tugas 3 rm online 1 klpk 7

TUGAS ONLINE 1 KELOMPOK 7
MANAJEMEN REKAM MEDIS
“ISI DAN STRUKTUR REKAM MEDIS”
DISUSUN OLEH:
Sam Hilda NH
NIM : 2013 31 268
Nurlita Safitri
NIM : 2013 31 249
Poppy
NIM: 2013 31 168
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
FAKULTAS ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
JURUSAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT
T.A 2013
Pertanyaan tugas online rekam medis
1. Apa yang mempengaruhi isi RM?
2. Apa beda tipe format SOMR dan IMR?
3. Jelaskan tentang tipe format POMR?
Jawab
:
1. Apa yang mempengaruhi isi Rekam Medis
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat: identitas pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis,
mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik
dan penunjang medik; diagnosis; rencana penatalaksanaan; pengobatan dan/atau
tindakan; pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; untuk pasien kasus gigi
dilengkapi dengan odontogram klinik; dan persetujuan tindakan bila diperlukan. –
Pasal 3(1)
a) Data Administratif
Data administratif mencakup data demografi, keuangan (financial) disamping
tentang informasi lain yang berhubungan dengan pasien, seperti data yang terdapat
pada beragam izin (consent), pada lembaran hak kuasa (otorisasi) untuk
Kepentingan pelayanan kesehatan dan dalam penanganan informasi konfidensial
pasien.
Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi diperlukan dalam mengisi
informasi dasar identitas diri pasien. Informasi ini dicatat dalam lembaran pertama
rekam kesehatan rawat inap yang disebut Ringkasan Masuk dan Keluar maupun
pada lembar pertama rawat jalan yang dikenal dengan nama Ringkasan Riwayat
Klinik Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup
informasi tentang:

Nama
lengkap
(nama
sendiri
dan
nama
keluarga
yaitu
nama
ayah/suarni/marga/ she). Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma, baru nama
sendiri. Artinya, semua nama di muka tanda koma adalah nama keluarga.
Tulisan demikian untuk menyamarkan identitas pasien dan pihak yang tidak
berwenang namun saat memanggil nama pasien disesuaikan dengan kebiasaan
yang diinginkan.

Nomor rekam kesehatan / Rekam Medis pasien dan nomor identitas lain
(asuransi).

Alamat lengkap pasien (nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang
dihuni saat ini dan kode pos bila diketahui).

Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran. Jenis
kelamin (perempuan atau laki-laki).

Status pernikahan (sendiri, janda, duda, cerai).

Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi.

Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat inap/rawat
jalan/ gawat darurat.

Nama rumáh sakit (tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota).

Tujuan
dan
pengumpulan
informasi
demografi
ini
adalah
untuk
menginformasikan
identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan
kesehatan
yang
terkait juga menggunakan informasi demografi pasien sebagai basis data
statistik, riset dan sumber perencanaan.
Data administratif lainnya adalah data keuangan (financial) yang biasanya
dikaitkan dengan asuransi. Beberapa sarana pelayanan kesehatan akut, bahkan ada
yang mencantumkan biaya perawatan pasien pada lembar ringkasan masuk dan
keluar (lembar pertama dalam rekam medis). Namun cara ini bukan menjadi suatu
keharusan. Umumnya data administratif adalah data identifikasi yang dapat
dihubungkan dengan pasien (patient identifiable information) yang digunakan
bagi kepentingan administratif, regulasi, operasional pelayanan kesehatan dan
penggantian biaya pengobatan. Meskipun data administratif termasuk konfidensial
namun data administratif tidak menjadi bagian resmi (legal) rekam kesehatan. Hal
ini beda dengan data kilnis. Dengan demikian tidak perlu disertakan ke pengadilan
bila ada kasus permintaan pengadilan (subpoena) dengan bukti rekaman medis
(kecuali bila memang ada permintaan tersendiri). Contoh data administratif yaitu:

Lembaran pengesahan untuk melepaskan informasi.

Formulir pengesahan (otorisasi) pelaksanaan pelayanan.

Beberapa formulir pemberian izin (consent), seperti implied dan expressed
consents

Lembar hak kuasa (persetujuan dirawat di sarana pelayanan kesehatan).

Lembar pulang paksa.

Sertifikat kelahiran atau kematian.

Formulir pembebasan sarana pelayanan kesehatan dan tuntutan kehilangan
atau kerusakan barang pribadi pasien.

Korespondensi yang berkaitan dengan permintaan rekaman.

Kejadian tentang riwayat atau audit.

Klaim yang dapat dihubungkan dengan pasien.

Menelaah kualitas data yang dapat dihubungkan dengan pasien (menjaga
mutu, manajemen utilisasi).

Tanda identitas pasien (nomor rekam medis, biometrik).

Protokol klinis (clinical protocols), jalur klinis (clinical pathways), pedoman
praktek dan pengetahuan lain (clinical practice guidelines) yang tidak melekat
dengan data pasien.
b) Data Medis
Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta basilnya, laporan dokter, perawat,
hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data-data ini merupakan data yang
bersifat rabasia (confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga
tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan
peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.
2. Apa beda tipe format SOMR dan IMR?
a) SOURCE ORIENTED MR (NARRATIVE) = SOMR
 Sudah merupakan tradisi bahwa rekam medis rumah sakit diorganisir
berdasarkan bagian pelayanan yang memberikan pelayanan kepada pasien
tersebut (disebut orientasi pada sumber pelayanan).
-
Selama pasien dirawat : setiap lembar disusun berdasarkan tanggal yang
disusun secara kronologis di nurse station, jadi informasi terbaru ada di
bagian paling atas dan terlama paling bawah.
 Sesudah pasien pulang : catatan lembaran disusun kembali dari awal sampai
akhir.
-
Informasi terpencar dalam catatan masuk, riwayat sosial, catatan
perkembangan, catatan perawat, hasil laboratorium, radiologi, dll.
 Catatan rekam medis banyak sekali dan tak tersusun

Pengambilan informasi sulit dilakukan

Komunikasi terhambat

Hasil perawatan terhambat

Keuntungan dari SOMR :

-
Terorganisir berdasarkan setiap sumber pelayanan
-
Memudahkan untuk menentukan penilaian bagi setiap pemberi yankes
Kerugian SOMR :
Tidak mungkin untuk menentukan secara cepat masalah dan
pengobatan yang telah diberikan kepada pasien pada suatu waktu oleh karena
data terkumpul berdasarkan pelayanan yang diberikan bukan berdasarkan
masalah / problem atau integrasi dari waktu berikutnya.
b) INTEGRATED MEDICAL RECORD (IMR)

Seluruh form disusun secara kronologis. Selama dirawat disusun dengan yang
terbaru paling atas. Saat pulangm disusun kembali dari awal sampai akhir.
Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan di jadikan satu.
Catatan saat pasien pulang berisi riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan
perkembangan, catatan perawat, laporan rontgen, catatan perkembangan
laporan konsultasi, dll. Formulir-formulir untuk setiap jangka waktu pelayanan
disusun dalam seksi-seksi yang berbeda.

Sulit untuk membandingkan untuk informasi yang sama contoh : tingkat gula
arah puasa. Diperlukan waktu yang lama oleh karena itu seluruh data terdapat
pada bagian yang terpisah.

Ada beberapa variasi IMR, Umumnya integrasi catatan perkembangan
(progessnote) dan semua pemberi pelayanan membuat pada form yang sama,
sedangkan form-form lain

Keuntungan:
Perkembangan pasien dapat diketahui secara cepat, oleh karena seluruh
catatan disatukan. Mengurangi jumlah form dan mendorong pelayanan
kesehatan bekerja secara tim.

Kerugian:
-
Sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan, kecuali catatan yang
biasanya ada titel dari pencatat dan dokter sering merasa catatan hanya
menitik beratkan pada kebiasaan untuk membedakannya dengan profesi
lain yang memberikan pelayanan kepada pasien
-
Keputusan untuk menentukan format RM adalah oleh staf medis dengan
persetujuan komite RM
3. Jelaskan tentang tipe format PROBLEM ORIENTED MR (POMR)
Problem list atau daftar masalah adalah dasar acuan dari rekam medis yang
berorientasi pada masalah. “ Problem List “ bukanlah merupakan suatu komposisi
yang bersifat statis atau tetap melainkan suatu “ table of contens” yang dinamis dari
grafik pasien yang dapat diupdate setiap saat. Ketelitian mengenai jenis masalah,
catatn kemajuan yang berorientasi masalah dan kesimpulannya secara langsung
berhubungan dengan ketelitian dan integritas dimana maslah pertama kali
diidentifikasikan. Tidak pernah ada kata benar atau salah dalam keputusan sepihak
mengenai kasus yang sulit, yang ada hanyalah keputusan yang ilmiah dan logis atau
tidak ilmiah dan tidak logis yang dikeluarkan dengan hati hati ( weed,1968)
Diperkenalkan oleh Lawrence L. Weed. WD th.1990, POMR memberikan
suatu sisitem metode dokumentasi yang mencerminkan pikiran yang logis pada
pelayanan yang diberikan dokter. Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap
problem klinis secara individu (sendiri-sendiri) dan memecahkan masalah tersebut
secara bersama-sama. Masalah di identifikasi dan diberi nomor, tujuan khusus dicatat
Treatment Plan (Rencana Pengobatan) di identifikasi dan diberi nomor. Rencana
tindakan untuk setiap masalah dapat dilakukan oleh multi disiplin ilmu. Setiap
anggota tim dapat mencatat masalah yang berkaitan dengan maslah, tujuan dan
keduanya. Pencatatan berkaitan dengan kemampuan pasien, partisipasi program dan
fungsi harian yang penting dalam penilian untuk kelanjutan pengobatan, efektifitas
rencana
pengobatan
dan
perkembangan
pengobatan.
Seluruh
anggota
tim
berpartisipasi dalam memonitor dan mencatat segala reaksi pasien.
POMR mempunyai 4 bagian :

Data Base (data dasar), Harus ada pada setiap pasien, termasuk keluhan
utama, penyakit sekarang, data sosial yang terkait, riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan data laboratorium.

Problem list (Daftar masalah), Merupakan masalah-masalah yang telah
diketahui dokter seperti gejala-gejala, temuan abnormal, temuan secara
fisiologi dan diagnosis khusus.

The Initial Plans (Rencana awal), Rencana awal ini menyelesaikan apa yang
akan dilakukan untuk mempelajari lebih mendalam mengenai kondisi pasien,
pengobatan pasien, dan memberi penjelasan kepada pasien mengenai
keadaannya.

Progress Note (Catatan perkembangan), Follow Up dari setiap masalah,
mengindikasikan : apa yang terjadi pada pasien, apa yang direncanakan untuk
pasien, bagaimana reaksi pasien terhadap terapi yang diberikan.
Terdapat 4 Unsur pokok pada POMR ini yaitu : (Geyman, 1971)

Data Dasar Keluarga (Data Base), Berupa : data demografi, riwayat
kesehatan data biologis, riwayat tindakan pencegahan, data berbagai faktor
resiko, dan data kesehatan lingkungan rumah dan pemukiman,struktur
keluarga, fungsi keluarga dan aplikasinya.

Data Masalah Kesehatan (Problem List), Berasal dari hasil anamnesis, hasil
pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah:
anatomi, fisiologi, sosial, ekonomi, mental dan perilaku, dan tulisankan
penilaiannya (assessment).

Rencana Awal (initial Plan), Pada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi,
prosedur lacak dan edukasi pasien yang akan dilakukan.

Catatan Kemajuan (Progress Note), Pada bagian ini dicatat kemajuan yang
diperoleh sebagai hasil dari tindakan yang telah dilakukan untuk setiap
masalah kesehatan. Dibedakan menjadi 3 macam yaitu:

-
Uraian narasi (narrative notes)
-
Lembar alur (floe sheets)
-
Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary)
Keuntungan POMR
-
Dokter diharapkan untuk mempertimbangkan seluruh problem pasien
dalam segala keadaan.

-
Catatan jelas.
-
Mengidentifikasikan tujuan dan metode pengobatan.
-
Pendidikan Medis (Lengkapnya catatan dari dokter)
-
Proses menjaga mutu lebih mudah sebab data telah tersusun.
Kerugian POMR
-
Pelatihan dan tanggung jawab tambahan bagi staf profesional dan staf
medis.
-
Tidak banyak fasilitas pelayanan akut melaksanakan POMR secara
penuh, banyak dari profesional kesehatan menggunakan SOAP form dari
Progress Notes.
DAFTAR PUSTAKA
http://nita-nitawidiastuty.blogspot.com/2012/12/isi-struktur-dan-komponen-rekam-medis.html
http://medicalrecord.webs.com/isirekammedis.html