Permohonan SKB PPh atas Pengalihan Hak atas Saham

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak……(1)
……………………………………………….(2)
……………………………………………….
Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang
Pengampunan Pajak, dengan ini:
Nama Wajib Pajak :………………….(3)
NPWP
:………………….(4)
Alamat
:………………….(5)
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak
Penghasilan Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak atas Saham berdasarkan Surat
Keterangan Pengampunan Pajak Nomor……………..(6) tanggal………..….(7)
Data saham yang dialihkan adalah sebagai berikut:
1. Nama Penerbit Saham
:………..(8)
Jumlah/Kuantitas
:………..(9)
Atas Nama
:………..(10)
2. Dst.
Untuk melengkapi permohonan memperoleh SKB, bersama ini dilampirkan dokumen
sebagai berikut:
1. fotokopi Surat Keterangan;
2. fotokopi akta pendirian dan akta perubahan dari perusahaan yang dialihkan
sahamnya; dan
3. surat pernyataan kepemilikan harta yang telah dilegalisasi oleh notaris.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.
………………, …………(11)
Pemohon,
………………………….(12)
PETUNJUK PENGISIAN
PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PAJAK PENGHASILAN ATAS
PENGHASILAN DARI PENGALIHAN HAK ATAS SAHAM
Angka 1
: Nama Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat
Keterangan Pengampunan Pajak
Angka 2
: Alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat
Keterangan Pengampunan Pajak
Angka 3
: Nama Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan
Pajak
Angka 4
: NPWP Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan
Pajak
Angka 5
: Alamat Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan
Pajak
Angka 6
: Nomor Surat Keterangan Pengampunan Pajak
Angka 7
: Tanggal Surat Keterangan Pengampunan Pajak
Angka 8
: Nama Penerbit Saham yang dialihkan
Angka 9
: Jumlah/Kuantitas Saham yang dialihkan
Angka 10
: Nama Pemilik saham yang dialihkan
Angka 11
: Nama tempat dan tanggal Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB)
Pajak
Angka 12
Penghasilan Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak Atas Saham
: Tanda tangan dan Nama Jelas Wajib Pajak