bupati sukamara provinsi kalimantan tengah peraturan bupati

BUPATI SUKAMARA
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
PERATURAN BUPATI SUKAMARA
NOMOR 19 TAHUN 2014
TENTANG
KAWASAN TANPA ROKOK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SUKAMARA,
Menimbang
:
a. bahwa dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang
optimal, dan memberikan perlindungan kesehatan
masyarakat terhadap bahaya asap rokok, maka dipandang
perlu menetapkan kawasan-kawasan tertentu yang bebas
dari asap rokok;
b. bahwa asap rokok tidak hanya membahayakan kesehatan
perokok aktif tetapi juga menimbulkan pencemaran udara
yang membahayakan kesehatan orang lain;
c. bahwa pasal 115 ayat (2) Undang-Undang Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan mewajibkan Pemerintah
Daerah menetapkan Kawasan Tanpa Rokok;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan
Peraturan Bupati tentang Kawasan Tanpa Rokok;
Mengingat
:
1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2002 tentang Pembentukan
Kabupaten Katingan, Kabupaten Seruyan, Kabupaten
Sukamara, Kabupaten Lamandau, Kabupaten Gunung Mas,
Kabupaten Pulang Pisau, Kabupaten Murung Raya dan
Kabupaten Barito Timur di Provinsi Kalimantan Tengah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor
18, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4180);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5059);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang
Pengendalian Pencemaran Udara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 86, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3853);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2003 tentang
Pengamanan Rokok Bagi Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 36, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4276);
8. Peraturan
Bersama
Menteri
Kesehatan
Nomor
188/Menkes/PB/I/2011 dan Menteri Dalam Negeri Nomor
7 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan
Tanpa Rokok;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Sukamara Nomor 6 Tahun
2008 tentang Urusan Pemerintah Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Sukamara Tahun 2008, Nomor 06,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sukamara
Nomor 1);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERATURAN BUPATI TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Sukamara.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sukamara.
3. Bupati adalah Bupati Sukamara.
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Sukamara.
5. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Sukamara.
6. Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga adalah Dinas Pendidikan,
Pemuda dan Olahraga Kabupaten Sukamara.
7. Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi adalah Dinas Sosial, Tenaga
Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Sukamara.
8. Satuan Polisi Pamong Praja adalah Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten
Sukamara.
9. Rokok adalah salah satu produk tembakau yang dimaksudkan untuk
dibakar, dihisap, dan/atau dihirup termasuk rokok kretek, rokok putih,
cerutu atau bentuk lainnya yang dihasilkan dari tanaman Nicotiana
Tabacum, Nicotiana Rustica, dan spesies lainnya atau sintetisnya yang
asapnya mengandung nikotin dan tar, dengan atau tanpa bahan
tambahan.
10. Kawasan Tanpa Rokok yang selanjutnya disingkat KTR adalah ruangan
atau area yang dinyatakan dilarang untuk kegiatan merokok atau kegiatan
memproduksi, menjual, mengiklankan, dan/atau mempromosikan produk
tembakau.
11. Pengelola, Pimpinan dan/atau Penangung Jawab adalah orang dan/atau
badan yang karena jabatannya memimpin dan/atau bertangung jawab
atas kegiatan dan/atau usaha di tempat atau kawasan yang ditetapkan
sebagai KTR, baik milik pemerintah maupun swasta.
12. Masyarakat adalah orang perorangan dan/atau kelompok orang.
13. Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang
memungkinkan setiap orang produktif secara sosial dan ekonomis.
14. Perokok pasif adalah orang yang bukan perokok namun terpaksa mengisap
atau menghirup asap rokok yang dikeluarkan oleh perokok.
15. Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
pemerintah, pemerintah daerah dan/atau masyarakat.
16. Tempat proses belajar mengajar adalah gedung yang digunakan untuk
kegiatan belajar mengajar, pendidikan dan/atau pelatihan.
17. Tempat kerja adalah tiap ruangan atau lapangan tertutup atau terbuka,
bergerak atau tetap dimana tenaga kerja bekerja, atau yang dimasuki
tenaga kerja untuk keperluan suatu usaha.
BAB II
TUJUAN
Pasal 2
Penetapan Peraturan Bupati ini bertujuan untuk :
a. Melindungi kesehatan masyarakat dari bahaya asap merokok;
b. Menciptakan lingkungan yang bersih dan sehat yang bebas dari asap rokok;
c. Menekan angka pertumbuhan perokok pemula dan menurunkan angka
perokok.
BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 3
Peraturan Bupati ini mengatur tentang kawasan tanpa rokok, pembinaan,
pengawasan dan koordinasi Pemerintah Daerah, serta peran serta masyarakat
dalam mewujudkan kawasan tanpa rokok.
BAB IV
KAWASAN TANPA ROKOK
Pasal 4
(1) Kawasan tanpa rokok meliputi :
a. fasilitas pelayanan kesehatan;
b. fasilitas pendidikan/tempat proses belajar mengajar; dan
c. tempat kerja.
(2) Pimpinan atau penanggung jawab tempat-tempat sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) wajib menetapkan dan menerapkan KTR.
Pasal 5
KTR sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a dan huruf b,
dilarang menyediakan tempat khusus untuk merokok dan merupakan KTR
yang bebas dari asap rokok hingga batas terluar.
Pasal 6
(1) KTR sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf c, dapat
menyediakan tempat khusus untuk merokok.
(2) Tempat khusus merokok sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib
mematuhi persyaratan :
a. merupakan ruang terbuka atau ruang yang berhubungan langsung
dengan udara luar sehingga udara dapat bersirkulasi dengan baik;
b. terpisah dari gedung/tempat/ruang utama dan ruang lain yang
digunakan untuk beraktifitas;
c. jauh dari pintu masuk dan keluar; dan
d. jauh dari tempat orang yang berlalu lalang.
Pasal 7
(1) Fasilitas pelayanan kesehatan, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat
(1) huruf a, meliputi :
a. rumah sakit;
b. rumah bersalin;
c. poliklinik;
d. puskesmas;
e. balai pengobatan;
f. laboratorium;
g. posyandu; dan
h. tempat praktek kesehatan swasta.
(2) Fasilitas Pendidikan/tempat proses belajar mengajar, sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 ayat (1) huruf b, meliputi :
a. sekolah;
b. Paud (pendidikan anak usia dini);
c. balai pendidikan dan pelatihan;
(3) tempat kerja sebagaimana dimaksud pada Pasal 4 huruf c meliputi tempat
kerja pada Instansi Pemerintah baik sipil maupun TNI dan POLRI.
BAB V
KEWAJIBAN DAN LARANGAN
Pasal 8
(1) Setiap orang dilarang merokok di Kawasan Tanpa Rokok.
(2) Setiap orang/badan dilarang mempromosikan, mengiklankan, menjual,
dan/atau membeli rokok di Kawasan Tanpa Rokok.
Pasal 9
Setiap pengelola, pimpinan dan/atau penanggung jawab Kawasan Tanpa
Rokok agar :
a. melakukan pengawasan internal pada tempat dan/atau lokasi yang
menjadi tanggung jawabnya;
b. melarang semua orang merokok di KTR yang menjadi tanggung jawabnya;
c. tidak menyediakan asbak atau sejenisnya pada tempat dan/atau lokasi
yang menjadi tanggung jawabnya; dan
d. memasang tanda-tanda dan pengumuman dilarang merokok sesuai
persyaratan di semua pintu masuk utama dan tempat-tempat yang
dipandang perlu dan mudah terbaca dan dilihat.
BAB VI
TANDA PERINGATAN LARANGAN MEROKOK
Pasal 10
(1)
(2)
(3)
Dinas kesehatan sebagai koordinator dihimbau untuk membuat tanda
peringatan larangan merokok untuk semua tempat yang ditunjuk sebagai
kawasan tanpa rokok di seluruh kabupaten Sukamara.
Tanda peringatan larangan merokok sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
harus dipasang di kawasan tanpa rokok pada tempat yang strategis dan
mudah dilihat.
Tanda peringatan larangan merokok sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum pada Lampiran I yang menjadi satu kesatuan dan bagian yang
tidak terpisahkan dengan Peraturan Bupati ini.
BAB VII
PERAN SERTA MASYARAKAT
Pasal 11
(1)
(2)
Setiap orang dapat ikut serta memberikan bimbingan dan penyuluhan
dampak rokok bagi kesehatan kepada keluarga dan/ atau lingkungannya.
Setiap warga masyarakat berkewajiban memelihara dan meningkatkan
kualitas udara yang sehat dan bersih bebas dari asap rokok.
Pasal 12
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Masyarakat dapat berperan serta dalam mewujudkan KTR.
Peran serta masyarakat dapat dilakukan oleh perorangan, kelompok,
badan hukum atau badan usaha, dan lembaga atau organisasi yang
diselenggarakan oleh masyarakat.
Peran serta masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
dilakukan dengan cara :
a. ikut serta dalam memberikan bimbingan dan penyuluhan serta
menyebarluaskan informasi kepada masyarakat;
b. memberikan sumbangan pemikiran dan pertimbangan berkenaan
dengan penentuan kebijakan yang terkait dengan KTR;
c. melakukan pengadaan dan pemberian bantuan sarana dan prasarana
yang diperlukan untuk mewujudkan KTR;
d. mengingatkan setiap orang yang melanggar Pasal 11; dan
e. melaporkan setiap orang yang terbukti melanggar Pasal 11 kepada
pimpinan/ penanggung jawab KTR.
Bantuan masyarakat berupa sarana/prasarana yang diperlukan untuk
mewujudkan Kawasan Tanpa Rokok sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
huruf c, dapat diberikan secara langsung kepada pimpinan dan/atau
penanggungjawab Kawasan Tanpa Rokok;
Pimpinan atau penanggungjawab Kawasan Tanpa Rokok wajib mengambil
tindakan atas laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf e.
BAB VIII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Bagian Kesatu
Pembinaan
Pasal 13
(1)
Pembinaan KTR dilaksanakan oleh SKPD Kab. Sukamara yang
mempunyai tugas pokok dan fungsi sesuai dengan tempat yang
dinyatakan sebagai KTR.
(2)
(3)
SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas :
a. Kepala Dinas Kesehatan, melakukan pembinaan terhadap pengelola,
penghuni,
serta
pengunjung
fasilitas
pelayanan
kesehatan
sebagaimana dimaksud pada pasal 7 ayat (1);
b. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga melakukan
pembinaan
terhadap
pengelola
dan
pengguna
fasilitas
pendidikan/tempat proses belajar mengajar sebagaimana dimaksud
pada pasal 7 ayat (2);
c. Kepala Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi, melakukan
pembinaan terhadap pengelola, pekerja dan/atau pengguna di
lingkungan tempat kerja sebagaimana dimaksud pada pasal 7 ayat (3);
d. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja, melakukan pembinaan di seluruh
Kawasan Tanpa Rokok sebagaimana dimaksud pada pasal 7.
Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikoordinasikan oleh
Sekretaris Daerah.
Pasal 14
Pembinaan pelaksanaan KTR dilaksanakan oleh SKPD sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 13 ayat (2) sesuai bidang tugasnya dan/atau wewenangnya di
bawah koordinasi Dinas Kesehatan.
Pasal 15
Pembinaan pelaksana KTR, berupa :
a. bimbingan dan/atau penyuluhan/sosialisasi;
b. pemberdayaan masyarakat; dan
c. menyiapkan petunjuk teknis.
Pasal 16
Pembinaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15, dapat dilakukan oleh :
a. masing-masing SKPD dengan melaksanakan berbagai kegiatan pembinaan
dalam rangka pembinaan pelaksanaan KTR; dan
b. bekerjasama dengan masyarakat, badan atau lembaga dan/atau organisasi
kemasyarakatan.
Bagian Kedua
Pengawasan
Pasal 17
SKPD bersama-sama masyarakat dan/atau badan atau lembaga dan/atau
organisasi kemasyarakatan, melakukan pengawasan pelaksanaan KTR.
Pasal 18
(1)
(2)
Pengawasan KTR dilaksanakan oleh SKPD yang mempunyai tugas pokok
dan fungsi sesuai dengan tempat yang dinyatakan sebagai KTR.
SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari :
a. Kepala Dinas Kesehatan melakukan pengawasan terhadap pengelola,
penghuni
serta
pengunjung
fasilitas
pelayanan
kesehatan
sebagaimana dimaksud pada pasal 7 ayat (1);
b. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga melakukan
pengawasan
terhadap
pengelola
dan
pengguna
fasilitas
pendidikan/tempat proses belajar mengajar sebagaimana dimaksud
pada pasal 7 ayat (2);
c. Kepala Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi, melakukan
pengawasan terhadap pengelola, pekerja dan/atau pengguna di
lingkungan tempat kerja sebagaimana dimaksud pada pasal 7 ayat (3);
d. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja, melakukan pengawasan di
seluruh Kawasan Tanpa Rokok sebagaimana dimaksud pada pasal 7.
Pasal 19
(1)
(2)
(3)
Pengelola, pimpinan dan/atau penanggung jawab di wilayah KTR wajib
melakukan inspeksi dan pengawasan di wilayah KTR yang menjadi
tanggung jawabnya.
Pengelola, pimpinan dan/atau penanggung jawab di wilayah KTR harus
melaporkan hasil inspeksi dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) kepada SKPD terkait setiap 1 (satu) bulan sekali.
Pelaksanaan pengawasan dan inspeksi sebagaimana dimaksud pada
pasal ayat (1) dan (2) harus mengacu pada form atau lembar pengawasan
sebagaimana tercantum pada lampiran II yang merupakan satu kesatuan
dan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Pasal 20
SKPD wajib melaporkan hasil pengawasan yang diterimanya sebagaimana
dimaksud pada pasal 19 ayat (2), kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah
setiap 1 (satu) bulan sekali.
BAB IX
SANKSI ADMINISTRATIF
Bagian Kesatu
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pasal 21
(1)
(2)
(3)
(4)
Pengelola, pimpinan dan/atau penanggung jawab fasilitas pelayanan
kesehatan, wajib melarang kepada setiap pasien dan/atau pengunjung
serta tenaga medis dan non medis untuk merokok di fasilitas pelayanan
kesehatan.
Pengelola, pimpinan, dan/atau penanggung jawab fasilitas pelayanan
kesehatan, wajib menegur dan/atau memperingatkan dan/atau
mengambil tindakan, apabila terbukti pasien dan/atau pengunjung serta
tenaga medis dan non medis merokok di tempat pelayanan kesehatan.
Pasien dan/atau pengunjung serta tenaga medis dan non medis
berkewajiban melaporkan kepada pengelola, pimpinan dan/atau
penanggung jawab fasilitas pelayanan kesehatan, apabila ada yang
merokok ditempat pelayanan kesehatan.
Pengelola, pimpinan, dan/atau penanggung jawab fasilitas pelayanan
kesehatan, wajib pemperingatkan pelanggar dan mengambil tindakan
atas laporan yang disampaikan oleh pasien dan/atau pengunjung serta
tenaga medis dan non medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3).
Bagian Kedua
Fasilitas Pendidikan
Pasal 22
(1)
Pengelola, pimpinan dan/atau penanggung jawab pada fasilitas
pendidikan/tempat proses belajar mengajar wajib melarang kepada setiap
peserta didik, pendidik dan tenaga kependidikan serta seluruh unsur
sekolah lainnya untuk merokok di tempat proses belajar mengajar.
(2)
(3)
(4)
Pengelola, pimpinan dan/atau penanggung jawab tempat pada fasilitas
pendidikan/tempat proses belajar mengajar, wajib menegur dan/atau
memperingatkan dan/atau mengambil tindakan kepada peserta didik,
pendidik, dan tenaga kependidikan serta unsur sekolah lainnya, apabila
terbukti merokok di tempat proses belajar mengajar.
Peserta didik, pendidik dan tenaga pendidikan serta seluruh unsur
sekolah lainnya berkewajiban melaporkan kepada pengelola, pimpinan
dan/atau penanggung jawab pada fasilitas pendidikan/tempat proses
belajar mengajar, apabila terbukti ada yang merokok di tempat proses
belajar mengajar.
Pengelola, pimpinan dan/atau penanggung jawab pada fasilitas
pendidikan/tempat proses belajar mengajar, wajib memperingatkan
pelanggar dan mengambil tindakan atas laporan yang disampaikan oleh
peserta didik, pendidik dan tenaga kependidikan serta seluruh unsur
sekolah lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (3).
Bagian Ketiga
Tempat Kerja
Pasal 23
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Pengelola, pimpinan dan/atau penanggung jawab tempat kerja wajib
melarang staf dan/atau pegawainya serta pengguna tempat dan/atau
pengunjung yang merokok di tempat kerja.
Pengelola, pimpinan dan/atau penanggung jawab tempat kerja wajib
menegur dan/atau memperingatkan dan/atau mengambil tindakan
apabila terbukti staf dan/atau pegawainya serta pengguna tempat
dan/atau pengunjung yang merokok di tempat kerja.
Staf dan pegawai harus bertanggung jawab untuk memberikan teguran
kepada perokok yang merokok di tempat kerja.
Pengguna tempat dan/atau pengunjung tempat kerja wajib melaporkan
kepada pengelola, pimpinan dan/atau penanggung jawab, staf dan
karyawan tempat kerja, apabila ada yang merokok di tempat kerja.
Pengelola, pimpinan dan/atau penanggung jawab tempat kerja wajib
mengambil tindakan atas laporan yang disampaikan oleh staf dan/atau
pegawai serta pengguna tempat dan/atau pengunjung sebagaimana
dimaksud pada ayat (3).
Pasal 24
(1)
(2)
(3)
Pimpinan atau penanggungjawab KTR dapat dikenakan sanksi berupa :
a. Peringatan tertulis;
b. Penghentian sementara kegiatan; dan/atau
c. Pencabutan izin.
Tata cara pemberian sanksi administratif di KTR :
a. Kepala SKPD terkait, memberikan peringatan tertulis kepada
pimpinan atau penanggungjawab KTR.
b. Apabila dalam waktu 1 (satu) bulan sejak peringatan tertulis
diberikan, pimpinan atau penanggungjawab KTR belum memenuhi
ketentuan sebagaimana tercantum dalam peringatan tertulis, maka
kepada pimpinan/penanggungjawab kawasan diberikan sanksi
berupa pencabutan izin.
Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, diberikan oleh
Bupati Sukamara.
BAB X
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 25
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sukamara.
Ditetapkan di Sukamara
pada tanggal 13 Oktober 2014
BUPATI SUKAMARA,
Ttd.
AHMAD DIRMAN
Diundangkan di Sukamara
pada tanggal 13 Oktober 2014
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN SUKAMARA,
Ttd.
SUMANTRI HARI WIBOWO
BERITA DAERAH KABUPATEN SUKAMARA TAHUN 2014 NOMOR 19
Salinan Sesuai Dengan Aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM,
Ttd.
MUHAMAD ZARKANI
LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI SUKAMARA
NOMOR 19 TAHUN 2014
TENTANG
KAWASAN TANPA ROKOK
TANDA PERINGATAN LARANGAN MEROKOK
DI KAWASAN TANPA ROKOK
BUPATI SUKAMARA,
Ttd.
AHMAD DIRMAN
Salinan Sesuai Dengan Aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM,
Ttd.
MUHAMAD ZARKANI
LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI SUKAMARA
NOMOR 19 TAHUN 2014
TENTANG
KAWASAN TANPA ROKOK
LAPORAN PENGAWASAN SETEMPAT KAWASAN TANPA ROKOK
SESUAI DENGAN PERATURAN BUPATI SUKAMARA NOMOR....
TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK
Nama Institusi
Alamat
Periode Pengawasan
:
:
:
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Ada tanda dilarang merokok di setiap pintu masuk gedung
Ada area/ruang merokok di dalam gedung
Waktu
kejadian
(tgl/bl/th)
Tempat
kejadian
(sebut
nama
ruangan)
Peristiwa/kejadia
di dalam gedung
(orang merokok,
ada asbak, ada
iklan/promosi
rokok, ada
puntung rokok,
ada bau asap
rokok)
Nama
pelaku
(bagi
perokok
di dalam
gedung)
Bukti/
Nama Saksi
: Ya
: Ya
Tidak *)
Tidak*)
Tindakan
yang diambil
Hasilnya
*) Beri tanda (x) apabila sesuai
Catatan :
1. Hambatan yang dihadapi dalam penerapan Peraturan Bupati tentang
Kawasa Tanpa Rokok :
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
..............................................
2. Solusi yang telah dilakukan :
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
....................................................
Sukamara,
2014
Penanggungjawab KTR Setempat,
(.................................................)
BUPATI SUKAMARA,
Salinan Sesuai Dengan Aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM,
Ttd.
MUHAMAD ZARKANI
Ttd.
AHMAD DIRMAN