LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR

OTORITAS JASA KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN
PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN
NOMOR
21 /POJK.04/2016
TENTANG
PENDAFTARAN PENILAI PEMERINTAH UNTUK TUJUAN REVALUASI ASET
BAGI BADAN USAHA MILIK NEGARA ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH
YANG MELAKUKAN PENAWARAN UMUM DI PASAR MODAL
PERMOHONAN PENDAFTARAN PENILAI PEMERINTAH SEBAGAI
PROFESI PENUNJANG PASAR MODAL
Nomor
Lampiran
Perihal
: …………………
Tempat), (Tanggal, Bulan, Tahun)
: …………………
: Permohonan Pendaftaran Penilai Pemerintah
Sebagai Profesi Penunjang Pasar Modal
KEPADA
Yth. Kepala Eksekutif
Pengawas Pasar Modal
Up. Direktur Lembaga dan
Profesi Penunjang Pasar Modal
Otoritas Jasa Keuangan
di Jakarta
Dengan ini kami mengajukan permohonan Pendaftaran Penilai
Pemerintah sebagai Profesi Penunjang Pasar Modal. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini kami sampaikan data sebagai berikut:
1. Nama lengkap
: ………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………
3. Alamat tempat tinggal
: ………………………………………
………………………………………
(nama jalan & nomor)
………………………………………
(kota & kode pos)
4. Nomor telepon & faksimili
: ………………………………………
5. Alamat e-mail
: ………………………………………
6. Nomor Kartu Tanda Penduduk
: ………………………………………
7. Nomor Pokok Wajib Pajak
: ………………………………………
8. Nomor dan Tanggal Keanggotaan IPPI : ………………………………………
9. Nomor dan Tanggal Izin Penilai
Pemerintah dari Menteri Keuangan
: ………………………………………
10. Ijazah perguruan tinggi
a. Fakultas/Jurusan
: ………………………………………
b. Universitas
: ………………………………………
c. Nomor Ijazah
: ………………………………………
d. Tanggal Ijazah
: ………………………………………
11. Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan
Penilaian (minimal 200 jam latihan)
Nama
Nomor
Tanggal
No
Penyelenggara
Pendidikan
Sertifikat
Sertifikat
1.
2.
3.
12. Surat rekomendasi
a. Nomor Surat Rekomendasi
: ………………………………………
b. Tanggal Surat Rekomendasi
: ………………………………………
Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan
dokumen-dokumen sebagai berikut:
a. fotokopi surat keputusan dari Menteri Keuangan tentang pengangkatan
sebagai Penilai Pemerintah;
b. surat rekomendasi dari DJKN yang menyatakan bahwa yang bersangkutan
c.
d.
e.
f.
g.
layak dipertimbangkan untuk melakukan kegiatan sebagai Penilai
Pemerintah di Pasar Modal;
fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Penilai Pemerintah yang
bersangkutan;
fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku;
pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm dengan latar belakang berwarna
merah sebanyak 1 (satu) lembar;
fotokopi bukti keanggotaan dalam IPPI; dan
surat pernyataan dengan materai cukup yang menyatakan bahwa Penilai
Pemerintah:
1. tidak pernah melakukan perbuatan tercela dan/atau dihukum karena
terbukti melakukan tindak pidana di bidang jasa keuangan;
2. sanggup menaati kode etik profesi yang disusun oleh IPPI;
3. sanggup bersikap independen, obyektif, dan profesional dalam
melakukan Penilaian; dan
4. sanggup memenuhi panggilan untuk menjalani pemeriksaan dan/atau
penyidikan oleh OJK atas pemenuhan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.
Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
(Tempat), (Tanggal, Bulan, Tahun)
Pemohon,
materai
……………………………………..
(Nama jelas dan tanda tangan)
SURAT PERNYATAAN PENILAI PEMERINTAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ..................................................
Alamat Tempat Tinggal
: ..................................................
Kedudukan Pada Saat Penilaian
: ..................................................
Nomor Kartu Tanda Penduduk
: ..................................................
Nomor Telepon
: ..................................................
E-mail
: ..................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya:
a. pernah/tidak pernah*) melakukan perbuatan tercela dan/atau dihukum
karena terbukti melakukan tindak pidana di bidang jasa keuangan;
b. sanggup menaati kode etik profesi yang disusun oleh IPPI;
c. sanggup bersikap independen, obyektif, dan profesional dalam melakukan
Penilaian; dan
d. sanggup memenuhi panggilan untuk menjalani pemeriksaan dan/atau
penyidikan oleh OJK atas pemenuhan Peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
(Tempat), (Tanggal, Bulan, Tahun)
Pemohon,
materai
……………………………………..
(Nama jelas dan tanda tangan)
Keterangan:
*)coret yang tidak perlu
LAPORAN BERKALA KEGIATAN PENILAI PEMERINTAH PASAR MODAL
Periode 1 Januari Sampai Dengan 31 Desember 20.....
Nama Penilai Pemerintah
Nomor STTD
No
Nama BUMN/BUMD
: ....................................
: ....................................
Jenis Obyek
Penilaian
Tanggal
Penilaian
Tanggal Laporan
Penilaian
Kedudukan Pada
Saat Penilaian
Tim Kerja Penilaian
Nama
Jabatan
1.
2.
3.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data dan informasi yang saya laporkan dalam Laporan Berkala Kegiatan Penilai Pemerintah Pasar
Modal untuk periode 1 Januari 20..... sampai dengan 31 Desember 20.... adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data dan informasi yang saya laporkan tersebut dan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
untuk mempertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
................, ….. - ………. - 20…..
Penilai Pemerintah Pasar Modal,
(tanda tangan dan cap kantor)
(Nama jelas)
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 12 April 2016
Salinan sesuai dengan aslinya
Direktur Hukum 1
Departemen Hukum
KETUA DEWAN KOMISIONER
OTORITAS JASA KEUANGAN,
ttd
ttd
Yuliana
MULIAMAN D. HADAD