SKENARIO E
advertisement
LAPORAN TUTORIAL BLOK 23 SKENARIO E Disusun Oleh : Grup L10 Tutor: dr. Fatmah Oktaviani, Sp.OG Erna Haryati 04121001001 Intan Apriliana 04121001003 Rizka Ramadhiyah 04121001004 Zakia Khoirunnisa 04121001007 Dhita Amanda 04121001046 Eva Fitria Zumna 04121001048 Amanda Putri Utami 04121001051 Febri Rahman 04121001057 Gregorius Abram N. 04121001096 Ari Julian Saputra 04121001105 Yolanda Davinora 04121001125 Mohammad Hazem 04121001026 Maureen Grace Rotua 04121001138 Shelia Desri W. 04121001142 General Medical Education Faculty of Medicine of Sriwijaya University 2015 1 KATA PENGANTAR Puji syukur penyusun haturkan kepada Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya Laporan Tutorial Skenario E Blok 23 ini dapat terselesaikan tepat waktu. Laporan ini bertujuan untuk memaparkan hasil yang didapat dari proses belajar tutorial, yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Penyusun tak lupa mengucapkan terimakasih kepada pihak-pihak yang terlibat dalam pembuatan laporan ini yakni tutor pembimbing dan anggota kelompok 10. Seperti pepatah “tak ada gading yang tak retak”, penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan laporan ini masih terdapat kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik akan sangat bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan penyusun lakukan. Palembang, 28 Januari 2015 Penyusun 2 DAFTAR ISI Halaman Judul Kata Pengantar............................................................................................................ Daftar Isi..................................................................................................................... Pembahasan Skenario: Skenario..................................................................................................................... Klarifikasi Istilah........................................................................................................ Identifikasi Masalah................................................................................................... Analisis Masalah........................................................................................................ Hipotesis.................................................................................................................... Learning Issue........................................................................................................... Kerangka Konsep..................................................................................................... Kesimpulan............................................................................................................... Daftar Pustaka.......................................................................................................... 2 3 4 4 5 6 41 54 78 78 79 3 SKENARIO E Mrs. Tari, 37 years old, from middle income family comes to doctor at a public health centre with chief complain of vaginal bleeding. Mrs. Tari also complains abdominal cramping. She missed her period for about 8 weeks. She also feels nauseous, sometimes has vomit and breast tenderness. Since 1 year ago she has been complaining about vaginal discharge with smelly odor and sometimes accompanied by vulvar itchy. She already have 2 children before and the youngest child is 6 years old. Her husband is a truck driver. You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case. In the examination findings: Height : 155 cm; weight : 50 kg Blood pressure : 120/80 mmHg; Pulse = 80 x/m; RR = 20 x/m. Palpebral conjunctival : normal Breast : hyperpigmented Abdomen : flat and soufflé, symmetric, uterine fundus is not palpable, there are no mass, no painful tenderness and no free fluid sign. Internal examination: Speculum examination: portio is livide, external os opens with blood come out from external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp. Bimanual examination: cervix is soft, the external os opens, no cervical motion tenderness, uterine size about 8 weeks gestation, both adnexa and parametrium within normal limit. Hb 11 g/dL; WBC 12.000/mm3; ESR 15 mm/hour Peripheral Blood Image: WNL Urine: Pregnacy test (β-HCG) positive Klarifikasi Istilah Vaginal bleeding Abdominal cramping Nausea Keluarnya darah dari vagina Kontraksi muskular sporadik yang nyeri pada otot-otot abdomen Sensasi tidak menyenangkan yang samar pada epigastrium dan Vomit Breast tenderness abdomen dengan kecenderungan untuk muntah Pengeluaran isi lambung melalui mulut Keadaan sangat sensitif terhadap sentuhan atau tekanan pada Vaginal discharge with mamae Suatu ekskresi atau substansi yang dikeluarkan oleh vagina yang smelly odor Soufflé berbau, biasanya disebabkan oleh infeksi Bunyi auskultasi yang halus seperti bunyi tiupan 4 Livide Perubahan warna pada portio menjadi merah-ungu yang menjadi Laceration Polyp tanda sedang hamil Luka robek Pertumbuhan jaringan yang menonjol dari lapisan mukosa sebuah External os Cervical organ ke dalam rongga tubuh Orificium uteri eksternum motion Nyeri pada saat serviks digerakkan tenderness Parametrium Perluasan selubung subserosa bagian supraservikal uterus ke Adnexa lateral diantara lapisan ligamentum latum uteri Perlengkapan rahim termasuk tuba fallopi, ovarium, dan ligamen β-HCG yang terkait Hormon yang dihasilkan oleh sel-sel trofoblastik dimana sel tersebut hanya ada jika terjadi pembuahan Identifikasi Masalah 1. Mrs. Tari, 37 years old with a truck driver husband, G3P2A0, from middle income family comes to doctor at a public health centre with chief complain of vaginal bleeding. Mrs. Tari also complains abdominal cramping. 2. She missed her period for about 8 weeks. She also feels nauseous, sometimes has vomit and breast tenderness. 3. Since 1 year ago she has been complaining about vaginal discharge with smelly odor and sometimes accompanied by vulvar itchy. 4. In the examination findings: Height : 155 cm; weight : 50 kg Blood pressure : 120/80 mmHg; Pulse = 80 x/m; RR = 20 x/m. Palpebral conjunctival : normal Breast : hyperpigmented Abdomen : flat and soufflé, symmetric, uterine fundus is not palpable, there are no mass, no painful tenderness and no free fluid sign 5. Internal examination: Speculum examination: portio is livide, external os opens with blood come out from external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp. Bimanual examination: cervix is soft, the external os opens, no cervical motion tenderness, uterine size about 8 weeks gestation, both adnexa and parametrium within normal limit. 6. Hb 11 g/dL; WBC 12.000/mm3; ESR 15 mm/hour Peripheral Blood Image: WNL Urine: Pregnacy test (β-HCG) positive 5 Analisis Masalah 1. Mrs. Tari, 37 years old with a truck driver husband, G3P2A0, from middle income family comes to doctor at a public health centre with chief complain of vaginal bleeding. Mrs. Tari also complains abdominal cramping a. Apa hubungan antara usia ibu, status ekonomi dan pekerjaan suami terhadap kasus dan komplikasi usianya? Wanita yang hamil pada usia lebih dari 35 tahun memiliki risiko yang tinggi, salah satunya ialah Abortus : Usia 35 sampai 39 risikonya 20 -25 % Semakin tua usia wanita, maka hanya sel telur yang berusia tua saja yang masih tertinggal di ovarium, sehingga makin sulit untuk ovulasi. Sel-sel yang sudah tua itu mengalami penurunan kemampuan untuk dibuahi dan kehilangan kemampuan untuk menghasilkan hormone, terutama estrogen dan progesterone. Selain jumlah sel telur yang tinggal sedikit, faktor usia (di atas 35 tahun) juga berpengaruh terhadap kemampuan rahim untuk menerima bakal janin atau embrio. Dalam hal ini, kemampuan rahim untuk menerima janin menurun. Faktor penuaan, membuat embrio yang dihasilkan oleh wanita di atas 35 tahun terkadang mengalami kesulitan untuk melekat di lapisan lendir rahim atau endometrium. Ini dapat meningkatkan kejadian keguguran. Jarak kehamilan yang lama ini merupakan infertilitas sekunder yang diduga disebabkan oleh ibu memakai kontrasepsi. Adapun rata-rata pemakaian kontrasepsi pada golongan ekonomi menengah adalah kontrasepsi hormonal (pil dan suntik). Sedangkan efek dari kontrasepsi hormonal, antara lain: o Perubahan pada endometrium (atrofi) sehingga implantasi terganggu dan abortus terjadi o Menghambat pergerakan tuba o Kelebihan progesterone bisa meningkatkan infeksi terhadap kandida albicans, sehingga ditemukan fluor albus Penyakit Menular Seksual (pada penelitian ini adalah infeksi Immunodeficiency Virus) menunjukkan data sebagai berikut, yaitu: ibu Human rumah tangga 10.8%, tidak bekerja 10.8%, wiraswasta 8.4%, pegawai swasta 7,2%, buruh dan sopir 6%. Sehingga dapat dipahami bahwa pekerjaan suami pasien merupakan kelompok faktor risiko yang dapat menularkan penyakit infeksi menular seksual. 6 Pada pasien ini diduga telah terjadi infeksi menular seksual. Hal ini berdasarkan pada pengakuan pasien adanya dischare yang keluar dari vagina dan kadang disertai rasa gatal yang telah berlangsung setahun terakhir. Gejala ini mengarah pada kecurigaan terjadinya abortus yang kemungkinan diinduksi oleh adanya infeksi kronis pada traktur genitalia maternal. b. Apa etiologi dari vaginal bleeding dan abdominal cramping? (secara umum dan dikaitkan dengan kasus? sudah dijawab di bagian hipotesis c. Bagaimana mekanisme terjadinya vaginal bleeding dan abdominal cramping? Mekanisme vaginal bleeding Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam desidua basalis sehingga janin kekurangan nutrisi dan O2, lalu terjadi perubahan-perubahan nekrotik jaringan sekitar pada daerah nidasi, infiltrasi sel-sel peradangan akut, dan akhirnya perdarahan per vaginam. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing didalam uterus. Hal ini menyebabkan kontraksi uterus dimulai, dan segera setelah itu terjadi pendorongan benda asing itu keluar rongga rahim (ekspulsi). Sebelum minggu ke-10, hasil konsepsi biasanya dikeluarkan dengan lengkap. Hal ini disebabkan sebelum minggu ke-10 vili korialis belum menanamkan diri dengan erat ke dalam desidua hingga telur mudah terlepas keseluruhannya. Antara minggu ke10-12 korion tumbuh dengan cepat dan hubungan vili korialis dengan desidua makin erat hingga mulai saat tersebut sering sisa-sisa korion (plasenta) tertinggal kalau terjadi abortus. Mekanisme abdominal cramping Pada kasus terjadi infeksi dan pelepasan mediator inflamasi seperti prostaglandin. Prostaglandin dapat menyebabkan dinding uterus berkontraksi. Kontraksi inilah yang menyebabkan terjadinya kram perut Mrs. Tari. d. Bagaimana penatalaksanaan awal dari vaginal bleeding? Penanganan umum perdarahan pada kehamilan muda : Lakukan penilaian secara cepat mengenaii keadaan umum pasien, termasuk tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah, pernapasan, dan suhu). Periksa tanda-tanda syok (pucat, berkerringat banyak, pingsan, tekanan sistolik kurang 90 mmHg, nadi lebih 112 kali per menit). Jika dicurigai terjadi syok, segera mulai penanganan syok. Jika tidak terlihat tanda tanda syok, tetap pikirkan kemungkinan tersebut saat penolong melakukan evaluasi mengenai kondisi wanita karena kondisinya dapat memburuk dengan cepat. Jika terjadi syok, penting untuk memulai penanganan syok dengan segera. 7 Jika pasien dalam keadaan syok, pikirkaan kemungkinan KE terganggu. Pasang infus dengan jarum infus besar ((16 G atau lebih), berikan larutan garam fisiologik atau ringer laktat dengan tetesan cepat (500 cc dalam 2 jam pertama). e. Apa pengaruh jarak kehamilan selama 6 tahun? Jarak ideal antara kehamilan berkisar 2-5 tahun. Jika jarak kehamilan yang terlalu jauh berhubungan dengan bertambahnya umur ibu. Umur yang semakin tua akan mengakibatkan proses degeneratif atau melemahnya kekuatan fungsi otot uterus dan otot panggul yang sangat berpengaruh pada proses persalinan apabila terjadi kehamilan lagi. Hal ini juga berpengaruh terhadap peningkatan mortalitas ibu dan janin. 2. She missed her period for about 8 weeks. She also feels nauseous, sometimes has vomit and breast tenderness. a. Bagaimana kriteria diagnosis kehamilan? Diagnosa presumtif: perubahan fisiologik pada ibu atau seorang perempuan yang mengindikasikan bahwa ia telah hamil – Amenorea, dikaitkan dengan peningkatan produksi ektrogen dan progesteronoleh korpus luteum. Amenorea lebih dapat diandalkan pada – – perempuan dengan siklus menstruasi teratur. Mual dan muntah Perubahan pada payudara: pembesaran, sekeresi kolostrum (mulai terlihat atau dapat diekspresikan sejak kehamilan memasuki usia 12 minggu), serta perubahan warna – Perubahan pada traktus urinarius: frekuensi dan nokturia – Perubahan pada kulit: linea nigra, stretch marks, dan talangiektesis Diagnosis dugaan (probable): perubahan anatomik dan fisiologik selain dari tanda-tanda presumtif yang dapat dideteksi atau dikenali oleh pemeriksa – Tanda Chadwick: perubahan warna vagina dan serviks menjadi – kebiruan/keunguan Tanda Hegar: perlunakan daerah istmus sehingga dapat dirassakan dengan – penekanan pada pemeriksaan bimanual Leukorea: peningkatan sekresi duh tubuh vagina. Pada pulasan tidak – – membentuk pola seperti daun pakis Perubahan struktur ligamen dan tulang pelvis Pembesaran abdomen, pembesaran progresif mulai usia kehamilan 7-28 minggu – Kontraksi Braxton-Hicks, mulai pada usia kehamilan 28 minggu Diagnosis pasti: data atau kondisi yang mengindikasikan adanya buah kehamilan atau bayi yang diketahui melalui pemeriksaan dan direkam oleh pemeriksa 8 – Denyut jantung janin (DJJ): usia 10 minggu kehamilan dengan Doppler, – – usia 18-20 minggu kehamilan dapat menggunakan fetoskop Laenec Palpasi fetus: biasanya setelah 22 minggu kehamilan Pemeriksaan ultrasonografi (USG) fetus Pada kasus ditemukan adanya: - Aminorea sejak 8 minggu yang lalu, mual dan muntah serta penegangan - pada payudara Diagnosis presumtif Porsio yang livide (Tanda Chadwick) dan pembesaran pada uterus (usia gestasi 8 minggu) Diagnosis dugaan (probable) b. Bagaimana siklus menstruasi normal? Pengertian klinik: - Siklus haid: jarak antara hari pertama haid dengan hari pertama haid berikutnya (normalnya 24 hari ≤ siklus haid ≤ 35 hari) - Lama haid: jarak dari hari pertama haid sampai perdarahan haid berhenti (normalnya 3-7 hari) - Jumlah darah yang keluar selama satu kali haid (jumlah darah selama haid berlangsung ≤ 80 ml, ganti pembalut 2-6 kali) Haid normal merupakan hasil akhir dari suatu siklus ovulasi. Siklus ovulasi diawali dari pertumbuhan beberapa folikel antral (pada awal siklus) ovulasi dari satu folikel dominan (pertengah siklus) ± 14 hari pascaovulasi bila tidak terjadi pembuahan haid c. Apa etiologi dan mekanisme Mrs. Tari tidak menstruasi selama 8 minggu? Tidak keluarnya haid berarti tidak terjadi peluruhan endometrium.Hal ini disebabkan oleh terjadinya kehamilan.Hormon progesteron diproduksi dan disekresi di ovarium, terutama dari korpus luteum pada fase luteal atau sekretoris siklus haid, kelenjar adrenal dan plasenta (saat hamil).Hormon progesteron berfungsi menaikkan faktor pertumbuhan epidermal, meningkatkan temperatur inti selama ovulasi, mengurangi kejang dan rileks otot polos (memperluas saluran pernapasan dan mengatur lendir) dan anti-inflamasi.Progesterone mempertahankan ketebalan endometrium sehingga dapat menerima implantasi zygot. Progesteron diperlukan untuk keberhasilan proses kehamilan awal. Progesteron inilah yang membuat endometrium tetap dipertahankan sehingga tidak terjadi peluruhan endometrium. Kadar progesterone terus dipertahankan selama trimester awal kehamilan sampai plasenta dapat membentuk hormon HCG. Fungsi utama hCG adalah untuk 9 mempertahankan produksi progesteron corpus luteum sampai plasenta dapat mengambil alih peran produksi progesteron pada usia gestasi sekitar 6 – 8 minggu. Selanjutnya fungsi progesteron yang dihasilkan plasenta yang terutama berasal dari substrat ibu (kolesterol), penting untuk mempertahankan uterus dalam keadaan tenang sebelum proses persalinan dimulai d. Bagaimana anatomi organ reproduksi internal pada wanita? Organ genitalia interna (bagian untuk ovulasi, tempat pembuahan sel telur, transportasi blastokist, implantasi dan tumbuh kembang janin). a. Vagina Vagina merupakan saluran muskulomembranosa yang menghubungkan vulva dan uterus dan terletak di antara vesika urinaria dan rectum.Di puncak vagina dipisahkan oleh serviks, terbentuk forniks anterior, posterior dan lateralis kiri dan kanan.Forniks mempunyai arti klinik karena organ internal pelvis dapat dipalpasi melalui dinding forniks yang tipis.Selain itu, forniks posterior dapat digunakan sebagai akses masuk ke dalam rongga peritoneum. Bentuk dalam vagina berlipat-lipat disebut ruggae.Di vagina tidak didapatkan kelenjar-kelenjar bersekresi. Epitel vagina terdiri atas epitel gepeng tidak bertanduk, di bawahnya terdapat jaringan ikat yang mengandung banyak pembuluh darah Vaskularisasi vagina: Arteria uterine, memberikan vaskularisasi kepada 1/3 vagina bagian atas Arteria vesikalis inferior, memberikan vaskularisasi kepada 1/3 vagina bagian tengah Arteria hemoroidalis mediana dan arteria pidendus interna yang memberikan darah ke vagina 1/3 bagian bawah. Darah kembali melalui pleksus venosus yang mengikuti arteria dan masuk ke dalam vena hipogastrika. Limfatisasi vagina: Getah bening yang berasal dari 2/3 bagian atas vagina akan melalui kelenjar getah bening di daerah vasa iliaka, sedangkan getah bening yang berasal dari 1/3 bagian bawah akan melalui kelenjar getah bening di region inguinalis. b. Uterus Uterus berbentuk seperti buah avokad yang sedikit gepeng kea rah depan belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga.Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5cm, lebar di atas 10 5,25 cm, tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25cm. letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio. Uterus terdiri atas fundus uteri, korpus uteri, serviks uteri.Corpus uteri merupakan bagian uterus yang terletak di bawah tuba uterine. Bagian bawah korpus menyempit yang akan berlanjut sebagai serviks uteri. Serviks menembus dinding anterior vagina dan terbagi atas portio supravaginalis dan portio vaginalis cervicis uteri.Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis yang dilapisi oleh kelenjar-kelenjar torak bersilia dan berfungsi sebagai reseptakulum seminis.Pintu saluran serviks sebelah dalam disebut ostium uteri internum dan pintu di vagina disebut ostium uteri eksternum. Ismus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus uteri, diliputi oleh peritoneum viserale yang mudah sekali digeser dari dasarnya atau digerakkan di daerah plika vesikouterina. Histologi uterus Secara histologik dari dalam ke luar, uterus terdiri atas: Tunica mucosa atau endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri. Endimetrium terdiri atas epitel kuboid, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh darah yang berkelok-kelok. Tunica muscularis atau myometrium yang sangat tebal dan dibentuk oleh otot polos yang disokong oleh jaringan ikat. Lapisan otot polos uterus di sebelah dalam berbentuk sirkular dan di sebelah luar longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik berbentuk anyaman. Lapisan serosa, yakni peritoneum visceral Uterus terfiksasi dalam rongga pelvis tetapi terfiksasi dengan baik oleh jaringan ikat dan ligament yang menyokongnya. Ligament yang memfiksasi uterus adalah sebagai berikut: Ligamentum kardinal (Mackenrodt) Ligamentum sakro-uterina Ligamentum rotundum Ligamentum latum Ligamentum infundibulo-pelvikum Vaskularisasi uterus Uterus diperdarahi oleh arteria uterine yang berasal dari arteria iliaka interna (disebut juga arteri hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum masuk ke dalam uterus di daerah serviks kira-kira 1,5cm di atas forniks lateralis vagina. 11 Pembuluh darah lain yang member vaskularisasi ke uterus adalah arteria Ovarika kiri dan kanan. Arteria ini berjalan dari lateral dinding pelvis melalui ligamentum infundibulo-pelvikum mengikuti tuba falloppii. Bersama-sama kembali melalui pleksus vena hipogastrika. Aliran limfe Pembuluh limfe dari fundus uteri berjalan bersama arteria ovarica dan mengalirkan limfe ke nodi para aortic setinggi vertebra L1.Pembuluh limfe dari corpus uteri dan serviks uteri bermuada ke nodi iliaci interni dan nodi iliaci eksterni.Beberapa pembuluh limfe mengikuti ligamentum teres uteri di dalam canalis inguinalis dan mengalirkan cairan limfe ke nodi inguinalis superficiales. Inervasi Saraf simpatis dan parasimpatis berasal dari pleksus hipogastrikus inferior c. Tuba fallopi Terdiri atas: Pars interstitialis, yaitu bagian yang terdapat di dinding uterus. Pars ismika, merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya. Pars ampularis, yaitu bagian yang berbentuk sebagai saluran agak lebar, tempat konsepsi terjadi. Infundibulum, yaitu bagian ujung tuba yang terbuka kea rah abdomen dan memiliki fimbrae. Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum visceral yang merupakan bagian dari ligamentum latum. d. Ovarium Mesovarium menggantung ovarium di bagian ligamentum latum kanan dan kiri.Ukurannya kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira 4cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5cm.pinggir atasnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut saraf untuk ovarium sedangkan pinggir bawahnya bebas. Ujung ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus melalui ligamentum ovarii propium. Bagian ligamentum latum yang terletak antara perlekatan mesovarium dan dinding lateral pelvis disebut ligamentum suspensorium ovarii. 12 Ovarium biasanya terletak di depan dinding lateral pelvis pada lekukan yang disebut fossa ovarica. Fossa ini dibatasi di atas oleh arteria dan vena iliaca eksterna serta di belakang oleh arteria dan vena iliaca interna. Vaskularisasi ovarium Arteria ovarica yang berasal dari aorta abdominalis setinggi vertebra lumbalis. Vena ovarica dextra bermuara ke vena cava inferiot sedangkan vena ovarica sinistra ke vena renalis sinistra Persarafan Persarafan ovarium berasal dari pleksus aorticus dan mengikuti perjalanan arteria ovarica e. Bagaimana perubahan fisiologi pada ibu hamil pada trimester I? Trimester Pertama 1. Spotting : 11 hari setelah konsepsi saat implantasi, terjadi beberapa hari sebelum mens dengan pendarahan kurang dari biasanya 2. Nyeri dan pembesaran payudara, rasa kelelahan, sering kencing, morning sickness: mulai mg ke 8 sampai mg ke 12. 3. Setelah 12 mg fut dirasakan diatas sympisis 4. Kenaikan bb 1-2 kg selama tmt I Berikut akan dijelaskan perubahan-perubahan pada sistem organ wanita hamil khususnya pada trimester I: 1. Sistem endokrin Selama minggu-minggu pertama, korpus luteum dalam ovarium menghasilkan estrogen dan progesteron. Fungsi utamanya pada stadium ini adalah untuk mempertahankan pertumbuhan desidua dan mencegah pelepasan serta pembebasan desidua tersebut. 2. Sistem reproduksi Tidak diragukan lagi organ-organ pada sistem reproduksi mengalami perubahan dalam masa hamil. Mulai dari uterus, vagina, ovarium, dan lain-lain. 1) Uterus Pertumbuhan uterus yang fenomenal pada trimester pertama berlanjut sebagai respon terhadap stimulus kadar hormon estrogen dan progesteron yang tinggi. Pembesaran terjadi akibat: - peningkatan vaskularisasi dan dilatasi pembuluh darah 13 - hiperpalsia (produksi serabut otot dan jaringan fibroelastis baru) dan hipertrofi (pembesaran serabut otot dan jaringan fibroelastis yang sudah ada) - perkembangan desidua Selain bertambah besar uterus juga mengalami perubahan berat, bentuk, dan posisi. Dinding-dinding otot menguat dan menjadi lebih elastis. Pada saat konsepsi, uteris berbentuk seperti buah pir terbalik Selama minggu-minggu awal kehamilan, peningkatan aliran darah uterus dan limfe mengakibatkan edema dan kongesti panggul. Akibatnya, uterus, serviks, dan istmus melunak secara progresif dan serviks menjadi agak kebiruan (tanda Chadwick, tanda kemungkinan kehamilan). Pada sekitar minggu ke-7 dan ke-8, terlihat pola pelunakan uterus sebagai berikut: istmus melunak dan dapat ditekan (tanda Hegar), serviks melunak (tanda Goodell), dan fundus pada serviks mudah fleksi (tanda McDonald). Ini adalah tanda kemungkinan kehamilan. Setelah minggu ke-8, korpus uteri dan serviks melunak dan membesar secara keseluruhan. 2) Vagina Pada awal kehamilan, vagina dan serviks memiliki warna yang hampir biru (normalnya, warna bagian ini pada wanita yang tidak hamil adalah merah muda). Warna kebiruan ini disebabkan oleh dilatasi vena yang terjadi akibat kerja hormon progesteron. Sekresi vagina yang normalnya bersifat asam meningkat secara bermakna. Peningkatan keasaman (pH) mengakibatkan wanita hamil lebih rentan terkena infeksi vagina, khususnya infeksi jamur. Diet yang mengandung gula dalam jumlah besar dapat membuat lingkungan vagina cocok untuk infeksi jamur. Stimulasi estrogen menyebabkan deskuamasi (eksfoliasi) sel-sel vagina yang kaya glikogen. Sel-sel yang tanggal ini membentuk rabas vagina yang kental dan berwarna keputihan, disebut leukore. 3) Payudara Perubahan pada payudara yang membawa kepada fungsi laktasi disebabkan oleh peningkatan kadar estrogen, progesteron, laktogen plasental, dan prolaktin. Stimulasi hormonal ini menimbulkan proliferasi jaringan, dilatasi pembuluh darah dan perubahan sekretorik pada payudara. Sedikit pembesaran pada payudara, peningkatan sensitivitas dan rasa geli mungkin dialami, khususnya oleh primigravida, pada kehamilan minggu ke-4. 14 Sensitivitas payudara bervariasi dari rasa geli ringan sampai nyeri yang tajam. Puting susu dan areola menjadi lebih berpigmen, terbentuk warna merah muda sekunder pada areola, dan puting susu menjadi lebih erektil. Hipertrofi kelenjar sebasea yang muncul di areola primer dan disebut tuberkel Montgomery dapat terlihat di sekitar puting susu. Kelenjar sebasea ini mempunyai peran protektif sebagai pelumas puting susu. Kelembutan puting susu terganggu, jika lemak pelindung ini dicuci dengan sabun. Peningkatan suplai darah membuat pembuluh darah di bawah kulit berdilatasi. Pembuluh darah yang sebelumnya tidak terlihat, sekarang terlihat, seringkali tampak sebagai jalinan jaringan biru di bawah permukaan kulit. Kongesti vena di payudara lebih jelas terlihat pada primigravida. 3. Sistem kardiovaskuler Penyesuaian maternal terhadap kehamilan melibatkan perubahan sistem kardiovaskuler yang ekstensif, baik aspek anatomis maupun fisiologis. Adaptasi kardiovaskuler melindungi fungsi fisiologi normal wanita, memenuhi kebutuhan metabolik tubuh saat hamil, dan menyediakan kebutuhan untuk perkembangan dan pertumbuhan janin. Adaptasi kehamilan pada sistem kardiovaskuler meliputi hemodilusi, tekanan darah, dan daya pembekuan darah. 1) Hemodilusi Volume darah selama kehamilan akan meningkat sebanyak 40-50% untuk memenuhi kebutuhan bagi sirkulasi plasenta. Peningkatan volume mulai terjadi pada sekitar minggu ke-10 sampai ke-12. Peningkatan volume merupakan mekanisme protektif. Keadaan ini sangat penting untuk siistem vaskular yang mengalami hipertrofi akibat pembesaran uterus, hidrasi jaringan janin dan ibu yang adekuat saat berdiri atau terlentang, dan cadangan cairan untuk mengganti darah yang hilang selama proses melahirkan dan puerperium. Volume plasma meningkat lebih banyak daripada volume sel darah merah. Karena itu, terjadi keadaan hemodilusi dengan penurunan kadar hemoglobin yang menyolok. Keadaan ini disebut anemia fisiologis kehamilan dan mungkin menyebabkan keluhan mudah lelah serta perasaan akan pingsan seperti yang dialami sebagian wanita hamil. 2) Tekanan darah 15 Peningkatan curah jantung terjadi akibat peningkatan volume darah. Jantung harus memompa dengan kekuatan yang lebih besar, khususnya pada saat menjelang aterm, sehingga terjadi sedikit dilatasi. Progesteron akan menimbulkan relaksasi otot-otot polos dan menyebabkan dilatasi dinding pembuluh darah yang akan mengimbangi peningkatan kekuatan dari jantung. Dengan demikian, tekanan darah harus mendekati nilai pada keadaan tidak hamil. Walau demikian, seorang wanita hamil cenderung mengalami hipotensi supinasio jika berbaring terlentang, karen vena kava inferior akan tertekan oleh isi uterus. 3) Daya pembekuan darah Daya pembekuan darah atau koagubilitas mengalami peningkatan selama kehamilan. Hal ini dapat berakibat terjadinya trombosis vena. Jika koagubilitas ini tidak berhasil ditingkatkan, maka pada saat melahirkan akan terdapat ancaman perdarahan yang hebat. 4. Sistem integumen Kelenjar hipofise anterior yang dirangsang oleh kadar estrogen yang tinggi akan meningkatkan sekresi hormon MSH (Melanophore Stimulating Hormone). Akibat yang ditimbulkan oleh peningkatan kadar MSH bervariasi menurut warna kulit alami wanita tersebut. Pigmentasi yang lebih gelap terjadi pada wajah (kloasma), garis tengah abdomen (dari bagian atas umbilikus hingga rambut pubis: linea nigra), puting dan areola mammae. 5. Sistem pernafasan Adaptasi ventilasi dan struktural selama masa hamil bertujuan menyediakan kebutuhan oksigen ibu dan janin. Kebutuhan oksigen ibu meningkat sebagai respon terhadap percepatan laju metabolik dan peningkatan kebutuhan oksigen uterus dan payudara. Janin memerlukan oksigen dan suatu cara membuang karbondioksida. Uterus yang membesar akan mendorong diafragma ke atas sehingga mengubah bentuk toraks namun tidak mengurangi kapasitas paru. Frekuensi respirasi meningkat untuk mendapatkan lebih banyak oksigen yang diperlukan. Keadaan ini dapat menimbulkan sedikit hiperventilasi. Selama masa hamil, perubahan pada pusat pernafasan menyebabkan penurunan ambang karbondioksida. Progesteron dan estrogen diduga menyebabkan peningkatan sensitivitas pusat pernafasan terhadap karbondioksida. Beberapa wanita mengeluh mengalami dispnea saat istirahat. 6. Sistem perkemihan 16 Perubahan pada traktus urinarius disebabkan oleh faktor hormonal dan mekanis. Dengan pembesaran yang terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan, uterus akan lebih banyak menyita tempat dalam panggul. Dengan demikian, tempat bagi pembesaran kandung kemih akan berkurang dan tekanan pada kandung kemih semakin sering dirasakan. Hal tersebut menyebabkan meningkatnya frekuensi berkemih. 7. Sistem pencernaan Pada bulan-bulan awal masa kehamilan, sepertiga dari wanita hamil mengalami mual dan muntah. Penyebab yang pasti tidak diketahui, tetapi kemungkinan besar keadaan ini merupakan reaksi terhadap peningkatan kadar hormon yang mendadak. Jika berlangsung melebihi 14 minggu atau bila berat (hiperemesis), maka keadaan ini dianggap abnormal. f. Apa saja etiologi perdarahan pada kehamilan trimester I? Perdarahan pada kehamilan muda sering dikaitkan dengan kejadian abortus, misscarriage, early pregnancy loss.Penyebab abortus (early pregnancy loss) bervariasi dan masih sering diperdebatkan.Umumnya lebih dari satu penyebab. Penyebab terbanyak antara lain: Faktor Genetik. Translokasi parental keseimbangan genetik a. Mendelian b. Multifaktor c. Robertsonian d. Resiprokal Kelainan Kongenital uterus a. Anomali duktus Mulleri b. Septum Uterus c. Uterus bikornis d. Inkompetensi serviks uterus e. Mioma uteri f. Sindroma Asherman Autoimun a. Aloimun b. Mediasi imunitas humoral c. Mediasi imunitas seluler Defek fase luteal a. Faktor endokrin eksternal b. Antibodi antitiroid hormon c. Sintesis Luteinizing-Hormone (LH) yang tinggi Infeksi 17 Berbagai teori diajukan untuk mencoba meenerangkan peran infeksi terhadap risiko abortus (early pregnancy loss), di antaranya sebagai berikut: a. Adanya metabolik toksik, endotoksin, eksotoksin, atau sitokin yang berdampak langsung pada janin atau unit fetoplasenta, b. Infeksi janin yang bisa berakibat kematian janin atau cacat berat sehingga janin sulit bertahan hidup, c. Infeksi plasenta yang berakibat insufisiensi plasenta dan bisa berlanjut kematian janin, d. Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genitalia bawah (misal Mikoplasma hominis, Klamidia, Ureaplasma urealitikum, Herpes Simpleks Virus (HSV)) yang bisa mengganggu proses implantasi, e. Amnionitis (oleh kuman gram positif dan gram negatif, Listeria monositogenes), f. Memacu perubahan genetik dan anatomik embrio, oleh karena virus selama kehamilan awal (misalnya rubella, parvovirus B19, sitomegalovirus, koksakie virus B, varisela-zooster, kronik sitomegalovirus). Hematologik Lingkungan Usia kehamilan saat terjadinya abortus bisa memberi gambaran tentang penyebabnya. Pada skenario, perdarahan vagina kemungkinan disebabkan oleh faktor infeksi kronis pada endometrium akibat penyebaran kuman genitalia bawah. 3. Since 1 year ago she has been complaining about vaginal discharge with smelly odor and sometimes accompanied by vulvar itchy. a. Apa hubungan vaginal discharge with smelly odor dan vulvar itchy terkait kasus? Vaginal discharge dengan smelly odor dan vulvar itchy merupakan tanda-tanda adanya infeksi di daerah vagina yang apabila tidak di obati ini akan menyebabkan infeksi ascending ke daerah uterus. Pada kasus Mrs. Tari mengalami vaginal bleeding dan abdominal cramping yang kita curigai sebagai tanda abortus. Jadi hubungan vaginal discharge dengan smelly odor dan vulvar itchy merupakan salah satu faktor resiko terjadinya abortus pada kasus. b. Bagaimana etiologi dan mekanisme vaginal discharge with smelly odor dan vulvar itchy? Etiologi: Infeksi pada vagina Mekanisme: Discharge dari vagina, bau tak sedap, dan gatal pada vulva menunjukkan adanya infeksi yang kemungkinan ditularkan melalui senggama dengan suami (penyakit menular seksual). Infeksi yang terjadi 1 tahun yang lalu dapat merupakan faktor resiko untuk terjadinya abortus yang dialami Ny. Tari. 18 Pada 1 tahun yang lalu terjadi Syndrome Discharge Vagina (SDV) atau bakterial vaginosis, flora normal vagina diubah melalui mekanisme yang belum jelas, yang pada akhirnya menyebabkan peningkatan pH lokal. Hal ini mungkin karena terjadi pengurangan Laktobacillus sp. di vagina yang kemudian menghasilkan hidrogen peroksida. Lactobacillus sp. adalah organisme berbentuk batang besar yang membantu menjaga pH asam vagina dan menghambat pertumbuhan mikroorganisme anaerob lain melalui elaborasi hydrogen peroksida. Biasanya, Lactobasillus sp. ditemukan dalam konsentrasi tinggi pada vagina sehat. Pada bakterial vaginosis, populasi laktobasilus sangat berkurang, sementara populasi berbagai bakteri anaerob lain meningkat sehingga menyebabkan infeksi bakteri di daerah dinding vagina. Gatal pada vulva Berikut adalah penyebab tersering dari rasa gatal di vagina : Bacterial vaginosis Adalah hal yang normal memiliki berbagai jenis bakteri di vagina. Tetapi jika pertumbuhan bakteri tertentu berlebihan, maka akan terjadi infeksi. Selain rasa gatal, gejala dari infeksi bacterial vaginosis lainnya adalah inflamasi, rasa terbakar, keluar cairan berlebihan, dan bau amis. Penyakit menular seksual Ada beberapa penyakit menular seksual yang bisa menyebabkan gejala gatal dan iritasi, yakni herpes genital, kutil kelamin, gonorhea, dan Chlamydia. Infeksi jamur Sekitar 3 dari 4 wanita pernah mengalami infeksi jamur dalam hidupnya. Kondisi ini terjadi ketika jamur candida tumbuh berlebihan di vagina dan vulva. Kehamilan, penggunaan antibiotik, dan sistem kekebalan tubuh yang rendah, bisa memicu terjadinya infeksi jamur. Menopause Penurunan kadar estrogen yang terjadi di akhir masa reproduksi wanita bisa menyebabkan dinding vagina tipis dan kering. Akibatnya lebih mudah terjadi iritasi dan gatal. Tipisnya dinding vagina juga kerap dialami ibu menyusui. Iritasi bahan kimia Sejumlah bahan kimia yang terdapat dalam kondom, cairan pembersih vagina, gel kontrasepsi, sabun detergen, sabun mandi, pakaian dalam, atau tisu toilet yang wangi, juga bisa menyebabkan iritasi pada vagina. 19 Ciri Normal Kandidosis Vaginosis Keluhan - vulvovaginalis Gatal, rasa terbakar, bakterialis Bau tidak sedap, Bau tidak sedap, adanya secret, dysuria gatal, adanya gatal, adanya Putih seperti keju sekret Encer, putih secret Berbusa, kuning-hijau >4,5 Busuk, seperti Secret Putih, jernih Trikomiasis pH vagina Bau 3,8-4,2 - <4,5 - abu-abu >4,5 Busuk, seperti Sediaan Epitel, Pseudohifa, yeast bud, bau ikan bau ikan Clue cells, whiff Trikomad, whiff basah laktobasilus, leukosit (+) (+), leukosit mungkin (+), sedikit leukosit (+) eksaserbasi seminggu Tidak ada tanda Vulva sebelum menstruasi peradangan di eritematous dan mereda setelah vulva difus atau sedikit Tanda dan leukosit - - gejala lain menstruasi. - ekskoriasi Eritem dan pembengkakan di labia dan vulva, sering disertai lesi papulopustula diskret di perifer) Dari gejala yang dialami oleh nyonya Tari 1 tahun yang lalu kemungkinan adanya infeksi pada genitalia eksterna. Infeksi pada genitalia eksterna dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur ataupun parasit. Penyebab pasti dalam kasus ini belum dapat diketahui, namun mikroorganisme penyebab yang paling sering adalah : Gatal disebabkan oleh infeksi yang merangsang lepasnya mediator-mediator inflamasi. Ketika terjadi reaksi radang, sel mast terdegranulasi dan keluarlah histamin tersebut. Histamin terdiri dari dua macam, H1 dan H2. Histamin yang menyebabkan gatal adalah H1. Prostaglandin yang merupakan mediator inflamasi lain akan meningkatkan efek histamin. H1 menyebabkan ujung serabut saraf C pruritoseptif teraktivasi. Serabut saraf C tersebut kemudian menghantarkan impuls sepanjang serabut saraf sensoris. Terjadi input eksitasi di Lamina-1 kornu dorsalis 20 susunan saraf tulang belakang. Hasil dari impuls tersebut adalah akson refleks mengeluarkan transmiter yang menghasilkan inflamasi neurogenik. Setelah impuls melalui pemrosesan di korteks serebri, maka akan timbul suatu perasaan gatal dan tidak enak yang menyebabkan hasrat untuk menggaruk bagian tertentu tubuh. c. Bagaimana hubungan vaginal discharge with smelly odor dengan pekerjaan suami? Etiologi: Infeksi pada vagina Mekanisme: Discharge dari vagina, bau tak sedap, dan gatal pada vulva menunjukkan adanya infeksi yang kemungkinan ditularkan melalui senggama dengan suami (penyakit menular seksual). Infeksi yang terjadi 1 tahun yang lalu dapat merupakan faktor resiko untuk terjadinya abortus yang dialami Ny. Tari. Pada 1 tahun yang lalu terjadi Syndrome Discharge Vagina (SDV) atau bakterial vaginosis, flora normal vagina diubah melalui mekanisme yang belum jelas, yang pada akhirnya menyebabkan peningkatan pH lokal. Hal ini mungkin karena terjadi pengurangan Laktobacillus sp. di vagina yang kemudian menghasilkan hidrogen peroksida. Lactobacillus sp. adalah organisme berbentuk batang besar yang membantu menjaga pH asam vagina dan menghambat pertumbuhan mikroorganisme anaerob lain melalui elaborasi hydrogen peroksida. Biasanya, Lactobasillus sp. ditemukan dalam konsentrasi tinggi pada vagina sehat. Pada bakterial vaginosis, populasi laktobasilus sangat berkurang, sementara populasi berbagai bakteri anaerob lain meningkat sehingga menyebabkan infeksi bakteri di daerah dinding vagina. 4. In the examination findings: Height : 155 cm; weight : 50 kg Blood pressure : 120/80 mmHg; Pulse = 80 x/m; RR = 20 x/m. Palpebral conjunctival : normal Breast : hyperpigmented Abdomen : flat and soufflé, symmetric, uterine fundus is not palpable, there are no mass, no painful tenderness and no free fluid sign a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan fisik? Pemeriksaan BP HR RR Palppebral Hasil Pemeriksaan 120/80 mmHg 80 x/min 20 x/min Normal Nilai Normal 120/80 mm/Hg 60-100 x/min 16-24 x/min Interpretasi Normal Normal Normal Normal conjunctival 21 Breast Hyperpigmented Tidak Abdomen Flat and soufflé, symmetric, ada Tanda hiperpigmentasi uterine fundus is kehamilan Normal not palpable, there are no mass, no painful tenderness and no free fluid sign Pada pemeriksaan payudara, areola mammae ditemukan hiperpigmentasi. Adanya hiperpigmentasi pada areolla mammae merupakan salah satu tanda presumtif yang mengindikasikan bahwa Mrs. Tari telah hamil. Pemeriksaan abdomen dapat membantu menyingkirkan dugaan keganasan seperti neoplasma yang mungkin terjadi pada Mrs. Tari. Selain itu, fundus uteri pada umumnya tidak teraba sampai usia gestasi 12 minggu. Indeks Massa Tubuh (IMT) dari Mrs. Tari dapat dihitung dengan membagi berat badan Mrs. Tari dalam satuan kilogram, dengan hasil dari kuadrat tinggi bada Mrs. Tari dalam satuan meter. Berdasarkan klasifikasi Departemen Kesehatan (Depkes), IMT dari Mrs. Tari termasuk dalam kategori normal. IMT= 20.811. Tabel 6.1 Klasifikasi Indeks Massa Tubuh menurut Depkes b. Laki-Laki Kurus <17 kg/m2 Normal 17-23 kg/m2 Gemuk 23-27 kg/m2 Obesitas >27 kg/m2 Obesitas >27 kg/m2 Bagaimana cara pemeriksaan ginekologi eksternal? 1. Persiapan 2. Pemeriksaan fisik umum 3. Pemeriksaan khusus ginekologi Abdomen : Inspeksi abdomen : Perempuan <18 kg/m2 18-25 kg/m2 25-27 kg/m2 >27 kg/m2 >27 kg/m2 a) Pembesaran perut kearah depan yang berbatas jelas umumnya disebabkan oleh kehamilan atau tumor. b) Pembesaran perut kearah samping umumnya terjadi pada asites. c) Striae, jaringan parut, peristaltik. Palpasi abdomen : a) Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih dan atau rectum terlebih dahulu. 22 b) Pasien diminta untuk berada pada posisi dorsal dan dalam keadaan santai. c) Palpasi dilakukan dengan menggunakan seluruh telapak tangan berikut jarijari dalam keadaan rapat yang dimulai dari bagian hipochondrium secara perlahan-lahan dan kemudian diteruskan kesemua bagian abdomen dengan tekanan yang meningkat secara bertahap. d) Melalui pemeriksaan ini ditentukan apakah : – Terdapat “defance muscular” akibat peritonitis atau rangsangan peritoneum yang lain. – Apakah ada rasa nyeri tekan atau nyeri lepas. – Dengan tekanan yang agak kuat serta menggunakan sisi ulnar telapak tangan kanan dilakukan pemeriksaan untuk mencari kelainan lain dalam cavum abdomen. – Bila dijumpai adanya masa tumor dalam cavum abdomen, tentukan lebih lanjut mengenai: lokasi tumor, bentuk, besar, batas dan konsistensi tumor, permukaan tumor (rata, berbenjol-benjol), mobilitas dengan jaringan sekitarnya, rasa nyeri tekan pada tumor Pemeriksaan khusus palpasi abdomen: Leopold Tujuan: menentukan tinggi fundus uteri dan menentukan bagian janin yang terletak pada fundus uteri ( bila teraba lembut, tidak simetris, tidak bokong, melenting bila teraba bulat, keras, melenting kepala) 23 Tujuan: menentukan bagian janin yang berada disisi kanan/kiri perut ibu, bila teraba bagian keras dan kontinyu sepanjang salah satu sisi ibupunggung, perut bila teraba bagian kecil janin ekstremitas Tujuan : Menentukan bagian janin yang terletak di bagian bawah perut ibu (bila bulat, keras, melentingkepala, bila teraba lembut, simetris, tidak tidak melenting bokong) dan untuk menentukan apakah bagian terbawah janin sudah masuk PAP, bila masih bisa digoyang belum masuk PAP Tujuan : Menentukan bagian janin yang terletak di bagian bawah dan Menentukan berapa besar bagian janin tersebut sudah masuk PAP (Pintu Atas Panggul) Perkusi abdomen : 24 Bila dijumpai adanya pembesaran perut, dengan perkusi dapat ditentukan apakah pembesaran perut tersebut disebabkan oleh cairan bebas, udara (meteorismus) atau tumor. Auskultasi abdomen: a) Penting untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan (dengan mencari denyut jantung janin). b)Diagnosa ileus (paralitik atau hiperdinamik). c) Menentukan pulihnya bising usus pasca pembedahan. Genitalia Eksterna Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna a)Lihat apakah ada ruam dan lesi di paha b)Lihat apakah terdapat lice pada daerah pubis c) Lihat lubang vagina dan perineum apakah terdapat ruam, lecet, dan warts (condyloma accuminata) d)Pisahkan labia mayora dengan dua jari dan nilai labia minora, clitoris, urethral opening dan vaginal opening. e) Palpasi labia minora di antara ibu jari dan jari telunjuk f) Lihat apakah ada kemerahan (inflamasi), keputihan, tenderness, luka bernanah atau bisul g)Rasakan apakah terdapat ketidakteraturan atau benjolan h)Periksa skene’s glands, urethra, bartholin’s gland i) Nilai jika terdapat keputihan atau tenderness. Jika ada keputihan, lakukan smear untuk gram’s stain dan tes untuk menguji keberadaan gonorrhea dan Chlamydia j) Minta ibu untuk menahan saat dilakukan pembukaan labia dan melihat adanya dinding vagina anterior dan posterior yang menonjol k) Perhatikan perineum. Permukaan tebal dan halus pada wanita yang belum pernah melahirkan (nulipara), permukaan lebih tebal algid an kasar pada wanita yang pernah melahirkan (multipara) l) Kulit anus lebih berpigmen gelap dan mungkin tampak kasar 5. Internal examination: 25 Speculum examination: portio is livide, external os opens with blood come out from external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp. Bimanual examination: cervix is soft, the external os opens, no cervical motion tenderness, uterine size about 8 weeks gestation, both adnexa and parametrium within normal limit. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan dalam? Masalah Portio livide Nilai normal Merah muda Interpretasi Mekanisme Abnormal Hamil Adanya hipervaskularisasi (berwarna ungu) mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah, agak kebiru-biruan Abortus (ungu / livide) Pada awal abortus terjadi perdarahan External os opens Tidak ada with blood come pembukaan, dalam deciduas basalis sehingga janin out from external tidak ada kekurangan nutrisi dan O2, lalu terja os darah diperubahan-perubahan nekrotik jaringan sekitar pada daerah nidasi, infiltrasi sel-sel peradangan akut, dan akhirnya perdarahan per vaginam. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian sehingga atau merupakan seluruhnya, benda asing didalam uterus. Hal ini menyebabkan kontraksi uterus dimulai, dan segera setelah itu terjadi pendorongan benda asing No cervical Tidak ada erotion, ketiganya laceration, polyp Cervix soft Keras (firm) itu Normal (ekspulsi). - Hamil Pada keluar kehamilan rongga juga rahim mengalami perubahan karena hormon estrogen. Akibat adanya kadar estrogen meningkat, hipervaskularisasi, meningkatnya suplai darah, retensi air, serta hipertropi dan hiperplasi kelenjar 26 serviks, maka konsistensi serviks menjadi lunak yang disebut tanda The external os Tidak ada opens pembukaan Abortus Goodell. Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam decidua basalis sehingga janin kekurangan nutrisi dan O2, lalu terjadi perubahan-perubahan nekrotik jaringan sekitar pada daerah nidasi, infiltrasi selsel peradangan akut, dan akhirnya perdarahan per vaginam. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing didalam uterus. Hal ini menyebabkan kontraksi uterus dimulai, dan segera setelah itu terjadi pendorongan benda asing itu keluar No cervical - Normal rongga rahim (ekspulsi). - motion tenderness Uterine size is - Hamil Jika terjadi about 8 weeks pertumbuhan gestation setelah kehamilan, uterus implantasi terjadi yang dimulai dengan proses hyperplasia dan hipertrofi sel. Hal ini terjadi akibat pengaruh hormon estrogen dan progesteron. Pembesaran uterus ini merupakan akibat dari : 1. Peningkatan vaskularisasi dan dilatasipembuluh darah; 2. Hiperplasia dan hipertrofi, dan 3. Perkembangan desidua Both adnexa and - Normal - parametrium are within normal limit 27 b. Bagaimana cara pemeriksaan ginekologi internal? Pemeriksaan dengan spekulum Posisi spekulum dalam vagina a) Penjelasan pada pasien terlebih dulu mengenai prosedur pemeriksaan inspekulo b) c) d) e) f) dan manfaat dari pemeriksaan ini Pasien diminta persetujuannya untuk pemeriksaan inspekulo Pastikan bahwa pasien sudah mengosongkan vesika urinaria dan atau rectum Pasien berada pada posisi lithotomi Kenakan sarung tangan Persiapkan spekulum bi-valve yang sesuai, atur katub dan tuas sehingga spekulum siap digunakan. g) Hangatkan spekulum bi-valve dengan ukuran yang sesuai dan bila perlu beri lubrikasi h) Pisahkan labia dengan ujung jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri dari sisi atas i) Spekulum bi-valve dalam keadaan tertutup dimasukkan vagina dalam posisi miring menjauhi dinding vagina sebelah depan dan meatus urtehrae eksternus j) Setelah berada didalam vagina, spekulum diputar 90 0 dan diarahkan pada fornix posterior k) Setelah mencapai fornix posterior, tuas spekulum ditekan sehingga spekulum terbuka secara optimal (kedua bilah saling menjauh) dan portio terpapar dengan baik. 28 l) Lakukan pengamatan pada porsio dan fornix vaginae dengan baik. Lepaskan tuas spekulum, tarik keluar spekulum perlahan-lahan sambil diputar secara bertahap sejauh 900. Lakukan pengamatan pada keadaan permukaan vagina saat menarik keluar spekulum m) Spekulum dikeluarkan pada posisi vertikal seperti pada saat dimasukkan. Setelah melakukan pemeriksaan inspekulo, pemeriksaan diteruskan dengan pemeriksaan vaginal toucher untuk melakukan. Pemeriksaan bimanual a) Basahkan jari telunjuk dan jari tengah dengan air bersih atau sedikit secret vagina b) Pisahkan labia dengan dua jaridari tangan yang lainnya dan dengan perlahan dan lembut masukan jari telunjuk dan jari tengah ke dalam vagina. Sambil melakukan sedikit tekanan ke bawah (jauh dari kandung kemih) secara bertahap masukan kedua jari sepenuhnya sambil memutar tangan sehingga telapak tangan menghadap atas sampai menyentuh servix. Pada titik ini, ibu jari harus menunjuk secara anterior dengan jari manis dan kelingking terlipat ke dalam telapak tangan c) Ikuti jaringan ikat anterior vagina sampai servix teraba d) Cervix pada ibu yang tidak sedang hamil terasa seperti ujung hidung. Pada saat hamil servix lebih lembut, lebih besar dan terasa seperti bibir e) Rasakan ukuran, panjang dan bentuk servix. Perhatikan posisi dan konsistensi f) Posisi servix seringkali menunjukkan posisi korpus uterus g) Gerakan servix secara lembut dari satu sisi ke sisi lain diantara kedua jari. Servix seharusnya dapat digerakkan ke semua sisi tanpa menyebabkan ketidaknyamanan atau rasa sakit pada ibu. Jika ibu merasa sakit, dapat menjadi indikasi adanya infeksi pada uterus atau adnexa h) Untuk merasakan badan uterus, letakkan jari-jari pelvic hand pada ruang belakang servix dengan telapak tangan menghadap ke atas. Lalu letakan tangan yang lain secara mendatar pada abdomen, diantara umbilicus dan tulang pubis i) Perlahan-lahan geser abdominal hand ke arah simpisis pubis dengan menekan ke bawah dan ke depan (ke arah uterus) menggunakan permukaan jari-jari. Pada saat yang sama, tekan ke dalam dank e atas menggunakan jari tangan yang berada di 29 dalam vagina, berusaha menangkap uterus diantara kedua jari-jari tangan. Jika uterus bersifat anteverted, akan terasa fundus diantara jari-jari kedua tangan, sekitar 2-4 cm di atas tulang pubis j) Pada saat palpasi, nilai ukuran, bentuk, lokasi, konsistensi, mobilitas, nyeri k) Selanjutnya temukan ovarium. Ovarium biasanya terletak di belakang dan di kedua sisi dari uterus l) Untuk memeriksa ovarium kanan, gerakan jari telunjuk pelvic hand persis di bawah dan di samping servix di dalam lateral fornix. Gerakan abdominal hand ke sisi yang sama dan searah dengan uterus. Tekan secara posterior dengan tangan tersebut dan secara anterior dengan pelvic hand. Dengan lembut temukan jari-jari kedua tangan dan gerakan kea rah simpisis pubis. Ovarium dapat dirasakan bergerak diantara jari-jari. Pegang ovarium dengan lembut karena tekanan pada ovarium yang normal dapat menyebabkan nyeri. m) Catat ukuran, bentuk, konsistensi, mobilitas, dan nyeri dari masa yang ada n) Ulangi prosedur untuk ovarium yang lain. o) Sebelum mengeluarkan jari tangan periksa, dengan lembut tekan secara posterior untuk memeriksa apakah ada nyeri atau masa pada cul-de-sac (ruang di belakang uterus dan di depan rectum) p) Jika pemeriksaan rektovaginal tidak dilakuka, lanjutkan ke menyelesaikan pemeriksaan Pemeriksaan rektovaginal a) Lubrikasi kedua jari, kemudian perlahan-lahan masukan jari tengah tangan periksa ke dalam rectum dan jari telunjuk ke dalam vagina. Saat melakukan minta klien bernapas melalui mulut (membantu melemaskan otot rectum) 30 b) Jaringan di antara kedia jari disebut rectovaginal septum dan ukuran ketebaln tidak lebih dari 2-4 mm c) Tekan ke bawah dengan kuat dan dalam dengan tangan lainnya (abdominal hand) berada di atas tulang pubis sementara jari yang berada dalam vagina menekan servix secara anterior d) Gunakan jari yang berada dalam rectum untuk merasakan permukaan posterior uterus dalam menentukan apakah mengarah ke rectum. Uterus seharusnya terasa halus. Geser jari dalam rectum ke atas sampai fundus dapat terasa. e) Periksa apakah ada nyeri atau masa di antara permukaan posterior dari uteru dan rectum. Hal ini menunjukkan adanya endometriosis f) Setelah selesai melakukan pemeriksaan rectovaginal, keluarkan kedua jari secara perlahan c. Bagaimana gambaran USG pada kehamilan 8 minggu? d. Bagaimana antenatal care terhadap ibu dengan usia hamil tua? Dalam pelayanan antenatal terpadu, tenaga kesehatan harus dapat memastikan bahwa kehamilan berlangsung normal, mampu mendeteksi dini masalah dan penyakit yang 31 dialami ibu hamil, melakukan intervensi secara adekuat sehingga ibu hamil siap untuk menjalani persalinan normal. Setiap kehamilan, dalam perkembangannya mempunyai risiko mengalami penyulit atau komplikasi. Oleh karena itu, pelayanan antenatal harus dilakukan secara rutin, sesuai standar dan terpadu untuk pelayanan antenatal yang berkualitas. Pelayanan antenatal terpadu dan berkualitas secara keseluruhan meliputi: a) Memberikan pelayanan dan konseling kesehatan termasuk gizi agar kehamilan berlangsung sehat; b) Melakukan deteksi dini masalah, penyakit dan penyulit/komplikasi kehamilan c) Menyiapkan persalinan yang bersih dan aman; d) Merencanakan antisipasi dan persiapan dini untuk melakukan rujukan jika terjadi penyulit/komplikasi. e) Melakukan penatalaksanaan kasus serta rujukan cepat dan tepat waktu bila diperlukan. f) Melibatkan ibu dan keluarganya terutama suami dalam menjaga kesehatan dan gizi ibu hamil, menyiapkan persalinan dan kesiagaan bila terjadi penyulit. Kerangka konsep antenatal komprehensif dan terpadu Timbang berat badan Penimbangan berat badan pada setiap kali kunjungan antenatal dilakukan untuk mendeteksi adanya gangguan pertumbuhan janin. Penambahan berat badan yang kurang dari 9 kilogram selama kehamilan atau kurang dari 1 kilogram setiap bulannya menunjukkan adanya gangguan pertumbuhan janin. 32 Ukur lingkar lengan atas (LiLA). Pengukuran LiLA hanya dilakukan pada kontak pertama untuk skrining ibu hamil berisiko kurang energi kronis (KEK). Kurang energy kronis disini maksudnya ibu hamil yang mengalami kekurangan gizi dan telah berlangsung lama (beberapa bulan/tahun) dimana LiLA kurang dari 23,5 cm. Ibu hamil dengan KEK akan dapat melahirkan bayi berat lahir rendah (BBLR). Ukur tekanan darah. Pengukuran tekanan darah pada setiap kali kunjungan antenatal dilakukan untuk mendeteksi adanya hipertensi (tekanan darah e” 140/90 mmHg) pada kehamilan dan preeklampsia (hipertensi disertai edema wajah dan atau tungkai bawah; dan atau proteinuria) Ukur tinggi fundus uteri Pengukuran tinggi fundus pada setiap kali kunjungan antenatal dilakukan untuk mendeteksi pertumbuhan janin sesuai atau tidak dengan umur kehamilan. Jika tinggi fundus tidak sesuai dengan umur kehamilan, kemungkinan ada gangguan pertumbuhan janin. Standar pengukuran menggunakan pita pengukur setelah kehamilan 24 minggu. Hitung denyut jantung janin (DJJ) Penilaian DJJ dilakukan pada akhir trimester I dan selanjutnya setiap kali kunjungan antenatal. DJJ lambat kurang dari 120/menit atau DJJ cepat lebih dari 160/menit menunjukkan adanya gawat janin. Tentukan presentasi janin Menentukan presentasi janin dilakukan pada akhir trimester II dan selanjutnya setiap kali kunjungan antenatal. Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk mengetahui letak janin. Jika, pada trimester III bagian bawah janin bukan kepala, atau kepala janin belum masuk ke panggul berarti ada kelainan letak, panggul sempit atau ada masalah lain. Beri imunisasi Tetanus Toksoid (TT) Untuk mencegah terjadinya tetanus neonatorum, ibu hamil harus mendapat imunisasi TT. Pada saat kontak pertama, ibu hamil diskrining status imunisasi TT-nya. Pemberian imunisasi TT pada ibu hamil, disesuai dengan status imunisasi ibu saat ini. Beri tablet tambah darah (tablet besi), Untuk mencegah anemia gizi besi, setiap ibu hamil harus mendapat tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan diberikan sejak kontak pertama. Periksa laboratorium (rutin dan khusus) 33 Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada saat antenatal meliputi: Pemeriksaan golongan darah, Pemeriksaan golongan darah pada ibu hamil tidak hanya untuk mengetahui jenis golongan darah ibu melainkan juga untuk mempersiapkan calon pendonor darah yang sewaktu-waktu diperlukan apabila terjadi situasi kegawatdaruratan. Pemeriksaan kadar hemoglobin darah (Hb) Pemeriksaan kadar hemoglobin darah ibu hamil dilakukan minimal sekali pada trimester pertama dan sekali pada trimester ketiga. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mengetahui ibu hamil tersebut menderita anemia atau tidak selama kehamilannya karena kondisi anemia dapat mempengaruhi proses tumbuh kembang janin dalam kandungan. Pemeriksaan protein dalam urin Pemeriksaan protein dalam urin pada ibu hamil dilakukan pada trimester kedua dan ketiga atas indikasi. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mengetahui adanya proteinuria pada ibu hamil. Proteinuria merupakan salah satu indikator terjadinya preeclampsia pada ibu hamil. Pemeriksaan kadar gula darah. Ibu hamil yang dicurigai menderita Diabetes Melitus harus dilakukan pemeriksaan gula darah selama kehamilannya minimal sekali pada trimester pertama, sekali pada trimester kedua, dan sekali pada trimester ketiga (terutama pada akhir trimester ketiga). Pemeriksaan darah Malaria Semua ibu hamil di daerah endemis Malaria dilakukan pemeriksaan darah Malaria dalam rangka skrining pada kontak pertama. Ibu hamil di daerah non endemis Malaria dilakukan pemeriksaan darah Malaria apabila ada indikasi. Pemeriksaan tes Sifilis Pemeriksaan tes Sifilis dilakukan di daerah dengan risiko tinggi dan ibu hamil yang diduga Sifilis. Pemeriksaaan Sifilis sebaiknya dilakukan sedini mungkin pada kehamilan. Pemeriksaan HIV Pemeriksaan HIV terutama untuk daerah dengan risiko tinggi kasus HIV dan ibu hamil yang dicurigai menderita HIV. Ibu hamil setelah menjalani konseling kemudian diberi kesempatan untuk menetapkan sendiri keputusannya untuk menjalani tes HIV. Pemeriksaan BTA Pemeriksaan BTA dilakukan pada ibu hamil yang dicurigai menderita Tuberkulosis sebagai pencegahan agar infeksi Tuberkulosis tidak mempengaruhi 34 kesehatan janin. Selain pemeriksaaan tersebut diatas, apabila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya di fasilitas rujukan. Amniosentesis Pada ibu dengan usia saat hamil di atas 38 tahun, maka perlu dilakukan juga pemeriksaan amniosentesis pada kehamilan 16-19 minggu. Pemeriksaan ini untuk mencari kelainan kromosom pada janin atau adakah kemungkinan idiot, imbisil, down syndrome, dan sebagainya. Pemeriksaan ini juga perlu dilakukan untuk ibu hamil yang membawa risiko atau yang pada kehamilan sebelumnya memiliki anak yang mengalami kelainan kromosom Tatalaksana/penanganan Kasus Berdasarkan hasil pemeriksaan antenatal di atas dan hasil pemeriksaan laboratorium, setiap kelainan yang ditemukan pada ibu hamil harus ditangani sesuai dengan standar dan kewenangan tenaga kesehatan. Kasus-kasus yang tidak dapat ditangani dirujuk sesuai dengan sistem rujukan. KIE Efektif KIE efektif dilakukan pada setiap kunjungan antenatal yang meliputi: Kesehatan ibu Setiap ibu hamil dianjurkan untuk memeriksakan kehamilannya secara rutin ke tenaga kesehatan dan menganjurkan ibu hamil agar beristirahat yang cukup selama kehamilannya (sekitar 9-10 jam per hari) dan tidak bekerja berat. Perilaku hidup bersih dan sehat Setiap ibu hamil dianjurkan untuk menjaga kebersihan badan selama kehamilan misalnya mencuci tangan sebelum makan, mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun, menggosok gigi setelah sarapan dan sebelum tidur serta melakukan olah raga ringan. Peran suami/keluarga dalam kehamilan dan perencanaan persalinan Setiap ibu hamil perlu mendapatkan dukungan dari keluarga terutama suami dalam kehamilannya. Suami, keluarga atau masyarakat perlu menyiapkan biaya persalinan, kebutuhan bayi, transportasi rujukan dan calon donor darah. Hal ini penting apabila terjadi komplikasi kehamilan, persalinan, dan nifas agar segera dibawa ke fasilitas kesehatan. Tanda bahaya pada kehamilan, persalinan dan nifas serta kesiapan menghadapi komplikasi Setiap ibu hamil diperkenalkan mengenai tanda-tanda bahaya baik selama kehamilan, persalinan, dan nifas misalnya perdarahan pada hamil muda maupun 35 hamil tua, keluar cairan berbau pada jalan lahir saat nifas, dsb. Mengenal tandatanda bahaya ini penting agar ibu hamil segera mencari pertolongan ke tenaga kesehtan kesehatan. Asupan gizi seimbang Selama hamil, ibu dianjurkan untuk mendapatkan asupan makanan yang cukup dengan pola gizi yang seimbang karena hal ini penting untuk proses tumbuh kembang janin dan derajat kesehatan ibu. Misalnya ibu hamil disarankan minum tablet tambah darah secara rutin untuk mencegah anemia pada kehamilannya. Gejala penyakit menular dan tidak menular Setiap ibu hamil harus tahu mengenai gejala-gejala penyakit menular (misalnya penyakit IMS,Tuberkulosis) dan penyakit tidak menular (misalnya hipertensi) karena dapat mempengaruhi pada kesehatan ibu dan janinnya. Penawaran untuk melakukan konseling dan testing HIV di daerah tertentu (risiko tinggi) Konseling HIV menjadi salah satu komponen standar dari pelayanan kesehatan ibu dan anak. Ibu hamil diberika penjelasan tentang risiko penularan HIV dari ibu ke janinnya, dan kesempatan untuk menetapkan sendiri keputusannya untuk menjalani tes HIV atau tidak. Apabila ibu hamil tersebut HIV positif maka dicegah agar tidak terjadi penularan HIV dari ibu ke janin, namun sebaliknya apabila ibu hamil tersebut HIV negative maka diberikan bimbingan untuk tetap HIV negatif selama kehamilannya, menyusui dan seterusnya. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan pemberian ASI ekslusif Setiap ibu hamil dianjurkan untuk memberikan ASI kepada bayinya segera setelah bayi lahir karena ASI mengandung zat kekebalan tubuh yang penting untuk kesehatan bayi. Pemberian ASI dilanjutkan sampai bayi berusia 6 bulan. KB paska persalinan Ibu hamil diberikan pengarahan tentang pentingnya ikut KB setelah persalinan untuk menjarangkan kehamilan dan agar ibu punya waktu merawat kesehatan diri sendiri, anak, dan keluarga. Imunisasi Setiap ibu hamil harus mendapatkan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) untuk mencegah bayi mengalami tetanus neonatorum. Peningkatan kesehatan intelegensia pada kehamilan (Brain booster) Untuk dapat meningkatkan intelegensia bayi yang akan dilahirkan, ibu hamil dianjurkan untuk memberikan stimulasi auditori dan pemenuhan nutrisi pengungkit otak (brain booster) secara bersamaan pada periode kehamilan. 6. Hb 11 g/dL; WBC 12.000/mm3; ESR 15 mm/hour Peripheral Blood Image: WNL Urine: Pregnacy test (β-HCG) positive a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan lab? 36 No Pemeriksaan Ny. Tari Normal 1 Hb 11 g/dl 11-14 g/dl 2 WBC 12.000/mm³ 6.0003 14.000/mm³ (manifestasiresponimun) 15 Normal ESR 15 mm/hour 4 Peripheral mm/hour WNL 5 Blood Image Urine: + (+) Pregnancy Interpretasi Normal Leukositosis Normal Normal saathamil test (βhcg) Kadar (IU/L) <5 5-25 >25 Interpretasi Negative Equivocal Positive Kadar Beta-HCG Beta-HCG sudah bisa terdeteksi pada hari ke 6 - 12 setelah implantasi Peningkatankecepatankenaikan beta-HCG padakehamilan b-HCG menjadi 2 kali lipat setiap 1,5 hari untuk 5 minggu post implantasi b-HCG menjadi 2 kali lipat setiap 3,5 hari mulai dari minggu ke 7 post implantasi Kehamilan ektopik dan abortus bisa diindikasikan oleh : 37 kadar b-HCG yang menurun berkuran gnya kecepatan kenaikkan b-HCG Hipotesis Mrs. Tari 37 yo G3P2A0, dengan suspek abortus insipien dengan kehamilan 8 minggu a. Cara penegakan diagnosis? Anamnesis Keluhan utama : - Perdarahan pervaginam Amenorea (sejak 8 minggu lalu) Kram perut Mual, muntah, tenderness mamae Discharge vagina sejak 1 tahun lalu Punya 2 anak, anak terkecil berusia 6 tahun Pemeriksaan fisik Tinggi = 155 cm; Berat = 50 kg; Tekanan Darah = 120/80 mmHg; Denyut nadi = 80x/menit; Frekuensi nafas = 20x/menit; Konjungtiva palpera = normal; Payudara - hiperpigmentasi. Pemeriksaan eksternal: Abdomen datar dan soufflé, simetris, fundus uteri tidak teraba, tidak ada massa, - tidak ada tenderness, dan tidak ada tanda cairan bebas. Pemeriksaan internal: Pemeriksaan spekulum: Portio livide, darah keluar dari ostium uteri externa, tidak - ada erosi serviks, laserasi, atau polip. Pemeriksaan bimanual: Serviks lembut, ostium uteri externa terbuka, tidak ada motion tenderness pada serviks, ukuran uterus kira-kira 8 minggu kehamilan, adneksa dan parametrium - dalam batas normal. Pemeriksaan penunjang Laboratoris: Anemia ringan, leukositosis. Pemeriksaan urin kadar βHCG (+) Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang yang telah dilakukan dapat ditegakkan diagnosis Abortus Insipiens dengan mempertimbangkan: Tidak haid sejak 8 minggu lalu, sering mual,muntah, hiperpigmentasi dan tenderness mamae, serviks lembut, ukuran uterus sesuai kehamilan 8 minggu, - tes urin βHCG (+) Ny. Tari hamil Perdarahan pervagina (belum pengeluaran hasil konsepsi), kram perut, ostium uteri terbuka abortus yang sedang mengancam (ciri Abortus insipiens). Pemeriksaan Penunjang Lain 38 - Pemeriksaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup - atau sudah mati. Kultur secret vagina untuk menentukan penyebab infeksi Pemeriksaan Histopatologi (kuretase) sebagai Gold Standar pemeriksaan - pasien dengan diagnosis Abortus b. Diagnosis banding? Adapun diagnosis banding abortus adalah sebagai berikut: - Kehamilan ektopik terganggu Pada kehamilan ektopik terganggu ditemukan amenore, rasa nyeri di perut bagian bawah yang tiba-tiba disertai perdarahan pervaginam yang menyebabkan penderita pingsan dan masuk dalam keadaan syok, adanya nyeri goyang pada pemeriksaan vaginal, kavum douglas menonjol dan nyeri, pada pemeriksaan USG umumnya ditemukan gambaran uterus yang tidak ada kantong gestasinya - dan mendapatkan gambaran kantong gestasi yang berisi mudigah di luar uterus. Mola hidatidosa Pada mola hidatidosa tinggi fundus uteri umumnya lebih besar dari lama kehamilan. Amenorea, perdarahan pervaginam dan kadang-kadang pada darah yang keluar terdapat gelembung mola didalamnya, reaksi kehamilan HCG positif, pada pemeriksaan USG ditemukan gambaran khas, yaitu berupa badai - salju (snow flake pattern) atau gambaran seperti sarang lebah (honey comb). Perdarahan implantasi Dapat timbul sekitar saat haid yang diperkirakan. Biasanya jumlahnya lebih dari banyak dari darah haid pertama siklus yang normal, tidak ada nyeri atau nyeri pinggang penyerta. c. Diagnosis kerja? Cara penegakan diagnosis : Anamnesis Keluhan utama : Perdarahan pervaginam Amenorea (sejak 8 minggu lalu) Kram perut Mual, muntah, tenderness mamae Discharge vagina sejak 1 tahun lalu Punya 2 anak, anak terkecil berusia 6 tahun Pemeriksaan fisik Tinggi = 155 cm; Berat = 50 kg; Tekanan Darah = 120/80 mmHg; Denyut nadi = 80x/menit; Frekuensi nafas = 20x/menit; Konjungtiva palpera = normal; Payudara - hiperpigmentasi. Pemeriksaan eksternal: 39 - Abdomen datar dan soufflé, simetris, fundus uteri tidak teraba, tidak ada massa, - tidak ada tenderness, dan tidak ada tanda cairan bebas. Pemeriksaan internal: Pemeriksaan spekulum: Portio livide, darah keluar dari ostium uteri externa, tidak - - ada erosi serviks, laserasi, atau polip. Pemeriksaan bimanual: Serviks lembut, ostium uteri externa terbuka, tidak ada motion tenderness pada serviks, ukuran uterus kira-kira 8 minggu kehamilan, adneksa dan parametrium - dalam batas normal. Pemeriksaan penunjang Laboratoris: Anemia ringan, leukositosis. Pemeriksaan urin kadar βHCG (+) Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang yang telah dilakukan dapat ditegakkan diagnosis Abortus Insipiens dengan mempertimbangkan: - Tidak haid sejak 8 minggu lalu, sering mual,muntah, hiperpigmentasi dan tenderness mamae, serviks lembut, ukuran uterus sesuai kehamilan 8 minggu, tes - urin βHCG (+) Ny. Tari hamil Perdarahan pervagina (belum pengeluaran hasil konsepsi), kram perut, ostium uteri terbuka abortus yang sedang mengancam (ciri Abortus insipiens). Pemeriksaan Penunjang Lain - Pemeriksaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup atau - sudah mati. Kultur secret vagina untuk menentukan penyebab infeksi Pemeriksaan Histopatologi (kuretase) sebagai Gold Standar pemeriksaan pasien - dengan diagnosis Abortus14 Diagnosis kerja : Nyonya Tari, 37 tahun mengalami inevitable abortus et causa infeksi d. Definisi? Keguguran atau abortus adalah terhentinya proses kehamilan yang sedang berlangsung sebelum mencapai umur 28 minggu atau berat janin sekitar 500 gram (Manuaba, 2007). Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau umur kehamilan kurang dari 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan (Sarwono, 2008). Abortus adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun, spontan maupun buatan, sebelum janin mampu bertahan hidup. Batasan ini berdasar umur kehamilan dan berat badan. Dengan lain perkataan abortus adalah terminasi kehamilan sebelum 20 minggu atau dengan berat kurang dari 500 g (Handono, 2009). e. Etiologi? 40 Perdarahan pada kehamilan muda sering dikaitkan dengan kejadian abortus, misscarriage, early pregnancy loss. Penyebab abortus (early pregnancy loss) bervariasi dan masih sering diperdebatkan. Umumnya lebih dari satu penyebab. Penyebab terbanyak antara lain: Faktor Genetik. Translokasi parental keseimbangan genetik o Mendelian o Multifaktor o Robertsonian o Resiprokal Kelainan Kongenital uterus o Anomali duktus Mulleri o Septum Uterus o Uterus bikornis o Inkompetensi serviks uterus o Mioma uteri o Sindroma Asherman Autoimun o Aloimun o Mediasi imunitas humoral o Mediasi imunitas seluler Defek fase luteal o Faktor endokrin eksternal o Antibodi antitiroid hormon o Sintesis Luteinizing-Hormone (LH) yang tinggi Infeksi Berbagai teori diajukan untuk mencoba meenerangkan peran infeksi terhadap risiko abortus (early pregnancy loss), di antaranya sebagai berikut: o Adanya metabolik toksik, endotoksin, eksotoksin, atau sitokin yang berdampak langsung pada janin atau unit fetoplasenta, o Infeksi janin yang bisa berakibat kematian janin atau cacat berat sehingga janin sulit bertahan hidup, o Infeksi plasenta yang berakibat insufisiensi plasenta dan bisa berlanjut kematian janin, o Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genitalia bawah (misal Mikoplasma hominis, Klamidia, Ureaplasma urealitikum, Herpes Simpleks Virus (HSV)) yang bisa mengganggu proses implantasi, o Amnionitis (oleh kuman gram positif dan gram negatif, Listeria monositogenes), o Memacu perubahan genetik dan anatomik embrio, oleh karena virus selama kehamilan awal (misalnya rubella, parvovirus B19, sitomegalovirus, koksakie virus B, varisela-zooster, kronik sitomegalovirus). 41 Hematologik Lingkungan Pada skenario, Abortus kemungkinan disebabkan oleh faktor infeksi kronis. Hal ini ditandai dengan adanya sekret vagina berbau busuk dan vulvar itchy yang dialami oleh mrs. Tari semenjak satu tahun yang lalu. f. Epidemiologi? Lebih dari 80 % kasus abortus terjadi pada 12 minggu pertamak dan setelah itu angka ini cepat menurun. Frekuensi abortus yang secara klinis meningkat dari 12 % pada wanita berusia kurang dari 20 tahun menjadi 26 % pada mereka yang usianya lebih dari 40 tahun. Akhirnya inseiden abortus meningkat apabila wanita tersebut hamil dalam 3 bulan setelah melahirkan bayi aterm. Dari data hasil studi menunjukkan bahwa setelah 1 kali abortus spontan, pasangan punya resiko 15 % untuk mengalami keguguran lagi sedangkan bila pernah 2 kali risikonya meningkat 25 %, dan jika 3 kali berrutan adalah 30-45 %. g. Faktor risiko? Usia ibu Riwayat obstetri / ginekologi yang kurang baik Riwayat infertilitas Adanya kelainan / penyakit yang menyertai kehamilan (misalnya diabetes, penyakit imunologi sistemik) Berbagai macam infeksi ( variola, CMV, toxoplasma) Paparan dengan berbagai mcam zat kimia Trauma abdomen / pelvis pada trimester pertama Kelainan kromosom (trisomi / monosomi) h. Klasifikasi? Abortus dapat dibagi atas dua golongan yaitu: a. Menurut terjadinya dibedakan atas: Abortus spontan yaitu abortus yang terjadi dengan sendirinya tanpa disengaja atau dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis atau medisinalis, sematamata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah. b. Abortus provokatus (induksi abortus) adalah abortus yang disengaja tanpaindikasi medis, baik dengan memakai obat-obatan maupun dengan alat-alat. Abortus ini terbagi lagi menjadi: Abortus medisinalis (abortus therapeutica) yaitu abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli. 42 Abortus kriminalis yaitu abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis dan biasanya dilakukan secara sembunyi-sembunyi oleh tenaga tradisional. Pembagian abortus secara klinis adalah sebagai berikut : Abortus Iminens merupakan tingkat permulaan dan ancaman terjadiny abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. Abortus Insipiens adalah abortus yang sedang mengancam ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran. Abortus Inkompletus adalah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal. Abortus Kompletus adalah seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Missed Abortion adalah abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan. Abortus Habitualis ialah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut- turut. Abortus Infeksious ialah abortus yang disertai infeksi pada alat genitalia. Abortus Terapeutik adalah abortus dengan induksi medis (Prawirohardjo, 2009). i. Patogenesis? Pada saat spermatozoa menembus zona pelusida terjadi reaksi korteks ovum.Granula korteks didalam ovum atau oosit sekunder berfusi dengan membrane plasma sel, sehingga enzim didalam granula-granula dikeluarkan secara eksositosis ke zona pelusida. Hal ini menyebabkan glikoprotein di zona pelusida berkaitan satu sama lain membentuk suatu materi yang keras dan tidak dapat ditembus oleh spermatozoa lain. Kedua pronukleus saling mendekati membentuk zygot yang terdiri dari bahan genetik perempuan dan laki-laki.Pada manusia terdapat 46 kromosom yaitu 44 kromosom autosom dan 2 kromosom kelamin. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zygot. Hal ini dapat berlangsung oleh karena sitoplasma ovum mengandung banyak zat asam amino dan enzim. Dalam 3 hari terbentuk suatu kelompok sel yang sama besarnya, hasil konsepsi berada dalam stadium morula dimana sebelumnya telah terjadi pembelahan-pembelahan yang di 43 peroleh dari vitelus, hingga volume vitelus ini makin berkurang yang akhirnya terisi seluruhnya oleh morula. Selanjutnya pada hari keempat hasil konsepsi mencapai stadium blastula yang disebut blastokista dimana bagian luarnya adalah jaringan tropoblas dan dibagian dalamnya disebut massa sel dalam (inner cell mass) pada satu kutub. Blastokista itu sendiri tertanam diantara jaringan sel epitel dari mukosa uterus pada hari ke 6-7 setelah ovulasi.Kemudian terjadi diferensiasi menjadi masa sinsitial.Pada hari ke-8, trofoblas berdiferensiasi sintitiotrofoblast) dan menjadi membentuk lapisan lapisan luar dalam (outer (primitive multinucleated mononuclear sytotrofoblast). Kemudian massa sinsitial berpenetrasi diantara sel epitel dan akan segera menyebar ke stroma. Pada hari ke-9 vakuola atau lakuna muncul pada sinsitial dan akan segera membesar kemudian akan segera menyatu. Pembentukan dari sirkulasi uteroplasenta yang potensial terjadi ketika kapiler vena ibu bersentuhan dengan sinsitial maka darah akan dapat lewat melalui sistem lakuna. Lakuna akan menjadi daerah intervilus dari plasenta. Pada hari 12-13 setelah fertilisasi, blastokista sudah sepenuhnya melekat pada stroma desidua sehingga epitel dari permukaan uterus akan terus tumbuh. Hal ini menandakan bahwasanya tahap awal dari implantasi akan disertai dengan sedikit nekrosis dari jaringan atau reaksi inflamasi dari jaringan mukosa. Setelah fase inisial nidasi, diferensiasi dari trofoblas dapat terjadi pada dua jalur utama yaitu villous dan ekstra villous.Hal ini berguna untuk mempertimbangkan kedua jenis dari jalur diferensiasi yang dipisahkan oleh kedua fungsi dari kedua trofoblas ini dan tipe dari sel maternal, dimana masing-masing mempunyai fungsi yang berbeda.Villus trofoblas sepenuhnya menutupi seluruh villi chorialis plasenta dan berfungsi untuk transportasi nutrisi dan oksigen dari ibu ke janin.Dalam 2 minggu perkembangan konsepsi, trofoblas invasif telah melakukan penetrasi ke pembuluh darah endometrium, kemudian terbentuk sinus intertrofoblastik yang merupakan ruangan yang berisi darah maternal. Sirkulasi darah janin ini berakhir dilengkung kapiler ( capillary loops ) didalam vili korialis yang ruang intervilinya dipenuhi dengan darah maternal yang dipasok oleh arteri spiralis dan dikeluarkan melalui vena uterina. Vili korialis akan tumbuh menjadi suatu massa jaringan yaitu plasenta. Hasil konsepsi diselubungi oleh jonjot-jonjot yang dinamakan vili korialis dan berpangkal pada korion.Korion ini terbentuk oleh karena adanya chorionic membrane.Selain itu, vili korialis yang berhubungan dengan desidua basalis tumbuh dan bercabang-cabang dengan baik, korion tersebut 44 dinamakan korion frondosum.Darah ibu dan darah janin dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan korion. Didapati bahwa trombosis dari pembuluh darah uteroplasenta akan menyebabkan perfusi ke plasenta terganggu. Kegagalan pada endovaskular dan interstisial dari diferensiasi extravillus trofoblas akan menyebabkan abortus pada awal kehamilan. Pada kasus lain dari abortus spontan pada awal kehamilan, sinsitial extravillous trofoblas tidak mencapai arteri spiralis. Hal ini menyebabkan arteri tidak berpulsasi dan suplai darah yang melalui arteri spiralis tidak akan adekuat sampai akhir kehamilan trimester pertama yang menyebabkan terjadinya abortus spontan. Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali proses abortus. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto , meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servicalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi. Pada kehamilan 8 – 14 minggu, mekanisme diatas juga terjadi atau diawali dengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri.Plasenta mungkin sudah berada dalam kanalis servikalis atau masih melekat pada dinding cavum uteri.Jenis ini sering menyebabkan perdarahan pervaginam yang banyak.Pada kehamilan minggu ke 14 – 22, Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa saat kemudian.Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga menyebabkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam yang banyak.Perdarahan umumnya tidak terlalu banyak namun rasa nyeri lebih menonjol. Dari penjelasan diatas jelas bahwa abortus ditandai dengan adanya perdarahan uterus dan nyeri dengan intensitas beragam j. Manifestasi klinis? Gejala saat ini - Nyeri abdomen; kram suprapubik intermiten, progresif diakibatkan oleh - kontraksi uterus yang menimbulkan pendataran dan dilatasi serviks Perdarahan per vaginam; jumlah perdarahan cenderung sangat bervariasi. Beberapa pasien berdarah hebat, sementara lainnya mungkin menunjukan gejala minimum 45 - Riwayat haid; meskipun sebagian besar abortus timbul sebelum 12 minggu setelah siklus haid terakhir, namun abortus yang lambat dapat terjadi setelah trimester kedua - Kebocoran cairan amnion; selaput amnion pecah Pemeriksaan fisik - Pemeriksaan umum; suhu, nadi, tekanan darah dan pernapasan biasanya normal - Pemeriksaan abdomen; abdomen lunak dan tidak nyeri tekan. Uterus dapat - teraba per abdomen, tergantung umur kehamilan Pemeriksaan pelvis; pada pemeriksaan speculum, sering serviks mendatar dan berdilatasi. Selaput amnion dapat terlihat menonjol melalui serviks atau dapat robek, dengan cairan amnion ada di dalam vagina. Pemeriksaan bimanual menunjukan uterus membesar dan lunak. Adneksa normal. k. Tatalaksana? - Pasien harus dirawat di rumah sakit (tirah baring total) Karena tidak ada kemungkinan kelangsungan hidup bagi janin pada abortus insipiens, maka oksitosin diberikan intravena (20 unit dalam 1000 ml larutan ringer laktat) untuk memajukan kelahiran janin Tindakan dan observasi yang cermat terhadap semua bahan yang keluar dari vagina. Untuk memisahkan setiap bekuan darah guna melihat apakah bekuan tersebut mengandung janin atau tidak, harus menggunakan pinset. Semua bahan yang keluar dari vagina disimpan dan dikirim ke laboratorium untuk diperiksa Pengawasan sering dan akurat terhadap tanda vital (suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi pernapasan, tekanan darah) Analgesik mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri atau ketakutan Makanan dan mungkin pula minuman tidak boleh diberikan karena pada keadaan ini dapat diperlukan anastesi umum Darah diambil untuk pemeriksaan Hb, golongan darah dan pencocokan silang (cross-matching) Jika abortus tidak terjadi dalam waktu 24 jam, uterus harus dikosongkan dengan menggunakan forceps ovum, alat kuret dan kanula penghisap; semua bahan yang diperoleh pada tindakan ini dikirim untuk pemeriksaan patologi. Apabila janin lahir sebelum 24 jam pun dibutuhkan kuretase bila ada kemungkinan jaringan plasenta tertinggal Sebelum kuretase, pasien diminta mengosongkan kandung kencingnya dan mulai diberikan cairan intravena (biasanya dekstrosa 5% dalam larutan RL yang mengandung 20 unit oksitosin per 1000 mL) Oksitosin membantu mengurangi kecepatan erdarahan dengan merangsang kontraksi uterus sementara kuretase dilakukan 46 Analgesik sistemik (alfaprodin atau meperidin hidroklorida) atau sedative sistemik (prometazin hidroklorin atau diazepam) atau keduanya dapat diberikan untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien. Ukuran, bentuk dan posisi uterus ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Spekulum steril dimasukan dke dalam vagina dan serviks dilihat. Vagina atas dan serviks dibersihkan dengan larutan antiseptic ringan seperti providon-yodium. Bibir anterior serviks dijepit dengan tenakulum. Setiap jaringan plasenta yang ada dalam bagian segmen bawah uterus atau kanalis servikalis diangkat dengan forsep ovum atau forsep spons. Blok paraservikal dengan memakai lidokain 1% dapat mengurangi ketidaknyamanan pasien Karena serviks sudah berdilatasi oleh lewatnya jaringan plasenta atau janin sebelumnya, maka sebuah kanula penghisap 8 atau 10 mm biasanya dapat dimasukan dengan mudah melalui kanalis servikalis. Kemudian kanula dihubungkan kea lat penghisap dengan pipa vakum. Penghisap dibentuk sampai 70 mmHg; kanula diputar lembut sampai aliran darah dan jaringan berhenti. Seluruh jaringan dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan patologi. Jika diduga ada sisa jaringan plasenta setelah aspirasi uterus, maka kavum uteri dieksplorasi dengan sebuah forsep ovum atau kuret atau keduanya Setelah tindakan selesai, maka dapat diberikan suntikan 0,2 mg metilergonovin atau ergonovin im untuk merangsang kontraksi uterus dan meminimumkan perdarahan lebih lanjut. Jika tidak ada komplikasi, maka pasien dapat dipulangkan setelah suatu masa observasi (biasanya 2-4 jam) dengan resep untuk 6 tablet ergonovin atau metilergonovin per oral (3x1 tablet/hari selama 2 hari). Sebagai tambahan, pasien dapat diberikan resep untuk obat analgesic (325 mg asetaminofen dengan 30 mg kodein, atau 50 mg pentazosin). Setiap pasien harus dianjurkan untuk mendapat tambahan besi untuk memulihkan Hb Jika perdarahan hebat, maka transfuse darah mungkin dibutuhkan Sementara memenuhi semua aspek jasmaniah yang penting dalam perawatan pasien abortus insipiens, perhatian terhadap kebutuhan emosional dari wanita yang mengalami abortus dan suaminya juga tidak boleh terlupakan. Privasi dan beberapa kelonggaran pada rutinitas di rumah sakit harus sudah diatur untuk memungkinkan pasangan suami istri tersebut berada bersama selama menghadapi masa sulit ini. Pendidikan pasien: pasien harus dinasihati bahwa ia akan dapat mengalami perdarahan seperti haid yang intermiten dank ram selama minggu berikutnya. 47 Meskipun ia dapat memulai aktivitasnya yang biasa segera setelah ia merasa baik, senggama dan pencucian (douching) harus ditunda selama 2 minggu. Biasanya siklus haid berikutnya terjadi dalam 4-5 minggu. l. Tatalaksana secara edukatif dan family planning? Preventif Karena ini kasus infeksi tingkatkan higienitas Melakukan kontrasepsi dengan tujuan mencegah kehamilan (bisa dengan KB sterilisasi dengan tubektomi) Menghindari kehamilan pada usia rentan PemantauanPascaAbortus Syarat-syarat memula imetode kontrasepsi dalam waktu 7 hari pada kehamilan yang tidak diinginkan : Tidak terdapat komplikasi berat yang membutuhkan penanganan lebih lanjut. Ibu menerima konseling dan bantuan secukupnya dalam memilih metode kontrasepsi yang paling sesuai. Metode kontrasepsi pasca abortus : Kondom -Waktu aplikasinya segera. - Efektivitasnya tergantung dari tingkat kedisiplinan klien. - Dapat mencegah penyakit menular seksual Pilkontrasepsi - Waktu aplikasinya segera. - Cukup efektif tetapi perlu ketaatan klien untuk minum pil secara teratur Suntikan - Waktu aplikasinya segera. - Konseling untuk pilihan hormone tunggal atau kombinasi Implan - Waktu aplikasinya segera. - Jika pasangan tersebut mempunyai 1 anak atau lebih dan ingin kontrasepsi jangka panjang. Alat kontrasepsi dalam rahim - Waktu aplikasinya segera dan setelah kondisi pasien pulih kembali. - Tunda insersi jika hemoglobin kurang 7 gr/dl (anemia) atau jika dicurigai adanya infeksi 48 Tubektomi - Waktu aplikasinya segera. - Untuk pasangan yang ingin menghentikan fertilitas. - Jika dicurigai adanya infeksi, tunda prosedur sampai keadaan jelas. - Jika hemoglobin kurang 7 gram/dl, tunda sampai anemia telah diperbaiki. - Sediakan metode alternatif (sepertikondom). m. Komplikasi? Perdarahan Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. Perforasi Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Jika terjadi peristiwa ini, penderita perlu diamati dengan teliti. Jika ada tanda bahaya, perlu segera dilakukan laparotomi, dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi, penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi. Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan oleh orang awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaan uterus biasanya luas, mungkin pula terjadi perlukaan pada kandung kemih atau usus. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparotomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera, untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna mengatasi komplikasi. Infeksi Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. Apabila infeksi menyebar lebih jauh, terjadilah peritonitis umum atau sepsis, dengan kemungkinan diikuti oleh syok. Syok Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan infeksi berat (syok endoseptik). Gagal Ginjal Akut Gagal ginjal akut yang persisten pada kasus abortus biasanya berasal dari efek infeksi dan hipovolemik yang lebih dari satu. Bentuk syok bakterial yang sangat berat sering disertai dengan kerusakan ginjal intensif. Setiap kali terjadi infeksi klostridium yang disertai dengan komplikasi hemoglobinemia intensif, maka gagal ginjal pasti terjadi. Pada keadaan ini, harus sudah menyusun rencana untuk memulai dialisis yang efektif secara dini sebelum gangguan metabolik menjadi berat. 49 n. Prognosis? Prognosis bonam apabila perdarahan telah berhenti, keluhan nyeri hilang, dan hasil konsepsi telah dikeluarkan seluruhnya. o. SKDI? SKDI kasus Abortus spontan inkomplit adalah 3B. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat). LEARNING ISSUE Perdarahan pada Kehamilan Muda Perdarahan sebenarnya dapat terjadi bukan saja pada masa kehamilan tetapi juga masa persalinan maupun masa nifas. Penatalaksanaan dan prognosa kasus perdarahan selama kehamilan, sangat tergantung pada umur kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan dari fetus dan sebab dari perdarahan. Setiap perdarahan dalam kehamilan harus dianggap sebagai keadaan akut berbahaya dan serius dengan resiko tinggi karena dapat menimbulkan kematian ibu dan janin. Sebanyak 20% wanita hamil pernah mengalami perdarahan pada awal kehamilan dan sebagian mengalami abortus. Hal ini akan menimbulkan ketidakberdayaan dari wanita sehingga ditinjau dari suatu kesehatan akan sangat ditanggulangi untuk meningkatkan keberdayaan seorang wanita. Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan perdarahan pada awal kehamilan seperti imlantasi ovum, karsinoma servik, abortus, mola hidatidosa, kahamilan ekopik, menstruasi, kehamilan normal, kelainan lokal pada vagina/servik seperti varises, perlukaan, erosi dan polip, semua keadaan ini akan menurunkan keberdayaan seorang wanita. Definisi Perdarahan selama kehamilan dapat dianggap sebagai suatu keadaan akut yang dapat membahayakan ibu dan anak, sampai dapat menimbulkan kematian. Perdarahan pada kehamilan muda adalah perdarahan pervaginam pada kehmilan kurang dari 22 minggu. Keadaan yang menimbulkan perdarahan Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan perdarahan pada awal kehamilan, antara lain: 1. Keguguran atau abortus 2. Kehamilan Ektopik Terganggu 50 3. Mola Hidatidosa Gambaran Klinis Perdarahan yang banyak dalam waktu yang relatif singkat, akan mengakibatkan volume darah intravaskular berkurang; untuk menjaga aliran darah ke organ-organ vital (otak, jantung, paru), pembuluh darah ke organ usus, uterus, ginjal, otot, kulit meningkat. Perdarahan yang berkepanjangan tanpa penanganan yang baik akan menimbulkan hipoksi pembuluh darah organ-organ. Pembuluh darah yang mengalami hipoksi berubah dari vasokontriksi menjadi vasodilatasi, akibatnya aliran darah intravaskular semakin lambat, sehingga terjadi kegagalan fungsi organ-organ tubuh. Perubahan-perubahan yang terjadi akibat pendarahan ini ditandai dari gambaran klinis berupa syok (hemorrhagic shock). Gambaran klinis syok hemoragis dan hubungannya dengan infus cairan (darah) intravena. I. ABORTUS Pengertian Keguguran atau abortus adalah terhentinya proses kehamilan yang sedang berlangsung sebelum mencapai umur 28 minggu atau berat janin sekitar 500 gram. Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau umur kehamilan kurang dari 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan. Klasifikasi Abortus Abortus dapat dibagi atas dua golongan yaitu: Menurut terjadinya dibedakan atas: - Abortus spontan yaitu abortus yang terjadi dengan sendirinya tanpa disengaja atau dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis atau medisinalis, sematamata - disebabkan oleh faktor-faktor alamiah. Abortus provokatus (induksi abortus) adalah abortus yang disengaja tanpa indikasi medis, baik dengan memakai obat-obatan maupun dengan alat-alat. Abortus ini terbagi lagi menjadi: 1. Abortus medisinalis (abortus therapeutica) yaitu abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli. 2. Abortus kriminalis yaitu abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis dan biasanya dilakukan secara sembunyi-sembunyi oleh tenaga tradisional. Pembagian abortus secara klinis adalah sebagai berikut : 51 - Abortus Iminens merupakan tingkat permulaan dan ancaman terjadiny abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi - masih baik dalam kandungan. Abortus Insipiens adalah abortus yang sedang mengancam ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi - masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran. Abortus Inkompletus adalah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri - dan masih ada yang tertinggal. Abortus Kompletus adalah seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri - pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Missed Abortion adalah abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi - seluruhnya masih tertahan dalam kandungan. Abortus Habitualis ialah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut- - turut. Abortus Infeksious ialah abortus yang disertai infeksi pada alat genitalia. Abortus Terapeutik adalah abortus dengan induksi medis II. KEHAMILAN EKTOPIK Definisi Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat kehamilan pars interstisialis tuba, kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars ampularis tuba dan kehamilan infundibulum tuba. Etiologi Sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Faktor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini ialah : 1. Faktor dalam lumen tuba : a) Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu. b) Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berlekuk-lekeuk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping akibat infeksi dan menyebabkan implantasi di tuba. 52 c) Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit 2. Faktor pada dinding tuba : a) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu 3. Faktor di luar dinding tuba : a) Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba 4. Faktor lain : a) Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri-atau sebaliknya (kontralateral)– dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus; pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur b) Fertilisasi in vitro c) Pemakaian kontrasepsi dan IUD. Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil, masih menggunakan kontrasepsi spiral (3 – 4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim. d) Merokok. Kehamilan ektopik meningkat sebesar 1,6 – 3,5 kali dibandingkan wanita yang tidak merokok. Hal ini disebabkan karena merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur dari indung telur), gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba, dan penurunan kekebalan tubuh. ectopic pregnancy 53 Epidemiologi Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas, sehingga tidak dibuat diagnosisnya. Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba. Sebagian hasil konsepsi mati dan pada umur muda kehamilan diresorbsi. Di RSCM pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik diantara 4007 persalinan. Dalam kepustakaan frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan anatara 1 : 28 sampai 1 : 329 tiap kehamilan. Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0%-14,6%. Patologi Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk rposes nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudian akan mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya. Karena tuba bukan merupakan suatu media yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah, maka pertumbuhan dapat mengalami beberapa perubahan dalam bentuk ini: 1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi. Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari. 2. Abortus kedalam lumen tuba. Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudocapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, bergantung pada derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba pars abdominalis. Frekuensi abortus dalam tuba bergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus ke lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampularis, sedangkan penembusan dinding tuba oleh vili korialis kearah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars isthmika. Perbedaan ini disebabkan oleh lumen pars ampularis yang lebih luas sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi jika dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit. 54 3. Ruptur dinding tuba Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplintasi pada isthmus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya, ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah penembusan vili korialis kedalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit, kadang-kadang banyak sampai menimbulkan syok dan kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. Darah dapat mengalir kedalam rongga perut melalui ostium tuba abdominal. Bila pada abortus dalam tuba ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini dinding tuba, yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi diarah ligamentum itu. Jika janin hidup terus maka terdapat kehamilan intraligamenter. Pada ruptur ke rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdatahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Perdarahan dapat berlangsung terus sehingga penderita akan cepat jatuh dalam keadaan anemia dan syok oleh karena hemorrhagia. Darah tertampung pada rongga perut akan mengalir ke kavum Douglas yang makin lama makin banyak dan akhirnya memenuhi rongga abdomen. Bila penderita tidak dioperasi dan tidak meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorbsi seluruhnya; bila besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion. Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi kantung amnion dan plasenta yang masih utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ke bagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus. Manifestasi klinis Wanita dengan kehamilan tuba mempunyai bermacam-macam manifestasi klinis yang bergantung pada keadaan ruptur. Diagnosis Teknologi yang tepat dapat diidentifikasi sebelum ruptur. Secara khas, perempuan tidak curiga akan kehamilan tuba dan berpendapat bahwa ia memiliki kehamilan yang normal, atau merasa keguguran. Gejala dan tanda pada KET seringkali hampir tidak kentara atau bahkan tidak ada. 55 Tanpa diagnosis yang cepat, dengan karakteristik kasus menstruasi yang terlambat, perdarahan vagina yang sedikit atau titik-titik. Dengan ruptur, biasanya menyebabkan sakit perut abdomen bagian bawah dan nyeri pelvis yang runcing, tajam dan seperti menyobek. Gangguan vasomotor yang ikut terlibat yaitu vertigo sampai pingsan, palpasi lembek pada abdomen, dan pada pemeriksaan pelvis, khususnya terdapat “nyeri goyang (+)”. Demikian pula kavum Douglas menonjol dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi oleh darah. Gejala pada diafragma yang teriritasi, sesuai dengan nyeri pada leher atau bahu, khususnya sewaktu inspirasi, mungkin pengaruh dari perdarahan intrapreitoneum. Gejala dan Tanda: a. Nyeri. Pelvis dan nyeri Abdomen dilaporkan sekitar 95% pada kehamilan tuba. Dengan masa gestasi yang terus maju, Dorfman dkk (1984) melaporkan bahwa gejala GastroIntestin (80%) dan kepusingan kepala (58%) biasanya. Dengan ruptur, nyeri tidak terlokalisir di abdomen. b. Perdarahan abnormal. Amenorrhea dengan beberapa spot vagina atau perdarahan dilaporkan oleh 60%-80% wanita dengan kehamilan tuba. Mendekati kebenaran seperti menstruasi yang benar. Walaupun sedalam-dalamnya perdarahan vagina itu menunjukkan akan terjadi aborsi inkomplete, seperti perdarahan berkala yang terlihat dengan masa gestasi tuba. c. Abdomen dan kelembutan pelvis. Pada kehamilan ektopik non ruptur, kelembutan tidak biasa terjadi. Pada ruptur, kelembutan abdomen sangat mencolok dan pemeriksaan vagina, khususnya dnegna nyeri goyang, itu mampu menunjukkan lebih dari kehamilan yang keempat. d. Perubahan uterin. Walaupun minimal didiagnosa cepat, kemudian uterus mungkin didorong ke satu sisi oleh masa ektopik. Uterus juga akan membesar karena stimulasi hormonal. Lambat laun endometrium akan berubah menjadi desidua yang variable. Desidua uterus tanpa trofoblas menandakan KEHAMILAN ECTOPIC, tetapi kehadiran dari pembuluh darah desidua bukan termasuk tanda. e. Tanda Vital. Umumnya normal sebelum ruptur, respon pada perdarahan yang cukup tidak mengubah tanda vital atau hanya sedikit meningkatkan Tekanan Darah, atau vasovagal respon dengan bradikardi dan hipotensi. Birkhahn dkk (2003) mencarar pada 25 wanita dengan ruptur kehamilan ektopik, mayoritas memperlihatkan curah 56 jantung yang berkurang dari 100 denyut per menit dan tekanan darah sistoliknya lebih besar 100mmHg. Tekanan Darah akan menurun dan detak jantung akan meingkat seiring dengan lanjutan dari perdarahan dan hipovolemia menjadi berarti. Tatalaksana Tatalaksana pada kehamilan tuba seringkali dilakukan salpingectomi untuk menghilamgkan sampai menghancurkan, perdarahan oviduct dengan atau tanpa ipsilateral oophorectomy. Tujuan pengobatan adalah meningkatkan kualitas hidup dari wanita. Pengobatan konservatif dilakukan dengan diagnosis yang cepat pada ektopik pregnansi memakai USG dan penentuan serum -HCG. Dahulu dilakukan dengan pembedahan secara radikal, kemudian diikuti dengan teknik yang modern untuk mengobatan konservatif fungsi tuba. - Laparaskopi Adalah pengobatan yang lebih disukai pada tatalaksana kehamilan ektopik kecuali jika pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik. Sampai sekarang hanya sedikit belajar cara melakukan bedah laparatomi. Hajenius dkk menunjukkan Cochrane Database dan meringkasnya: Tidak ada tanda-tanda yang berarti secara keseluruhan operasi tuba dilakukan dengan laparoskopi kemudian salpingostony. Hasil Laparoskopi lebih sedikit waktu dalam operasinya, lebih sedikit kehilangan darah, sedikit analgesik yang diperlukan, dan hanya sebentar di rumah sakit. Laparoskopi bedah sangat sedikit tetapi secara significant sedikit berhasil memecahkan kehamilan tuba Biayanya sangat murah, walaupun beberapa pendapat mengatakan sama dengan laparatomy. Melalui pengalaman yang ada, kasus sebelumnya ditangani dengan laparotomisebagai contoh kehamilan tuba atau kehamilan interstitial- dapat ditangani dengan laparoskopi. Pembedahan tuba dianggap konsevatif karena menyelamatkan tuba. Radical surgery ditunjukkan oleh salpingectomy. Pembedahan konsevatif dengan tetap memelihara fungsi trofoblas. 57 - Salpingotomy Jarang dilakukan pada saat ini, salpingotomy mempunyai kesamaan cara dengan salpingostomy kecuali jika terdapat penundaan jahitan absorben. Menurut Tulandi dan Saleh (1999), tak ada perbedaan prognosis dengan atau tanpa jahitan. Reseksi tuba dilakukan untuk kehamilan ektopik ruptur dan tak ruptur. Ketika menghilangkan oviduk, harus dipertimbangkan untuk eksisi atau menghilangkan irisan ketiga sebelah luar pada portio tuba. Ini disebut reseksi kornu, mampu meminimalisir kekambuhan kehamilan di ujung tuba. Walaupun dengan reseksi kornu, bagaimanapun juga, kekambuhan kehamilan berikutnya tak dapat dicegah. - Tatalaksana dengan Methotrexate Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im) atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Efek sampingyang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar reversibel, supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50 mg/m2 luas permukaan tubuh. Sebelumnya penderita diperikasa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval 58 setiap minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB. Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanya penyakit ginjal atau hepar yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri abdomen, FHB (+). Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi : 1. Pada pengobatan konservatif, yaitu rupture tuba telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan berulang 2. Infeksi 3. Sub ileus karena massa pelvis 4. Sterilitas Prognosis Kematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dan fasilitas daerah yang cukup, ada yang menyebutkan 30%. Hanya 60% dari wanita yang pernah KET hamil lagi. Angka kehamilan ektopik berulang dilaporkan 0-14,6%. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan sekitar 50%. III. MOLA HIDATIDOSA Definisi Mola hidatidiform diartikan sebagai suatu kehamilan yang tak berkembang wajar dimana tidak diketemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Secar amakroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1 atau 2 cm. 59 Mola hidatidosa Etiologi Penyebab bagi mola hidatidosa sampai sekarang masih belum diketahui. Diperkirakan bahawa faktor-faktor seperti gangguan pada telur, kekurangan gizi pada ibu dan kelainan rahim berhubungan dengan peningkatan angka kejadian mola. Wanita dengan usia di bawah 20 tahun atau di atas 40 tahun juga berada dalam risiko tinggi. Mengkonsumsi makanan rendah protein, asam folat dan karoten juga meningkatkan risiko terjadinya mola walaupun patofisiologinya tidak sepenuhnya difahami. Epidemiology Frekuensi mola hidatidosa dilaporkan sangat bervariasi. Beberapa variabilitas ini dapat dijelaskan oleh perbedaan dalam metodologi (misalnya rumah sakit vs studi populasi). Di Amerika Serikat, mola hidatidosa terjadi dalam 1 dari 1200 kehamilan. Di Indonesia, menurut Guru Besar Tetap Obstetri-Ginekologi FK Universitas Indonesia, Profesor DR. dr. Andrijono SpOG (K), peristiwa hamil anggur ini terjadi berkisar 1 dari 40 sampai 400 kehamilan. Angka ini didapatkan saat melakukan penelitian mengenai “Peningkatan Status Gizi Khususnya Vitamin A, Merupakan Salah Satu Upaya Peningkatan Kesehatan Reproduksi Melalui Upaya Pencegahan Primer, Sekunder dan Tersier Mola Hidatidosa” yang dijalankan selama 16 tahun mulai tahun 1990 sampai 2006 Mola ini dapat terjadi pada setiap usia selama usia subur, tetapi risikonya lebih tinggi pada wanita hamil yang berusia belasan atau antara 40 dan 50 tahun. Karena alasan yang belum jelas, insidennya bervariasi secara significant di berbagai belahan dunia; 1 dari 1000 kehamilan di AS, tetapi 10 dari 1000 di Indonesia. Patogenesis Kira-kira 1 diantara 10 kehamilan berakhir dengan abortus spontan dan pada separuh abortus ini terdapat perkembangan ovum atau fetus yang patologis atau blighted. 60 Pada blighted ovum tampak jaringan plasenta mengalami berbagai tingkat degenerasi hidropik dan pada pemeriksaan mikroskopik villus tersebut tidak diketemukan sirkulasi fetal atau perkembangannya tidak sempurna. Akibat gangguan sirkulasi tersebut, terjadi edema. Cairan yang tidak dapat diserap mengakibatkan pembengkakakn. Jadi vilus-vilus yang mengalami degenerasi hidropik merupakan tanda adanya blighted ovum. Mola hydatidosa merupakan lanjutan degenerasi hidropik pada blighted ovum. Abortus akibat blighted ovum biasanya keluar 3 bulan pertama, sedangkan gelembunggelembung mola baru dikeluarkan pada kehamilan 4-5 bulan. Umumnya mola ditemukan dalam uterus, tetapi dapat juga ditemukan pada tempat ektopik. Bila diketahui, biasanya setelah kehamilan 4-5 bulan, uterus lebih besar daripada umur kehamilan. Uterus berisi kelompok-kelompok jaringan seperti buah anggur, kistik, berdinding tipis dan mudah pecah dengan keluarnya cairan jernih. Kelompok jaringan seperti ini diikat oleh jaringan fibrotik yang halus. Gambaran mikroskopik menunjukkan: Vilus-vilus yang membesar Stroma menunjukkan edema Stroma yang tidak mengandung pembuluh darah atau jumlahnya berkurang Hiperplasi dan anaplasi epitel chorion, yaitu sitotrophoblast (sel Langhans) dan synsitiotrophoblast. Karena proliferasi epitel chorion ini, maka produksi HCG bertambah 10x lipat. Foto mikrograf mola hidatidiform yang memperlihatkan pembengkakan vilus dan sedikit hiperplasia trofoblast permukaan. Manifestasi klinis Pada permulaannya gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan kehamilan biasa, yaitu mual, muntah, pusing dan lain-lain, hanya saja derajat keluhannya sering hebat. Selanjutnya perkembangan lebih pesat, sehingga pada umumnya besar uterus lebih besar dari umur kehamilan. Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sam 61 besar walaupun jaringannya belum dikeluarkan. Dalam hal ini perkembangan jaringan trofoblas tidak begitu aktif sehingga perlu dipikirkan adanya jenis dying mole. Perdarahan merupakan gejala utama mola. Biasanya keluhan perdarahan inilah yang menyebabkan mereka datang ke rumah sakit. Gejala perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. Sifat perdarahan bisas intermitten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Karena perdarahan ini umumnya pasien mola hidatidosa masuk dalam keadaan anemia. Seperti juga pada kehamilan biasa, mola hidatidosa bisa disertai dengan preeklampsia (eklampsia), hanya perbedaannya ialah bahwa preeklampsia pada mola terjadinya lebih muda daripada kehmilan biasan. Penyulit lain yang akhir akhir ini banyak dipermasalahkan adalah tirotoksikosis. Maka, Martadisoebrata menganjurkan agar stiap kasus mola hidatidosa dicari tanda-tanda tirotoksikosis secara aktif seperti kita selalu mencari tanda tanda preeklampsia pada kehamilan biasa. Biasanya penderita meninggal karena krisis tiroid. Tatalaksana Tatalaksana Mola hidatidiform terdiri dari 4 tahap berikut: 1. Perbaikan Keadaan Umum Yang termasuk usaha ini misalnya pemberian transfusi darah untuk memperbaiki syok atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeklampsia atau tirotoksikosis. 2. Pengeluaran Jaringan Mola Ada 2 cara, yaitu: a) Vakum kuretase Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan. Untuk memperbaiki kontraksi diberikan pula uterotonika. Vakum kuretase dilanjutkan dengan kuretase dengan menggunakan sendok kuret biasa yang tumpul. Tindakan kuret cukup dilakukan 1 kali saja, asal bersih. Kuret kedua hanya dilakukan bila ada indikasi. b) Histerektomi Tindakan ini dilakukan pada perempuany ang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak. Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan. Batasan yang dipakai adalah umur 35 tahun dnegan anak hidup tiga. 62 c) Pemeriksaan tindak lanjut Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola hidatidosa. Tes hCG harus mencapai nilai NORMAL setelah 8 minggu evakuasi. Lama pengawasan berkisar satu tahun. Selama periode 8 minggu dianjurkan tidak menggunakan kondom, diafragma, dll. Komplikasi Choriocarcinoma gestational Merupakan neoplasma ganas epitel sel trophoblastik yang berasal dari segala bentuk kehamilan normal atau abnormal sebelumnya. Biasa didapatkan mola komplet yang memperlihatkan pembengkakan hidropik sebagian besar villus korion sementara vaskularisasi vilus hampir tidak ada sama sekali atau kurang adekuat. Mola komplet yang lanjut memperlihatkan spektrum klasik pembengkakan villus difus dan ekstravillus yang konsentrik dan ekstensif yang dapat menyebabkan Choriocarcinoma. Prognosis Kematian pada mola hidatidosa disebabkan oleh perdarahan, infeksi, payah jantung atau tirotoksikosis. Dinegara maju kematian karena mola hampir tidak ada lagi. Di negara berkembang, masih cukup tinggi, berkisar antara 2,2% dan 5,7%. Sebagian besar pasien mola akan segera sehat setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi ada juga yang menderita akibat keganasan menjadi koriokarsinoma. Presentasi keganasan berkisat antara 55,6%. ABORTUS a. Epidemiologi Insiden aborsi dipengaruhi oleh umur ibu dan riwayat obstetriknya seperti kelahiran normal sebelumnya, riwayat abortus spontan, dan kelahiran dengan anak memiliki kelainan genetik. Frekuensi abortus diperkirakan sekitar 10-15% dari semua kehamilan. Namun, frekuensi angka kejadian sebenarnya dapat lebih tinggi lagi karena banyak kejadian yang tak dilaporkan, kecuali apabila terjadi komplikasi; juga karena abortus spontan hanya disertai gejala ringan, sehingga tidak memerlukan pertolongan medis dan kejadian ini hanya dianggap sebagai haid yang terlambat. Delapan puluh persen kejadian abortus terjadi pada usia kehamilan 12 minggu. Hal ini banyak disebabkan oleh kelainan kromosom. Dari 1.000 kejadian abortus spontan, setengahnya merupakan blighted ovum dan 50-60% dikarenakan abnormalitas kromosom. Disamping kelainan kromosom abortus 63 spontan juga disebabkan oleh penggunaan obat dan faktor lingkungan seperti konsumsi kafein selama kehamilan. b. Pengertian Keguguran atau abortus adalah terhentinya proses kehamilan yang sedang berlangsung sebelum mencapai umur 28 minggu atau berat janin sekitar 500 gram. Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau umur kehamilan kurang dari 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan. Klasifikasi Abortus Abortus dapat dibagi atas dua golongan yaitu: Menurut terjadinya dibedakan atas: - Abortus spontan yaitu abortus yang terjadi dengan sendirinya tanpa disengaja atau dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis atau medisinalis, sematamata - disebabkan oleh faktor-faktor alamiah. Abortus provokatus (induksi abortus) adalah abortus yang disengaja tanpa indikasi medis, baik dengan memakai obat-obatan maupun dengan alat-alat. Abortus ini terbagi lagi menjadi: 1. Abortus medisinalis (abortus therapeutica) yaitu abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli. 2. Abortus kriminalis yaitu abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis dan biasanya dilakukan secara sembunyi-sembunyi oleh tenaga tradisional. Pembagian abortus secara klinis adalah sebagai berikut : - Abortus Iminens merupakan tingkat permulaan dan ancaman terjadiny abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi - masih baik dalam kandungan. Abortus Insipiens adalah abortus yang sedang mengancam ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi - masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran. Abortus Inkompletus adalah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri - dan masih ada yang tertinggal. Abortus Kompletus adalah seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. 64 - Missed Abortion adalah abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi - seluruhnya masih tertahan dalam kandungan. Abortus Habitualis ialah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut- - turut. Abortus Infeksious ialah abortus yang disertai infeksi pada alat genitalia. Abortus Terapeutik adalah abortus dengan induksi medis c. Etiologi Penyebab abortus ada berbagai macam yang diantaranya adalah (Mochtar, 2002): 1) Faktor maternal a) Kelainan genetalia ibu, misalnya pada ibu yang menderita: (1) Anomali kongenital (hipoplasia uteri, uterus bikornis, dan lain-lain). (2) Kelainan letak dari uterus seperti retrofleksi uteri fiksata. (3) Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi, seperti kurangnya progesteron atau estrogen, endometritis, dan mioma submukosa. (4) Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda, mola hidatidosa). (5) Distorsia uterus, misalnya karena terdorong oleh tumo pelvis. b) Penyakit-penyakit ibu Penyebab abortus belum diketahui secara pasti penyebabnya meskipun sekarang berbagai penyakit medis, kondisi lingkungan, dan kelainan perkembangan diperkirakan berperan dalam abortus. Misalnya pada: (1) Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia, tifoid, pielitis, rubeola, demam malta, dan sebagainya. Kematian fetus dapat disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus. (2) Keracunan Pb, nikotin, gas racun, alkohol, dan lain-lain. (3) Ibu yang asfiksia seperti pada dekompensasi kordis, penyakit paru berat, anemi gravis. (4) Malnutrisi, avitaminosis dan gangguan metabolisme, hipotiroid, kekurangan vitamin A, C, atau E, diabetes melitus. c) Antagonis rhesus Pada antagonis rhesus, darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus, sehingga terjadi anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus. 65 d) Perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi Misalnya, sangat terkejut, obat-obat uterotonika, ketakutan, laparatomi, dan lain-lain. Dapat juga karena trauma langsung terhadap fetus: selaput janin rusak langsung karena instrument, benda, dan obat-obatan. e) Gangguan sirkulasi plasenta Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis, hipertensi, toksemia gravidarum, anomaly plasenta, dan endarteritis oleh karena lues. f) Usia ibu Usia juga dapat mempengaruhi kejadian abortus karena pada usia kurang dari 20 tahun belum matangnya alat reproduksi untuk hamil sehingga dapat merugikan kesehatan ibu maupun pertumbuhan dan perkembangan janin, sedangkan abortus yang terjadi pada usia lebih dari 35 tahun disebabkan berkurangnya fungsi alat reproduksi, kelainan pada kromosom, dan penyakit kronis (Manuaba, 1998). 2) Faktor janin Menurut Hertig dkk, pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan abortus spontan. Menurut penyelidikan mereka, dari 1000 abortus spontan, maka 48,9% disebabkan karena ovum yang patologis; 3,2% disebabkan oleh kelainan letak embrio; dan 9,6% disebabkan karena plasenta yang abnormal. Pada ovum abnormal 6% diantaranya terdapat degeneras hidatid vili. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan, artinya makin muda kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum (50-80%). 3) Faktor paternal Tidak banyak yang diketahui tentang faktor ayah dalam terjadinya abortus. Yang jelas, translokasi kromosom pada sperma dapat menyebabkan abortus. Saat ini abnormalitas kromosom pada sperma berhubungan dengan abortus. Penyakit ayah: umur lanjut, penyakit kronis seperti TBC, anemi, dekompensasi kordis, malnutrisi, nefritis, sifilis, keracunan (alcohol, nikotin, Pb, dan lain-lain), sinar rontgen, avitaminosis. d. Patologi Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam decidua basalis, diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing didalam uterus. Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya, karena vili koreales belum menembus 66 desidua terlalu dalam, sedangkan pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, telah masuk agak tinggi, karena plasenta tidak dikeluarkan secara utuh sehingga banyak terjadi perdarahan. Pada kehamilan 14 minggu keatas, yang umumnya bila kantong ketuban pecah maka disusul dengan pengeluaran janin dan plasenta yang telah lengkap terbentuk. Perdarahan tidak banyak terjadi jika plasenta terlepas dengan lengkap. Hasil konsepsi pada abortus dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Ada kalanya janin tidak tampak didalam kantong ketuban yang disebut blighted ovum, mungkin pula janin telah mati lama disebut missed abortion. Apabila mudigah yang mati tidak dikeluarkan dalam waktu singkat, maka ovum akan dikelilingi oleh kapsul gumpalan darah, isi uterus dinamakan mola kruenta. Bentuk ini menjadi mola karneosa apabila pigmen darah diserap sehingga semuanya tampak seperti daging. Pada janin yang telah meninggal dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses mumifikasi: janin mengering dan menjadi agak gepeng atau fetus compressus karena cairan amnion yang diserap. Dalam tingkat lebih lanjut janin menjadi tipis seperti kertas perkamen atau fetus papiraseus. Kemungkinan lain yang terjadi apabila janin yang meninggal tidak dikeluarkan dari uterus yaitu terjadinya maserasi, kulit terkupas, tengkorak menjadi lembek, dan seluruh janin berwarna kemerahmerahan (Sarwono, 2008). e. Komplikasi abortus Komplikasi yang berbahaya pada abortus adalah perdarahan, perforasi, infeksi, syok, dan gagal ginjal akut. 1) Perdarahan Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisasisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya. 2) Perforasi Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Jika terjadi peristiwa ini, penderita pelu diamati dengan teliti. Jika ada tanda bahaya, perlu segera dilakukan laparotomi, dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi, penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi. Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan oleh orang awam menimbulkan persolan gawat karena perlukaan uterus biasanya luas, mungkin pula terjadi perlukaan pada kandung kemih atau usus. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparotomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera, untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna mengatasi komplikasi. 67 3) Infeksi Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. Apabila infeksi menyebar lebih jauh, terjadilah peritonitis umum atau sepsis, dengan kemungkinan diikuti oleh syok. 4) Syok Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan infeksi berat (syok endoseptik). 5) Gagal ginjal akut Gagal ginjal akut yang persisten pada kasus abortus biasanya berasal dari efek infeksi dan hipovolemik yang lebih dari satu. Bentuk syok bakterial yang sangat berat sering disertai dengan kerusakan ginjal intensif. Setiap kali terjadi infeksi klostridium yang disertai dengan komplikasi hemoglobenimia intensif, maka gagal ginjal pasti terjadi. Pada keadaan ini, harus sudah menyusun rencana untuk memulai dialysis yang efektif secara dini sebelum gangguan metabolik menjadi berat (Cunningham, 2005). f. Tatalaksana Jika perdarahan (pervaginam) sudah sampai menimbulkan gejala klinis syok, tindakan pertama ditujukan untuk perbaikan keadaan umum. Tindakan selanjutnya adalah untuk menghentikan sumber perdarahan. Tujuan dari penanganan tahap pertama adalah, agar penderita tidak jatuh ke tingkat syok yang lebih berat, dan keadaan umumnya ditingkatkan menuju keadaan yang lebih balk. Dengan keadaan umum yang lebih baik (stabil), tindakan tahap ke dua umumnya akan berjalan dengan baik pula. Pada penanganan tahap pertama dilakukan berbagai kegiatan, berupa : a. Memantau tanda-tanda vital (mengukur tekanan darah, frekuensi denyut nadi, frekuensi pernafasan, dan suhu badan). b. Pengawasan pernafasan (Jika ada tanda-tanda gangguan pernafasan seperti adanya takipnu, sianosis, saluran nafas harus bebas dari hambatan. Dan diberi oksigen melalui kateter nasal). c. Selama beberapa menit pertama, penderita dibaringkan dengan posisi Trendelenburg. d. Pemberian infus cairan (darah) intravena (campuran Dekstrose 5% dengan NaCl 0,9%, Ringer laktat). e. Pengawasan jantung (Fungsi jantung dapat dipantau dengan elektrokardiografi dan dengan pengukuran tekanan vena sentral). 68 f. Pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan darah lengkap, golongan darah, jenis Rhesus, Tes kesesuaian darah penderita dengan darah donor, pemeriksaan pH darah, pO2, pCO2 darah arterial. Jika dari pemeriksaan ini dijumpai tanda-tanda anemia sedang sampai berat, infus cairan diganti dengan transfusi darah atau infus cairan bersamaan dengan transfusi darah. Darah yang diberikan dapat berupa eritrosit, jika sudah timbul gangguan pembekuan darah, sebaiknya diberi darah segar. Jika sudah timbul tanda-tanda asidosis harus segera dikoreksi. g. Prognosis Macam dan lamanya perdarahan menentukan prognosis kelangsungan kehamilan. Prognosisnya menjadi kurang baik bila perdarahan berlangsung lama, mules – mules disertai dengan perdarahan dan pembukaan serviks. Jika kehamilan terus berlanjut, maka sering diikuti dengan persalinan preterm, plasenta previa, dan IUGR. IDEAL PREGNANCY PLANNING Perencanaan prakonsepsi yang baik meningkatkan hasil kehamilan yang optimum, usaha untuk hamil akan lebih mudah, kehamilan yang sehat, bayi lahir sehat dan proses pulihnya ibu lebih baik. Perencanaan prakosepsi yang diinisiasi tenaga kesehatan harus diberikan setiap diperlukan selama tahun kehamilan karena perencanaan ini memfasilitasi perubahan gaya hidup dan mempertahankan kesempatan kesehatan sebelum konsepsi. Tujuan dari perencanaan prakonsepsi adalah untuk mempersiapkan tubuh ibu untuk kehamilan, kelahiran dan setelahnya. Persiapan/perencanaan ini idealnya dilakukan setidaknya empat bulan sebelum melakukan usaha untuk hamil. Jika tidak sempat, paling minimal satu bulan sebelum kehamilan. 1. Waktu pemberian konseling prakonsepsi Berikan konseling prakonsepsi saat: a. Pemeriksaan tahunan b. Setiap wanita datang dengan hasil uji kehamilan negatif c. Setiap kunjingan wanita yang masih aktif secara seksual dan tidak memakai kontrasepsi yang efektif d. Kelas pendidikan kesehatan 2. Aspek perawatan prakonsepsi a. Nutrisi untuk meningkatkan tujuan kesehatan 1) Anjurkan wanita tersebut mengkonsumsi makanan sehat. 69 2) Anjurkan vegetarian memperlihatkan kombinasi makanan untuk membuat menu protein komplit 3) Anjurkan wanita yang memiliki riwayat atau mengalami gangguan makan untuk berkonsultasi kepada ahlinya Anoreksia Bulinia Riwayat atau perilaku sering puasa Obesitas berat 4) Berikan konseling kepada pasien bila perbandingan antara berat dan tinggi badannya tidak seimbang 5) Beritahukan bahwa mengkonsumsi vitamin yang mengandung asam folat akan mengurangi resiko defek tabung saraf sampai 70% b. Tren gaya hidup yang merusak hasil kehamilan yang baik, seperti: 1) Merokok lebih dari lima batang per hari dapat memengaruhi kesehatan janin dan bayi secara langsung 2) Mengkonsumsi minuman beralkohol yang berlebihan dapat memicu perkembangan janin yang abnormal. 3) Bahaya ditempat kerja, seperti pajanan timbal, bahan pelarut, sinar x, dan zat kimia lain dapat memyebabkan defek kelahiran bahkan sebelum wanita tersebut mengetahui bahwa ia hamil. 4) IMS dapat berpengaruh buruk pada hasil kehamilan. Anjurkan pasien untuk menghindari pasangan yang memiliki banyak pasangan seksual, pasangan biseksual, penggunaan obat-obatan, serta pasangan yang memiliki pasangan lain. 5) Kucing dapat menjadi karier toksoplasmosis yang dibawanya lewat feses serta dapat menyebabkan defek kelahiran pada anak. c. Obat-obatan yang diresepkan, obat yang dijual bebas, obat penenang, serta obat ilegal. Beberapa obat-obatan ini dapat menyebabkan defek kelahiran, persalinan prematur, atau adiksi pada janin. d. Riwayat medis 1) Riwayat individu: bila wanita memiliki riwayat individu berupa gonore, klamidia, herpes, sifilis atau kondiloma, wanita harus menjalani rangkaian 70 pemeriksaan untuk memeriksa bila terdapat lesi, massa, atau rabas yang abnormal. 2) Epilepsi Tanyakan kapan pasien terakhir kejang Klarifikasi pengobatan; pantau kadar folat dan obat antiepilepsi untuk memeriksa apakah telah mencapai kadar teurapetik. Pastikan bahwa wanita tetap meneruskan pengobatannya karena kejang lebih beresiko pada janin dan ibunya. 3) Diabetes Bila pasien dalam pengobatan insulin, rujukan ke ahli endokrin untuk evaluasi dan kemungkinan penyesuaian dosis insulin. 4) Hipertensi a) Periksa tekanan darah; bila dalam batas normal dan memiliki tinggi badan yang seimbang dengan berat badan diskusikan tentang diet dan latihan. b) Rujuk pasien bila tekanan darah pasien tinggi. 5) Penyakit jantung: rujuk pasien ke ahli penyakit dalam untuk evaluasi jantung sebelum hamil. 6) Lupus Periksa autoantibodi yang dapat menyebabkan okulasi jantung kongenital, antibodi antikardiolipin dapat menyebabkan keguguran dan preeklamsia. 7) Penyakit lain seperti asma, penyakit ginjal, atau penyakit tiroid harus di stabilkan dahulu sebelum hamil. e. Riwayat genetik Dari riwayat dasar yang diperoleh, terlihat kebutuhan spesifik untuk melakukan skrining yang di dasarkan pada ras, etnik, dan riwayat keluarga. Kuncinya adalah menetapkan bahwa setiap bayi memiliki kesempatan mengidap suatu suatu penyakit genetik. Apabila faktor risiko tertentu terdeteksi, maka perlu dirujuk ke konselor genetik. f. Lain-lain 1) Periksa titer rubela. Bila pasien belum diimunisasi, imunisasi pasien, anjurkan menunda kehamilan selama 1 bulan. 71 2) Bila pernah mengalami penganiayaan fisik atau seksual, rujuk untuk konseling karena umumnya penganiayaan akan semakin meningkatnya insidensnya selama kehamilan. 3) Bila hobi atau pekerjaan menyebabkan pajanan timah atau zat kimia toksik lain, anjurkan untuk menghentikan aktivitas tersebut sebelum hamil. 3. Persiapan prakonsepsi untuk laki-laki Persiapan prakonsepsi untuk ayah (laki-laki) sama pentingnya dengan persiapan prakonsepsi untuk ibu. Hal ini karena pihak ayah akan menyumbang setengah dari materi genetik janin. Dibutuhkan tiga bulan bagi sperma untuk terbentuk. Jadi paling ideal persiapan rakonsepsi untuk ayah adalah setidaknya tiga bulan. Persiapan yang harus dilakukan kurang lebih sama dengan untuk ibu (nutrisi, dll), sehingga terbentuk sperma yang sehat, proses konsepsi yang lancar dan bayi yang sehat. Kerangka Konsep 72 Kesimpulan Mrs. Tari 37 tahun, mengalami abortus insipiens akibat infeksi dan usia hamil tua. DAFTAR PUSTAKA Cunningham FG, Lenevo KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2010. 73 Endjun JJ. Ultrasonografi Dasar Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI. 2007. H 70-8. Hydatidiform mole : http://emedicine.medscape.com/article/254657-overview Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. 1st ed. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2013. Mangunkusumo RR. Alat Kelamin Wanita dan Payudara. Dalam : Staf Pengajar FK UI. Patologi Umum. Edisi Revisi. 1990. h 324-8. Prawirahadjo, Sarwono 2011. Ilmu Kebidanan Ed. IV, cetakan III. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirahadjo Robbins & Contran. Dasar Patologis Penyakit. Ed 7. Jakarta: EGC Kedokteran. 2009. h. 1134. Stanford Medicine. Gestational Trophoblastic Disease Facts; 2014. [cited 27 May 2014]. Available from: http://cancer.stanford.edu/gynecologic/gtd/facts.html Sulistyawati, A. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta: Salemba Medika Tanto, chris dkk. 2014. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke IV Jilid Pertama. Jakarta : Media Aesculapis. Tarigan, Djakobus. 2004. Perdarahan selama Kehamilan. http://repository.usu.ac.id. Diakses pada tanggal 17 February 2015. Wilcox A, Baird DD, Weinberg CR. Time of implantation of the conceptus and loss of pregnancy. NEJM 1999;340:1796-99 74
