1 analisis keterlambatan pengembalian dokumen rekam medis
advertisement
ANALISIS KETERLAMBATAN PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DI BAGIAN ASSEMBLING DI RSU PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU TRIWULAN I TAHUN 2009 Sari Dwi Hastuti1, Sri Sugiarsi2, Tri Lestari2 Mahasiswa APIKES Mitra Husada Karanganyar1,Dosen APIKES Mitra Husada Karanganyar2 ABSTRAK Dalam penyerahan dokumen rekam medis rawat inap dari bangsal rawat inap ke Unit Rekam Medis bagian assembling terjadi keterlambatan. Hal ini dikarenakan pengembalian dokumen rekam medis belum dilaksanakan sesuai denagn prosedur tetap, sehingga mengakibatkan keterlambatan dalam sistem pelaporan. Jenis penelitian adalah deskriptif dengan pendekatan retrospektif. Metode pengumpulan data dengan observasi dan wawancara. Populasi dan sampel penelitian adalah semua dokumen rekam medis yang dikembalikan dari bangsal rawat inap ke bagian assembling selama bulan januari sampai maret 2009. Analisis data yang digunakan adalah analisis deskriptif. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dalam pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap terdapat pihakpihak yang terkait didalamnya yaitu dari URI, apotik, kasir, assembling hal tersebut belum sesuai dengan prosedur tetap. Persentase keterlambatan tertinggi pada bulan febuari sebanyak 53,62% dari total 138 dokumen yang dikembalikan ke bagian assembling. Persentase penyebab keterlambatan penyerahan dokumen rekam medis yang tertinggi terdapat pada tingkat kedisiplinan dokter dalam pengisian data pada dokumen rekam medis (diagnis dan tanda tangan) sebanyak 80%. Secara umum pelaksanaan pengembalian dokumen rekam medis sesuai dengan prosedur tetap yang berlaku dirumah sakit. Perlu adanya peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas yang bertanggung jawab dengan sosialisasi kelengkapan data rekam medis pada semua unit pelayanan di rumah sakit antara lain pada dokter, perawat dan petugas assembling. Memberikan penghargaan bagi petugas yang memenuhi tanggung jawab melengkapi pengembalian dokumen rekam medis dengan disiplin. Kata Kunci : Keterlambatan pengembalian, Dokumen Rekam Medis Kepustakaan : 9 (1991-2002) 1991 tentang petunjuk penyelenggaraan rekam PENDAHULUAN Penyelenggaraan rekam medis yang sesuai medis di rumah sakit. dengan standar yang berlaku. Seperti yang Unit Rawat Inap (URI) merupakan salah tercantum dalam PERMENKES no. 269/ satu bagian pelayanan klinis yang melayani MENKES/PER/III/2008, disebutkan bahwa pasien karena keadaannya harus dirawat rekam medis adalah berkas yang berisikan selama satu hari atau lebih. Tugas pokok URI catatan dan dokumen tentang identitas pasien, adalah mencatat semua hasil pelayanan yang pemeriksaan, diberikan kepada pasien kedalam formulir pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada rekam pasien. Hal ini sebagai landasan hukum bagi diserahkan semua untuk khususnya ke Unit Rekam Medis bagian menyelenggarakan rekam medis rumah sakit. assembling dalam waktu selambat-lambatnya Hal tersebut dijelaskan lebih lanjut dalam 1x24 jam setelah pasien pulang. Penyerahan surat keputusan Dirjen Yanmed No. 78 tahun dokumen rekam medis ke Unit Rekam Medis pengelola rumah sakit medis yang kepada sesuai, Unit 1 Dokumen... (Sari Dwi Hastuti,dkk) Analisis Keterlambatan Pengembalian kemudian Rekam Medis 43 dengan maksud agar dokumen rekam medis pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan disimpan setelah dokumen rekam medis pelayanan lain yang telah diberikan kepada tersebut dikatakan lengkap oleh Unit Rekam pasien. Dijelaskan lebih lanjut dalam surat Medis bagian assembling. keputusan direktorat jenderal pelayanan RSU PKU Muhammadiyah Delanggu medik No. 78 tahun 1991 tentang petunjuk sebagai salah satu rumah sakit swasta yang penyelenggaraan rekam medis di rumah menyediakan informasi yang akurat yang sakit bahwa rekam medis adalah berkas dibutuhkan oleh pihak yang membutuhkan. yang berisikan catatan dan dokumen Akan tetapi masih terdapat ketidaksesuaian tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, dalam pelaksanaannya. Dalam penyerahan diagnosis, dokumen rekam medis rawat inap dari bangsal pelayanan lain yang diberikan kepada rawat inap ke Unit Rekam Medis bagain seorang pasien selama dirawat di rumah assembling terjadi keterlambatan. Hal ini sakit yang dilakukan di unit-unit rawat dikarenakan pengembalian dokumen rekam jalan termasuk gawat darurat dan unit medis belum dilaksanakan sesuai denagn rawat inap. prosedur Sedangkan menurut Huffman, EK, th 1992, tetap, sehingga mengakibatkan keterlambatan pembuatan sistem pelaporan. Tujuan penelitian tindakan dan rekam medis adalah rekaman atau catatan Mengetahui mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, keterlambatan pengembalian dokumen rekam dan bagaimana pelayanan yang diberikan medis pasien rawat inap di RSU PKU kepada pasien selama masa perawatan Muhammadiyah Delanggu, Mengetahui alur yang penyerahan dokumen rekam medis rawat inap pasien dan pelayanan yang diperolehnya dari bangsal rawat inap ke Unit Rekam Medis serta memuat informasi yang cukup untuk bagian mengidentifikasi assembling. adalah pengobatan, Mengetahui tingkat memuat pengetahuan pasien, mengenai membenarkan keterlambatan pengembalian dokumen rekam diagnosis dan pengobatan serta merekam medis rawat inap ke Unit Rekam Medis hasilnya. bagian penyebab diatas dapat disimpulkan bahwa rekam keterlambatan penyerahan dokumen rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan medis rawat inap ke Unit Rekam Medis mengenai identitas pasien dan keadaan bagian assembling. pasien assembling.Mengetahui Dari pengertian–pengertian selama pasien memperoleh pelayanan kesehatan di rumah sakit yang TINJAUAN PUSTAKA dilakukan 1. Pengertian Rekam Medis termasuk gawat darurat dan unit rawat Dalam PERMENKES no. 269 / MENKES / PER /III / 2008, disebutkan bahwa rekam 44 di unit–unit rawat jalan inap. 2. Tujuan Rekam Medis medis adalah berkas yang berisikan catatan Tujuan diselenggarakannya rekam medis dan dokumen tentang identitas pasien, adalah menunjang tercapainya tertib Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. III, NO.1, MARET 2009, Hal 43-59 administrasi dalam rangka upaya g. Untuk perencanaan dan pemanfaatan peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu pengelolaan sumber daya. h. Untuk rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis. Sedangkan menurut Gibony,1991, berhasil sebagaimana yang diharapkan. kegunaan rekam medis disingkat ALFRED Sedangkan tertib administrasi merupakan yaitu: salah satu faktor yang menentukan a. Administration, informasi didalam upaya pelayanan kesehatan di dihasilkan rekam rumah sakit. gunakan 3. Kegunaan Rekam Medis Pelayanan dapat manajemen di dalam pengelolaan berbagai sumber daya. Adapun kegunaan rekam medis menurut Dirjen medis yang Medis b. Legal, alat bukti hukum yang dapat Departemen melindungi terhadap pasien, provider Kesehatan RI dalam keputusan No. 78 kesehatan, serta pengelola dan pemilik tahun 1991 menjelaskan bahwa rekam sarana pelayanan kesehatan. medis di gunakan sebagai: c. Financial, setiap jasa yang diterima a. Sumber informasi medis dari pasien pasien bila dicatat dengan lengkap yang berobat ke rumah sakit berguna maka untuk menghitung biaya yang harus di bayar keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien. dapat digunakan untuk pasien. b. Alat komunikasi antara dokter dengan d. Research, berbagai macam penyakit dokter lainnya, antara dokter dengan yang telah dicatat kedalam dokumen para rekam medis guna memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan. medis penelusuran dapat guna dilakukan kepentingan c. Bukti tertulis (documentary evidence) penelitian. tentang pelayanan yang telah diberikan e. Education, para mahasiswa atau peneliti dapat belajar dan oleh rumah sakit dan keperluan lainnya. d. Alat mengembangkan untuk analisis dan evaluasi ilmunya dengan menggunakan dokumen rekam medis. terhadap kualitas pelayanan yang di f. Documentation, rekam medis sebagai berikan oleh rumah sakit dan keperluan dokumn karena memiliki sejarah medis lainnya. seseorang. Oleh sebab ituDepartemen e. Alat untuk melindungi kepentingan kesehatan telah mengatur pula tata cara hukum bagi pasien, dokter, tenaga pengadaan dan pemusnahan formulir kesehatan lainnya di rumah sakit. rekam medis. f. Untuk penelitian dan pendidikan. Analisis Keterlambatan Pengembalian Dokumen... (Sari Dwi Hastuti,dkk) 45 4. Pengertian dan Fungsi URI dalam c. Pemeriksaan Pelayanan Rekam Medis laboratorium, Unit rawat inap atau merupakan instalasi lainnya. rawat inap merupakan inti kegiatan (cor business) rumah sakit yang berfungsi meliputi rontgen d. Diagnosis fisik, dan khusus kerja/diferensial diagnosis/diagnosis akhir. memberikan pelayanan pasien satu hari e. Persetujuan tindakan/pengobatan. atau lebih dengan berbagai jenis didalam f. Pengobatan/tindakan. suatu ruangan dengan kelas perawatan g. Catatan konsultasi. yang berbeda. Perbedaan ruangan dengan h. Catatan perawat dan tenaga kesehatan kelas tidak menunjukan perbedaan mutu pelayanan namun semata-mata pada jenis dan tarif pelayanan. lain. i. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan. Unit Rawat Inap merupakan unit yang j. Resume akhir dan evaluasi pengobatan. paling banyak menghasilkan informasi dan k. Nama dan tanda tangan petugas yang paling banyak menggunakan formulir bertanggung jawab. rekam medis. Dengan dikembangkannya Selain pengisian dokumen rekam medis, Problem Record URI berfungsi pula sebagai pemberi (POMR), setiap jenis pelayanan dapat informasi pasien yang berada didalamnya. berbeda jenis dan isi formulir sesuai Jumlah dan identitas pasien yang masuk, dengan kebutuhan informasi medis dan pindahan dari ruang lain, jumlah dan keperawatannya. Oleh sebab itu catatan identitas pasien dipindahkan ke ruang lain, penggunaan sangat pasien yang keluar, yang dirawat di penting artinya agar efisien dapat dijaga. intensif, OK, VK dan lain-lain yang keluar Namun jenis dan kelas perawatan apapun serta meninggal pencatatan dimulai pada pasien di rawat, setiap petugas yang pukul 06.05 satu hari yang lalu sampai bertanggung tetap batas akhir waktunya (cut off) pada pukul berkewajiban melengkapi isi rekam medis. 06.00 hari pelaporan sedangkan pasien Rekam yang datang setelah pukul 06.00 hari itu Oriented Medical formulir jawab medis rawat menjadi melayani inap dikatakan lengkap menimal berisi : dicatat pada hari berikutnya. a. Identitas Pasien 5. Tugas b. Anamnese tentang keluhan utama, Pokok URI dalam Pelayanan Rekam Medis riwayat penyakit sekarang, riwayat Berdasarkan uarian diatas, tugas pokok penyakit yang pernah diderita, riwayat URI dalam sistem pelayanan rekam medis keluarga sebagai berikut: tentang penyakit yang mungkinditurunkan/kontak. 46 Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. III, NO.1, MARET 2009, Hal 43-59 a. Setiap ada mutasi pasien melaporkan ke TPPRI sesuai dengan penyakit yang tertera pada admision note. b. Melakukan perekaman dan pencatatan b. Fungsi Assembling Unit Rekam Medis, identitas pasien, hasil pemeriksaan, bertanggung jawab terhadap: diagnosis, pengobatan dan tindakan 1) Penerimaan sensus harian dan yang telah dilakukannya kepada pasien dokumen rekam medis pasien yang termasuk penulisan kode ICD dan sudah keluar untuk diproses lebih ICOPIM yang sesuai. lanjut. c. Menentukan tindak lanjut dari hasil pemeriksaan apakah dirujuk, kontrol atau dinyatakan sembuh. rekam medis. c. Instalasi d. Membuat surat rujukan dan jawaban rujukan. Pemeriksaan bertanggung Penunjang, jawab terhadap pemeriksaan, pencatatan, dan pengisian e. Memberikan keterangan kesehatan sesuai kebutuhan. f. Membuat 2) Penelitian kelengkapan isi dokumen sensus hasil pemeriksaan penunjang dan ditandatangani oleh penanggung jawab. harian, dan d. Instalasi Gizi, bertanggung jawab menyerahkan ke bagian assembling terhadap pencatatan dan pengisian hasil berikut dokumen rekam medisnya. konsultasi gizi ke dalam dokumen g. Bersama-sama bagian keuangan (kasir) melakukan kontrol pendapatan jasa pelayanan rekam medis. e. Instalasi Bedah Sentral (IBS), kamar bersalin (VK), kamar intensif, kamar h. Bila diperlukan membuat visum et repertum. bayi bertanggn\ung jawab terhadap : 1) Pencatatan dan pengisian dokumen i. Bila diperlukan membuat informed consent rekam medis hasil tindakan pra dan post operasi, perjalanan operasi dan j. Bersama-sama bagian keuangan (kasir) melakukan kontrol pendapatan jasa pelayanan. anastesi dan ditandatangani oleh dokter yang bertanggung jawab. 2) Pencatatan dan pengisian dokumen 6. Fungsi-fungsi yang Terkait a. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat rekam medis hasil pemeriksaan dan tindakan perjalanan perawatan Inap, bertanggung jawab terhadap: intensif serta ditandatangani oleh 1) Penerimaan pasien dan penempatan dokter yang bertanggung jawab. tempat tidur yangsesuai dengan 3) Pencatatan dan pengisian dokumen permintaan pasien dan admision rekam medis perjalanan dan hasil note. persalinan, 2) Penyediaan formulir kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap oleh dokter serta atau ditandatangani bidan yang bertanggung jawab. Analisis Keterlambatan Pengembalian Dokumen... (Sari Dwi Hastuti,dkk) 47 4) Pencatatan dan pengisian dokumen sedangkan sensus harian rekam medis identitas bayi, hasil diserahkan ke fungsi penganalisis dan pemeriksaan dan tindakan bayi lahir pelaporan (analisis dan reporting) untuk serta diolah lebih lanjut. ditandatangani oleh dokter/petugas yang bertanggung Sehubungan dengan itu, fungsi assembling jawab. mengetahui jenis formulir yang sering 7. Bagian Keuangan, bertanggung jawab terhadap: digunakan, maka bagian ini berfungsi pula sebagai a. Perhitungan biaya jasa pengendalian formulir rekam pelayanan medis. Pengendalian formulir ini penting rumah sakit yang diterima oleh pasien artinya agar dalam merancang formulir sesuai dengan tarif rumah sakit pada lebih efisien sesuai dengan kebutuhan formulir yang telah disediakan dan pelayanan ditandatangani. informasi bagi manajemen rumah sakit. b. Penerimaan uang pembayaran jasa tersebut diatas. Usulan pasien serta pengadaan kebutuhan jumlah dan jenis formulir datang dari unit rekam medis 8. Assembling khususnya fungsi assembling ini. Dengan Assembling merupakan bagian di Unit demikian, salah satu kecakapan petugas Rekam Medis yang berfungsi sebagai yang ditempatkan di sini adalah dapat peneliti melakukan analisis perancangan formulir. kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis sebelum disimpan. a. Tugas Pokok Assembling Dokumen-dokumen rekam medis yang Assembling telah disi oleh audit pencatat data rekam bagian di unit rekam medis yang medis yaitu Unit Rawat Jalan, Unit Gawat mempunyai tugas pokok : Darurat, Unit Rawat Inap dan Instalasi 1) Menerima dokumen rekam medis Pemeriksaan Penunjang akan dikirim ke dan sensus harian dari unit-unit fungsi assembling bersama-sama sensus pelayanan. harian setiap hari. Lembar formulir dalam 2) Meneliti merupakan salah kelengkapan isi satu dan dokumen rekam medis diatur kembali merakit kembali urutan formulir sesuai dengan urutan riwayat penyakit rekam medis. pasien dan diteliti kelengkapan isi 3) Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis, bila belum lengkap dokumen rekam medis yang isinya akan yang belum lengkap dan secara periodik bertanggung jawab. Untuk mengendalikan melaporkan kepada Kepala Unit dokumen yang belum lengkap digunakan Rekam Medis mengenai ketidak kartu kendali. Dokumen rekam medis yang lengkapan isi dokumen dan petugas sudah yang bertanggung jawab terhadap dikembalikan lengkap ke diserahkan unit ke fungsi pengkodean dan pengindeks (koding dan 48 indeksing) kelengkapan isi tersebut. Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. III, NO.1, MARET 2009, Hal 43-59 4) Mengendalikan penggunaan formulir-formulir rekam medis dan secara periodik melaporkan kepada Kepala Unit Rekam jumlah yang tercatat didalam sensus harian. 6) Meneliti kelengkapan isi dokumen Medis rekam medis dan mencatat identitas mengenai jumlah dan jenis formulir pasien ke dalam kartu kendali. yang telah digunakan. Sambil meneliti kelengkapan isi 5) Mengalokasikan mengendalikan nomor dan sekaligus formulir-formulir rekam rekam medis di atur kembali sehingga medis. sejarah dan riwayat penyakit pasien 6) Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke fungsi pengkode dan pengindeks. 7) Menyerahkan sensus harisn ke dan rekam kelengkapan formulirnya kepada unit pengguna. 2) Mencatat secarik kertas yang dokumen rekam medis kemudian dokumen baru diatas ditempelkan pada sampul depan b. Deskripsi Kegiatan Pokok medis 7) Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidak lengkapannya fungsi analisis dan pelaporan. 1) Menyediakan mudah ditelusuri. setiap penggunaan dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan, dilengkapi oleh untuk petugas yang bertanggung jawab formulir rekam medis ke dalam menggunakan buku buku kemudian kartu kendali disimpan pengendalian penggunaan formulir rekam medis. 3) Mengalokasikan dan dengan ekspedisi, menurut tanggal pengembalian. mencatat 8) Sensus harian diserahkan ke fungsi penggunaan nomor rekam medis ke analisis dan pelaporan untuk diolah dalam buku penggunaan nomor lebih lanjut. rekam medis. 9) Membuat 4) Menerima pengembalian dokumen lengkapan rekam medis dan sensus harian medis. rawat inap, rawat jalan dan unit 10) Membuat gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi. 5) Mencocokan jumlah dokumen c. Fungsi-fungsi yang tertulis pada sensus harian. 1) Fungsi harus sesuai dokumen laporan rekam penggunaan yang terkait dengan assembling dalam pelayanan rekam medis: diterima isi ketidak formulir rekam medis. rekam medis dengan jumlah pasien Jumlah dokumen rekam medis yang laporan pendaftaran pasien, bertanggung jawab terhadap : dengan Analisis Keterlambatan Pengembalian Dokumen... (Sari Dwi Hastuti,dkk) 49 a) Distribusi penggunaan formulir rekam medis. b) Distribusi dokumen rekam medis. dokumen rekam medis. 2) Fungsi a) Pencatatan data pasien ke dalam b) Pencatatan sensus harian gawat darurat. pelayanan rawat inap, c) Mengembaian dokumen rekam bertanggung jawab terhadap : medis dan sensus harian setiap a) Pencatatan data pasien ke dalam hari. dokumen rekam medis. d) Melengkapi b) Pencatatan sensus harian rawat inap. yang belum rekam lengkap setelah c) Mengembalikan dokumen rekam medis dan sensus harian setiap hari. medis dokumen yang setelah belum rekam ketidaklengkapannya. e) Penggunaan nomor rekam pelayanan penunjang, bertanggung jawab terhadap : ketidak a) Pencatatan data pasien ke dalam diteliti e) Penggunaan 5) Fungsi lengkap lengkapannya. dokumen rekam medis. nomor rekam medis bayi baru lahir. pelayanan b) Pencatatan sensus harian IPP. c) Menyerahkan rawat jalan bertanggung jawab terhadap : sensus harian setiap hari. 6) Fungsi pengkode dan pengindeks, a) Pencatatan data pasien ke dalam dokumen rekam medis. bertanggung jawab terhadap : a) Penelitian penulisan kode di b) Pencatatan sensus harian rawat jalan. dalam dokumen rekam medis. b) Kelengkapan catatan pada kartu c) Mengembalikan dokumen rekam medis dan sensus harian setiap hari. dokumen yang setelah belum diteliti rekam lengkap ketidak lengkapannya. e) Penggunaan kendali. c) Pengkodean dan pengindeksan penyakit. d) Melengkapi medis diteliti medis gawat darurat. d) Melengkapi 3) Fungsi medis dokumen d) Pengkodean dan pengindeksan tindakan/operasi. e) Pengkodean dan pengindeksan dokter. nomor rekam medis gawat darurat. f) Pengkodean dan pengindeksan kematian. 4) Fungsi pelayanan gawat darurat, bertanggung jawab terhadap : 50 Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. III, NO.1, MARET 2009, Hal 43-59 d. Informasi yang diperlukan Manajemen. 1) Kelengkapan dan ketidaklengkapan isi dokumen rekam medis a) Unit yang pengembaliannya yang rekam medis yang belum lengkap. 4) Prosedur lengkap dan cepat. b) Dokter 3) Prosedur pengembalian dokumen penggabungan kendali dengan dokumen rekam medis. pencatatannya lengkap. g. Unsur-Unsur Pengendalian 1) Diserahkannya c) Paramedis yang pencatatannya lengkap. dokumen rekam medis dan sensus harian oleh unit pencatatan data pada setiap hari. 2) Kebutuhan formulir dan desain formulir-formulir rekam medis. 3) Tingkat kehilangan dokumen rekam medis. 2) Digunakannya kartu kendali untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang tidak lengkap. 3) Digunakannya buku ekspedisi. 4) Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk pengembalian dokumen rekam medis. 5) Rata-rata penyelesaian kegiatan rekam medis. e. Dokumen dan h. Tingkat Ketidaklengkapan dan Kebandelan dokumen rekam medis dapat assembling setiap satu dokumen dicari dengan perhitungan sebagai berikut: 1) IMR (Incomplete Medical Record) Adalah jumlah dokumen rekam catatan yang medis yang belum lengkap setelah dipergunakan pasien 1) Dokumen rekam medis. perawatan. 2) Kartu Kendali. kesehatan 3) Buku kartu pengendalian penggunaan formulir rekam medis. selesai pelayanan Pemberi atau pelayanan diberitahu untuk melengkapi rekam medis yang telah lengkap agar sesuai dengan batas 4) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis. waktu pelengkapan yang telah ditentukan oleh aturan staf medis: 5) Buku ekspedisi dokumen rekam medis. 6) Buku catatan tingkat kehilangan Jumlah berkas rekam medis yang belum lengkap X 100% Jumlah rata-rata pasien pulang selam periode perlengkapan rekam medis tersebut dokumen rekam medis. f. Jaringan prosedur yang membentuk sistem 2) DMR (Delinquent Medical Record) Adalah dokumen 1) Prosedur penerimaan dokumen rekam medis dan sensus harian. 2) Prosedur peneliti dan assembling. rekam medis dikatakan lengkap setelah lewat masa pelengkapan dari masingmasing unit pelayanan. Batas waktu Analisis Keterlambatan Pengembalian Dokumen... (Sari Dwi Hastuti,dkk) 51 pelengkapan dokumen rekam medis menghasilkan penyempurnaan 2 x 24 jam. kesehatan dan well being. Program Quality Assurance merupakan alat Jumlah berkas rekam medis bandel yang paling penting untuk memantau X 100% Jumlah rata-rata pasien pulang selam periode perlengkapan rekam medis tersebut dan mengevaluasi kualitas pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam hal ini 9. Quality Assurance khususnya kualitas data. Quality Assurance adalah istilah yang diambil antara lain dari industri. Secara 10. Tujuan Quality Assurance a. Untuk mencapai kesempurnaan dalam harafiah artinya jaminan mutu. Dalam industri processing informasi manufuktur dapat dikatakan secara sederhana, kesehatan guna bahwa pemberian asuhan pasien yang bermutu Quality Assurance adalah untuk meminimalkan produk yang cacat. Ada dua pengertian untuk istilah Quality Assurance, sehingga tidak jarang memfasilitasi tinggi bagi masyarakat. b. Untuk memastikan bahwa prosedur dan keracunan praktek pelayanan rekam medis sudah pemahaman. Menurut Prof. A. Donabedian sesuai dengan standar yang berlaku di sendiri bidang akreditasi, regulasi, lisensi dan “Bapak” terjadi pelayanan Quality Assurance di Amerika, memberikan definisi yang berbeda untuk istilah yang sama sbb: c. Untuk a. Quality Assurance dalam arti luas dan kegiatan yang dimaksudkan untuk memelihara dan rekam a. Analisis Kuantitatif luas ini guna Ada tiga jenis analisis dokumentasian Assurance arti medis 11. Jenis Analisis Dokumentasi Rekam Medis informasi kesehatan yaitu : dalam kontribusi pencapaian tujuan institusi. meningkatkan mutu asuhan. Quality sebenarnya adalah manajemen mutu Adalah suatu review area tertentu dalam arti umum, kegiatan/program catatan apapun di rumah sakit asal bertujuan bagian yang belum dilengkapi. Analisis mutu pelayanan. kuantitatif dilakukan oleh tenaga rekam b. Quality Assurance dalam arti spesifik Quality Assurance hanya meliputi kegiatan–kegiatan yang secara periodik/berlanjut mengkaji kondisi pemberian asuhan, memantau asuhan itu sendiri dan menelusuri out come asuhan itu. Kekurangan–kekurangan dapat 52 memaksimalkan pelayanan Quality Assurance semua pengaturan mengamankan, manajemen resiko. ditemukan, medik untuk mengetahui medis yang mengetahui tentang : 1)Jenis formulir yang digunakan 2)Jenis formulir yang harus ada 3) Orang yang berhak mengisi rekam medis 4)Orang yang harus melegalisasi penulisan sehingga Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. III, NO.1, MARET 2009, Hal 43-59 Yang dimaksud dengan tahu yaitu apabila bagian yang melakukan tugasnya dapat dengan baik. Faktor yang mempengaruhi mengidentifikasi menemukan) lengkap bagian ataupun (mengenal, yang tidak kelengkapan data antara lain: belum tepat a. Sumber Daya Manusia pengisiannya. Sumber Daya Manusia (SDM) yang b. Analisis Kualitatif dimaksud adalah Adalah review untuk mengidentifikasi bertanggung pencatatan yang tidak konsisten dan formulir/berkas. tidak pendidikan, akurat. memerlukan Analisis kualitatif pengetahuan terminologi medis, tentang anatomi dan fisiologi, dasar proses penyakit, isi sangat petugas jawab yang mengisi Ketrampilan, kedislipinan petugas berpengaruh terhadap kelengkapan data. b. Desain Formulir catatan medik, akreditasi. Analisis ini Sebuah formulir harus didesain untuk dilaksanakan oleh praktisi informasi memenuhi tujuan penggunaannya. kesehatan Pemikiran primer adalah yang telah terpercaya. tentang Analisis kualitatif lebih mendalam dari apakah formulir akan digunakan untuk pada analisis kuantitatif dalam : mengumpulkan data untuk informasi 1) Mendukung kualitas informasi laporan. Apapun aturan desain dasar 2) Merupakan aktifitas dari risk management 1) Pelajari 3) Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik 4) Untuk rekam mencakup: tujuan dan pemakaian formulir dan buatlah rancangan dengan memikirkan pengguna. 2) Rancanglah formulir sesederhana meningkatkan medis oleh pencatatan pemberi pelayanan harus dilakukan secara diplomasi. mungkin, hilangkan data atau informasi yang tidak diperlukan. 3) Gunakan terminologi standard untuk semua elemen data. c. Analisis Statistik 4) Aturan Mencakup urutan item–item data pengabstrakan secara logis, sehubungan dengan (peringkasan) data dari catatan medik dokumen sumbernya atau dengan untuk urutan pengambilan keputusan administrasi dan klinis. 12. Faktor Pengisian yang Berpengaruh Data Rekam perolehannya, sajikan informasi dengan cara yang dapat Terhadap Medis menangkap pembaca. c. Prosedur Tetap (Protap) Kelengkapan suatu data merupakan syarat Prosedur tetap atau kebijakan rumah muntlak dalam penelitian rekam medis sakit rumah sakit. Rekam medis terselenggara bersumber dari buku petunjuk dan adalah standar Analisis Keterlambatan Pengembalian Dokumen... (Sari Dwi Hastuti,dkk) kebijakan 53 pedoman tertulis penyelenggaraan sedang dilengkapi tersebut rekam medis sebagai dasar pelaksanaan dibutuhkan untuk pelayanan segera dapat pelayanan diambil terlebih dahulu untuk pelayanan. rekam medis dari Departeman Kesehatan dan peraturan Pengendalian tersebut diawali dengan perundangan yang berkaitan dengan kegiatan penelitian isi data rekam medis rekam medis. Pedoman tertulis yang pada setiap lembar formulir rekam medis ditetapkan sendiri oleh Kepala Unit yang telah diserahkan ke unit rekam Rekam Medis yang disahkan oleh medis. Kegiatan tersebut dilakukan oleh direktur tentang prosedur pengisian petugas dokumen rekam medis yang baik. medis isinya tidak lengkap dipisahkan Dengan adanya protap yang baik dengan dokumen rekam medis yang telah berpengaruh terhadap petugas (dokter, lengkap. Ketidak lengkapan isi tersebut perawat, dan bidan) untuk mengisi dicatat pada kartu kendali dan kertas kecil. formulir laporan operasi dan formulir Setelah pencatatan data yang tidak lengkap laporan anestesi dengan lengkap karena kartu kalau tidak di isi dengan lengkap akan assembling mendapatkan sangsi. ditempelkan pada halaman depan folder 13. Pengendalian Ketidaklengkapan Isi Data 54 yang assembling. kendali Dokumen disimpan sedang rekam di fungsi kertas kecil dokumen rekam medis. Penempelan kertas Rekam Medis kecil Pencatatan hasil pelayanan ke dalam memudahkan petugas yang bertanggung formulir rekam medis seringkali tidak jawab segera dapat menemukan ketidak lengkap, padahal salah satu syarat untuk lengkapan data rekam medis dalam folder disimpan Dokumen Rekam Medis harus dokumen rekam medis. Folder tersebut sudah terisi dengan lengkap. Oleh karena diserahkam ke unit pencatat data untuk itu diperlukan sistem pengendalian ketidak dilengkapi dengan menggunakan buku lengkapan isi rekam medis. ekspedisi (serah-terima dokumen). Kartu Sistem pengendalian ketidak lengkapan isi kendali disimpan berdasarkan tanggal rekam medis yaitu suatu sistem yang diserahkannya dokumen rekam medis bertujuan mengendalikan dokumen rekam tidak lengkap. medis yang dkembalikan ke unit pencatat Batas waktu melengkapi isi rekam medis data rekam medis untuk dilengkapi isi yaitu selambat-lambatnya 2X24 jam sejak datanya per lembar formulir sehingga dokumen diserahkan ke unit pencatatan dapat diketahui dimana dokumen rekam data oleh pihak assembling. Bila batas medis kapan waktu dilampaui dokumen rekam medis diserahkan serta kapan dikembalikan ke akan diserahkan ke bagian filing untuk assembling lagi. Dengan demikian, maka disimpan tersendiri. Oleh bagian filing apabila ternyata dokumen rekam medis akan diulangi lagi tata cara tersebut dengan tersebut berada dan tersebut dimaksudkan untuk Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. III, NO.1, MARET 2009, Hal 43-59 batas waktu 14X24 jam setelah waktu METODELOGI PENELITIAN penyerahan dokumen rekam medis tidak Jenis penelitian ini adalah deskriptif yaitu lengkap. Selebihnya waktu tersebut dapat jenis dikatakan dokumen rekam medis yang menjelaskan ”bandel”. Oleh karena itu di bagian filing keterlambatan pengembalian dokumen rekam dapat membuat laporan tingkat kebandelan medis pasien rawat inap ke bagian assembling dokumen dengan menggunakan pendekatan retrospektif Medical rekam Record assembling medis (DMR) dapat (Delinquent dan membuat bagian laporan incomplet medical record (IMR)) 14. Prosedur Kelengkapan Isi Rekam Medis yang atau No 1 Nama Variabel Pengembalian berkas rekam medis harus dalam lembaran (formulir) rekam medis. 2 Keterlambatan pengembalian dokumen rekam medis rawat inap 2 Faktor penyebab keterlambatan pengembalian dokumen rekam medis rawat inap. oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta di beri tanggal. c. Pencatatan yang dibuat mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter yang membimbing. d. Pencatatan yang dibuat oleh Residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. dengan menggambarkan Tabel 1. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam b. Semua pencatatan harus ditandatangani dilakukan yaitu melihat data–data yang telah ada. a. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat- penelitian Definisi Operasional Pengiriman kembali berkas rekam medis dari bangsal ke assembling dalam berkas waktu 1x24 jam setelah pasien pulang Penyerahan dokumen rekam medis rawat inap dari bangsal ke assemblinh melebihi batas waktu yang telah ditetapkan dalam protap pengembaliandokumen rekam medis 1x24 jam setelah pasien pulang Hal (keadaan, peristiwa) yang menyebabkan terjadinya keterlambatan pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap ke assembling. Populasi penelitian adalah keseluruhan kelompok subyek dapatberupa manusia, hewan percobaan, data laboratorium dan lainlainyang ciri-cirinya akan diteliti (Arief,M 2008). Dengan memperhatikan pengertian diatas, maka penelitimengambil populasi yaitu semua berkas rekam medis yangdikembalikan dari bangsal rawat inap ke bagian assembling. Analisis Keterlambatan Pengembalian Dokumen... (Sari Dwi Hastuti,dkk) 55 Denganjumlah populasi pada triwulan I d. Catatan Dokter sebanyak 430 dokumen rekam medis. e. Catatan Perawat (Pemberian Obat) Soehartono (2002) mendefinisikan bahwa f. Grafik Vital Sign sampel adalahbagian dari populasi yang akan g. Resume Keperawatan diteliti dan yang dianggapmenggambarkan h. Diagnose dan Rencana Keperawatan populasinya. Pengambilan sampel dilakukan i. Evaluasi Keperawatan denganteknik sampling jenuh yaitu teknik j. Penempelan penentuan sampel bila semuaanggota populasi digunakan sebagai sampel (Sugiyono, 2009). Hasil Peeriksaan Penunjang k. Penempelan Salinan Resep l. Lembar Penempelan Surat Rujukan dan Surat Perawatan, Lembar Konsul HASIL PENELITIAN Alur pengembalian dokumen rekam medis dan lain-lain dari bangsal atau ruang perawatan sampai ke m. Persetujuan Pengobatan Perawatan Unit Rekam Medis bagian Assembling dimulai n. Absensi Kegiatan Dokter di Ruang dari dokumen rekam medis dari unit rawat Rawat Inap. inap di bawa ke apotik untuk menghitung Unit Rawat Inap/ Bangsal jumlah pemakaian dan pengembalian obat, dari apotik dokumen rekam medis dibawa ke kasir untuk menghitung biaya pasien selama Dokomuen Rekam Medis dilakukan perawatan, dari kasir dokumen rekam medis di bawa ke unit rekam medis Apotik bagian assembling untuk diteliti kelengkapan Kasir dokumen rekam medis, apabila dokumen rekam medis tidak lengkap petugas assembling mengembalikan dokumen tersebut ke unit rawat inap untuk dilengkapi dengan koding dan index kemudian disimpan di filling. Formulir yang digunakan oleh pasien rawat inap di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Delanggu: a. Lembar Masuk dan Keluar b. Ringkasan Keluar (Resume) c. Resume Sementara 56 Pemeriksaan dan Terapi Dokumen rekam medis di bawa kekasir untuk menghitung biaya pasien selama dilakukuan perawatan di RSU PKU Muh Delanggu Dokomue Rekam Medis n Rekam Medis Assembling batas waktu 1X24 jam. Dokumen rekam medis yang sudah lengkap di bawa ke bagian Dokumen rekam medis di bawa ke apotek untuk menghitung jumlah pemakaian dan pengemballian obat Dikemb alikan dan dilengka pi oleh petugas URI Dokumen Rekam Medistidak Dokumen Rekam MedisLengkap lengkap Dokumen Rekam Medis Koding dan Indeksing Gambar 1.Alur pengembalian Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat di bagian Assembling Tingkat Keterlambatan Penyerahan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di Bagian Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. III, NO.1, MARET 2009, Hal 43-59 Assembling. Dokumen rekam medis yang dianggap terlambat dikembalikan Tabel 3. Penyebab keterlambatan adalah dokumen yang belum dikembalikan ke bagian n % Tingkat kedisiplinan dokter dalam pengisian data pada dokumen Rekam Medis (diagnosis dan tanda tangan) Tanggung jawab perawat dalam pengisian dokumen Rekam Medis 4 80 % 2 40 % 3. Prosedur dilakukan tidak 3 60 % 4. Petugas kasir dalam pengembalian dokumen Rekam Medis 3 60 % No. Penyebab 1. assembling melebihi batas waktu yang telah ditentukan yaitu 1 X 24 Jam. Tabel 2. Tingkat Keterlambatan Dokumen Rekam Medis Pada triwulan I tahun 2009 No 1. 2. Keadaan Dokumen Rekam Medis Dokumen rekam medis yang dikembalika n tepat waktu 1x24 jam Dokumen rekam medis yang dikembalika n melebihi waktu yang ditetapkan 1X24 jam Januari Februari Maret n n n % % 13 8 60, 79 % 64 46, 38 % 41 63, 08 % 89 39, 21 % 74 53, 62 % 65 10 0% 10 0% 13 8 10 0% 65 10 0% Tetap Berdasarkan tabel 3 dapat dilihat bahwa dari 5 petugas yang di wawancara terdapat persentase 22 7 Jumlah % 2. penyebab keterlambatan penyerahan dokumen rekam medis yang tertinggi terdapat pada tingkat kedisiplinan Berdasarkan tabel 2 dapat dilihat bahwa dokter dalam pengisian data pada dokumen persentase keterlambatan tertinggi pada bulan rekam medis (diagnosis dan tanda tangan) Febuari sebanyak 53,62% dari total 138 sebanyak 80%. dokumen yang dikembalikan ke bagian assembling. Dokumen rekam medis sudah dilengkapi dan dikembalikan bagian Alur Penyerahan Dokumen Rekam Medis assembling 1X24 jam setelah dokumen rekam Pasien Rawat Inap di Bagian Assembling. Di medis Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah dikembalikan ke di PEMBAHASAN unit yang bersangkutan untuk dilengkapi sesuai yang Delanggu ada dalam prosedur tetap. rekam medis pasien rawat inap terdapat pihak Penyebab Keterlambatan dalam pengembalian dokumen Penyerahan - pihak yang terkait didalamnya yaitu bagian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di Bagian apotik dan bagian kasir untuk menghitung Assembling. biaya selama dilakukan perawatan. Setelah melalui kedua bagian tersebut dokumen rekam medis diserahkan di bagian assembling untuk dirakit dan diteliti kelengkapan dokumen rekam medis. Apabila ditemukan dokumen yang tidak lengkap petugas Analisis Keterlambatan Pengembalian Dokumen... (Sari Dwi Hastuti,dkk) assembling 57 mengembalikan dokumen yang tidak lengkap tersaji tepat waktu yang berguna sebagai tersebut ke unit yang bersangkutan dengan pengambilan keputusan manajemen secara menggunakan buku ekspedisi dengan batas efektif waktu 1X24 jam. Hal tersebut belum sesuai pembuatan laporan yang dikerjakan oleh dengan prosedur tetap tentang alur dokumen petugas. rekam medis pasien rawat inap ke bagian mempengaruhi pengobatan selanjutnya yang assembling. Karena dalam prosedur tetap alur akan dijalani oleh pasien dan pasien terhambat pengembalian dokumen rekam medis pasien dalam rawat inap setelah dokumen dari bagian apotik seharusnya dapat diperoleh dari data yang ada dan kasir, dokumen rekam medis tersebut di didalam dokumen rekam medis miliknya. bawa ke unit rawat inap untuk dilengkapi serta menyebabkan Sedangkan bagi mendapatkan Penyebab keterlambatan pasien akan informasi Keterlambatan yang Penyerahan terlebih dahulu data-data rekam medisnya dan dokumen Rekam medis rawat inap di bagaian setelah itu dokumen dikirim ke Unit Rekam Assembling. Berdasarkan hasil wawancara Medis bagian assembling dalam waktu 1X24 dapat jam setelah pasien pulang. keterlambatan penyerahan dokumen rekam Tingkat Keterlambatan diketahui bahwa penyebab Penyerahan medis rawat inap dengan persentase tertinggi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di Bagian terdapat pada tingkat kedisiplinan dokter Assembling. Berdasarkan hasil observasi tabel dalam tanggung jawab dalam pengisian data 2 tingkat pada dokumen rekam medis yaitu sebanyak keterlambatan penyerahan dokumen rekam 80%. Pihak yang terkait dalam pengisian data medis dengan persentase tertinggi pada bulan rekam medis selanjutnya adalah dokter yang Febuari sebanyak 53,62% dari total 138 merawat. dokumen penanggung jawab hanya akan meneliti dan halaman 3 yang diketahui bahwa dikembalikan ke bagian Dalam pengisian menandatangani dilengkapi bagian tersebut. Jika dilihat dari tanggung jawabnya assembling 1X24 jam setelah dokumen rekam seharusnya para dokter juga mempunyai medis yang tingkat kedisiplinan yang baik dalam menepati bersangkutan untuk dilengkapi sesuai yang ketentuan tentang pengembalian dokumen ada dalam prosedur tetap. rekam medis karena rekam medis adalah bukti dikembalikan dikembalikan ke di unit rekam dokter assembling. Dokumen rekam medis sudah dan dokumen ini medis Pengembalian dokumen rekam medis yang tertulis atas segala bentuk pengobatan dan tidak tepat waktu dapat menjadi beban petugas perawatan yang dilakukan dokter terhadap dalam pengolahan data. Karena data yang pasiennya (Dirjen Yanmed,1997). Selain itu diperoleh sudah mengalami keterlambatan, juga maka dalam tingkat kedisiplinan juga akan pengembalian dokumen rekam medis yang ini akan baik, dokter juga akan merasakan manfaatnya mempengaruhi informasi yang disampaikan apabila dokter sewaktu-waktu membutuhkan kepada pimpinan rumah sakit menjadi tidak dokumen rekam medis. mengalami 58 pengolahannya dengan keterlambatan. Hal Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. III, NO.1, MARET 2008, Hal 43-59 Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. KESIMPULAN Alur pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap di bagian assembling di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu belum sesuai dengan prosedur tetap yang telah ditetapkan. Tingkat DepKes RI. 1997. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi I. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. keterlambatan pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap di bagian assembling di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu dengan persentase tertinggi sebanyak 53,62% pada bulan Febuari DepKes RI. 2008. Peraturan Kesehatan Indonesia 269/MENKES/PER/2008 Rekam Medis. Jakarta: Kesehatan. Menteri Nomor Tentang Menteri 2009. Penyebab keterlambatan penyerahan dokumen rekam medis pasien rawat inap yaitu tingkat kedisiplinan dokter dalam tanggung jawab dalam pengisian data pada dokumen Hatta Gemala (ed.). 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI Press. rekam medis (diagnosis dan tanda tangan) sebanyak 80%. Perlu adanya peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas yang bertanggung jawab dengan sosialisasi kelengkapan data rekam MenKes RI. 2007. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 377/Menkes/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informatika Kesehatan.. Jakarta: Menteri Kesehatan. medis pada semua unit pelayanan di rumah sakit antara lain pada dokter, perawat dan petugas assembling. penghargaan bagi memenuhi petugas tanggung jawab Memberikan medis yang melengkapi pengembalian dokumen rekam medis dengan disiplin. DAFTAR PUSTAKA Arief Notoatmodjo S. 2002. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta. M. 2008. Pengantar Metodologi Penelitian untuk Kesehatan. Surakarta: LPP UNS dan UNS Press. DepDikNas RI . 2001. Kamus Besar Bahasa Indonesia. Jakarta: Balai Pustaka. Shofari B. 2002. Modul Pembelajaran Pengelolaan Rekam Medis dan Dokumentasi Rekam Medis. PSRK_01. Semarang. Syamsi I. 2004. Efisiensi, Sistem dan Prosedur Kerja Edisi Revisi. Jakarta : Bumi Aksara. Wijono D. 1999. Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan Volume 2. Surabaya: Airlangga University Press. DepKes RI. 1991. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit. Analisis Keterlambatan Pengembalian Dokumen... (Sari Dwi Hastuti,dkk) 59
