Wanita Hamil 23 Minggu dengan Preekelampsia Berat A Pregnant

Mia ‫׀‬WanitaHamil23MinggudenganPreekelampsiaBerat
WanitaHamil23MinggudenganPreekelampsiaBerat
MiaFebrianiPutriNasruddin
FakultasKedokteran,UniversitasLampung
Abstrak
Hipertensi pada kehamilan masih menjadi penyebab terbesar morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal.
Preeklampsiaadalahtimbulnyahipertensi,edemadisertaiproteinuriapadakehamilan,setelahumurkehamilan20minggu
atau segera setelah persalinan. Di negara berkembang, kejadian preeklampsia sekitar 4-18 % dengan preeklampsia berat
mencapai 25 %. Sekitar 10 % kehamilan umurnya < 34 minggu. Kasus ini mengenai wanita 28 tahun, G2P1A0 hamil 23
minggu dengan darah tinggi sejak 1 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis,
o
tekanan darah 200/120 mmHg, nadi 83 x/menit, frekuensi napas 22 x/menit, suhu 36,8 C. Pada pemeriksaan obstetri
didapatkan tinggi fundus uteri 22 cm dan taksiran berat janin 700-900 gram. Pada Leopold 1 teraba satu bagian besar,
bulat,tidakmelenting.Leopold2terababagianmemanjangdikiri.Leopold3dan4belumbisaditentukan.His(-).Denyut
jantung janin 155 x/menit. Pada pemeriksaan dalam pembukaan serviks (-). Pemeriksaan laboratorium didapatkan
trombosit 197.000/ul, SGOT 59 U/l dan SGPT 40 U/l. Hasil pemeriksaan urinalisis didapatkan warna kuning agak keruh,
darahsamar+,protein+4.TerapiyangdiberikanberupaMgSO4,Nifedipin4x10mgdanterapisuportiflainnya.Manajemen
obstetriberupaterapikonservatifdanterapiaktif.
Katakunci:magnesiumsulfat,preeklampsiaberat,terapiaktif,terapikonservatif
APregnantWomanin23WeeksofGestationwithSeverePreeclampsia
Abstract
Hypertensioninpregnancyisstillthebiggestcauseofmaternalandperinatalmorbidityandmortality.Preeclampsiaisthe
onset of hypertension, edema with proteinuria in pregnancy, after 20 weeks gestation or shortly after childbirth. In
developing countries, incidence of preeclampsia approximately 4-18 % with severe preeclampsia reaches 25 %.
Approximately10%gestationaged<34weeks.Inthiscase,apregnantwoman28yearsold,G2P1A023weeksgestation
with hypertension since one week ago. On physical examination obtained compos mentis consciousness, blood pressure
o
200/120 mmHg, pulse 83x/minute, respiratory rate 22 x/minute, temperature 36,8 C. At the obstetric examination
obtainedfundus22cmandestimatedfetalweightof700-900grams.AtLeopold1palpableonebigpiece,rounded,not
bouncy.Leopold2palpablelongitudinalsectionontheleft.Leopold3and4couldnotbedetermined.His(-).Fetalheart
rate155x/min.Invaginaltoucherobtainedthecervicalopening(-).Laboratoryexaminationshowed:platelets197,000/ul,
SGOT59U/landSGPTT40U/l.Urinalysisshowedyellowslightlyturbid,occultblood+,protein+4.Therapywasgivenas
MgSO4,Nifedipineandothersupportivetherapy.Obstetricmanagementwasconservativetherapyandactivetherapy.
Keywords:activetherapy,conservativetherapy,magnesiumsulfate,severepreeclampsia
Korespondensi: Mia Febriani Putri Nasruddin, S.Ked, alamat Jl Pancasila Sakti Komplek Akper Baitul Hikmah Kemiling
BandarLampung,HP082183199977,[email protected]
Pendahuluan
Hipertensi pada kehamilan masih
menjadi penyebab terbesar morbiditas dan
mortalitas maternal dan perinatal. Hipertensi
dalamkehamilandiklasifikasikanmenjadipreexisting hypertension, hipertensi gestasional,
preeklampsia atau other hypertensive
effect.1,2,3
Preeklampsia
adalah
timbulnya
hipertensi, edema disertai proteinuria akibat
kehamilan, setelah umur kehamilan 20
mingguatausegerasetelahpersalinan.Gejala
ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila
terjadipenyakittrofoblastik.1,2,3
AngkakejadianpreeklampsiadiAmerika
Serikat berkisar antara 2-6 % dariwanita
hamil nulipara yang sehat. Di negara
JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|102
berkembang, kejadian preeklampsia berkisar
antara
4-18
%
dengan
kejadian
preeklampsia berat mencapai 25 %. Sekitar
10% kehamilan umurnya kurang dari 34
minggu. Kejadian preeklampsia meningkat
pada wanita dengan riwayat preeklampsia,
kehamilan ganda, hipertensi kronis, dan
penyakit ginjal. Pada wanita hamil
primigravidaterutamadenganusiamudalebih
sering menderita preeklampsia dibandingkan
dengan multigravida. Faktor predisposisi
lainnyaadalahusiadibawah25tahunataudi
atas
35
tahun,
mola
hidatidosa,
polihidramniondandiabetesmelitus.4
American College of Obstetricians
andGynecologists
mengklasifikasikan
preeklampsi menjadi dua yaitu preeklampsia
Mia ‫׀‬WanitaHamil23MinggudenganPreekelampsiaBerat
ringandanpreeklampsiaberat.2Padakasusini
menceritakan seorang wanita usia 28 tahun
G2P1A0 hamil 23 minggu dengan
preeklampsiaberat.
Kasus
Pasienwanitaberusia28tahun,dirujuk
ke Rumah Sakit Ahmad Yani Metro (RSAY)
pada tanggal 2 Mei 2014 oleh bidan dengan
keluhanhamil23minggudengandarahtinggi
yaitu200/100mmHgsejak1mingguyanglalu.
Selain itu, pasien merasakan bahwa perutnya
terasa begah dan tambah membesar disertai
keduakakimembengkaksejak1mingguyang
lalu.Sebelumhamil,pasienmengatakantidak
pernahmengalamidarahtinggi.Riwayatdarah
tinggi pada kehamilan sebelumnya tidak ada.
Riwayatnyerikepala,pandangankabur,mual,
muntah, nyeri ulu hati, kejang tidak ada.
Riwayat perut mulas menjalar ke punggung
tidakada.Riwayatkeluardarahlendirdanairair tidak ada. Pasien mengatakan bahwa
gerakanjaninmasihdirasakan.
Riwayat menarche pada usia 15 tahun,
haid teratur, menoragi tidak ada, dismenorea
tidak ada. Hari pertama haid terakhir adalah
18 Desember 2013. Ini merupakan kehamilan
kedua. Pada kehamilan pertama, anak
perempuan lahir aterm melalui persalinan
pervaginam spontan tanpa penyulit dengan
berat badan lahir 3.200 gram dan keadaan
sehatpadatahun2010.
Pasien
pernah
menggunakan
kontrasepsi suntik selama dua tahun yaitu
2011-2013. Selama kehamilan, pasien rutin
kontrol ke bidan atau dokter spesialis
kebidanan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum tampak sesak dan kesadaran
compos mentis. Tanda vital didapatkan
tekanan darah 200/120 mmHg, nadi 92
x/menit,RR28x/menit,dansuhu36oC.Kesan
gizi obesitas dengan Body Mass Index (BMI)
27,3kg/m2.Padastatusgeneralisdalambatas
normal.
Pada
pemeriksaan
obstetri
didapatkan tinggi fundus uteri 22 cm dan
taksiran berat janin 700-900 gram. Pada
pemeriksaan Leopold 1 teraba satu bagian
besar,bulat,tidakmelenting.Leopold2teraba
bagian memanjang di kiri. Leopold 3 dan 4
belumbisaditentukan.His(-).Denyutjantung
janin 155 x/menit. Pada pemeriksaan dalam
belumadapembukaanmulutrahim.
Pada
pemeriksaan
penunjang
laboratorium didapatkan Hb 10,5 g/dl,
leukosit 9.700/ul, trombosit 197.000/ul,
albumin 3,54 g/dl, asam urat 8,93 mg/dl,
SGOT 59 U/l dan SGPT 40 U/l. Hasil
pemeriksaan urinalisis didapatkan warna
kuning agak keruh, pH 6, darah samar +, dan
protein+4.
Pasien ini didiagnosis G2P1A0 hamil 23
minggu dengan preeklampsia berat. Terapi
yang diberikan berupa loading dose 4 gr
MgSO4 dan maintenance dose 6 gr MgSO4
dalam500cccairanringerlaktatsetiap6jam.
Terapi lainnya yaitu Nifedipin 4x10 mg,
Metildopa 2x1 tablet dan aspilet 1x1.
Manajemen obstetri berupa terapi
konservatifselama1minggu.
Terapi non medikamentosa meliputi
diettinggikaloritinggiprotein.Prognosispada
pasieniniadalahadbonam.
Pembahasan
Preeklampsia ringan ditandai dengan
terdapatnyaproteinuria≥300mgper24jam
ataudipstik≥+1setelah20minggukehamilan
dan menghilang setelah 6-12 minggu
postpartum dan tekanan darah ≥ 140/90
mmHg.5,6,7
Kriteria diagnosa preeklampsia berat
didapatkansatuataulebihdarikriteriaberikut:
tekanandarah≥160/110mmHg,proteinuria≥
3 g/24 jam atau dipstik ≥ +3, oliguria
mendadakkhususnyabiladisertaipeningkatan
kreatinin,gangguansistemsarafpusatberupa
gangguanpenglihatandansakitkepala,edema
paru, nyeri epigastrik atau kuadaran kanan
atas, disfungsi hepar, trombositopenia kurang
dari 100.000/mm3, sindrom Hemolysis
Elevated Liver Enzim Low platelet (HELLP) dan
gangguan
pada
pertumbuhan
janin,
5,6,7,8
oligohidramnion.
Diagnosa pada pasien ini sudah tepat
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang, yaitu: G2P1A0
hamil23minggudenganpreeklampsiaberat.
Pada anamnesis didapatkan pasien
hamil 23 minggu dengan darah tinggi yaitu
200/100 mmHg sejak 1 minggu yang lalu,
perut terasa begah dan tambah membesar,
keduakakimembengkaksejak1mingguyang
lalu,gerakanjaninmasihdirasakan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tekanan darah 200/120 mmHg. Pada
pemeriksaan urinalisis didapatkan proteinuria
JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|103
Mia ‫׀‬WanitaHamil23MinggudenganPreekelampsiaBerat
+4.Halinimendukungdiagnosispreeklampsia
berat dimana usia kehamilan lebih dari 20
minggu, tekanan darah melebihi 160/110
mmHg dan proteinuria lebih dari +3 secara
kualitatif. Pada pasien ini telah terjadi
gangguan pada kardiorespirasi berupa
hipertensidanrenalberupaproteinuria.
Faktor risiko terjadinya preeklampsia
antara lain faktor obstetrik ibu (nulipara,
riwayat preeklampsi, kehamilan multipel,
hipertensi gestasional, mola hidatidosa),
kondisi komorbid ibu (hipertensi kronik,
gangguan ginjal atau vaskular sebelum hamil,
diabetes pregestasional), faktor genetik ibu
(antibodi antifosfolipid, mutasi faktor V
Leiden,riwayatpreeklampsiadalamkeluarga),
faktorgayahidupibu(merokok,obesitas),dan
faktoribuyanglain(rasAfrika-Amerika,usia>
40tahun).5,9
Pasien ini memiliki faktor risiko gaya
hidup ibu yaitu obesitas, dan ini kehamilan
keduabagipasien.Preeklampsiadapatterjadi
pada kehamilan kedua atau seterusnya.
Ditemukanbahwapasienpreeklampsiaterdiri
dari59,6%wanitanuliparadan40,4%wanita
multipara. Dua per lima penderita
preeklampsiaadalahwanitamultipara.10,11
Pada preeklampsia berat terjadi
komplikasi berat yang mencakup banyak
organ.Kerusakanmultiorganiniterjadiakibat
aktivasi sel endothelial pada jaringan organ
target seperti yang terlihat pada Gambar 1.
Gambar1.PatofisiologiPreeklampsia.
Menurut Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada terdapat tiga jenis
obatyangdigunakandengantekanandarah≥
160/110 mmHg. Nifedipin 5-10 mg per oral
setiap 30 menit, hidralazin dimulai dengan 5
mgintravena,diulang5-10mgsetiap30menit
atau0-5-10mg/jamIVhinggamaksimal20-30
mg IV, serta labetalol dimulai dari 20 mg IV,
diulang 20-80 mg IV setiap 30 menit dengan
dosis maksimal 300 mg kemudian ganti
menjadi per oral. Tekanan darah dimonitor
dan harus diturunkan hingga kurang dari
160/100mmHg.3
Menurut
Williamobstetrics,
ditinjaudariumurkehamilan
dan
perkembangan gejala-gejala preeklampsia
JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|104
3
berat selama perawatan,makasikapterhadap
kehamilannyadibagimenjadi:2
1.
Aktif:kehamilansegeraditerminasi
bersamaan
dengan
terapi
medikamentosa.Terapiinidiindikasikan
pada usia kehamilan lebih dari 37
minggu.2
2.
Konservatif atau ekspektatif: kehamilan
tetapdipertahankanbersamaandengan
terapi medikamentosa. Terapi ini
diindikasikan pada usia kehamilan < 37
minggu dengan tetap melakukan
observasi terhadap ibu dan janin. Te
rapi konservatif khususnya pada usia
kehamilan < 32-34 minggu yang dapat
mengurangi tingkat kejadian sindrom
distres pernafasan neonatus dan
Mia ‫׀‬WanitaHamil23MinggudenganPreekelampsiaBerat
kebutuhan neonatus untuk dirawat di
ruangintensif.3
Penangananpadakasusinisudahtepat
yaitu dengan terapi konservatif karena usia
kehamilan preterm < 34 minggu tanpa
tanda-tanda
impending
eclampsia.
Magnesium sulfat dengan dosis 4-6 gram
loading dose dan maintenance dose 1-2
gram/jam melalui infus diberikan sebagai
profilaksis kejang dengan menghambat atau
menurunkan
kadar
asetilkolin
yang
menghalangi
transmisi
neuromuskular.
Magnesium sulfat sampai saat ini tetap
menjadi pilihan pertama untuk anti kejang
padapreeklampsiaataueklampsia.3,12,13,14
Magnesiumsulfatdihentikanbilapasien
sudah mencapai tanda-tanda preeklampsia
ringan tekanan darah < 160/110 mmHg dan
bila tekanan darah target tercapai, maka
harus dipertahankan selama 24-48 jam
berikutnya. Bila setelah 24 jam tidak ada
perbaikan keadaan ini dianggap sebagai
kegagalan pengobatan medikamentosa dan
harussegeraditerminasi.
Pemberian
magnesium
sulfat
bersamaan dengan nifedipin 4x10 mg
dinyatakan aman karena tidak ada bukti
bahwa terjadi peningkatan efek samping
magnesium sulfat yang berat seperti
kelemahanotot.15,16
Pemberian anti hipertensi kombinasi
nifedipin 10 mg yang dikombinasikan dengan
metildopa500mgdapatmenurunkantekanan
darah sistolik dan diastolik setelah 4-6 jam
pemberianobatpertamakali.17
Pemberian aspirin dapat menurunkan
terjadinya
peningkatan
tromboksan,
mencegahterbaliknyarasioprotasiklindengan
tromboksan sehingga akan menurunkan
terjadinyapreeklampsia.18
Pada pasien ini setelah dilakukan
perawatan konservatif selama 1 minggu,
terjadi kegagalan terapi konservatif yaitu
keadaankliniktidakadaperbaikantandavital
dan edema tungkai dan hasil laboratorium
yang abnormal dan kemudian dilakukan
terminasikehamilan.19
Beberapa indikasi darurat untuk
persalinanpadapreeklampsia,yaituhipertensi
refrakter dan berat > 24 jam, gagal ginjal
refrakter, edema paru, trombositopeni yang
semakin
memberat,
disseminated
intravascular coagulopathy, disfungsi hati
progresif atau ruptur hepar, eklampsia atau
defisit neurologis, ruptur plasenta, terbukti
adanyarestriksipertumbuhanjaninyangberat
atauoligohidramnion,danfetaldistress.8,12
Persalinan dapat dilakukan sesuai
indikasi pada Gambar 2. Selain itu, kehamilan
dapat diterminasi bila ibu hamil menolak
terapikonservatif,mengalaminyeriepigastrik
atau kuadran kanan atas persisten, mual,
muntah dan terjadi pecah ketuban dini.
Persalinan umumnya dilakukan melalui seksio
sesarea yaitu 93-97 % < 28 minggu, 53-65 %
pada 28-32 minggu, dan 31-38 % pada 32-34
minggu.20
JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|105
Mia ‫׀‬WanitaHamil23MinggudenganPreekelampsiaBerat
21
Gambar2.Algoritmamanajemenpreeklampsiaberat. Tingkat terjadinya komplikasi pada
neonatal pada usia kehamilan kurang dari 25
minggu dengan preeklampsia berat sangat
tinggi mencapai 85 %, sedangkan maternal
mencapai 75 %. Komplikasi maternal meliputi
kematian ibu, eklampsia, sindroma HELLP,
abrupsio plasenta, disseminated intravascular
coagulopathy, edema paru, dan insufisiensi
renal akut. Komplikasi neonatal yang dapat
terjadi antara lain kematian fetus dan
neonatal, intrauterine growth restriction
(IUGR), respiratory distress syndrome (RDS),
bronchopulmonary dysplasia (BPD), efek
hematologis (trombositopenia neonatal),
intraventricularhemorrhage(IVH)grade3dan
4, dan necrotizing enterocolitis (NEC). Karena
tingginya tingkat morbiditas ibu dan
rendahnya tingkat survival neonatal, Belghiti
et al. tidak menyarankan terapi ekspektatif
pada usia kehamilan kurang dari 24
minggu.14,22,23
Pemeriksaan antenatalyangteraturdan
teliti dapat menemukan tanda-tanda dini
preeklampsia, dalam hal ini harus
dilakukan
penanganan
preeklampsia
tersebut.Walaupun preeklampsia tidak dapat
dicegah seutuhnya, namun frekuensi
JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|106
preeklampsia dapat dikurangi dengan
pemberian edukasi dan pengawasan yang
baikpadaibuhamil.2
Edukasi yang diberikan berupa tentang
manfaatdietdanistirahatyangbergunadalam
pencegahan. Istirahat tidak selalu berarti
berbaring, dalam hal ini yaitu dengan
mengurangi
aktivitassehari-hari
dan
dianjurkanlebihbanyakdudukdanberbaring.
Diet tinggi protein dan rendah lemak,
karbohidrat, garam dan penambahan berat
badan yang tidak berlebihan sangat
dianjurkan.2
Simpulan
Preeklampsia merupakan hipertensi
dalam kehamilan yang paling sering terjadi.
Preeklampsia meningkatkan angka morbiditas
dan mortalitas ibu dan janin. Manajemen
obstetri preeklampsia berat meliputi
monitoring tekanan darah dan profilaksis
kejang dengan magnesium sulfat. Pada usia
kehamilan kurang dari 34 minggu sebaiknya
dilakukanterapikonservatifdenganobservasi
keadaan ibu dan janin. Terapi aktif dapat
dilakukan bila terjadi kegagalan terapi
konservatif.
Mia ‫׀‬WanitaHamil23MinggudenganPreekelampsiaBerat
DaftarPustaka
1.
Wiknjosastro H. Ilmu kandungan. Edisi
ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2007. hlm.
281-301.
2.
Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan,
hipertensidalamkehamilan.Jakarta:PT
BinaPustaka;2010.hlm.542-50.
3.
MageeLA,PeisA,HelewaM,ReyE,von
Dadelizen P. Diagnosis, evaluation, and
management of the hypertensive
disorders of pregnancy: Executive
Summary.JObstetGynaecolCan.2014;
36(5):416–38.
4.
Cunningham FG, Gant N, et al.
Hypertensive disorder in pregnancy. In:
McGraw-Hill. Williams Obstetrics: Edisi
ke-23.Connecticut:AppletonandLange
PrenticeHallInternationalInc;2010.
hlm.653-94.
5.
Sibai BM, Caritis S, Hauth J. What we
have learned about preeclampsia.
SeminPerinatol.2003;27(3):239–46.
6.
American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) Practice bulletin:
Diagnosis and management of
preeclampsia and eclampsia. Obstet
Gynecol.2002;99(1):159–67.
7.
Lindheimer MD, Taler SJ, Cunningham
FG. Hypertension in pregnancy. J Am
SocHypertens.2008;2(6):484–94.
8.
Turner JA. Diagnosis and management
of
pre-eclampsia:
an
update.
International journal of women’s
health.2010;2(1):327–37.
9.
Skjaerven R, Vatten LJ, Wilcox AJ,
Ronning T, Irgens LM, Lie RT.
Recurrence of preeclampsia across
generations: Exploring fetal and
maternal genetic components in a
population based cohort. BMJ. 2005;
331(7521):877.
10. Podymow T, August P. Hypertension in
pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis.
2007;14(2):178-90.
11. NankaliA,Malek-khosraviSh,Zangeneh
M, Rezaei M, Hemati Z, Kohzadi M.
MaternalComplicationsAssociatedwith
severe preeclampsia. The journal of
obstetrics and gynecology of India.
2013;63(2):112–5.
12. RangannaH,SahaSC,ThamiMR,Kumar
P. Prophylactic magnesium sulphate in
severe preeclampsia-Loading dose only
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
vs conventional 24 hours therapy of
modified Regi-A randomized trial. IOSR
JournalofPharma.2014:4(6):39-47
Sibai
BM.
Magnesium
sulfate
prophylaxis in preeclampsia: Lessons
learned from recent trials. Am J Obstet
Gynecol.2005;190(6):1520–6.
BelghitiJ,KayemG,TsatsarisV,Goffinet
F, Sibai BM, Haddah B. Benefits and
risks of expectant management of
severe preeclampsia at less than 26
weeks gestation: the impact of
gestationalageandseverefetalgrowth
restriction. Am J Obstet Gynecol. 2011;
205(1):465.e1-6.
Von Dadelszen P, Magee LA.
Antihypertensive
medications
in
management
of
gestational
hypertension-preeclampsia. Clin obstet
gynecol.2005;8(2):441–59.
FoglemanSC.Anticonvulsanforwomen
with preeclampsi. J Am Fam Physician.
2011;83(11):1269-70.
Pratiwi RB. Efektivitas kombinasi
Nifedipin 10 mg dan metildopa 500 mg
terhadap luaran maternal dalam
pengelolaanpreeklampsiaberatdirsup
dr kariadi [skripsi]. Semarang: Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro;
2013.
Bektiyani SCW, Wahjudi I. Perbedaan
efektivitas pemberian vitamin e 100 IU
dengan aspirin 81 mg untuk
pencegahan
preeklampsia
pada
primigravida. Journal FK Universitas
Brawijaya.2001;21:122.
Von Dadelszen P, Magee LA.
Antihypertensive
medications
in
management
of
gestational
hypertension-preeclampsia. Clin Obstet
Gynecol.2005;8(2):441–59.
Society for Maternal-Fetal Medicine,
Sibai BM. Evaluation and management
ofseverepreeclampsiabefore34weeks
gestation. American Journal of
Obstetrics & Gynecology. 2011; 205(3):
191-8.
Sibai
BM.
Barton
expectant
management of preeclampsia. Am J
ObstetGynecol.2007;196(6):18-36.
Bombrys AE, Barton JR, Nowacki EA,
Habli M, Pinder L, How H, et al.
Expectant management of severe
preeclampsia at less than 27 weeks
JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|107
Mia ‫׀‬WanitaHamil23MinggudenganPreekelampsiaBerat
23.
gestation: maternal and perinatal
outcomes according to gestational age
by weeks at onset of expectant
management. Am J Obstet Gynecol.
2008;199(1):4
Backe CH, Markham K, Moorehead P,
Cordero L, Nankervis CA, Glannone PJ.
JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|108
Maternal preeclampsia and neonatal
outcomes. J Pregnancy [internet]. 2011
[disitasi tanggal 5 mei 2015]. Tersedia
dari
http://www.hindawi.com/journals/jp/2
011/214365/.