kegiatan belajar-2 - E-Learning Politeknik Kesehatan Makassar

GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGEN AKIBAT PATOLOGIS
SISTEM PERNAFASAN
KEGIATAN BELAJAR-2
Tujuan Pembelajaran
a. Tujuan Pembelajaran Umum
Mahasiswa mampu mendemonstrasikan asuhan keperawatan pada gangguan system pernapasan
b. Tujuan Pembelajaran Khusus
1. Mahasiswa mampu melakukan anamnese pada gangguan sistem pernapasan
2. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik pada gangguan sistem pernapasan
3. Mahasiswa mampu melakukan pengaturan posisi semifowler/fowler pada gangguan system pernapasan
Materi
A. ANAMNESE PADA GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan pasien diawali dengan mengumpulkan informasi tentang data biografi, yang
mencakup nama, usia, jenis kelamin dan situasi kehidupan pasien. Riwayat pernafasan
mengandung informasi tentang kondisi pasien saat ini dan masalah-masalah pernapasan
sebelumnya. Anamnese pasien dan keluarga dan fokuskan pada manifestasi klinik tentang
keluhan utama, peristiwa yang mengarah pada kondisi saat ini, riwayat kesehatan terdahulu,
riwayat keluarga, dan riwayat psikososial.
GEJALA SAAT INI
Keluhan Utama
Keluhan utama dikumpulkan untuk menetapkan prioritas intervensi keperawatan dan untuk
mengkaji tingkat pemahaman pasien tentang kondisi kesehatannya saat ini. Keluhan umum
penyakit pernafasan mencakup dispnea, batuk, pembentukan sputum, hemoptisis, mengi, dan
nyeri dada.
Dispnea
Dispnea adalah kesulitan bernafas dan merupakan persepsi subjektif kesulitan bernafas, yang
mencakup komponen fisiologis dan kognitif. Dispnea sering menjadi salah satu manifestasi klinis
dialami pasien dengan gangguan pulmonal dan jantung. Pasien yang mengalami dispnea sebagai
gejala utama biasanya mempunyai salah satu dari kondisi :
 Penyakit kardiovaskuler
 Emboli pulmonal
 Penyakit paru interstisial atau alveolar
 Gangguan dinding atau otot dada
 Penyakit paru obstruktif
 Ansietas
Batuk
Batuk adalah refleks protektif yang disebabkan oleh iritasi pada percabangan trakheobronkial.
Kemampuan batuk merupakan mekanisme penting dalam membersihkan jalan nafas bagian
bawah. Batuk juga merupakan gejala yang paling umum dari penyakit pernafasan. Pada pasien
dengan batuk kronis, biasanya tidak menyadari kapan batuknya mulai timbul. Identifikasi faktor
pencetus batuk. Kaji aktivitas, posisis tubuh, iritan, vokalisasi, cuaca, ansietas dan infeksi.
Tanyakan pasien tentang obat dan tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi batuknya.
Ingatkan pasien untuk mencuci tangan yang baik, membuang kertas tisu yang sudah basah
dengan baik dan menyelesaikan pengobatan antibiotik (jika diresepkan).
Pembentukan Sputum
Sputum secara konstan dikeluarkan ke atas menuju faring oleh silia paru. Sputum yang terdiri
atas lendir, debris seluler, mikroorganisme, darah, pus dan benda asing akan dikeluarkan dari
paru – paru dengan membatukkan atau membersihkan tenggorok. Percabangan trakheobronkial
umumnya membentuk sekitar 90 ml mukus perhari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan
normal. Namun pembentukan sputum disertai batuk adalah hal yang tidak normal. Tanyakan
warna sputum, bau, kualitas dan kuantitas.
Hemoptisis
Hemoptisis adalah membatukkan darah, atau sputum bercampur darah. Sumber perdarahan
dapat berasal dari jalan nafas atas atau bawah, serta parenkim paru. Kaji tentang awitan,durasi,
jumlah dan warna.
Perbedaan hemoptisis dan hematemesis, pada hemoptisis biasanya darah yang keluar berbusa,
pH (darah) basa sementara hematemesis darah yang dikeluarkan tidak berbusa dan pH (darah)
asam.
Mengi
Mengi terjadi ketika udara melalui jalan napas yang sebagian tersumbat atau menyempit pada
saat inspirasi atau ekspirasi. Tidak semua mengi mengacu pada asma. Mengi dapat disebabkan
oleh edema mukosa, sekresi dalam jalan napas, kolaps jalan napas akibat kehilangan elastisitas
jaringan, dan benda asing atau tumor yang sebagian menyumbat aliran darah.
Nyeri Dada
Nyeri dada yang bersumber dari pulmonal dapat berasal dari dinding dada, pleural paritalis,
pleural viseralis atau parenkim paru. Informasi tentang lokasi, durasi, dan intensitas nyeri dada
penting untuk dikumpulkan dan akan memberikan petunjuk dini tentang penyebab.
Batuk dan infeksi pleuritis dapat menyebabkan nyeri dada. Nyeri dada pleuritik umumnya terasa
tajam menusuk dengan awitan mendadak tetapi dapat juga bertahap. Nyeri Retrosternal
biasanya terasa terbakar, konstan dan sakit.
Untuk mendapatkan riwayat sistem pernapasan yang sempurna, penting mengkaji karakteristik
setiap manifestasi klinis yang tampak. Jika pasien menggambarkan gejala pernafasan tertentu,
kaji setting (waktu, tempat atau situasi), waktu (bertahap atau mendadak) dan periode, kualitas
dan kuantitas, lokasi, faktor yang memperburuk dan meredakan, manifestasi lain yang berkaitan.
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
 Riwayat kesehatan masa lalu memberikan informasi tentang riwayat kesehatan pasien dan
anggota keluarga.
 Kaji kondisi kronis manifestasi pernafasan.
 Penyakit masa kanak – kanak dan status imunisasi
 Kejadian TBC, bronkhitis, influenza, asma, pneumonia dan frekwensi infeksi saluran napas
bawah  terjadi infeksi saluran napas atas
 Masalah kongenital (fibrosis kistik) atau riwayat kelahiran bayi prematur
 Perawatan di RS, tindakan atau pengobatan masalah pernapasan sebelumnya
 Riwayat cedera mulut, hidung, tenggorok atau dada dan penggunaan obat bebas yang tidak
diresepkan
 Riwayat keluarga tentang penyakit pernapasan, usia dan penyebab kematian anggota
keluarga.
 Tanyakan apakah ada anggota keluarga yang merokok.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Kaji aspek psikososial pasien yang meliputi : lingkungan, pekerjaan, letak geografi, kebiasaan,
pola olah raga dan nutrisi. Identifikasi semua agens lingkungan yang mungkin mempengaruhi
kondisi pasien, lingkungan kerja dan hobi.
B. PEMERIKSAAN FISIK GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN
Inspeksi
 Manifestasi distres pernapasan (posisi yang nyaman, takipnea, mengap-mengap, sianosis,
mulut terbuka, cuping hidung mengembang, dispnea, warna kulit wajah dan bibir dan
penggunaan otot asesori pernapasan.
 Rasio inspirasi-ke-ekspirasi (pola pernapasan),
 Pola pernapasan abnormal :
 Hiperpnea
: peningkatan kedalaman pernapasan
 Apnea
: Tidak ada pernapasan total
 Biot
: Irama tidak teratur dengan periode apnea
 Cheyne-Stokes
: Napas dalam dan bersiklus diikuti dengan periode apnea
 Kussmaul
: Pernapasan cepat, dalam dan teratur
 Paradok
: bagian dinding dada bergerak ke dalam selama inhalasi dan
keluar selama ekshalasi
 Stridor
: Bunyi yang terdengar jelas, keras, tidak nyaring selama inhalasi dan
ekshalasi
 Frekwensi
 Eupnea
: 12 – 20 kali/menit
 Takipnea : ≥ 20 kali/menit
 Bradipnea : ≤ 10 kali/menit
 Inspeksi dimulai dengan pengamatan kepala dan area leher untuk emngetahui setiap kelainan
utama yang dapat mengganggu pernapasan.
 Perhatikan bau napas dan sputum, pengembangan cuping hidung, bibir, dan sianosis
membran mukosa.
 Penggunaan otot aksesori pernapasan.
Palpasi
 Dada dipalpasi untuk mengevaluasi kulit dan dinding dada
 Selama palpasi kaji adanya :
 Krepitus : kebocoran udara dari paru-paru ke dalam jaringan subkutan
 nyeri tekan
 Fremitus taktil
- Peningkatan fremitus akibat vibrasi melalui media padat seperti pada tumor paru
Penurunan fremitus akibat vibrasi melalui peningkatan ruang dalam dada, seperti
pada pneumotoraks, efusi pleura.
 Palpasi disertai inspeksi untuk menilai gerakan dan ekskursi toraks selama inspirasi dan
ekspirasi.
Perkusi
- Bunyi resonan terdengar diatas jaringan paru normal
- Hiperesonan terdengar pada adanya peningkatan udara dalam paru-paru atau spasium pleral,
seperti pada emfisema dan pneumotoraks
- Bunyi pekak terjadi di atas jaringan paru yang padat seperti : tumor atau konsolidasi jaringan
paru.
Auskultasi
Kaji karakter bunyi napas, adanya bunyi napas tambahan dan karkter suara yang diucapkan
atau dibisikkan.
-
C. PENGATURAN POSISI SEMIFOWLER/FOWLER
Posisi pasien di tempat tidur penting untuk menjaga keselarasan, mencegah luka tekan
(pressure ulcers), foot drop, dan kontraktur. Posisi yang tepat juga penting untuk memberikan
kenyamanan bagi pasien yang terbaring di tempat tidur atau mengalami penurunan mobilitas
yang berhubungan dengan kondisi medis atau perawatan. Saat melakukan pengaturan posisi
pasien di tempat tidur, perangkat pendukung seperti bantal, gulungan, dan selimut, bersama
dengan reposisi, dapat membantu memberikan kenyamanan dan keamanan.
Berbagai pengaturan posisi pasien ditempat tidur ditentukan berdasarkan kondisi, pilihan atau keinginan
pasien, atau penanganan berdasarkan penyakit. Salah satu pengaturan posisi pasien di tempat tidur yaitu
posisi semifowler/fowler. Posisi fowler merupakan pengaturan posisi pasien dengan cara kepala tempat tidur
diatur pada sudut 45o. Pinggul dapat difleksikan atau tidak. Posisi ini merupakan posisi yang umum untuk
kenyamanan dan perawatan pasien.
Posisi Fowler merupakan posisi pilihan bagi pasien yang mengalami kesulitan bernafas atau
mengalami masalah jantung. Pada posisi ini, gravitasi menarik diafragma ke bawah,
memungkinkan ekspansi dada dan ventilasi paru yang lebih besar. Posisi ini bukan pilihan jika
pasien berisiko ulkus tekan (tekanan pada os coccyx [tulang ekor]) (RNAO, 2007)
Posisi Fowler, Sumber: https://opentextbc.ca/clinicalskills/
Posisi semifowler merupakan pengaturan posisi pasien dengan cara kepala tempat tidur diatur pada
sudut 30o. Posisi ini digunakan untuk pasien yang mengalami masalah respirasi, cardio dan pasien dengan
nasogastric tube (NGT).
Posisi semifowler’s, Sumber : https://opentextbc.ca/clinicalskills/
Alat dan Bahan
A. Anamnese Gangguan Pernapasan
1. Form pengkajian gangguan pernapasan
2. Pulpen
B. Pemeriksaan Fisik Gangguan Pernapasan
1. Stetoskop
2. Pita ukur (meteran)
3. Sampiran
4. Spidol
C. Pengaturan Posisi semifowler/Fowler
1. Tempat tidur khusus (functional bed)
2. Bantal
3. Selimut
4. Footboard atau alat penyokong yang lain.
Langkah-langkah Kegiatan
A. Anamnese Gangguan Pernapasan
1. Mahasiswa menyiapkan pedoman anamnesis berdasarkan materi yang ada
2. Mahasiswa berpasangan dan melakukan anamneses gangguan pernapasan secara
bergantian berdasarkan pedoman anamneses yang telah disiapkan.
3. Dokumentasikan kegiatan
4. Kumpulkan hasil anamnesis pada pembimbing
B. Pemeriksaan Fisik Gangguan Pernapasan
1. Cuci tangan
2. Atur peralatan
3. Jelaskan prosedur
4. Buka pakaian pada bagian dada, atur posisi duduk
5. Lakukan Inspeksi:
- Inspeksi bentuk dada, frekwensi, irama, kedalaman dan kesimetrisan gerakan dada.
Catat tanda-tanda disress.
- Periksa ukuran diameter anteroposterior terhadap diameter lateral.
Rasio AP-Lateral pada orang dewasa berkisar 1:2. Bentuk dada yang berubah
ditemukan pada COPD, diameter AP meningkat menimbulkan barrel chest.
6. Lakukan Palpasi :
- Palpasi untuk menilai posisi trakea, nyeri tekan dan krepitus, ekskursi dada, dan
fremitus taktil
 Letakkan ibu jari dan jari telunjuk Anda di
kedua sisi trakea, dan perhatikan posisi dan
jarak antara otot trakea dan
sternokleidomastoid.

Lakukan palpasi ringan untuk menilai nyeri
dan krepitus

Tempatkan tangan secara vertical di dada
dengan jari-jari menyebar di tepi kosta dan
kedua ibu jari di sudut kosta (seperti
butterfly)


Di bagian posterior, tempatkan tangan
secara vertikal di dada dengan jari-jari
menyebar dan kedua ibu jari di tulang
belakang pada costa VIII-X (seperti butterfl
y). Rasakan ekspansi dada apakah tidak ada,
menurun, simetris bergerak
Letakkan telapak tangan dengan jari-jari
hiperekstensiatau permukaan ulnar di dada
pasien. Minta pasien mnyebutkan ‘99’,
perhatikan fremitus teraba, meningkat,
menurun atau tidak ada.
Pembesaran tiroid atau tumor menyebabkan deviasi trakea. Tension
pneumotoraks, deviasi menjauhi paru-paru yang dipengaruhi. Pada atelektasis
berat, trakea mengalami deviasi ke arah paru yang terkena.
7. Lakukan Perkusi
- Lakukan perkusi 2-3 kali mulai bagian apeks paru kanan, ulangi pada apeks paru kiri.
Lanjutkan perkusi ke bawah di setiap ruang intercostal lain kanan dan kiri.
8. Lakukan auskultasi
- Minta pasien bernapas cukup dalam dengan mulut terbuka dan letakkan stetoskop secara
sistematik dari atas ke bawah dengan membandingkan kiri-kanan.
Dengarkan bunyi napas:
Bronkial adalah bunyi yang keras dengan tinggi nada tinggi
seperti udara melalui pipa. Komponen ekspirasi lebih keras dan
lebih lama daripada komponen inspirasi. Terdengar di atas
manubrium
Bronkovesikuler adalah campuran bunyi bronchial dan vesikuler,
komponen inspirasi dan ekspirasi sama panjang. Dalam keadaan
normal hanya terdengar pada sela iga I dan 2 dibagian depan
dan diantara scapula bagian belakang
Vesikuler adalah bunyi lemah dengan tinggi nada rendah yang
terdengar pada sebagian besar paru. Komponen inspirasi jauh
lebih panjang dari ekspirasi.
C. Pengaturan Posisi semifowler/Fowler
1. Posisi semifowler
- Cuci tangan
- Jelaskan prosedur kepada pasien
- Tinggikan kepala tempat tidur (30-45 derajat) dan letakkan 1 bantal kecil dibawah kepala dan bahu
- Tangan dan lengan sejajar dengan badan, topang kedua lengan dengan bantal
- Tinggikan sedikit kaki tempat tidur atau letakkan 1 bantal kecil di bawah lutut agar
lutut fleksi
Lutut agak fleksi saat kaki tempat tidur agak ditinggikan, memberi lebih banyak
kenyamanan dengan mengurangi ketegangan otot abdomen dan punggung
bawah.
- Pasang papan kaki atau alat penyokong yang lain
- Posisikan tempat tidur lebih rendah, pasang side rail jika diindikasikan
- Observasi keadaan umum
- Cuci tangan
- Dokumentasikan kegiatan
2. Posisi Fowler
- Cuci tangan
- Jelaskan prosedur
- Tinggikan kepala tempat tidur 45 derajat (dapat diatur 60-90 derajat)
- Letakkan 1 bantal kecil dibawah kepala dan bahu
- Fleksikan kedua lengan di atas pangkuan, atau lengan di samping dengan bantal
dibawah siku hingga jari untuk menyokong bahu.
- Tinggikan sedikit kaki tempat tidur, letakkan 1 bantal kecil di bawah lutut agar lutut
fleksi
- Posisikan tempat tidur lebih rendah, pasang side rail jika diindikasikan
- Observasi keadaan umum
- Cuci tangan
- Dokumentasikan kegiatan
Rangkuman
Pernafasan merupakan fungsi alami yang tidak dipikirkan kebanyakan orang , kecuali jika
terganggu. Sistem pernapasan yang tidak berfungsi secara efektif menyebabkan gangguan
di seluruh tubuh, sama seperti perubahan pada sistem tubuh lainnya yang memiliki
dampak signifikan. Perawat dapat memainkan peranan penting dalam mencegah disfungsi
atau menghentikan perkembangan penyakit pernafasan dengan mengidentifikasi
perubahan yang ada melalui pengkajian system pernapasan.
Pengkajian system pernapasan meliputi anamneses dan pemeriksaan fisik dengan cara
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Pengkajian pernapasan yang menyeluruh dapat
mendeteksi secara dini faktor risiko, potensi masalah, atau gangguan fungsi. Informasi
yang akurat dan lengkap, mengarahkan perawat untuk merencanakan intervensi yang
sesuai, mengajarkan untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit dan atau
menerapkan tindakan perawatan.
Salah satu tindakan keperawatan yang diperlukan pada pasien yang mengalami gangguan
fungsi pernapasan yaitu dengan pengaturan posisi semi fowler/fowler. Posisi Fowler
merupakan posisi pilihan bagi pasien yang mengalami kesulitan bernafas atau mengalami
masalah jantung. Pada posisi ini, gravitasi menarik diafragma ke bawah, memungkinkan
ekspansi dada dan ventilasi paru yang lebih besar.
Tugas Mandiri
1. Lakukan latihan anamneses dan pemeriksaan fisik gangguan pernapasan
secara mandiri.
2. Sebutkan lima prinsip body mechanic saat mengatur posisi pasien di tempat
tidur!
3. Pasien mengalami sesak napas akibat gagal jantung. Apakah posisi yang paling
baik untuk pasien tersebut? Jelaskan!
REFERENSI
1. Glynda Rees Doyle, G. R. & McCutcheon, J. A. (2012). Clinical procedures for safer patient
care. 30 August, 2017. https://opentextbc.ca/clinicalskills/chapter/3-5-positioning-a-patienton-the-side-of-a-bed/
Registered Nurses’ Association of Ontario. (2007). Positioning techniques in long term
care: Self-directed learning package for health care providers. Toronto, Canada: Registered
Nurses’ Association of Ontario.
3. DeLaune, S.C. & Ladner, P.K. (2002). Fundamentals of nursing: Standards & practice.
United States of America : Delmar, Thomson Learning Inc.
4. Dillon, P.M. (2007). Nursing Health Assessment a critical thinking, case studies approach.
Philadelphia: F.A. Davis Company
2.