dr. Deddy Satriya Putra, Sp.A

Author :
dr. Deddy Satriya Putra, Sp.A
Arifin Achmad General Hospital
Faculty of Medicine – University of Riau
Pekanbaru, Riau
2009
© KLinik DR-DEDDY http://www.dr-deddy.com
© Files of DrsMed – FK UR (http://www.Files-of-DrsMed.tk
0
PENDAHULUAN
Muntah pada anak sering menimbulkan kecemasan pada orang tua, bahkan menjadi
menakutkan bila muntah disertai darah (hematemesis). Orang tua akan segera mencari
pertolongan dokter bila mengalami hal ini.1,2 Muntah dapat sebagai awal penyakit
saluran cerna atau diluar saluran cerna baik berupa infeksi, inflamasi atau kelainan
anatomi. Peningkatan tekanan intracranial dapat bermanifestasi awal berupa muntah,
begitu juga adanya infeksi sitemik dapat menimbulkna muntah.2,3 Tidak semua obat
anti muntah dapat diberikan kepada setiap anak karena penanganannya ditujukan
kepada penyebab muntah sendiri.1,3
DEFENISI
Muntah difenisikan sebagai keluarnya isi lambung sampai ke mulut dengan paksa
atau dengan kekuatan. Mual dan muntah merupakan gejala yang umum dari gangguan
fungsional saluran cerna, keduanya berfungsi sebagai perlindungan melawan toksin
yang tidak sengaja tertelan.2 Muntah dapat merupakan usaha mengeluarkan racun dari
saluran
cerna
atas
seperti
halnya
diare
pada
saluran
cerna
bawah
3(neurogastrenterologi). Mual adalah suatu respon yang berasal dari respon penolakan
yang dapat ditimbulkan oleh rasa, cahaya, atau penciuman.4
PATOFISIOLOGI
Kemampuan
untuk
memuntahkan
merupakan
suatu
keuntungan
karena
memungkinkan pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat
rangsangan pada pusat muntah (Vomiting Centre), suatu pusat kendali di medulla
berdekatan dengan pusat pernapasan atau Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di area
postrema pada lantai ventrikel keempat Susunan Saraf. Koordinasi pusat muntah
dapat diransang melalui berbagai jaras. Muntah dapat terjadi karena tekanan
psikologis melalui jaras yang kortek serebri dan system limbic menuju pusat muntah
(VC). Pencegahan muntah mungkin dapat melalui mekanisme ini. Muntah terjadi jika
pusat muntah terangsang melalui vestibular atau sistim vestibuloserebella dari labirint
di dalam telinga. Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan
terdeteksi oleh CTZ.
1
Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus vagal dan visceral
merupakan jaras keempat yang dapat menstimulasi muntah melalui iritasi saluran
cerna disertai saluran cerna dan pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat
muntah terangsang maka cascade ini akan berjalan dan akan menyebabkan timbulnya
muntah.1,2,3 Muntah merupakan perilaku yang komplek, dimana pada manusia muntah
terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea (mual), retching dan pengeluaran isi
lambung. Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah, 1) chemoreceptor
trigger zone (CTZ) dan 2) central vomiting centre(CVC). CTZ yang terletak di area
postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain barrier (sawar
otak). Reseptor didaerah ini diaktivasi oleh bahan-bahan proemetik di dalam sirkulasi
darah atau di cairan cerebrospinal (CSF). Eferen dari CTZ dikirim ke CVC
selanjutnya terjadi serangkaian kejadian yang dimulai melalui vagal eferan spanchnic.
CVC terletak dinukleus tractus solitarius dan disekitar formation retikularis medulla
tepat dibawah CTZ. CTZ mengandung reseptor reseptor untuk bermacam-macam
sinyal neuroaktif yang dapat menyebabkan muntah.
Reseptor untuk dopamine titik tangkap kerja dari apomorphine acethylcholine,
vasopressine, enkephalin, angiotensin, insulin, endhorphine, substance P, dan
mediator-mediator yang lain. Mediator adenosine 3’,5’ cyclic monophosphate (cyclic
AMP) mungkin terlibat dalam respon eksitasi untuk semua peptide. Stimulator oleh
theophyline dapat menghambat aktivitas proemetik dari bahan neuropeptic
tersebut.2,5,6
Emesis sebagai respons terhadap gastrointestinal iritan misalnya sopper, radiasi
abdomen, dilatasi gastrointestinal adalah sebagai akibat dari signal aferan vagal ke
central patter generator yang dipicu oleh pelepasan local mediator inflamasi, dari
mukosa yang rusak, dengan pelepasan sekunder neurotransmitters eksitasi yang paling
penting adalah serotonin dari sel entrochromaffin mukosa. Pada mabuk (motion
sickness), signal aferen ke central patter generator berasal dari organ vestibular, visual
cortex, dan cortical centre yang lebih tinggi sabagai sensory input yang terintegrasi
lebih penting dari pada aferen dari gastrointestinal 4. Rangsangan muntah berasal dari
gastrointestinal, vestibule ocular, aferen cortical yang lebih tinggi, yang menuju CVC
dan kemudian dilmulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung. Gejala gastrointestinal
meliputi peristaltik, salvias, takhipnea, tachikardia.3,4,5,6,7
.
2
PENDEKATAN DIAGNOSIS
Pendekatan muntah pada anak merupakan problem yang sulit, diagnosis banding
bukan hanya menyangkut masalah gastrointestinal tetapi juga masalah emergensi
pada anak. Muntah terus menerus dapat menyebabkan komplikasi dehidrasi,
gangguan elektrolit, robekan Mallory Wiess, aspirasi cairan lambung. Penyebab
muntah pada anak sangat bervariasi dan tergantung usia.
Beberapa keadaan dapat sebagai pencetus terjadinya muntah seperti infeksi, iritasi
makanan, trauma, alergi, gangguan pada pendengaran seperti dizziness dan motin
sickes, kelainan pada saraf seperti trauma dan infeksi.1,2,6,8
Usia
Muntah pada neonatal atau sering disebabkan kelainan struktural saluran cerna,
penyakit metabolisme bawaan dan sekunder terhadap efek penghentian obat ibu
ketergantuangan obat sewaktu hamil. Anamnesa yang komplek selama hamil seperti
riwayat pemakaian obat sewaktu hamil, riwayat kehamilan sebelumnya dan
keguguran, persalinan dan periode setelah melahirkan. Beberapa Keadaan muncul
pada umur tertentu seperti stenosis pylorus pada umur 2 – 8 minggu, invaginasi pada
3-18 bulan, apedistis jarang sebelum umur 12 bulan. Pada anak lebih besar Keadaan
lain seperti gastroenteritis, otitis media dan infeksi saluran nafas akut lebih
sering.5,6,7,8
Diet
Alergi makanan, sering merupakan alergi susu sapi terutama pada bayi yang tidak
dapat ASI. Penyakit seliak terjadi apabila terpapar cukup lama oleh protein gandum
dalam diet. Penyakit defisiensi enzim seperti fruktosemia atau galoktosmia muncul
bila telah diberikan gula dalam diet.1,2,8, 9,10
Tabel 1. Diagnosis Banding muntah pada bayi.11
SERING
•
•
•
•
•
JARANG
•
•
•
•
•
•
•
Anatomic obstruction
Gastroenteritis
Gastroesophageal reflux
Overfeeding
Systemic infection
3
Adrenogenital syndrome
Adrenogenital syndrome
Food poisoning
Inborn error of metabolism
Renal tubular acidosis
Rumination
Subdural hemorrhage
Tabel 2 Diagnosis Banding muntah pada anak dan Remaja.11
ANAK
REMAJA-DEWASA
Sering :
• Gastroenteritis
• Systemic infection
• Toxic ingestion
• Pertussis syndrome
• Medication
Jarang :
• Reye syndrome
• Peptic ulcer
• Pancreatitis
• Increased intracranial pressure
• Middle ear disease
•
•
•
•
•
•
•
•
Gastroentieritis
Toxic ingestion
Inflammatory bowel disease
Appendicitid
Migraine
Pregnancy
Medication
Ipecac abuse/bulimia
•
•
•
•
•
•
Reye syndrome
Hepatitis
Peptic ulcer
Pancratitis
Increased intracranial pressure
Middle ear disease
Adapted with permission from Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, editors. Nelson
textbook of pediatrics. 15 th ed Philadelpgia WB Saunders; 1996 : 1033
Warna muntah
Muntah yang berisi cairan empedu mungkin menandakan adanya sumbatan pada
bagian dibawah duodenum, hematemesis merupakan kelainan pada mukosa
esophagus, lambung dan duoedenum.1,9,10
Tabel 3. General Causes of Vomiting
NONBILIOUS
BILLIOUS
• Infectious/inflammatory
• Distal obstructive lesion
• Metabolic/endocrinologic
• Neurologic
• Psychological
• Obstructive lesion
Onset dan lamanya muntah :
Onset akut dan sebentar menandakan penyakit sementara, jika muntah berlangsung
lama dan berulang menandakan penyakit kronik apalagi disertai gagal tumbuh.1,10,11
4
Gejala lain yang bersamaan
Gastroenteritis akut merupakan penyebab muntah yang sering pada anak, biasanya
bersamaan dengan diare dan sakit perut, penyebab tersering adalah infeksi virus, dan
bakteri pathogen, tetapi tinja yang lembek dapat ditemukan pada keadaan infeksi
saluran kencing. Darah dan lendir dari dubur bisa merupakan invsginasi. Gejala
neurology seperti sakit kepala, kebingungan dan keterlambatan perkembangan
merupakan kelainan primer pada saraf pusat. Labirintitis dan pankreatitit merupakan
dua penyebab muntah karena infeksi. Dizzines biasanya berhubungan dengan
labirititis dan sakit perut disertai pankreatitis.
Inflamasi pada saluran cerna seperti pada inflammatory bowel disease juga
menimbulkan muntah yang berhubungan dengan gangguan motilitas , ristaltik dan
pengosongan lambung. Kelainan metabolisme pada bayi sering disertai muntah pada
awal kehidupan. Muntah biasanya disertai dengan letargy, hipo atau hipertonia,
kejang dan koma. Beberapa menyakit kelainan metaboslisme yang berhubungan
dengan muntah dapat dilihat pada table 4.1,3,11
Table 4. Inborn Errors of Metabolism Associated With Vomiting
•
•
•
•
•
•
CARBOHYDRATE METABOLISM
DEFECTS
Glycogen storage disease II (Pompe disease )
Galactosemia
Hereditary fructose intolerance
Pyruvate carboxylase deficiency
Pyruvate dehydrogenase
Complex deficiency
AMINO ACID / ORGANIC ACID
METABOLISM DEFECTS
• Zellwager disease
• Adrenal leukodystrophy
• Urea cycle defects
• Phenylketonuria
• Maple syrup urine disease
• Propionic academia
• Glutaric acidemia
• Isovaleric acidemia\
• Tyrosinemia type I
PEROXISOMAL DISORDERS
•
•
•
•
•
LYSOSOMAL STORAGE
DISCASES
Mucopolysaccharidose
Mucolipidoses
Niemann-Pick disease• Wolman
disease
Zellwager disease
Adrenal leukodystrophy
FATTY ACID AXIDATION DISSORDERS
• Carnitine deficiency syndromes
• MCAD,LCAD
5
Muntah terjadi pada keadaan kelainan neurologi yang melibatkan peningkatan
tekanan intracranial (table 5)
Tabel 5. Neurologi Conditions Associated With Vomiting Structural Infectious
•
•
•
STRUCTURAL
Congenital
malformations
Intracranial
hemorrhage
Intacranial
mass
lesions
•
•
INFECTIOUS
Congenital infections
Encephalitis
and
meningitis
•
•
•
TOXIC
Kernicterus
Acidosis and
Metabolic
By products
other
Tingkah laku atau psikologis dapat meyebabkan timbulnya konstipasi dan merupakan
problem pada anak. Ruminasi merupakan gangguan tingkah laku berupa kebiasaan
menstimulasi diri sendiri untuk mengeluarkan kembali makanan ke mulut sehingga si
anak mencapai kepuasan. Ruminsai ini sering pada anak lebih besar terutama dengan
retardasi mental berat. Bulimia sering pada anak umur belasan dengan makan
sebanyak banyaknya kemudian merangsang diri sendiri supaya terjadi muntah.1,3,6
Tabel 6. Physical Conditions of the Gastrointestinal Track That Cause Nonbilious
Vomiting
•
•
•
•
•
•
•
•
STRUCTURAL
Foreign body
Esophageal/gastric atresia
Esophageal/gastric stenosis
Stricture
Duplication/diverticulum/Choledochal
cyst
Pyloric stenosis
Annual pancreas
Web
•
•
•
•
•
•
•
DISORDERS OF MOTILITY
Peptic disease
Achalsia
Ileus
Scleroderma
Gastroparesis
Appendicitis
Pseudo-obstruction
Tabel 7. Conditions That Can Cause Bilious Vomiting in Children
•
•
•
•
•
•
Intestinal atresia and stenosis
Malrotation
with
or
without
Volvulus
Ileus from any cause
Intussusception
Intestinal duplication
•
•
•
•
•
6
Compressing or obstructing mass
lesion
Superior mesenteric artery syndrome
Appendicitis
Peritoneal adhesions
Pseudo-obstruction
Incarcerated inguinal hernia
KESIMPULAN
KESIMPULAN
Muntah merupakan keluarnya isi lambung ke mulut secara paksa. Muntah bisa
disebabkan kelainan gastrointestinal atau di luar gastrointestinal. Pendekatan
diagnosis di dasarkan kepada usia, makanan yang dimakan, warna mutnah dan gejala
lain yang bersamaan dan keadaan psikologis anak. Dengan memahami patofisologi
dan pendekatan muntah diharapkan setiap dokter anak dapat menatalaksana muntah
tepat dan cepat.
7
KEPUSTAKAAN
1. Murry KF, Christie DL. Vomiting Pediatrics in Review Vol. 19 No. 10 October
1998.
2. Wood JD,Alpers DH, Andrews PL Fundamentals of neurogastroenterology Gut;
Sep1999.
3. Fitzgerald JF,Clark JH, 1988; Manual of pediatric gastroenterology. Churchill
livingstones p 25-32.
4. Dodge JA,1991; Vomiting and regurgitation. In Pediatric gastrointestinal Disease.
Pathophysiology, Diagnosis,Management. Ed by Durie,Hamilton, Walker smith,
Watkins.Black and Decker inc.p32-41.
5. Orensteins SR,1993; Dysphagia and vomiting .In Pediatric Gastroeintestinal
Disease. Pathophysiology, Diagnosis, Management Edited by Willy R, Hyams JS.
WB Saunders Comp. 135-150.
6. Sondheimer JM, 2003; Vomiting. In Pediatric Gastrointestinal Disease 3rd
od.Edited by Walter, Durie, Hamilton, Walkersmith, Watkins. Black and Decker
Inc. p 97-115.
7. Sondheimer JM,2003; Vomiting In Pediatric Gastrointestinal Disease 3rd od.
Edited by Walter,Durie, Hmilton, Walkersmith, Watkins. Black and Decker Inc. p
97-115.
8. Dupuis LL, Nathan PC, 2003; Option for prevention and management of acute
chemotherapy inducaed nausea and vomiting in children. Pediatric drugs, 5(9):
597-613.
9. Splinter WM, Robert DJ, 1996; Dexamethasone decreases vomiting by children
after tonsilectomy Anaesth and Analg, 83-913-916.
10. Splinter WM, Robert DJ,1997; Propylaxis for vomiting by children ofter
tonsillectomy: dexamethasone versus perphenazine. Anaesth and Analg, 85: 534537.
11. Nelson WE, Behrman RE, Kliegman, RM Arvin AM, editors. Nelson textbook of
pediatrics. 15th ed Philadelphia . WB Saunders; 1996:1033.
8
PENULIS
Dr. Deddy Satriya Putra, SpA
ALAMAT :
Jalan Warta Sari No 4
Tangkerang Selatan Pekanbaru - 28282
Telp : (0761) 7046469
Fax : (0761) 36533
HP: 085216983733
KANTOR :
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSUD Arifin Achmad /
FK-UR
Jl. Diponegoro No 2
Pekanbaru
Telp : (0761) 858647
E-mail : [email protected]
© KLinik DR-DEDDY http://www.dr-deddy.com
9 © Files of DrsMed – FK UR (http://www.Files-of-DrsMed.tk