9 BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Neonatus 1. Pengertian Masa

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Neonatus
1. Pengertian Masa Neonatus
Bayi baru lahir umur 0 - 4 minggu sesudah lahir. Terjadi penyesuaian
sirkulasi dengan keadaan lingkungan, mulai bernafas dan fungsi alat
tubuh lainya. Berat badan dapat turun sampai 10 % pada minggu pertama
kahidupan yang dicapai lagi pada hari ke empat belas (Fitramaya, 2010).
2. Periode neonatus
a. Periode Transisional
Peride transisional ini dibagi menjadi tiga periode, yaitu periode
pertama reaktivitas, fase tidur dan periode kedua reaktivitas.
Karakteristik masing-masing periode memperlihatkan kemajuan bayi
baru lahir ke arah mandiri.
1) Periode pertama reaktivitas
Periode pertama reaktivitas berakhir pada 30 menit pertama
setelah kelahiran. Karakteristik pada periode ini, antara lain:
denyut nadi apikal berlangsung cepat dan irama tidak teratur,
frekuensi pernafasan mencapai 80 kali permenit, irama tidak
teratur dan pada beberapa bayi baru lahir, tipe pernafasan cuping
hidung, ekspirasi mendengkur dan adanya retraksi. Terjadi
fluktuasi warna dari merah jambu pucat ke sianosis. Tidak ada
bising usus dan bayi tidak berkemih. Bayi mempunyai sejumlah
mukus, menangis kuat, refleks menghisap kuat. Pada periode ini,
9
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
10
mata bayi terbuka lebih lama dari hari-hari sesudahnya, sehingga
merupakan waktu yang tepat untuk memulai proses perlekatan,
karena bayi dapat mempertahankan kontak mata dalam waktu
lama.
Pada periode ini, bayi membutuhkan perawatan khusus,
antara lain
mengkaji dan memantau frekuensi jantung dan
pernafasan setiap 30 menit pada 4 jam pertama setelah kelahiran,
menjaga bayi agar tetap hangat (suhu aksila 36,5-37,5
C),
menempatkan ibu dan bayi bersama-sama kulit ke kulit untuk
memfasilitasi proses perlekatan, menunda pemberian tetes mata
profilaksais 1 jam pertama.
2) Fase Tidur
Fase ini merupakan interval tidak responsif relatif atau fase
tidur yang dimulai dari 30 menit setelah periode pertama
reaktivitas dan berakhir pada 2-4 jam. Karakteristik pada fase ini,
adalah frekuensi pernafasan dan denyut jantung menurun kembali
ke nilai dasar, warna kulit cenderung stabil, terdapat akrosianosis
dan bisa terdengar bising usus.
Bayi tidak banyak membutuhkan asuhan, karena bayi tidak
memberikan respon terhadap stimulus eksternal pada fase ini.
Meskipun demikian, orang tuanya tetap dapat menikmati fase ini
dengan memeluk atau menggendong bayi.
3) Periode Kedua Reaktivitas
Periode kedua reaktivitas ini berakhir sekitar 4-6 jam setelah
kelahiran. Karakteristik pada periode ini, adalah: bayi memiliki
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
11
tingkat sensitivitas yang tinggi terhadap stimulus internal dan
lingkungan. Frekuensi nadi apikal berkisar 120-160 kali permenit,
frekuensi pernafasan berkisar 30-60 kali permenit. Terjadi fluktuasi
warna kulit dari warna merah jambu atau kebiruan ke sianosis
ringan
disertai
bercak-bercak.
Bayi
sering
berkemih
dan
mengeluarkan mekonium pada periode ini. Terjadi peningkatan
sekresi mukus dan bayi bisa tersedak pada saat sekresi. Refleks
mengisap bayi sangat kuat dan bayi sangat aktif.
Kebutuhan asuhan bayi pada periode ini, antara lain:
memantau
secara
ketat
kemungkinan
bayi tersedak
saat
mengeluarkan mukus yang berlebihan, memantau setiap kejadian
apnea dan mulai melakukan metode stimulasi/ rangsangan taktil
segera, seperti mengusap punggung, memiringkan bayi serta
mengkaji keinginan dan kemampuan bayi untuk menghisap dan
menelan.
b. Periode Pascatransisional
Pada saat bayi telah melewati periode transisi, bayi dipindah ke
ruang bayi normal/ rawat gabung bersama ibunya. Asuhan bayi baru
lahir normal umumnya mencakup: pengkajian tanda-tanda vital (suhu
aksila, frekuensi pernafasan, denyut nadi apikal setiap 4 jam,
pemeriksaan fisik setiap 8 jam, pemberian ASI on demand, mengganti
popok serta menimbang berat badab setiap 24 jam. Selain asuhan
pada periode transisional dan pascatransisional, asuhan bayi baru
lahir juga diberikan pada bayi berusia 2-6 hari, serta bayi berusia 6
minggu pertama (Fitramaya, 2010).
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
12
3. Penanganan Bayi Baru Lahir
Bayi baru lahir sangat rentan terhadap komplikasi. Jadi untuk
mengurangi terjadinya komplikasi yang tidak diharapkan maka dibutuhkan
penanganan yang tepat. Berikut adalah penanganan bayi baru lahir
menurut Mochtar, Rustam. 1998:
a. Mulai melakukan pembersihan lendir pada saat kepala keluar dengan
pembersihan mulut, hidung, dan mata dengan kapas atau kasa steril.
b. Jam lahir dicatat dengan stop-watch.
c. Lendir dihisap sebersih mungkin sambil bayi ditidurkan dengan kepala
lebih rendah dari kaki dalam posisi sedikit ekstensi, supaya lendir
mudah keluar.
d. Tali pusat diikat dengan baik dan bekas luka diberi antiseptik
kemudian dijepit dengan klem jepit plastik atau diikat dengan pita atau
benang tali pusat.
e. Segera setelah lahir, bayi yang sehat akan menangis kuat, bernapas,
serta menggerakkan tangan dan kakinya, kulit akan bewarna
kemerahan.
f.
Bayi dimandikan dan dibersihkan dengan air hangat-hangat kuku dari
lumuran darah, air ketuban, mekonium, dan vernik kaseosa. Adapula
yang membersihkannya dengan minyak kelapa atau minyak zaitun.
g. Jangan lupa menilai bayi dengan nilai Apgar.
h. Bayi ditimbang berat badanya dan diukur panjang badan lahirnya
kemudian dicatat dalam status.
i.
Perawatan mata bayi : mata bayi dibersihkan, kemudian diberikan
obat untuk mencegah Blenorrhoe.
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
13
j.
Diperiksa juga anus, genetalia eksterna, dan jenis kelamin pada bayi.
Pada bayi laki-laki, periksa apakah ada femosis dan apakah
descensus testiculorum telah lengkap. Di beberapa Negara barat,
pada bayi laki-laki segera dilakukan sirkumsisi, apalagi jika terdapat
fimosis.
4. Tanda-Tanda Bayi Baru Lahir Normal
Untuk mengetahui apakah bayi baru lahir mengalami penyimpangan,
harus
diketahui
tanda-tanda
bayi
baru
lahir
normal
menurut
Prawirohardjo, sarwono. 2002:
a. Bunyi jantung dalam menit pertama kira-kira 180/menit yang
kemudian turun sampai 140/menit – 120/menit pada waktu bayi
berumur 30 menit.
b. Pernapasan cepat pada menit-menit pertama (kira-kira 80/menit)
disertai dengan pernapasan cuping hidung, retraksi suprastenal dan
intercostals, serta rintihan hanya berlangsung 10 sampai 15 menit.
c. Nilai apgar 7-10 (Lihat tabel Apgar Score).
d. Berat badan 2500 gram- 4000 gram.
e. Panjang badan lahir 48-52 cm.
f.
Lingkar kepala 33-35cm.
g. Lingkar dada 30-38 cm.
h. Reflek isap dan menelan sudah terbentuk dengan baik.
i.
Reflek moro sudah baik, apabila dikagetkan akan memperlihatkan
gerakan memeluk.
j.
Grasping reflek sudah baik, apabila diletakan suatu benda di atas
telapak tangan, bayi akan mengengam.
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
14
k. Genatalia : labia mayora sudah menutupi labia minora ( pada
perempuan).
Testis sudah turun di scortum (pada laki-laki).
l.
Eliminasi : baik urin, mekonium akan keluar dalam 24 jam
pertama.mekonium bewarna coklat kehijauan.
Tabel 2.1 Nilai Apgar
Tanda
Appearance
(warna kulit)
0
Blue
(Seluruh tubuh
biru atau pucat)
Pulse
(denyut jantung)
Grimace
(refleks)
Absent
(tidak ada)
None
(tidak bereaksi)
Activity
(Tonus otot)
Limp
(lumpuh)
Respiratory
Effort (usaha
bernafas)
None
(tidak ada)
1
Body pink, limbs
blue ( tubuh
kemerahan,
ekskremitas biru)
<100
2
All pink (seluruh
tubuh kemerahan)
>100
Cry (reaksi
melawan,
menangis)
Some flexion of
Active Movement,
limbs (ekskremitas Limbs Well Flexed
sedikit fleksi)
(gerakan aktif,
ekskremitas fleksi
dengan baik)
Slow, Irregular
Good, Strong cry
(lambat,tidak
( menangis kuat)
teratur)
Grimace
(sedikit gerakan)
5. Perubahan-Perubahan Yang Segera Terjadi Sesudah Kelahiran
Menurut Prawiroharjo, sarwono. 2002
a. Gangguan metabolisme karbohidrat.
Oleh karena kadar gula darah tali pusat yang 65 mg/100 ml akan
menurun menjadi 50 mg / 100 ml dalam waktu 2 jam sesudah lahir,
energi tambahan yang diperlukan neonatus pada jam pertama
sesudah lahir di ambil dari hasil metabolisme asam lemak sehingga
kadar gula darah dapat mencapai 120 mg/ 100 ml.Bila hal tersebut
tidak terpenuhi, maka kemungkinan besar bayi akan menderita
hipoglikemi.
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
15
b. Gangguan umum.
Sesaat sesudah bayi lahir suhu tubuh akan turun 20 c dalam
waktu 15 menit melalui evaporasi, konvensi dan radiasi. Suhu
lingkungan yang tidak baik ( bayi tidak dapat mempertahankan suhu
tubuhnya sekitar 360 c – 370 c) akan menyebabkan bayi menderita
hipotermi.
c. Perubahan System Pernapasan.
Pernapasan pada bayi normal terjadi dalam 30 detik sesudah
kelahiran. Pernapasan ini timbul sebagai akibat aktivitas normal
susunan saraf pusat dan perifer yang dibantu oleh beberapa
rangsangan lainya. Seperti sentuhan dan perubahan suhu di dalam
uterus dan di luar uterus.
Tekanan rongga dada bayi pada waktu melalui jalan lahir
pervaginam mengakibatkan bahwa paru-paru yang pada janin normal
cukup bulan mengandung 80 sampai 10 ml cairan, kehilangan 1/3 dari
cairan ini. Sesudah bayi lahir cairan yang hilang diganti dengan udara.
Paru-paru berkembang, sehingga rongga dada kembali pada bentuk
semula.
d. Perubahan System Sirkulasi.
Dengan berkembangnya paru-paru, tekanan 02 dalam alveoli
meningkat, co2 turun sehingga aliran darah ke paru meningkat. Ini
menyebabkan darah dari arteri pulmonalis mengalir ke paru-paru dan
duktus arterious menutup. Dengan dipotongnya tali pusat, aliran
darah dari plasenta melalui vena kava inferior dan foramen ovale ke
atrium kiri terhenti. Dengan diterimanya darah oleh atrium kiri dari
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
16
paru-paru, tekanan di atrium kiri menjadi lebih tinggi daripada tekanan
di atrium kanan. Ini menyebabkan foramen ovale menutup. Sirkulasi
janin sekarang berubah menjadi sirkulasi bayi yang hidup di luar
badan ibu.
e. Perubahan Lain.
Alat-alat pencernaan, hati, ginjal dan alat-alat lain mulai berfungsi.
6. Penilaian Bayi Untuk Tanda-Tanda Kegawatan.
Menurut Saifudin. 2002 semua bayi baru lahir harus dinilai adanya
tanda-tanda kegawatan / kelainan yang menunjukan suatu penyakit.
Bayi baru lahir dinyatakan sakit apabila mempunyai salah satu atau
beberapa tanda-tanda berikut:
a. Sesak nafas.
b. Frekuensi pernapasan 60 kali / menit.
c. Gerak retraksi di dada.
d. Malas minum.
e. Panas atau suhu badan bayi rendah.
f.
Kurang aktif.
g. Berat lahir rendah ( 1500-2500 gram) dengan kesulitan minum.
7. Konsep Inisiasi menyusui dini.
Inisiasi menyusui dini ( IMD ) merupakan program yang sangat gencar
dianjurkan pemerintah. Menyusu atau bukan menyusui merupakan
gambaran bahwa IMD bukan program ibu menyusui bayi tetapi bayi yang
harus aktif menemukan sendiri putting susu ibu. Program ini dilakukan
dengan cara langsung meletakan bayi yang baru lhir di dada ibunya dan
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
17
membiarkan bayi ini merayap untuk menemukan putting susu ibu untuk
menyusu. IMD harus dilakukan langsung saat lahir, tanpa boleh ditunda
dengan kegiatan menimbang atau mengukur bayi. Bayi juga tidak boleh
dibersihkan, hanya dikeringkan kecuali tangannya. Proses ini harus
berlangsung skin to skin antara bayi dan ibu.
Tahapanya adalah setelah bayi diletakan, dia akan menyesuaikan diri
dengan lingkungan barunya, maka kemungkinan saat pertama kali di
dada ibu, bayi belum bereaksi. Kemudian berdasarkan bau yang dicium
dari tanganya, ini membantu dia menemukan putting susu ibu. Dia akan
merangkak naik dengan menekankan kakinya pada perut ibu. Bayi akan
menjilati kulit ibunya yang mengandung bakteri baik sehingga kekebalan
bayi dapat bertambah. Dalam IMD ini bayi tidak boleh diberikan bantuan,
bayi dibiarkan menyusu sendiri.
Manfaat inisiasi menyusu dini (Paramita, rahadian.2008)
Untuk ibu :
a. Meningkatkan hubungan khusus ibu dan bayi.
b. Merangsang kontraksi otot rahim sehingga mengurangi resiko
perdarahan sesudah melahirkan.
c. Memperbesar peluang ibu untuk memantapkan dan melanjutkan
kegiatan menyusui selama masa bayi.
d. Mengurangi stess ibu setelah melahirkan.
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
18
Untuk bayi :
a. Mempertahankan suhu bayi agar tetap hangat.
b. Menenangkan ibu dan bayi serta meregulasi pernapasan dan detak
jantung.
c. Kolonisasi bakterial di kulit dan usus bayi dengan bakteri badan ibu
yang normal.
d. Mengurangi bayi menanggis sehingga mengurangi stress dan tenaga
yang dipakai bayi.
e. Memungkinkan bayi untuk menemukan sendiri payudara ibu untuk
mulai menyusu.
f.
Mengatur tingkat kadar gula dalam darah dan biokimia lain dalam
tubuh bayi.
g. Mempercepat keluarnya mekonium ( kotoran bayi bewarna hijau agak
kehitaman yang pertama keluar dari bayi karena meminum air
ketuban ).
h. Bayi akan terlatih motoriknya saat menyusu, sehingga menggurangi
kesulitan menyusu.
i.
Membantu perkembangan persarafan bayi ( nervous sistem ).
j.
Memperoleh kolotrum yang sangat bermanfaat bagi sistem kekebalan
bayi.
k. Mencegah terlewatnya puncak “ reflek menghisap” pada bayi yang
terjadi 20-30 menit setelah lahir. Jika bayi tidak disusui, reflek akan
berkurang cepat, dan hanya muncul kembali dalam kadar secukupnya
40 jam kemudian.
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
19
B. Hiperbilirubin
1. Definisi hiperbilirubin
Hiperbilirubin
adalah
naiknya
kadar
bilirubin
serum
normal,
persentasenya pada neonatus muncul dalam salah satu dari dua bentuk
berikut
ini
yaitu:
hiperbilirubin
tidak
terkonyugasi
(indirek)
atau
hiperbilirubin terkonyugasi (direk). Gejala paling prevalen dan paling
mudah diidentifikasi dari kedua bentuk tersebut adalah ikterus, dan
diidentifiksikan sebagai “kulit dan selaput lendir menjadi kuning”. Pada
neonatus, ikterus yang nyata jika bilirubin total serum ≥ 5 mg/dl (Eriyati,
2008).
Hiperbilirubin merupakan gejala fisiologis (terdapat pada 25 – 50%
neonatus cukup bulan dan lebih tinggi pada neonatus kurang bulan). (IKA
II, 2002).
Hiperbilirubin
adalah
peningkatan
kadar
bilirubin
serum
(hiperbilirubinemia) yang disebabkan oleh kelainan bawaan, juga dapat
menimbulkan ikterus (Suzanne C. Smeltzer, 2002).
Hiperbilirubin adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2
standar deviasi atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur
bayi atau lebih dari 90%. Ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada
bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat
akumulasi bilirubin tak terkonyugasi yang berlebih. Ikterus secara klinis
akan mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah 5-6
mg/dl (Sholeh, 2010).
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
20
2. Metabolisme bilirubin
75%dari bilirubin yang ada pada BBL yang berasal dari penghancuran
hemoglobin ,dan 25%dari mioglobin ,sitokrom ,katalase dan tritofan
pirolase .satu gram bilirubin yang hancur menghasilkan 35 mg bilirubin
.bayi cukup bulan akan menghancurkan eritrosit sebanyak satu gram/hari
dalam bentuk bilirubin indirek yang terikat dengan albumin bebas (1 gram
albumin akan mengikat 16 mg bilirubin). Bilirubin indirek larut dalam
lemak dan bila sawar otak terbuka, bilirubin akan masuk kedalam otak
dan terjadilah kernikterus. yang memudahkan terjadinya hal tersebut ialah
imaturitas, asfiksia/hipoksia, trauma lahir, BBLR (kurang dari 2500 gram),
infeksi, hipoglikemia, hiperkarbia.didalam hepar bilirubin akan diikat oleh
enzim glucuronil transverse menjadi bilirubin direk yang larut dalam air,
kemudian diekskresi kesistem empedu, selanjutnya masuk kedalam usus
dan menjadi sterkobilin. sebagian di serap kembali dan keluar melalui urin
sebagai urobilinogen.
Pada BBL bilirubin direk dapat di ubah menjadi bilirubin indirek
didalam usus karena disini terdapat beta-glukoronidase yang berperan
penting terhadap perubahan tersebut. bilirubin indirek ini diserap kembali
oleh usus selanjutnya masuk kembali ke hati (inilah siklus enterohepatik).
3. Etiologi
Etiologi ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
disebabkan oleh beberapa faktor. Secara garis besar etiologi itu dapat
dibagi menjadi ( Rusepno, 2007) :
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
21
a. Produksi yang berlebihan, lebih dari pada kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya pada :hemolisis yang meningkat pada
inkopatibilitas darah Rh, ABO, golongan darah lain, defisiensi enzim
G-6-PD, piruvate kinase, perdarahan tertutup, dan sepsis.
b. Gangguan dalam proses uptake dan konyugasi hepar. Gangguan ini
dapat disebabkan oleh imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk
konyugasi bilirubin, ganguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia
dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase
(Criggler Najjar syndrome). Penyebab lain ialah defisiensi protein Y
dalam hepar yang berperanan penting dalam uptake bilirubin ke selsel hepar.
c. Gangguan dalam transportasi. Bilirubin dalam darah terikat oleh
albumin kemudian diangkut ke hepar. Ikatan bilirubin dengan albumin
ini
dapat
sulfafurazole.
dipengaruhi
Defisiensi
oleh
obat-obatan
albumin
misalnya
menyebabkan
lebih
salisilat,
banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah
melekat ke sel otak.
d. Gangguan dalam ekskresi. Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi
dalam hepar. Kelainan di luar hepar biasanya di sebabkan oleh
kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi atau
kerusakan hepar oleh penyebab lain.
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
22
4. Klasifikasi hiperbilirubin
Terdapat 2 jenis ikterus yaitu yang fisiologis dan patologis
a. Ikterus fisiologi
Ikterus fisiologi adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan hari
ketiga serta tidak mempunyai dasar patologi atau tidak mempunyai
potensi menjadi karena ikterus. Adapun tanda-tanda sebagai berikut :
1) Timbul pada hari kedua dan ketiga
2) Kadar bilirubin indirek tidak melebihi 10 mg% pada neonatus
cukup bulan.
3) Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5% per hari.
4) Kadar bilirubin direk tidak melebihi 1 mg%.
5) Ikterus menghilang pada 10 hari pertama.
6) Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologis.
b. Ikterus Patologi
Ikterus patologis adalah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau
kadar bilirubin mencapai suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia.
Adapun tanda-tandanya sebagai berikut:
1) Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama.
2) Kadar bilirubin melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan atau
melebihi 12,5% pada neonatus kurang bulan.
3) Pengangkatan bilirubin lebih dari 5 mg% per hari.
4) Ikterus menetap sesudah 2 minggu pertama.
5) Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg%.
6) Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik.
(Arief ZR, 2009. hlm. 29 )
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
23
5. Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer
Tabel 2.2 Derajat ikterus pada neonatus menurut Kramer
Daerah
1
2
3
4
Luas Ikterus
Rata-rata serum
Kepala dan leher
5 g/dL
Daerah 1 dan badan bagian atas
9 g/dL
Daerah 1, 2 dan badan bagian bawah
11 g/dL
Daerah 1, 2, 3 dan lengan, kaki dibawah 12 g/dL
lutut
5
Daerah 1, 2, 3, 4 dan tangan, kaki
16 g/dL
Sumber Arif Mansjoer.Kapita Selekta Kedokteran jilid 2,edisi ш Media
Aesculapius FK UI.2007:504
6. Manifestasi Klinis
Bayi baru lahir(neonatus) tampak kuning apabila kadar bilirubin
serumnya kira-kira 6mg/dl (Mansjoer at al, 2007). Ikterus sebagai akibat
penimbunan bilirubin indirek pada kulit mempunyai kecenderungan
menimbulkan warna kuning muda atau jingga. Sedangkan ikterus
obstruksi(bilirubin direk) memperlihatkan warna kuning-kehijauan atau
kuning kotor. Perbedaan ini hanya dapat ditemukan pada ikterus yang
berat(Nelson, 2007).Gambaran klinis ikterus fisiologis:
a. Tampak pada hari 3,4
b. Bayi tampak sehat(normal)
c. Kadar bilirubin total <12mg%
d. Menghilang paling lambat 10-14 hari
e. Tak ada faktor resiko
f.
Sebab: proses fisiologis (berlangsung dalam kondisi fisiologis)
(Sarwono et al, 1994).
Gambaran klinik ikterus patologis:
a. Timbul pada umur <36 jam
b. Cepat berkembang
c. Bisa disertai anemia
d. Menghilang lebih dari 2 minggu
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
24
e. Ada faktor resiko
f.
Dasar: proses patologis (Sarwono et al, 1994)
Menurut Surasmi (2003) gejala hiperbilirubin dikelompokan menjadi:
a. Gejala akut : gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus
pada neonatus adalah letargi, tidak mau minum, dan hipotoni.
b. Gejala kronik : tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi
hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita
gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis, gangguan
pendengaran, paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis).
Sedangkan menurut handoko (2003) gejalanya adalah warna
kuning (ikterik) pada kulit, membran mukosa dan bagian putih (sclera)
mata terlihat saat kadar bilirubin darah mencapai sekitar 40 µmol/l.
7. Komplikasi
Komplikasi yang dapat ditimbulkan penyakit ini yaitu terjadi kern
ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak.
Pada kern ikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain :
bayi tidak mau menghisap, letargi, mata berputar-putar, gerakan tidak
menentu (involuntary movements), kejang tonus otot meninggi, leher
kaku,
dan
akhirnya
opistotonus.
Selain
itu
dapat
juga
terjadi
Infeksi/sepsis, peritonitis, pneumonia.
8. Patofisiologi
Bilirubin adalah produk penguraian heme. Sebagian besar(85-90%)
terjadi dari penguraian hemoglobin dan sebagian kecil(10-15%) dari
senyawa lain seperti mioglobin. Sel retikuloendotel menyerap kompleks
haptoglobin dengan hemoglobin yang telah dibebaskan dari sel darah
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
25
merah. Sel-sel ini kemudian mengeluarkan besi dari heme sebagai
cadangan untuk sintesis berikutnya dan memutuskan cincin heme untuk
menghasilkan tertapirol bilirubin, yang disekresikan dalam bentuk yang
tidak
larut
dalam
air(bilirubin
tak
terkonjugasi,
indirek).
Karena
ketidaklarutan ini, bilirubin dalam plasma terikat ke albumin untuk
diangkut dalam medium air. Sewaktu zat ini beredar dalam tubuh dan
melewati lobulus hati ,hepatosit melepas bilirubin dari albumin dan
menyebabkan
larutnya
air
dengan
mengikat
bilirubin
ke
asam
glukoronat(bilirubin terkonjugasi, direk) (Sacher,2004).
Dalam bentuk glukoronida terkonjugasi, bilirubin yang larut tersebut
masuk ke sistem empedu untuk diekskresikan. Saat masuk ke dalam
usus ,bilirubin diuraikan oleh bakteri kolon menjadi urobilinogen.
Urobilinogen dapat diubah menjadi sterkobilin dan diekskresikan sebagai
feses. Sebagian urobilinogen direabsorsi dari usus melalui jalur
enterohepatik,
dan
darah
porta
membawanya
kembali
ke
hati.
Urobilinogen daur ulang ini umumnya diekskresikan ke dalam empedu
untuk kembali dialirkan ke usus, tetapi sebagian dibawa oleh sirkulasi
sistemik ke ginjal, tempat zat ini diekskresikan sebagai senyawa larut air
bersama urin (Sacher, 2004).
Pada dewasa normal level serum bilirubin <1mg/dl. Ikterus akan
muncul pada dewasa bila serum bilirubin >2mg/dl dan pada bayi yang
baru lahir akan muncul ikterus bila kadarnya >7mg/dl (Cloherty et al,
2008).
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
26
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh pembentukan bilirubin yang
melebihi kemampuan hati normal untuk ekskresikannya atau disebabkan
oleh kegagalan hati(karena rusak) untuk mengekskresikan bilirubin yang
dihasilkan dalam jumlah normal. Tanpa adanya kerusakan hati, obstruksi
saluran ekskresi hati juga akan menyebabkan hiperbilirubinemia. Pada
semua keadaan ini, bilirubin tertimbun di dalam darah dan jika
konsentrasinya mencapai nilai tertentu(sekitar 2-2,5mg/dl), senyawa ini
akan berdifusi ke dalam jaringan yang kemudian menjadi kuning.
Keadaan ini disebut ikterus atau jaundice(Murray et al,2009).
9. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan bilirubin serum
1) Pada bayi cukup bulan, bilirubin mencapai kurang lebih 6mg/dl
antara 2-4 hari setelah lahir. Apabila nilainya lebih dari 10mg/dl
tidak fisiologis.
2) Pada bayi premature, kadar bilirubin mencapai puncak 10-12
mg/dl antara 5-7 hari setelah lahir. Kadar bilirubin yang lebih dari
14mg/dl tidak fisiologis.
b. Pemeriksaan radiology
Diperlukan untuk melihat adanya metastasis di paru atau peningkatan
diafragma kanan pada pembesaran hati, seperti abses hati atau
hepatoma.
c. Ultrasonografi
Digunakan untuk membedakan antara kolestatis intra hepatic dengan
ekstra hepatic.
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
27
d. Biopsy hati
Digunakan untuk memastikan diagnosa terutama pada kasus yang
sukar seperti untuk membedakan obstruksi ekstra hepatic dengan
intra hepatic selain itu juga untuk memastikan keadaan seperti
hepatitis, serosis hati, hepatoma.
e. Peritoneoskopi
Dilakukan untuk memastikan diagnosis dan dapat dibuat foto
dokumentasi untuk perbandingan pada pemeriksaan ulangan pada
penderita penyakit ini.
f.
Laparatomi
Dilakukan untuk memastikan diagnosis dan dapat dibuat foto
dokumentasi untuk perbandingan pada pemeriksaan ulangan pada
penderita penyakit ini.
10. Strategi Pencegahan
American Academy of Pediatrics tahun 2004 mengeluarkan strategi
praktis dalam pencegahan dan penanganan hiperbilirubin bayi baru lahir
(< 35 minggu atau lebih) dengan tujuan untuk menurunkan insidensi dari
neonatal
hiperbilirubin
berat
dan
ensefalopati
bilirubin
serta
meminimalkan risiko yang tidak menguntungkan seperti kecemasan ibu,
berkurangnya
breastfeeding
atau
terapi
yang
tidak
diperlukan.
Pencegahan dititik beratkan pada pemberian minum sesegera mungkin,
sering menyusui untuk menurunkan shunt enterohepatik, menunjang
kestabilan bakteri flora normal, dan merangsang aktifitas usus halus.
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
28
1. Pencegahan primer
a. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali
perhari untuk beberapa hari pertama.
b. Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau
air pada bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi.
2. Pencegahan sekunder
a. Semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO dan
rhesus serta penyaringan serum untuk antibodi isoimun yang tidak
biasa.
1). Bila golongan darah ibu tidak diketahui atau Rh negatif,
dilakukan pemeriksaan antibody direk (tes coombs), golongan
darah dan tipe Rh (D) darah tali pusat bayi.
2). Bila golongan darah ibu O, Rh positif, terdapat pilihan untuk
dilakukan tes golongan darah dan tes Coombs pada darah tali
pusat bayi, tetapi hal itu tidak diperlukan jika dilakukan
pengawasan, penilaian terhadap risiko sebelum keluar Rumah
Sakit (RS) dan tindak lanjut yang memadai.
b. Harus memastikan bahwa semua bayi secara rutin
dimonitor
terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protokol terhadap
penilaian ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda vital
bayi, tetapi tidak kurang dari setiap 8-12 jam.
1). Protokol untuk penilaian ikterus harus melibatkan seluruh staf
perawatan yang dituntut untuk dapat memeriksa tingkat bilirubin
secara transkutaneus atau memeriksakan bilirubin serum total.
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
29
3. Evaluasi laboratorium
a. Pengukuran bilirubin transkutaneus dan atau bilirubin serum total
harus dilakukan pada setiap bayi yang mengalami ikterus dalam 24
jam pertama setelah lahir. Penentuan waktu dan perlunya
pengukuran ulang bilirubin transkutaneus atau bilirubin serum total
tergantung pada daerah dimana kadar bilirubin total terletak, umur
bayi, dan evolusi hiperbilrubin.
b. Pengukuran bilirubin transkutaneus dan atau bilirubin serum total
harus dilakukan bila tampak ikterus yang berlebihan. Jika derajat
ikterus meragukan, pemeriksaan bilirubin transkutaneus atau
bilirubin serum harus dilakukan, terutama pada kulit hitam, oleh
karena pemeriksaan derajat ikterus secara visual seringkali salah.
c. Semua kadar bilirubin harus diinterprestasikan sesuai dengan umur
bayi dalam jam.
4. Penyebab kuning
Memikirkan kemungkinan penyebab ikterus pada bayi yang
menerima fototerapi atau bilirubin serum total meningkat cepat dan
tidak dapat dijelaskan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
a. Bayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau konjugasi
harus dilakukan analisis dan kultur urin. Pemeriksaan laboratorium
tambahan untuk mengevaluasi sepsis harus dilakukan bila
terdapat indikasi berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
b. Bayi sakit dan ikterus pada atau umur lebih dari 3 minggu harus
dilakukan pemeriksaan bilirubin total dan direk atau bilirubin
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
30
konjugasi
untuk
mengidentifikasi
adanya
kolestatis.
Juga
dilakukan penyaringan terhadap tiroid dan galaktosemia.
c. Bila kadar bilirubin direk atau bilirubin konjugasi meningkat,
dilakukan evaluasi tambahan untuk mencari penyebab kolestatis.
d. Pemeriksaan
terhadap
kadar
glucose-6-phosphatase
dehydrogenase (G6DP) direkomendasikan untuk bayi ikterus yang
mendapat fototerapi dan dengan riwayat keluarga atau etnis/asal
geografis yang menunjukan kecenderungan defisiensi G6PD atau
pada bayi dengan respon fototerapi yang buruk
5. Penilaian risiko sebelum bayi dipulangkan
Sebelum pulang dari rumah sakit, setiap bayi harus dinilai
terhadap risiko berkembangnya hiperbilirubin berat, dan semua
perawatan harus menetapkan protokol untuk menilai risiko ini.
Penilaian ini sangat penting pada bayi pulang sebelum umur 72 jam.
a. Pengukuran kadar bilirubin transkutaneus atau kadar bilirubin
serum total sebelum keluar RS, secara individual atau kombinasi
untuk pengukuran yang sistimatis terhadap risiko.
b. Penilaian faktor risiko klinis.
11. Penatalaksanaan
Berdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen bayi dengan
Hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efe
k dari Hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :
a. Menghilangkan Anemia
b. Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
31
c. Meningkatkan Badan Serum Albumin
d. Menurunkan Serum Bilirubin
e. Metode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi, Transfus
i Pengganti, Infus Albumin dan Therapi Obat.
1) Fototherapi
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan
Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan
neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of
fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan
menurunkan Bilirubin dalam kulit. Fototherapi menurunkan kadar
Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak
terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan
mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang
disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke
pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah
Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati.
Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke
dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses
konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch, 1984).
Hasil
Fotodegradasi
terbentukketika
sinar
mengoksidasi
Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine. Fototherapi mempunyai
peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin, tetapi
tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat
menyebabkan Anemia. Secara umum Fototherapi harus diberikan
pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl. Neonatus yang sakit
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
32
dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi
dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa ilmuan
mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24
jam
pertama
pada
Bayi
Resiko
Tinggi
dan
Berat
Badan Lahir Rendah.
2) Tranfusi Pengganti
Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktorfaktor :
a) Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.
b) Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.
c) Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24
jam pertama.
d) Tes Coombs Positif
e) Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu
pertama.
f)
Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam
pertama.
g) Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.
h) Bayi dengan Hidrops saat lahir.
i)
Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.
Transfusi Pengganti digunakan untuk :
a) Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible
(rentan) terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.
b) Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi
(kepekaan).
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
33
c) Menghilangkan Serum Bilirubin.
d) Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan
keterikatan dengan Bilirubin
Pada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O
segera (kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood. Darah yang
dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B yang pendek.
setiap 4 - 8 jam kadar Bilirubin harus dicek. Hemoglobin harus
diperiksa setiap hari sampai stabil.
3) Terapi Obat
Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan
enzim
yang
meningkatkan
konjugasi
Bilirubin
dan
mengekresinya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil
untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum
melahirkan. Penggunaan penobarbital pada post natal masih
menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi).
Colistrisin
dapat
mengurangi
Bilirubin
dengan
mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus
Enterohepatika.
C. Faktor-faktor yang berpengaruh dengan neonatus hiperbilirubin
1. Faktor risiko major
-
Sebelum
pulang,
kadar
bilirubin
serum
total
atau
bilirubin
transkutaneus terletak pada daerah risiko tinggi
-
Ikterus yang muncul dalam 24 jam pertama kehidupan
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
34
-
Inkompatibilitas golongan darah dengan tes antiglobulin direk yang
positif atau penyakit hemolitik lainnya (defisiensi G6PD, peningkatan
ETCO)
-
Umur kehamilan 35-36 minggu
-
Riwayat anak sebelumnya yang mendapat fototerapi
-
Cephalhematom atau memar yang bermakna
-
ASI eksklusif dengan cara perawatan tidak baik dan kehilangan berat
badan yang berlebihan
-
Ras Asia Timur
2. Faktor risiko minor
-
Sebelum
pulang,
kadar
bilirubin
serum
total
atau
bilirubin
transkutaneus terletak pada daerah risiko sedang
-
Umur kehamilan 37-38 minggu
-
Sebelum pulang, bayi tampak kuning
-
Riwayat anak sebelumnya kuning
-
Bayi makrosomia dari ibu DM
-
Umur ibu ≥ 25 tahun
-
Laki-laki
3. Faktor risiko kurang
-
Kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada
daerah risiko rendah
-
Umur kehamilan ≥ 41 minggu
-
Bayi mendapat susu formula penuh
-
Kulit hitam
-
Bayi dipulangkan setelah 72 jam
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
35
D. Kerangka Teori
Menurut
Rusepno
(2007)
faktor
penyebab
terjadinya
hiperbilirubin
diantaranya adalah berat badan lahir, masa gestasi kurang dari 36 minggu,
asfiksia, infeksi, trauma lahir pada kepala. Menurut WHO (2007) proses
persalinan
dapat
menyebabkan
hiperbilirubin
pada
neonatus
akibat
komplikasi dari proses persalinan tersebut. Sedangkan menurut Hanafi
(1994) bayi laki-laki bilirubin lebih cepat diproduksi diandingkan dengan bayi
perempuan.
Faktor maternal
-
Komplikasi kehamilan
-
Usia gestasi
Faktor perinatal
-
Jenis persalinan
HIPERBILIRUBIN
-
Infeksi dan trauma lahir
Faktor neonatus
-
Berat badan lahir
-
Jenis Kelamin
Ket : (
) diteliti
(
) tidak diteliti
Gambar 2.1 Kerangka Teori
( Rusepno 2007, WHO 2007, Hanafi 1994)
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015
36
Hipotesa
Ha
:
Ada hubungan antara usia gestasi dengan kejadian hiperbilirubin
pada neonatus di ruang Perinatologi RSUD Prof. Dr. Margono
Soekardjo Purwokerto.
Ha
:
Ada
hubungan
antara
jenis
persalinan
dengan
kejadian
hiperbilirubin pada neonatus di ruang Perinatologi RSUD Prof. Dr.
Margono Soekardjo Purwokerto.
Ha
:
Ada
hubungan
antara
berat
badan
lahir
dengan
kejadian
hiperbilirubin pada neonatus di ruang Perinatologi RSUD Prof. Dr.
Margono Soekardjo Purwokerto.
Ha
:
Ada hubungan antara jenis kelamin dengan kejadian hiperbilirubin
pada neonatus di ruang Perinatologi RSUD Prof. Dr. Margono
Soekardjo Purwokerto.
Faktor-Faktor yang..., Restu Nurjanah, Kebidanan DIII UMP, 2015