASUS
timbul secara akut. Khas ditandai dengan
erupsi pustul generalisata disertai gejala
sistemik seperti demam selama beberapa
hari, malaise dan anoreksia. Pustulnya bersifat
steril dengan ukuran 2-3 mm, tersebar pada
batang tubuh dan ekstremitas, termasuk kuku,
telapak tangan dan telapak kaki. Pustul biasa
timbul di atas kulit yang memerah (eritema),
awalnya berupa bercak dengan sejumlah
pustul yang kemudian menyatu (konfluen)
membentuk gambaran danau (lake of pus).
Ada juga yang beranggapan bahwa penyakit
ini merupakan penyakit tersendiri.1,2,5,6 Faktor
pencetus PPG adalah obat-obatan, kehamilan,
sinar matahari, alkohol, merokok, hipokalsemia
sekunder akibat hipoparatiroidisme, stres
emosional, infeksi bakteri dan virus, serta
idiopatik.1,5,6,7
Prevalensi PPG tipe von Zumbuch di Jepang
yaitu 7,46 kasus per 1 juta penduduk. Penyakit
ini dapat mengenai semua ras. Perbandingan
kejadian penyakit ini pada laki-laki dan
perempuan dewasa adalah 1:1. Usia rata-rata
kejadian penyakit ini pada dewasa yaitu usia
50 tahun.1,3 Tipe ini memiliki onset sangat
cepat dan angka mortalitas sampai 30%.8-10
berisi nanah yang nyeri dan gatal di atas
bercak-bercak kemerahan tersebut, disertai
demam dan badan pegal-pegal. Sejak 2 tahun
yang lalu pasien menderita psoriasis yang
hilang timbul. Saat itu pasien sedang banyak
tugas di sekolah dan kurang istirahat. Pasien
menyangkal adanya nyeri menelan, keluar
cairan dari telinga, batuk-batuk lama, nyeri
saat buang air kecil, sakit gigi atau gigi
berlubang sebelum timbulnya gelembunggelembung berisi nanah. Riwayat minum
obat atau mengoleskan obat-obat tertentu
sebelum kelainan kulit timbul disangkal.
Riwayat penyakit di keluarga tidak ada.
Riwayat alergi obat tidak ada. Riwayat nyeri
sendi jari-jari tangan dan kaki serta lutut
disangkal. Adanya kerusakan kuku seperti
lekukan-lekukan atau penebalan kuku
disangkal. Riwayat kulit memerah bila kena
sinar matahari dan riwayat sering sariawan
disangkal. Riwayat adanya benjolan-benjolan
sendi yang terasa nyeri disangkal. Pasien
belum berobat ke dokter untuk keluhan ini
dan langsung datang ke poliklinik kulit dan
kelamin RS Immanuel.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan
darah, denyut nadi dan frekuensi pernafasan
dalam batas normal, namun terdapat demam
(suhu 38,2°C). Pada kepala, terdapat ketombe,
sklera mata tidak ikterik, konjungtiva mata
tidak anemis, tidak ada lidah geografik.
Pada abdomen, hepar dan lien tidak teraba
membesar. Pada ekstremitas, kuku tidak
terdapat pitting nail, tidak ada hiperkeratosis
subungual, tidak ada onikolisis, sendi-sendi
tidak edem maupun nyeri. KGB (Kelenjar
Getah Bening) leher, axilla sinistra-dextra,
inguinal sinistra-dextra tidak teraba membesar. Lain-lainnya dalam batas normal.
Pada pemeriksaan status dermatologikus didapatkan lesi dengan distribusi generalisata
hampir di seluruh bagian tubuh, kecuali
wajah, genitalia, telapak tangan dan kaki.
Berikut ini disampaikan studi kasus tentang
PPG tipe von Zumbuch.
LAPORAN KASUS
Seorang laki-laki usia 17 tahun, beragama
Islam, suku Sunda, pelajar, kesan sakit sedang,
status gizi baik, datang ke poliklinik kulit dan
kelamin RS Immanuel Bandung dengan
keluhan timbul gelembung-gelembung
berisi nanah dengan dasar kulit merah yang
terasa nyeri dan gatal pada hampir seluruh
tubuh, kecuali wajah, genitalia, telapak tangan
dan kaki, sejak empat hari yang lalu.
Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan
awalnya sejak 1 minggu yang lalu timbul
bercak kemerahan sebesar telapak tangan
disertai sisik tebal di atasnya yang terasa
gatal di kedua tungkai bawah dan lengan
bawah. Pasien juga mengeluhkan ketombe
di kepala. Lima hari sebelum pasien datang
berobat, pasien minum obat methylprednisolon
tab 4 mg yang dibeli sendiri, sebanyak 2 x
1 tablet/hari. Setelah minum obat tersebut,
keluhan makin berat dan meluas ke seluruh
tubuh, kecuali wajah, genitalia, telapak tangan
dan kaki. Empat hari sebelum pasien datang
berobat, timbul gelembung-gelembung
918
Gambar 2 Plak eritema, makula hiperpigmentasi, skuama
Gambar 1 Ketombe pada kepala
tebal pada punggung
Gambar 3 Makula eritema, papul eritema dan pustul pada
Gambar 4 Makula eritema, makula hiperpigmentasi, pustul
daerah tungkai
dan skuama tebal pada lengan kanan
CDK-223/ vol. 41 no. 12, th. 2014
LAPORAN KASUS
Pada kulit kepala berambut tampak lesi
multipel, sebagian konfluen, bentuk tidak
teratur, ukuran 1x1x0,1 cm sampai 3x4x0,2
cm, batas sebagian tegas, menimbul dari
permukaan kulit normal, kering, berupa
skuama tebal (Gambar 1). Pada hampir
seluruh bagian tubuh, kecuali wajah,
genitalia, telapak tangan dan kaki, tampak
lesi multipel, sebagian diskret, bentuk bulat
sampai tidak teratur, ukuran 0,1x0,1x0,1 cm
sampai 3x4x0,1 cm, batas tegas, sebagian
besar menimbul dari permukaan kulit normal,
sebagian kering, sebagian basah berupa
makula eritema (Gambar 3, Gambar 4),
makula hiperpigmentasi (Gambar 2, Gambar
4), plak eritema (Gambar 2), papul eritema
(Gambar 3), pustul membentuk gambaran
danau (Gambar 3, Gambar 4), dan skuama
tebal (Gambar 2, Gambar 4).
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
eritrosit, hemoglobin, hematokrit, trombosit,
ureum, kreatinin, SGOT, SGPT dalam batas
normal namun leukositosis 21.380/mm3.
Pemeriksaan pus dari pustul di daerah
tungkai bawah kanan dengan pewarnaan
Gram menemukan sel epitel, leukosit; tidak
ditemukan bakteri Gram positif maupun
bakteri Gram negatif. Pasien menolak biopsi
lesi kulit untuk mengetahui gambaran
histopatologisnya.
Penatalaksanaan seharusnya dirawat inap
namun pasien menolak. Pasien mendapat
terapi umum untuk menghilangkan faktor
pencetus dalam hal ini stop penggunaan
methylprednisolone, edukasi pasien tentang
penyakit dan pengobatannya, menyarankan
pasien untuk menghindari stres serta cukup
istirahat, batasi aktivitas melelahkan, banyak
minum untuk memenuhi kebutuhan cairan
yang adekuat dan jangan menggaruk kulit
bila gatal. Pasien mendapat terapi topikal
berupa kompres dengan kasa + NaCl
0.9% yang didiamkan selama 1 jam pada
lesi bernanah. Kasa dijaga tetap basah.
Terapi dilakukan sesering mungkin sampai
nanah menjadi kempes dan kering. Setelah
seluruh pustul kering, diberi krim clobetasol
propionate 0,05% yang dicampur dengan LCD
5%, dioleskan pada lesi 2 kali /hari (selama 7
hari). Pasien mendapat terapi sistemik berupa
methotrexate 2,5mg, 3tablet/minggu (selang
12 jam) sebagai antimikotik. Terapi suportif
berupa cetirizine tablet 1x10mg/hari (selama 7
hari) sebagai anti gatal dan paracetamol oral
3 x 500mg/hari.
Gambar 5 Makula hipopigmentasi, makula hiperpigmentasi
dan skuama halus pada lengan bawah
Pada hari ke-7 didapatkan perbaikan klinis.
Gambar 6 Plak hiperpigmentasi dan skuama halus pada tungkai bawah
CDK-223/ vol. 41 no. 12, th. 2014
Pada kepala sudah tidak didapatkan ketombe.
Pada kulit tubuh dan ekstremitas terdapat
makula eritema yang sudah berubah
menjadi makula hipopigmentasi (Gambar
5) dan makula hiperpigmentasi (Gambar 5),
plak eritema yang sudah berubah menjadi
plak hiperpigmentasi (Gambar 6), pustulpustul yang sudah mengering semua dan
menjadi skuama halus (Gambar 5, Gambar
6), dan skuama tebal yang sudah berkurang
dibandingkan saat pertama kali datang ke
poliklinik.
DISKUSI
PPG dapat dibagi menjadi tiga kelompok
berdasarkan riwayat psoriasis. Pada kelompok
pertama, terdapat riwayat psoriasis lama
dengan onset dini. Psoriasis pustulosa
seringnya dipicu oleh beberapa agen
provokatif eksternal. Pada kelompok kedua,
adanya riwayat psoriasis sebelumnya dari
bentuk atipikal pada keadaan onset relatif
lambat. Faktor pencetus biasanya tidak ada.
Pada kelompok ketiga, psoriasis pustulosa
muncul tanpa riwayat psoriasis sebelumnya.2,6 Pasien ini memiliki riwayat psoriasis
sejak 2 tahun lalu yang kambuh sejak 1
minggu sebelum pasien datang berobat.
PPG mempunyai beberapa faktor risiko, yaitu
pemakaian atau penghentian cortikosteroid
sistemik yang mendadak pada penderita yang
mempunyai riwayat psoriasis sebelumnya,
obat-obatan seperti antimalaria, salicylic
acid, iodine, penicilline, β-blocker, Interferon-α
(INF-α) dan lithium.1-3,5,9 Obat topikal yang
dapat menjadi faktor pencetus adalah obat
yang bersifat iritan kuat seperti tar, antralin
dan cortikosteroid.1,3,5,9,12 Faktor pencetus lain
selain obat adalah kehamilan, sinar matahari,
alkohol, merokok, hipokalsemia sekunder
akibat hipoparatiroidisme, stres emosional,
infeksi bakteri dan virus, serta idiopatik.1,5-7
Methylprednisolone diduga sebagai faktor
pencetus pada pasien ini; faktor banyak
tugas di sekolah dan kurang istirahat menjadi
faktor pencetus lainnya.
Manifestasi klinis PPG tipe von Zumbuch
didominasi oleh erupsi pustul milier disertai
gejala sistemik, seperti demam, cephalgia,
malaise, arthralgia, anoreksia dan nausea.
Pustul bersifat superfisial dan steril dengan
ukuran 2-3 mm, tersebar pada batang
tubuh dan ekstremitas bagian flexural,
jarang mengenai wajah. Kondisi kulit sekitar
919
LAPORAN KASUS
pustul biasanya eritema. Sejumlah pustul
kemudian menyatu membentuk gambaran
danau (lake of pus) yang kemudian kering
dan mengelupas dengan kondisi kulit
eritema ringan.6,8 Perjalanan penyakit pasien
ini awalnya bercak kemerahan yang terasa
gatal, kemudian timbul pustul milier di
atasnya disertai demam dan arthralgia. Pustul
tersebut didapatkan hampir di seluruh tubuh.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan demam
(suhu 38,2°C) dan hampir di seluruh tubuh,
kecuali wajah, genitalia, telapak tangan dan
kaki, terdapat pustul milier, sebagian konfluen
pada permukaan kulit yang eritem.
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap
pada pasien PPG dapat ditemukan leukositosis
(dapat mencapai 20.000/mm3), peningkatan
LED (Laju Endap Darah), peningkatan
ureum dan kreatinin, hipoalbuminemia,
hipokalsemia. Pus steril pada pewarnaan
Gram dari sediaan apus yang diambil dari
pustul.1,3-5 Diagnosis pasien ini diperkuat
dengan adanya leukositosis (leukosit 21.380/
mm3). Pada pemeriksaan sediaan apus pustul
tidak didapatkan bakteri Gram positif maupun
negatif.
Pemeriksaan histopatologi PPG dapat di-
temukan kojog’s spongiform pustules, yaitu
akumulasi neutrofil di bawah stratum
korneum dan kerusakan keratinosit yang
dapat ditemui pada lesi kulit psoriasis.
Perubahan histopatologi pada psoriasis
adalah: hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis,
Munro microabcess di bawah stratum
korneum, peningkatan mitosis pada stratum
basalis, edema dermis disertai infiltrasi selsel polimorfonuklear, limfosit, monosit dan
neutrofil, pemanjangan dan pembesaran
papilla dermis.1,4,12,13 Pasien ini menolak biopsi.
Penatalaksanaan pasien PPG adalah tirah
baring dan dirawat di rumah sakit, serta
terapi topikal, sistemik, dan suportif.1 Kasus
ini menolak dirawat inap. Pengobatan
topikal yang bisa diberikan adalah preparat
ter (konsentrasi 2-5%), cortikosteroid, ditranol
(antralin) 0,2 – 0,8%, calcipotriol 50mg/
gram, tazaroten 0,05 -0,1%, emolien.1,3,16,17
Pasien ini diberi terapi kompres NaCl
0,9% sampai pustul kering lalu diberi
cortikosteroid topikal yaitu krim clobetasol
propionat 0,05% dicampur dengan LCD 5%.
Cortikosteroid topikal memiliki cara kerja
antiinflamasi, imunosupresif, antiproliferatif
dan vasokonstriksi.1,3,9,14 LCD sebagai antiinflamasi.1,3,9,15 Obat sitostatika sistemik yang
biasa digunakan ialah methotrexate, asitretin,
cyclosporine, cyclophosphamide, dan retinoid.
Indikasi pemberian obat sitostatika ialah
psoriasis vulgaris luas, psoriasis pustulosa,
psoriasis artritis dengan lesi kulit, eritroderma
karena psoriasis dan psoriasis yang sulit
terkontrol dengan obat standar.1,3,9,16,18 Pasien
ini diberi methotrexate 3 x 2,5mg/minggu.
Methotrexate adalah suatu antagonis asam
folat yang bekerja dengan cara menghambat
enzim dihidrofolat reductase, suatu enzim
yang akan mengubah dihydrofolat menjadi
tetrahydrofolate yang berperan dalam sintesis
DNA. Methotrexate bekerja menghambat
sintesis DNA pada fase (S).1,3,16-18 Pasien ini
juga mendapat terapi suportif yaitu cetirizine
untuk mengurangi gatal dan paracetamol
untuk menurunkan demam dan mengurangi
nyeri.
SIMPULAN
Telah dilaporkan satu kasus psoriasis
pustulosa generalisata diduga dicetuskan
oleh cortikosteroid sistemik, yaitu methylprednisolone, pada laki-laki usia 17 tahun yang
memiliki riwayat psoriasis sebelumnya. Pasien
mendapat terapi suportif dan simptomatik
selama 7 hari dan mengalami perbaikan
klinis.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill
2.
Griffith CEM, Camp RDR HI, Baker J. Psoriasis. In: Burn T, Breathnach S, Cox N, Griffith C, editors. Rook’s textbook of dermatology. 7th ed. Massachussets: Blackwell Publishing; 2004.p.351-
3.
Odom RB, James WD, Berger TG. Psoriasis. In: James WD, Berger TG, Elston DM, editors. Andrews’ diseases of the skin clinical dermatology. 10th ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2006.p.193-
4.
Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa. In: Djuanda A, editor. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. 5th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.p.189-95.
5.
Amin S, Maibach HI. Pustular psoriasis: Generalized and localized. In: Roenigk HH, Maibach HI, editors. Psoriasis. 3rd ed. New York: Marcel Dekker Inc; 1998.p.13-7.
6.
Weedon D. Pustular psoriasis. In: Weedon’s skin pathology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2010.p.81-3.
7.
Wilke WS, Sayers ME. Pustular psoriasis. In: Camisa C, Helm TN, Pathy AL, Sayers ME, Wilke WS, editors. Psoriasis 1st ed. Massachusetts: Blackwell Scientific Publ; 1994.p.67.
8.
Kerkhof PCM. Pathogenesis. In: Peter Van de Kerkhof, editor. Textbook of psoriasis. Oxford: Blackwell Publishing; 1999.p.79.
9.
Pfohler C, Motler CSL, Vogt T. Psoriasis vulgaris and psoriasis pustulosa – epidemiology, quality of life, comorbidities and treatment. Current Rheumatology Reviews. Bentham Science
Companies Inc; 2012.p.197-231.
69.
201.
Publisher; 2013 February:9(1):p.2-7(6).
10. Ferrandiz C, Pujol RM, Gracia-Palos V, Bordas X. Psoriasis of early and late onset: A clinical and epidemiologic study from Spain. J Am Acad Dermatol. 2002;46:867-73.
11. Lui H. Psoriasis, plaque. eMedicine. 2004 Feb 13.
12. Elston DM. Pustular psoriasis. [Internet] 2013 Jun 21. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1108220-overview#a30.
13. Hunter J, et al. Clinical dermatology. 3rd ed. Oxford : Blackwell Publishing; 2003.
14. Valencia IC, Kerdel FA. Topical korticosteroids. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8th ed. New York:
McGraw-Hill Companies Inc; 2012.p.2659-65.
15. Burkhart CN, Katz KA. Other topical medications. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8th ed. New York:
McGraw-Hill Companies Inc; 2012.p.2697-707.
16. Korneilli T, Lowe NJ, Yamauchi PS. Psoriasis: Immunopathogenesis and evolving immunomodulators and systemic therapies. US experiences. Br J Dermatol. 2004; 151(1):3-15.
17. Krueger JG. The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents. J Am Acad Dermatol. 2002;46:1-23.
18. Nickoloff BJ, Nestle FO. Recent insights into the immunopathogenesis of psoriasis provide new therapeutic opportunities. J Clin Invest. 2004;113(12):1664-75.
920
CDK-223/ vol. 41 no. 12, th. 2014