rekam medis (medical record)

REKAM MEDIS (MEDICAL
RECORD) – PROBLEM
ORIENTED MEDICAL
RECORD
(POMR)
Yudhi Wibowo, MD
DEFINISI
• Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik
Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
• Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
(sudah tidak berlaku) dijelaskan bahwa rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
• Kedua pengertian rekam medis diatas
menunjukkan perbedaan yaitu
Permenkes hanya menekankan pada
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan
dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini
menunjukan pengaturan rekam medis
pada UU Praktik Kedokteran lebih luas,
berlaku baik untuk sarana kesehatan
maupun di luar sarana kesehatan.
• NAMUN dengan keluarnya
permenkes no
269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis, yang dimaksud RM
berkas yg berisi catatan dan
dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
• Catatan :
– tulisan yg dibuat oleh dokter atau dokter
gigi tentang segala tindakan yg
dilakukan kepada pasien dlm rangka
pemberian pelayanan kesehatan.
– uraian tentang identitas pasien,
pemeriksaan pasien, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain baik dilakukan oleh dokter dan
dokter gigi maupun tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kompetensinya.
• Dokumen :
– catatan dokter, dokter gigi, dan/atau
tenaga kesehatan tertentu ,laporan hasil
pemeriksaan penunjang, catatan
observasi dan pengobatan harian dan
semua rekaman baik berupa foto radiologi,
gambar pencitraan (imaging), dan
rekaman elektro diagnostik.
– merupakan kelengkapan dari catatan
tersebut, antara lain foto rontgen, hasil
laboratorium dan keterangan lain sesuai
dengan kompetensi keilmuannya.
Jenis Rekam Medis
a. Rekam medis konvensional (Paper
medical record)
b. Rekam medis elektronik
(electronical Medical Record)
MANFAAT REKAM MEDIS
A. Pengobatan Pasien
B. Peningkatan Kualitas Pelayanan
C. Pendidikan dan Penelitian
D. Pembiayaan
E. Statistik Kesehatan
F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin
dan Etik
ISI REKAM MEDIS
POMR
•
What is ‘problem-oriented’ medical record?
– Diciptakan oleh dr. Weed pd akhir th 1960 – awal 1970
dikenal dengan “Weed system”
– Ada 3 komponen utama yaitu:
• there is a defined data base
• there is a complete problem list
• all notes are written with reference to these
defined problems
– all health care team members write in the
same part of the chart in chronological
order and ideally with reference to the same
problem list
– each note contains the information from the
data base to address the particular problem
and includes specific plans for that problem
Definisi:
• penulisan atau pencatatan segala
sesuatu berhubungan dengan masalah
setiap pasien
• mengikuti struktur tertentu
• harus dilakukan pada waktu mengelola
pasien, sejak mulai dirawat sampai
sembuh, pulang atau meninggal.
REKAM MEDIS YANG BERORIENTASI MASALAH
(RMOM) ATAU PROBLEM ORIENTED MEDICAL
RECORD (POMR)
• In relation to these components Dr. Weed describes four
boxes linked to four activities:
– data base (information)
• includes history, physical examination, labs, xrays,
special tests
– problem list (definitions)*
• includes biological, psychological, social, and
demographic problems.
– plans (intentions)
• numbered and titled by problem
• includes diagnostic, therapeutic, and patient
education plans
– progress notes (follow up)
• numbered and titled by problem
• related back to plans
• collect more data, move through process of clinical
reasoning, generate new hypotheses, make new plans
• Sheet depan/identitas dan
kesimpulan, terdiri dari identitas,
diagnosis akhir, tanda-tangan dokter.
• Persetujuan untuk pengobatan atau
rawat inap, harus ditanda-tangani
pasien atau orang tua.
• Surat rujukan
• Pengantar rawat inap
Form Rekam Medis
• Catatan perkembangan perawatan oleh
dokter
• Catatan keperawatan oleh perawat
• Laporan operasi
• Catatan pelayanan kesehatan lain.
• Laporan patologi, laboratorium, rontgen
• Kartu pengobatan, pengobatan harian.
• Observasi keperawatan
Form Rekam Medis
Skema Problem Solving Masalah klinik
DATA DASAR
Analisis
•Anamnesis
•Pem. Jasmani
•Laboratorium
MASALAH
•Aktif
•Inaktif
RENCANA PEMECAHAN
MASALAH/RENCANA
PENGELOLAAN AWAL
PENYEBAB
MASALAH
•R. Diagnosis
•R. Terapi
•R. Edukasi
RENCANA
LANJUT
HASIL
EVALUASI
•Masalah baru
•Perbaikan
•Sembuh
•Meninggal
PENGELOLAAN
•Berdasar prioritas
•Sesuai standar
EVALUASI PENGELOLAAN
7 PERKEMBANGAN (S),
(O), (A)
•R. Tindakan
•R. Asuhan Keperawatan
• Informasi spesifik (problem) dan
informasi rutin.
• Aspek subyektif:
– Riw. Penyakit, riw. Keluarga, sosial
ekonomi dll.
• Aspek Obyektif:
– Pemeriksaan fisik dan laboratorium
Data Dasar
• Gambaran pasien dan keadaan saat
ini
• Riwayat penyakir sebelumnya yang
mungkin berhubungan
• Faktor risiko
• Dll.
Kesimpulan Data dasar
Isi Data Dasar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Identitas pasien dan informasi demografi lain
Keadaan sosial, ekonomi, dan lingkungan
Keluhan utama
Riwayat sakit sekarang
Riwayat penyakit masa lalu
Status penyakit dan riwayat penyakit pada keluarga
Status imunisasi
Fungsi organ/sistemik
Kesan umum dan keadaan umum
Tanda Vital
Pemeriksaan jsamani yang sistemik
Pemeriksaan khusus/spesialistik
Pemeriksaan laboratorium dasar (darah tepi, kemih dan tinja).
• Kesenjangan antara kenyataan dan
yang diharapkan
• Kumpulan beberapa
variabel/gejala/simptom yang
membentuk suatu gambaran klinis
spesifik atau sindrom tertentu
• Penyimpangan dari standar
Daftar Masalah
•
•
•
•
•
•
Diagnosis pasti
Masalah sosial
Faktor risiko
Penyakit dahulu
Status patofisiologi
Simptom, sindrom, dan kelainan
pemeriksaan fisik yang lain
Keadaan yang bisa jadi
masalah
• Diagnosis : faringitis akut, labioskisis
• Gejala: sakit kepala, batuk,
hematuria, dll.
• Masalah sosial: janda/duda,
pemulung, dll
• Penemuan pemeriksaan penunjang
yang abnormal: iritatif difus,
trombositopenia, anemia.
Cara penulisan daftar
masalah
Daftar referensi untuk koordinasi
pengelolaan pasien secara menyeluruh (total
care)
Bentuk perspektif masalah masa lalu dan
sekarang, kemungkinan ada hubungan
diantaranya.
Indeks bagi keseluruhan rekam medis
pasien, identifikasi masalah di dalam resume
yang mutakhir dari keadaan pasien.
Alat untuk melihat seluruh proses
pengelolaan pasien atau seluruh siklus
pemecahan masalah yang ada pada pasien
dari awal sampai akhir.
Fungsi Daftar Masalah
Masalah aktif:
◦ Masalah yang masih ada/sedang berlangsung.
◦ Masalah yang masih membutuhkan
pemeriksaan dan penanganan selanjutnya.
◦ Masalah yang masih membutuhkan terapi atau
tindakan khusus.
◦ Masalah yang dapat mempengaruhi perawatan
pasien saat ini atau masa mendatang.
◦ Masalah yang tidak pernah menjadi inaktif,
tetap akan mempengaruhi perawatan atau
penanganan selanjutnya.
Pembagian masalah menurut
sifat/satusnya
• Masalah inaktif:
– Masalah yang tetap ada pada pasien,
tetapi tidak memerlukan tindakan
khusus.
– Masalah lalu (faktor risiko masa lalu)
yang diduga ada kaitannya dengan
komplikasi sekarang.
– Masalah yang telah lampau, tetapi ada
kemungkinan kambuh lagi.
Pembagian masalah menurut
sifat/satusnya
• Jujur
• Sesuai fakta
• Istilahnya bersifat pengetahuan
umum
• Ditulis segera setelah timbul
masalah
Hal yang perlu diperhatikan dalan Daftar
masalah
• Rencana awal:
– Dibuat untuk masalah aktif
– Ditulis satu persatu mengikuti setiap
masalah aktif
– Bersifat spesifik
– Rekomendasi dari ahli lain
– Rencana tindakan/pengobatan diberi nomor
sesuai dengan nomor masalah.
• Rencana Lanjutan
Rencana
•
•
•
•
Rencana diagnosis
Rencana tindakan
Rencana terapi
Rencana monitoring/evaluasi dan
rencana asuhan keperawatan
• Rencana edukasi
Rencana awal
Prioritas:
• Usaha penyelamatan (live saving)
• Tindakan dan pemeriksaan yang bisa
dilakukan dalam RS tsb
• Keadaan umum pasien
• Kemampuan sosial pasien
PELAKSANAAN PENGELOLAAN
• Mengacu pada daftar masalah
• Menggunakan catatan kemajuan yang
sama
• Ditulis singkat dan lengkap
• Dibuat setiap saat
• Masalah yang ditemukan ditambahkan
langsung
• Berisi: SOAP
CATATAN KEMAJUAN
• Wawancara terhadap pasien, orang
tua, saudara/keluarga yang
menuggu
• Meliputi keluhan, reaksi terhadap
masalah, pelaksanaan terapi
• Akan memperjelas masalah
Data Subyektif (S)
• Pengamatan langsung
• Pemeriksaan fisik, pemeriksaan
khusus, laboratorium
• Hasil pengobatan dan reaksi
pengobatan
• Data negatif perlu dimasukkan
• Dokter harus mempunyai gambaran
apa yang ingin dicari
Data Obyektif (O)
• Masalah yang sudah dapat diatasi
diberi tanda panah, dan tanggal
selesainya masalah
• Masalah baru ditambahkan (tulis
tanggal)
• Masalah aktif dan pasif
Assessment /penilaian (A)
• Berdasar masalah
• Buat resume:
– Laporan pertanggungjawaban dokter
– Meliputi:
• Identifikasi pasien
• Bagian daftar masalah, cara pemecahan
dan hasil
• SOAP-IE (intervensi dan Evaluasi).
Rencana Lanjutan/Planing
(P)
Example of SOAP System
•
1-2-06 SMITH (SHO) 1800hrs
– S: Asked to review patient re: sudden breathlessness
– O: Alert
• Sweating
• RR 30/min
• Pulse 120/min regular
• SpO2 86% on air
• BP 180/90
• Wheeze and widespread crackles throughout both lungs
– A: Acute left ventricular failure
– P: Sit patient up ✓
• 15 l/min O2 reservoir bag ✓
• 5 mg nebulised salbutamol ✓
• 80 mg i.v. frusemide ✓
• Portable chest X-ray ✓
• ECG done – shows ST elevation
• 300 mg aspirin (chewed) ✓
• Cardiology team contacted and transfer to
• coronary care unit arranged ✓
• Patient much improved after i.v. frusemide
• Explained ‘having a heart attack’ and need for transfer
• Pelayanan menyeluruh
• Pengelolaan terpadu dan evaluasi
menyeluruh
• Memudahkan menilai masalah: aktif, pasif
• Memudahkan follow up, menggabungkan
informasi.
• Memudahkan melakukan audit.
• Memudahkan penelitian.
Keunggulan RMOM
• Waktu lama
• Relatif baru, perlu usaha untuk mengubah
perilaku
• Kesalahan atau ketidakcermatan menulis
daftar masalah--merugikan
• The Medical Record
– Value in a Physician’s
– Practice & in Patient Care
–
–
Kuliah Medical record Design PGSFM FKUGM Block 1
Wahyudi Istiono
Kelemahan RMOM
TATA CARA
PENYELENGGARAAN
• Notes should be:
• Clear to everyone who reads them
• Accurate
• Legible
• Contemporaneous – written as soon as possible after
the event
• Objective (personal, complaining or
offensive
comments are not appropriate)
• Original. A mistaken entry should be
corrected with
a single line through it with a signed, dated explanatory
note. You must
not alter an entry or disguise an addition
• Abbreviation free. Each hospital has a short list of
authorised abbreviations, for example BP, temp and RR
(blood pressure, temperature and respiratory rate).
• Kepemilikan Rekam Medis:
– Berkas RMmilik dokter/yankes
– Isi RMmilik pasien
• Penyimpanan :
– RM disimpan plg lama 5 th
– Resume paling sedikit 25 th
CONCLUSION
• REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH
CERMIN DARI PRAKTIK KEDOKTERAN
YANG BAIK
• REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH
WUJUD DARI KEDAYAGUNAAN DAN
KETEPATGUNAAN PERAWATAN PASIEN
References
•
•
•
•
•
•
KKI. Manual Rekam Medis.Jakarta.2006.
Undang-undang Praktek Kedokteran no 29 tahun 2004.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 jo
no 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
Erika Goldstein, MD. Problem Oriented Medical Recorsd-Problem
List. NEJM v278. Diakses dari
http://course.washington.edu/medicm/seattle/0506/W06pomr.shtml
tanggal 10 Maret 2006.
WHO, Medical Record Manual ‘A Guide for Developing Countries’
WHO Western Pacific Regional Office Manila, Philippines.March
2001.
Nicola Cooper, Kirsty Forrest and Paul Cramp. Essential Guide to
Generic Skills. Blackwell Publishing Ltd.2006,