V. Kapan mulai terapi antiretroviral pada bayi dan

ART untuk infeksi HIV pada bayi dan anak dalam rangkaian terbatas sumber daya (WHO)
V.
Kapan mulai terapi antiretroviral pada bayi dan anak
Proses pengambilan keputusan untuk mulai ART pada bayi dan anak tergantung pada penilaian klinis dan
imunologis. Agar memudahkan peningkatan pada akses universal terhadap ART, WHO menekankan
pentingnya parameter klinis. Pendekatan ini bertujuan untuk memungkinkan ketersediaan pengobatan
untuk semua anak yang membutuhkannya, walau diagnosis HIV adalah presumptif dan bila CD4 tidak
tersedia. Namun, bila mungkin, penggunaan hasil pengukuran CD4 bermanfaat, terutama untuk keputusan
mengenai permulaan terapi pada anak yang tidak begitu sakit, dan WHO mendorong program nasional
untuk meningkatkan akses pada teknologi tes CD4. Pengambilan keputusan mengenai permulaan terapi
terutama penting untuk anak berusia di bawah 12 bulan karena kemungkinan kematian pada anak
terinfeksi HIV yang tidak diobati adalah tinggi: angka mortalitas sampai dengan 40 persen pada usia 1
tahun pernah dilaporkan (2 ,3, 39, 40).
Keputusan mengenai kapan mulai ART juga harus meliputi penilaian lingkungan sosial anak yang
mungkin membutuhkan terapi. Hal ini harus termasuk mengidentifikasikan seorang pengasuh yang jelas,
yang mengerti prognosis HIV dan implikasi ART (yaitu terapi seumur hidup, ketidakpatuhan, pemberian
obat, toksisitas dan penyimpanan obat). Akses pada dukungan gizi (lihat Bagian XIII) dan kelompok
dukungan untuk keluarga, terutama termasuk mengidentifikasikan pengasuh sekunder (cadangan) yang
diberikan informasi juga diusulkan. Status pengungkapan pada anak dan di antara keluarga juga penting
saat membuat keputusan mengenai permulaan ART.
Penilaian klinis anak terinfeksi HIV
Klasifikasi Klinis Pediatrik WHO untuk penyakit terkait HIV baru ini diperbarui dan sekarang
disesuiakan dengan sistem klasifikasi orang dewasa (Tabel 3).
Tabel 3. Klasifikasi WHO penyakit klinis terkait HIVa
Klasifikasi penyakit klinis terkait HIV
Stadium klinis WHO
Tanpa gejala
1
Ringan
2
Lanjut
3
Berat
4
a Lampiran B memberi informasi lebih lanjut mengenai peristiwa stadium dan kriteria untuk mengetahuinya.
Stadium klinis adalah untuk digunakan bila infeksi HIV sudah dikonfirmasi (yaitu bukti serologis
dan/atau virologis infeksi HIV). Stadium ini menginformasikan penilaian pada awal atau saat masuk
perawatan HIV dan juga dapat dipakai untuk membantu pengambilan keputusan mengenai kapan harus
mulai profilaksis kotrimoksazol pada anak terinfeksi HIV atau tindakan lain terkati HIV, termasuk kapan
mulai, mengubah atau berhenti ART pada anak terinfeksi HIV, terutama bila CD4 tidak tersedia.
Lampiran B menyediakan informasi lebih lanjut mengenai peristiwa stadium dan kriteria untuk
mengetahuinya.
Analisis sementara stadium WHO direvisikan yang didasari tanda klinis pada awal dan riwayat penyakit
pada anak yang terlibat dalam uji coba klinis CHAP (Children with HIV Antibiotic Prophylaxis) (41)
menunjukkan bahwa stadium klinis tanpa ART dapat memprediksikan mortalitas. Namun, hal ini
tergantung pada kriteria kekurangan gizi dalam definisi stadium (D. Gibb, pengamatan yang belum
diterbitkan, 2005). Oleh karena itu stadium klinis menunjukkan desaknya untuk mulai ART (Tabel 4).
Pengobatan dengan sebuah rejiman ARV uang manjur dan efisien memperbaiki status klinis dan secara
efektif memundurkan stadium klinis. Ada kebutuhkan yang mendesak untuk melakukan penelitian
mengenai penggunaan kriteria klinis (yaitu peristiwa stadium klinis waktu diobati) untuk kapan harus
mengubah rejimen ARV bila tidak ada tes viral load (lihat Bagian X).
Dokumen ini didownload dari situs web Yayasan Spiritia http://spiritia.or.id/
V. Kapan mulai terapi antiretroviral pada bayi dan anak
Penilaian imunologis anak terinfeksi HIV
Juga adalah mungkin untuk mengukur parameter imunologis anak terinfeksi HIV dan menilai keparahan
kekurangan kekebalan (immunodeficiency) agar menuntun pengambilan keputusan mengenai permulaan
ART. Hasil tes CD4 harus dipakai bergabungan dengan penilaian klinis. CD4 dan limfosit total (TLC)
pada bayi yang sehat yang tidak terinfeksi HIV lebih tinggi secara bermakan dibandingkan angka yang
diamati pada orang dewasa yang tidak terinfeksi dan pelan-pelan menurun menjadi angka orang dewasa
pada usia kurang lebih 6 tahun; angka persentase CD4 (yaitu CD4%) mengubah lebih sedikit berdasarkan
usia. Bila mempertimbangkan hasil parameter imunologis, harus juga mempertimbangkan usia. Pada anak
berusia di bawah 5 tahun jumlah CD4 mutlak cenderung lebih berubah-ubah pada anak tertentu
dibandingkan CD4%. Oleh karena itu, saat ini angka CD4% diperkirakan lebih bermanfaat pada anak
berusia di bawah 5 tahun. Jumlah CD4 mutlak individu dan (walaupun tidak sama besar) CD4% berubahubah dan angka dapat tergantung pada penyakit bersamaan, perubahan fisiologis, waktu tes atau sifat tes.
Oleh karena itu, tes berulang memberi lebih banyak informasi dibandingkan angka tunggal dan juga
mencerminkan kecenderungan sesuai waktu. Bila mungkin, penilaian ini seharusnya membandingkan
parameter yang sama, yaitu jumlah CD4 mutlak atau CD4%. Seperti dengan status klinis, pemulihan
imunologis terjadi dengan ART yang berhasil. Bila mungkin, karena baik CD4 maupun CD4% dapat
berubah-ubah, dua angka di bawah ambang sebaiknya diambil sebelum mulai ART hanya berdasarkan
kriteria imunologis, terutama sebelum mulai ART pada anak tanpa gejala atau dengan gejala ringan (yaitu
stadium klinis 1 atau 2) (5, 42-44). Hasil tes CD4 juga bermanfaat untuk memantau tanggapan pada
pengobatan.
Tingkat ambang CD4 untuk kekurangan kekebalan yang parah (yaitu di bawah 25 persen untuk bayi
berusia di bawah 12 bulan, di bawah 20 persen untuk anak berusia 12-35 bulan, atau di bawah 15 persen
untuk anak berusia di atas 3 tahun) (Tabel 5) diambil dari data longitudinal pada bayi dan anak terinfeksi
HIV, dan kecuali pada bayi berusia di bawah 1 tahun, terkait dengan risiko mortalitas dalam 12 bulan
paling tinggi 5 persen (45). Harus dicatat bahwa pada bayi berusia di bawah 6 bulan CD4% atau jumlah
CD4 mutlak kurang prediktif mortalitas, karena ada risiko tinggi kematian walau dengan CD4% yang
tinggi (yaitu CD4 tidak lebih dari 25 persen atau 1500). Data ini berdasarkan penelitian pada anak
terinfeksi HIV dalam rangkaian kaya sumber daya. Penelitian bertujuan pada mensahihkan ambang ini
pada anak terinfeksi dalam rangakaian terbatas sumber daya dibutuhkan secara mendesak(i). Ambang ini
juga menunjukkan tingkat untuk indikasi ART. Bila CD4% tidak tersedia, ambang CD4 mutlak dapat
dipakai (yaitu di bawah 1500 untuk bayi berusia di bawah 12 bulan, di bahwa 750 untuk anak berusia 1235 bulan, atau di bawah 350 untuk anak berusia 36-59 bulan). Untuk anak berusia 5 tahun ke atas, angka
yang sama dengan orang dewasa, yaitu di bawah 200, dapat dipakai (Tabel 5). Anak terinfeksi HIV tanpa
gejala (yaitu mereka dengan penyakit stadium klinis 1 dan 2) dapat dipertimbangkan untuk ART saat
angka imunologis turun menjelang angka ambang yang disebut di atas. Harus dihindari angka tersebut
menurun di bawah ambang. Harus ditekankan bahwa penyakit terkait HIV yang berat selalu
membutuhkan ART, tidak memandang apakah didefinisikan secara klinis atau imunologis. Penyakit HIV
lanjut juga membutuhkan permulaan ART, sekali lagi tidak memandang apakah didefinisikan secara
klinis atau imunologis (lihat Tabel 3 dan Lampiran C). Namun pada anak berusia 12 bulan di atas dengan
penyakit klinis HIV lanjut yang mempunyai penyakit klinis stadium 3 tertentu, termasuk TB, pneumonia
interstitial limfositik, trombositopenia atau oral hairy leukoplakia, angka CD4 berguna untuk menentukan
kebutuhan mendesak untuk terapi: CD4 di bawah 20% pada anak berusia 12-35 bulan atau di bawah 15%
atau 200 pada anak berusia 5 tahun ke atas dapat memberi kesan bahwa adalah masuk akal untuk
menunda permulaan ART. Untuk anak dengan TB paru atau kelenjar, hasil tes CD4 dan status klinis
dapat berguna sebagai penuntun apakah ART dibutuhkan secara mendesak atau dapat ditunda (Bagian
XII). Lampiran C memberi klasifikasi imunologis baru WHO.
Seperti pada pada orang dewasa terinfeksi HIV limfosit total (TLC) secara bermakna memprediksikan
risiko mortalitas pada anak terinfeksi HIV (46). Ambang yang diusulkan (yaitu TLC di bawah 400 untuk
anak berusia di bawah 12 bulan, di bawah 3000 untuk anak berusia 12-35 bulan, di bawah 2500 untuk
anak berusia 3-5 tahun, di bawah 2000 untuk anak berusia 5-8 tahun) (Tabel 6) mendefinisikan risiko
mortalitas yang serupa untuk risiko berdasarkan ambang CD4 (47). Seperti dengan CD4% atau jumlah
i
Di AS, dengan tes virologis dilakukan secara umum pada masa setelah lahir, oleh karena nilai prediktif angka
CD4 kebanyakan pakar cenderung memberi ART pada semua bayi terinfeksi HIV.
V–2
V. Kapan mulai terapi antiretroviral pada bayi dan anak
CD4 mutlak nilai prediktif TLC untuk mortalitas pada anak yang sangat muda (yaitu di bawah usia 6
bulan) adalah kurang baik, karena mortalitas tinggi dapat terjadi walau TLC tinggi. Bila CD4 tidak
tersedia, TLC dapat dipakai sebagai indikasi akan kebutuhan untuk mulai ART pada bayi dan anak
berusia sampai 8 tahun dengan penyakit klinis pediatrik WHO stadium 2.
Gambar pada Lampiran D menggambarkan risiko mortalitas 12 bulan pada beberapa ambang CD%, CD4
mutlak dan TLC tertentu.
Tabel 4 merangkum usulan untuk permulaan ART pada bayi dan anak terinfeksi HIV tergantung pada
stadium klinis dan ketersediaan tanda imunologis. Tabel 5 mendaftarkan kriteria CD4 untuk kerusakan
yang parah pada kekebalan dan Tabel 6 menunjukkan kriteria TLC untuk memulai ART pada bayi dan
anak.
Tabel 4. Usulan untuk mulai ART pada bayi dan anak terinfeksi HIV tergantung pada stadium klinis dan
ketersediaan tanda imunologis
Stadium Pediatrik
WHO
Ketersediaan tes CD4
Usulan pengobatan berdasarkan usia
[A(II)]*
Di bawah 12 bulan
4a
CD4
12 bulan ke atas
Mengobati semua
Tiada CD4
3a
Mengobati semua
Tiada CD4
2
1
CD4
Mengobati semua,
dituntun on CD4 untuk
anak dengan TBc, LIP,
OHL, trombositopenia
Mengobati semua
b
Dituntun oleh CD4d
Tiada CD4
Dituntun oleh TLCd
CD4b
Dituntun oleh CD4d
Tiada CD4b
Tidak mengobati
*
a
b
c
Kekuatan usulan/tingkat bukti.
Menstabilkan infeksi oportunistik yang ada sebelum mulai ART.
CD4 pada awal bermanfaat untuk memantau ART walau tidak dibutuhkan untuk mulai ART.
Pada anak dengan TB paru atau kelenjar jumlah CD4 dan status klinis harus dipakai untuk menentukan
kebutuhan akan ART dan waktu dimulai terkait dengan pengobatan untuk TB (lihat Bagian XII).
d Lihat Tabel 5 untuk jumlah CD4 dan Tabel 6 untuk TLC.
Tabel 5. Kriteria CD4 untuk kerusakan kekebalan yang berat
Tanda kekebalana
Usulan mulai ART berdasarkan usiab
[A(I)]*
Di bawah 12 bulan
12-35 bulan
36-59 bulan
5 tahun ke atas
c
CD4%
<25%
<20%
<15%
<15%
Jumlah CD4c
<1500
<750
<350
<200
* Kekuatan usulan/tingkat bukti.
a Tanda kekebalan menambah pada penilaian klinis dan oleh karena itu harus dipakai bergabung stadium klinis.
CD4 sebaiknya diukur setelah sudah stabil dengan kondisi akut pada awal.
b ART sebaiknya dimulai dengan tingkat terendah ini, tidak memandang stadium klinis; penurunan CD4 di bawah
tingkat ini meningkatkan risiko kelanjutan penyakit dan mortalitas secara bermakna.
c CD4% lebih dipilih untuk anak berusia di bawah 5 tahun.
V–3
V. Kapan mulai terapi antiretroviral pada bayi dan anak
Tabel 6. Kriteria TLC untuk kerusakan kekebalan yang berat yang membutuhkan permulaan ART;
diusulkan untuk dipakai pada bayi dan anak dengan penyakit stadium klinis 2 dan bila CD4 tidak tersedia
Tanda kekebalana
TLC
*
a
b
c
Usulan mulai ART berdasarkan usiab
[C(II)]*
Di bawah 12 bulan
12-35 bulan
36-59 bulan
5-8 tahunc
<4000
<3000
<2500
<2000
Kekuatan usulan/tingkat bukti.
Tanda kekebalan menambah pada penilaian klinis dan oleh karena itu harus dipakai bergabung stadium klinis.
Penurunan TLC di bawah tingkat ini meningkatkan risiko kelanjutan penyakit dan mortalitas secara bermakna.
Ada lebih sedikit data tersedia yang dapat dipakai untuk mendasari usulan mengenai penggunaan TLC untuk
pengambilan keputusan pada anak berusia di atas 8 tahun.
Penilaian viral load (mis. dengan memakai tingkat RNA HIV-1 dalam darah) tidak dianggap perlu
sebelum memulai terapi. Karena tes viral load mahal dan rumit, saat ini WHO tidak mengusulkan
penggunaannya untuk membantu pengambilan keputusan mengenai kapan mulai terapi dalam rangkaian
terbatas sumber daya. Namun diharapkan akan disediakan cara yang semakin terjangkau untuk
menentukan viral load agat pelengkap ini pada pemantauan pengobatan dapat dipakai secara lebih luas.
Kriteria ntuk mulai ART pada bayi dan anak dengan diagnosis
presumptif penyakit HIV yang parah
Bila tes virologis belum tersedia, WHO dengan tuntunan dari pendapat para ahli, sudah mengembangkan
kriteria klinis untuk diagnosis penyakit HIV yang parah secara presumptif dalam anak berusia di bawah
18 bulan, agar memungkinkan penatalaksanaan yang sesuai untuk anak yang mungkin terinfeksi HIV.
Diagnosis penyakit terkait HIV yang parah secara presumptif membutuhkan penatalaksanaan penyakit
akut yang ada secara sesuai lebih dulu, dan permulaan atau rujukan untuk penatalaksanaan infeksi HIV
yang dicurigai, yang mungkin termasuk permulaan ART. Penggunaan diagnosis klinis infeksi secara
presumptif pada anak berusia di bawah 18 bulan supaya dapat mulai ART harus dilengkapi dengan upaya
mendesak untuk memastikan diagnosis HIV dengan tes yang terbaik tersedia secara nasional atau lokal
untuk usianya, tetapi paling lambat dengan tes antibodi HIV pada usia 18 bulan. Keputusan mengenai
pengobatan lanjutan harus disesuaikan pada saat itu tergantung pada hasilnya.
Pada bayi dan anak yang mulai ART berdasarkan diagnosis klinis penyakit HIV yang parah secara
presumptif, terapi harus dipantau secara ketat. ART harus dihentikan pada bayi dan anak bila infeksi HIV
dapat dikesampingkan secara yakin dan yang tidak alig terpajan HIV (yaitu melalui ASI dari ibu
terinfeksi HIV).
Permulaan ART berdasarkan diagnosis klinis penyakit HIV yang parah secara presumptif tidak diusulkan
untuk dipakai oleh petugas layanan kesehatan yang belum terlatih dalam perawatan untuk HIV atau
penatalaksanaan ART. Penggunaan kriteria klinis untuk membuat diagnosis infeksi HIV secara
presumptif tidak dibutuhkan untuk anak berusia 18 bulan ke atas karena tes antibodi memastikan status
infeksi HIV-nya.
Boks 1 menunjukkan kriteria untuk diagnosis klinis presumptif dan Boks 2 merangkum usulan WHO
untuk mulai ART pada bayi dan anak.
V–4
V. Kapan mulai terapi antiretroviral pada bayi dan anak
Boks 1. Kriteria klinis untuk diagnosis penyakit HIV yang parah secara presumptif pada bayi dan anak
berusia di bawah 18 bulan yang membutuhkan ART bila tes virologis tidak tersedia
[B(IV)]*
Diagnosis penyakit HIV yang parah secara presumptif sebaiknya diambil bila:
• bayi dipastikan antibodi HIV-positif
dan
• dapat diambil diagnosis adanya kondisi indikator AIDSa
atau
• bayi bergejala dengan dua atau lebih yang berikut:
- kandidiasis oralb;
- pneumonia parahb;
- sepsis parahb.
Faktor lain yang mendukung diagnosis penyakit HIV yang parah pada bayi yang antibodi HIV-positif
termasuk:
• kematian ibu baru ini terkait HIV atau penyakit HIV lanjut pada ibu:
• CD4% di bawah 20c.
Konfirmasi diagnosis harus dicari secepat mungkin.
* Kekuatan usulan/tingkat bukti.
a Kondisi indikator AIDS termasuk tetapi tidak semua penyakit HIV klinis pediatrik stadium 4, misalnya
pneumonia Pneumocystis, meningitis kriptokokal, wasting HIV, sarkoma Kaposi, TB luar paru.
b Sesuai definisi IMCI:
• Kandidiasis oral: Plak kecil lembek berwarna putih krem sampai kuning di atas mukosa berwarna merah
atau normal yang sering dapat cabut dengan digores (pseudomembranous), atau belang berwarna merah pada
lidah atau lapisan mulut, biasanya nyeri atau perih.
• Pneumonia parah: Batuk atau sesak napas pada anak dengan pengempasan dada, stridor atau tanda
berbahaya umum IMCI apa pun, yaitu lesu atau tidak sadar, tidak mampu minum atau disusui, muntah, dan
adanya riwayat kejang selama penyakit saat ini; menanggapi antibiotik.
• Sepsis parah: Demam atau suhu badan rendah dapa bayi muda dengan tanda parah apa pun, mis. napas
cepat, pengempasan dada, fontanelle yang menonjol, lesu, kekurangan gerakan, tidak makan atau mengisap
ASI, kejang.
c Tidak jelas seberapa sering CD4 ditekankan oleh kondisi ini pada anak tidak terinfeksi HIV.
Boks 2. Rangkuman usulan WHO untuk mulai ART pada bayi dan anak
1. Bayi dan anak dengan infeksi HIV yang dipastikan (per Bagian IV) harus mulai ART bila mereka
mempunyai:
• penyakit pediatrik stadium 4 WHO (tidak memandang CD4);
• penyakit pediatrik stadium 3 WHO (tidak memandang CD4, walaupun CD4 mungkin mennjadi
nilai penuntun); untuk anak berusia di atas 12 bulan dengan TB, LIP, OHL atau trombositopenia,
ART boleh ditunda bila CD4 tersedia dan di atas nilai ambanga untuk mulai ART;
• penyakit pediatrik stadium 2 WHO dan CD4 atau TLCb tidak di atas ambanga;
• penyakit pediatrik stadium 1 WHO dan CD4 tidak di atas ambanga.
2. Bila tes virologis tidak tersedia untuk memastikan infeksi HIV, bayi dan anak berusia di bawah 18
bulan yang antibodi HIV-positif harus pertimbangkan untuk mulai ART bila mereka didagnosis klinis
penyakit HIV parah yang presumptifc.
a Nilai ambang untuk CD4 disediakan di Tabel 5.
b Nilai ambang untuk TLC disediakan di Tabel 6. TLC berguna untuk pengambilan keputusan untuk bayi dan anak
dengan stadium klinis 2 dan hanya dapat dipertimbangkan bila tes CD4 tidak tersedia.
c Kriteria untuk diagnosis klinis penyakit HIV yang parah secara presumptif disediakan di Boks 1.
V–5