BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Aterosklerosis adalah proses inflamasi kronis yang dapat menyebabkan
terjadinya angina pektoris, infark miokard dan infark cerebral (Okada et al., 2007).
Sindroma koroner akut (SKA) merupakan manifestasi klinik aterosklerosis koronaria
akibat ketidakseimbangan antara pasokan dengan kebutuhan oksigen otot jantung
(Ozben and Erdogan, 2008). Manifestasi klinis SKA berupa Angina Pektoris Tak
Stabil (APTS) akibat vasospasme arteri koronaria dan Infark Miokard Akut (IMA)
akibat ruptur plak aterosklerotik, diikuti terbentuknya trombus (Buffon et al., 2002;
Avanzas et al., 2004; Malarstig et al., 2008). Survey
kesehatan rumah tangga
(SKRT) tahun 1992 menunjukkan penyakit kardiovaskuler (PKV) terutama penyakit
jantung koroner (PJK) merupakan penyebab kematian pertama untuk usia yang
di atas 40 tahun (Anwar, 2004).
Beberapa tahun terakhir, inflamasi telah diketahui memiliki peranan penting
dalam patogenesis terjadinya aterosklerosis dan ketidakstabilan plak ateroma
(Boer et al., 2000; Lamb et al., 2002; Kleemann et al., 2008). Beberapa penanda
inflamasi juga telah diteliti dalam hubungannya dengan kejadian kardiovaskuler
ulangan (KKv) seperti kematian karena penyebab vaskuler, IMA, stroke, dan
1
2
recurrent cardiac ischemia (Okada et al., 2007). Saat ini salah satu penanda inflamasi
yang sering digunakan sebagai penanda risiko penyakit kardiovaskuler adalah high
sensitive C reaktive protein (hs-CRP) (Rifai, 2005). Patogen infeksi yang persisten
menyebabkan respon imun di dalam tubuh hostnya dan dapat merangsang
patogenesis
dari aterosklerosis (Okada et al., 2007).
Salah
satu
penyebab
inflamasi yang akhir-akhir ini sering dihubungkan dengan aterosklerosis
adalah
infeksi Helicobacter pylori (H. pylori).
H. pylori merupakan salah satu penyebab infeksi saluran cerna terbanyak di
dunia yang mengakibatkan bermacam-macam penyakit mulai dari gastritis kronis
sampai pada adenokarsinoma gaster dan limfoma (Franceschi dan Gasbarrini, 2007;
Okada et al., 2007; Ayada et al., 2009). Hampir sebagian populasi manusia telah
terinfeksi oleh H. pylori (Okada et al., 2007; Ayada et al., 2009; McColl, 2010),
namun sebagian besar (lebih dari 70%) populasi yang terinfeksi tidak menunjukkan
gejala (Pranoto, 2003; Okada et al., 2007; Ayada et al., 2009). Bukti menunjukkan
bahwa infeksi H. pylori biasanya berlangsung seumur hidup kecuali bila dieradikasi
dengan antimikroba (Pranoto, 2003; Zhao et al., 2007). Meskipun infeksi H. pylori
bersifat non-invasif dan terbatas pada lambung, infeksi tersebut dapat merangsang
respons imun lokal dan sistemik. Pelepasan sejumlah sitokin proinflamasi secara
kronik ditambah adanya mimikri antara antigen H. pylori dan antigen host
menimbulkan dugaan adanya efek klinis di bagian tubuh yang lain (Pranoto, 2003).
Beberapa penelitian terdahulu menunjukkan hasil yang bertentangan
dalam
mencari hubungan antara infeksi H. pylori dengan terbentuknya aterosklerosis. Salah
3
satu hipotesis mengatakan bahwa H. pylori secara indirek berperan pada
perkembangan aterosklerosis sebab patogen tersebut secara permanen ada pada
gastrointestinal (Lamb et al., 2002). Ameriso et al. (2001) menyatakan bahwa deoxy
ribonucleic acid (DNA) H. pylori ditemukan pada 20 dari 38 plak ateroma dan tidak
ditemukan pada arteri carotid yang normal. Pasceri et al. (1998) menemukan
prevalensi infeksi H. pylori secara signifikan lebih tinggi pada kasus (pasien ischemic
heart disease) dibandingkan kontrol (subyek yang tidak memiliki riwayat ischemic
heart disease dan hasil elektrokardiografi (EKG) normal) dengan OR 2,8 (95% CI,
1,3 s.d. 7,4; P<0,001). Hal ini menunjukkan
bahwa H. pylori berperan dalam
aterosklerosis melalui proses inflamasi yang persisten. Beberapa peneliti lainnya
mengemukakan adanya hubungan infeksi H. pylori dengan berbagai penyakit nongastroduodenal, seperti
penyakit
kardiovaskuler
diantaranya
hipertensi, penyakit jantung koroner, aritmia, fenomena
Raynaud,
aterosklerosis,
stroke, dan
migraine (Lamb et al., 2002; Pranoto, 2003; Masoud et al., 2005).
Franceschi dan Gasbarrini (2007) menyatakan hal yang sebaliknya bahwa tidak
ada hubungan yang jelas antara H. pylori dan penyakit jantung iskemik. Mach et al.
(2002), dalam penelitiannya menggunakan tikus yang diberikan makanan tinggi
kolesterol, ditemukan bahwa infeksi H. pylori tidak mempengaruhi progresivitas
pembentukan lesi aterosklerotik maupun deposisi lemak. Makrofag dan Sel-T yang
ditemukan pada lesi aterosklerotik tersebut tidak berbeda antara tikus yang terinfeksi
maupun yang tidak terinfeksi H. pylori. Penelitian in vivo ini mengindikasikan bahwa
infeksi H. pylori tidak berperan dalam pembentukan aterosklerosis. Menurut
4
Heuschmann et al. (2002), peningkatan antibodi terhadap H. pylori tidak
berhubungan dengan stroke iskemik dan menurut Folsom et al. (1998), seropositif H.
pylori tidak berhubungan dengan peningkatan rata-rata ketebalan tunika intima-media
arteri carotid. Dalam suatu metaanalisis, disimpulkan bahwa terdapat perbedaan yang
kecil tetapi tidak bermakna pada viskositas plasma dan kadar glukosa darah antara
sampel yang seropositif dengan sampel yang seronegatif H. pylori. Perbedaan
bermakna hanya ditemukan pada indeks massa tubuh dan kadar kolesterol High
Density Lipoprotein (HDL), tetapi perbedaan tersebut nilai absolutnya kecil sehingga
kemungkinan merupakan suatu bias publikasi dan tidak relevan terhadap hubungan
antara infeksi H. pylori dengan penyakit jantung koroner. Dalam metaanalisis
tersebut juga disimpulkan bahwa tidak ada korelasi yang kuat dan signifikan antara
jumlah sel darah putih, tekanan darah, kadar total kolesterol, trigliserida, C reaktive
protein (CRP) maupun fibrinogen dengan infeksi kronis H. pylori (Danesh and Peto,
1998). Pada penelitian yang bertujuan untuk menemukan H. pylori
pada plak
ateroma dari 50 pasien dengan aneurisma aorta abdominal, ternyata DNA H. pylori
tidak ditemukan pada seluruh plak ateroma tersebut. Danesh et al. (1997) menyatakan
bahwa pada beberapa penelitian yang menggunakan 200 sampel dalam penelitiannya,
tidak ada yang menemukan hubungan yang bermakna antara seropositif H. pylori
dengan penyakit jantung koroner.
Sebagian besar jurnal hasil penelitian, baik yang mendukung maupun tidak
mendukung adanya hubungan antara H. pylori dengan aterosklerosis menyarankan
5
perlunya penelitian lebih lanjut untuk mengetahui bagaimana mekanisme terjadinya
hubungan ini (Ameriso et al., 2001; Heuschmann et al., 2002).
Dalam plak ateroma pembuluh darah manusia telah ditemukan adanya heat shock
protein (HSP). HSP adalah molekul pengantar yang ada di mana-mana dan
diekspresikan oleh organisme prokariot maupun eukariot (Lamb et al., 2002).
Patofisiologi adanya HSP dalam plak ini masih belum jelas (Snoecks et al., 2001).
Pockley et al. (2000) dalam penelitiannya menemukan bahwa kadar HSP60 serum
berhubungan dengan ketebalan tunika intima-media. Ekspresi HSP60 ini juga
berhubungan dengan keadaan proinflamasi dan berperan dalam induksi maupun
progresivitas aterosklerosis sehingga kemungkinan dapat digunakan sebagai penanda
awal penyakit kardiovaskuler. Zhang et al. (2008) menyatakan bahwa peningkatan
kadar HSP60 serum berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit jantung
koroner dan ekspresi HSP60 meningkat pada infark miokard akut.
HSP60 yang berasal dari patogen termasuk H.pylori-HSP60 (Hp-HSP60)
diperkirakan memegang peranan utama dalam aterogenesis (Lamb et al., 2002).
Dalam urutan lengkap asam amino yang menyusun HSP60, terdapat dua peptida yang
homolog antara Hp-HSP60 dengan Human-HSP60. Kedua peptida tersebut adalah
Hp-HSP60II dan Hp-HSP60IV-V.
Hp-HSP60II merupakan peptida yang asam
aminonya terletak antara Glutamat101 dan Serin200, sedangkan HSP60IV-V merupakan
peptida yang asam aminonya terletak antara Isoleusin300 dan Glisin435. Urutan peptida
yang lebih pendek yang merupakan bagian dari Hp-HSP60II dan terletak antara
Glutamat141 dan Leusin160 merupakan kandidat epitop pembeda/khas yang
6
berhubungan dengan penyakit kardiovaskuler. Peptida ini disebut sebagai HpHSP60II3 atau peptida B1 (Okada et al., 2007). Inflamasi dan respon imun lokal
terhadap
H. pylori di lambung
dapat
menginduksi
sehubungan dengan sifat alamiah dari infeksi. Infeksi
mengakibatkan terbentuknya
menginduksi
reaksi
imun
sistemik
H. pylori yang kronis
imunoglobulin G (IgG) anti-Hp-HSP60II3 dan
polarisasi T helper 1 (Th1) (Lamb et al., 2002). Sel-T yang telah
teraktivasi akan memproduksi Interferon γ (IFN-γ).
IFN-γ kemudian akan
mengaktivasi makrofag dan sel-sel dalam pembuluh darah sehingga mengakibatkan
terjadinya rekruitmen sel-sel imun ke daerah lesi, peningkatan produksi kemokin dan
molekul adesi, penumpukan kolesterol pada foam cell, serta pembentukan plak dan
trombosis (Harvey and Ramji, 2005). Inflamasi kronis, IFN-γ, dan aktivasi makrofag
memegang peranan penting dalam terjadinya ruptur plak aterosklerosis. Risiko
terjadinya SKA dan KKv dipengaruhi oleh vulnerabilitas plak dan derajat stenosis
vaskuler (Grammer, 2009). Stabilitas plak salah satunya ditentukan oleh produksi
dan degradasi matriks, di mana proses tersebut dipengaruhi oleh faktor inflamasi
(Harvey and Ramji, 2005). IFN-γ nampaknya memegang peranan sebagai mediator
sentral aterosklerosis. IFN-γ
menyebabkan
dan
Tumor necrosis factor α
(TNF-α) dapat
penurunan stabilitas plak aterosklerosis (Hansson, 2005). Dalam
suatu penelitian dengan menggunakan tikus sebagai binatang coba ditemukan bahwa
pada tikus dengan kadar IFN-γ lebih rendah, terjadi plak yang lebih stabil
oleh karena lesi yang terbentuk berukuran lebih kecil, selularitas dan
akumulasi
7
lemak lebih
sedikit, tetapi lebih banyak
mengandung
fibrosis
dan
kolagen
(Ford et al., 2005).
Sebagai sel yang diaktivasi oleh IFN-γ, makrofag juga memegang peranan
penting dalam pembentukan plak ateroma, kerusakan sumbat fibrous, dan
pembentukan trombus intrakoroner. Makrofag akan memfagosit
oxidized Low
Density Lipoprotein (oxLDL) untuk membentuk foam cell. Foam cell merupakan
komponen utama dari lesi awal aterosklerotik yang merupakan hasil dari produksi
radikal bebas selama metabolisme oxLDL. Foam cell kemudian menjadi sasaran
stress, sehingga membentuk banyak HSP60 yang dapat dikenali oleh sistem imun
sebagai antigen. Respon imun ini akhirnya mengakibatkan foam cell akan mati/lisis
dan selanjutnya akan menjadi komponen nekrotik dari plak aterosklerotik (Xu, 2001).
Plak yang intinya nekrotik serta dipenuhi oleh sisa-sisa sel dan kolesterol, sangatlah
tidak stabil dan kemungkinan besar akan menjadi ruptur (Packard and Libby, 2008).
Plak yang mudah ruptur biasanya terdiri dari lapisan fibrous yang tipis dan banyak
sel-sel inflamasi (Harvey and Ramji, 2005). Mediator inflamasi dapat menghambat
sintesis kolagen dan meningkatkan ekspresi kolagenase oleh makrofag dalam foam
cell. Hal ini mengakibatkan berkurangnya kolagen dalam sumbat fibrous sehingga
plak akan mudah ruptur (Packard and Libby, 2008). Lapisan fibrous yang tipis
tersebut juga sebagai akibat dari rekrutmen makrofag serta aktivasinya yang terus
menerus, yang kemudian mengeluarkan metalloproteinase dan ensim proteolitik
lainnya. Rupturnya sumbat fibrous menyebabkan faktor jaringan terpapar ke inti plak
yang nekrosis, sehingga mengaktifkan kaskade koagulasi dan terbentuklah trombus
8
(Harvey and Ramji, 2005). Ruptur plak dan terbentuknya trombus dapat
mengakibatkan terjadinya SKA maupun KKv (Packard and Libby, 2008).
Bila diaktivasi oleh IFN-γ, makrofag akan mengeluarkan neopterin. Neopterin
adalah hasil hidrolisis dan oksidasi dari 7,8 dihydroneopterin triphosphate. Kadar
neopterin berhubungan dengan tingkat stress oksidatif yang disebabkan oleh aktivasi
sistem imun dan tingkat aktivasi makrofag (Grammer, 2009). Beberapa penelitian
telah dilakukan untuk membuktikan peranan neopterin sebagai marker aktivasi
makrofag dalam hubungannya dengan penyakit arteri koroner, kronik stabil angina
pektoris, maupun pada sindroma koroner akut, pada populasi Eropa Mediterania.
Hasil
penelitian yang
berbeda-beda dalam membuktikan peranan neopterin
dalam menilai risiko kardiovaskuler pada orang sehat dan pada pasien dengan
penyakit arteri koroner yang stabil maupun tidak stabil, membutuhkan adanya
penelitian lebih lanjut.
Masih adanya perbedaan hasil dari beberapa penelitian yang telah dilakukan dan
perlunya mengetahui bagaimana mekanisme hubungan infeksi H. pylori dengan
aterosklerosis, mendorong untuk dilakukannya penelitian tentang infeksi H. pylori
sebagai faktor risiko terjadinya kejadian kardiovaskuler ulangan (KKv) dengan
melakukan pemeriksaan IgG anti-Hp-HSP60 II3 pada sindroma koroner akut (SKA).
Penelitian ini juga ingin
mengetahui peranan Sel-Th dan makrofag yang
teraktivasi dalam meningkatkan risiko terjadinya KKv pada penderita SKA, melalui
pemeriksaan IFN-γ sebagai sitokin yang dihasilkan oleh Th dan neopterin sebagai
produk aktivasi makrofag, dan sekaligus membandingkan peranan IgG anti-Hp-
9
HSP60
II3,
IFN-γ, dan neopterin tersebut dengan hs-CRP sebagai biomarker risiko
terjadinya KKv pada penderita SKA.
1.2 Rumusan Masalah
1.2.1 Apakah kadar neopterin yang tinggi merupakan biomarker risiko KKv pada
penderita SKA?
1.2.2 Apakah kadar IgG anti-Hp-HSP60II3 yang tinggi merupakan biomarker risiko
KKv pada penderita SKA?
1.2.3 Apakah kadar IFN-γ yang tinggi merupakan biomarker risiko KKv pada
penderita SKA?
1.2.4 Apakah neopterin merupakan biomarker risiko KKv yang lebih baik
dibandingkan dengan hs-CRP?
1.2.5 Apakah IgG anti-Hp-HSP60II3 merupakan biomarker risiko KKv yang lebih
baik dibandingkan dengan hs-CRP?
1.2.6 Apakah IFN-γ merupakan biomarker risiko KKv yang lebih baik
dibandingkan dengan hs-CRP?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan umum
Penelitian ini ingin membuktikan peranan epitop imunogenik Hp-HSP60II3,
IFN-γ, dan neopterin pada pathogenesis kejadian kardiovaskuler ulangan pada
sindroma koroner akut.
10
1.3.2 Tujuan khusus
1.3.2.1 Untuk membuktikan bahwa kadar neopterin yang tinggi merupakan
biomarker risiko KKv pada penderita SKA.
1.3.2.2 Untuk membuktikan bahwa kadar IgG anti-Hp-HSP60II3 yang tinggi
merupakan biomarker risiko KKv pada penderita SKA.
1.3.2.3 Untuk membuktikan bahwa kadar IFN-γ yang tinggi merupakan biomarker
risiko KKv pada penderita SKA.
1.3.2.4 Untuk membuktikan bahwa kadar neopterin yang tinggi merupakan
biomarker risiko KKv yang lebih baik dibandingkan dengan hs-CRP.
1.3.2.5 Untuk membuktikan bahwa kadar IgG anti-Hp-HSP60II3 yang tinggi
merupakan biomarker risiko KKv yang lebih baik dibandingkan hs-CRP.
1.3.2.6 Untuk membuktikan bahwa kadar IFN-γ yang tinggi merupakan biomarker
risiko KKv yang lebih baik dibandingkan dengan hs-CRP.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat akademik / ilmiah
Penelitian ini dapat memberikan sumbangan ilmu pengetahuan yang berharga
dalam menjelaskan bahwa inflamasi dan infeksi H. pylori mempunyai peranan pada
patogenesis kejadian kardiovaskuler ulangan pada sindroma koroner akut dan epitop
imunogenik Hp-HSP60II3, sitokin IFN-γ serta neopterin dapat digunakan sebagai
biomarker prognostik sindroma koroner akut. Hasil penelitian ini juga dapat
digunakan sebagai dasar penelitian selanjutnya, seperti misalnya peranan inflamasi
dan infeksi H. pylori pada patogenesis aterosklerosis khususnya pada kasus stroke
11
dan peranan epitop imunogenik Hp-HSP60II3, IFN-γ, serta neopterin sebagai
biomarker prognostik stroke.
1.4.2 Manfaat praktis
Pembuktian bahwa
infeksi H. pylori berperan penting pada patogenesis
sindroma koroner akut, diharapkan dapat mengarahkan strategi penapisan dan
penatalaksanaan penderita terinfeksi H. pylori serta dapat dipakai sebagai dasar
dalam memberikan penyuluhan kepada masyarakat tentang besarnya risiko yang
ditimbulkan oleh infeksi tersebut.
Pembuktian bahwa epitop imunogenik Hp-HSP60II3, IFN-γ, serta neopterin
sebagai biomarker prognostik SKA bermanfaat untuk pencegahan sekunder /
pengendalian progresivitas perburukan SKA dengan mengembangkan pemeriksaan
biomarker tersebut untuk dapat digunakan dalam pelayanan kesehatan terhadap
pasien SKA.
BAB II
KAJIAN PUSTAKA
2.1 Epidemiologi dan Gambaran Klinis Sindroma Koroner Akut (SKA)
Sindroma koroner akut (SKA) merupakan manifestasi klinik aterosklerosis
koronaria akibat ketidakseimbangan antara pasokan dengan kebutuhan oksigen otot
jantung (Ozben and Erdogan, 2008). SKA sampai saat ini masih merupakan masalah
kesehatan yang serius dan sebagai penyebab utama kunjungan ke Unit Gawat Darurat
Kardiologi (Libby and Theroux, 2005). Meskipun telah banyak kemajuan di bidang
kardiologi termasuk perubahan gaya hidup dan penggunaan obat-obat baru, di
Amerika Serikat, Eropa dan sebagian besar Asia, 20% dari pasien yang berkunjung
ke Unit Gawat Darurat dengan risiko kematian yang tinggi adalah pasien SKA.
Manifestasi klinis SKA berupa Angina Pektoris Tak Stabil (APTS) akibat
vasospasme arteri koronaria dan Infark Miokard Akut (IMA) akibat ruptur plak
aterosklerotik,
yang
(Buffon et al.,
kematian
diikuti terbentuknya
2002;
APTS
yang
Avanzas
tidak
trombus, seperti
et al., 2004;
mendapat
pada Gambar 2.1
Malarstig et al., 2008). Angka
terapi mencapai lima s.d. sepuluh %,
sedangkan angka kematian infark miokard mencapai 10 s.d. 20% (Futterman, 2002;
Prasad et al., 2003).
12
13
Erosi / ruptur plak
Pembentukan thrombus dengan / tanpa emboli
Iskemia jantung akut
NSTEMI
STEMI
Penanda nekrosis
Penanda nekrosis
tidak meningkat
miokard meningkat
APTS
NSTEMI
Q waves (-)
Penanda nekrosis
miokard meningkat
STEMI
Q waves (+)
Sindroma Koroner Akut
Gambar 2.1
Gambaran Klinis pada SKA (Grech and Ramsdale, 2003)
Pengetahuan tentang patogenesis dari aterosklerosis berkembang demikian
pesatnya dalam periode 20 tahun terakhir (Rodriguez et al., 2009). Perkembangan
tersebut mulai dari dominan peranan konsep metabolik sampai pada dominan konsep
inflamasi (Libby and Theroux, 2005). Ruptur plak / erosi diikuti pembentukan
14
trombus dengan atau tanpa terjadinya emboli dapat menimbulkan iskemia
jantung akut. Diagnosis SKA ditegakkan berdasarkan tiga kriteria dasar yaitu
gejala
klinis berupa nyeri dada (spesific chest pain / cardiac chest pain),
gambaran elektrokardiogram (EKG), dan evaluasi penanda biokimia (enzim
jantung / cardiac markers).
2.1.1 Nyeri dada (spesific chest pain / cardiac chest pain)
Nyeri dada spesifik (angina) merupakan gejala kardinal penderita SKA dan
tentunya harus dapat dibedakan dengan nyeri dada yang lainnya (non spesific
chest pain / non cardiac chest pain). Ciri nyeri dada angina (spesific chest pain /
cardiac chest pain) :
1. Lokasi
: substernal, retrosternal, dan prekordial.
2. Sifat nyeri : seperti ditekan / ditindih / berat, rasa terbakar, ditusuk, diperas.
3. Penjalaran : rasa nyeri menjalar ke arah lengan kiri bagian ulnar, leher, mandibula,
gigi, punggung interskapula dan terkadang ke lengan kanan.
4. Lamanya lebih dari 20 menit.
5. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau dengan obat nitrat.
6. Faktor pencetus : latihan fisik, stres emosional, udara dingin dan sesudah makan.
7. Gejala yang menyertai : mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin dan lemas.
2.1.2 Elektrokardiogram (EKG)
Elektrokardiogram pada penderita SKA dilakukan secara serial untuk evaluasi
dan monitoring. Gambaran EKG pada SKA :
15
1. Angina Pektoris Tak Stabil (APTS) : depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi
gelombang T, kadang kadang elevasi segmen ST saat ada nyeri, tidak dijumpai
gelombang Q.
2. Non ST Elevasi Miokard Infark (NSTEMI) : depresi segmen ST, inversi
gelombang T dalam.
3. ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) : elevasi segmen ST, inversi gelombang T,
gelombang Q.
2.1.3 Penanda biokimia / cardiac markers
Penanda biokimia adanya SKA ini mengalami perkembangan dari tahun ke
tahun. Pada awalnya terdapat beberapa penanda biokimia yang digunakan untuk
menunjang diagnosis SKA diantaranya adalah aspartate aminotransferase (AST),
lactate dehydrogenase (LDH), dan creatin kinase muscle band (CKMB). Penanda
biokimia yang saat ini digunakan untuk menunjang diagnosis SKA adalah :
1. CKMB
: protein yang dikeluarkan oleh sel jantung yang mengalami
kerusakan. Protein ini meningkat setelah tiga jam serangan infark miokard,
mencapai kadar puncak dalam 10 s.d. 24 jam dan kembali normal dalam dua s.d.
empat hari. Peningkatan di atas dua kali nilai batas atas normal menunjukkan
adanya nekrosis otot jantung (infark miokard).
2. Troponin : protein ini meningkat dua jam setelah serangan infark miokard dan
mencapai puncak dalam 10 s.d. 24 jam, serta masih dapat dideteksi lima – empat
belas hari setelah infark. Terdapat dua macam troponin yang dapat digunakan
untuk diagnosis infark, yaitu troponin T dan troponin I. Hasil positif pada
16
pemeriksaan troponin T atau troponin I menunjukkan adanya nekrosis otot
jantung (infark miokard).
2.2 Faktor Risiko Klasik Sindroma Koroner Akut (SKA)
Terdapat beberapa faktor yang sudah diyakini sebagai risiko SKA. Faktor-faktor
tersebut diantaranya adalah dislipidemia (peningkatan oxLDL), merokok, diabetes
melitus, hipertensi, obesitas, hemodinamik lokal/shear stress, dan infeksi (Clamydia
pneumoniae, Cytomegalo virus, Helicobacter pylori). Faktor risiko tersebut berperan
dalam terjadinya disfungsi endotel, yang merupakan awal proses
aterosklerosis
(Ross, 1999; Badimon et al., 2002).
2.2.1 Dislipidemia
Menurut Adult Treatment Panel III (ATP III) 2002, yang dimaksud dengan
dislipidemia adalah :
1. Kadar kolesterol total ≥ 200 mg/dL atau
2. Kadar kolesterol HDL < 40 mg/dL atau
3. Kadar kolesterol LDL ≥ 100 mg/dL atau
4. Kadar trigliserida ≥ 150 mg/dL.
Inflamasi dan ketidakseimbangan metabolisme lemak merupakan dua hal yang
tidak bisa dipisahkan dalam patogenesis aterosklerosis. Adanya infiltrasi
retensi kolesterol
LDL
memicu
respon
inflamasi
pada
dinding
dan
vaskuler
(Daugherty et al., 2005). Pada penelitian Framingham Heart Study, didapatkan bahwa
hipertrigliseridemia merupakan faktor risiko untuk terjadinya penyakit jantung
koroner. LDL mempunyai fungsi utama untuk memenuhi kebutuhan kolesterol sel-sel
17
tubuh, juga sekaligus merupakan faktor penghambat sintesis kolesterol di dalam selsel tersebut. Tanpa adanya kompetisi penghambat sintesa ini, maka akan timbul
overflow kolesterol ke dalam sistem pembersih (scavenger cells) tubuh, seperti
makrofag (Suastika dan Sutanegara, 1992; Jialal and Sridevi, 1996). Makrofag yang
tertahan di subendotel mengubah lipoprotein yang berdekatan dan
dalam pemindahan
lipoprotein
yang
telah
berperan
diubah tersebut dari ekstrasel
(Daugherty et al., 2005). Lipoprotein akan mengalami modifikasi seperti oksidasi,
lipolisis, proteolisis maupun agregasi (Rudd et al., 2009). Proses oksidasi dan
enzimatik untuk memodifikasi kolesterol LDL menjadi oxLDL di tunika intima dapat
menyebabkan terjadinya pelepasan phospolipid. Phospolipid akan mengaktivasi sel
endotel terutama di bagian terjadinya shear stress. Kondisi ini akan menginduksi sel
endotel untuk mengekspresikan molekul adesi leukosit. Molekul adesi leukosit akan
mempengaruhi monosit dalam sirkulasi
bermigrasi
melewati
inter-endothelial
sehingga monosit akan menempel dan
junction
menuju
subendothelial.
Monosit/makrofag menangkap oxLDL dan membentuk foam cells. Akumulasi lipid
dan shear stress memicu proses inflamasi pada dinding arteri (Hansson, 2005).
Bila makrofag terpapar oleh lipoprotein dalam jumlah banyak, maka
banyaknya kolesterol yang masuk ke dalam sel tidak bisa dikompensasi dengan
penurunan uptake lipoprotein maupun penurunan sintesis kolesterol, sehingga
kolesterol intrasel akan terus meningkat. Pada akhirnya foam cell tidak mampu lagi
mengkompensasi peningkatan jumlah kolesterol intraseluler, diikuti peningkatan
18
konsentrasi unesterified cholesterol yang melebihi ambang batasnya sehingga
memicu terjadinya apoptosis dan nekrosis sel (Crowe et al., 2010).
2.2.2 Diabetes melitus
Diabetes melitus (DM) merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan adanya
hiperglikemia. Pada
DM
tipe
satu, terjadi
defisiensi absolut insulin yang
disebabkan oleh destruksi sel beta pankreas yang memproduksi insulin. DM tipe satu
sering ditemukan pada usia lebih muda, sedangkan DM tipe dua lebih sering
ditemukan pada usia lanjut (Bennet and Knowler, 2005). Pada DM tipe dua terjadi
gangguan metabolik
yang
meliputi
hiperglikemia,
advance
glycation
end
products (AGE), kadar free fatty acid (FFA), dan dislipidemia. Hiperglikemia
akut akan memicu terbentuknya
penurunan
sintesis
radikal bebas, peningkatan stres oksidatif,
nitric oxide (NO) yang mengakibatkan terjadinya disfungsi
endotel (Faxon, 2004; Ceriello, 2005).
Berdasarkan konsensus Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni) 2010,
diabetes melitus ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan :
1. Kadar glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dL atau
2. Kadar glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dL atau
3. Kadar glukosa darah pada dua jam setelah pemberian glukosa 75 gr ≥ 200 mg/dL
atau
4. Penderita telah terdiagnosis DM
19
2.2.3 Merokok
Merokok akan memicu terbentuknya radikal bebas, yang selanjutnya akan
menimbulkan stres oksidatif dan
mengakibatkan
terjadinya disfungsi endotel
(Ross, 1999). Risiko untuk mengalami SKA lebih tinggi pada perokok, (walaupun
rokok rendah tar) dibandingkan dengan bukan perokok. Risiko SKA akan meningkat
30% pada perokok pasif dan 80% pada perokok aktif. Dalam suatu penelitian invitro,
ditemukan bahwa merokok berhubungan dengan penurunan jumlah NO sehingga
akan mempengaruhi fungsi vasomotor, proses inflamasi, adesi leukosit, aktivasi
platelet dan trombosis. Oleh karena itu, berkurangnya sintesis NO berdampak pada
inisiasi dan perkembangan aterosklerosis serta proses trombosis. Merokok dapat
meningkatkan jumlah leukosit darah tepi 20% s.d. 25% dan berhubungan dengan
peningkatan penanda inflamasi seperti CRP, Interleukin 6 (IL-6) dan TNF-. Kadar
E-selectin, vascular cell adhesion melecules-1(VCAM-1), intercellular adhesion
melecules-1 (ICAM-1), kolesterol total, trigliserida, dan LDL kolesterol lebih tinggi
pada perokok dibandingkan bukan perokok (Ambrose and Barua, 2004).
2.2.4 Hipertensi
Pada keadaan hipertensi terjadi peningkatan aktivitas pro inflamasi, peningkatan
pembentukan hydrogen peroxide, radikal bebas (anion superoxide) dan
radikal
hidroksil pada plasma. Substansi tersebut akan menekan pembentukan nitric oxide
pada endotel sehingga terjadi peningkatan adesi leukosit dan peningkatan resistensi
pembuluh darah perifer (Ceriello, 2005).
20
Menurut Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and
treatment high blood pressure (JNC) VII untuk usia ≥ 18 tahun, hipertensi ditegakkan
bila ditemukan tekanan darah sistol ≥ 140 mmHg dan atau diastol ≥ 90 mmHg atau
penderita dengan riwayat hipertensi dan sedang mengonsumsi obat antihipertensi.
2.2.5 Obesitas
Hasil penelitian yang dilakukan dalam waktu 20 tahun terakhir menunjukkan
bahwa obesitas khususnya obesitas viseral, merupakan faktor risiko yang kuat
terjadinya DM tipe 2 dan penyakit kardiovaskuler (Depres, 1999). Obesitas viseral
berhubungan dengan resistensi insulin, dislipidemia aterogenik, perubahan status
protrombosis, dan proinflamasi yang semuanya dapat meningkatkan risiko terjadinya
aterosklerosis (Depres, 1999; Tjokroprawiro, 2005).
Pada obesitas viseral akan terjadi dislipidemia, penurunan produksi adiponectin,
dan pelepasan adipocytokines oleh sel-sel adiposit. Adiponectin berperan dalam
regulasi sensitivitas insulin dan homeostasis glukosa. Penurunan adiponectin
menyebabkan terjadinya resistensi insulin, sedangkan pelepasan adipocytokines
mengakibatkan terjadinya keadaan proinflamasi. Oleh karena itu, akumulasi lemak
viseral tersebut dapat menyebabkan terjadinya resistensi insulin, hiperinsulinemia,
status protrombosis dan proinflamasi serta dislipidemia aterogenik. Dislipidemia
aterogenik terdiri atas 9 komponen diantaranya adalah peningkatan trigliserida, asam
lemak bebas, rasio kolesterol : kolesterol HDL, lipoprotein remnant, Apo-B, small
dense LDL, penurunan kolesterol HDL dan “normal” kolesterol LDL. Perubahan
status protrombosis dan proinflamasi yang dapat terjadi pada obesitas viseral adalah
21
peningkatan PAI-1, fibrinogen, CRP, IL-6, TNF- dan penurunan adiponectin.
Semua hal tersebut dapat merangsang terjadinya aterosklerosis yang kemudian akan
meningkatkan risiko terjadinya penyakit kardiovaskuler (Tjokroprawiro, 2005).
Indikator untuk menentukan adanya obesitas adalah indeks masa tubuh (IMT).
Seseorang dengan IMT 25 s.d. 29,9 dikategorikan sebagai obese I, IMT
 30
dikategorikan sebagai obese II. IMT dihitung dengan cara membagi berat badan
dengan kuadrat tinggi badan (Depres, 1999; Tjokroprawiro, 2005).
2.2.6 Hemodinamik lokal/shear stress
Shear stress berkaitan dengan aliran darah/hemodinamik lokal yaitu aliran darah
relatif lebih lambat tetapi mengalami oskilasi cepat yang dapat menyebabkan
terjadinya kerusakan dan berlanjut dengan disfungsi endotel. Disfungsi endotel
merupakan cikal bakal proses aterosklerosis. Oleh karena itu, shear stress merupakan
salah satu faktor fisik penting pada proses aterosklerosis. Rupturnya plak dipengaruhi
oleh beberapa faktor yaitu plak yang eksentrik nonkalsifikasi, tipisnya fibrous cap,
large lipid core (>50% luas plak), jumlah sel radang yang berinfiltrasi,
neovaskulerisasi dan hemodinamik lokal/shear stres. Ruptur plak yang berlanjut
dengan trombogenesis merupakan patogénesis dari SKA (Fukumoto et al., 2008).
2.2.7 Infeksi
Terdapat pergeseran fokus dalam pemahaman tentang aterosklerosis, di mana
aterosklerosis tidak hanya berhubungan dengan faktor risiko klasik seperti merokok,
hipertensi dan tingginya kadar kolesterol, tetapi juga berhubungan dengan
22
infeksi
bakteri
maupun
Patogen
infeksi
yang
virus yang persisten (Osterud and Bjorklid, 2003).
persisten
seperti H. pylori dapat menyebabkan respon
imun di dalam tubuh hostnya dan merangsang patogenesis dari aterosklerosis
(Franceschi and Gasbarrini, 2007; Okada et al., 2007).
Beberapa penelitian seroepidemiologi membuktikan bahwa infeksi dapat
menginisiasi dan mendorong aterogenesis. Patogen aterogenik memicu terjadinya
inflamasi kronik sehingga berakibat pada dikeluarkannya berbagai macam sitokin
proinflamasi seperti IL-1, IL-6, dan TNF-. IL-6 merangsang hepatosit membentuk
protein fase akut seperti CRP dan fibrinogen (Binder et al., 2002).
Beberapa peneliti dapat membuktikan adanya perubahan seluler dan molekuler
pada aterogenesis terkait infeksi Chlamydia pneumoniae, Cytomegalo Virus, dan
Helicobacter pylori (Okada et al., 2007).
2.3 Patogenesis Aterosklerosis dan Ruptur Plak Aterosklerotik
Aterosklerosis adalah kelainan progresif lambat, multifaktorial yang ditandai
dengan adanya penumpukan lemak di intima dinding pembuluh darah, berhubungan
dengan infiltrasi sel mononuklear dan proliferasi sel otot polos (Mandal et al., 2004).
Penumpukan lemak ini diikuti oleh pembentukan kemokin, sitokin dan growth factor
(Winther et al., 2005). Aterosklerosis berawal dari adanya proses inflamasi kronis
dan dapat menyebabkan terjadinya angina pektoris, infark miokard dan infark
cerebral (Pockley, 2002; Okada et al., 2007; Kleemann et al., 2008). Pada fase
awalnya, lapisan plak terdiri dari relatif sedikit lapisan lemak dan relatif banyak sel
23
inflamasi seperti limfosit T teraktivasi, sel mastosit, makrofag dan imunoglobulin,
yang menunjukkan keterlibatan proses inflamasi dan proses imun pada aterogenesis
(Mandal et al., 2004; Yang et al., 2006; Kleemann et al., 2008). Plak ateroma dari
manusia dan hewan coba mengandung limfosit T dalam jumlah yang banyak, yang
sebagian besar mengekspresikan antigen Major Histocompatibility Complex (MHC)
kelas II dan beberapa ada yang mengekspresikan reseptor IL-2 sehingga
menunjukkan keadaannya yang teraktivasi (Mandal et al., 2004). Sebagian besar
Sel-T yang ditemukan pada plak ateroma manusia dan hewan coba adalah Sel-T
cluster of differentiation 4 (CD4) yang
proinflamasi
memiliki karakteristik sebagai Th 1
(Baidya and Zeng, 2005; Gotsman et al., 2007). Penelitian lain
menunjukkan bahwa Sel-T pada ateroma manusia sebagian besar adalah Sel-Th 1
yang berhubungan dengan reseptor alpha / beta. Adanya Sel-T pada lesi
aterosklerotik mempunyai implikasi penting di mana sel ini bisa berfungsi sebagai
sel efektor dan
TNF-α,
mengeluarkan
faktor
kemotaktik
seperti
misalnya IFN-γ,
IL-2 untuk merekrut sel mast, makrofag, dan sel otot polos (Wick et al.,
2001; Davenport dan Tipping, 2003; Mandal et al., 2004). Sel-T ini juga bisa
menentukan diferensiasi dan fungsi sel B serta monosit (Wick et al., 2001; Mandal et
al., 2004). Sel-T mengenali secara spesifik antigen-antigen termasuk oxLDL dan
HSP60. Sel-T ini
akan teraktivasi
mempresentasikan antigen
bila
makrofag
maupun sel dendritik
ini kepada Sel-T yang terdapat dalam plak maupun
jaringan limfoid (Gotsman et al., 2007). Dalam sebuah penelitian didapatkan bahwa
Sel-T yang spesifik terhadap beberapa bakteri meningkat pada plak aterosklerotik
24
dibandingkan pada darah tepi pasien, yang mengarahkan pada kesimpulan bahwa
Sel-T spesifik tersebut memiliki peran
pada proses inflamasi pembentukan plak
aterosklerotik (Van Der Meer et al., 2008).
Gambar 2.2
Tahap Pembentukan Aterosklerosis (Faxon et al., 2004)
LDL masuk ke sub-endotelium dan dioksidasi oleh makrofag dan sel otot polos (proses 1,2).
Pengeluaran growth factor dan sitokin untuk menarik monosit tambahan (proses 3,4).
Penumpukan sel dan proliferasi sel otot polos menghasilkan pertumbuhan plak(proses 6,7,8).
Secara ringkas, aterosklerosis diawali dengan adanya kerusakan lapisan endotel
dinding arteri yang diikuti dengan perubahan permiabilitas sel endotel, peningkatan
ekspresi molekul adesi pada permukaannya dan produksi sitokin. Monosit dan Sel-T
akan bermigrasi ke dalam lapisan intima dinding pembuluh darah. Di dalam intima,
monosit berdiferensiasi menjadi makrofag yang kemudian akan memakan oxLDL dan
membentuk foam cell, seperti pada Gambar 2.2. Penumpukan foam cell, Sel-T dan
beberapa sel otot polos ini membentuk fatty streak. Proses pembentukan fatty streak
ini telah
terjadi sejak usia dini. Foam cell mensekresikan cytokines attracting
monocytes dan terperangkapnya makrofag menyebabkan terjadinya proses rekrutmen
25
monosit yang terus menerus, yang berakibat pada perluasan volume lesi. Pada
perkembangan selanjutnya, fatty streak ini akan bertambah luas seiring dengan
bertambahbanyaknya migrasi sel mononuklear dari aliran darah ke dalam sub endotel
pembuluh darah yang diikuti dengan migrasi sel otot polos dari tunika media ke
tunika intima, proliferasi sel dan pembentukan matriks ekstraseluler untuk
membentuk sumbat fibrous. Selanjutnya, plak tersebut akan mengalami kalsifikasi
atau memiliki vaskulerisasi baru, seperti pada Gambar 2.3 (Harvey and Ramji, 2005).
Gambar 2.3
Pembentukan Sumbat Fibrous (Ross, 1999)
Sumbat fibrous berfungsi menutupi inti nekrotik dari aterosklerotik. Inti yang
nekrotik berasal dari sisa-sisa foam cell yang telah mati akibat apoptosis ataupun
nekrosis (Harvey and Ramji, 2005). Akumulasi makrofag dan peningkatan jumlah
kolesterol menyebabkan ketidakseimbangan komponen seluler pada pembuluh darah
dan memperbesar inflamasi yang telah terjadi. Bila makrofag terpapar oleh
26
lipoprotein dalam jumlah banyak, maka banyaknya kolesterol yang masuk ke dalam
sel tidak bisa dikompensasi dengan penurunan uptake lipoprotein maupun penurunan
sintesis kolesterol, sehingga kolesterol intrasel akan terus meningkat. Pada akhirnya
foam cell tidak mampu lagi mengkompensasi peningkatan jumlah kolesterol
intraseluler, diikuti peningkatan konsentrasi unesterified cholesterol yang melebihi
ambang batasnya sehingga memicu terjadinya apoptosis dan nekrosis sel. Sel
makrofag yang mati mengeluarkan protease yang menyebabkan degradasi matriks
ekstraseluler dan nekrosis sel-sel di sekitarnya termasuk sel endotel yang menutupi
plak serta membiarkan kolesterol dalam jumlah besar yang nantinya akan ditangkap
oleh makrofag lainnya (Crowe et al., 2010).
Stabilitas plak ditentukan oleh produksi dan degradasi matriks, di mana proses
tersebut dipengaruhi oleh faktor inflamasi. Stabilitas tersebut juga dipengaruhi oleh
kalsifikasi dan neovaskulerisasi yang terjadi (Harvey and Ramji, 2005). Plak yang
intinya nekrotik serta dipenuhi oleh sisa-sisa sel dan kolesterol sangatlah tidak stabil
dan kemungkinan besar akan menjadi ruptur (Packard and Libby, 2008). Plak yang
mudah ruptur biasanya terdiri dari lapisan fibrous yang tipis dan banyak sel-sel
inflamasi (Harvey and Ramji, 2005). Mediator inflamasi dapat menghambat sintesis
kolagen dan meningkatkan ekspresi kolagenase oleh makrofag dalam foam cell. Hal
ini mengakibatkan berkurangnya kolagen dalam sumbat fibrous sehingga plak akan
mudah ruptur (Packard and Libby, 2008). Lapisan fibrous yang tipis tersebut juga
sebagai akibat dari rekrutmen makrofag serta aktivasinya yang terus menerus, yang
kemudian mengeluarkan metalloproteinase dan ensim proteolitik lainnya. Ensim ini
27
menyebabkan degradasi matriks dan perdarahan dari pembuluh darah yang ada dalam
plak tersebut atau dari lumen arteri yang mengakibatkan terbentuknya trombus dan
oklusi arteri. Rupturnya sumbat fibrous menyebabkan faktor jaringan terpapar ke inti
plak yang nekrosis
sehingga mengaktifkan kaskade koagulasi dan terbentuklah
trombus (Harvey and Ramji, 2005). Ruptur plak dan terbentuknya trombus dapat
mengakibatkan terjadinya sindroma koroner akut (Packard and Libby, 2008)
Risiko terjadinya SKA dipengaruhi oleh vulnerabilitas plak dan derajat stenosis
vaskuler. Faktor risiko SKA meliputi faktor lokal dan faktor sistemik, yang terdiri
dari kelainan dinding vaskuler, aliran darah, trombogenisitas. Vulnerabilitas plak
dipengaruhi oleh luasnya akumulasi lipid core dari plak, tebalnya fibrous cap, bentuk
eksentrik, jumlah sel-sel inflamasi yang berinfiltrasi, tingginya kadar sitokin pro
inflamasi dan derasnya aliran darah akibat perubahan hemodinamik (mechanical
stress) terutama pada shoulder of the cap (mengandung kolagen dan otot polos
terbatas) (Davies, 2000; Fukumoto et al., 2008). Lipid core dapat mencapai ≥ 40%
dari volume plak, yang terdiri dari protrombotik, oxLDL, dan faktor jaringan dari
makrofag. Kondisi tersebut yang menyebabkan paparan komponen lipid core ke
dalam sirkulasi sangat trombogenik. Di samping itu, terdapat juga serbukan sel-sel
radang terutama monosit-makrofag di samping juga sel limfosit-T maupun sel
mast. Sel-sel radang tersebut dapat mencapai daerah plak aterosklerotik karena
difasilitasi oleh molekul adesi seperti; VICAM-1 (Vascular Cell Adhesion Molecule1), dan chemokines seperti MCP-1 (Ross, 1999).
28
2.3.1 Interferon-γ (IFN-γ), peranannya dalam pembentukan dan ruptur plak
aterosklerosis
Plak aterosklerotik yang diinfiltrasi oleh makrofag yang teraktivasi, limfosit-T,
limfosit-B, sel plasma dan sel mast akan mengeluarkan molekul inflamasi yang
meningkatkan keparahan penyakit. Komponen penting dari aterosklerosis diperankan
oleh respon imun terhadap self dan atau antigen luar yang dimediasi oleh Sel-Th
(Benagiano et al., 2005). Sel-T yang
teraktivasi akan memproduksi sitokin-Th
(IFN-γ) yang akan mengaktivasi makrofag dan sel pembuluh darah mengakibatkan
terjadinya rekruitmen sel-sel imun ke daerah lesi, peningkatan produksi kemokin,
molekul adesi, penumpukan kolesterol pada foam cell, pembentukan plak dan
trombosis, seperti pada Gambar 2.4 (Harvey and Ramji, 2005).
Gambar 2.4
Peranan IFN-γ dalam Aterosklerosis (Harvey and Ramji, 2005)
29
IFN-γ nampaknya memegang peranan sebagai mediator sentral aterosklerosis.
Pada penelitian dengan menggunakan tikus yang kadar IFN-γ nya rendah didapatkan
pembentukan lesi yang ukurannya lebih kecil, sedikit akumulasi lemak maupun
selularitasnya tetapi banyak mengandung fibrosis dan kolagen sehingga terjadi plak
yang lebih stabil (Ford et al., 2005).
Plak yang stabil ditandai dengan infiltrat
inflamasi kronis, sedangkan plak yang rapuh dan ruptur ditandai dengan inflamasi
aktif
yang
terjadi
di dalam kapsul
jaringan ikat yang tipis (Spagnoli et al.,
2007). Hiperkolesterolemia dan hipertensi merupakan keadaan yang juga dapat
meningkatkan rekruitmen sel leukosit ke dinding pembuluh darah yang akan
berlanjut pada aktivasi inflamasi dan proses
pembentukan plak (Hansson, 2001).
LDL teroksidasi (oxLDL) dapat bersifat sebagai autoantigen dan memegang peranan
penting pada pembentukan aterosklerosis (Zhou et al., 2005). Peranan penting
oxLDL dalam respon imun
sebagai antigen yang
ini
meliputi
merangsang respon
aktivasi IFN-γ dan berperan
juga
Sel-T yang dapat mengakibatkan
instabilitas plak (Baidya and Zeng, 2005).
Interferon (IFN) terdiri dari dua tipe yaitu tipe I dan tipe II. Tipe I terdiri dari
IFN-,
IFN-, IFN- dan IFN-
yang memiliki sekuen yang homolog dan
diproduksi oleh banyak tipe sel. Interferon tipe II adalah IFN-γ yang diproduksi
selama adanya inflamasi. Produksinya diatur oleh sekresi sitokin seperti IL-12 dan
IL-18 oleh antigen presenting cell (APC). IFN-γ sendiri disekresi
killer cell
(sel NK)
dan
Sel-Th1.
Th1
secara
oleh natural
umum memiliki respon
30
proinflamasi dan memperburuk perkembangan aterosklerosis yang ditunjukkan
dengan sekresi IFN-γ, Gambar 2.5.
Gambar 2.5
Beberapa Kelas Limfosit dengan Sitokin yang Diproduksi dan Peranannya dalam
Aterosklerosis (Libby et al., 2009)
Dalam salah satu kepustakaan disebutkan bahwa IFN-γ memiliki beberapa
fungsi/sifat. Sifat pro-aterogenik IFN-γ ditunjukkan melalui perannya dalam merekrut
sel-sel imun ke daerah lesi. Peran ini menyangkut kemampuannya dalam
meningkatkan
produksi kemokin, merangsang ekspresi molekul adesi seperti
VCAM-1, ICAM-1 pada sel endotel dan sel otot polos, meningkatkan ekspresi
31
integrin pada permukaan sel otot polos pembuluh darah, serta mengaktivasi makrofag
dan Sel-T. IFN-γ juga meningkatkan kalsifikasi dan neovaskulerisasi pada plak dan
berperan dalam apoptosis foam cell yang mengakibatkan plak menjadi tidak stabil.
IFN-γ merangsang peningkatan produksi matrix metalloproteinases (MMP) oleh
makrofag dan sel otot polos. Di samping memiliki peran pro aterogenik, IFN-γ juga
dikatakan memiliki peran anti aterogenik. Peran IFN-γ sebagai anti aterogenik adalah
menurunkan uptake oxLDL dan menghambat oksidasi LDL oleh makrofag. Peranan
pro maupun anti aterogenik masih diperdebatkan. Peran IFN-γ tergantung dari tingkat
patologi / perkembangan aterosklerosis dan adanya faktor lain pada ateroma. Perlu
diteliti lebih lanjut tentang peran dari IFN-γ sesuai tingkat perkembangan
aterosklerosis (pembentukan foam cell, angiogenesis, kalsifikasi, atau ruptur plak)
(Harvey and Ramji, 2005).
2.3.2 Neopterin, hubungannya dengan pembentukan dan ruptur plak
aterosklerosis
Bila diaktivasi oleh IFN-γ, makrofag akan mengeluarkan neopterin. Neopterin
adalah substansi dengan berat molekul rendah, hasil hidrolisis dan oksidasi dari 7,8
dihydroneopterin triphosphate dengan bantuan enzim guanosine-triphosphatecyclohydrolase I (GCH I), Gambar 2.6. IFN-γ merupakan satu-satunya sitokin yang
dapat merangsang pembentukan neopterin. Neopterin merupakan penanda yang
unggul untuk aktivasi sistem imun seluler. Dalam hal monitoring, neopterin memiliki
nilai lebih tinggi dibandingkan IFN-γ sebab neopterin lebih lama di dalam tubuh dan
half-life nya hanya ditentukan oleh ekskresi ginjal. Sedangkan IFN-γ setelah
32
disekresikan sangat cepat diikat oleh organ target. Neopterin dapat diperiksa kadarnya
sebab secara kimia dan biologi neopterin ini stabil di dalam cairan tubuh
(Ray et al., 2007; Rodriguez et al., 2009). Kadar neopterin berhubungan dengan
tingkat stress oksidatif yang disebabkan oleh aktivasi sistem imun dan tingkat
aktivasi makrofag (Grammer et al., 2009).
Gambar 2.6
Produksi Neopterin oleh Makrofag (Fuchs et al., 2009)
Sel inflamasi seperti makrofag berperan pada tahap awal pembentukan lesi
aterosklerotik dan aktivasinya berperan pada proses ketidakstabilan plak (Ray et al.,
2007). Neopterin ditemukan meningkat pada penyakit infeksi, keganasan, penyakit
autoimun, anemia, gangguan jantung, gangguan ginjal, penyakit arteri koroner
rejeksi
setelah
dan
pencangkokan organ (Grammer et al., 2009; Ray et al., 2007 ).
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kadar neopterin lebih tinggi pada penderita
SKA dibandingkan dengan penderita angina pektoris kronis dan individu sehat.
Peningkatan kadar neopterin berhubungan dengan adanya plak yang mudah ruptur
dan beberapa tahun terakhir ini aktivasi sel endotel dan aktivasi monosit / makrofag
33
memegang peranan penting pada aterogenesis maupun ketidakstabilan plak. Marker
inflamasi sitemik dan aktivasi makrofag seperti kadar neopterin serum berhubungan
dengan adanya stenosis dan perkembangan ke arah kejadian kardiovaskuler yang
serius (Zouridakis et al., 2004). Masih sedikit penelitian klinik yang dapat
mendukung pendapat bahwa peningkatan aktivasi monosit dapat digunakan untuk
mengidentifikasi bahwa pasien dengan SKA tersebut memiliki peningkatan risiko
SKA ulang, sekaligus memperkuat dugaan aktivasi imun yang meningkat berperan
pada aterosklerosis (Ray et al., 2007).
2.3.3 High sensitive C reaktive protein (hs-CRP) hubungannya dengan
pembentukan dan ruptur plak aterosklerosis
High Sensitive C Reaktive Protein (hs-CRP) adalah suatu protein fase akut yang
merupakan pentraxin family, protein plasma yang berikatan dengan ligandnya.
Molekul CRP manusia tersusun atas lima subunit polipeptida nonglikosilasi yang
identik, masing-masing mengandung 206 residu asam amino (Yudkin et al., 1999).
Regulator utama dalam sintesis CRP adalah IL-6, Gambar 2.7.
diinduksi oleh TNF-α. Kadar IL-6
ditemukan
meningkat
Sintesis IL-6
pada
kejadian
aterosklerosis (Harris et al., 1999; Calabro et al., 2003).
Hs-CRP berikatan dengan afinitas tertinggi pada residu phosphocholine. hs-CRP
juga berikatan dengan varietas ligand autolog dan ekstrinsik (ribonukleoprotein
nuklear, sel apoptosis). Setelah berikatan dengan ligandnya, hs-CRP mempunyai efek
sekunder yaitu menginisiasi, opsonisasi, fagositosis dan melisiskan
respon terhadap inflamasi (Pepys and Hirschfield, 2003).
sel sebagai
34
Hs-CRP dikaitkan dengan kondisi dan keparahan aterosklerosis serta dapat
memprediksi kejadian kardiovaskuler baik pada individu dengan atau tanpa penyakit
kardiovaskuler.
Peningkatan
konsentrasi
mediator-mediator
inflamasi
dapat
menggambarkan inflamasi dalam dinding arteri yang berkaitan dengan aterosklerosis.
Hasil penelitian terdahulu menunjukkan bahwa kadar hs-CRP meningkat pada pasien
dengan penyakit aterosklerosis. Hubungan antara hs-CRP dengan ketebalan intima
media arteri karotis tetap merupakan kontroversi (Porcu, 2004).
Gambar 2.7
Pembentukan CRP (Hanson, 2005)
Diantara beberapa biomarker yang telah diteliti dapat digunakan sebagai
prediktor infark miokard, CRP merupakan marker yang paling baik secara aplikasi
klinisnya. Kadar CRP ini relatif stabil, tidak memerlukan perlakuan khusus saat
pengambilan bahan/sample, memiliki waktu paruh yang relatif lama dan tanpa variasi
35
diurnal. Beberapa penelitian kohort berskala besar telah membuktikan bahwa hsCRP dapat digunakan sebagai prediktor infark miokard, stroke dan kematian
kardiovaskuler (Libby et al., 2009).
2.4 Helicobacter pylori dan Aterosklerosis
2.4.1 Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (H. pylori) telah mengubah diagnosis dan pengobatan
penyakit gastroduodenal secara dramatis sejak keberhasilan isolasi mikroorganisme
berbentuk spiral ini pada tahun 1982. Meskipun H. pylori merupakan salah satu
bakteri patogen paling umum pada manusia, sebagian besar (lebih dari 70%) orang
yang terinfeksi tidak bergejala (Pranoto, 2003; McColl, 2010). Penyakit primer yang
terjadi setelah kolonisasi H. Pylori adalah gastritis kronis aktif. Tingkat keparahan
dari proses
inflamasi kronis ini tergantung
pada karakteristik strain yang
membentuk koloni, respon imun dan genetik host serta banyaknya produksi asam
(Kusters et al., 2006) H. pylori merupakan bakteri microaerophilik, gram negatif
dengan empat sampai enam flagela unipolar. Bakteri yang sangat motil ini
memberikan hasil positif pada pengujian enzim urease, katalase, dan oksidase. Pada
spesimen biopsi lambung, H. pylori berwujud spiral berujung bulat dengan panjang
2,5 sampai lima m dan lebar 0,5 sampai satu m, Gambar 2.8. H. pylori bersifat
mikroaerofilik dan kapnofilik, yaitu tumbuh optimal pada kadar O2 5% sampai 15%
dan CO2 5%. Ketahanan hidupnya berkurang pada inkubasi aerob dan
pertumbuhannya sangat jelek pada kondisi anaerob. Bakteri ini sangat fastidious
36
dan pada penderita yang diketahui terinfeksi, kegagalan kultur bisa mencapai 10%.
H. pylori hanya tumbuh pada suhu 30 sampai 37C, tetapi dilaporkan dapat bertahan
hidup pada suhu kurang dari 30C dalam beberapa makanan segar (buah, sayuran,
daging, ikan) (Kusters et al., 2006).
Gambar 2.8
Hasil Mikrograf Elektron Scanning H. pylori di Permukaan Sel Lambung
(Pranoto, 2003)
Secara keseluruhan, bakteri ini memiliki komposisi amplop yang sama dengan
bakteri gram negatif lainnya, yang terdiri dari inner membrane, periplasma dengan
peptidoglikan dan outer membrane.
Outer membrane terdiri dari fosfolipid dan
lipopolisakarida (LPS). Variasi LPS H. pylori berperan dalam heterogenitas populasi
dan memungkinkan terjadinya adaptasi H. pylori
terhadap perubahan kondisi
mukosa gaster. Secara keseluruhan, genome H. pylori terdiri dari dua protein
metalloregulatory, dua regulator heat shock, dua regulator respon orphan dan
beberapa protein regulator lainnya. Paparan stres oksidatif terhadap H. Pylori
mengakibatkan ekspresi gen oxidative stress defense. H. pylori memiliki struktur
jaringan regulator yang baik yang memungkinkan terjadinya respon optimal terhadap
stres lingkungan termasuk lingkungan gaster (Kusters et al., 2006). H. pylori dapat
37
dikultur pada pH 4,5 sampai dengan 9 pada kelembaban tinggi (Pranoto, 2003;
Kusters et al., 2006). H. pylori hidup di lapisan mukus lambung dalam jumlah besar
(104 sampai 107 coloni forming unit (CFU) per gram mukus lambung). Hanya sedikit
bagian selnya yang melekat pada mukosa dan tidak sampai masuk dalam mukosa.
Karena itu bakteri ini dikatakan tidak invasif (Pranoto, 2003; McColl, 2010).
Kemampuan uniknya untuk tumbuh dalam lambung manusia diperoleh melalui
aktivasi urease dalam sitoplasmanya, yang berfungsi mengubah urea menjadi amonia.
Amonia ini akan menetralkan asam lambung yang memasuki membran luar bakteri
sehingga mencegah pengasaman membran dalam. Suatu kanal (channel) yang
melintasi membran sel bakteri membantu masuknya urea ke dalam sitoplasma H.
pylori. Adanya asam akan meningkatkan urea yang masuk 300x lipat sehingga
terbentuk cukup banyak amonia untuk menetralkan periplasma (area antara membran
dalam dan membran luar bakteri) (Pranoto, 2003).
A
A
B
Gambar 2.9
Gambaran Histologis Mukosa Lambung (Pranoto, 2003)
A: mukosa antrum yang normal, dengan infiltrasi limfosit yang jarang pada lamina propria; dan
B: gastritis aktif dengan epitel yang diinfiltrasi neutrofil dan infiltrasi limfosit yang menyolok di
lamina propria.
38
Lambung manusia merupakan satu-satunya reservoir H. pylori yang diketahui.
Belum ditemukan reservoir lain (hewan atau lingkungan) yang signifikan. Jalur
penularan infeksi H. pylori masih belum jelas, namun tiga kemungkinan jalur telah
dikemukakan : iatrogenik, fecal-oral, dan oral-oral. Penularan iatrogenik terjadi
melalui tabung nasogastrik atau endoskop yang telah bersentuhan dengan mukosa
lambung penderita. Jalur fecal-oral dan oral-oral dimungkinkan karena H. pylori
diketahui dapat dikultur dari tinja (khususnya anak-anak), rongga mulut, ludah, dan
muntahan. Tidak terdapat asosiasi antara infeksi H. pylori dengan transmisi seksual
(Pranoto, 2003). Infeksi terutama terjadi pada masa anak-anak. Hampir semuanya
didapat sebelum usia 10 tahun. Namun bukti menunjukkan bahwa infeksi H. pylori
biasanya berlangsung seumur hidup kecuali bila dieradikasi dengan antimikroba
(Pranoto, 2003; McColl, 2010).
H. pylori menyebabkan inflamasi lambung atau gastritis, Gambar 2.9. Hal ini
didukung oleh beberapa bukti : ditemukannya H. pylori pada hampir semua penderita
gastritis, timbulnya gastritis (akut atau kronis) pada relawan yang menelan H. pylori,
sembuhnya gastritis setelah eradikasi H. pylori, dan identiknya pola epidemiologis
dan geografis antara infeksi H. pylori dengan gastritis (Pranoto, 2003).
Meskipun sebagian besar infeksi H. pylori bersifat kronik aktif, banyak pasien
yang terinfeksi tidak menunjukkan gejala dan tidak menunjukkan adanya komplikasi.
Hal ini menimbulkan pemikiran bahwa beberapa strain lebih virulen dibandingkan
strain lainnya. Strain yang lebih virulen ini mampu meningkatkan patogenisitasnya
dengan cara mengubah morfologi, merangsang vakuolisasi dan degenerasi pada
39
kultur sel in vitro. Aktivitas ini berhubungan dengan adanya protein dengan berat
molekul 140 kilodalton ( kDa) yang diberi nama CagA (cytotoxin-associated gene A).
Protein CagA adalah protein dengan sifat imunogenik yang tinggi yang di encoded
oleh gene cagA. Gen ini terdapat pada 50% - 70% strain H. pylori. Pasien yang
terinfeksi oleh strain CagA menunjukkan respon inflamasi yang lebih hebat dan lebih
berisiko untuk berkembang menjadi ulkus peptikum atau karsinoma lambung. Strain
lain dari H. pylori adalah VacA vacuolating cytotoxin. Kurang lebih 50% dari seluruh
strain H. Pylori mengeluarkan VacA, suatu protein 95 kDa dengan tingkat imunitas
yang tinggi dan dapat menginduksi vakuolisasi pada sel epitel secara in vitro. Protein
VacA ini juga memegang peranan penting pada patogenesis ulkus peptikum maupun
karsinoma lambung. Ekspresi VacA berbeda dari waktu ke waktu mengikuti evolusi
bakteri yang merupakan usaha adaptasi genetiknya sehingga mampu menimbulkan
infeksi persisten. Peranan CagA maupun VacA sampai saat ini masih kontroversial
sebab beberapa penelitian yang telah dilakukan menunjukkan hasil yang berbedabeda (Kusters et al., 2006).
Meskipun tidak menimbulkan gejala, gastritis ini meningkatkan risiko tukak
lambung dan duodenal, adenokarsinoma lambung, dan penyakit limfoproliferatif
mukosa lambung. Proses inflamasi dimulai dengan melibatkan neutrofil, disusul
limfosit B dan T, sel plasma, dan makrofag, sejalan dengan kerusakan sel epitel.
Berhubung H. pylori tidak bersifat invasif, respon penjamu terutama dipicu oleh
perlekatan H. pylori ke sel epitel. Selama fase dini infeksi, perlekatan tersebut
menyebabkan induksi kemotaksis dan aktivasi neutrofil, baik secara langsung
40
ataupun tidak langsung. Induksi secara langsung terjadi melalui sejumlah produk
H. pylori seperti: urease, porin dan neutrophil activating protein (HP-NAP). Secara
tak langsung, induksi terjadi melalui sekresi beberapa sitokin oleh epitel lambung
sebagai respon terhadap infeksi H. pylori, yaitu: Interleukin 8 (IL-8), epithelial-cellderived neutrophil-activating peptide 78 (ENA-78) dan growth-related oncogen 
(GRO-) (Pranoto, 2003; Takenaka et al., 2004; Lin et al., 2005).
Secara garis besar, pemeriksaan penunjang untuk menentukan diagnosis infeksi
H. pylori dibedakan menjadi tes Endoskopi dan tes non-Endoskopi.
Tes non-
Endoskopi terdiri atas tes serologi, urea breath test, dan fecal antigen test. Tes
serologi adalah tes yang paling sering digunakan untuk mendeteksi infeksi. Akan
tetapi sebuah penelitian metaanalisis terhadap beberapa pemeriksaan serologi
kuantitatif yang komersial menunjukkan bahwa secara keseluruhan sensitivitas
pemeriksaan tersebut adalah 85% dan spesifisitasnya 79%. Terdapat variasi nilai cut
off antara populasi satu dengan lainnya dan hasil yang dikeluarkan lebih sering
berupa positif, negatif, atau meragukan. Tes ini juga kecil kegunaannya dalam
mengkonfirmasi eradikasi dari infeksi karena antibodi akan tetap ada selama
beberapa bulan setelah eradikasi. Urea breath test dilakukan dengan meminta pasien
untuk meminum C-labeled urea yang akan diubah menjadi karbondioksida berlabel
oleh urease pada H. pylori. Gas berlabel ini diukur pada sampel nafas. Sensitivitas
dan spesifisitas pemeriksan
ini 95%, akan tetapi jarang
menggunakan bahan radioaktif. Fecal antigen test adalah
dilakukan
karena
pemeriksaan antigen
41
H. pylori pada sampel feses dengan menggunakan antibodi monoklonal atau
poliklonal. Akan tetapi penggunaan antibodi monoklonal memberikan hasil lebih
akurat. Pemeriksaan urea breath test maupun fecal antigen test dapat diturunkan
sensitivitasnya bila pasien menggunakan obat yang mengandung antagonis reseptor
H2, inhibitor pompa proton dan antibiotika. Pemeriksaan endoskopi sekaligus biopsi
mukosa lambung biasanya dilanjutkan dengan pemeriksaan metode urease untuk
melihat perubahan pH dan warna larutan, pemeriksaan histopatologi dan kultur
(McColl, 2010). Isolasi
H. pylori
dari
biopsi
gaster sulit
dilakukan dan
kebanyakan tidak berhasil (Kusters et al., 2006). Pemeriksaan kultur yang biasa
dilakukan
relatif kurang sensitif dan tidak banyak laboratorium yang bisa
melakukannya (McColl, 2010).
2.4.2 Heat shock protein (HSP)
Bila terjadi kerusakan endotel yang disebabkan oleh karena infeksi maupun
keadaan
aterogenik, endotel
akan
mengekspresikan
molekul adesi
untuk
mengikat leukosit (Meurman et al., 2004). Bila ditemukan Sel-T yang tereaktivasi
pada plak aterosklerosis, maka hal yang paling utama untuk diidentifikasi adalah
molekul atau autoantigen yang dapat merangsang reaktivasi tersebut, dan salah satu
molekul yang diperkirakan adalah HSP (Pockley, 2002). Akhir-akhir ini HSP60
diduga berperan sebagai autoantigen penting
dalam
proses
aterosklerosis
(Baidya and Zeng, 2005; Yang et al., 2006).
HSP merupakan protein mitokondrial yang ditemukan pada permukaan sel yang
diekspresikan oleh organisme prokariot maupun eukariot (Wick et al., 2001;
42
Benagiano et al., 2005; Okada et al., 2007). HSP adalah protein intraseleluler yang
secara umum memiliki fungsi protektif pada keadaan infeksi maupun stress seluler
(Osterud and Bjorklid, 2003). HSP merupakan molekul yang ada di mana-mana,
konstan dan memiliki urutan asam amino yang sangat homolog antar spesies mulai
dari tingkat bakteri sampai manusia (Mandal et al., 2004; Okada et al., 2007;
Puijvelde et al., 2007). HSP dapat disekresikan oleh beberapa patogen (salah satunya
H. pylori), sel pembuluh darah mamalia, dan sel-sel dalam plak aterosklerosis. HSP
dibedakan berdasarkan berat molekulnya (Lamb et al., 2002; Okada et al., 2007).
HSP memiliki fungsi yang beraneka ragam dalam keadaan normal maupun stress
(Mandal et al., 2004). HSP berperan dalam mempertahankan berbagai macam protein
seluler pada bentuk lipatan fungsionalnya (Moseley, 2000; Lamb et al., 2002;
Okada et al., 2007). Dalam keadaan normal maupun stress, HSP memfasilitasi
pembentukan lipatan protein baru, melarutkan kembali agregat protein, memperbaiki
atau mencegah degradasi dari denaturasi protein, membantu pelipatan kembali
protein yang sudah didenaturasi, membantu dalam transport molekular masuk ke
membran intrasel, dan meningkatkan kemampuan sel untuk bertahan dari rangsangan
stress (Zugel and Kaufmann, 1999; Jolly and Marimoto, 2000; Mandal et al., 2004;
Benagiano et al., 2005; Macario, 2007).
Secara
fisiologi, HSP
dikeluarkan
dalam jumlah sedikit dan
bertujuan
untuk melindungi sel dari apoptosis (Zugel and Kaufmann, 1999; Xu, 2002;
Mandal et al., 2004). Selain membantu pelipatan protein yang salah agar menjadi
bentuk yang native, HSP juga mampu melakukan autoregulasi. HSP dikeluarkan oleh
43
sel-sel yang rusak dan menempati permukaan sel. Adanya HSP pada permukaan sel
ini memberi tanda bahwa telah terjadi tekanan dan kerusakan pada sel sehingga dapat
dideteksi dan dibersihkan oleh sistem imun. Ada pendapat lain bahwa HSP sendiri
bersifat antigenik atau dapat berfungsi sebagai molekul tambahan pada presentasi
antigen (Jolly and Marimoto, 2000). Dalam keadaan patologi, bermacam-macam
stressor diantaranya infeksi, stress biomekanik, oxLDL, radikal bebas, toksin,
heat shock, dan stress
yang
lain, mengakibatkan sel-sel banyak yang mati
(Zugel and Kaufmann, 1999; Xu, 2002; Mandal et al., 2004). Sel-Sel-Tersebut
mengeluarkan HSP intrasel ke ekstrasel dalam kadar yang tinggi untuk membentuk
HSP soluble (HSPs) (Xu, 2002; Mandal et al., 2004; Benagiano et al., 2005;
Rigano et al., 2007). HSP intra sel bersifat sitoprotektif, sedangkan HSP ekstra sel /
terikat membran memiliki fungsi imunologi (Rigano et al., 2007). Pada individu
yang
hiperlipidemia,
diabetes, merokok, dan hipertensi, dapat terjadi stress
oksidatif, dan stress oksidatif ini dapat merangsang ekspresi HSP pada sel otot polos
pembuluh darah (Pockley, 2002).
Endotel dan sel lain pada dinding pembuluh darah bereaksi terhadap stressor
dengan memproduksi HSP dengan kadar yang tinggi untuk dapat mempertahankan
hidupnya (Okada et al., 2007). Dinding pembuluh darah adalah komponen fungsional
yang terintegrasi dari sistem sirkulasi yang selalu melakukan remodeling
untuk
merespon berbagai jenis stress seperti stress oksidatif/radikal bebas, heat shock / heat
treatment, etanol, overload hemodinamik, stress operasi, infeksi, injuri karena
iskemia atau sepsis, toksin (lipopolisakarida, oxLDL), merokok, dan hiperkolesterol
44
(Mandal et al., 2004; Ford et al., 2005; Puijvelde et al., 2007). Rangsangan ini secara
langsung atau tidak langsung menyebabkan perubahan dalam tekanan darah dan
kerusakan dinding pembuluh darah dan akhirnya menyebabkan kekakuan pembuluh
darah dan obstruksi. Untuk mempertahankan homeostasis, sel endotel memproduksi
HSP yang melindungi pembuluh darah dari kerusakan selama stress hemodinamik.
Selain sel endotel, ekspresi HSP oleh makrofag juga dapat diinduksi oleh fluid shear
stress, oxidized lipoprotein, dan sitokin. Ekspresi HSP ini dapat
terjadinya reaksi imun, namun ternyata reaksi imun terhadap
menyebabkan
HSP
ini
justru
berperan dalam terbentuknya aterosklerosis, Gambar 2.10 (Mandal et al., 2004).
Gambar 2.10
Reaksi Imun terhadap HSP sebagai Autoantigen dalam Hubungannya dengan
Aterosklerosis (Mandal et al., 2004)
45
Protein stress merupakan antigen utama yang dikenali oleh sistem imun pada
keadaan patologi termasuk infeksi bakteri, penyakit autoimun, inflamasi dan penyakit
neurodegeneratif. Beberapa penelitian awal menunjukkan bahwa HSP atau fragmen
dari HSP
dapat
berfungsi
sebagai antigen
dan
dikenali
oleh sistem imun
(Jolly and Marimoto, 2000). Saat menginfeksi manusia, patogen meningkatkan
ekspresi HSP untuk mempertahankan hidupnya. Dengan peningkatan jumlah HSP
patogen dalam sel menyebabkan terjadinya penghancuran HSP secara cepat oleh
antigen presenting cell (APC). Determinan yang berasal dari patogen kemudian akan
dipresentasikan oleh sel host untuk mempermudah dikenalinya sel yang terinfeksi
oleh sistem imun. Walaupun peranan pasti HSP dalam imunitas terhadap infeksi
mikroba tidak diketahui dengan lengkap, nampaknya HSP berperan sebagai antigen
yang penting dalam pertahanan terhadap agen infeksi. Faktanya, respon imun
terhadap HSP telah ditemukan pada bermacam-macam penyakit infeksi. Dengan
ditemukannya HSP pada bermacam-macam patogen, nampaknya HSP merupakan
antigen utama. HSP diketahui dapat merangsang respon imun humoral maupun
seluler yang sangat kuat pada beberapa infeksi. Ada dua faktor yang berperan
menjadikan HSP sebagai antigen utama pada infeksi spektrum yang luas yaitu :
1. Protein ini terdapat dalam jumlah yang banyak pada patogen terutama pada
keadaan di bawah stress.
2. Memori imunologik terhadap determinan cross reactive dari HSP yang tetap
dibentuk selama hidup berdasar pada frekuensi restimulasi terhadap paparan yang
berulang-ulang oleh mikroba dengan derajat virulensi yang berbeda-beda.
46
Oleh karena itu, infeksi oleh patogen virulen akan dapat menyebabkan sistem imun
yang telah ada bereaksi dengan cepat sebelum respon imun yang lebih spesifik
terhadap antigen terbentuk (Zugel and Kaufmann, 1999).
Antibodi terhadap HSP yang ada di sirkulasi mungkin diinduksi dan
dipertahankan oleh beberapa mekanisme :
1. Infeksi mikroba yang mengandung protein HSP homolog dapat merangsang
respon imun anti-self melalui molekular mimikri pada individu yang rentan.
2. HSP itu sendiri bisa menjadi imunogenik karena perubahan struktur akibat
perubahan metabolik atau infeksi virus.
3. Antigen self atau antigen dari luar dapat bereaksi dengan HSP untuk membentuk
kompleks imunogenik dimana Sel-B mengenali HSP dan Sel-T secara langsung
merespon antigen tersebut.
4. HSP mungkin tidak dikenal sebagai protein self oleh populasi Sel-T dan Sel-B
karena pada keadaan fisiologis HSP terletak di intrasel.
5. Vaksinasi rutin, khususnya menggunakan bakteri yang diinaktivasi dengan panas
dapat berperan dalam pembentukan antibodi terhadap HSP (Mandal et al., 2004).
Hasil salah satu penelitian terdahulu menunjukkan bahwa kadar anti-HSP yang
tinggi ditemukan pada pasien dengan aterosklerosis dan anti-HSP menyebabkan efek
sitotoksik pada sel endotel melalui aktivasi komplemen atau antibody-dependent
cellular cytotoxicity (Zhu et al., 2004). HSP dibedakan menjadi beberapa famili
berdasarkan pada berat molekulnya diantaranya adalah HSP kecil, HSP10, HSP40,
HSP60, HSP70, HSP90 dan HSP110, yang
masing-masing
memiliki fungsi
47
fisiologis yang luas mulai dari pelipatan protein, degradasi, sampai pada signal
seluler, Tabel 2.1 (Jolly and Marimoto, 2000; Lamb et al., 2002; Macario, 2007;
Okada et al., 2007). Salah satu penelitian menghipotesiskan bahwa HSP27 dapat
dijadikan biomarker aterotrombosis (Kardys et al., 2008).
Tabel 2.1
Berbagai Jenis Sitosol Berdasarkan Berat Molekulnya dan Tempat Pembentukannya
(Jolly and Marimoto, 2000; Macario, 2007)
Famili
Hsp 100
Lokasi
Sitosol
Hsp 90
Sitosol
Retikulum endoplasma
Hsp 70
Sitosol
Mitokondria
Retikulum endoplasma
Hsp 60
Sitosol
Mitokondria
Kloroplas
Famili
Hsp 40
Sitosol
Hsp kecil
Sitosol
HSP60
terdiri
atas
HSP60
Okada et al., 2007). Di antara respon imun,
dan
HSP65 (Lamb et al., 2002;
HSP60 yang berasal dari patogen
mungkin memegang peranan utama dalam aterogenesis. HSP60 (60-kDa) adalah
bentuk yang telah diidentifikasi paling konsisten sebagai autoantigen yang berperan
dalam perkembangan awal aterosklerosis (Lamb et al., 2002; Okada et al., 2007), dan
HSP60 bakteri merupakan determinan antigen utama selama berlangsungnya infeksi
48
(Ford et al., 2005). Efek HSP60 yang menyerupai sitokin berhubungan dengan
penyakit jantung koroner (Osterud and Bjorklid, 2003). Terdapat homologi antara
HSP60 manusia dengan HSP60 bakteri. HSP60 bakteri memiliki sifat imunogen yang
sangat kuat (Tousil et al., 2006). Homologi urutan asam amino HSP60 yang lebih
dari 95% didapatkan pada bermacam-macam bakteri dan 50 s.d. 55% antara HSP60
bakteri dengan manusia. Pada region yang konstan, homologinya mencapai
lebih dari 70% (Wick et al., 2001; Benagiano et al., 2005). Risiko autoimunitas
terhadap HSP60 muncul
sebagai akibat dari tingkat homologinya yang sangat
tinggi antar spesies mulai dari prokariot sampai human (Wick et al., 2001;
Osterud and Bjorklid, 2003). Urutan asam amino primer dan struktur konformasional
HSP60 yang sama antar spesies mengakibatkan HSP 60 host dapat menjadi target
dari respon imun terhadap HSP60 mikroba yang telah terbentuk sebelumnya sehingga
HSP berperan dalam proses inflamasi awal yang mendanai tahap awal aterosklerosis
(Okada et al., 2007). Dalam
memiliki peran
yang
sebuah
bermakna
penelitian
pada
disimpulkan bahwa HSP70
endotel
melalui
jalur
phosphatidylinositol 3-kinase dan dapat digunakan sebagai dasar pengembangan
strategi terapi baru untuk angiogenesis (Shiota et al., 2010).
2.4.3 Hubungan antara infeksi H.pylori dengan aterosklerosis
Beberapa peneliti mengemukakan adanya hubungan antara infeksi H. pylori
dengan berbagai penyakit non-gastroduodenal, seperti penyakit kardiovaskuler
(aterosklerosis, hipertensi, penyakit jantung koroner, aritmia, fenomena Raynaud,
stroke, migrain); dermatologi (rosasea, psoriasis, urtikaria kronik); autoimun (artritis
49
rematoid, skleroderma, sindroma Sjögren), hematologi (anemia defisiensi besi,
trombositopenia), retardasi pertumbuhan pada anak, dan lain-lain (Pranoto, 2003).
H. pylori dalam hubungannya dengan aterosklerosis telah banyak diteliti, tetapi
belum dapat disimpulkan karena masih kontroversial (Osterud and Bjorklid, 2003).
Namun data tentang hubungan yang bermakna antara infeksi H. pylori dengan
penyakit
arteri koroner lebih banyak daripada
data yang menyangkalnya
(Longo, 2008). Salah satu teori yang melandasinya adalah adanya respon imun
terhadap antigen dari organisme patogen yang bereaksi silang dengan protein
homolog dari host dalam bentuk molekular mimikri. Antigen yang paling mungkin
dikenali oleh Sel-B ini adalah HSP, yang hipotesisnya didukung oleh ditemukannya
Sel-T pada ateroma kelinci yang secara spesifik merespon HSP65 in vitro. Sel-T yang
didapatkan pada lesi aterosklerosis tersebut menunjukkan reaktivitas HSP65 yang
lebih tinggi secara signifikan dibandingkan dengan Sel-T yang didapat dari darah tepi
dari donor yang sama (Mandal et al., 2004).
Pada penelitian lain, antibodi terhadap HSP juga ditemukan meningkat pada
lebih dari 70% sampel penelitian yang mengalami aterosklerosis. Prevalensi penyakit
arteri koroner lebih tinggi pada kelompok yang seropositif H. pylori, sedangkan
keparahan penyakitnya berkorelasi dengan titer antibodi dan tidak dipengaruhi
oleh faktor risiko tradisional. Oleh karena itu, peningkatan kadar antibodi terhadap
HSP60 dapat
digunakan
sebagai penanda risiko
prognostik aterosklerotik
(Mandal et al., 2004). Penelitian lain menunjukkan bahwa terjadi peningkatan titer
antibodi anti-HSP 60 secara bermakna
pada lesi aterosklerotik,
dibandingkan
50
dengan lesi tanpa aterosklerotik (Wick and Xu, 1999; Mandal et al., 2004). Penelitian
pada penderita penyakit jantung iskemik menunjukkan bahwa prevalensi infeksi
H. pylori meningkat pada penderita penyakit jantung iskemik. Kadar antibodi
terhadap H. pylori lebih tinggi pada pasien penyakit jantung iskemik dan penderita
yang meninggal karena infark miokard dibandingkan dengan orang normal.
Prevalensi infeksi H. pylori juga ditemukan tinggi pada penderita stroke iskemik
(Boer et al., 2002). Sawayama dan kawan-kawan pada tahun 2008 menyatakan
bahwa prevalensi infeksi H. pylori lebih tinggi pada penderita penyakit arteri perifer
dibandingkan dengan kontrol, dan dengan analisis regresi logistik didapatkan bahwa
infeksi H. pylori dan hipertensi memiliki pengaruh yang bermakna pada terjadinya
penyakit arteri perifer sehingga dapat disimpulkan bahwa infeksi H. pylori
merupakan salah satu faktor risiko terjadinya penyakit arteri perifer. Penelitian
lain menunjukkan bahwa penderita dengan seropositif kronis terhadap strain
virulen dari H. pylori memiliki risiko yang cenderung lebih tinggi untuk
mengalami stroke iskemik (Odd ratio = 2,68, CI 2,2-3,37) dan penyakit jantung
koroner (Odd ratio = 2,11, CI 1,7-2,62) (Shuo et al., 2008).
Titer
antibodi
H. pylori
meningkat
pada
penderita
aterosklerosis
(Faxon et al., 2004; Hansson, 2005). Antibodi terhadap HSP bakteri, khususnya
HSP60 bereaksi silang dengan bagian dari antigen human dan hal ini diduga
membangkitkan
respon
autoimun
yang
berimplikasi pada aterosklerosis
(Danesh et al., 1997; Osterud and Bjorklid, 2003). Kadar autoantibodi spesifik
terhadap
HSP60 manusia
memiliki hubungan dengan penyakit arteri koroner
51
(Tedgui and Mallat, 2006). Dalam sebuah studi populasi yang besar, ditemukan
bahwa kadar HSP60 serum tinggi pada subjek dengan aterosklerosis karotid dan
hubungan ini tidak dipengaruhi oleh umur, jenis kelamin dan faktor risiko lainnya
(Mandal et al., 2004). Antibodi terhadap HSP60/65 yang merupakan faktor risiko
aterosklerosis ditemukan meningkat secara bermakna pada penderita penyakit jantung
iskemik dan infeksi H. pylori. Titer antibodi ini menurun setelah eradikasi
H. pylori, yang menyebabkan dugaan bahwa paparan H. pylori menyebabkan
peningkatan
risiko
terjadinya
aterosklerosis
melalui
proses
autoimun
(Franceschi and Gasbarrini, 2007).
Imunisasi dengan HSP 65 mycobakterium (yang homolog dengan HSP60
mamalia) merangsang lesi aterosklerotik pada tikus normokolesterol, sehingga diduga
bahwa respon imun terhadap HSP65 mungkin secara langsung berperan pada
patogenesis aterosklerosis. Dalam keadaan invitro, sel endotel aorta membentuk
HSP60 dengan kadar yang tinggi saat diberikan temperatur tinggi, endotoksin bakteri
dan hidrogen peroksida. Kadar HSP60 yang lebih tinggi pada endotel yang berada di
atas plak aterosklerosis dibandingkan dengan kadar HSP60 pada intima arteri yang
normal, mendukung konsep bahwa HSP60 sangat mungkin terlibat di dalam
perkembangan aterosklerosis (Lamb et al., 2002; Ayada et al., 2009). Semua
penjelasan tersebut menunjukkan bahwa HSP60 merupakan autoantigen penting
dalam aterosklerosis dan mungkin memegang peranan yang sama dengan oxLDL
dalam merangsang respon Sel-T autoreaktif (Tedgui and Mallat, 2006). Antibodi
HSP60 di sirkulasi berhubungan dengan peningkatan keparahan penyakit arteri
52
koroner yang mendukung diagnosis bahwa reaksi autoimun terhadap HSP yang
terdapat di jaringan pembuluh darah berperan dalam inisiasi dan progresivitas
penyakit. Antibodi terhadap HSP65 dapat dijadikan faktor prediktif kematian
penderita dengan aterosklerosis berat sehingga bisa digunakan sebagai nilai
prognostik dari penyakit arteri koroner. Data dari percobaan binatang menunjukkan
bahwa autoimunitas terhadap HSP65 mempercepat proses aterogenesis
ditunjukkan
dengan peningkatan rasio neointimal / medial
yang
yang diukur dari
arteri karotis tikus yang telah diimunisasi dibandingkan dengan tikus kontrol
(Rigano et al., 2007). Dengan
cara
imunohistokimia
dan Polymerase Chain
Reaction (PCR) ditemukan adanya H. pylori pada 38 kasus plak aterosklerotik.
Penelitian lain menunjukkan bahwa DNA H. pylori ditemukan pada lesi
aterosklerotik
dari 47,8% penderita penyakit jantung iskemik (Franceschi and
Gasbarrini, 2007). Walaupun HSP diketahui merupakan protein intrasel, HSP60
ditemukan pada serum orang normal dan peningkatan kadar HSP60 di sirkulasi
berhubungan dengan aterosklerosis dini pada subyek yang terlihat normal secara
klinis. Selain sebagai autoantigen, HSP juga dapat meningkatkan produksi sitokin
(Tedgui and Mallat, 2006).
Semua sel, khususnya sel pada jaringan pembuluh darah, meningkatkan ekspresi
HSP saat terpapar oleh stressor. Setelah terpapar oleh stressor, sel endotel yang
teraktivasi akan mengeluarkan HSP intrasel untuk membentuk soluble HSP (HSPs)
(Xu, 2002; Mandal et al., 2004; Franceschi and Gasbarrini, 2007). Monosit yang
direkrut saat aktivasi endotel berdiferensiasi menjadi makrofag. HSPs berikatan dan
53
mengaktivasi toll like reseptor (TLR) pada makrofag sehingga makrofag teraktivasi
dan mengeluarkan sitokin, kemokin, protease dan radikal yang mengakibatkan
terjadinya inflamasi dan kerusakan jaringan (Wick et al., 2004; Hansson, 2005;
Franceschi and Gasbarrini, 2007). HSPs yang berikatan dengan kompleks TLR4 /
Cluster of Differentiation 14 (CD14) juga menghasilkan respon proinflamasi lainnya
seperti ekspresi molekul adesi oleh sel endotel, proliferasi sel otot polos, perekrutan
sel-sel inflamasi, dan reaksi autoimun, yang berperan dalam aterosklerosis. Secara
simultan, makrofag mempresentasikan antigen HSP kepada Sel-T dan B yang
akan memproduksi sel autoantibodi
dan autoreaktif terhadap HSP (Xu, 2002;
Mandal et al., 2004).
HSP yang dipresentasikan oleh makrofag dan sel dendritik (APC) merangsang
aktivasi Sel-T spesifik antigen di arteri. Sebagian Sel-T yang teraktivasi akan
memproduksi IFN -γ
yang akan mengaktivasi
darah mengakibatkan terjadinya
makrofag
dan sel pembuluh
inflamasi, Gambar 2.11 (Whitman et al., 2000;
Hansson, 2005). Kesemuanya ini berperan terhadap perkembangan aterosklerosis.
Jadi, respon seluler (autoreaktif Sel-T dan B) dan humoral (autoantibodi) langsung
terhadap HSP telah ditemukan pada pasien aterosklerosis
penelitian. Data dari percobaan hewan dan penelitian
peranan
HSP60
sebagai
invitro
pada
beberapa
mendukung
autoantigen (Xu, 2002; Mandal et al., 2004).
54
Gambar 2.11
Aktivasi Makrofag oleh Sitokin dari Sel-Th1 (Hansson, 2005)
HSP60 autologus berfungsi menyampaikan signal berbahaya kepada sistem imun
alamiah yang menyebabkan produksi sitokin proinflamasi TNF-α, IL-12 dan IL-15
dan memediasi adesi monosit ke sel endotel (Mandal et al., 2004). Hasil penelitian
lain menunjukkan bahwa HSP60 manusia memiliki aktivitas seperti sitokin dan
merangsang makrofag (manusia maupun tikus) untuk memproduksi TNF-α dan
MMP-9. HSP60 (manusia dan tikus) merangsang ekspresi E-selectin, ICAM-1,
VICAM-1 dan produksi IL-6 pada sel endotel. Temuan ini menimbulkan dugaan
bahwa HSP60 secara langsung merangsang sel endotel pembuluh darah dan makrofag
55
sebagai respon terhadap inflamasi, yang berperan pada patogenesis aterosklerosis
(Xu, 2001, Wick et al., 2004).
IFN-γ dan TNF-α
juga dapat menyebabkan
penurunan stabilitas plak aterosklerosis (Hansson, 2005).
Respon imun terhadap HSP yang didapat dari patogen diduga bereaksi
silang dengan HSP endogen, sehingga HSP juga dapat menjadi autoantigen
(Franceschi and Gasbarrini, 2007). Peningkatan sintesis HSP dalam keadaan stress
diikuti dengan peningkatan penghancuran HSP menjadi peptide HSP dalam sitosol.
Peptide HSP ini kemudian terikat dengan MHC klas I. Beberapa penelitian yang telah
dilakukan menemukan bahwa ternyata peptide HSP self ini bisa terikat pada molekul
MHC klas I maupun MHC klas II (Zugel and Kaufmann, 1999).
Reaksi silang Sel-T dipengaruhi oleh dua faktor yaitu hal-hal yang diperlukan
agar epitop dapat berikatan dengan molekul MHC harus dipenuhi dan homologi
antara peptide yang terikat MHC dengan peptide yang telah merangsang sebelumnya.
Pada aterosklerosis, intensitas
ekspresi HSP60 berhubungan dengan rekruitment
Sel-T spesifik HSP. Bila terjadi ekspresi berlebih dari HSP termasuk determinan HSP
yang homolog, maka aktivasi dari Sel-T yang spesifik akan terjadi. Pemetaan epitop
menunjukkan bahwa respon terhadap Sel-T spesifik HSP60 ditujukan terhadap epitop
yang homolog tersebut. Pada kesimpulannya, determinan yang homolog dari
HSP mikroba dapat
memberi
dasar
Sel-T
reaktif terhadap HSP endogen
(Zugel and Kaufmann, 1999).
H. pylori mengaktivasi makrofag dan limfosit pada mukosa lambung yang diikuti
oleh respon imun sistemik terhadap Hp-HSP60. Th1 spesifik
Hp-HSP60
56
mengeluarkan IFN- dan merangsang endotel untuk mengeluarkan antigen HSP60
pada permukaannya (Lamb et al., 2002; Mandal et al., 2004; Ayada et al., 2009). Di
lain pihak, setiap terjadi ekspresi HSP di permukaan endotel oleh karena stress
apapun, homologi yang tinggi antara urutan asam amino Hp-HSP60 dan endogen
HSP60 mengakibatkan Th1 spesifik Hp-HSP60 yang telah tersensitisasi di mukosa
gaster dapat direaktivasi oleh HSP60 endogen yang ada di endothelium . Respon
imun sistemik terhadap Hp-HSP60 yang diinduksi oleh infeksi H. pylori pada mukosa
gaster dapat merangsang aterosklerosis melalui Anti-Hp-HSP60 yang direaktivasi
(Ayada et al., 2009). Th1 spesifik HSP60 yang telah teraktivasi bereaksi dengan
komponen HSP60 yang terpapar keluar endotel sehingga terjadi kerusakan
sel
endotel. Antibodi akan menembus sel yang rusak, memasuki intima untuk berikatan
dengan HSP60 (yang kadarnya juga tinggi pada makrofag atau foam cell) yang telah
ada sebelumnya, sehingga berperan pada pembentukan foam sel baru dengan cara
mengaktivasi
makrofag, Gambar 2.12 (Lamb et al., 2002; Mandal et al., 2004;
Ayada et al., 2009). Di lain pihak, sel endotel yang rusak akan memproduksi oxLDL
dan disimpan di bawah endotel. Makrofag akan memfagosit
membentuk
oxLDL ini untuk
foam cell. Foam cell merupakan komponen utama dari lesi
aterosklerotik awal, merupakan hasil dari produksi radikal bebas selama metabolisme
oxLDL dan menjadi sasaran stress, sehingga foam cell membentuk banyak HSP60
yang dapat dikenali oleh sistem imun sebagai antigen. Respon imun ini akhirnya
57
mengakibatkan foam cell akan mati/lisis yang kemudian akan menjadi komponen
nekrotik dari plak aterosklerotik (Xu, 2001).
Gambar 2.12
Peranan Th1 Spesifik HSP60 dalam Aterogenesis (Ayada et al., 2009)
Selain mengaktivasi makrofag, IFN- yang dikeluarkan oleh Th1 spesifik HpHSP60 akan mempengaruhi pembentukan antibodi (IgG anti Hp-HSP60) oleh
limfosit B. Sistem imun humoral dimulai dengan dikenalinya antigen oleh limfosit B
yang spesifik terhadap masing-masing antigen. Limfosit B yang teraktivasi akan
mempresentasikan kompleks epitop-MHC II di permukaannya. Sel-Th2 akan
mengenali kompleks tersebut melalui T Cell Receptor (TCR) dan CD4. Reseptor
58
CD40 pada Sel-Th2 akan berikatan dengan molekul CD40 pada permukaan Sel-B
yang menyebabkan terjadinya proliferasi Sel-B. IL-4, IL-5 dan IL-6 yang dikeluarkan
oleh Sel-Th2 akan memfasilitasi aktivasi dan diferensiasi Sel-B menjadi Sel-B
memori dan Sel plasma. Sel plasma akan membentuk imunoglubulin dengan bantuan
B-cell differentiation factor- (BCDF) dan BCDF. BCDF- merangsang produksi
IgM sedangkan BCDF menyebabkan perubahan kelas (class-switch) IgM yang
diproduksi menjadi IgG. Imunoglobulin G ini akan berikatan dengan reseptor Fcy
dari fagosit dan mengaktifkan komplemen yang akan menginduksi terjadinya
fagositosis dan opsonisasi dari mikroba (H. pylori) (Abbas and Lichtman, 2003).
2.4.4 Peptida Hp-HSP60II3
Penelitian terbaru mengindikasikan adanya epitop imunogenik HSP60 yang
berhubungan dengan aterogenesis yang dapat digunakan untuk diagnosis maupun
terapi aterosklerosis. Urutan asam amino lengkap dari Hp-HSP60 terdiri dari 545
asam amino (Metionin1-Metionin545), Gambar 2.13. Dari urutan lengkap ini, terdapat
dua peptida yang homolog antara Hp-HSP60 dengan Hu-HSP60. Kedua peptida
tersebut adalah Hp-HSP60II dan Hp-HSP60IV-V.
Hp-HSP60II merupakan peptida yang asam aminonya terletak antara Glutamat 101Serin200, sedangkan HSP60IV-V merupakan peptida yang asam aminonya terletak
antara Isoleusin300-Glisin435. Hp-HSP60II kemudian dipersempit lagi menjadi enam
peptida sebagai berikut :
1. Hp-HSPII1 (Lisin100-Metionin119)
59
2. Hp-HSPII2 (Aspartat120-Glisin139)
3. Hp-HSPII3 (Glutamat141-Leusin160)
4. Hp-HSPII4 (Isoleusin161-Valin176)
5. Hp-HSPII6 (Aspartat173-Serin200)
6. Hp-HSPII5 (Aspartat184-Serin200)
Gambar 2.13
Homologi Urutan Asam Amino HSP60 (Okada et al., 2007).
(Baris atas adalah Hu-HSP60, sedangkan baris bawah adalah Hp-HSP60)
60
Dalam sebuah penelitian diperoleh hasil bahwa IgG anti Hp-HSP60II3 dapat
digunakan sebagai penanda diagnostik independen untuk penyakit kardiovaskuler
dengan cut off 0,36 OD (Okada et al., 2007).
BAB III
KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Berpikir
Infeksi H. pylori
Th1 spesifik Hp-HSP60
IFN-
Endotel
HSP60
Rokok, lemak, tekanan
darah, dan glukosa
Makrofag
Limfosit B
IgG anti Hp-HSP60II3
Foam cell
aterosklerosis
Neopterin
SKA / KKV
hs-CRP
Gambar 3.1
Kerangka Berpikir
Sindroma Koroner Akut (SKA) sering dikaitkan dengan plak ateromatus yang
tidak stabil yang cenderung
menjadi fisura atau erosi pada endotel vaskuler.
Pengelolaan terhadap faktor risiko klasik seperti dislipidemia, DM, hipertensi,
61
62
merokok, obesitas, dan usia lanjut pada dekade terakhir ini telah berkembang, namun
angka kematian penyakit kardiovaskuler tetap tinggi.
Risiko terjadinya SKA dipengaruhi oleh vulnerabilitas plak dan derajat stenosis
vaskuler. Peran inflamasi pada aterosklerosis sebagai mekanisme dasar SKA sangat
besar. Stabilitas plak yang ditentukan oleh produksi dan degradasi matriks, juga
dipengaruhi oleh faktor inflamasi.
Inflamasi yang berlangsung secara terus menerus salah satunya bisa disebabkan
oleh infeksi kronis H.pylori yang ditandai dengan tingginya kadar IgG anti-HpHSP60II3. Infeksi H. pylori yang kronis juga menginduksi polarisasi Th1 dan Sel-T
yang telah teraktivasi akan memproduksi IFN-γ.
IFN-γ nampaknya memegang peranan sebagai mediator sentral aterosklerosis.
Sifat pro-aterogenik IFN-γ ditunjukkan melalui perannya dalam merekrut sel-sel
imun ke daerah lesi. Peran ini menyangkut kemampuannya dalam meningkatkan
produksi kemokin, merangsang ekspresi molekul adesi, meningkatkan ekspresi
integrin, penumpukan kolesterol pada foam cell, serta mengaktivasi makrofag dan
Sel-T. IFN-γ juga meningkatkan kalsifikasi dan neovaskulerisasi pada plak dan
berperan dalam apoptosis foam cell yang mengakibatkan plak menjadi tidak stabil.
Makrofag yang teraktivasi oleh IFN-γ dapat memfagosit oxLDL untuk
membentuk foam cell sebagai proses awal pembentukan plak ateroma dan berperan
pula dalam instabilitas plak ateroma. Lapisan fibrous yang tipis pada plak ateroma
merupakan akibat dari rekrutmen makrofag serta aktivasinya yang terus menerus,
yang kemudian mengeluarkan metalloproteinase dan ensim proteolitik lainnya. Bila
63
diaktivasi oleh IFN-γ, makrofag akan mengeluarkan neopterin. Neopterin adalah
hasil hidrolisis dan oksidasi dari 7,8 dihydroneopterin triphosphate. Neopterin
merupakan penanda yang unggul untuk aktivasi sistem imun seluler. Kadar neopterin
berhubungan dengan tingkat stress oksidatif yang disebabkan oleh aktivasi sistem
imun dan tingkat aktivasi makrofag.
Dalam aplikasi klinis, diantara beberapa biomarker yang telah diteliti untuk
digunakan sebagai marker independent risiko kardiovaskuler, hs-CRP merupakan
marker yang paling baik. Beberapa penelitian kohort berskala besar
telah
membuktikan bahwa hs-CRP dapat digunakan sebagai prediktor infark miokard,
stroke dan kematian kardiovaskuler.
Dengan diketahuinya peranan berbagai penanda tersebut
pada proses
perkembangan dan ruptur plak aterosklerosis, diharapkan nantinya pada penelitian ini
dapat dibuktikan bahwa tingginya kadar IgG anti-Hp-HSP60II3, IFN-γ, dan neopterin
mempunyai hubungan yang bermakna dan dapat dijadikan biomarker risiko
terjadinya KKv pada SKA serta IgG anti-Hp-HSP60II3, IFN-γ, dan neopterin
merupakan biomarker risiko KKv yang lebih baik dibandingkan hs-CRP.
64
3.2 Kerangka Konsep
Inflamasi / Infeksi :
IgG anti-HpHSP60II3
IFN-γ
Neopterin
hs-CRP
KKv
-Kematian vaskuler
-IMA
-Stroke
-Reccurent cardiac ischemia
SKA
-APTS
-NSTEMI
-STEMI
Faktor risiko tradisional
-DM
-Dislipidemia
-Hipertensi
-Merokok
-Obesitas
-Usia
Keterangan :
Gambar 3.2
Kerangka Konsep
variabel yang diteliti
variabel yang tidak diteliti
Peran inflamasi dan infeksi pada aterosklerosis sebagai mekanisme dasar
Sindroma Koroner Akut sangat besar. Kadar IgG anti-Hp-HSP60II3, IFN-γ, dan
neopterin yang tinggi berperan pada proses awal pembentukan plak ateroma dan
berperan pula dalam instabilitas / rupturnya plak ateroma, baik yang berakibat pada
65
terjadinya SKA maupun terjadinya KKv. Saat ini, salah satu penanda inflamasi yang
sering digunakan sebagai penanda risiko penyakit kardiovaskuler adalah hs-CRP.
Kadar hs-CRP meningkat saat terjadinya SKA maupun KKv.
Dislipidemia, DM, hipertensi, merokok, obesitas dan usia lanjut telah diketahui
sebagai faktor risiko klasik terhadap terjadinya aterosklerosis, SKA maupun KKv.
Pada penelitian ini faktor risiko tersebut akan dikendalikan (controled by analysis).
3.3 Hipotesis Penelitian
3.3.1 Kadar
neopterin
yang
tinggi
merupakan
biomarker risiko KKv pada
penderita SKA
3.3.2 Kadar IgG anti-Hp-HSP60II3 yang tinggi merupakan biomarker risiko KKv
pada penderita SKA
3.3.3 Kadar IFN-γ yang tinggi merupakan biomarker risiko KKv pada penderita SKA
3.3.4 Kadar neopterin yang tinggi merupakan biomarker risiko KKv yang lebih baik
dibandingkan dengan hs-CRP
3.3.5 Kadar IgG anti-Hp-HSP60II3 yang tinggi merupakan biomarker risiko KKv
yang lebih baik dibandingkan dengan hs-CRP
3.3.6 Kadar IFN-γ yang tinggi merupakan biomarker risiko KKv yang lebih baik
dibandingkan dengan hs-CRP
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
Penelitian ini menggunakan rancangan kohort untuk membuktikan bahwa
penderita SKA dengan kadar IgG anti-Hp-HSP60II3, IFN-γ, dan neopterin yang lebih
tinggi memiliki risiko KKv yang lebih tinggi dibandingkan dengan penderita SKA
dengan kadar IgG anti-Hp-HSP60II3, IFN-γ, dan neopterin yang rendah, sekaligus
membuktikan bahwa kadar IgG anti-Hp-HSP60II3, IFN-γ, dan neopterin merupakan
biomarker risiko KKv yang lebih baik dibandingkan hs-CRP. Penderita
SKA
dikelompokkan menjadi dua kelompok yaitu kelompok penderita SKA dengan
biomarker yang positif (kadar IgG anti-Hp-HSP60II3, IFN-γ, neopterin, dan hs-CRP
yang tinggi) dan kelompok penderita SKA dengan biomarker negatif (kadar IgG
anti-Hp-HSP60II3, IFN-γ, neopterin, dan hs-CRP yang rendah), kemudian dilakukan
pengamatan selama enam bulan saat di rumah sakit (pengamatan langsung di Unit
Pelayanan Intensif Jantung (UPIJ)), maupun di rumah (menghubungi lewat telpon,
bila perlu kunjungan rumah).
Luaran (outcome) yang dimonitor adalah KKv. Penelitian
ini
akan
menghasilkan incidence rate ratio, kurve survival dari masing-masing biomarker
terhadap KKv dan analisis jalur hubungan antara biomarker tersebut dengan KKv.
Semua penderita diberikan terapi standar sesuai dengan AHA guidelines.
66
67
KKv (+)
Biomarker risiko (+)
Kadar IgG anti-Hp-HSP60II3 tinggi
IFN-γ tinggi
neopterin tinggi
hs-CRP tinggi
6 bl
KKv (-)
Penderita
SKA
KKv (+)
Biomarker risiko (-)
Kadar IgG anti-Hp-HSP60II3 rendah
IFN-γ rendah
neopterin rendah
hs-CRP rendah
6 bl
KKv (-)
Gambar 4.1
Rancangan Penelitian Kohort
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilaksanakan selama dua tahun untuk mencapai jumlah sampel,
pemeriksaan, analisis, dan penulisan. Pengambilan sampel dilakukan di UPIJ Bagian
/ SMF Kardiologi FK Unud-Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah Denpasar.
Pemeriksaan spesimen dilakukan di Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah dan
Unit Biologi Molekular FK Unud.
68
4.3 Populasi dan Sampel
4.3.1 Populasi penelitian
Populasi target penelitian adalah semua penderita SKA. Populasi terjangkau
adalah penderita SKA yang ditangani di IRD dan atau dirawat di UPIJ RSUP
Sanglah Denpasar.
4.3.2 Sampel
Sampel diambil secara consecutive dari populasi terjangkau yang memenuhi
kriteria inklusi, hingga mencapai jumlah yang direncanakan.
4.3.2.1 Kriteria inklusi :
1. Warga Negara Indonesia usia 20-80 tahun;
2. Menderita SKA;
3. Dengan keluhan dispepsia; dan
4. Bersedia diikutsertakan dalam penelitian serta menandatangani formulir
persetujuan.
4.3.2.2 Kriteria eksklusi :
1. Penderita penyakit katup jantung;
2. Penderita gagal jantung kongestif;
3. Penderita penyakit hati akut maupun kronis;
4. Penyakit ginjal kronis;
5. Infeksi akut / kronis;
6. Sepsis;
7. Keganasan; dan
69
8. Mendapat obat kortikosteroid atau obat anti inflamasi non steroid atau obat
imunosupresif.
4.4 Besar Sampel
Dalam penelitian ini, besar sampel dihitung berdasarkan rumus sebagai berikut
(Sastroasmoro dan Ismael, 2008) :
n1 = n2 = (zα 2PQ + zβ P1Q1 + P2Q2)
2
(P1 – P2)2
(1)
Keterangan :
n1 = n2 = besar sampel minimal untuk masing masing kelompok
Z = 1,96
Z = 0,842
Dengan rentang kepercayaan 95%, tingkat kemaknaan () = 0,05, power test (1) = 80%, proporsi = 20% dan RR yang dianggap bermakna = 1,75, besar sampel
minimal untuk masing-masing kelompok dari penghitungan rumus di atas didapatkan
29,9 atau dibulatkan menjadi 30, ditambah 10% (proporsi sampel yang tidak dapat difollow up), sehingga masing-masing kelompok berjumlah 33, dan jumlah sampel
seluruhnya adalah 66 orang.
4.5 Variabel Penelitian
4.5.1 Identifikasi dan klasifikasi variabel penelitian
1. Variabel tergantung : KKv
2.Variabel bebas : Kadar IgG anti-Hp-HSP60 II3, IFN-γ, neopterin, hs-CRP
3. Variabel kendali : Umur, kadar lemak darah, kadar glukosa darah, tekanan
darah, IMT, dan merokok.
70
4.5.2 Definisi operasional variabel
4.5.2.1 Sindrom koroner akut (SKA) meliputi APTS, STEMI dan NSTEMI.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria American Heart Association
(AHA), dan American College of Cardiology (ACC), 2009 :
1. APTS : nyeri dada spesific chest pain dengan atau tanpa perubahan segmen
ST (depresi segmen ST) pada EKG, dengan kadar enzim jantung (CK-MB
dan troponin T atau troponin I) masih dalam batas normal pada saat masuk
rumah sakit.
2. NSTEMI : Nyeri dada spesific chest pain tanpa peningkatan segmen ST
pada EKG, dengan peningkatan CKMB > dua kali normal atau positif
troponin T atau troponin I pada saat masuk rumah sakit.
3. STEMI : Nyeri dada spesific chest pain dengan peningkatan segmen ST
pada EKG dan peningkatan CKMB > dua kali normal atau positif troponin
T atau troponin I pada saat masuk rumah sakit.
4.5.2.2 Efek utama yang dievaluasi adalah kejadian kardiovaskuler ulangan (KKv)
yang merupakan salah satu atau kombinasi dari kondisi berikut / komposit
(PLATO study, 2006) :
1. Kematian karena penyebab vaskuler / vascular death adalah kematian
kardiovaskuler, kematian serebrovaskuler, dan setiap kematian yang tidak
jelas penyebab non-vaskulernya (The primary composite endpoint) selama
observasi.
71
2. Infark miokard akut (IMA) (ACC/AHA, 2007)
a. Nyeri dada sepsifik lebih dari 20 menit
b. Gambaran EKG :
 NSTEMI : depresi segmen ST, inversi gelombang T , tidak ada
gelombang Q;
 STEMI : elevasi segmen ST, inversi gelombang T, ada gelombang Q.
c. Petanda biokimia : kenaikan nilai ensim di atas 2 kali nilai batas atas
normal menunjukkan adanya nekrosis jantung (infark miokard).
3. Stroke : terjadinya defisit neurologis yang disebabkan oleh iskemik susunan
saraf pusat dengan gejala sisa / residual symptoms minimal 24 jam setelah
serangan atau meninggal.
4. Recurrent cardiac ischemia : specific chest pain yang timbul ≥ 10 menit
pada saat istirahat.
4.5.2.3 IgG anti-Hp-HSP60II3 : kadar IgG anti-Hp-HSP60II3 serum yang diambil 48
jam setelah masuk rumah sakit dan diperiksa dengan metode ELISA di Unit
Biologi Molekuler Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Peptida HpHSP60II3 didapatkan dari Universitas Okayama Jepang.
4.5.2.4 IFN-γ : kadar IFN-γ serum yang diambil 48 jam setelah masuk rumah sakit
dan diperiksa dengan metode ELISA di Laboratorium Patologi Klinik
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah menggunakan kit
dari R  D systems (Quantikine ELISA).
72
4.5.2.5 Neopterin : kadar neopterin serum yang diambil 48 jam setelah masuk rumah
sakit dan diperiksa dengan metode ELISA di Laboratorium Patologi Klinik
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah menggunakan kit
dari IBL International GMBH.
4.5.2.6 Hs-CRP : kadar hs-CRP serum yang diambil 48 jam setelah masuk rumah
sakit dan diperiksa dengan metode immunochemiluminescent di Laboratorium
Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah
Denpasar menggunakan kit dari Roche Diagnostic.
4.5.2.7 Indonesia : sesuai kewarganegaraan yang tercatat di Kartu Tanda Penduduk.
4.5.2.8 Merokok : Riwayat merokok berdasarkan anamnesis. Status perokok
ditentukan bila merokok paling sedikit satu batang per hari selama lebih dari
satu bulan terakhir atau berhenti merokok kurang dari tiga bulan (Wita, 1992).
4.5.2.9 Hipertensi : Menurut Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and treatment high blood pressure (JNC) VII untuk usia ≥ 18
tahun, hipertensi ditegakkan bila ditemukan tekanan darah sistol ≥ 140 mmHg
dan atau diastol ≥ 90 mmHg atau penderita dengan riwayat hipertensi dan
sedang mengkonsumsi obat antihipertensi. Pemeriksaan tekanan darah dalam
penelitian ini dilakukan dalam posisi berbaring, pengukuran dilakukan dua
kali dengan jeda waktu satu sampai dua menit.
4.5.2.10 Kadar lemak darah : Kadar pemeriksaan total kolesterol, LDL kolesterol,
HDL kolesterol, dan trigliserida dalam serum yang diperiksa menggunakan
73
alat Cobas C501 dengan metode kolorimetri, yang dilakukan setelah puasa
minimal selama 10 jam. Dislipidemia menurut ATP III, 2002 :
1. Kadar kolesterol total ≥ 200 mg/dL atau
2. Kadar kolesterol HDL < 40 mg/dL atau
3. Kadar kolesterol LDL ≥ 100 mg/dL atau
4. Kadar trigliserida ≥ 150 mg/dL.
4.5.2.11 Kadar glukosa darah : Kadar glukosa dalam serum yang diperiksa
menggunakan alat Cobas C501 dengan metode hexokinase, yang dilakukan
setelah puasa paling sedikit delapan jam. Berdasarkan konsensus Perkeni
2010, Diabetes melitus (DM) ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan kadar
glukosa darah puasa (BSN) ≥ 126 mg/dL atau kadar glukosa darah sewaktu ≥
200 mg/dL atau kadar glukosa darah dua jam setelah pemberian glukosa 75 g
(BS 2jpp) ≥ 200 mg/dL atau penderita telah terdiagnosis DM.
4.5.2.12 Obesitas
: IMT
≥
25
kg/m2. IMT
ditentukan
dengan
rumus
(Chan and Woo, 2010) :
IMT = BB (kg)
(TB (m))2
Keterangan :
BB = berat badan; TB = tinggi badan
(2)
4.5.2.13 Usia : ditentukan berdasarkan tanggal lahir yang tercantum pada kartu tanda
penduduk (KTP) sampai dengan saat masuk rumah sakit, dengan satuan
tahun (dibulatkan pada tahun terdekat).
74
4.5.2.14 Penyakit katup jantung : adanya gejala dan tanda yang didapatkan
berdasarkan
anamnesis,
pemeriksaan fisik dan penunjang (foto thorax,
EKG, echocardiography).
4.5.2.15 Gagal jantung kongestif : adanya gejala dan tanda yang didapatkan
berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan
fisik dan penunjang (foto thorax,
EKG, echocardiography).
4.5.2.16 Penyakit hati akut maupun kronis : adanya gejala dan tanda yang didapatkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (kadar
SGOT, SGPT meningkat lebih dari dua kali batas tertinggi normal)
4.5.2.17 Penyakit ginjal kronis : ditentukan dengan menggunakan tes klirens kreatinin
menggunakan rumus Crokroft-Gault (K/DOQI, 2002) :
Klirens kreatinin (mL/mnt) = (140 – umur (tahun)) x berat badan (kg)
72 x serum kreatinin (mg/dL)
(3)
Rumus ini dikalikan 0,85 untuk wanita. Penyakit ginjal kronis ditentukan bila
hasil klirens < 60 mL/1,73m2/menit)
4.5.2.18 Infeksi akut atau kronis :
1. Penderita dengan infeksi akut : adanya gejala dan tanda infeksi akut yang
dapat diketahui dari klinis dan pemeriksaan fisik, serta adanya sel darah
putih yang meningkat.
2. Penderita dengan infeksi kronik : adanya gejala dan tanda infeksi yang
berlangsung pelan dalam jangka waktu yang lama yang ditentukan dari
pemeriksaan fisik dan penunjang sesuai dengan organ yang terinfeksi.
75
4.5.2.19 Sepsis : penderita yang memenuhi kriteria SIRS (Systemic Inflammatory
Response Syndrome) dengan sumber infeksi yang jelas. Kriteria terpenuhi
bila didapatkan dua atau lebih kriteria tersebut (Balk and Casey, 2000) :
1. Demam (temperatur > 380C) atau hipotermi (temperatur < 360C)
2. Takipneu (frekuensi nafas > 24 kali / menit)
3. Takikardia (denyut jantung > 90 kali / menit)
4. Leukositosis (hitung sel darah putih > 12.000 / L)
5. Leukopenia (hitung sel darah putih < 4.000 / L).
4.5.2.20 Keganasan : penderita yang diketahui menderita keganasan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
4.5.2.21 Kortikosteroid : penderita pernah atau sedang menggunakan obat-obatan
kortikosteroid selama dua minggu atau lebih yang diketahui dari anamnesis.
4.6 Prosedur Penelitian
Untuk memudahkan pelaksanaan penelitian dan pengumpulan data agar
didapatkan hasil yang lebih akurat, maka disusun tahap-tahap penelitian sebagai
berikut :
4.6.1 Alur penelitian
1. Setiap penderita SKA yang berusia 20-80 tahun dan dirawat di UPIJ RSUP
Sanglah Denpasar diberikan penjelasan bahwa di UPIJ sedang dilakukan penelitian
tentang KKv pada penderita SKA.
76
2. Penjelasan diberikan secara rinci tentang latar belakang, tujuan penelitian,
keuntungan
Demikian
maupun
juga
kerugian
bagi subyek penelitian yang bersedia ikut.
perlindungan pasien yang bersedia ikut, prosedur dan lama
penelitian serta biaya.
3. Subyek yang bersedia ikut dalam penelitian ini diminta untuk menandatangani
informed consent. Penderita diberikan penanganan medis sesuai dengan tata laksana
medis baku SKA (ACC/AHA, 2007) dan bila fase kegawatdaruratannya telah teratasi
(dalam 2x24 jam), dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan IgG anti-HpHSP60 II3, IFN-γ, neopterin, dan hs-CRP.
4. Selanjutnya, subyek dikelompokkan menjadi dua yaitu : kelompok penderita SKA
dengan biomarker risiko (kadar IgG anti-Hp-HSP60II3, IFN-γ, neopterin, dan hs-CRP
tinggi) dan kelompok penderita SKA tanpa biomarker risiko (kadar IgG anti-HpHSP60II3, IFN-γ, neopterin, dan hs-CRP rendah).
5. Langkah selanjutnya adalah pengamatan terhadap subyek penelitian selama
enam bulan, baik
saat
masih di UPIJ / di rumah sakit dengan kunjungan
langsung, maupun setelah keluar rumah sakit / di rumah
melalui telpon serta
kunjungan rumah bila diperlukan.
6. Dalam
pengamatan
hingga
enam bulan, didapatkan penderita SKA yang
mengalami KKv dan penderita SKA yang tidak mengalami KKv, kemudian
dilakukan analisis.
77
Populasi terjangkau
Kriteria inklusi dan eksklusi
Sampel (consecutive)
Informed consent
Ambil darah 10 mL
SKA dengan biomarker risiko (+) :
SKA dengan biomarker risiko (-) :
kadar IgG anti-Hp-HSP60II3 tinggi
kadar IgG anti-Hp-HSP60II3 rendah
kadar IFN-γ tinggi
kadar IFN-γ rendah
kadar neopterin tinggi
kadar neopterin rendah
hs-CRP tinggi
hs-CRP rendah
6 bulan
6 bulan
KKv (+)
KKv (-)
6 bulan
KKv (+)
6 bulan
KKv (+)
Analisis statistik
Simpulan Penelitian
Gambar 4.2
Alur Penelitian
4.6.2 Prosedur penanganan spesimen
Sampel yang diperlukan dalam penelitian ini adalah 10 mL. 0,5 mL darah
dimasukkan dalam tabung kecil dengan antikoagulan Ethylenediaminetetraacetic
78
(EDTA) untuk dilakukan pemeriksaan darah lengkap. Empat mL darah dimasukkan
dalam dua tabung dengan antikoagulan EDTA dan 5,5 mL sisanya dimasukkan dalam
tabung tanpa antikoagulan.
Tabung tanpa antikoagulan, didiamkan minimal 30 menit, disentrifuge dengan
kecepatan 3000 rpm selama 10 menit untuk mendapatkan serum. Serum yang
dihasilkan (kurang lebih 2 mL) dibagi menjadi tiga bagian. Sebanyak 1,25 mL serum
dimasukkan ke dalam cuvette untuk dilakukan pemeriksaan kolesterol total,
kolesterol HDL, kolesterol LDL, trigliserida, kadar glukosa darah, dan hs-CRP.
Sebanyak 0,75 mL sisanya dimasukkan dalam tiga sample cup masing-masing 0,25
mL dan disimpan dalam suhu -800C. Sampel serum digunakan untuk pemeriksaan
IgG anti-Hp-HSP60 II3.
Sampel dalam dua tabung antikoagulan EDTA disentrifuge dengan kecepatan
3000 rpm selama 10 menit untuk mendapatkan plasma. Plasma ini dimasukkan dalam
enam sample cup masing-masing 0,25 mL dan disimpan dalam suhu -800C. Sampel
ini digunakan untuk pemeriksaan IFN-γ, dan neopterin. Pemeriksaan IgG anti-HpHSP60II3, IFN-γ, dan neopterin dikerjakan bila jumlah sampel penelitian telah
mencukupi. Prosedur pemeriksaan terlampir.
4.7 Analisis Data
Setelah data terkumpul, lebih dahulu dilakukan pemeriksaan data. Untuk
menjawab permasalahan penelitian, dilakukan serangkaian tahapan analisis data
sebagai berikut :
79
1. Analisis statistik deskriptif
Menggambarkan karakteristik umum dan distribusi frekuensi berbagai
variabel yaitu : umur, jenis kelamin, tekanan darah, status perokok, kadar
lemak darah, kadar glukosa darah, kadar Anti-Hp-HSP60 II3, IFN-γ, neopterin,
dan hs-CRP antar kelompok.
2. Uji normalitas, digunakan untuk menguji distribusi semua variabel penelitian.
5. Uji
homogenitas varians antar kelompok dengan uji-Levene, untuk
mengetahui homogenitas / varians variabel antar kelompok.
6. Uji non parametrik untuk menentukan nilai median
7. Uji t bersama (diskriminant) digunakan untuk mengetahui perbedaan rerata
variabel di masing-masing kelompok.
8. Penentuan incidence rate ratio, untuk menilai risiko relatif kadar Anti-HpHSP60II3, IFN-γ, neopterin, dan hs-CRP yang sama atau lebih tinggi dari
median terhadap tingginya KKv dihubungkan dengan waktu terjadinya KKv.
9. Analisis bivariat, kurva survival Kapplan-Meier dengan log rank test
digunakan untuk menggambarkan kelompok dengan biomarker risiko (kadar
IgG anti-Hp-HSP60II3, IFN-γ, neopterin, dan hs-CRP) di atas dan di bawah
nilai median terhadap KKv dan waktu pemantauan.
10. Analisis multivariat, cox regression model digunakan untuk menilai risiko
relatif (RR) kadar Anti-Hp-HSP60II3, IFN-γ, neopterin, dan hs-CRP yang
sama atau lebih tinggi dari median terhadap tingginya KKv, dengan
mengendalikan faktor-faktor perancu, seperti umur, dislipidemia, hipertensi,
80
DM, obesitas, dan merokok. Taksiran RR yang disajikan dalam bentuk
interval keyakinan 95%.
11. Analisis jalur (Path analysis) untuk menilai peranan variabel bebas (Anti-HpHSP60 II3, IFN-γ, dan neopterin) terhadap variabel tergantung (KKv).
Anti-Hp-HSP60 II3
IFN-γ
neopterin
KKv
Efek Anti-Hp-HSP60II3 terhadap KKv merupakan efek langsung maupun
tidak langsung melalui IFN-γ dan neopterin; efek IFN-γ terhadap KKv
merupakan efek langsung maupun tidak langsung melalui neopterin.
Analisis statistik tersebut di atas menggunakan nilai  = 0,05 sebagai batas
kemaknaan. Analisis memakai perangkat lunak statistika untuk komputer, yaitu:
SPSS for Window version-16.0 dan STATA 9.1.
81
BAB V
HASIL PENELITIAN
Pengambilan sampel penelitian ini dimulai pada Bulan Pebruari 2012 sampai Juli
2012, setelah mendapatkan Surat Kelaikan Etik (Ethical Clearance) dari Komisi Etik
Unit Penelitian dan Pengembangan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP
Sanglah Denpasar dan Surat Ijin Penelitian dari Direktur SDM dan Pendidikan RSUP
Sanglah Denpasar. Pemantauan penderita berlangsung sampai Bulan Januari 2013
dan pemeriksaan laboratorium dilakukan pada Bulan Januari sampai Maret 2013.
Subjek dalam penelitian ini adalah pasien Sindroma Koroner Akut (SKA) yaitu
Angina Pektoris Tak Stabil (APTS), Non ST Elevation Myocardial Infarction
(NSTEMI) maupun ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) yang memenuhi
kriteria inklusi. Sebanyak 66 pasien SKA yang menjalani perawatan di Unit
Perawatan Intensif Jantung (UPIJ) RSUP Sanglah Denpasar bersedia menjadi subyek
dalam penelitian ini dan diamati sampai terjadinya Kejadian Kardiovaskuler ulangan
(KKv) atau sampai periode enam bulan (180 hari). Variabel yang dianalisis dalam
penelitian ini adalah anti-Hp-HSP60II3, IFN-, neopterin, dan hs-CRP sebagai
variabel yang merupakan biomarker risiko KKv.
Dari 66 pasien SKA yang menjadi subjek dalam penelitian ini, terdapat 13 orang
(19,7%) yang menderita APTS, 11 orang (16,7%) menderita NSTEMI dan 42 orang
(63,6%) menderita STEMI. Dalam pengamatan selama periode enam bulan yaitu
82
mulai pasien SKA masuk RS dan berlanjut setelah keluar RS sampai timbul KKv
atau sampai enam bulan, didapatkan sebanyak 15 (22,7 %) pasien yang mengalami
KKv, yang terdiri dari 11 (16,7%) pasien mengalami kematian vaskuler, tiga (4,5%)
pasien mengalami IMA dan satu (1,5%) pasien mengalami reccurent cardiac
ischemia. Tiga belas orang pasien yang mengalami KKv adalah penderita STEMI dan
dua orang sisanya adalah penderita APTS. Semua subjek datanya lengkap dan dapat
dianalisis.
5.1 Karakteristik Data
Statistik deskriptif
yang
menggambarkan persentase kejadian berdasarkan
karakteristik subjek terdapat pada Tabel 5.1.
Tabel 5.1
Kejadian Kardiovaskuler berdasarkan Karakteristik Subjek
Karakteristik
Laki-laki
Perempuan
Dislipidemia
Tidak dislipidemia
Obese
Tidak obese
Merokok
Tidak merokok
Hipertensi
Tidak hipertensi
DM
Tidak DM
KKv
22,6%
23,1%
21,7%
33,3%
25,7%
19,4%
17,1%
29,0%
29,7%
13,8%
36,4%
20,0%
Tanpa KKv
77,4%
76,9%
78,3%
66,7%
74,3%
80,6%
82,9%
71,0%
70,3%
86,2%
63,6%
80%
Setelah diikuti selama enam bulan, KKv terjadi dalam persentase yang hampir
sama pada subjek laki-laki dan perempuan. Untuk faktor risiko hipertensi, DM, dan
obese, KKv lebih banyak ditemukan pada subjek dengan faktor risiko, dibandingkan
83
tanpa faktor risiko. Hal ini memiliki arti yang sangat penting secara klinis.
Bertentangan dengan hal tersebut, pada faktor risiko dislipidemia dan merokok, KKv
ditemukan lebih banyak pada subjek tanpa faktor risiko dibandingkan subjek dengan
faktor risiko. Akan tetapi perbedaan karakteristik ini tidak bermakna.
Tabel 5.2
Karakteristik Demografik, Faktor Risiko Klasik, dan Penanda Inflamasi
Karakteristik
Umur (tahun)
Kolesterol Total ( mg/dL)
Kolesterol HDL (mg/dL)
Kolesterol LDL (mg/dL)
Trigliserida (mg/dL)
Sistole (mmHg)
Diastole (mmHg)
BSN (mg/dL)
BS 2jpp (mg/dL)
Neopterin (nmol/L)**
IFN- (pg/mL)
Anti-Hp-HSP60II3 (OD)
Hs-CRP (mg/L)
Total
KKv
(Mean ± SD)
(Mean ± SD)
57,29 ± 11,33
118,97 ± 25,45
39,96 ± 10,51
130,30 ± 47,66
147,60 ± 82,06
118,97 ± 25,45
75,65 ± 14,99
102,71 ± 27,01
126,39 ± 48,14
17,73 ± 13,65
0,75 ± 0,09
1,24 ± 0,25
31,64 ± 36,34
58,73 ± 11,28
200,96 ± 61,03
41,57 ± 10,53
130,95 ± 60,42
162,76 ± 70,83
112,67 ± 28,96
77,07 ± 17,17
109,62 ± 21,22
123,78 ± 25,33
29,32 ± 22,49
0,75 ± 0,08
1,24 ± 0,24
24,75 ± 32,00
Tanpa KKv
(Mean ± SD)
56,68 ± 11,42
193,58 ± 46,29
39,49 ± 10,56
130,11 ± 43,93
143,14 ± 85,21
120,82 ± 24,33
75,24 ± 14,46
100,71 ± 28,35
127,16 ± 53,20
14,32 ± 6,96
0,75 ± 0,09
1,24 ± 0,25
33,64 ± 37,57
Keterangan: ** p < 0,01; * p < 0,05
Statistik deskriptif yang menggambarkan ukuran nilai tengah dan karakteristik
data demografik, faktor risiko klasik, dan penanda inflamasi terdapat pada Tabel 5.2.
Rerata umur subjek adalah 57,29 (± 11,33) tahun, rerata kadar neopterin 17,73 (±
13,65) nmol/liter, rerata kadar anti-Hp-HSP60II3 1,24 (± 0,25) OD, rerata kadar IFN-
0,75 (± 0,09) nmol/L, dan rerata kadar hs-CRP 31,64 (± 36,34) mg/L. Tidak terdapat
perbedaan karakteristik jenis kelamin, obesitas dan dislipidemia antara kelompok
subjek dengan KKv dan tanpa KKv. Perbedaan nampak pada karakteristik hipertensi
dan diabetes. 73% subjek dengan KKv memiliki riwayat hipertensi dan 27% memiliki
84
riwayat DM. Sedangkan pada kelompok tanpa KKv, 51% subjek memiliki riwayat
hipertensi dan 14% memiliki riwayat DM. Hal sebaliknya terjadi pada karakteristik
merokok, dimana perokok ditemukan pada 40% subjek dengan KKv dan 57% subjek
tanpa KKv. Perbedaan ini secara statistik tidak bermakna.
Rerata kadar/hasil pengukuran variabel yang merupakan faktor risiko klasik
maupun marker inflamasi antara subjek yang mengalami KKv dan yang tidak
mengalami KKv tidak jauh berbeda, kecuali kadar neopterin. Rerata kadar neopterin
pada subjek yang mengalami KKv lebih tinggi daripada subjek yang tidak mengalami
KKv. Rerata kadar neopterin pada subjek yang mengalami KKv sebesar 29,32 (±
22,49) sedangkan pada subjek yang tidak mengalami KKv sebesar 14,32 (± 6,96).
Secara statistik perbedaan tersebut bermakna dengan nilai p < 0,01.
5.2 Gambaran Klinis Penderita SKA dan KKv
Terdapat enam puluh enam penderita SKA (APTS, NSTEMI dan STEMI) yang
diikutkan pada penelitian ini dan diamati selama periode enam bulan. Dalam
pengamatan tersebut didapatkan sebanyak 15 (22,7%) pasien mengalami KKv,
termasuk kematian vaskuler, IMA ulangan dan reccurent cardiac ischemia. Dalam
pengamatan tersebut, KKv dapat terjadi di RS saat dirawat, maupun setelah keluar
RS. Sebelas (16,7%) pasien mengalami kematian vaskuler, tiga (4,5%) pasien
mengalami IMA dan satu (1,5%) pasien mengalami reccurent cardiac ischemia.
Sepuluh orang (15%) mengalami KKv kurang dari 30 hari setelah masuk rumah sakit
dan lima orang (7,5%) mengalami KKv lebih dari 30 hari setelah masuk rumah sakit.
Tiga belas orang pasien yang mengalami KKv adalah penderita STEMI dan dua
85
orang sisanya adalah penderita APTS, sedangkan pada penderita NSTEMI tidak
dijumpai adanya KKv (Tabel 5.3).
Tabel 5.3
Gambaran Klinis SKA dan KKv
Gambaran klinis SKA
APTS
NSTEMI
STEMI
KKV (%)
2 (3%)
0
13 (19,7%)
Keterangan
1. Reccurent cardiac ischemia :1(1,5%)
2. IMA : 1 (1,5%)
Tidak ada KKv
1. Kematian Vaskuler : 11 (16,7%)
2. IMA : 2 (3%)
KKv yang berupa kematian vaskuler (16,7%),
dapat dibedakan menjadi
kematian di RS (12,1%) dan kematian di luar RS (4,6%). Kematian vaskuler pada
penderita SKA di RS dapat terjadi pada perawatan RS yang pertama kali (9%) atau
perawatan berikutnya (3%).
5.3 Uji Normalitas dan Homogenitas Data
Normalitas data umur, kadar kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL,
trigliserida, tekanan darah sistole, diastole, BSN, BS 2jpp, neopterin, IFN-, anti-HpHSP60II3, dan hs-CRP diuji dengan uji Kolmogorov-Smirnov. Hasil uji normalitas
menunjukan bahwa sebagian besar data yang diteliti tidak berdistribusi normal pada
kedua kelompok KKv dan tanpa KKv dengan nilai p < 0,05. Hanya beberapa variabel
yang berdistribusi normal seperti umur, kadar kolesterol HDL, dan kadar anti-HpHSP60II3 dengan nilai p > 0,05 pada kelompok KKv dan tanpa KKv.
Homogenitas varians data penelitian antara kelompok KKv dan tanpa KKv diuji
dengan uji Levene’s. Hasil analisis homogenitas varian kelompok KKv dan tanpa
86
KKv menunjukkan bahwa kedua kelompok memiliki varian yang sama pada semua
variabel penelitian (p > 0,05), kecuali variabel neopterin.
5.4 Penentuan Titik Potong (Cut off Point) Kadar Anti-Hp-HSP60II3, IFN-,
Neopterin, dan hs-CRP
Hasil uji normalitas menunjukkan bahwa sebagian besar variabel berdistribusi
tidak normal, sehingga dilanjutkan dengan uji nonparametrik untuk menentukan
nilai median. Nilai median ini yang akan digunakan sebagai titik potong (Cut off
point) yaitu batas antara kadar rendah dengan kadar tinggi (Tabel 5.4).
Tabel 5.4
Rentang Nilai dan Titik Potong Anti-Hp-HSP60II3, IFN-, Neopterin, dan hs-CRP
Variabel
Anti-HpHSP60II3 (OD)
IFN (pg/mL)
Neopterin (nmol/L)
Hs-CRP (mg/L)
Rentang
0,69 s.d. 1,8
0,67 s.d. 1,28
4 s.d. 95
0,01 s.d. 6.829
Median
1,26
0,73
15,18
17,92
Nilai median sebagai titik potong, artinya kadar anti-HpHSP60II3 rendah
adalah kadar anti-HpHSP60II3 < 1,26 (OD) dan kadar anti-HpHSP60II3 tinggi adalah
kadar anti-HpHSP60II3 ≥ 1,26 (OD). Kadar IFN- rendah adalah kadar IFN- < 0,73
pg/mL dan kadar IFN- tinggi adalah kadar IFN- ≥ 0,73 pg/mL. Kadar neopterin
rendah adalah kadar neopterin < 15,18 nmol/L dan kadar neopterin tinggi adalah
kadar neopterin ≥ 15,18 nmol/L. Kadar hs-CRP rendah adalah kadar hs-CRP <
17,92 mg/L dan kadar hs-CRP tinggi adalah kadar hs-CRP ≥ 17,92 mg/L.
87
5.5 Perbedaaan Angka Insiden KKv antara Kelompok Kadar Neopterin tinggi
dan Rendah
Perbedaan angka insiden KKv antara kelompok subjek dengan kadar neopterin
tinggi dengan kadar neopterin rendah digambarkan dari
rasio angka insiden
(Incidence Rate Ratio) antara kelompok subjek dengan kadar neopterin tinggi dan
rendah (Tabel 5.5). Hasil analisis rasio angka insiden KKv antara kelompok subjek
dengan kadar neopterin tinggi dan rendah menunjukkan bahwa angka insiden KKv
pada kelompok subjek dengan kadar neopterin tinggi
lebih besar 5,216 kali
dibandingkan dengan angka insiden KKv pada kelompok subjek dengan kadar
neopterin rendah. Perbedaan angka insiden tersebut secara statistik sangat bermakna
dengan nilai p = 0,005.
Tabel 5.5.
Perbedaan Angka Insiden KKv antara Kelompok Kadar Neopterin Tinggi
dan Rendah
Kadar
Neopterin
Jumlah
KKv
Tinggi
Rendah
12
3
Jumlah
nonKKv
21
30
Total
15
51
Jumlah
OrangHari
4260
5555
9815
Angka Rasio Angka Nilai P
Insiden
Insiden
(dua
KKv
(CI 95%)
sisi)
0,0028
5,216
0,0051
0,0005 (1,407 s.d.
28,803)
5.6 Perbedaaan Angka Insiden KKv antara Kelompok Kadar IFN- Tinggi dan
Rendah
Analisis perbedaan angka insiden KKv, menunjukkan bahwa tidak terdapat
perbedaan antara kelompok subjek dengan kadar INF- tinggi dan rendah. Besarnya
88
nilai rasio angka insiden KKv antara kelompok subjek dengan kadar IFN- tinggi dan
rendah sebesar 0,959 (CI 95%: 0,304 s.d. 3,109) dengan nilai p = 0,9335 (Tabel 5.6).
Tabel 5.6
Perbedaan Angka Insiden KKv antara Kelompok Kadar IFN- tinggi dan rendah
Kadar
IFN-
Tinggi
Rendah
Total
Jumlah
KKv
8
7
15
Jumlah
nonKKv
27
24
51
Jumlah
OrangHari
5335
4480
9815
Angka
Insiden
KKv
0,0015
0,0015
Rasio Angka
Insiden
(CI 95%)
0,959
(0,304 s.d. 3,109)
Nilai P
(dua
sisi)
0,9335
5.7 Perbedaan Angka Insiden KKv Antara Kelompok Kadar Anti-Hp-HSP60II3
Tinggi dan Rendah
Analisis perbedaan angka insiden KKv, menunjukan bahwa tidak terdapat
perbedaan antara kelompok subjek dengan kadar Anti-Hp-HSP60II3 tinggi dan
rendah. Besarnya nilai rasio angka insiden KKv antara kelompok subjek
dengan kadar anti-Hp-HSP60II3 tinggi dan rendah sebesar 0,832 (CI 95%: -0,257 s.d.
2,627) dengan nilai p = 0,7310 (Tabel 5.7).
Tabel 5.7
Perbedaan Angka Insiden KKv antara Kelompok
Kadar Anti-Hp-HSP60II3 Tinggi dan Rendah
Kadar antiHpHSP60II3
Jumlah
KKv
Tinggi
Rendah
7
8
Jumlah
nonKKv
27
24
Total
15
51
Jumlah
OrangHari
5030
4785
9815
Angka
Insiden
KKv
0,0014
0,0017
Rasio Angka
Insiden
(CI 95%)
0,832
(-0,257 s.d.
2,627)
Nilai P
(dua sisi)
0,7310
89
5.8 Perbedaan Kejadian KKv Antara Kelompok Kadar hs-CRP Tinggi dan
Rendah
Analisis perbedaan angka insiden KKv, menunjukan bahwa tidak terdapat
perbedaan antara kelompok subjek dengan kadar hs-CRP tinggi dan rendah.
Besarnya
hs-CRP
nilai rasio angka
tinggi
dan
insiden KKv antara kelompok subjek dengan kadar
rendah sebesar
0,820 (CI 95%: 0,253 s.d. 2,587) dengan
nilai p = 0,709 (Tabel 5.8).
Tabel 5.8.
Perbedaan Angka Insiden KKv antara Kelompok Kadar hs-CRP Tinggi dan Rendah
Kadar CRP
Jumlah
KKv
Tinggi
Rendah
7
8
Total
15
Jumlah Jumlah
nonOrangKKv
Hari
36
5067
15
4748
51
Angka
Insiden
KKv
0,0014
0,0017
Rasio Angka
Insiden
(CI 95%)
0,820
(0,253 s.d.
2,587)
Nilai P
(dua sisi)
0,709
9815
5.9 Analisis Perbedaan Rerata Waktu Terjadinya KKv antara Kadar Neopterin
Tinggi dan Rendah
Analisis perbedaan rerata waktu terjadinya KKv antara kelompok subjek dengan
kadar neopterin tinggi dan rendah yang dianalisis dengan metode Kaplan-Meier,
mendapatkan hasil bahwa rerata waktu terjadinya KKv pada kelompok subjek dengan
kadar neopterin tinggi lebih singkat dibandingkan kelompok subjek dengan kadar
neopterin rendah. Rerata waktu terjadinya KKv pada kelompok subjek dengan kadar
neopterin tinggi adalah 129,09 hari, sedangkan pada kelompok subjek dengan kadar
90
neopterin rendah adalah 168,33 hari. Perbedaan tersebut secara statistik sangat
bermakna dengan nilai p = 0,008 (Tabel 5.9).
Tabel 5.9.
Hasil Analisis Kaplan Meier Perbedaan Rerata Waktu Terjadinya KKv antara
Kelompok Subjek dengan Kadar Neopterin Tinggi dan Rendah
Kadar
Neopterin
Tinggi
Rendah
Keseluruhan
Rerata Waktu
Terjadinya
KKv
129,091
168,333
148,712
SE Waktu
Terjadinya
KKv
13,83
6,99
8,14
Log Rank
Chi-square
Nilai P
7,101
0,008
Gambar 5.1
Kurva Insiden Kumulatif KKv menurut Waktu antara Kelompok Subjek dengan
Kadar Neopterin Tinggi dan Rendah
91
Kejadian KKv secara kumulatif menurut waktu pengamatan antara kelompok
subjek dengan kadar neopterin tinggi dan rendah menunjukkan bahwa kejadian
kumulatif pada kelompok subjek dengan kadar neopterin tinggi selalu lebih tinggi
dibandingkan dengan kelompok subjek dengan kadar nepterin rendah, dan KKv pada
kelompok subjek dengan kadar neopterin tinggi terjadi lebih awal dibandingkan
dengan kelompok subjek dengan kadar neopterin rendah (Gambar 5.1).
5.10
Analisis Perbedaan Rerata Waktu Terjadinya KKv antara Kelompok
Kadar IFN- Tinggi dan Rendah
Analisis Kaplan-Meier dari perbedaan rerata waktu terjadinya KKv antara subjek
dengan kadar IFN- tinggi dan rendah menunjukkan tidak terdapat perbedaan rerata
waktu terjadinya KKv antara kedua kelompok. Hasil analisis menunjukkan bahwa
rerata waktu terjadinya KKv pada subjek dengan kadar IFN- tinggi sebesar 152,43
(± 10,66) hari dan pada subjek dengan kadar
IFN-
rendah sebesar 144,52
(±12,35) hari. Perbedaan rerata tersebut secara statistik tidak bermakna dengan nilai P
= 0,902 (Tabel 5.10).
Tabel 5.10
Hasil Analisis Kaplan-Meier Perbedaan Rerata Waktu Terjadinya KKv Subjek
dengan Kadar IFN- Tinggi dan Rendah
Kadar IFN-
Tinggi
Rendah
Keseluruhan
Rerata Waktu
Terjadinya
KKv
152,429
144,516
148,712
SE Waktu
Terjadinya
KKv
10,66
12,35
8,142
Log Rank
Chi-square
Nilai P
0,015
0,902
92
Grafik kejadian KKv secara kumulatif menurut waktu pengamatan antara
kelompok subjek dengan IFN- tinggi dan rendah (Gambar 5.2) menunjukkan bahwa
tidak ada perbedaan kejadian kumulatif KKv antara kedua
kelompok dan
tampak waktu terjadinya KKv pada kelompok IFN- rendah lebih awal akan
tetapi tidak bermakna. Kejadian kumulatif pada kelompok subjek dengan kadar IFN-
tinggi justru lebih rendah dibandingkan dengan kelompok subjek dengan kadar IFN-
rendah.
Gambar 5.2
Kurva Insiden Kumulatif KKv menurut Waktu antara Kelompok
Subjek dengan Kadar IFN- Tinggi dan Rendah
93
5.11
Perbedaan Waktu Terjadinya KKv antara Kelompok Anti-Hp-HSP60II3
Tinggi dan Rendah
Perbedaan rerata waktu terjadinya KKv antara subjek dengan kadar anti-HpHSP60II3 tinggi dan rendah dengan metode Kaplan-Meier menunjukan tidak terdapat
perbedaan rerata waktu terjadinya KKv antara kedua kelompok (Tabel 5.11). Hasil
analisis menunjukkan bahwa rerata waktu terjadinya KKv pada subjek dengan kadar
anti-Hp-HSP60II3 tinggi sebesar 152,42 (± 10,38) hari dan pada subjek dengan kadar
anti-Hp-HSP60II3 rendah sebesar 145,00 (±12,59) hari. Perbedaan rerata tersebut
secara statistik tidak bermakna dengan nilai P = 0,782.
Tabel 5.11
Hasil Analisis Kaplan Meier Perbedaan Waktu Terjadinya KKv pada Subjek dengan
Kadar Anti-Hp-HSP60II3 Tinggi dan Rendah
Kadar AntiHp-HSP60II3
Tinggi
Rendah
Keseluruhan
Rerata Waktu
Terjadinya KKv
152,42
145,00
148,71
SE Waktu
Terjadinya KKv
10,38
12,59
8,14
Log Rank
Chi-square
0,077
Nilai P
0,782
Grafik kejadian KKv secara kumulatif menurut waktu pengamatan antara
kelompok subjek dengan kadar anti-Hp-HSP60II3 tinggi dan rendah (Gambar 5.3)
menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan kejadian kumulatif KKv antara
kedua kelompok. Kejadian kumulatif pada kelompok subjek dengan kadar anti-HpHSP60II3 tinggi sebelum hari ke-50 pengamatan, sedikit lebih tinggi dibandingkan
dengan kelompok dengan kadar anti-Hp-HSP60II3 rendah. Pada pengamatan hari ke50 sampai ke-150, kejadian kumulatif pada kelompok subjek dengan kadar anti-Hp-
94
HSP60II3 tinggi justru lebih rendah dibandingkan dengan kelompok subjek dengan
kadar anti-Hp-HSP60II3 rendah. Setelah hari ke-150, kejadian kumulatif pada
kelompok subjek dengan kadar anti-Hp-HSP60II3 tinggi kembali lebih tinggi
dibandingkan dengan kelompok subjek dengan kadar anti-Hp-HSP60II3 rendah.
Gambar 5.3
Kurva Insiden Kumulatif KKv menurut Waktu antara Kelompok Subjek dengan
Kadar Anti-HpHSP60II3 Tinggi dan Rendah
5.12 Perbedaan Waktu Terjadinya KKv antara Kelompok hs-CRP
dan Rendah
Tinggi
Perbedaan rerata waktu terjadinya KKv antara subjek dengan kadar hs-CRP
tinggi dan rendah dengan metode Kaplan-Meier menunjukan tidak terdapat perbedaan
rerata waktu terjadinya KKv antara kedua kelompok. Hasil analisis menunjukkan
bahwa rerata waktu terjadinya KKv pada subjek dengan kadar hs-CRP tinggi sebesar
153,54 (± 11,10) hari dan pada subjek dengan kadar hs-CRP rendah sebesar 143,88
95
(±11,85) hari. Perbedaan rerata tersebut secara statistik tidak bermakna dengan
nilai P = 0,705 (Tabel 5.12).
Tabel 5.12
Hasil Analisis Kaplan Meier Perbedaan Waktu Terjadinya KKv pada Subjek dengan
Kadar hs-CRP Tinggi dan Rendah
Kadar hsCRP
Tinggi
Rendah
Keseluruhan
Rerata Waktu
Terjadinya KKv
153,54
143,88
148,71
SE Waktu
Terjadinya KKv
11,10
11,85
8,14
Log Rank
Chi-square
0,143
Nilai P
0,705
Gambar 5.4
Kurva Insiden Kumulatif KKv menurut Waktu antara Kelompok Subjek dengan
Kadar hs-CRP Tinggi dan Rendah
Grafik kejadian KKv secara kumulatif menurut waktu pengamatan antara
kelompok subjek dengan kadar hs-CRP tinggi dan rendah (Gambar 5.4) menunjukkan
96
bahwa tidak terdapat perbedaan kejadian kumulatif KKv antara kedua kelompok
tersebut. Kejadian kumulatif KKv pada kelompok subjek dengan kadar hs-CRP tinggi
selalu lebih rendah dibandingkan dengan kelompok dengan kadar hs-CRP rendah,
kecuali pada pengamatan hari ke-130 sampai ke-150, terjadi kesamaan kejadian
kumulatif KKv antara kedua kelompok.
5.13 Cox Regression model
Pengaruh kadar neopterin, IFN-, anti-Hp-HSP60II3, dan hs-CRP terhadap rasio
angka insiden KKv pada penderita SKA (APTS, NSTEMI, dan STEMI), dianalisis
dengan model regresi cox. Hasil analisis ini menunjukkan bahwa dari keempat
variabel bebas yang dianalisis pengaruhnya terhadap variabel tergantung (kejadian
KKv), hanya kadar neopterin yang berpengaruh terhadap insiden KKv dengan rasio
angka insiden sebesar 5,44 (CI 95%; 1,46 s.d. 20,33) dengan nilai P = 0,012.
Sebaliknya, tiga variabel lainnya yaitu kadar IFN-, anti-Hp-HSP60II3, dan hs-CRP
tidak terbukti berpengaruh dengan nilai P > 0,05 (Tabel 5.13).
Tabel 5.13
Hasil Analisis Regresi Cox Pengaruh Neopterin, IFN-, Anti-Hp-HSP60II3, dan
hs-CRP terhadap Insiden KKv
Nilai P
Variabel
Neopterin
IFN-
Anti-Hp-HSP60II3
Hs-CRP
0,012
0,394
0,888
0,653
Hazard Ratio
5,438
0,630
1,082
0,779
CI 95% HR
Batas bawah
Batas atas
1,455
20,325
0,218
1,823
0,362
3,228
0,263
2,308
97
Bila faktor perancu seperti dislipidemia, DM, hipertensi, obesitas, merokok, dan
umur dikendalikan, maka didapatkan bahwa hanya kadar neopterin yang berpengaruh
terhadap insiden KKv dengan rasio angka insiden sebesar 6,46 (CI 95%; 1,45 s.d.
28,74) dengan nilai P = 0,014 (Tabel 5.14).
Tabel 5.14
Hasil Analisis Regresi Cox Pengaruh Neopterin, IFN-, Anti-Hp-HSP60II3, hsCRP, Dislipidemia, DM, Hipertensi, Obesitas, Merokok, dan Umur
terhadap Insiden KKv
Variabel
Nilai P
Hazard
Ratio
CI 95% HR
Batas
Batas
bawah
atas
Neopterin
IFN-
0,014
0,157
0,313
0,555
0,166
0,599
0,212
0,300
0,334
0,696
6,46
0,363
0,504
0,692
2,29
0,641
0,433
1,975
1,94
1,01
1,454
0,089
0,133
0,204
0,709
0,122
0,116
0,545
0,506
0,957
Anti-Hp-HSP60II3
Hs-CRP
Obese
Dislipidemia
Merokok
Hipertensi
DM
Umur
5.14
28,74
1,477
1,906
2,347
7,46
3,61
1,613
7,154
7,457
1,068
Analisis Jalur Hubungan Neopterin, IFN-, dan Anti-Hp-HSP60II3
terhadap KKv
Analisis jalur ini digunakan untuk menganalisis pola hubungan antar variabel
dengan tujuan untuk mengetahui pengaruh langsung maupun tidak langsung variabel
bebas yaitu neopterin, IFN-, dan anti-Hp-HSP60II3 terhadap variabel tergantung
yaitu KKv (luaran / outcome).
98
Tabel 5.15
Hasil Analisis Jalur Hubungan Neopterin, IFN-, dan Anti-HpHSP60II3 terhadap KKv
Variabel
Efek Langsung
Efek Tidak Langsung
Anti-Hp-HSP60II3
0,113 ( P > 0,05 )
0,001 ( P > 0,05 )
IFN-
0,027 ( P > 0,05 )
0,006 ( P > 0,05 )
Neopterin
0,491 ( P < 0,05 )
-
Analisis ini menggunakan program Partial List Square (PLS). Hasil analisis jalur
menunjukkan bahwa kadar anti-HpHSP60II3 tidak berpengaruh terhadap KKv baik
secara langsung maupun secara tidak langsung. Anti-Hp-HSP60II3 memiliki efek
langsung sebesar 0,113 (P > 0,05) dan efek tidak langsung melalui IFN- dan
neopterin sebesar 0,001 (P > 0,05). Kadar anti-Hp-HSP60II3 juga tidak berpengaruh
terhadap kadar IFN-. Efek langsung anti-Hp-HSP60II3 terhadap IFN- adalah sebesar
– 0,24 (P > 0,05). Kadar IFN- tidak berpengaruh terhadap KKv baik secara langsung
maupun secara tidak langsung melalui neopterin. Hasil analisis jalur menunjukkan
bahwa efek langsung IFN- terhadap KKv sebesar 0,027 (P > 0,05) dan efek tidak
langsungnya sebesar 0,006 (P > 0,05). Hanya kadar neopterin yang memberi
pengaruh yang bermakna terhadap KKv, dengan efek langsung sebesar 0,491 atau
49,1% (P < 0,05) (Gambar 5.5).
99
Gambar 5.5
Bagan Model Analisis Jalur Hubungan Anti-Hp-HSP60II3, IFN-, dan
Neopterin terhadap KKv
100
BAB VI
PEMBAHASAN
Penelitian ini melibatkan semua tipe gambaran klinis penderita SKA (APTS,
NSTEMI dan STEMI). Ketiga tipe gambaran klinis tersebut pada dasarnya
mempunyai patomekanisme yang sama, yaitu inflamasi yang berlanjut dengan
terjadinya ketidakseimbangan antara pasokan dan kebutuhan O2 dari miokard / otot
jantung sehingga timbul
nyeri dada.
Perubahan anatomis yang terjadi berbeda
diantara ketiga gambaran klinis SKA. Pada APTS terjadi vasospasme koroner
(dynamic maupun progressive mechanic obstruction) dan dapat juga diikuti
terbentuknya trombus. Sedangkan pada NSTEMI dan STEMI yang terjadi
adalah
obstruksi partial pada NSTEMI, obstruksi total pada STEMI dan dapat berlanjut
dengan
terbentuknya
trombus (Braunwald, 1998; Ozben and Erdogan, 2008).
Telah dilakukan analisis hubungan antara beberapa biomarker risiko seperti
neopterin, IFN-, anti-Hp-HSP60II3 dan hs-CRP dengan Kejadian Kardiovaskuler
(KKv)
pada
penderita
SKA
(APTS, NSTEMI dan STEMI) yang
diamati
selama enam bulan.
6.1 Karakteristik Data
Dari 66 pasien SKA yang menjadi subjek dalam penelitian ini, terdapat 13 orang
(19,7%) yang menderita APTS, 11 orang (16,7%) menderita NSTEMI dan 42 orang
(63,6%) menderita STEMI. KKv dialami oleh 22,7% subjek penelitian. Karakteristik
dasar subjek penelitian menunjukkan rata-rata umur subjek adalah 57 tahun, 80,3%
101
adalah laki-laki, 53% merokok, 16,6% memiliki riwayat DM, dan 56 % memiliki
riwayat hipertensi.
Ray et al. (2007) mendapatkan, 17% subjek penelitiannya mengalami KKv, ratarata umur subjek adalah 58 tahun, 33% subjek mengalami APTS, 33% mengalami
STEMI dan 33% sisanya mengalami NSTEMI. Dari total jumlah subjek penelitian,
17 % menderita DM, dan 37% merokok. Kaski et al. (2008) hanya melakukan
penelitian pada penderita APTS (37%) dan NSTEMI (63%). KKv terjadi pada 15%
subjek penelitian, rata-rata umur subjek penelitiannya adalah 64 tahun, 74% adalah
laki-laki, 28% menderita diabetes, 60% menderita hipertensi, dan 28% merokok.
Berbeda dengan penelitian ini, Kaski et al. mendapatkan bahwa terdapat
perbedaan bermakna pada karakteristik umur, riwayat diabetes dan hipertensi antara
subjek dengan KKv dan tanpa KKv. Perbedaan karakteristik hasil ketiga penelitian
ini kemungkinan disebabkan oleh perbedaan populasi, jumlah sampel dan waktu
lamanya observasi. Kaski et al. melakukan penelitian khusus pada populasi
mediterania dengan jumlah sampel 397 orang APTS dan NSTEMI.
6.2 Neopterin sebagai Biomarker Risiko KKv pada SKA
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kadar neopterin berpengaruh terhadap
insiden KKv. Perbedaan rerata waktu terjadinya KKv antara subjek dengan kadar
neopterin tinggi dan rendah secara statistik bermakna. Bila faktor perancu seperti
dislipidemia, DM, hipertensi, obesitas, merokok dan umur dikendalikan, maka
didapatkan bawah hanya kadar neopterin yang berpengaruh terhadap insiden KKv
dengan hazard rasio sebesar 6,46 (CI 95%; 1,45 s.d. 28,74), p = 0,014 dan dari
102
analisis
jalur hubungan didapatkan bahwa pengaruh
neopterin
terhadap KKv
sebesar 49,1% (P < 0,05). Kaski et al. (2008) dalam penelitiannya menemukan bahwa
hazard rasio terjadinya KKv adalah 1,762 (CI 95%; 1,023 s.d. 3,036), sedangkan
Ray et al. (2007) menemukan hazard rasio 1,33 (CI 95%; 1,09 s.d. 1,63), yang
keduanya
lebih
rendah
dibandingkan
hazard
rasio yang ditemukan dalam
penelitian ini. Kedua penelitian tersebut dilakukan pada populasi Eropa Mediterania.
Di Asia, Tanaka et al., (2004) pernah melakukan penelitian untuk mencari hubungan
antara kadar neopterin pada pasien penyakit arteri koroner dengan hasil angiografi
koroner. Hasil penelitian ini menunjukkan adanya hubungan yang lemah antara kadar
neopterin dengan tingkat keparahan aterosklerosis koroner.
Peningkatan
kadar
neopterin terjadi rata-rata pada hari keempat sampai
sembilan setelah serangan, dengan rata-rata kadar 11,2 nmol/L (6,39 s.d. 20,41)
(Nazer et al., 2011). Ray et al. (2007) dalam penelitiannya melakukan pengambilan
darah subjek pada perawatan hari ketujuh, dan menggunakan titik potong berdasarkan
nilai quartile teratas yaitu 12,11 nmol/L. Sedangkan Kaski et al. (2008) melakukan
pengambilan darah dalam 12 jam setelah perawatan dan menggunakan titik potong
berdasarkan nilai tertile teratas yaitu 9,56 nmol/L. Berbeda dengan penelitianpenelitian tersebut, sampel darah untuk pemeriksaan neopterin pada penelitian ini
diambil 48 jam setelah subjek masuk rumah sakit dengan nilai median 15,18 nmol/L.
Rata-rata kadar neopterin pada subjek yang mengalami KKv (29,3 nmol/L) lebih
tinggi dibandingkan subjek yang tidak mengalami KKv (14,3 nmol/L).
103
Ruptur plak aterosklerosis terjadi pada tempat dimana sumbat fibrous dipenuhi
oleh infiltrasi makrofag yang teraktivasi. Makrofag yang teraktivasi akan membentuk
metalloproteinase yang berperan dalam degradasi kolagen dan melemahnya sumbat
fibrous (Fuchs et al., 2009). Neopterin adalah penanda aktivasi makrofag dan
berperan dalam meningkatkan sitotoksisitas makrofag dengan cara bereaksi dengan
reaktif oksigen, nitrogen dan klorida. Pemeriksaan neopterin digunakan untuk
mengetahui aktivasi imun seluler dan memperkirakan oksidatif stress. Saat makrofag
distimulasi oleh IFN-, guanosine triphosphate (GTP) dipecah oleh ensim GTP
siklohidrolase menjadi produk intermediate (7-8 dihidroneopterin), yang kemudian
teroksidasi membentuk neopterin (Nazer et al., 2011). Jumlah neopterin yang
disekresi berkorelasi dengan pengeluaran oksigen radikal reaktif oleh sel yang
menggambarkan kadar stres oksidatif yang diakibatkan oleh aktivasi sistem imun
(Grammer et al., 2009).
Dalam suatu penelitian yang dilakukan pada hewan coba, stres oksidatif
memegang peranan penting dalam fase awal aterogenesis dan progresivitas
aterosklerosis. Neopterin dapat mengaktifkan konstitutif maupun indusibel NO
sintase dan meningkatkan produksi radikal bebas NO yang sitotoksik. Secara in vitro,
neopterin
merangsang translokasi nuclear factor-B
ke dalam inti yang
mengakibatkan aktivasi gen inflamatori dan memproduksi molekul adesi, sitokin
inflamasi, mediator imun dan faktor jaringan. Semua hal tersebut berperan aktif
dalam proses inflamasi yang mengarah pada aterotrombosis (Kaski et al., 2008).
104
Sel-sel inflamasi dari sistem monosit-makrofag berperan dalam fase awal lesi
aterosklerotik, sedangkan aktivasi sel-sel tersebut berperan dalam ketidakstabilan
plak (Ray et al., 2007). Kadar neopterin yang tinggi berhubungan dengan perluasan
aterosklerosis maupun plak ateroma koroner yang mudah ruptur (Ray et al., 2007;
Avanzas et al., 2009; Fuchs et al., 2009). Kejadian serangan ulangan (KKv)
diprediksi dengan tingginya kadar neopterin (Fuchs et al., 2009).
Neopterin adalah low molecular weight dan stabil secara kimia maupun biologi
dalam darah dan urine. Neopterin mudah diperiksa, kadarnya tidak berbeda pada
sampel serum maupun plasma EDTA, stabil dalam suhu ruangan selama tiga hari,
dan dapat disimpan dalam suhu 4oC selama satu minggu (Fuchs et al., 2009; Nazer et
al., 2011). Oleh karena itu, neopterin baik digunakan sebagai penanda untuk
memonitoring aktivitas penyakit dan respon terapi (Nazer et al., 2011).
6.3 IFN -γ sebagai Biomarker Risiko KKv pada SKA
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa perbedaan rerata waktu terjadinya KKv
antara subjek dengan kadar IFN-
tinggi dan
rendah
secara
statistik tidak
bermakna. Tidak ada perbedaan kejadian kumulatif KKv antara kelompok subjek
dengan kadar IFN- tinggi dan rendah dan rasio angka insiden KKv antara kedua
kelompok tersebut tidak berbeda bermakna.
Sebagian besar penelitian terdahulu yang mendukung bahwa IFN -γ berperan
dalam pembentukan lesi aterosklerosis adalah penelitian pada hewan coba dan
bersifat eksperimental. Pemberian rekombinan IFN-γ meningkatkan luas lesi dua kali
105
lipat, meningkatkan jumlah limfosit T dan meningkatkan MHC klas II. Hal-hal
tersebut membuktikan peran pro-aterogenik IFN-γ. Pada penelitian lain, hewan coba
yang kekurangan reseptor IFN-γ dan apolipoproten E dibandingkan dengan hewan
coba yang hanya kekurangan apolipoproten E saja. Ternyata perkembangan menjadi
aterosklerosis lebih
sedikit
terjadi
hewan
coba yang
kekurangan reseptor
IFN-γ dan apolipoproten E (Whitman et al., 2000).
Peran IFN-γ sebagai pro-inflamasi aterosklerosis juga dibuktikan dengan
ditemukannya mRNA dan protein IFN-γ pada lesi aterosklerosis tikus dan manusia.
Kekurangan
reseptor
IFN-γ
menyebabkan
penurunan tingkat keparahan
aterosklerosis dan pemberian rekombinan IFN-γ merangsang proses aterogenik
(Whitman et al., 2002).
Peran IFN-γ dalam patogenesis lesi aterosklerosis bagai pisau bermata dua, di
satu sisi dapat bersifat pro-aterogenik, namun di sisi lain dapat besifat anti-aterogenik.
IFN-γ merangsang ekspresi VCAM-1 di sel endotel, MHC klas II di makrofag dan
otot polos, merangsang reseptor lipoprotein di sel otot polos, yang semuanya itu
bersifat pro-aterogenik. Di pihak lain, IFN-γ menurunkan ekspresi reseptor
lipoprotein di makrofag, menurunkan pembentukan kolagen di otot polos dan
menghambat
proliferasi
sel otot polos, yang semuanya berefek anti-aterogenik
(Gupta et al., 1997).
Secara ringkas, peran IFN-γ dalam aterosklerosis adalah dalam hal akumulasi
lemak / pembentukan sel busa dan menentukan struktur sel dalam plak. Perannya
106
dalam menentukan struktur sel dalam plak terdiri dari merangsang proliferasi sel otot
polos, aktivasi makrofag, merangsang apoptosis makrofag, stimulasi Sel-Th 1
(autokrin), menghambat stimulasi Sel-Th 2 dan meningkatkan ekspresi MHC klas II
pada makrofag dan sel otot polos. IFN-γ
juga memegang
peranan dalam
ketidakstabilan plak melalui pembentukan matriks ekstraseluler. IFN-γ merupakan
regulator dari cathepsin S, protease serine yang diekspresikan di sel otot polos
vaskuler. Cathepsin S memiliki peranan dalam pemecahan matriks ekstraseluler
(Baidya and Zeng, 2005).
Peningkatan aktivasi Sel-T mengakibatkan peningkatan produksi IFN- dan
produksi neopterin oleh makrofag merupakan respon primer terhadap IFN- yang
dikeluarkan oleh Sel-T yang teraktivasi tersebut, sehingga IFN-γ
merupakan
stimulus sentral pembentukan neopterin (Ray et al., 2007; Kaski et al., 2008). Bila
dalam penelitian ini neopterin terbukti sebagai biomarker KKv pada SKA, maka
sesuai dasar teori pembentukan neopterin, peranan IFN-γ semestinya menunjukkan
hasil yang serupa. IFN-γ merupakan sitokin pro-aterogenik yang diekspresikan di
plak arteri dan Sel-T di sirkulasi pada pasien aterosklerosis. Tetapi, kadar IFN-γ
plasma sulit dideteksi, yang disebabkan oleh pendeknya half-life IFN-γ di sirkulasi.
Saat beredar di sirkulasi, IFN-γ sangat cepat diikat oleh organ target atau dinetralisir
oleh soluble receptor. Selain itu, sitokin yang diproduksi secara lokal sering tidak
dapat mencapai sirkulasi darah dan tidak dapat digunakan untuk pemeriksaan rutin di
laboratorium (Fuchs et al., 2009). Keterbatasan dalam pemeriksaan juga dapat
107
menyebabkan kadar IFN-γ tidak terdeteksi atau seperti yang terjadi pada penelitian
terdahulu bahwa kadar IFN-γ terdeteksi dalam kadar yang sangat rendah (0,2 pg/ml).
Dalam salah satu penelitian didapatkan bahwa IFN-γ dalam sirkulasi jarang
ditemukan pada keadaan kadar IL-12 yang rendah. Penelitian pada sel plak
arteri karotis
menemukan bahwa
dan IL-12 meningkatkan sekresi
oxLDL merangsang
IFN-γ
pembentukan IL-12
pada sel mononuklear darah tepi
(Ranjabaran et al., 2007).
6.4 Anti-Hp-HSP60II3 sebagai Biomarker Risiko KKv pada SKA
Salah satu autoantigen yang berperan dalam aterosklerosis adalah HSP.
Terdeteksinya antibodi terhadap HSP60 berhubungan erat dengan keparahan penyakit
arteri koroner. Baidya and Zeng, (2005) menyatakan bahwa terdapat hubungan antara
aterosklerosis dengan beberapa patogen seperti Chlamydia pneumonia, Herpes
simplex dan Cytomegalovirus. Patogen-patogen tersebut ditemukan pada lesi
aterosklerotik. Namun masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui
hubungan antara aterosklerosis dengan patogen-patogen tersebut maupun dengan
patogen-patogen lainnya, termasuk H.pylori. Penelitian ini adalah merupakan salah
satu langkah untuk membuktikan hubungan antara H.pylori dengan aterosklerosis
yang selama ini masih menjadi kontroversi.
H. pylori secara indirek berperan pada perkembangan aterosklerosis sebab
patogen tersebut secara permanen ada pada gastrointestinal (Lamb et al., 2002).
Ameriso et al. (2001) menyatakan bahwa deoxy ribonucleic acid (DNA) H. pylori
ditemukan pada 20 dari 38 plak ateroma dan tidak ditemukan pada arteri carotid
108
yang normal. Pasceri et al. (1998) menemukan prevalensi infeksi H. pylori secara
signifikan lebih tinggi pada kasus (pasien ischemic heart disease) dibandingkan
kontrol (subyek yang tidak memiliki riwayat ischemic heart disease dan hasil
elektrokardiografi (EKG) normal) dengan OR 2,8 (95% CI, 1,3 s.d. 7,4; P<0,001).
Hal ini menunjukkan bahwa H. pylori berperan dalam aterosklerosis melalui proses
inflamasi yang persisten.
Mach et al. (2002), dalam penelitiannya menggunakan tikus yang diberikan
makanan tinggi kolesterol, menemukan bahwa infeksi H. pylori tidak mempengaruhi
progresivitas pembentukan lesi aterosklerotik maupun deposisi lemak. Makrofag dan
Sel-T yang ditemukan pada lesi aterosklerotik tersebut tidak berbeda antara tikus
yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi H. pylori. Pada penelitian yang
bertujuan untuk menemukan H. pylori pada plak ateroma dari 50 pasien dengan
aneurisma aorta abdominal, ternyata DNA H. pylori tidak ditemukan pada seluruh
plak ateroma tersebut.
Okada et al. (2007) menemukan bahwa kadar anti-Hp-HSP60II3 merupakan
penanda diagnosis independen untuk
penyakit kardiovaskuler. Dalam penelitian
tersebut didapatkan cut off untuk diagnostik sebesar 0,36 OD dengan sensitivitas 86%
dan spesivisitas 71,6%.
Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan peranan anti-Hp-HSP60II3 bukan
sebagai penanda diagnostik penyakit kardiovaskuler, melainkan sebagai penanda
risiko terjadinya KKv pada penderita yang sudah menderita penyakit kardiovaskuler
(SKA). Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa perbedaan rerata waktu terjadinya
109
KKv antara subjek dengan kadar anti-Hp-HSP60II3 tinggi dan rendah secara statistik
tidak bermakna. Tidak terdapat perbedaan antara kelompok subjek dengan kadar antiHp-HSP60II3 tinggi dan rendah. Terdapat dua kemungkinan yang dapat menjelaskan
hal tersebut. Kemungkinan pertama adalah bahwa memang anti-Hp-HSP60II3 ini
merupakan penanda diagnostik penyakit kardiovaskuler sehingga semua subjek
penderita SKA dalam penelitian ini memiliki kadar yang tinggi atau kemungkinan
kedua adalah kadar anti-Hp-HSP60II3 orang Indonesia memang semua lebih tinggi
daripada cut-off Okada, mengingat H. pylori merupakan salah satu patogen paling
umum pada manusia, dan lebih dari 70% orang yang terinfeksi tidak menunjukkan
gejala. Median kadar anti-Hp-HSP60II3 subjek penelitian ini adalah 1,26 OD, dengan
rentang kadar 0,69 OD s.d. 1,80 OD.
Perlu penelitian lebih lanjut untuk mengetahui berapa kadar anti-Hp-HSP60II3
pada orang sehat di Indonesia, berapa titik potongnya, dan apakah anti-Hp-HSP60II3
dapat
digunakan
sebagai
penanda diagnostik
penyakit kardiovaskuler pada
populasi Indonesia.
6.5 Hs-CRP sebagai Biomarker Risiko KKv pada SKA
Hs-CRP merupakan penanda inflamasi yang tidak spesifik. Hs-CRP diproduksi
di hati dengan adanya stimulasi dari IL-6. Hs-CRP juga dapat disintesis secara lokal
dalam plak aterosklerosis. Hs-CRP memiliki peranan dalam menstimulasi sel-sel
dalam plak, meningkatkan ekspresi faktor kemotaktik dan meningkatkan ekspresi
MMP1, sehingga hs-CRP merupakan faktor pro-inflamasi pada aterosklerosis dan
progresivitasnya (Baidya and Zeng, 2005).
110
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa perbedaan rerata waktu terjadinya KKv
antara subjek dengan kadar hs-CRP tinggi dan rendah secara statistik tidak bermakna.
Rasio angka insiden KKv antara kedua kelompok tersebut juga tidak berbeda
bermakna. Tidak ada perbedaan kejadian kumulatif KKv antara kelompok subjek
dengan kadar hs-CRP tinggi dan rendah.
Nazer et al. (2011) menyatakan bahwa waktu yang baik dalam melakukan
pemeriksaan hs-CRP untuk memprediksi gagal jantung adalah dalam dua hari setelah
SKA atau satu bulan setelah SKA. Pada penelitian ini, pengambilan darah dilakukan
dalam waktu 48 jam setelah pasien masuk rumah sakit.
Ketidakbermaknaan hasil hs-CRP pada penelitian ini sejalan dengan hasil
beberapa penelitian lain. Ray et al. (2007) mendapatkan bahwa pada kadar hs-CRP ≥
2 mg/L didapatkan hazard rasio terjadinya kejadian kardiovaskuler ulang adalah 1,49
(95% CI 1,16 s.d. 1,9). Namun Kaski et al. (2008), mendapatkan bahwa dengan titik
potong 11,77 mg/L, kadar hs-CRP tidak berbeda secara bermakna antara subjek
yang mengalami KKv dengan yang tidak mengalami KKv, dengan hazard rasio 0,98
(p = 0,89; 95% CI 0,8 s.d. 1,21). Pada analisis univariat, hs-CRP menunjukkan
peranan yang signifikan dalam memprediksi KKv, tetapi pada analisis multivariat,
peranan tersebut menjadi tidak bermakna. Ray et al. (2007) dan Kaski et al. (2008)
sama-sama mendapatkan hubungan yang lemah antara hs-CRP dan neopterin
(r = 0,23; p<0,001 dan r = 0,147; p = 0,003). Grammer et al. (2009) dalam
penelitiannya menemukan bahwa kadar hs-CRP sangat bervariasi dan hanya tinggi
pada keadaan akut. Jika dibandingkan dengan subjek tanpa penyakit arteri koroner,
111
peningkatan hs-CRP terjadi secara signifikan pada subjek dengan penyakit arteri
koroner tidak stabil, NSTEMI atau STEMI. Kadar hs-CRP tidak meningkat pada
subjek dengan penyakit arteri koroner yang stabil.
Kaski et al. (2008) menyatakan bahwa nilai prediktif hs-CRP tidak dapat
diberlakukan secara universal. Hs-CRP memang telah digunakan sebagai marker
independen penyakit kardiovaskuler (untuk mengetahui risiko terjadinya penyakit
kardiovaskuler), namun belum terbukti dapat digunakan sebagai marker untuk
memprediksi terjadinya KKv pada penderita SKA. Di samping hal tersebut,
perbedaan populasi, karakteristik subjek penelitian, waktu pengambilan sampel dan
lamanya pengamatan, kemungkinan merupakan penyebab perbedaan hasil yang
ditemukan pada penelitian ini dengan penelitian lain yang menemukan kebermaknaan
hs-CRP sebagai biomarker risiko KKv pada SKA.
6.6 Analisis Jalur Hubungan Neopterin terhadap KKv
Hasil analisis jalur menunjukkan bahwa kadar anti-Hp-HSP60II3 dan IFN- tidak
berpengaruh terhadap KKv baik secara langsung maupun tidak langsung. Hanya
kadar neopterin yang memberi pengaruh yang bermakna terhadap KKv dengan besar
pengaruh 0,491 atau 49,1% (P < 0,05).
Sesuai dengan hasil penelitian ini, IFN- tidak memiliki pengaruh langsung
terhadap KKv pada SKA. Hal ini sesuai dengan teori bahwa peranan IFN- dalam
terjadinya KKv adalah melalui kemampuannya untuk mengaktivasi makrofag. Akan
tetapi, dalam penelitian ini juga didapatkan bahwa IFN- tidak memiliki pengaruh
112
langsung terhadap neopterin, yang dalam hal ini merupakan marker aktivasi
makrofag. Bila IFN- tidak memiliki pengaruh langsung terhadap neopterin, berarti
ada faktor-faktor lain yang mempengaruhi makrofag untuk mengeluarkan neopterin
atau neopterin tidak hanya dihasilkan oleh makrofag, tetapi juga oleh sel lain. Secara
teori, neopterin dihasilkan oleh sel makrofag dan sel dendritik, dan neopterin
adalah hasil primer dari aktivasi makrofag oleh IFN-. Oleh karena itu,
ketidakbermaknaan peranan IFN- sebagai biomarker KKv pada SKA dalam
penelitian ini, besar kemungkinannya disebabkan oleh keterbatasan dalam
pemeriksaan kadar IFN- plasma.
Koefisien pengaruh neopterin terhadap KKv adalah 0,491 atau 49,1%, yang
berarti bahwa peranan makrofag yang teraktivasi dalam terjadinya KKv adalah 49,1%
dan sisanya (50,9%) adalah peranan atau pengaruh dari faktor lain. Hal ini tentunya
sesuai dengan teori yang ada saat ini bahwa vulnerabilitas plak tidak hanya
dipengaruhi oleh aktivasi makrofag, tetapi juga oleh faktor lain seperti luasnya
akumulasi lipid core dari plak, tebalnya fibrous cap, tingginya kadar sitokin proinflamasi dan derasnya aliran darah akibat perubahan hemodinamik (mechanical
stress) terutama pada shoulder of the cap (Davies, 2000; Fukumoto et al., 2008).
6.7 Nilai Baru / Novelty
Penelitian ini menemukan bahwa neopterin dapat digunakan sebagai biomarker
risiko KKv pada SKA untuk populasi Indonesia khususnya Bali. Dengan populasi
113
yang berbeda, maka karakteristik dan angka insiden yang ditemukan pun berbeda
dengan penelitian sebelumnya.
Hasil penelitian ini juga menunjukkan bahwa neopterin merupakan biomarker
risiko KKv yang lebih baik dibandingkan hs-CRP. Hs-CRP telah diakui sebagai
marker independent untuk risiko penyakit kardiovaskuler. Namun dalam penelitian
ini, dengan populasi yang berbeda ternyata hs-CRP tidak terbukti dapat digunakan
sebagai biomarker risiko KKv pada SKA.
Pemeriksaan anti-Hp-HSP60II3 pada penelitian ini adalah pemeriksaan yang
pertama kali dilakukan di Indonesia. Namun anti-Hp-HSP60II3 tidak terbukti dapat
digunakan sebagai biomarker risiko KKv pada SKA.
6.8 Keterbatasan Penelitian
Penanda inflamasi seperti neopterin, IFN-γ, dan Anti-Hp-HSP60II3 sampai saat
ini belum ada standar baku titik potong / Cut off point-nya. Pada penelitian ini oleh
karena sebagian besar variabel berdistribusi tidak normal, maka titik potong / Cut off
point ditetapkan berdasarkan nilai median.
Penelitian ini menggunakan sampel darah untuk pemeriksaan neopterin, IFN-γ,
dan anti-Hp-HSP60II3. Half-life IFN-γ di sirkulasi sangat pendek. Saat beredar di
sirkulasi, IFN-γ sangat cepat diikat oleh organ target atau dinetralisir oleh soluble
receptor. Dengan keterbatasan tersebut, maka sebaiknya pemeriksaan IFN-γ pada
penelitian lebih lanjut dilakukan dengan pemeriksaan histopatologis pada lesi/plak
aterosklerosis atau penelitian eksperimental pada hewan coba.
114
Dalam penelitian ini, lamanya pengamatan setelah subjek mengalami SKA hanya
6 bulan. Pengambilan sampel untuk pemeriksaan neopterin, IFN-γ, dan Anti-HpHSP60II3 hanya dilakukan sekali. Perlu dilakukan penelitian dengan waktu
pengamatan yang lebih lama dan pengambilan sampel secara serial, sehingga
fluktuasi kadar marker-marker tersebut dapat diketahui dan waktu pengambilan
sampel terbaik dapat ditentukan.
115
BAB VII
SIMPULAN DAN SARAN
7.1 Simpulan
Studi kohort prospektif telah dilakukan untuk membuktikan peranan inflamasi
kronis pada progresivitas SKA. Berdasarkan hasil yang didapatkan pada penelitian
ini dan pembahasannya dapat dibuat simpulan sebagai berikut :
1.
Kadar neopterin yang tinggi merupakan biomarker risiko terjadinya KKv
pada SKA.
2. Kadar anti-Hp-HSP60II3 dan kadar IFN- plasma yang tinggi tidak terbukti
sebagai biomarker risiko KKv pada SKA.
3. Kadar neopterin yang tinggi merupakan biomarker risiko KKv yang lebih
baik dibandingkan hs-CRP.
4. Kadar anti-Hp-HSP60II3 dan kadar IFN- plasma yang tinggi tidak terbukti
sebagai biomarker risiko KKv yang lebih baik dibandingkan hs-CRP.
5. Penderita SKA dengan kadar neopterin tinggi, memiliki risiko lima kali lebih
besar untuk mengalami KKv dibandingkan dengan penderita SKA dengan
kadar neopterin rendah.
6. Rerata waktu terjadinya KKv pada subjek dengan kadar neopterin tinggi
adalah 129 hari setelah SKA.
7. KKv pada SKA dengan kadar neopterin tinggi terjadi lebih cepat
dibandingkan dengan SKA dengan kadar neopterin rendah.
116
8. Analisis jalur hubungan menunjukkan bahwa neopterin memiliki pengaruh
langsung sebesar 49,1% terhadap terjadinya KKv.
9. Kadar anti-Hp-HSP60II3 subjek penelitian ini berkisar antara 0,69 OD s.d.
1,80 OD, dengan median 1,24 OD.
7.2 Saran
1. Pemeriksaan kadar IFN- dalam plasma memiliki keterbatasan, sehingga
penelitian lebih lanjut untuk membuktikan peranan IFN- pada aterosklerosis
sebaiknya dilakukan dengan pemeriksaan histopatologis pada lesi/plak
aterosklerosis atau penelitian eksperimental pada hewan coba.
2. Waktu yang diperlukan untuk pengamatan didasarkan pada karakteristik
penyakit atau efek yang diteliti. KKv pada penderita SKA dapat terjadi sejak
bulan pertama setelah SKA. Namun untuk mendapatkan gambaran yang lebih
sesuai, pada penelitian selanjutnya diharapkan pengamatan dilakukan dalam
waktu yang lebih lama dan pemeriksaan marker dilakukan secara serial.
3. Mengingat sifat-sifat neopterin yang waktu paruhnya hanya ditentukan
oleh ekskresi ginjal, stabil secara kimia dan biologi dalam darah dan
urine, serta mudah diperiksa, maka secara teknis pemeriksaan neopterin
dapat
dikembangkan tidak hanya untuk penelitian, tetapi juga untuk
pelayanan kesehatan.
117
4. Untuk dapat digunakan secara rutin dalam pelayanan, perlu dilakukan
penelitian untuk menentukan standar baku titik potong / Cut off point dari
kadar neopterin tersebut.
118
DAFTAR PUSTAKA
Abbas, A.K., and Lichtman, A.H. 2003. Cellular and Molecular Immunology. Fifth
Edition. USA : Saunders.
Ambrose, J.A., and Barua, R.S. 2004. The Pathophysiology of Cigarette Smoking and
Cardiovascular Disease. Journal of the American College of Cardiology, 43 :
1731-37
Ameriso, S.F., Fridman, E.A., Leiguarda, R.C., and Sevlever, G.E. 2001. Detection of
Helicobacter pylori in Human Carotid Atherosclerotic Plaques. Stroke, 32 :
385-92
Anwar, T.B. 2004. Dislipidemia sebagai Faktor Risiko Penyakit Jantung Koroner. EUSU Repository : Universitas Sumatera Utara : 1-10
Avanzas, P., Espliguero, A., Sales, J.C., Aldama, G., Pizzi, C., Quiles, P., and Kaski,
J.C. 2004. Markers of Inflammation and Multiple Complex Stenoses
(Pancoronary Plaque Vulnerability) in Patients with non-ST Segment
Elevation Acute Coronary Syndromes. Heart, 90 : 847 – 52
Avanzas, P., Arroyo, R., Espliuguero, Kaski, J.C. 2009. Role of Neopterin in
Cardiovascular Medicine. Rev Esp Cardiol, 62 (11): 1332-44
Ayada, K., Yokota, K., Kobayashi, K., Shoenfeld, Y., Matsumura, E., and Oguma, K.
2007. Chronic Infection and Atherosclerosis. Ann.N.Y.Acad.Sci., 1108 : 594602
Ayada, K., Yokota, K., Kobayashi, K., Shoenfeld, Y., Matsuura, E., and Oguma, K.
2009. Chronic Infections and Atherosclerosis. Clinic Rev Allerg Immunol, 37
: 44 – 8
Badimon, L., Badimon, J.J., Vilahur, G., Segales, E., and Lorente, V. 2002.
Pathogenesis of The Acute Coronary Syndromes and Therapeutic
Implications. Pathophysiol Haemost Thromb., 32 : 225 - 31
Baidya, S.G., and Zeng, Q.T. 2005. Helper T Cells and Atherosclerosis : The
Cytokine Web. Postgrad Med J., 81 : 746-52
Benagiano, M., D’Elios, M.M., Amedei, A., Azzurri, A., Zee, R.V.D., Ciervo, A.,
Rombola, G., Romagnani, S., Cassone, A., and Prete, G.D. 2005. Human 60kDa Heat Shock Protein is a Target Autoantigen of T Cells Derived from
Atherosclerotic Plaques. The Journal of Immunology, 174 : 6509 – 17
119
Bennet, H.P., and Knowler, W.C. 2005. Definition, Diagnosis, and Classification of
Diabetes Mellitus and Glucose Homeostasis. In : Khan, C.R., Weir, G.C.,
King, G.L., Jacobson, A.M., Moses, A.C., Smith, R.J., editors. Joslin’s
Diabetes Mellitus. 14th. Ed. Philadelpia : Lippincott William & Wilkins. p.
331-8.
Binder, C.J., Chang, M.K., Shaw, P.X., Miller, Y.I., Hartvigsen, K., Ginneti, F. 2002.
Innate and Acquired Immunity in Atherogenesis. Nature Medicine, 8 : 1218 26
Boer, O.J.D., Wal, A.C.V.D., and Becker, A.E. 2000. Atherosclerosis, Inflamation,
and Infection. J Pathol, 190 : 237 – 43
Braunwald, E. 1998. Unstable Angina: An Etiologic Approach to Management .
Circulation,98”:2219-22
Buffon, A., Biasucci, L.M., Liuzzo, G., D’onofrio, G., Crea, F., and Maseri, A. 2002.
Widespread Coronary Inflammation in Unstable Angina. N Eng J Med, 347: 5
- 12
Calabro, P., Willerson, J.T., Yeh, E.T.H. 2003. Inflammatory Cytokines Stimulated
C-Reactive Protein Production by Human Coronary Artery Smooth Muscle
Cell. Circulation, 108 : 1930-32
Ceriello, A. 2005. Acute Hyperglycaemia : a ‘new’ risk factor during myocardial
infarction. European Heart Journal; 26 : 328-31
Crowe S.M., Westhorpe C.L.V., Mukhamedova N., Jaworowsky A., Sviridov D.,
Bukrinsky M. The macrophage : the intersection between HIV infection and
atherosclerosis. 2010. Journal of Leukocyte Biology, 87: 589-95
Dahlan, M.S. 2005. Besar Sampel dalam Penelitian Kedokteran dan Kesehatan.
Cetakan Pertama. Jakarta : Arkans
Danesh, J., and Peto, R. 1998. Risk Factors for Coronary Heart Disease and Infection
with Helicobacter pylori : meta-analysis of 18 studies. Br Med J, 316 : 113032
Danesh, J., Collins, R., and Peto, R. 1997. Chronic Infection and Coronary Heart
Disease: Is There a Link?. Lancet, 350 : 430-6
Daugherty, A., Webb, N.R., Rateri, D.L., King V.L. 2005. Thematic review series:
The Immune System and Atherogenesis. Cytokine regulation of macrophage
functions in atherogenesis. The Journal of Lipid Research, 46: 1812-22
120
Davenport, P., and Tipping, P.G. 2003. The Role of Interleukin 4 and Interleukin 12
in The Progression of Atherosclerosis in Apolipoprotein E Deficient-Mice.
American Journal of Pathology, 163 : 1117-25
Davies, M.J., 2000. Coronary Disease The Pathophysiology of Acute Coronary
Syndrome. Heart, 83 : 361-6
Despres, J.P., Marette, A. 1999. Obesity and Insulin Resistance. In : Reaven, G.M.,
Laws, A., editors. Insulin Resistance The Metabolic Syndrome X. 1st. ed.
New Jersey : Humana Press. p. 51-81
Faxon. D.P., Fuster, V., Libby, P., Beckman, J.A., Hiatt, W.R., Thompson, R.W.,
Topper, J.N., Annex, B.H., Rundback, J.H., Fabunmi, R.P., Robertson, R.M.,
and Loscalzo, J. 2004. Atherocslerotic Vascular Disease Conference.
Circulation, 109 : 2617-25
Folsom, A.R., Nieto, F.J., Sorlie, P., Chambless, L.E., and Graham, D.Y. 1998.
Helicobacter pylori Seropositivity and Coronary Heart Disease Incidence.
Circulation, 98 : 845-50
Ford, P., Gemmell, E., Walker, P., West, M., Cullinan, M., and Seymour, G. 2005.
Characterization of Heat Shock Protein-Specific T Cells in Atherosclerosis.
Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology, 12 : 259-67
Franceschi, F., and Gasbarrini, A. 2007. Helicobacter pylori and extragastric disases.
Best Practice and Research Clinical Gastroenterology, 21 : 325-34
Fuchs D, et al. 2009. The role of neopterin in atherogenesis and cardiovascular risk
assessment. Curr Med Chem,16: 4644-53
Fukumoto, Y., Hiro, T., Fujii, T., Hashimoto, G., Fujimura, T., Yamada. 2008.
Localizad Elevation of Shear Stress is Related to Coronary Plaque Ruptura.
JACC, 51 : 645 - 50
Futterman, L.G. 2002. Novel Markers in The Acute Coronary Syndrome : BNP, IL-6,
PAPP-A. Am J Crit Care; 11 : 168-72
Gotsman, I., Gupta, R., and Lichtman, A.H. 2007. The Influence of the Regulatory T
lymphocytes on Atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 27 : 2493-5
Grammer, T.B., Fuch D., Boehm, B.O., Winkelmann, B.R., and Maerz W. 2009.
Neopterin as a Predictor of Total and Cardiovascular Mortality in Individuals
Undergoing Angiography in The Ludwigshafen Risk and Cardiovascular
Health Study. Clinical Chemistry, 55 : 1135 - 46
121
Grech, E.D., and Ramslade, D.R. 2003. Acute Coronary Syndrome : Unstable Angina
and non-ST Segment Elevation Myokardial Infarction. BMI, 326 : 1259 – 61
Gupta, S., Pablo, A.M., Jiang, X.C., Wang, N., Tall, A.R., and Schindler, C. 1997.
IFN Potentiates Atherosclerosis in ApoE Knock-out Mice. J. Clin. Invest.,
99 : 2752–61
Hansson, G.K., 2001. Immune Mechanisms in Atherosclerosis. Arterioscler Thromb
Vasc Biol, 21 : 1876-90
Hansson, G.K., 2005. Inflamation, Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease.
NEJM, 352 : 1685-95
Harris, T.B., Luigi, F., Tracy, R.P., Corti, M.C., Wacholder, S., Attinger W.H. et al.
1999. Associations of Elevated Interleukin-6 and C-Reactive Protein Levels
with Mortality in The Elderly. Am J Med, 106 : 506-12
Harvey, E.J., and Ramji, D.P. 2005. Interferon  and atherosclerosis : Pro or anti
atherogenic?. Cardiovascular Research, 67 : 11-20
Heuschmann, P.U., Neureiter, D., Gesslein, M., Craiovan, B., Maass, M., Faller, G.,
Beck, G., Neundoerfer, B., and Kolominsky-Rabas, P.L. 2002. Association
between infection with Helicobacter pylori and chlamidia pneumoniae and
risk of ischemic stroke subtypes : Results from a population-based casecontrol study. Stroke, 33(6) : 1453-4
Jialal, I., Sridevi, D. 1996. Low Density Lipoprotein Oxidation, antioxidants, and
atherosclerosis : A Clinical Biochemistry Perspective. Clin Chem, 42(4) :
498-506
Jolly, C., and Marimoto, R. I. 2000. Role of the Heat Shock Response and Molecular
Chaperones in Oncogenesis and Cell Death. Journal of the National Cancer
Institute, 92 : 1564-72
K/DOQI. 2002. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease :
Evaluation, Classification, and Stratification.
Kardys, I., Rifai, N., Meilhac, O., Michel, J., Ventura, J.L.M., Buring, J.E., Libby,
P., and Ridker, P.M. 2008. Plasma Concentration of Heat Shock Protein 27
and Risk of Cardiovascular Disease: A Prospective, Nested Case-Control
study. Clinical Chemistry, 54 : 139 – 46
122
Kaski, J.C. 2008. Elevated derum neopterin levels and adverse cardiac events at 6
months follow up in mediterania patients with non ST segmen elevation acute
coronary syndrome. Atherosclerosis, 201: 176 – 83
Killic, T., Ural, D., Ural, E., Yumuk, Z., Agacdiken, A., Sahin, T. 2006. Relation
between proinflammtory to anti-inflammatory cytokine ratios and long-term
prognosis in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome. Heart,
92:1041-6.
Kleemann, R., Zadelaar, S., and Kooistra, T. 2008. Cytokin and atherosclerosis : a
comprehensive review of studies in mice. Cardiovascular Research, 79 : 36076
Kusters, J.G., Vliet, A.H.M., and Kuipers, E. 2006. Pathogenesis of Helicobacter
pylori Infection. Clinical Microbiology Reviews, 19 : 449-90
Lamb, D.J., El-Sankary, W., and Ferns, G.A.A. 2002. Molecular mimicry in
atherosclerosis : a role for heat shock proteins in immunization.
Atherosclerosis, 167 : 177-85
Libby, P., and Theroux, P. 2005. Pathophysiology of Coronary Artery Disease.
Circulation, 111 : 3481 – 8
Lin, S.N., Ayada, K., Zhao, Y., Yokota, K., Takenaka, R., Okada, H., Kan, R.,
Hayashi, S., Mizuno, M., Hirai, Y., Fujinami, Y., and Oguma, K. 2005.
Helicobacter pylori heat-shock protein 60 induces production of the proinflamatory cytokine IL8 in monocytic cells. Journal of Medical Microbiology
: 225-33
Longo-Mbenza B. 2008. Helicobacter pylori and atherosclerosis : Can current data be
useful for clinical practice ?. International Journal of Cardiology, 127 : 288 - 9
Mach, F., Sukhova, G.K., Michetti, M., Libby, P., and Michetti P. 2002. Influence of
Helicobacter pylori Infection during Atherogenesis In vivo in Mice.
Circulation Research, 11 : 1-3
Macario, A. J. L., and Macario, E. C. D., 2007. Chaperonopathies by Defect, Excess
or Mistake. Ann.N.Y.Acad.Sci 1113 : 178-91
Malarstig, A., Eriksson, P., Hamsten, A., Lindahl, B., Wallentin, L., and Siegbahn, A.
2008. Raised Interleukin-10 is an Indicator of Poor Outcome and Enhanced
Systemic Inflammation in Patients with Acute Coronary Syndrome. Heart, 94
: 742 - 29
123
Mandal, K., Jahangiri, and M., Xu, Q. 2004. Autoimmunity to Heat Shock Proteins I
atherosclerosis. Autoimmunity reviews, 3 : 31-7
Masoud, S.A., Arami, M.A., and Kucheki, E. 2005. Association between infection
with Helicobacter pylori and cerebral noncardioembolic ischemic stroke.
Neurology India, 53 : 303-7
McColl, K.E.L. 2010. Helicobacter pylori Infection. NEJM, 362 : 1597 – 604
Meurman, J.H., Sanz, M., and Sok, J.J. 2004. Oral health, atherosclerosis, and
cardiovascular disease. Crit. Rev.Oral Biomed, 15 : 403-13
Moseley, P. 2000. Stress proteins dan the immune response. Immunopharmacology,
48 : 299-302
Nazer, B., Ray, K.K.,Sloan, S., Scirica, B., Morrow, D.A., Cannon, C.P., and
Braunwald, E. 2011. Prognostic utility of neopterin and risk of heart failue
hospitalization after an acute coronary syndrome. European Heart Journal, 32
: 1390 – 97
Okada, T., Ayada, K., Usui, S., Yokota, K., Cui, J., Kawahara, Y., Inaba, Y.,
Hirohata, S., Mizuno, M., Yamamoto, D., Kusachi, S., Matsuura, E., and
Oguma, K. 2007. Antibodies against heat shock protein 60 derived from
Helicobacter pylori : Diagnostic implications in cardiovascular disease.
Journal of Auitoimmunity, 29 : 106-15
Osben, B., and Endorgan, O. 2008. The Role of Inflammation and Allergy in Acute
Coronary Syndromes. Inflammation and Allergy-Drug Targets, 7 : 136 - 44
Osterud, B., and Bjorklid, E. 2003. Role of Monocytes in Atherogenesis. Physiol
Rev, 83 : 1069-112
Packard, R. R. S., and Libby, P. 2008. Inflammation in Atherosclerosis : From
Vascular Biology to Biomarker Discovery and Risk Prediction. Clinical
Chemistry, 54 : 24-38
Pasceri, V., Cammarota, G., Patti, G., Cuoco, L., Gasbarrini, A., Grillo, R., Fedeli,
G., Gasbarrini, G., and Maseri, A. 1998. Association of Virulent Helicobacter
pylori Strains with Ischemic Heart Disease. Circulation, 97 : 1675-79
Pepys, M.B., Hirschfield, G.M. 2003. C-Reactive Protein : A Critical Update. The
Journal of Clinical Investigation, 111 (no.12) : 1805-12
Perkeni. 2010. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di
Indonesia. Jakarta : PB Perkeni
124
Pockley, A.G., Wu, R., Lemne, C., Kiessling, R., Faire, U., and Frostegard, J. 2000.
Circulating Heat Shock Protein 60 is Associated with Early Cardiovascular
Disease. Hypertension, 36 : 303
Pockley, A.G. 2002. Heat Shock Protein, Inflammation and Cardiovascular Disease.
Circulation, 105 : 1012
Porcu, P. 2004. Circulating Tissue Kallikrein Levels Correlate with Severity of
Carotid Atherosclerosis. Journal of American Heart Association. Arterioscler.
Thromb. Vasc. Biol, 24 : 1104-10
Pranoto, H. 2003. Pemeriksaan Laboratorium Non-invasif untuk Diagnosis Infeksi
Helicobacter pylori. Laboratorium/Instalasi Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga
Puijvelde, G.H.M., Van Es, T., Van Wanrooij, E.J.A., Habets, K.L.L., De Vos,
P.,Zee, R.V.D., Eden, W.V., Berkel, T.J.C., and Kuiper, J. 2007. Induction of
oral tolerance to HSP60 or an HSP60-peptide activates T cell Regulation and
Reduces Atherosclerosis. Arterioscler.Thromb.Vasc.Biol., 27 : 2677-83
Ranjbaran, H., Sokol, S.I., Gallo, A., Raymond, E.E., Iakimov, A.O., D'Alessio, A.,
Kapoor, J.R., Akhtar, S., Howes, C.J., Aslan, M., Pfau, S., Pober, J.S.,
Tellides, G., 2007. An Inflammatory Pathway of IFN- Production in
Coronary Atherosclerosis. J Immunol, 178 : 592-604
Ray, K.K., Morrow, D.A., Sabatine, M.S., Shui, A., Rifai, N., Cannon, C.P.,
Braunwald, E. 2007. Long-Term Prognostic Value of Neopterin : A Novel
Marker of Monocyte Activation in Patients with Acute Coronary Syndrome.
Circulation, 115 : 3071-78
Rifai,N. 2005. High-Sensitivity C Reactive Protein : A Useful Marker for
Cardiovascular Disease Risk Prediction. Clin Chem , 51 : 504-5
Rigano, R., Profumo, E., Buttari, B., Tagliani, A., Petrone, L., D’amati, G., Ippoliti,
F., Capoano, R., Fumagalli, L., Salvati, B., and Businaro, R. 2007. Heat
Shock Proteins and Autoimmunity in Patients with Carotid Atherosclerosis.
Ann.N.Y.Acad.Sci., 1107 : 1-10
Rodriguez, A., Gonzales, P.A., and Kaski, J.C. 2009. Inflammatory Systemic
Biomarkers in Setting Acute Coronary Síndromes Effects of The Diurnal
Variation. Current Drug Targets, 101 : 1767 – 72
Ross, R. 1999. Atherosclerosis-An Inflammation Disease. N Eng J Med, 340 : 115 –
26
125
Rudd, J.H.F., Hyafil, F., Fayad, Z.A. 2009. Inflammation Imaging in Atherosclerosis.
Arterioscler Thromb Vasc Biol, 29(7): 1009–16.
Sastroasmoro, S., dan Ismael, S. 2008. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis.
Edisi Ketiga. Jakarta : Sagung Seto
Sawayama, Y., Hamada, M., Otaguro, S., Maeda, S., Ohnishi, H., Fujimoto, Y.,
Taira, Y., and Hayashi, J. 2008. Chronic Helicobacter pylori Infection is
Associated with Peripheral Arterial Disease. J Infect Chemother, 14 : 250-4
Shiota, M., Kusakabe, H., Izumi, Y., Hikita, Y., Nakao, T., Funae, Y., Miura, K., and
Iwao, H. 2010. Heat Shock Cognate Protein 70 is Essential for Akt Signaling
in Endothelial Function. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology,
30 : 491
Shuo, Z., Yang, G., Yan, M.A., and Yue, T. 2008. Cytotoxin-associated gene-Aseropositive virulent strains of Helicobacter pylori and atherosclerotic
diseases : a systematic review. Chin Med J, 121 : 946-51
Snoecks, L.H.E.H., Cornelussen, R.N., Nieuwenhoven, F.A.V., Reneman, R.S., and
Vusse, G.J.V. 2001. Heat Shock Proteins and Cardiovascular
Pathophysiology. Physiol Rev, 81 : 1461-97
Spagnoli, L.G., Bonanno, E., Sangiorgi, G., and Mauriello A. 2007. Role of
Inflammation in Atherosclerosis. J Nucl Med, 48 : 1800-15
Suastika, K., Sutanegara, D.N. 1992. Hiperlipidemia, metabolisme lemak dan protein.
Denpasar : Sublab Endokrinologi Lab-UPF IPD FK Unud RSUP Sanglah : 910
Takenaka, R., Yokota, K., Ayada, K., Mizuno, M., Zhao, Y., Fujinami, Y., Lin, S.N.,
Toyokawa, T., Okada, H., Shiratori Y., and Oguma K. 2004. Helicobacter
pylori heat-shock protein 60 induces inflammatory responses through the tolllike receptor-triggered pathway in cultured human gastric epithelial cells.
Microbiology, 150 : 3913 – 22
Tedgui, A., and Mallat, Z. 2006. Cytokines in Atherosclerosis : Patogenic and
Regulatory Pathways. Physiol Rev, 86 : 515-81
Tjokroprawiro, A. 2005. The Core of Metabolic Syndrome (Is the Visceral Obesity
the Missing Link?). Dalam : Naskah Lengkap The Metabolic Syndrome (The
Mets) Anticipating Life Style Related Diseases. Editor : Tjokroprawiro A,
Hendromartono, Sutjahjo A, Pranoto A, Murtiwi S, Adi S, Wibisono S.
Surabaya, 19-20 Februari 2005, halaman 78-88.
126
Tousil, A.S., Stephens, J.W., Bin, R., Cooper, J.A., Steptoe, A., Coates, A.R.M.,
Henderson, B., and Humphries, S.E. 2006. Association Between Plasma
Levels of Heat Shock Protein 60 and Cardiovascular Disease in Patients with
Diabetes Mellitus. Eur Heart J, 27 : 1565-70
Van Der Meer, J.J., Van Der Wal, A.C., Teeling, P., Idu, M.M., Van Der Ende, A.,
and De Boer, O.J. 2008. Multiple Bacteria Contribute to Intraplaque T-Cell
Activation in Atherosclerosis. Eur J Clin Invest, 38 : 857-62
Whitman, S.C., Ravisankar, P., Elam, H., and Daugherty, A. 2000. Exogenous
Interferon- Enhances Atherosclerosis in Apolipoprotein E -/- mice. American
Journal of Pathology, 157 : 1819-24
Whitman, S.C., Ravisankar, P., and Daugherty, A. 2002. Interleukin-18 Enhances
Atherosclerosis in Apolipoprotein E-/- Mice Through Release of Interferon90 : e34-e38
Wick, G., and Xu, Q. 1999. Atherosklerosis-an Autoimmune Disease. Experimental
Gerontology, 34 : 559-66
Wick, G., Perschinka, H., and Millonig, G. 2001. Atherosclerosis as an autoimmune
disease : an update. TRENDS in Immunology, 22 : 665-7
Wick, G., Knoflach, M., and Xu, Q. 2004. Autoimmune and Inflamatory Mechanisms
in Atherosclerosis. Annu.Rev.Immunol, 22 : 361-403
Winther, M.P.J., Kanters, E., Kraal, G., and Hofker, M.A. 2005. Nuclear Factor 
Signaling in aterogenesis. Arterioscler thromb Vasc Biol, 25 : 904-14
Widimsky, P., and Danel, M. 2000. Prevalence of Coronary Atherosclerosis in
Asymptomatic Population. European Heart Journal, 21 : 13-14
Wita, W. 1992. Program Intervensi Terpadu Mengendalikan Faktor Risiko Koroner
dan Meningkatkan Kualitas Hidup Pasca IMA. (disertasi). Surabaya :
Universitas Airlangga
Xu, Q. 2001. Heat Shock Proteins and Atherosclerosis. European Journal of Clinical
Investigation, 31 : 283-4
Xu, Q. 2003. Role of Heat Shock Proteins in Atherosclerosis. Arterioscler Thromb
Vasc Biol, 22 : 1547-59
Yang, K., Li, D., Luo, M., and Hu, Y. 2006. Generation of HSP60-specific regulatory
T cell and effect on atherosclerosis. Cellular Immunology, 243 : 90 – 5
127
Yudkin, J.S., Stehouwer, C.D.A., Emeis, J.J., Cppack, S.W. 1999. C-Reactive Protein
in Healthy Subjects : Associations with Obesity, Insulin Resistance and
Endothelial Dysfunction, A Potential Role for Cytokines Originating from
Adipose Tissue. ATVB, 19 : 972 - 8
Zao, Y., Yokota, K., Ayada, K., Yamamoto, Y., Okada, T., Shen, L., and Oguma, K.
2007. Helicobacter pylori heat-shock protein 60 induces interleukin-8 via a
toll-like receptor (TLR)2 and mitogen-activated protein (MAP) kinase
pathway in human monocytes. Journal of Medical Microbiology, 56 : 154-64
Zhang, X., He, M., Cheng, L., Chen, Y., Zhou, L., Zeng, H., Pockley, A.G., Hu, F.B.,
and Wu, T. 2008. Elevated Heat Shock Protein 60 Levels are Associated with
Higher Risk of Coronary Heart Disease in Chinese. Circulation, 118 : 2687-93
Zhou, X., Anna, K.L.R., Rudling, M., Parini, P., and Hansson, G.K. 2005. Lesion
Development and Response to Immunization Reveal a Complex Role for
CD4 in atherosclerosis. Circ Res, 96 : 427-34
Zhu, J., Katz, R.J., Ouyyumi, A.A., Canos, D.A., Rott, D., Csako, G., Ganley, A.Z.,
Ogunmakinwa, J., Wasserman, A.G., and Epstein, S.E. 2004. Association of
Serum Antibodies to Heat Shock Protein 65 with Coronary Calcification
Levels. Circulation, 109 : 36-41
Zouridakis, E., Avanzas, P., Espliguero, R.A., Fredericks, S., and Kaski, J.C. 2004.
Markers of Inflammation and Rapid Coronary Artery Disease Progression in
Patients with Stable Angina Pectoris. Circulation, 110 : 1747 - 53
Zugel, U., and Kaufmann, S.H.DE. 1999. Role of Heat Shock Proteins in Protection
from and Patogenesis of Infectious Diseases. Clinical Microbiology Reviews,
12 : 19 – 39
128
Lampiran 1: Cara Pemeriksaan Laboratorium untuk Penunjang Disertasi
1. Pemeriksaan Glukosa Darah
Pemeriksaan kadar glukosa dalam darah menggunakan alat Cobas C501
menggunakan prinsip heksokinase. Stabilitas sampel tujuh hari pada suhu 20C s.d.
80C atau 30 hari pada suhu -700C.
2. Pemeriksaan HDL Kolesterol
Pemeriksaan kadar HDL kolesterol dalam darah menggunakan alat Cobas C501
menggunakan prinsip homogeneous enzymatic colorimetric test. Stabilitas sampel
tujuh hari pada suhu 20C s.d. 80C atau 30 hari pada suhu -700C.
3. Pemeriksaan LDL Kolesterol
Pemeriksaan kadar LDL kolesterol dalam darah menggunakan alat Cobas C501
menggunakan prinsip homogeneous enzymatic colorimetric test. Stabilitas sampel
tujuh hari pada suhu 20C s.d. 80C atau 30 hari pada suhu -700C.
4. Pemeriksaan Trigliserida
Pemeriksaan kadar trigliserida dalam darah menggunakan alat Cobas C501
menggunakan prinsip enzymatic colorimetric test (TGO-PAP). Stabilitas sampel
tujuh hari pada suhu 20C s.d. 80C, 3 bulan pada suhu -150C s.d. -250C atau beberapa
tahun pada suhu -600C s.d. -800C.
129
5. Pemeriksaan Kolesterol Total
Pemeriksaan kadar kolesterol total dalam darah menggunakan alat Cobas C501
menggunakan prinsip enzymatic colorimetric test (CHOD-PAP). Stabilitas sampel
tujuh hari pada suhu 150C s.d. 250C atau pada suhu 20C s.d. 80C dan tiga bulan pada
suhu -150C s.d. -250C
6. Pemeriksaan hs-CRP
Pemeriksaan kadar hs-CRP dalam darah menggunakan alat Cobas C501
menggunakan metode immunochemiluminescent. Stabilitas sampel tujuh hari pada
suhu 20C s.d. 80C dan tiga bulan pada suhu -150C s.d. -250C
7. Protokol ELISA IgG anti-Hp-HSP60II3
a. Coated 96-well microtiter plate dengan Hp-HSP60II3 protein (1.0 ug /100 ul /
well) dalam 0.1 M carbonate-bicarbonate buffer pH 9.6. Diinkubasi pada
4⁰C, overnight.
b. Cuci 3 x 200 ml per well dengan menggunakan PBS 0.05% Tween 20
c. Blocking dengan PBS yang mengandung 10% skim milk 200 ul / well
d. Inkubasi 1 s.d. 2 jam, suhu ruang
e. Cuci dengan PBS 0.05% Tween 20, 3x200 ul / well
f. Inkubasi dengan 100 ul dari serum yang diencerkan 100 kali dalam blocking
solution selama 2 jam, suhu ruang
g. Cuci dengan PBS 0.05% Tween 20, 3x200 ul / well
130
h. Tambahkan secondary antibody rabbit anti-mouse IgG 1: 3000-HRP
sebanyak 100 ul / well. Inkubasi 1 s.d. 2 jam, suhu ruang
i.
Cuci dengan PBS 0.05% Tween 20, 3x200 ul / well
j.
Tambahkan color development solution 150 ul / well. Inkubasi 20 menit,
suasana gelap, suhu ruang
k. Tambahkan stop solution 4N H2SO4 50 ul / well
l.
Baca dengan ELISA reader 490 nm
8. Prosedur pemeriksaan IFN-γ (Quantikine ELISA)
a. Siapkan sampel, reagen dan standard
b. Tambahkan 100 L diluen ke dalam masing-masing well
c. Tambahkan 100 L standard atau sampel atau control ke dalam well. Tutup
dengan adhesive strip dan inkubasi selama dua jam di suhu ruang.
d. Aspirasi masing-masing well dan cuci dengan wash buffer empat kali
e. Tambahkan 200 L IFN γ conjugate ke dalam well, tutup dengan adhesive
strip dan inkubasi selama dua jam di suhu ruang
f. Aspirasi masing-masing well dan cuci dengan wash buffer empat kali
g. Tambahkan 200 L larutan substrat ke masing-masing well, inkubasi selama
30 menit di suhu ruang, hindari dari cahaya
h. Tambahkan 50 L larutan stop solution ke dalam well. Warna larutan harus
berubah dari warna biru menjadi warna kuning.
i.
Baca dengan panjang gelombang 450 nm dalam waktu tidak lebih dari 30
menit.
131
9. Prosedur pemeriksaan neopterin (IBL international)
a. Siapkan sampel, reagen dan standard
b. Tambahkan 10 L standard atau sampel atau control ke dalam well.
c. Tambahkan 100 L enzime conjugate ke dalam well.
d. Tambahkan 50 L neopterin antiserum ke dalam well
e. Tutup dengan adhesive foil hitam dan inkubasi selama 90 menit di suhu ruang
dalam shaker 500 rpm.
f. Aspirasi masing-masing well dan cuci dengan wash buffer 4 kali
g. Tambahkan 150 L TMB substrat dan inkubasi selama 10 menit di suhu
ruang
h. Stop reaksi dengan menambahkan 150 L TMB stop solution, letakkan pada
shaker agar tercampur baik
i.
Baca dengan panjang gelombang 450 nm dalam waktu tidak lebih dari 15
menit.
132
Lampiran 2. Surat Keterangan Kelaikan Etik
133
Lampiran 3. Surat Ijin Penelitian
134
Lampiran 4. INFORMASI KEPADA PASIEN DAN FORMULIR PERSETUJUAN
PENJELASAN YANG DISAMPAIKAN KEPADA PENDERITA SEBELUM
MENANDATANGANI FORMULIR PERSETUJUAN IKUT SERTA
DALAM PENELITIAN
Pendahuluan
Persetujuan (Informed concent) pada hakekatnya adalah untuk menghargai hak
individu untuk memperoleh penjelasan yang cukup dan tepat berkaitan dengan
penelitian yang akan dilaksanakan sebelum yang bersangkutan / calon peserta
penelitian membuat keputusan yang benar.
Informed concent seyogyanya mengandung hal-hal penting sebagai berikut :
1. Penjelasan rinci dengan mempergunakan bahasa yang mudah dimengerti
berkaitan dengan penelitian yang akan dilaksanakan.
2. Adanya jaminan bahwa penderita mendapatkan kebebasan untuk memutuskan
apakah akan ikut serta atau menolak, oleh karena secara moral maupun legal
penderita memiliki hak untuk itu.
Penelitian ini tentang :
KADAR IGG ANTI-HP-HSP60II3, IFN-γ, DAN NEOPTERIN YANG TINGGI
MEMBERI RISIKO KKV LEBIH TINGGI PADA PENDERITA SKA
Tata laksana penelitian :
1. Prosedur yang dilaksanakan pada penderita sesuai dengan protap rutin terkait
pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya maupun pengelolaan /
perawatan
135
2. Prosedur tambahan pada penelitian ini adalah adanya pengambilan darah vena
untuk pemeriksaan IgG anti-Hp-HSP60II3, IFN-γ, neopterin, dan hs-CRP
Pembiayaan terkait :
Poin 1; adalah ditanggung penderita
Poin 2; adalah ditanggung peneliti
Risiko selama prosedur penelitian berlangsung :
Akibat langsung dari penelitian ini (pengambilan darah vena) tidak ada, hanya berupa
rasa sakit / nyeri saat pengambilan sampel darah
Hal-hal lain yang juga perlu mendapatkan perhatian :
1. Meskipun prosedur penelitian telah dilaksanakan secara cermat, apabila
terjadi risiko atau ketidaknyamanan selama penelitian berlangsung yang
diakibatkan langsung oleh pengambilan darah maka akan dirundingkan
bersama.
2. Penelitian ini bersifat sukarela maka penderita dapat mengundurkan diri jika
terdapat hal-hal yang dirasakan merugikan
3. Hasil penelitian sepenuhnya akan dipakai untuk kepentingan keilmuan, tidak
untuk kepentingan publikasi (media massa)
4. Penjelasan ini serta surat persetujuan dibuat rangkap dua; satu untuk penderita
dan satu untuk peneliti.
Penutup :
Untuk dapat berlangsungnya penelitian dengan baik, maka mutlak diperlukan
kerjasama yang baik antara penderita / keluarga dan peneliti.
136
Surat Persetujuan Ikut Serta Dalam Penelitian
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Suku bangsa
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
No.KTP
:
No.Telp/HP
:
Nama pendamping
:
No.telp/Hp pendamping
:
Setelah mendapatkan keterangan secukupnya dan memahami serta menyadari
manfaat maupun risiko penelitian tentang :
”KADAR IGG ANTI-HP-HSP60II3, IFN-γ, DAN NEOPTERIN YANG TINGGI MEMBERI
RISIKO KKV LEBIH TINGGI PADA PENDERITA SINDROMA KORONER AKUT”
Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian tersebut serta mematuhi
segala ketentuan penelitian yang sudah dipahami, dengan catatan apabila suatu saat
merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini.
Denpasar,
2011
Mengetahui
Yang menyetujui
Penanggung jawab penelitian
Peserta penelitian
(dr.A.A.Wiradewi Lestari,SpPK)
(
)
Saksi
(
)
137
Lampiran 5. Kuesioner Penelitian
KUESIONER PENELITIAN
KADAR IGG ANTI-HP-HSP60II3, IFN-γ, DAN NEOPTERIN YANG TINGGI MEMBERI RISIKO
KKV LEBIH TINGGI PADA PENDERITA SINDROMA KORONER AKUT
Pascasarjana Universitas Udayana
2011
I.
IDENTITAS
1. Nama
:
2. Sex
:
3. Umur
:
4. Suku Bangsa
:
5. Alamat
:
6. Nomor telp
:
7. Pendidikan
:
8. Pekerjaan
:
9. MRS tgl
:
10. Nama Pendamping
:
11. No Telp Pendamping
:
II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
a. Nyeri dada ( ) Ya
b. Lama nyeri dada
( ) Tidak
( ) < 20 menit
( ) 20 mnt – 2 jam
( ) 2 – 6 jam
( ) > 6 jam
a. ( ) berdebar
f. ( ) lemas
k. ( ) lain-lain
b. ( ) sesak
g ( ) masuk angin
c. ( ) keringat dingin
h ( ) pusing
d. ( ) mual
i. ( ) kembung
2. Keluhan lain
138
e. ( ) muntah
j. ( ) kesadaran menurun
3. Riwayat pada keluarga
( ) ya
( ) tidak
Hubungan dengan penderita : ( ) Bapak
( ) Ibu
( ) Kakek
( ) Nenek
4. Faktor risiko
a. Olah raga
1. Apakah sampai sekarang melakukan olah raga ?
( ) ya
( ) tidak
2. Jika ya, apakah olah raga secara rutin minimal 3x/minggu ?
( ) ya
( ) tidak
b. Hiperlipidemia
1. Apakah menderita penyakit kolesterol ?
( ) ya
( ) tidak
2. Bila ya, apakah minum obat ? ( ) ya
( ) tidak
Nama :
c. Merokok
1. Apakah Anda merokok ?
( ) ya ( ) tidak
2. Jika ya, lama merokok........................tahun
()1–4
()5–9
( ) ≥ 10
3. Banyaknya merokok.............batang/hari
( ) 11 – 14
( ) 15 – 34
( ) ≥ 35
4. Berhenti merokok sejak...............tahun
()<1
()1–4
()5–9
( ) ≥ 10
d. Hipertensi
1. Apakah pernah menderita penyakit darah tinggi ?
( ) ya
( ) tidak
2. Jika ya, sudah berapa lama...............tahun
Sudah minum obat ? ( ) ya
Nama obat : .............
( ) tidak
139
3. Apakah keluarga menderita darah tinggi ?
( ) ya
( ) tidak
e. Diabetes Mellitus
1. Apakah pernah menderita sakit kencing manis ?
( ) ya
( ) tidak
2. Jika ya, sudah berapa lama.............tahun
Sudah minum obat ? ( ) ya
( ) tidak
Nama obat :
3. Apakah keluarga menderita kencing manis ?
( ) ya
( ) tidak
4. Dyspepsia
Apakah pernah menderita nyeri uluhati atau perasaan tidak
enak di uluhati/lambung ?
( ) ya
( ) tidak
III. PEMERIKSAAN FISIK
Diperiksa tanggal
: ....................oleh : .........................
Berat badan
:........................kg
Tinggi badan
: .......................cm
Lingkar pinggang
: ......................cm
Tekanan darah
:........................mmHg
Frekuensi pernafasan
:........................x / mnt
Suhu
:.........................0C
Denyut nadi
:........................x / mnt
Irama
: ( ) teratur
( ) tidak teratur
Keadaan umum
: ( ) baik
( ) sedang
Sianosis
: ( ) ada
( ) tidak ada
Anemia
: ( ) ada
( ) tidak ada
Telinga
:()tak
( ) kelainan
( ) buruk
140
Hidung
:()tak
( ) kelainan
Mulut / gigi
:()tak
( ) kelainan
Tenggorokan
:()tak
( ) kelainan
Leher
:()tak
( ) kelainan
JANTUNG
1. Aktivitas ventrikel kanan
( ) normal
( ) meningkat
2. Aktivitas ventrikel kiri
( ) normal
( ) meningkat
3. Thrill
( ) tidak ada
( ) ada, lokasi : ...........
4. Iktus kordis : intercostal...............kiri / kanan, garis.................
5. Irama jantung
a. S1
( ) normal
( ) mengeras
b. S2
( ) normal
( ) mengeras
c. S3
( ) single
( ) split
( ) normal
( ) tetap
( ) memendek
( ) memanjang
( ) tidak ada
( ) ada
d. Galloping
: ( ) tidak ada
( ) ada
e. Opening snap
: ( ) tidak ada
( ) ada
f. Clik
: ( ) tidak ada
( ) ada
g. Bising jantung : ( ) tidak ada
Jenis.........................
Waktu.........................
Derajat.........................
Lokasi.........................
Penjalaran....................
PARU
Suara nafas
:......................
Ronchi
:..........................
Wheezing
:.........................
( ) ada
141
ABDOMEN
Hepar
: ( ) tidak teraba
( ) teraba...........cm
Limpa
: ( ) tidak teraba
( ) teraba...........cm
Ascites
: ( ) tidak ada
( ) ada
Edema
: ( ) tidak ada
( ) ada
Sianosis
: ( ) tidak ada
( ) ada
Clubbing
: ( ) tidak ada
( ) ada
EXTREMITAS
IV. ELEKTROKARDIOGRAM
( ) Normal
( ) Q waves
( ) ST depression
( ) Inverted T
( ) ST elevation
V. FOTO RONTGEN TORAK
( ) Normal
( ) Kardiomegali
( ) Sembab paru
( ) Efusi pleura
VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH
No
Jenis pemeriksaan
1
Troponin
2
CK-MB
3
IFN Gamma
4
HpHSP60II3
5
Neopterin
6
Hs-CRP
7
SGOT
8
SGPT
9
Ureum
10
Kreatinin
11
Kolesterol total
12
Kolesterol LDL
Nilai
142
13
Kolesterol HDL
14
Trigliserida
15
Gula darah puasa
16
Gula darah 2 jam PP
VII. DIAGNOSIS
( ) APTS
( ) NSTEMI
Killip ( ) I
( ) II
( ) STEMI
( ) III
( ) IV
VIII. TERAPI
Aspirin
( ) Ya
( ) Tidak
Ticlodipin/Clopidogrel
( ) Ya
( ) Tidak
Betablocker
( ) Ya
( ) Tidak
Calcium antagonist
( ) Ya
( ) Tidak
Fibrinolitik
( ) Ya
( ) Tidak
( ) Enoxaparin
( ) Fondaparin
ACE-I
( ) Ya
( ) Tidak
Statins
( ) Ya
( ) Tidak
PTCA/stent
( ) Ya
( ) Tidak
CABG
( ) Ya
( ) Tidak
( ) Lain-lain
143
IX. Pengamatan Penderita
KKV
Pengamatan
(tanggal kejadian)
a. Kematian karena vaskular
-
Kematian vascular (Sudden
Cardiac Death, IMA, APTS,
Stroke, Aritmia kardiak)
-
Kematian yang tidak jelas
penyebab non vaskularnya
(30 hari setelah diagnosis
SKA)
b. IMA
c. Stroke (SNH dan SH)
d. Ruccurent cardiac ischemia
Denpasar,
Pemeriksa
(
)
144
Lampiran 6. Data Hasil Penelitian
ID
JK
KKv
Waktu
hiper
Sistole
Diastole
umur
chol
hdl
ldl
tg
lipid
bsn
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
180
180
15
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
150
180
1.00
0.00
0.00
1.00
0.00
1.00
0.00
1.00
1.00
1.00
1.00
0.00
0.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
0.00
1.00
0.00
1.00
0.00
130.00
120.00
110.00
110.00
100.00
110.00
110.00
140.00
100.00
180.00
149.00
120.00
95.00
140.00
160.00
100.00
140.00
150.00
120.00
160.00
110.00
90.00
110.00
90.00
70.00
80.00
80.00
70.00
70.00
70.00
90.00
80.00
100.00
90.00
70.00
60.00
90.00
110.00
70.00
80.00
90.00
70.00
80.00
70.00
60.00
70.00
45
60
68
75
45
55
63
68
60
61
57
46
75
58
49
71
52
66
42
42
45
65
50
195
186
123
179
148
217
189
147
163.9
206
190
209
167
112
213
176
303.1
110
228
154.9
165
154
188
30
23
44
32
29
34
49
47
53.3
78
44
39
49
40
35
31
39.7
28.8
36
34.7
40.4
37
41
169
128
61.8
125
85.8
152.6
122
78.8
85.97
115.6
118.8
139.8
107.6
59.8
143.6
114
203.2
69.5
160.8
98.26
111.2
91.8
119.2
144.8
175
86
110
166
152
90
106
123.1
62
136
151
52
61
172
155
300.9
58.74
156
110
67.22
126
139
1
1
0
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
173
126
107
99
83
94
95
94
73.2
90
109
78
99
76
91
70
96.1
87.1
94
120
95.5
125
83
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
1
2
2
1
1
2
1
1
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
180
180
180
180
180
126
180
180
42
180
1.00
1.00
1.00
0.00
0.00
1.00
0.00
0.00
0.00
0.00
150.00
150.00
170.00
100.00
110.00
150.00
128.00
70.00
85.00
110.00
100.00
100.00
110.00
60.00
70.00
90.00
77.00
40.00
60.00
60.00
52
56
69
59
29
46
48
55
53
50
148.3
302
187
182.2
215.4
338
197.5
132.5
187.1
301
39.1
40
45
43.4
25.4
47.3
30.4
32.4
40.8
45
85.7
219
127.4
119.9
99.28
253.1
146.1
79.13
127.4
231.4
117.6
212
73
94.7
453.7
188
105.2
104.8
94.13
123
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
121
81
77
66.9
161
86
90.1
88
72.6
77
34
35
2
1
0
1
180
21
1.00
1.00
120.00
100.00
80.00
70.00
65
73
240
171
44
46
162
107.4
170
88
1
1
116
124
36
1
0
180
1.00
100.00
70.00
45
186.5
23.6
132.2
153.6
1
91.3
145
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
2
1
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
1
1
1
1
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
180
180
180
180
4
180
6
180
180
180
180
14
1
2
170
180
15
180
180
180
180
180
55
180
180
1
180
180
3
180
0.00
1.00
0.00
0.00
1.00
0.00
1.00
1.00
0.00
0.00
0.00
1.00
0.00
1.00
0.00
0.00
1.00
1.00
0.00
1.00
0.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
0.00
1.00
1.00
0.00
100.00
130.00
90.00
130.00
150.00
80.00
150.00
90.00
110.00
100.00
120.00
135.00
100.00
80.00
100.00
120.00
110.00
80.00
130.00
110.00
110.00
160.00
120.00
150.00
130.00
60.00
100.00
130.00
150.00
130.00
80.00
80.00
60.00
80.00
90.00
50.00
100.00
60.00
70.00
70.00
70.00
96.00
80.00
60.00
80.00
70.00
70.00
50.00
80.00
60.00
70.00
90.00
80.00
80.00
70.00
40.00
60.00
80.00
100.00
70.00
70
70
50
63
51
56
58
70
44
80
52
44
49
85
58
77
68
61
61
80
41
48
49
49
47
55
46
65
59
57
179.5
146.5
222
238
262.5
224
256
177
216
142
158
168
195
135
298
224
175
158
134.3
203
206.5
327
161.8
189.7
235
195
182.8
156
195
214
36.3
28.4
51
33
24
26
34
38
55
62
49
25
46
58
59
58
43
32
39
51
33.6
39
27.5
39.4
42.6
46
38.6
24
46
36
217
164.8
145
196
244.5
174
179
128
159
69
119
100
115
60
201
140
103
98
87.6
126
143.1
238
90.2
56.33
154
115
98.2
73.6
115
138.4
110.8
109.8
73
136
141.7
138
298
86
113
55
41
236
224
105
81
97
105
92
108.7
152
149
152
220.6
470.9
193
224
229.8
300
224
198
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
75.9
70.7
105
122
124
180
130
108
100
91
102
102
124
132
66
136
109
78
119
99
101
77
94.7
198
121
124
98.1
95
124
63
146
ID
riw
DM
mrokk
obese
Neop
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
1
1
1
1
0
1
0
1
0
1
1
0
0
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
0
1
0
1
1
0
1
0
16
8
9
9
12
9
10
11
25
16
22
9
11
33
8
16
16
10
8
10
18
23
4
9
10
27
11
28
13
7
17
17
19
10
25
9
14
IFN
0.78
0.8
0.82
0.84
0.75
0.68
0.68
0.7
0.81
1.28
0.74
0.73
0.71
0.76
0.69
0.77
0.76
0.72
0.77
0.72
0.71
0.84
0.7
0.87
0.69
0.75
0.97
0.69
0.67
0.71
0.74
0.74
0.7
0.68
0.7
0.79
0.7
dx
HpHSP
1
1
3
3
3
3
2
1
3
2
2
2
3
3
3
3
2
3
3
3
2
3
1
1
1
1
3
2
3
2
3
3
3
3
3
2
1
1.31
1.00
1.42
1.80
1.14
1.35
1.56
1.44
1.23
0.69
1.35
1.47
0.99
1.06
1.57
1.22
0.77
1.58
1.19
1.52
0.86
1.42
1.44
1.52
1.40
1.46
1.38
1.28
1.49
1.46
1.27
1.15
0.69
0.94
1.19
0.95
1.57
hsCRP
0.5
3.6
77.9
22.87
10
43.2
0.5
7.5
164
120.3
13
26.2
59
59.3
23.7
4.5
1.85
9.3
17.4
35.77
43.13
6.5
34.69
17.83
8.494
1.6
72.6
82.75
60.74
2.75
26.7
25.42
16.4
40.8
7.9
14
1.549
Trop
CKMB
49
320
49
49
100
190
49
49
2000
220
49
2000
1100
1200
49
49
49
890
49
2140
49
783
2000
49
49
100
2000
50
2000
50
49
205
49
100
237
49
49
3.3
40
4.5
3.2
40
40
8.72
1.24
40
40
3.83
40
40
40
12.8
2.93
5.57
7.3
22.6
40
6.36
40
40
2.32
2.85
6.74
40
2.78
40
2.82
1.58
33.6
8.31
8.74
8.2
8.5
3.23
147
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
0
0
1
0
1
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
1
0
1
0
0
0
1
1
12
17
16
95
18
60
14
9
24
17
15
19
28
0.71
0.72
0.78
0.73
0.74
0.71
0.64
0.74
0.74
0.91
0.73
0.72
0.7
3
3
3
3
3
3
2
3
3
1
3
3
3
1.05
1.12
0.94
0.95
1.10
1.11
1.13
0.89
1.19
1.26
1.10
1.55
1.63
67.23
60.1
8.8
6.829
18
106.2
120
31.3
114.4
1.1
1.2
2.1
2.2
2000
2000
49
1115
1796
100
2000
49
2000
49
404
49
185
7.62
40
2.5
40
16.7
10
40
4.4
40
3.86
16.7
2.3
18.2
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
0
0
0
1
1
1
0
0
0
1
0
1
1
0
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
49
12
21
14
9
25
16
7
16
31
5
26
4
26
26
10
0.77
0.77
0.98
0.81
0.73
0.7
0.7
0.71
0.77
0.79
0.73
0.69
0.69
0.72
0.71
0.7
1
3
3
3
1
3
3
2
1
3
3
3
3
3
3
1
0.93
1.40
0.83
1.24
1.45
1.30
1.12
1.34
1.39
1.30
1.11
1.35
1.03
1.40
1.12
1.60
20.9
1.5
22.7
35.6
1.977
5.4
99.16
2.7
1
0.01
57.4
2.7
49.28
42.9
27
14.3
49
49
2000
2000
49
2000
2000
395
49
128
49
103
683
2000
2000
352
3.89
4.7
40
6.74
1.23
40
23.4
2.93
1.51
5.29
4.42
13.1
40
40
31.6
12.2