evaluasi penggunaan antibiotika pada pasien
advertisement
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA PASIEN ULKUS DIABETES MELLITUS DI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT PANTI RAPIH YOGYAKARTA PERIODE 2005 SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) Program Studi Ilmu Farmasi Oleh: Bernadetta Wenni Sukma Windarti NIM: 028114068 FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2007 ii PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Penelitian untuk Skripsi Berjudul EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA PASIEN ULKUS DIABETES MELLITUS DI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT PANTI RAPIH YOGYAKARTA PERIODE 2005 Diajukan oleh: Bernadetta Wenni Sukma Windarti NIM: 028114068 Telah disetujui oleh: iii PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI iv PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Tuhan membuat segala sesuatu indah pada waktu – Nya Karena itu rendahkanlah dirimu di bawah tangan Tuhan yang kuat, supaya kamu ditinggikan – Nya pada waktunya. Serahkanlah segala kekuatiranmu kepada – Nya, sebab Ia yang memelihara kamu. ( 1 Pet 5 : 6 – 7 ) Sebab itu janganlah kamu kuatir akan hari besok, karena hari besok mempunyai kesusahannya sendiri. Kesusahan sehari cukuplah untuk sehari. ( Matius 6 : 34 ) Kupersembahkan karyaku yang sederhana ini untuk: Tuhan Yesus Kristus dan Bundaku yang selalu ada untukku. Bapak, Ibu, dan ade’ku yang sangat aku cintai dan mencintaiku. Keluarga besarku yang selalu ada di hatiku. Teman-teman dan sahabat-sahabatku yang sangat aku cintai, aku banggakan, dan aku kagumi. Almamaterku. v PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PRAKATA Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala kasih-Nya sehingga penulis telah berhasil menyelesaikan skripsi yang berjudul “Evaluasi Penggunaan Antibiotika pada Pasien Ulkus Diabetes Mellitus di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Periode 2005”. Skripsi ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Penulis menyadari bahwa penyusunan skripsi ini tidak lepas dari bantuan dan dukungan berbagai pihak. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. Ibu Rita Suhadi, M.Si., Apt. selaku Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma dan dosen pembimbing yang telah memberikan kesempatan, saran, dan masukan kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi ini. 2. Ibu dr. Luciana Kuswibawati, M.Kes. selaku dosen penguji skripsi atas kesediaan untuk menguji dan masukan yang telah diberikan. 3. Bapak Drs. Mulyono, Apt. selaku dosen penguji skripsi atas kesediaan untuk menguji dan masukan yang telah diberikan. 4. Ibu Sri Hartati Yuliani, M.Si., Apt. selaku dosen pembimbing akademik atas segala bimbingan selama menempuh pendidikan di perguruan tinggi ini. 5. Segenap direksi Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta atas ijin dan kesempatan yang telah diberikan sehingga penulis dapat melakukan dan menyelesaikan penelitian. vi PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 6. Segenap karyawan Unit Rekam Medik Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta atas segala bantuan, saran, waktu, dan dukungan yang telah diberikan. 7. Bapak Ismartoyo dan Ibu Rita Tri Purwaningsih atas segala doa, cinta, perhatian, dan pengorbanannya. 8. Peppy, Via, almarhum mbah kakung, mbah putri, dan keluarga besarku yang telah banyak memberikan doa, nasehat, saran, dorongan, dan perhatian. 9. Keluarga Bapak Supoyo atas doa, masukan, nasehat, dan perhatiannya. 10. Mas Edyn, Atik, Ria, Dek Ipung, dan Mas Dwi atas segala dukungan dan doanya. 11. Cecil, Isti, Rina, Novi, Astri, dan Astu atas kebersamaan dan perhatiannya. 12. Antok, Fretty, Ema, TP, Ulin, Sinta, Ayu, Meita, Puri, Peter, Rio, Nawa, Heri, Bowo, dan teman-teman semua yang telah banyak membantu, mendukung, dan mendoakan sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan baik. 13. Mbak Fistra sekeluarga serta seluruh anggota koor lingkungan atas doanya. 14. Teman–temanku angkatan 2002 kelompok C atas kebersamaannya selama ini. 15. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang telah banyak memberikan perhatian dan dukungan dalam penyusunan skripsi ini. Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih banyak kekurangannya. Oleh karena itu, kritik yang membangun dari berbagai pihak sangat diharapkan. Semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi semua pembaca. Yogyakarta, Januari 2007 Penulis vii PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PERNYATAAN KEASLIAN KARYA Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa skripsi yang saya tulis ini tidak memuat karya atau bagian karya orang lain, kecuali yang telah disebutkan dalam kutipan dan daftar pustaka, sebagaimana layaknya karya ilmiah. viii PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI INTISARI Ulkus DM adalah tukak, borok atau kerusakan jaringan dalam yang terjadi pada pasien DM berhubungan dengan kelainan saraf dan pembuluh darah tungkai bawah. Luka terbuka ini mengakibatkan bakteri mudah masuk melalui kaki kemudian tumbuh, menyebar, dan akhirnya infeksi. Tujuan penelitian ini mengevaluasi penggunaan antibiotika pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih (RSPR) Yogyakarta periode 2005. Penelitian ini merupakan penelitian noneksperimental dengan rancangan deskriptif evaluatif. Metode pengumpulan data secara retrospektif. Data diambil dari kartu rekam medik pasien kemudian dianalisis secara deskriptif. Jalannya penelitian dibagi 4 tahap yaitu perencanaan, analisis situasi, pengumpulan data, dan evaluasi data. Data diambil dan dianalisis berdasarkan umur, jenis kelamin, komplikasi, penyakit penyerta, golongan obat, jenis obat, dan analisis Drug Related Problems (DRP) terkait dengan penggunaan antibiotika. Hasil penelitian diperoleh 38 pasien dengan 42 kasus. Persentase berdasarkan kelompok umur 31–50 tahun 21,43%, 51–70 tahun 64,29%, dan lebih dari 70 tahun 14,28%. Berdasarkan jenis kelamin laki–laki dan perempuan sama banyak yaitu 50%. Persentase kelas terapi obat adalah obat saluran cerna 40,48%, obat kardiovaskular 66,67%, obat darah 2,38%, obat saluran napas 23,81%, obat sistem saraf pusat 40,48%, infus 83,33%, obat lain–lain 16,67%, obat gizi 33,33%, obat analgesik 83,33%, obat otot skelet dan sendi 30,95%, obat antidiabetik 90,48%, dan obat antiinfeksi 100%. Identifikasi DRP terkait dengan permasalahan penggunaan antibiotika diperoleh 4 kasus DRP. Satu kasus DRP dapat terdiri dari beberapa DRP. Dari 4 kasus DRP tersebut terdapat 2 kasus termasuk dalam DRP perlu terapi obat tambahan, 2 kasus termasuk DRP terapi obat tanpa indikasi, 3 kasus termasuk DRP salah obat, 2 kasus termasuk DRP reaksi obat yang merugikan, dan 1 kasus termasuk DRP dosis terlalu tinggi. Kata kunci: ulkus DM, antibiotika, Drug Related Problems (DRP) ix PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI ABSTRACT Diabetic ulcer is an ulcer, wound or the damage in the internal tissue which happens to the DM patients. This opened wound makes the germs easily enter the body by the legs, then growing, spreading, and finally they will infect all of the body. The aims of this research is to evaluate the using of the antibiotics by the diabetic ulcer patients in Panti Rapih Hospital Yogyakarta in 2005. This research is a nonexperimental research and done with the evaluative descriptive design. The data were obtained by retrospective method. The data were taken from the patient medical record’s then analized with descriptive method. This research was divided into four steps: the planning, analize of the situation, data collecting, and evaluation. The data being taken and analized were based on the age, sex, complication, illness inverted, drug classification, type of medicine, and also the analize of the Drug Related Problems (DRP) in case of relation about the using of antibiotics. The results of this research showed that there were 38 patients with 42 cases. Percentage of the age 31–50 was 21,43%, 51–70 was 64,29%, and more than 70 years was 14,28%. Result based on sex shows that there was an equality of male and female. The percentage was 50%. The percentage of therapy class was the gastrointestinal tract drugs 40,48%, cardiovascular drugs 66,67 %, blood drugs 2,38%, inhalation tract drugs 23,81 %, central nerve system drugs 40,48%, infusion 83,33%, another drugs 16,67%, nutrient drugs 33,33%, analgesic drugs 83,33%, skeletal muscle and hinge drugs 30,95%, antidiabetic drugs 90,48%, and antiinfection drugs 100%. Identifying DRP related to the use of antibiotics yielded 4 DRP cases. One case of DRP could consist of some DRP. From those 4 cases of DRP there were 2 cases of the DRP needed for additional drug therapy, 2 cases included to DRP unnecessary drug therapy, 3 cases included to DRP wrong drug, 2 cases included to DRP adverse drug reaction, and 1 case included to DRP dose too high. Key words : diabetic ulcer, antibiotics, Drug Related Problems (DRP) x PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL .................................................................................. ii HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ......................................... iii HALAMAN PENGESAHAN..................................................................... iv HALAMAN PERSEMBAHAN.................................................................. v PRAKATA ................................................................................................. vi PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ..................................................... viii INTISARI ................................................................................................... ix ABSTRACT ................................................................................................. x DAFTAR ISI .............................................................................................. xi DAFTAR TABEL ...................................................................................... xv DAFTAR GAMBAR ................................................................................. xviii DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................. xix BAB I. PENGANTAR ............................................................................... 1 A. Latar Belakang Penelitian ..................................................................... 1 B. Rumusan Masalah .................................................................................. 4 C. Keaslian Penelitian ................................................................................ 4 D. Manfaat Penelitian ................................................................................. 6 1. Manfaat teoritis ................................................................................... 6 2. Manfaat praktis ................................................................................... 6 E. Tujuan Penelitian ................................................................................... 6 xi PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 1. Tujuan umum ..................................................................................... 6 2. Tujuan khusus ..................................................................................... 6 BAB II. PENELAAHAN PUSTAKA ........................................................ 8 A. Diabetes Mellitus ................................................................................... 8 1. Definisi dan tujuan terapi .................................................................. 8 2. Penggolongan DM ............................................................................. 8 3. Diagnosis DM .................................................................................... 8 4. Perawatan pasien DM ........................................................................ 9 B. Ulkus ...................................................................................................... 10 1. Definisi dan epidemiologi ................................................................. 10 2. Infeksi ulkus DM ............................................................................... 15 3. Faktor risiko amputasi alat gerak bawah ........................................... 16 4. Penatalaksanaan ulkus DM ................................................................ 17 C. Antibiotika ............................................................................................. 22 1. Definisi .............................................................................................. 22 2. Terapi antibiotika ............................................................................... 22 3. Antibiotika ulkus DM ........................................................................ 24 D. Drug Related Problems (DRP) .............................................................. 26 1. Pengertian dan penggolongan DRP ................................................... 26 2. Penyebab–penyebab DRP ................................................................. 26 E. Keterangan Empiris ............................................................................... 27 BAB III. METODOLOGI PENELITIAN .................................................. 28 A. Jenis Penelitian ...................................................................................... 28 xii PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI B. Definisi Operasional .............................................................................. 28 C. Subyek Penelitian .................................................................................. 30 D. Bahan Penelitian .................................................................................... 30 E. Lokasi Penelitian .................................................................................... 30 F. Tatacara Penelitian ................................................................................. 30 1. Tahap perencanaan ............................................................................. 30 2. Tahap analisis situasi .......................................................................... 31 3. Tahap pengumpulan data .................................................................... 31 4. Tahap evaluasi data ............................................................................ 32 G. Analisis Hasil ........................................................................................ 32 BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN .................................................. 34 A. Gambaran Umum .................................................................................. 34 1. Persentase pasien ulkus DM berdasarkan kelompok umur ............... 34 2. Persentase pasien ulkus DM berdasarkan jenis kelamin ................... 35 3. Persentase pasien ulkus DM berdasarkan komplikasi ....................... 36 4. Persentase pasien ulkus DM berdasarkan penyakit penyerta ............ 36 B. Profil Pengobatan Pasien Ulkus Diabetes Mellitus ............................... 37 1. Obat saluran cerna ........................................................................... 38 2. Obat darah ....................................................................................... 38 3. Obat kardiovaskular.......................................................................... 39 4. Obat saluran napas ........................................................................... 40 5. Obat sistem saraf pusat .................................................................... 40 6. Infusi ................................................................................................ 41 xiii PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 7. Obat lain–lain (suplemen, metabolisme, vaksin, dan tetes mata) .... 42 8. Obat gizi .......................................................................................... 42 9. Obat analgesik ................................................................................. 43 10. Obat otot skelet dan sendi ................................................................ 44 11. Obat antidiabetik ............................................................................. 45 12. Obat antiinfeksi ............................................................................... 46 C. Drug Related Problems (DRP) .............................................................. 50 D. Outcome Terapi Pasien Ulkus DM ........................................................ 57 E. Rangkuman Pembahasan ....................................................................... 58 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN .................................................... 61 A. Kesimpulan ............................................................................................ 61 B. Saran ...................................................................................................... 62 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 63 LAMPIRAN ............................................................................................... 66 BIOGRAFI PENULIS ................................................................................ 96 xiv PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI DAFTAR TABEL Halaman I. Pembagian tingkat keparahan ulkus DM secara klinis .................... 24 II. Standar terapi antibiotika empirik pada pasien ulkus DM .............. 25 III. Standar terapi antibiotika berdasarkan kuman penginfeksi ............. 25 IV. Drug Related Problems (DRP) ........................................................ 27 V. Persentase kelas terapi obat pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 ..... 37 VI. Golongan dan jenis obat saluran cerna pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 .................................................................................... 38 VII. Golongan dan jenis obat darah pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 ..... 39 VIII. Golongan dan jenis obat kardiovaskular pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 .................................................................................... 39 IX. Golongan dan jenis obat saluran napas pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 .................................................................................... 40 X. Golongan dan jenis obat sistem saraf pusat pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 .................................................................................... 41 xv PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI XI. Golongan dan jenis larutan infusi pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 ...................... 41 XII. Golongan dan jenis obat lain–lain pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 ...................... 42 XIII. Golongan dan jenis obat gizi pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 ..... 43 XIV. Golongan dan jenis obat analgesik pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 .................................................................................... 44 XV. Golongan dan jenis obat otot skelet dan sendi pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 .......... 44 XVI. Golongan dan jenis obat antidiabetik pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 .................................................................................... 45 XVII. Golongan dan jenis obat antiinfeksi pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 .................................................................................... 46 XVIII. Persentase kultur dan sensitivitas tes pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 .................................................................................... 48 XIX. Terapi antibiotika pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 ....................... 49 XX. Penggunaan antibiotika pada pasien ulkus DM di instalasi rawat xvi PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 ............... 49 XXI. Kesesuaian terapi antibiotika dengan standar terapi pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 ................................................................................................. 50 XXII. Evaluasi DRP pada kasus ulkus DM I di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 ...................................................... 51 XXIII. Evaluasi DRP pada kasus ulkus DM II di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 ...................................................... 52 XXIV. Evaluasi DRP pada kasus ulkus DM III di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 ...................................................... 53 XXV. Evaluasi DRP pada kasus ulkus DM IV di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 ...................................................... 54 XXVI. Perlu terapi obat tambahan (need for additional drug therapy) 55 XXVII. Terapi obat tanpa indikasi (unnecessary drug therapy) .................. 55 XXVIII. Salah obat (wrong drug) .................................................................. 56 XXIX. Reaksi obat yang merugikan (adverse drug reaction) .................... 56 XXX. Dosis terlalu tinggi (dose too high) ................................................. 57 xvii PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI DAFTAR GAMBAR Halaman 1. Bagan patogenesis ulkus DM ............................................................... 11 2. Timbunan lemak pada dinding pembuluh darah kaki .......................... 13 3. Kaki pasien DM yang mengalami ganggren ........................................ 14 4. Amputasi alat gerak bawah pasien ulkus DM ...................................... 15 5. Ulkus terinfeksi .................................................................................... 16 6. Persentase kelompok umur pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 ............................ 34 7. Persentase jenis kelamin pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 ............................ 35 8. Persentase komplikasi pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 ........................................ 36 9. Persentase penyakit penyerta pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 ........................... 37 10. Persentase lama tinggal pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 ........................... 57 11. Kondisi pasien ulkus DM keluar dari instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 setelah menjalani perawatan ...................... xviii 58 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI DAFTAR LAMPIRAN Halaman 1. Surat ijin penelitian dari Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta ......... 2. Data Rekam Medik Pasien Ulkus Diabetes Mellitus di Instalasi 66 Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Periode 2005 ....... 67 3. Arti Lambang dan Singkatan .............................................................. 91 4. Penggolongan Obat Pasien Ulkus DM di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Periode 2005 ....................................... xix 92 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 1 BAB I PENGANTAR A. Latar Belakang Penelitian Diabetes mellitus merupakan suatu penyakit menahun yang ditandai oleh kadar glukosa darah yang melebihi nilai normal. Apabila tidak dikendalikan, penyakit ini akan menimbulkan komplikasi-komplikasi yang dapat berakibat fatal termasuk amputasi pada penyakit kaki diabetes (Misnadiarly, 2001). Komplikasi diabetes terdiri dari 2 jenis yaitu komplikasi akut dan kronis. Komplikasi akut meliputi ketoasidosis diabetik, hiperosmolar nonketotik, dan hipoglikemia. Komplikasi kronis yang terjadi antara lain makroangiopati yaitu penyakit pada pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, dan pembuluh darah otak atau strok; mikroangiopati yaitu retinopati diabetik dan nefropati diabetik; neuropati; dan rentan infeksi. Kaki diabetik terjadi akibat gabungan dari komplikasi kronis pada pasien DM (Misnadiarly, 2001). Diabetes merupakan penyebab utama amputasi alat gerak bawah. Kira-kira 14-24% pasien ulkus DM telah diamputasi (Anonim, 2006b). Risiko amputasi alat gerak bawah 15-46 kali lebih tinggi pada pasien DM. Kejadian ulkus DM dapat dicegah. Deteksi awal dan perawatan ulkus yang tepat dapat mencegah amputasi sampai 85% (Armstrong & Lavery, 1998). Ulkus atau foot ulcer adalah kerusakan atau luka terbuka di kulit. Kira-kira 15% pasien DM mengalami ulkus di telapak kaki yang tampak seperti lubang-lubang dangkal atau lubang-lubang dengan warna, ukuran, dan kedalaman yang 1 berbeda-beda (Anonim, 2005b). PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 2 Terbentuknya ulkus disebabkan oleh berbagai faktor seperti kehilangan rasa di kaki disebabkan oleh neuropati, sirkulasi darah yang tidak baik di kaki, kelainan bentuk kaki, adanya gangguan kulit yang disebabkan oleh gesekan atau tekanan, dan luka pada kaki (Anonim, 2006b). Penderita DM selama beberapa tahun dapat mengalami neuropati yaitu berkurangnya atau hilangnya rasa di kaki secara menyeluruh karena kerusakan saraf. Kerusakan saraf diakibatkan oleh tingginya kadar glukosa darah dalam jangka waktu lama. Keadaan ini sering terjadi tanpa rasa sakit dan kadang-kadang tidak disadari sebagai penyebab ulkus. Penyakit pembuluh darah dapat memperparah ulkus, mengurangi kemampuan tubuh untuk menyembuhkan luka, dan meningkatkan risiko infeksi. Tingginya kadar glukosa darah mengurangi kemampuan tubuh menyingkirkan penyebab infeksi dan memperlambat penyembuhan (Anonim, 2006b). Ulkus yang terbuka dan tidak dirawat mempunyai risiko infeksi lebih besar. Infeksi dapat terjadi karena luka terbuka pada kaki memudahkan bakteri masuk, tumbuh, dan menyebar. Tanda-tanda ulkus yang terinfeksi meliputi merah, bengkak, luka semakin mengering, glukosa darah meningkat secara tiba-tiba, demam, dan rasa kelelahan. Rasa sakit kemungkinan tidak terjadi karena neuropati (Kalla, 2006). Perawatan ulkus dapat dilakukan dengan mengurangi tekanan pada kulit misalnya menggunakan sepatu longgar, pembalutan, dan perawatan luka. Pembedahan dan antibiotika penting untuk ulkus terinfeksi. Antibiotika merupakan golongan obat yang paling banyak digunakan. Menurut Lim PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 3 (cit., Juwono & Prayitno, 2003), biaya antibiotika dapat mencapai 50% anggaran obat di rumah sakit. Terapi antibiotika yang tepat penting untuk mengatasi infeksi dan mencegah amputasi (Shea, 1999). Namun penggunaan antibiotika yang tidak tepat dapat menyebabkan kekebalan mikroba dan efek obat yang tidak dikehendaki. Penelitian ini mengevaluasi penggunaan antibiotika pada pasien ulkus DM dan mengidentifikasi Drug Related Problems (DRP) yang terjadi. Pasien ulkus DM dalam penelitian ini adalah yang menjalani rawat inap di RSPR Yogyakarta selama tahun 2005. Panti Rapih merupakan salah satu rumah sakit swasta Katolik cukup besar terdiri dari berbagai kelas rawat inap mulai kelas 1, 2, 3, dan VIP dengan jumlah pasien cukup banyak dari berbagai golongan masyarakat. Visi RSPR Yogyakarta yaitu sebagai rumah sakit yang siap melayani selama 24 jam, mampu menerima rujukan dari rumah sakit lain di sekitarnya yang memandang pasien sebagai sumber inspirasi dan motivasi kerja dengan memberikan pelayanan kepada siapa saja secara profesional dan penuh kasih dalam suasana syukur kepada Tuhan. Selain itu, RSPR Yogyakarta juga memberikan bimbingan medik, keperawatan, dan nonmedik kepada rumah sakit lain yang membutuhkan. Misi RSPR Yogyakarta menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang holistik atau menyeluruh meliputi aspek biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan intelektual secara ramah (R), adil (A), profesional (P), ikhlas (I), dan hormat (H) dalam semangat iman Katolik yang gigih membela hak hidup insani dan berpihak kepada yang berkekurangan (Anonim, 1998). Unit Rekam Medik RSPR Yogyakarta melaporkan selama tahun 2005 terdapat 568 pasien DM PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 4 yang menjalani rawat inap dengan berbagai komplikasi. Dari 568 pasien DM tersebut terdapat 38 pasien ulkus DM dengan jumlah kasus sebesar 42 kasus. B. Rumusan Masalah 1. Seperti apakah profil pasien ulkus DM yang meliputi kelompok umur, jenis kelamin, komplikasi, dan penyakit penyerta? 2. Seperti apakah profil pengobatan yang digunakan pasien ulkus DM meliputi kelas terapi obat, golongan obat, dan jenis obat? 3. Apakah antibiotika yang digunakan pasien ulkus DM sudah rasional atau terdapat Drug Related Problems (DRP) meliputi perlu terapi obat tambahan (need for additional drug therapy), terapi obat tanpa indikasi (unnecessary drug therapy), salah obat (wrong drug), dosis terlalu rendah (dosage too low), reaksi obat yang merugikan (adverse drug reaction), dosis terlalu tinggi (dosage too high), dan ketidaktaatan pasien menggunakan obat (uncompliance)? 4. Seperti apakah outcome (dampak) terapinya meliputi lama tinggal di rumah sakit (length of stay), pasien keluar dari rumah sakit sudah sembuh, pulang paksa (atas permintaan sendiri), rawat jalan, semakin parah, atau meninggal? C. Keaslian Penelitian Damayanti (2000) telah melakukan penelitian dengan judul “Gambaran Penggunaan Obat pada Penderita Diabetes Mellitus di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Periode Agustus-Desember tahun 1998” PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 5 yang meneliti jenis DM, komplikasi penyakit DM, rata-rata jumlah obat, golongan obat, dan cara pemberian obat. Penelitian yang lain berjudul “Gambaran Peresepan Obat pada Pasien DM Tipe 2 di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2001-2002” oleh Triastuti (2004) yang meneliti kasus DM tipe 2 (bukan keseluruhan kasus DM di rumah sakit) serta mengikutsertakan seluruh obat yang ada dalam peresepan. Penelitian sejenis juga telah dilakukan oleh Hardiknastuti (2006) dengan judul “Evaluasi Penatalaksanaan Terapi Hiperglikemia dan Hipoglikemia pada Pasien DM di Instalasi Rawat Inap RSPR Yogyakarta Tahun 2005”. Penelitian yang lain berjudul “Evaluasi Penatalaksanaan Terapi Pasien Diabetes Mellitus dengan Komplikasi Dislipidemia di Instalasi Rawat Inap RSPR Yogyakarta Tahun 2005” oleh Priyani (2006). Penelitian yang telah dilakukan oleh Retnari (2006) juga mengevaluasi terapi pasien DM berjudul “Evaluasi Penatalaksanaan Terapi Komplikasi Nefropati pada Kasus Diabetes Mellitus di Instalasi Rawat Inap RSPR Yogyakarta Periode 2005”. Sejauh penelusuran pustaka yang telah dilakukan, penelitian evaluasi penggunaan antibiotika pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 belum pernah dilakukan. Perbedaan penelitian ini dengan sebelumnya penelitian ini mengevaluasi penggunaan antibiotika dan mengidentifikasi Drug Related Problems (DRP) yang terjadi terkait dengan penggunaan antibiotika. Subyek penelitian ini adalah pasien ulkus DM bukan pasien DM secara umum atau pasien DM dengan komplikasi yang lain. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 6 D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat teoritis Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat sebagai sumber informasi mengenai evaluasi penggunaan antibiotika pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005. 2. Manfaat praktis Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat sebagai referensi menuju penggunaan antibiotika yang rasional pada pasien ulkus DM di RSPR Yogyakarta dan sebagai dasar dalam peningkatan mutu pelayanan kesehatan khususnya bagi pasien DM di rumah sakit tersebut. E. Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum Tujuan umum yang ingin dicapai dari penelitian ini untuk mengevaluasi penggunaan antibiotika pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005. 2. Tujuan khusus a. Mengetahui profil pasien ulkus DM yang meliputi kelompok umur, jenis kelamin, komplikasi, dan penyakit penyerta. b. Mengetahui profil pengobatan yang digunakan pasien ulkus DM meliputi kelas terapi obat, golongan obat, dan jenis obat. c. Mengetahui antibiotika yang digunakan pasien ulkus DM sudah rasional atau terdapat Drug Related Problems (DRP) meliputi perlu terapi obat tambahan PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 7 (need for additional drug therapy), terapi obat tanpa indikasi (unnecessary drug therapy), salah obat (wrong drug), dosis terlalu rendah (dosage too low), reaksi obat yang merugikan (adverse drug reaction), dosis terlalu tinggi (dosage too high), dan ketidaktaatan pasien menggunakan obat (uncompliance). d. Mengetahui outcome (dampak) terapinya meliputi lama tinggal di rumah sakit (length of stay), pasien keluar dari rumah sakit sudah sembuh, pulang paksa (atas permintaan sendiri), rawat jalan, semakin parah, atau meninggal. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 8 BAB II PENELAAHAN PUSTAKA A. Diabetes Mellitus 1. Definisi dan tujuan terapi Diabetes mellitus adalah penyakit metabolik dengan karakteristik terhambatnya aksi insulin, sekresi insulin yang tidak mencukupi, atau keduanya. Manifestasi klinik penyakit ini adalah hiperglikemia. Diabetes mellitus dihubungkan dengan ketidaknormalan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein. Tujuan terapi DM adalah mengurangi gejala hiperglikemia, mengurangi muncul dan berkembangnya komplikasi seperti retinopati, nefropati, dan neuropati, terapi intensif kardiovaskular sebagai faktor risiko, dan memperbaiki kuantitas dan kualitas hidup pasien (Triplitt, Reasner, & Isley, 2005). 2. Penggolongan DM Pasien DM digolongkan ke dalam 1 dari 2 kategori besar yaitu DM tipe 1 disebabkan kekurangan insulin secara absolut yaitu sel beta pankreas tidak mampu memproduksi insulin sama sekali atau DM tipe 2 yang disebabkan oleh sekresi insulin yang tidak mencukupi. Diabetes mellitus yang timbul pada wanita selama kehamilan disebut gestational diabetes. Tipe DM yang lain disebabkan oleh infeksi, endokrinopati, dan rusaknya kelenjar pankreas (Triplitt, et al., 2005). 3. Diagnosis DM Diagnosis diabetes dibuat menjadi 3 standar yaitu kadar glukosa darah puasa lebih besar atau sama dengan 126 mg/dl, nilai dari 75 g tes toleransi 8 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 9 glukosa oral setelah 2 jam lebih besar atau sama dengan 200 mg/dl, atau kadar glukosa darah sewaktu lebih besar atau sama dengan 200 mg/dl disertai gejala-gejala diabetes yaitu poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan (Triplitt, et al., 2005). Keluhan lain yang juga dirasakan pasien untuk penegakan diagnosis klinis DM antara lain kesemutan, gatal-gatal, dan mata kabur (Misnadiarly, 2001). Sindrom prediabetes terjadi apabila pasien kehilangan kemampuan mengatur insulin secara efektif. Sindrom prediabetes juga dapat diketahui apabila terdapat gejala-gejala seperti peningkatan berat badan, tekanan darah, dan kolesterol darah yang tinggi. Kontrol diabetes sehingga mencapai kadar glukosa darah stabil penting untuk menghindari komplikasi-komplikasi buruk dan prosesproses akhir diabetes seperti penyakit jantung koroner, obesitas, atau penyakit ginjal yang memerlukan dialisis atau cuci darah. Beberapa klinik menggunakan kadar glukosa darah puasa 90 mg/dl atau lebih dari 5,0 mmol/l sebagai penanda risiko terjadinya penyakit jantung koroner (Anonim, 2005a). Faktor genetik, terutama orang yang mempunyai riwayat keluarga DM, membuat seseorang lebih mudah menderita DM tipe 2. Sebagian besar DM terjadi pada usia pertengahan sampai 50 tahunan apabila tidak melakukan gaya hidup sehat (Anonim, 2005a). 4. Perawatan pasien DM Perawatan utama diabetes dimaksudkan untuk mencapai kadar glukosa darah normal dan stabil. Hal ini dapat dicapai apabila pasien membatasi segala makanan yang digoreng, buah-buahan, kentang, dan terutama hasil olahan gandum misalnya roti karena kandungan karbohidratnya tinggi sehingga dapat PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 10 meningkatkan kadar glukosa darah (Anonim, 2005a). Pasien sebaiknya makan dengan porsi sedikit tetapi sering, mengkonsumsi daging yang aman seperti ikan dan ayam, mengkonsumsi sayuran-sayuran seperti brokoli, asparagus, dan rutin melakukan olahraga. Faktanya, 9 dari 10 kasus diabetes tipe 2 dapat dicegah jika seseorang mengkonsumsi makanan yang sehat, melakukan olahraga secara rutin, berhenti merokok, dan melakukan pola hidup sehat yang lain (Anonim, 2005a). Terapi medis tidak tepat jika hanya ditujukan untuk mengontrol glukosa darah. Obat-obatan yang digunakan diharapkan dapat mencegah krisis diabetes yang disebabkan oleh kadar glukosa darah yang terlalu tinggi atau terlalu rendah. Proses penyakit mendasar, yang diakibatkan oleh tingginya kadar glukosa darah yang tersimpan di dalam tubuh pasien, seringkali diabaikan oleh para tenaga kesehatan. Apabila seorang penderita diabetes terlambat untuk memeriksakan dan merawat kondisinya maka sesegera mungkin orang tersebut dapat mengalami ulkus. Oleh karena itu, kontrol glukosa darah dan perawatan yang baik perlu dilakukan oleh penderita DM (Anonim, 2005a). B. Ulkus 1. Definisi dan epidemiologi Ulkus DM adalah adanya tukak, borok atau kerusakan jaringan dalam berhubungan dengan kelainan saraf dan pembuluh darah yang diakibatkan oleh DM pada tungkai bawah pasien DM. Masalah yang timbul pada kaki penderita diabetes ini diakibatkan oleh gangguan atau kerusakan pada saraf, gangguan atau kerusakan pada pembuluh darah, dan infeksi (Thoha, 2006). Ulkus DM banyak PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 11 terjadi di telapak kaki kira-kira 15% pasien DM (Anonim, 2006b). Ulkus atau foot ulcer ini merupakan kerusakan atau perubahan yang terjadi di kulit. Jika hal ini terjadi, bakteri mudah masuk melalui kaki kemudian akan tumbuh, menyebar, dan dapat menyebabkan infeksi. Semakin lama ulkus tetap terbuka dan tidak dirawat maka semakin besar risiko terkena infeksi (Kalla, 2006). Patogenesis ulkus DM disajikan dalam bagan berikut. Pasien DM ↓ Hiperglikemia ↓ Abnormalitas trombosit (reaktivitas bertambah) ↓ Tingginya agregasi sel darah merah ↓ Sirkulasi darah menjadi lambat terutama pada tungkai bawah (kaki) ↓ Mempermudah terbentuknya trombus pada dinding arteri ↓ Gangguan sirkulasi darah ↓ Mengurangi pasokan oksigen pada serabut saraf ↓ Degenerasi serabut saraf ↓ Neuropati ↓ Jika ada luka sekecil apapun dapat timbul ulkus ↓ Dapat berkembang menjadi nekrosis atau ganggren ↓ Jika sulit diatasi diperlukan tindakan amputasi Gambar 1. Bagan patogenesis ulkus DM (Misnadiarly, 2001) Lima puluh persen kasus ulkus atau ganggren diabetes akan mengalami infeksi akibat adanya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembangnya bakteri patogen. Bakteri–bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 12 anaerob karena organ yang terinfeksi kekurangan pasokan oksigen akibat berkurangnya aliran darah. Bakteri anaerob mempunyai peran sangat besar untuk menimbulkan infeksi dan ganggren karena bekerja secara sinergis dalam pembentukan gas kemudian menjadi gas ganggren (Misnadiarly, 2001). Ulkus disebabkan oleh tekanan berlebihan di kulit atau gesekan antara kulit dengan benda-benda seperti saat memakai sepatu yang sempit karena ukurannya terlalu kecil, berjalan tanpa menggunakan alas kaki, atau menapak sesuatu yang tajam. Tanda awal ulkus adalah melepuh (Kalla, 2006). Kombinasi berbagai faktor seperti hilangnya rasa di kaki karena sirkulasi darah yang tidak baik, kelainan bentuk pada kaki, adanya gangguan pada kulit seperti gesekan atau tekanan, dan luka berat yang terjadi pada penderita DM juga dapat menimbulkan ulkus (Anonim, 2006b). Pasien diabetes yang sebelumnya mempunyai riwayat ulkus atau amputasi mempunyai peningkatan risiko terjadinya ulkus lebih lanjut, infeksi, dan amputasi berikutnya. Perubahan kondisi kaki seperti terjadinya ulkus, kelainan bentuk, atau amputasi menyebabkan ketidaknormalan tekanan pada kaki dan dapat mengakibatkan timbulnya ulkus baru (Armstrong & Lavery, 1998). Kira-kira 80% ulkus terjadi di kaki yang kehilangan rasa atau sensasi. Ulkus ini timbul seperti lubang-lubang yang dangkal atau lubang-lubang dengan warna, ukuran, dan kedalaman yang berbeda-beda. Keadaan luka ini sangat sulit untuk disembuhkan sehingga dapat dilakukan amputasi. Luka ini mungkin juga terasa sakit yang luar biasa dan pada beberapa kasus dapat menimbulkan bau yang tidak enak. Istilah medisnya adalah ganggren (Anonim, 2005a). Luka yang PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 13 terkadang berbau ini mengakibatkan pasien yang menderita ulkus enggan bergaul karena takut mengganggu orang-orang di sekelilingnya (Kalla, 2006). Faktor pendukung terjadinya ganggren, 95% dari seluruh kasus ganggren, adalah atheroskeloris yang sebagian besar terjadi karena penyakit pembuluh darah perifer dan penyakit penyumbatan arteri atau trombus pada alat gerak bawah (Anonim, 2005b). Penyakit pembuluh darah perifer, yang terjadi pada 50% pasien diabetes, menyebabkan penyempitan arteri yang memasok darah ke kaki. Keadaan ini berangsur-angsur dapat mengakibatkan terbentuknya lapisan lemak pada dinding pembuluh darah yang disebut atherosklerosis. Timbunan lemak ini akan menyumbat jaringan–jaringan dan pembuluh-pembuluh darah kecil yang dekat dengan perifer pada sistem sirkulasi sehingga aliran darah ke kaki dan telapak kaki akan terganggu. Kondisi ini akan memperparah ulkus dan dapat mengakibatkan ganggren (Anonim, 2005a). Gambar 2. Timbunan lemak pada dinding pembuluh darah kaki (Anonim, 2005a) Ganggren disebabkan oleh pengurangan secara berangsur-angsur pasokan darah ke jaringan-jaringan dan hal ini terbatas untuk alat gerak terutama kaki dan PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 14 jari-jari kaki (Anonim, 2005b). Pada tahap awal, ganggren menyebabkan beberapa jari kaki tumpul dan terasa sakit. Daerah sekitar yang terpengaruh terasa sakit sekali jika disentuh atau ditekan kemudian menjadi dingin, kering, dan berkerut. Tahap selanjutnya kulit secara berangsur-angsur berubah warna menjadi coklat tua lalu biru keungu-unguan gelap kemudian hitam sama sekali akibat pembentukan besi sulfida dari hemoglobin yang membusuk (Anonim, 2005b). Kaki pasien DM yang mengalami ganggren disajikan dalam gambar berikut. Gambar 3. Kaki pasien DM yang mengalami ganggren (Anonim, 2005b) Diabetes menjadi penyebab utama amputasi alat gerak bawah. Kira-kira 14-24% pasien ulkus DM telah diamputasi (Anonim, 2006b). Risiko amputasi alat gerak bawah 15-46 kali lebih tinggi pada pasien DM. Deteksi dini dan perawatan ulkus yang tepat mencegah amputasi sampai 85% (Armstrong & Lavery, 1998). Banyak penderita diabetes mempunyai penyakit arteri yang mengurangi aliran darah ke kaki dan penyakit saraf yang mengurangi sensasi pada kaki. Kedua hal PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 15 tersebut mempermudah ulkus dan infeksi yang dapat mengakibatkan amputasi. Kebanyakan amputasi dicegah dengan perawatan teratur dan menggunakan alas kaki sesuai untuk mengurangi gesekan dan tekanan pada kaki (Anonim, 2006c). Masalah pada kaki kebanyakan terjadi apabila terdapat kerusakan saraf yang mengakibatkan hilangnya rasa pada kaki. Kerusakan saraf mengakibatkan rasa sakit, panas, dan dingin pada luka menjadi tidak terasa. Hilangnya rasa pada kaki kadang-kadang juga mengakibatkan seseorang tidak mengetahui adanya luka. Luka lama-kelamaan melepuh dan seseorang tetap tidak akan merasakan. Kemungkinan luka terus terbuka dan akhirnya terinfeksi (Anonim, 2006c). Infeksi yang menjalar sampai ke tulang dapat mengakibatkan amputasi. Gambar amputasi alat gerak bawah pada pasien ulkus DM disajikan dalam gambar berikut. Gambar 4. Amputasi alat gerak bawah pasien ulkus DM (Anonim, 2005b) 2. Infeksi ulkus DM Perawatan ulkus sesegera mungkin sangat penting karena semakin lama ulkus terbuka kemungkinan terjadinya infeksi semakin besar. Ulkus terinfeksi jika PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 16 bakteri masuk kaki melalui kulit yang luka. Bakteri tersebut akan tumbuh dan menyebar di dalam darah dan mengakibatkan infeksi. Pada kasus-kasus berat infeksi dapat menjalar sampai kaki bagian atas bukan hanya telapak kaki. Tanda-tanda ulkus terinfeksi meliputi merah, bengkak, luka semakin mengering, peningkatan gula darah secara tiba-tiba, demam, dan kelelahan. Rasa sakit mungkin tidak terasa oleh karena neuropati (Kalla, 2006). Ulkus semakin cepat sembuh apabila tidak terinfeksi (Anonim, 2006b). Ulkus pasien DM yang terinfeksi disajikan dalam gambar berikut. Gambar 5. Ulkus terinfeksi (Anonim, 2005b) 3. Faktor risiko amputasi alat gerak bawah Ulkus disebabkan oleh berbagai faktor dan dapat mengakibatkan amputasi. Beberapa faktor risiko amputasi alat gerak bawah pada ulkus DM dirinci sebagai berikut. a. Neuropati perifer mengakibatkan hilangnya rasa pada kaki dan juga mengakibatkan berkurangnya keringat sehingga kulit kering dan retak–retak. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 17 b. Ketidakcukupan aliran darah arteri. c. Kelainan bentuk kaki dan pembentukan kalus pada daerah yang sering mendapatkan tekanan. d. Kegemukan yang mengakibatkan terbatasnya gerakan. e. Tidak baiknya kontrol glukosa darah yang mengganggu penyembuhan luka. f. Alas kaki yang tidak baik mengakibatkan kerusakan kulit karena tidak dapat melindungi kulit dari tekanan dan gesekan. g. Riwayat ulkus atau amputasi alat gerak bawah (Armstrong & Lavery, 1998). 4. Penatalaksanaan ulkus DM Outcome atau dampak terapi yang diharapkan adalah sembuh. Semakin cepat sembuh memperkecil kemungkinan terjadinya infeksi. Ulkus pada pasien diabetes harus dirawat. Tujuan perawatan ulkus DM yaitu mengurangi risiko infeksi dan amputasi, memperbaiki fungsi dan kualitas hidup pasien, dan mengurangi biaya perawatan kesehatan (Anonim, 2006b). Sasaran terapi ulkus DM adalah kuman penginfeksi. Infeksi biasanya disebabkan oleh Staphylococcus aureus, bakteri Gram–negatif aerob seperti Enterobacter sp., Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, dan bakteri anaerob seperti Peptostreptococcus (Guglielmo, 2001). Kuman penginfeksi dan antibiotika yang sensitif terhadap kuman penginfeksi tersebut dapat diketahui dengan kultur dan sensitivitas tes. Strategi terapi dapat dilakukan secara nonfarmakologis dan farmakologis. Terapi nonfarmakologis dapat dilakukan dengan langkah-langkah berikut. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 18 a. Periksa kondisi telapak kaki dengan mencari perubahan apapun dan atau kerusakan kulit seperti merah, bengkak, keretakan kulit, luka-luka, perdarahan, gatal, atau mati rasa. Perubahan apapun di telapak kaki menjadi tahap awal yang kemungkinan besar dapat menjadi berat. b. Jaga telapak kaki selalu bersih. Cuci dengan sabun dan air hangat setiap hari untuk menjaga kebersihan telapak kaki. Jangan merendam telapak kaki terlalu lama. Pastikan air yang digunakan untuk membasuh telapak kaki tidak panas tetapi hangat. Caranya yaitu dengan mengecek menggunakan siku tetapi jangan menggunakan tangan dan telapak kaki karena perbedaan temperaturnya tidak dapat dirasakan dengan tepat. c. Berikan perlakuan yang halus pada kulit. Sepertiga dari seluruh penderita DM menderita kekeringan kulit pada telapak kaki. Perlu diberikan pelembab setiap hari pada telapak kaki untuk mencegah kekeringan dan pecah-pecah kulit karena kerusakan kulit dapat menjadi masalah serius. Jika sangat kering maka berikan perawatan yang lebih khusus pada kulit. d. Hindari panas. Jangan menggunakan alas pemanas atau botol yang berisi air panas pada kaki atau telapak kaki untuk alasan apapun. e. Selalu mengenakan pakaian longgar. Jika terdapat masalah sirkulasi darah maka hindari menyilangkan kedua kaki dan jangan gunakan kaos kaki yang terlalu kencang atau pakaian yang dapat membatasi aliran darah menuju telapak kaki. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 19 f. Dengarkan saran ahli kesehatan. Pastikan selalu konsultasi dengan ahli kesehatan dan jangan melakukan pengobatan apapun pada telapak kaki sebelum konsultasi dengan ahli kesehatan yang berkompeten. g. Hati-hati dengan alat-alat tajam. Jangan memotong sendiri kalus-kalus pada telapak kaki tanpa pertolongan petugas kesehatan karena dapat memicu infeksi. Terjadinya infeksi harus dihindari pada pasien DM karena dapat mengakibatkan komplikasi yang semakin berat. h. Pelihara berat badan yang sesuai. Jika perlu kurangi berat badan. Hal ini tidak hanya mengontrol diabetes tetapi juga mengurangi tekanan pada telapak kaki. i. Jaga kondisi telapak kaki. Jangan berjalan tanpa menggunakan alas kaki. Sebelum menggunakan sepatu, periksa dan pastikan tidak ada kerikil atau permukaan kasar di dalam sepatu. Pastikan kaos kaki yang akan digunakan tidak ada lipatan kasar atau daerah yang ditambal. Segala sesuatunya harus benar-benar pas dan nyaman (Kalla, 2006). Terapi farmakologis dilakukan dengan pemberian antibiotika dan tindakan pembedahan luka atau amputasi. Antibiotika dan pembedahan penting untuk ulkus terinfeksi. Perawatan pasien rawat jalan dilakukan dengan merawat dan membersihkan luka, kultur kuman, dan pemberian antibiotika oral kemudian dievaluasi dalam tiga sampai lima hari. Perawatan pasien rawat inap dilakukan dengan pembedahan, kultur darah dan luka selanjutnya pemberian antibiotika empirik sebagai permulaan (Lipsky, et al., 2004). Pengobatan ulkus dimulai dengan mengenal dan menghilangkan penyebab (Kalla, 2006). PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 20 Faktor-faktor penting perawatan ulkus DM adalah mencegah infeksi, menghindari tekanan pada ulkus, membersihkan jaringan dan kulit mati atau debridemen, melakukan pengobatan atau pembalutan luka, dan mengatur kadar glukosa darah agar tidak terlalu tinggi (Anonim, 2006b). Perawatan dan pembalutan luka juga penting untuk mencegah infeksi. Jenis-jenis perawatan dan pembalutan tergantung tingkat keparahan ulkus. Sebagian besar ulkus keadaannya semakin baik dengan pengurangan tekanan dan pembalutan luka (Kalla, 2006). Debridemen merupakan tahap awal evaluasi ulkus. Debridemen menghilangkan semua jaringan nekrosis dan kalus yang ada di sekeliling ulkus sampai dinyatakan sehat dan tidak terjadi perdarahan lagi di tepi luka. Sesudah debridemen sebaiknya ulkus diperiksa untuk menentukan keterlibatan struktur-struktur mendasar seperti tendon, tulang atau tulang sendi. Keterlibatan struktur-struktur mendasar, ada tidaknya iskhemia dan infeksi harus ditentukan sebelum dilakukan penggolongan kondisi klinis pasien yang tepat untuk membuat rencana perawatan yang akan dilaksanakan (Armstrong & Lavery, 1998). Tanpa memperhatikan perawatan, terdapat beberapa ulkus yang tidak dapat sembuh. Ulkus diabetes seringkali lambat sembuh. Salah satu penyebabnya adalah protein-protein yang menyembuhkan luka atau faktor-faktor pertumbuhan rusak. Faktor-faktor pertumbuhan ini adalah protein-protein yang memegang peranan penting dalam proses penyembuhan luka. Tidak berfungsinya faktorfaktor pertumbuhan menyebabkan ulkus tidak dapat sembuh (Kalla, 2006). Obat pilihan infeksi ulkus DM adalah seftriakson yaitu obat golongan sefalosporin generasi ketiga. Mekanisme aksinya menghambat sintesis dinding sel PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 21 bakteri. Indikasi antibiotika ini untuk infeksi kulit, struktur kulit, bakteri Gram positif, Gram negatif, infeksi tulang, dan tulang sendi (Lacy, Armstrong, Goldman, dan Lance, 2003). Dosis dan aturan pakai pasien dewasa diberikan secara injeksi intramuskuler dalam, bolus intravena atau infus 1 g/hari dalam dosis tunggal. Pada infeksi berat diberikan 2–4 g/hari dosis tunggal. Dosis lebih dari 1 g harus diberikan pada dua tempat atau lebih. Untuk profilaksis bedah diberikan 1 g dosis tunggal (Anonim, 2000). Efek samping yang mungkin timbul adalah diare dan kolitis pada penggunaan dosis tinggi (Anonim, 2000). Selain itu, dapat juga mengakibatkan gangguan darah seperti eosinofilia, trombositosis, dan leukopenia (Lacy, et al., 2003). Kontraindikasi adalah pasien yang hipersensitif terhadap sefalosporin dan antibiotika beta laktam lainnya. Interaksi obatnya yaitu dengan aminoglikosida menghasilkan aktivitas antibakteri yang sinergis namun meningkatkan potensi nefrotoksik. Seftriakson dengan probenesid dosis tinggi dapat mengurangi klirens. Tindakan pencegahan atau peringatannya yaitu kurangi dosis pada pasien dengan kerusakan ginjal berat, memperpanjang penggunaan pada superinfeksi, gunakan dengan hati–hati pada pasien yang mempunyai riwayat alergi penisilin, dan dapat menyebabkan kolitis (Lacy, et al., 2003). Infeksi pada penderita DM adalah multibakteri yaitu disebabkan oleh bakteri Gram negatif, Gram positif, bakteri anaerob, stafilokokus, dan streptokokus. Bakteri–bakteri penyebab infeksi tersebut dapat membentuk toksin yang dapat menyebabkan trombus pada arteri jari kaki sehingga memperparah ulkus DM. Penanganan infeksi dapat dilakukan dengan memberikan PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 22 siprofloksasin yaitu obat golongan kuinolon. Terapi ini cukup berhasil (Misnadiarly, 2001). Terdapat beberapa obat selain antibiotika yang perlu diberikan pada pasien ulkus DM. Beberapa obat lain yang biasa digunakan oleh pasien untuk mempercepat penyembuhan ulkus DM antara lain insulin, neurotropik, kompres luka, obat antitrombosit (cilostazol atau pletaal), neurontin, dan oksoferin solution untuk terapi lokal (Misnadiarly, 2001). C. Antibiotika 1. Definisi Antibiotika adalah obat yang membunuh atau menghambat pertumbuhan bakteri dan merupakan salah satu antimikroba selain obat antivirus, antijamur, dan antiparasit. Antibiotika relatif tidak berbahaya bagi manusia dan digunakan untuk mengobati infeksi. Semula antibiotika hanya berasal dari organisme hidup tetapi sekarang terdapat antimikroba sintesis. Beberapa antibiotika berasal dari jamur misalnya golongan penisilin. Antibiotika umumnya molekul–molekul kecil dengan berat molekul kurang dari 2000 (Anonim, 2006a). 2. Terapi antibiotika Antibiotika umumnya diresepkan untuk lima sampai tujuh hari. Secara umum terapi dihentikan tiga hari setelah gejala-gejala infeksi hilang. Pemantauan dini tiga hari setelah permulaan terapi penting untuk menentukan tepat atau tidaknya pemberian antibiotika. Jika pemberian antibiotika tepat maka pengobatan dilanjutkan seperti semula. Namun jika belum tepat dapat dilakukan peningkatan PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 23 atau penurunan pengobatan antibiotika. Peningkatan pengobatan dilakukan dengan beralih dari pengobatan oral ke parenteral, menaikkan dosis, atau beralih ke antibiotika dengan spektrum yang lebih luas. Penurunan pengobatan dilakukan dengan beralih dari pengobatan parenteral ke oral, menurunkan dosis, atau beralih ke antibiotika dengan spektrum yang lebih sempit dan spesifik. Pengobatan antibiotika dihentikan apabila infeksi sembuh yaitu tujuan pengobatan telah dicapai atau bila diagnosisnya berubah (Juwono & Prayitno, 2003). Kombinasi antibiotika dapat digunakan pada berbagai keadaan seperti pengobatan permulaan pada pasien dengan infeksi berat, infeksi polimikroba, mencegah resistensi mikroorganisme, mengurangi toksisitas yang berkaitan dengan dosis, dan untuk mendapatkan efek sinergistik. Antibiotika yang dipilih harus berdasarkan pola kepekaan kuman, pengalaman klinis, tempat aksi, toksisitas, dan harga. Akibat merugikan yang mungkin timbul perlu diperhatikan pada terapi kombinasi seperti antagonisme, meningkatnya efek samping, superinfeksi, dan kenaikan biaya (Juwono & Prayitno, 2003). Keberhasilan terapi antibiotika dilihat dari kondisi klinis pasien dan hasil uji laboratorium. Kondisi klinis pasien ditandai dengan menurunnya suhu badan, berkurangnya nyeri, berkurangnya warna merah, berkurangnya pembengkakan pada tempat infeksi, sputum menjadi jernih, dan air kemih menjadi tidak keruh atau tidak bau (Juwono & Prayitno, 2003). Hasil uji hematologi menunjukkan jumlah leukosit dan laju endap darah (LED) menurun. C reactive protein menurun terlihat dari hasil uji biokimia. Hasil uji mikroskopis tidak tampak kuman pada pus. Tidak ada pertumbuhan kuman pada biakan dan hasil uji X-ray dinyatakan PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 24 membaik (Juwono & Prayitno, 2003). Sebab-sebab kegagalan terapi antibiotika adalah mikroorganisme penyebab infeksi resisten terhadap antibiotika yang digunakan, salah diagnosis, pemilihan antibiotika benar tetapi dosis atau rute pemberiannya salah, antibiotika tidak dapat mencapai tempat infeksi, adanya timbunan pus yang harus dikeluarkan dengan pembedahan, adanya benda asing atau jaringan nekrotik yang harus disingkirkan, adanya infeksi sekunder, demam yang diakibatkan oleh penggunaan antibiotika, dan pasien tidak mematuhi pengobatan (Juwono & Prayitno, 2003). 3. Antibiotika ulkus DM Pemberian antibiotika untuk penanganan infeksi agar lebih tepat dan efisien sebaiknya berdasarkan hasil pemeriksaan mikrobiologi yang lengkap dan ditunjang dengan suatu penelitian terkait dengan obat–obatan vaskular (Misnadiarly, 2001). Antibiotika empirik biasanya diberikan sebagai permulaan terapi sambil menunggu hasil kultur dan sensitivitas tes. Terapi empirik juga diberikan apabila kultur dan sensitivitas tes tidak dilakukan. Penggolongan tingkat keparahan ulkus DM secara klinis berdasarkan diagnosis and treatment of diabetic foot infections disajikan dalam tabel berikut. Tabel I. Pembagian tingkat keparahan ulkus DM secara klinis Tingkat keparahan Tidak terinfeksi Ringan Keterangan Tidak ada tanda-tanda peradangan. Terjadi nanah, kemerahan, sakit, nyeri, dan panas atau hangat. Cellulitis ≤ 2 cm di luar ulkus. Sedang Cellulitis > 2 cm, abses yang dalam, ganggren, melibatkan otot, tulang, atau tulang sendi. Berat Terjadi toksisitas sistemik atau ketidakstabilan metabolisme, demam, kekacauan atau kebingungan, takikardi, dan hiperglikemia. (Lipsky, et al., 2004) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 25 Terapi empirik berdasarkan kondisi klinis dan hasil laboratorium pasien yaitu lekosit, limfosit, monosit, dan neutropil nilainya melebihi normal. Terapi absolut diberikan berdasarkan kultur dan sensitivitas tes. Tabel II. Standar terapi antibiotika empirik pada pasien ulkus DM No. Kondisi klinis 1. Ringan 2. Sedang 3. Berat Pilihan antibiotika empirik Oral: doksisiklin / klindamisin /sefaleksin / trimetoprim–sulfametoksasol (TMP–SMX) / amoksisilin / amoksisilin–asam klavulanat / levofloksasin Oral atau parenteral: TMP–SMX / ampisilin–sulbaktam / levofloksasin Parenteral: sefoksitin / seftriakson / sefuroksim / sefuroksim + metronidazol / tikarsilin / tikarsilin–asam klavulanat / piperasilin / piperasilin–tazobactam Parenteral: piperasilin–tazobactam / levofloksasin + klindamisin / siprofloksasin + klindamisin / imipenem / vankomisin / seftazidim / vankomisin + metronidazol / seftazidim + metronidazol (Lipsky, et al., 2004) Tabel III. Standar terapi antibiotika berdasarkan kuman penginfeksi Mikroorganisme Antibiotika pilihan pertama Staphylococcus aureus nafcillin Enterobacter trimetoprim – sulfametoksasol Escherichia coli sefalosporin generasi ketiga Klebsiella sp. sefalosporin generasi ketiga Proteus mirabilis ampisilin Pseudomonas aeruginosa Peptostreptococcus penisilin antipseudomonas penisilin antipseudomonas + aminoglikosida penisilin antipseudomonas + kuinolon seftazidim seftazidim + aminoglikosida seftazidim + kuinolon penisilin Antibiotika pilihan lain cefazolin vankomisin klindamisin trimetoprim – sulfametoksasol kuinolon imipenem gentamisin sefalosporin generasi satu atau dua gentamisin sefalosporin generasi satu atau dua gentamisin trimetoprim – sulfametoksasol sefalosporin generasi satu trimetoprim – sulfametoksasol kuinolon kuinolon + aminoglikosida imipenem imipenem + aminoglikosida klindamisin sefalosporin (Guglielmo, 2001) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 26 D. Drug Related Problems (DRP) 1. Pengertian dan penggolongan DRP Drug Related Problems adalah kejadian tidak diinginkan yang dialami pasien selama terapi obat dan mengganggu outcome yang diharapkan. Drug Related Problems sering terjadi pada penggunaan obat dalam praktek klinis. Permasalahan penggunaan obat ini dapat mengakibatkan terapi menjadi tidak rasional dan sering menimbulkan permasalahan bagi pasien. Farmasis seharusnya dapat mengenali, mencegah, dan mengatasi tujuh macam DRP yang dapat terjadi pada pasien-pasien tersebut (Cipolle, Strand, & Morley, 1998). Drug Related Problems digolongkan menjadi tujuh kategori. Penggolongan ini penting untuk mengenali masalah-masalah terapi obat dan untuk memberikan penilaian secara umum mengenai permasalahan-permasalahan terapi obat yang terjadi. Tujuh kategori Drug Related Problems adalah: a. pasien memerlukan obat baru atau terapi obat tambahan, b. pasien memperoleh terapi obat tanpa indikasi untuk kondisi saat ini, c. pasien memperoleh obat yang salah, d. pasien memperoleh dosis obat terlalu kecil dari dosis yang sebenarnya, e. pasien mengalami kondisi kesehatan diakibatkan reaksi obat yang merugikan, f. pasien memperoleh dosis obat terlalu besar dari dosis yang sebenarnya, g. pasien tidak menggunakan obat secara tepat (Cipolle, Strand, & Morley, 1998). 2. Penyebab-penyebab DRP Drug Related Problems timbul akibat permasalahan penggunaan obat. Uraian kasus–kasus DRP dalam praktek klinis disajikan dalam tabel IV berikut. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 27 Tabel IV. Drug Related Problems (DRP) Drug Related Problem Perlu terapi obat tambahan (need for additional drug therapy) Terapi obat tanpa indikasi (unnecessary drug therapy) Salah obat (wrong drug) Dosis terlalu rendah (dosage too low) Reaksi obat yang merugikan (adverse drug reaction) Dosis terlalu tinggi (dose too high) Kepatuhan (compliance) Penyebab-penyebab Drug Related Problems Pasien memerlukan permulaan terapi obat baru Pasien memerlukan kelanjutan terapi obat Pasien memerlukan terapi obat kombinasi Pasien memerlukan terapi obat profilaksis Pasien memperoleh obat indikasinya tidak sesuai Pasien terkena racun obat atau bahan kimia tertentu Penyalahgunaan obat, pemakaian alkohol, merokok Kondisi akan lebih baik dengan terapi bukan obat Dari banyak obat hanya satu yang indikasinya tepat Obat tidak efektif dan pasien alergi obat tersebut Obat bukan yang paling efektif merawat indikasi Pasien adalah faktor risiko kontraindikasi obat Obat efektif tetapi bukan paling murah dan aman Pasien infeksi tetapi organisme resisten terhadap obat Pasien sukar disembuhkan dengan terapi obat ini Pemberian kombinasi obat yang tidak berguna Dosis terlalu rendah menghasilkan respon diinginkan Kadar obat dalam darah di bawah range terapeutik Antibiotika sebelum operasi diberikan terlalu awal Perubahan formulasi, rute, atau dosis tidak cukup Interval dan dosis pemberian yang tidak cukup Pasien memberikan reaksi alergi terhadap pengobatan Pasien pernah mengalami reaksi idiosinkrasi dari obat Bioavailabilitas berubah karena makanan / obat lain Efek obat berubah karena induksi atau inhibisi enzim Efek obat berubah karena adanya zat makanan Efek obat berubah karena pindah dari tempat ikatan Obat mengganggu hasil tes laboratorium pasien Dosis terlalu tinggi untuk pasien Kadar obat dalam darah di atas range terapeutik Dosis obat pasien dinaikkan sangat cepat Obat terakumulasi karena terus–menerus diberikan Perubahan formulasi, rute, atau dosis tidak sesuai Interval dan dosis pemberian yang tidak sesuai Pasien tidak mendapat aturan pengobatan yang tepat Pasien tidak taat menjalani pengobatan Pasien tidak membeli obat karena harga sangat mahal Pasien tidak memahami petunjuk pemakaian obat (Cipolle, Strand, & Morley, 1998) E. Keterangan Empiris Penelitian ini diharapkan dapat memberi gambaran evaluasi penggunaan antibiotika pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 dan memberi gambaran Drug Related Problems (DRP) yang terjadi. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 28 BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Jenis Penelitian Penelitian evaluasi penggunaan antibiotika pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 ini merupakan penelitian noneksperimental dengan rancangan penelitian deskriptif evaluatif. Pengumpulan data dilakukan secara retrospektif. Penelitian ini merupakan penelitian noneksperimental karena pengamatan dilakukan sesuai keadaan apa adanya tanpa ada perlakuan langsung dari peneliti terhadap subyek uji (Pratiknya, 2001). Evaluasi hasil penelitian disajikan secara deskriptif mengenai kerasionalan penggunaan antibiotika dan menganalisis permasalahan yang terjadi terkait dengan penggunaan antibiotika pada kasus-kasus tersebut. Pengumpulan data dilakukan secara retrospektif yaitu data diambil dari dokumen terdahulu dan dilihat perkembangannya pada periode yang lalu atau saat itu (Pratiknya, 2001). B. Definisi Operasional 1. Evaluasi adalah melihat kembali pola penggunaan antibiotika dan menganalisis kerasionalan penggunaannya serta permasalahan yang terjadi terkait dengan penggunaan antibiotika. 2. Pasien adalah semua orang yang menjalani rawat inap di RSPR Yogyakarta selama tahun 2005 dengan diagnosis ulkus DM. 28 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 29 3. Komplikasi adalah penyakit yang dialami pasien akibat proses DM lebih lanjut. 4. Penyakit penyerta adalah penyakit lain yang dialami pasien dapat diakibatkan pengaruh lingkungan, kondisi pasien yang kurang baik, dan bukan merupakan kelanjutan proses penyakit DM. 5. Golongan obat adalah kelompok obat berdasarkan efek yang ditimbulkan dari setiap kelas terapi yang diberikan pada pasien misalnya antiaritmia, antitusif, ekspektoran, hipnotik, sefalosporin generasi ketiga, dan lain–lain. 6. Jenis obat adalah macam obat dari setiap golongan obat yang diberikan kepada pasien selama proses terapi misalnya parasetamol, amoksisilin, siprofloksasin, glibenklamid, metformin hidroklorida, ketoprofen, dan lain–lain. 7. Nama obat adalah sebutan obat yang diresepkan dan digunakan pasien selama terapi berupa nama generik. 8. Dosis obat adalah aturan pakai obat yang diberikan kepada pasien. 9. Bentuk sediaan adalah variasi bentuk obat yang diberikan kepada pasien meliputi tablet, kapsul, kaplet, serbuk, sirup, tetes, larutan, cairan injeksi, infus, krim, dan supositoria. 10. Cara pemberian adalah perlakuan terhadap suatu obat kepada pasien yaitu secara oral, parenteral, atau topikal. 11. Lama pemakaian obat adalah jumlah hari yang dibutuhkan pasien dalam menggunakan obat selama proses perawatan. 12. Lama perawatan adalah jangka waktu yang dibutuhkan pasien untuk menjalani proses perawatan di rumah sakit. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 30 13. Outcome terapi adalah lama tinggal pasien di rumah sakit (length of stay) dan kondisi pasien keluar dari rumah sakit setelah menjalani perawatan beberapa waktu meliputi pasien sembuh, pulang paksa (atas permintaan sendiri), rawat jalan, semakin parah, atau meninggal. C. Subyek Penelitian Subyek penelitian yang digunakan adalah semua pasien ulkus DM di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005. D. Bahan Penelitian Bahan penelitian adalah rekam medik pasien ulkus DM yang menjalani rawat inap selama tahun 2005 di RSPR Yogyakarta. E. Lokasi Penelitian Penelitian dilakukan di bagian unit rekam medik RSPR Yogyakarta yang terletak di Jalan Cik Di Tiro 30 Yogyakarta. F. Tatacara Penelitian Jalannya penelitian dibagi dalam 4 tahap yaitu tahap perencanaan, tahap analisis situasi, tahap pengumpulan data, dan tahap evaluasi data. 1. Tahap perencanaan Tahap ini dimulai dengan mengajukan proposal dan surat ijin penelitian untuk dapat melakukan penelitian di bagian unit rekam medik. Surat ijin PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 31 penelitian ditujukan kepada bagian personalia RSPR selanjutnya dimintakan persetujuan direktur RSPR Yogyakarta. Setelah permohonan penelitian diijinkan, penelitian di bagian unit rekam medik RSPR Yogyakarta dapat dilakukan. 2. Tahap analisis situasi Tahap ini dilakukan untuk mencari informasi jumlah pasien DM yang menjalani rawat inap selama tahun 2005. Informasi jumlah pasien DM yang menjalani rawat inap selama tahun 2005 dapat diketahui dari bagian olah data. Berdasarkan data dan keterangan bagian olah data diperoleh informasi bahwa selama tahun 2005 terdapat 568 pasien DM yang menjalani rawat inap. Dari 568 pasien DM tersebut terdapat 38 pasien yang didiagnosis menderita ulkus DM. 3. Tahap pengumpulan data Data rekam medik yang dikumpulkan untuk mendukung penelitian ini adalah data diri pasien meliputi nomor rekam medik, nama, umur, tinggi badan, berat badan, suhu tubuh, tekanan darah, denyut nadi, frekuensi pernapasan, tanggal perawatan, kondisi pasien, diagnosis masuk, diagnosis keluar, komplikasi, dan penyakit penyerta yang dialami pasien. Selain itu, dicatat juga obat yang digunakan, cara pemberian, lama pemberian, dan hasil laboratorium pasien. Data laboratorium yang mendukung penelitian ini adalah jumlah lekosit, persentase neutropil, limfosit, monosit, dan laju endap darah (LED) untuk melihat ada tidaknya infeksi. Nilai SGOT dan SGPT dicatat sebagai tanda adanya kerusakan hati untuk pasien yang mengalami gangguan fungsi hati. Nilai ureum, kreatinin, dan asam urat dicatat sebagai tanda adanya gangguan pada ginjal untuk pasien yang mengalami gangguan fungsi ginjal. Kadar glukosa darah puasa, kadar PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 32 glukosa darah 2 jam setelah makan, dan kadar glukosa darah sewaktu diperlukan untuk melihat kondisi pasien DM dihubungkan dengan kondisi ulkus atau infeksi yang terjadi. Hasil kultur dan sensitivitas tes mutlak diperlukan untuk mengetahui kuman penyebab dan antibiotika yang sensitif membunuh kuman tersebut. Data ini penting untuk memilih antibiotika yang tepat mengobati ulkus atau infeksi yang disebabkan oleh kuman tersebut. Seluruh data yang dikumpulkan dicatat dalam lembar pengumpul data dalam bentuk tabel. 4. Tahap evaluasi data Data dikelompokkan berdasarkan umur, jenis kelamin, komplikasi, penyakit penyerta, golongan, dan jenis obat yang digunakan kemudian dihitung persentasenya untuk tiap kelompok. Setelah data dianalisis kemudian dilakukan evaluasi penggunaan obat khususnya antibiotika. Identifikasi Drug Related Problems (DRP) juga dilakukan untuk mengetahui permasalahan yang terjadi terkait dengan penggunaan antibiotika. Luaran terapi dianalisis dengan mengevaluasi outcome terapi pasien yaitu lama tinggal di rumah sakit (length of stay) dan kondisi pasien keluar dari rumah sakit setelah menjalani perawatan beberapa waktu yaitu sudah sembuh, pulang paksa (atas permintaan sendiri), rawat jalan, semakin parah, atau meninggal dunia. G. Analisis Hasil Data dikelompokkan berdasarkan kelompok umur, jenis kelamin, komplikasi, penyakit penyerta, golongan dan jenis obat yang digunakan oleh pasien selama proses terapi kemudian dihitung persentasenya. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 33 1. Umur pasien dikelompokkan menjadi 3 yaitu 31–50 tahun, 51–70 tahun, dan lebih dari 70 tahun kemudian dihitung persentasenya menggunakan rumus (1). 2. Jenis kelamin pasien dibagi 2 kelompok yaitu laki–laki dan perempuan selanjutnya dihitung persentasenya menggunakan rumus (1). 3. Persentase komplikasi yang dialami pasien dihitung menggunakan rumus (1). 4. Persentase penyakit penyerta yang dialami dihitung menggunakan rumus (1). 5. Persentase golongan obat yang digunakan dihitung menggunakan rumus (1). 6. Persentase jenis obat yang digunakan dihitung menggunakan rumus (1). Rumus (1): Keterangan: n x100% x n = jumlah kasus yang terjadi pada tiap kelompok x = jumlah seluruh kasus Standar terapi antibiotika empirik yang digunakan berdasarkan diagnosis and treatment of diabetic foot infections (Lipsky, et al., 2004) dan standar terapi absolut yang digunakan berdasarkan principles of infectious diseases (Guglielmo, 2001). Identifikasi DRP dilakukan dengan melihat hasil laboratorium pasien dan pengobatan yang dilakukan. Identifikasi kasus DRP disajikan dalam bentuk tabel yang memuat subyektif pasien, hasil laboratorium disertai nilai normalnya, penatalaksanaan, penilaian, dan rekomendasi yang diberikan. Terdapat 4 kasus DRP dalam penelitian ini. Satu kasus DRP dapat terdiri dari beberapa DRP. Dari 4 kasus DRP tersebut terdapat 2 kasus termasuk dalam DRP perlu terapi obat tambahan, 2 kasus termasuk DRP terapi obat tanpa indikasi, 3 kasus termasuk DRP salah obat, 2 kasus termasuk DRP reaksi obat yang merugikan, dan 1 kasus termasuk DRP dosis terlalu tinggi. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 34 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum Gambaran umum hasil penelitian ini disajikan dalam 4 bagian. Profil pasien ulkus DM berdasarkan kelompok umur disajikan dalam bagian satu. Bagian dua menyajikan profil pasien ulkus DM berdasarkan jenis kelamin. Profil pasien berdasarkan komplikasi yang dialami disajikan dalam bagian tiga dan bagian empat menyajikan profil pasien berdasarkan penyakit penyerta yang terjadi. 1. Persentase pasien ulkus DM berdasarkan kelompok umur Persentase pasien ulkus DM berdasarkan kelompok umur disajikan dalam gambar 6. Persentase pasien ulkus DM berdasarkan kelompok umur 14.28% 21.43% 31 - 50 tahun 51 - 70 tahun lebih dari 70 tahun 64.29% Gambar 6. Persentase kelompok umur pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 Ulkus DM banyak diderita orang tua antara usia 50–70 tahun (Stajich & Blakey, 2000). Pada usia tersebut, DM yang diderita pasien sudah 34 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 35 parah dan dapat mengakibatkan kerusakan saraf. Kerusakan saraf ini mengakibatkan pasien tidak dapat merasakan sakit sehingga ulkus cepat berkembang menjadi parah. Kerusakan saraf juga akan mengurangi pasokan darah ke pembuluh darah kaki sehingga dapat memperparah dan memperlambat penyembuhan ulkus. Hasil penelitian yang diperoleh sudah sesuai dengan teori bahwa pasien yang paling banyak menderita ulkus DM adalah kelompok usia 51–70 tahun. 2. Persentase pasien ulkus DM berdasarkan jenis kelamin Persentase pasien ulkus DM berdasarkan jenis kelamin disajikan dalam gambar berikut. Persentase pasien ulkus DM berdasarkan jenis kelamin 50% Pria 50% Wanita Gambar 7. Persentase jenis kelamin pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 Ulkus DM dapat terjadi pada pria dan wanita. Angka kejadian DM pada wanita lebih besar daripada pria (Triplitt, et al., 2005) karena kebanyakan wanita kurang aktivitas dan olahraga sehingga kemungkinan besar dapat mengalami DM. Hasil penelitian tidak sesuai dengan teori bahwa kejadian ulkus DM pada pria dan wanita sama banyak yaitu sebesar 50%. Hal ini disebabkan kebanyakan wanita PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 36 penderita DM lebih rajin merawat luka dan menjaga tubuhnya agar tidak terjadi luka sehingga angka kejadian ulkus DM pada pria dan wanita sama besar. 3. Persentase pasien ulkus DM berdasarkan komplikasi Persentase komplikasi yang dialami pasien ulkus DM disajikan dalam gambar 8. Persentase komplikasi yang dialami pasien ulkus DM 2.38% Hipertensi 2.38% 4.76% IHD 19.05% Strok Nefropati 4.76% Neuropati 9.52% CRF Gambar 8. Persentase komplikasi pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 Komplikasi yang paling banyak terjadi adalah hipertensi. Hipertensi banyak terjadi pada pasien DM karena hiperglikemia yang lama dapat menyebabkan penyumbatan arteri dan abnormalitas trombosit. Bertambahnya reaktivitas trombosit ini akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga memperlambat sirkulasi darah dan mempermudah terbentuknya trombus pada dinding arteri hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi darah dan meningkatkan tekanan darah. 4. Persentase pasien ulkus DM berdasarkan penyakit penyerta Penyakit penyerta yang paling banyak dialami oleh pasien adalah nyeri otot dan sendi. Infeksi ulkus DM yang sudah parah dapat menjalar sampai otot, PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 37 tulang, dan tulang sendi sehingga dapat mengakibatkan terjadinya nyeri otot, tulang, dan persendian. Persentase penyakit penyerta yang dialami pasien ulkus DM disajikan dalam gambar 9. Persentase penyakit penyerta 35.00% Nyeri otot dan sendi Demam Pusing Mual - mual Muntah - muntah Batuk kering Batuk berdahak Radang mata Anemia megaloblastik Hepatitis A Kejang demam Celulitis Pankreatitis Hematuria Hepatopati Ensefalopati 30.95% 30.00% 25.00% 23.81% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 7.14% 4.76% 2.38% 0.00% Gambar 9. Persentase penyakit penyerta pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 B. Profil Pengobatan Pasien Ulkus Diabetes Mellitus Tabel V berikut menyajikan profil pengobatan berdasarkan persentase kelas terapi obat yang diberikan pada pasien selama proses terapi. Tabel V. Persentase kelas terapi obat pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Kelas terapi obat Obat saluran cerna Obat darah Obat kardiovaskular Obat saluran napas Obat sistem saraf pusat Infusi Obat lain–lain (suplemen, metabolisme, vaksin, dan tetes mata) Obat gizi Obat analgesik Obat otot skelet dan sendi Obat antidiabetik Obat antiinfeksi Jumlah kasus 17 1 28 10 17 35 7 Persentase (%) 40,48 2,38 66,67 23,81 40,48 83,33 16,67 14 35 13 38 42 33,33 83,33 30,95 90,48 100 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 38 Kelas terapi obat yang paling banyak digunakan adalah obat antiinfeksi untuk mengobati infeksi yang terjadi pada ulkus DM. Pasien juga menerima beberapa kelas terapi obat sesuai komplikasi dan penyakit penyerta yang dialaminya. Berikut akan disajikan beberapa golongan dan jenis obat dari tiap kelas terapi yang diterima pasien. 1. Obat saluran cerna Golongan dan jenis obat saluran cerna yang diberikan pada pasien disajikan dalam tabel VI. Tabel VI. Golongan dan jenis obat saluran cerna pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 No. Golongan obat 1. Antasida 2. 6. 7. Antagonis reseptor– H2 Khelator dan senyawa kompleks Penghambat pompa proton Adsorben dan pembentuk massa Antimotilitas Pencahar stimulan 8. Enzim pencernaan 3. 4. 5. Jenis obat aluminium hidroksida, magnesium hidroksida, dimetil polisiloksan simetidin ranitidin sukralfat Jumlah kasus Persentase (%) 4 9,52 1 8 1 2,38 19,05 2,38 omeprazol 1 2,38 attapulgit 1 2,38 loperamid hidroklorida bisakodil natrium pikosulfat pankreatin 2 5 1 10 4,76 11,90 2,38 23,81 Obat saluran cerna yang paling banyak digunakan adalah pankreatin. Penderita DM mengalami ketidakcukupan sekresi insulin atau tidak ada produksi insulin sama sekali karena terjadi kerusakan pankreas. Pankreatin sangat dibutuhkan sebagai pengganti enzim pankreas. 2. Obat darah Persentase golongan dan jenis obat darah disajikan dalam tabel VII. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 39 Tabel VII. Golongan dan jenis obat darah pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 No. 1. Golongan obat Anemia megaloblastik Jenis obat asam folat Jumlah kasus 1 Persentase (%) 2,38 Asam folat diberikan pada pasien yang mengalami anemia megaloblastik disebabkan karena kekurangan vitamin B12 atau folat. 3. Obat kardiovaskular Persentase golongan dan jenis obat kardiovaskular yang digunakan pasien disajikan dalam tabel VIII. Tabel VIII. Golongan dan jenis obat kardiovaskular pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Golongan obat Antiaritmia Penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE) Antagonis reseptor angiotensin II Antihipertensi yang bekerja sentral Antiangina golongan nitrat Antiangina golongan antagonis kalsium Diuretika kuat Antiplatelet Hemostatik dan antifibrinolitik Obat penurun lipid kelompok klofibrat Obat penurun lipid statin Obat untuk syok dan hipotensi Vasodilator perifer Jenis obat amiodaron hidroklorida kaptopril ramipril Jumlah kasus 1 5 7 Persentase (%) 2,38 11,90 16,67 valsartan 2 4,76 klonidin hidroklorida 3 7,14 isosorbid dinitrat 2 4,76 amlodipin besilat diltiazem hidroklorida nifedipin furosemid silostazol asam traneksamat 2 1 2 8 13 5 4,76 2,38 4,76 19,05 30,95 11,90 bezafibrat fenofibrat atorvastatin 1 1 1 2,38 2,38 2,38 dopamin hidroklorida 1 2,38 naftidrofuril oksalat bensiklan flunarisin 2 1 2 4,76 2,38 4,76 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 40 Obat kardiovaskular yang paling banyak digunakan oleh pasien adalah obat antitrombosit jenis obatnya adalah silostazol. Silostazol digunakan untuk mengobati gejala iskemia seperti ulkus serta rasa sakit dan dingin pada ekstremitas yang disebabkan karena adanya penyumbatan arteri kronis (Anonim, 2005c). Obat tersebut tepat diberikan pada pasien ulkus DM. 4. Obat saluran napas Obat saluran napas yang paling banyak digunakan pasien adalah antitusif dan ekspektoran. Antitusif digunakan untuk mengobati batuk kering dan ekspektoran untuk mengobati batuk produktif yang dialami pasien. Persentase golongan dan jenis obat saluran napas yang diberikan pada pasien ulkus DM disajikan dalam tabel IX. Tabel IX. Golongan dan jenis obat saluran napas pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 No. 1. 2. 3. 4. Golongan obat Antihistamin non–sedatif Antihistamin sedatif Mukolitik Antitusif 5. Ekspektoran Jenis obat loratadin Jumlah kasus 1 Persentase (%) 2,38 feniramin maleat bromheksin kodein fosfat dekstrometorfan difenhidramin kombinasi alkaloida opium dengan morphin 1 1 4 1 4 2,38 2,38 9,52 2,38 9,52 1 2,38 5. Obat sistem saraf pusat Obat sistem saraf pusat yang paling banyak digunakan adalah gabapentin untuk mengobati kejang–kejang. Kejang dapat disebabkan oleh suhu tubuh yang terlalu tinggi atau gangguan sistem saraf pusat yang dialami pasien. Persentase PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 41 golongan dan jenis obat sistem saraf pusat yang digunakan pasien ulkus DM disajikan dalam tabel X. Tabel X. Golongan dan jenis obat sistem saraf pusat pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 No. 1 Golongan obat Hipnotik 2. Ansiolitik 3. Obat untuk mual dan vertigo 4. Antiepilepsi 5. Depresan saraf pusat Jenis obat midazolam estazolam diazepam dimenhidrinat domperidon ondansetron klobazam gabapentin pirasetam mekobalamin Jumlah kasus 1 3 1 1 4 3 1 7 1 2 Persentase (%) 2,38 7,14 2,38 2,38 9,52 7,14 2,38 16,67 2,38 4,76 6. Infusi Larutan infusi yang mengandung cairan dan elektrolit digunakan untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit normal yang banyak hilang melalui luka, diare, dan frekuensi buang air kecil berlebih (poliuria) yang terjadi pada pasien DM. Persentase golongan dan jenis larutan infusi yang digunakan pasien ulkus DM disajikan dalam tabel XI. Tabel XI. Golongan dan jenis larutan infusi pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 No. Golongan obat 1. Cairan dan elektrolit 2. Pengganti plasma Jenis obat Ca2+, K+, Na+, C-, asetat Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, asetat, sorbitol natrium klorida natrium laktat, Na+, HCO3glukosa maltosa Na+, Cl-, glukosa NaCl, KCl, CaCl2, natrium laktat, maltosa albumin Jumlah kasus 18 12 Persentase (%) 42,86 28,57 24 7 5 7 1 1 57,14 16,67 11,90 16,67 2,38 2,38 4 9,52 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 42 7. Obat lain–lain (suplemen, metabolisme, vaksin, dan tetes mata) Persentase obat lain–lain yang digunakan pasien ulkus DM disajikan dalam tabel XII. Tabel XII. Golongan dan jenis obat lain–lain pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 No. 1. 2. Golongan obat Suplemen Metabolisme 3. Vaksin 4. 5. Kortikosteroid Obat lain Jenis obat ekstrak phyllanthi herba sitikolina piritinol imunoglobulin G dengan antibodi tetanus toksin deksametason tolterodin L–tartrat Jumlah kasus 3 2 2 1 Persentase (%) 7,14 4,76 4,76 2,38 1 1 2,38 2,38 Obat lain–lain yang banyak digunakan pasien adalah golongan suplemen jenis obatnya ekstrak phyllanthi herba. Ekstrak phyllanthi herba ini tepat digunakan oleh pasien ulkus DM karena berefek memperkuat khasiat obat dalam pengobatan infeksi sehingga obat ini dapat membantu dan mempercepat proses penyembuhan infeksi pada ulkus DM. 8. Obat gizi Kelas terapi obat gizi yang digunakan pasien ulkus DM adalah golongan vitamin dan mineral. Obat gizi yang paling banyak digunakan oleh pasien adalah golongan mineral jenis obatnya garam seng. Garam seng ini bermanfaat untuk meningkatkan perfusi darah pasien DM. Perfusi darah pada pasien DM tidak baik. Hal ini dapat mempersulit penyembuhan ulkus. Garam seng tepat diberikan pada pasien ulkus DM karena dapat meningkatkan perfusi darah terutama pada kaki sehingga dapat membantu dan mempercepat penyembuhan luka. Persentase obat gizi yang digunakan pasien disajikan dalam tabel XIII. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 43 Tabel XIII. Golongan dan jenis obat gizi pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 No. Golongan obat 1. Mineral 2. Vitamin Jenis obat garam Ca garam K garam K dan Mg garam Zn vitamin B1 vitamin B1, B2, B6, B12, C, E, Ca-pantotenat, nikotinamida vitamin B1, B2, B6, B12, nikotinamida, pantotenol, D (+) biotin vitamin B1, B2, B6, B12, nikotinamida, Ca-pantotenat, amilase, protease, asam desoksikolat, dimetilpolisiloksan vitamin B1, B6, B12 sari ginseng G 115 konsentrasi tinggi, dimetilamisetanol bitartrat, vit-A, B1, B2, B6, B12, C, D, E, besi (II) sulfat dihidrat, kalsium hidrogen fosfat, Ca-fluorida, Ca-sulfat, tembaga (II) sulfat monohidrat, mangan (II) sulfat monohidrat, magnesium sulfat trihidrat, seng oksida, lesitina vitamin C vitamin K asam amino esensial Jumlah kasus 2 1 1 7 2 1 Persentase (%) 4,76 2,38 2,38 16,67 4,76 2,38 1 2,38 2 4,76 1 2,38 1 2,38 1 1 3 2,38 2,38 7,14 9. Obat analgesik Obat analgesik yang paling banyak digunakan pasien ulkus DM adalah parasetamol. Parasetamol digunakan untuk mengatasi demam dan nyeri ringan sampai sedang tetapi tidak mempunyai aktivitas antiinflamasi. Analgesik opioid digunakan untuk mengurangi nyeri sedang sampai berat seperti nyeri setelah operasi. Penggunaan analgesik opioid tidak boleh terus–menerus karena dapat menimbulkan ketergantungan dan toleransi. Persentase golongan dan jenis obat analgesik yang digunakan pasien disajikan dalam tabel XIV. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 44 Tabel XIV. Golongan dan jenis obat analgesik pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 No. Golongan obat 1. Analgesik non–opioid 2. Analgesik opioid Jenis obat asetosal parasetamol parasetamol kombinasi dengan bukan psikoleptik asam mefenamat dipiron kombinasi dengan psikoleptik tinoridin ketorolak trometamol metampiron tramadol hidroklorida garam morfin Jumlah kasus 1 23 3 Persentase (%) 2,38 54,76 7,14 2 2 4,76 4,76 11 9 1 1 1 26,19 21,43 2,38 2,38 2,38 10. Obat otot skelet dan sendi Persentase golongan dan jenis obat otot skelet dan sendi yang digunakan pasien ulkus DM disajikan dalam tabel XV. Tabel XV. Golongan dan jenis obat otot skelet dan sendi pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 No. 1. 2. Golongan obat Antiinflamasi nonsteroid (AINS) Kortikosteroid 3. 4. Obat untuk mengatasi gout Antireumatik dan antiencok Jenis obat ketoprofen Jumlah kasus 11 Persentase (%) 26,19 deksametason natrium fosfat alopurinol selekosib 1 2,38 1 3 2,38 7,14 Obat otot skelet dan sendi yang paling banyak digunakan pasien adalah golongan obat AINS jenis obatnya ketoprofen. Obat ini tepat digunakan karena kuman penginfeksi dan proses peradangan pada ulkus DM dapat sampai di otot, tulang, dan tulang sendi sehingga pasien dapat mengalami nyeri otot dan sendi. Ketoprofen sangat bermanfaat bagi pasien karena dapat mengatasi nyeri otot dan sendi yang dialami oleh pasien ulkus DM. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 45 11. Obat antidiabetik Kelas terapi obat antidiabetik digunakan pada pasien ulkus DM untuk mengendalikan kadar glukosa darah agar tidak terlalu tinggi. Kadar glukosa darah pasien ulkus DM harus dijaga agar tidak terlalu tinggi dan dalam kondisi stabil. Hal ini dimaksudkan untuk mempercepat proses penyembuhan luka dan infeksi. Tingginya kadar glukosa darah akan mengurangi kemampuan tubuh untuk menyingkirkan penyebab infeksi sehingga memperlambat proses penyembuhan infeksi. Persentase golongan dan jenis obat antidiabetik yang digunakan oleh pasien ulkus DM disajikan dalam tabel XVI. Tabel XVI. Golongan dan jenis obat antidiabetik pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 No. Golongan obat 1. Insulin 2. Sulfonilurea 3. 4. 5. Biguanid Antidiabetik lain Antidiabetik kombinasi Meglitinid Thiazolidinedione 6. 7. Jenis obat regular insulin (RI) atau insulin kerja singkat (short–acting) gliklazid glibenklamid glipizid glikuidon glimepirida metformin hidroklorida akarbosa glibenklamid dan metformin hidroklorida repaglinid pioglitazone Jumlah kasus Persentase (%) 30 71,43 7 5 4 2 2 8 2 8 16,67 11,90 9,52 4,76 4,76 19,05 4,76 19,05 6 1 14,29 2,38 Obat antidiabetik yang paling banyak digunakan oleh pasien ulkus DM dalam penelitian ini adalah insulin. Pada kondisi patologis tertentu seperti infeksi, koma, dan trauma, pemberian insulin diperlukan bersama dengan antidiabetika oral untuk membantu mempertahankan kadar glukosa darah agar stabil sehingga dapat mempermudah proses pemulihan kondisi pasien. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 46 12. Obat antiinfeksi Persentase golongan dan jenis obat antiinfeksi yang digunakan pasien ulkus DM disajikan dalam tabel XVII. Tabel XVII. Golongan dan jenis obat antiinfeksi pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 No. Golongan obat 1. Penisilin spektrum luas 2. 3. Penisilin antipseudomonas Sefalosporin generasi pertama 4. Sefalosporin generasi ketiga 5. 6. 7. Sefalosporin generasi keempat Betalaktam lain Aminoglikosida 8. Kuinolon 9. Sulfonamid dan trimetoprim 10. Antibiotika anaerob 11. Antijamur Jenis obat amoksisilin amoksisilin–asam klavulanat sulbenisilin sefadroksil Jumlah kasus 9 1 Persentase (%) 21,43 2,38 2 3 4,76 7,14 sefiksim sefotaksim seftazidim seftriakson sefotiam sefepim 1 4 7 17 1 2 2,38 9,52 16,67 40,48 2,38 4,76 imipenem amikasin gentamisin ofloksasin siprofloksasin gatifloksasin pefloksasin levofloksasin kotrimoksasol 6 1 3 2 12 4 2 5 3 14,29 2,38 7,14 4,76 28,57 9,52 4,76 11,90 7,14 klindamisin linkomisin metronidazol flukonazol itrakonazol bifonazol mikonazol nitrat tiokonazol 1 3 15 1 1 1 1 1 2,38 7,14 35,71 2,38 2,38 2,38 2,38 2,38 Antibiotika hanya efektif mengobati infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Infeksi pada ulkus DM umumnya multibakteri yaitu disebabkan oleh bakteri Gram negatif, Gram positif, bakteri anaerob, stafilokokus, dan streptokokus. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 47 Bakteri anaerob banyak menginfeksi ulkus DM. Hal ini diakibatkan pada pasien DM terjadi gangguan sirkulasi darah karena terbentuknya trombus pada dinding arteri yang diakibatkan oleh tingginya kadar glukosa darah. Gangguan sirkulasi darah ini mengakibatkan jaringan-jaringan pada daerah sekitar luka kekurangan pasokan oksigen sehingga bakteri anaerob yang hidup dan tumbuh dalam keadaan tidak ada oksigen molekuler akan banyak tumbuh dan berkembang. Antibiotika yang paling banyak digunakan dalam kasus ini adalah obat golongan sefalosporin generasi ketiga jenis obatnya seftriakson. Sefalosporin generasi ketiga merupakan antibiotika pilihan ulkus DM. Selain sefalosporin generasi ketiga, penanganan infeksi juga dapat dilakukan dengan memberikan siprofloksasin (golongan kuinolon) dan hasilnya cukup berhasil. Sefalosporin generasi ketiga dan kuinolon digunakan untuk pengobatan infeksi bakteri Gram negatif aerob sedangkan antistafilokokus (infeksi bakteri Gram positif aerob) digunakan penisilin dan sefalosporin generasi pertama. Untuk membasmi bakteri anaerob digunakan antibiotika anaerob yaitu klindamisin, linkomisin, atau metronidazol. Hasil penelitian yang diperoleh sudah sesuai dengan teori. Seftriakson dan siprofloksasin banyak digunakan untuk membasmi bakteri Gram negatif aerob yang menginfeksi ulkus DM. Staphylococcus aureus yang menginfeksi ulkus DM dibasmi dengan amoksisilin dan sefalosporin generasi pertama jenis obatnya sefadroksil. Metronidazol banyak digunakan untuk membasmi bakteri anaerob yang banyak menginfeksi ulkus DM. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 48 Kultur dan sensitivitas tes sebaiknya dilakukan pada terapi antibiotika untuk mengetahui jenis kuman penginfeksi dan kepekaan kuman terhadap antibiotika. Sebagai permulaan terapi, dokter akan memberikan terapi empirik berdasarkan penelitian dan pengetahuan pola kuman yang ada di daerah tersebut. Pemberian antibiotika akan lebih tepat membasmi kuman jika sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas tes. Namun kultur dan sensitivitas tes tidak selalu dilakukan pada terapi antibiotika. Hal ini dapat dikarenakan kultur dan sensitivitas tes membutuhkan waktu yang lama yaitu kurang lebih hasilnya diperoleh selama 1 minggu tergantung pertumbuhan bakterinya, terapi antibiotika empirik yang diberikan pada pasien sudah dapat menyembuhkan luka dan infeksi yang terjadi, dan keterbatasan biaya pasien untuk melakukan kultur dan sensitivitas tes. Persentase kultur dan sensitivitas tes pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 disajikan dalam tabel XVIII. Tabel XVIII. Persentase kultur dan sensitivitas tes pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 Kultur dan sensitivitas tes Dilakukan Tidak dilakukan Jumlah Jumlah kasus 23 19 42 Persentase (%) 54,76 45,24 100 Terapi antibiotika yang dilakukan berdasarkan hasil kultur dan sensitivitas tes disebut sebagai terapi antibiotika absolut. Meskipun sudah ada hasil kultur dan sensitivitas tes, dalam praktek klinis banyak dijumpai pemberian antibiotika tidak sesuai hasil kultur dan sensitivitas tes tersebut. Hal ini mengakibatkan antibiotika tidak sensitif membasmi kuman penginfeksi dan dapat mengakibatkan resistensi PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 49 mikroba terhadap antibiotika. Persentase terapi antibiotika yang diberikan pada pasien ulkus DM disajikan dalam tabel XIX. Tabel XIX. Terapi antibiotika pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 Terapi antibiotika Absolut Empirik Jumlah Jumlah kasus 14 28 42 Persentase (%) 33,33 66,67 100 Tujuan terapi antibiotika pada pasien ulkus DM adalah kuratif untuk mengobati infeksi. Hal ini disebabkan pada ulkus DM pasti terjadi infeksi karena masuknya kuman penginfeksi ke dalam luka tersebut. Kondisi infeksi tersebut bermacam–macam yaitu ringan, sedang, atau berat yang dapat ditentukan berdasarkan kondisi klinis dan hasil laboratorium pasien. Antibiotika dapat diberikan secara tunggal atau kombinasi. Kombinasi antibiotika ditujukan untuk memperluas spektrum antikuman, mengobati infeksi polimikroba, mencegah resistensi, dan memperoleh efek sinergis. Persentase penggunaan antibiotika tunggal dan kombinasi disajikan dalam tabel XX. Tabel XX. Penggunaan antibiotika pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 Penggunaan antibiotika Kombinasi Tunggal Jumlah Jumlah kasus 30 12 42 Persentase (%) 71,43 28,57 100 Penggunaan antibiotika dalam penelitian ini tidak semuanya rasional. Pada beberapa kasus dijumpai kuman sudah resisten terhadap suatu antibiotika tetapi antibiotika tersebut tetap digunakan dalam terapi. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya superinfeksi atau meningkatkan resistensi kuman PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 50 terhadap antibiotika tersebut. Penggunaan antibiotika dalam penelitian ini juga tidak semuanya sesuai dengan standar terapi antibiotika yang digunakan. Kesesuaian penggunaan antibiotika dengan standar terapi yang digunakan disajikan dalam tabel XXI. Tabel XXI. Kesesuaian terapi antibiotika dengan standar terapi pada pasien ulkus DM di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 Kesesuaian dengan standar terapi Terapi antibiotika absolut Sesuai standar terapi Tidak sesuai standar terapi Terapi antibiotika empirik Sesuai standar terapi Tidak sesuai standar terapi Jumlah Jumlah kasus Persentase (%) 14 - 33,33 - 24 4 42 57,14 9,53 100 C. Drug Related Problems (DRP) Evaluasi DRP dilakukan dengan membandingkan penggunaan antibiotika dengan standar terapi yang digunakan dan melihat antibiotika yang digunakan pasien sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas tes atau tidak pada pasien yang melakukan kultur dan sensitivitas tes. Jika sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas tes maka disebut sebagai terapi antibiotika absolut. Namun, jika tidak sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas tes yang ada dan tidak sesuai dengan standar terapi yang digunakan maka kasus tersebut termasuk DRP. Terapi antibiotika absolut pada pasien ulkus DM dalam penelitian ini seluruhnya sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas tes dan standar terapi yang digunakan. Sehingga pada terapi antibiotika absolut tidak ada yang mengalami DRP. Terapi antibiotika empirik terdapat 4 kasus yang mengalami DRP karena tidak sesuai dengan standar terapi yang digunakan. Berikut diuraikan kasus DRP yang terjadi. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 51 Tabel XXII. Evaluasi DRP pada kasus ulkus DM I di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 Subyektif: Bapak FXS, nomor rekam medik (RM) 072107, umur 52 tahun menjalani rawat inap I di RSPR selama 27 hari dengan ulkus di telapak kaki kanan. Pasien masuk RS tanggal 01 / 04 / 2005. Tiga tahun yang lalu telah dilakukan amputasi jari kelingking kaki kanan. Diagnosis masuk: hipertensi dan DM ganggren pedis dextra. Pasien menderita komplikasi hipertensi, neuropati, nefropati, dan mempunyai penyakit hepatitis A. Tindakan: tanggal 06 / 04 / 2005 dilakukan operasi debridemen ulkus telapak kaki kanan. Obyektif: Nilai normal: 01 / 04 / 2005: URE : 89; CREAT : 6,7; AS.URT : 7,0; GLOB : 4,24; GDS : 297; HbA1c : 9,3 05 / 04 / 2005: URE : 108; CREAT : 6,6; GDP : 165; GDPP : 250 12 / 04 / 2005: URE : 112; CREAT : 7,6; GDP : 213; GDPP : 95 WBC : 4,00 – 11,00 x 10^3/ul URE : 10 – 50 mg/dl CREAT : 0,5 – 0,9 mg/dl AS.URT : 3,4 – 7,0 mg/dl GLOB : 3,20 – 3,90 U/l HbA1c : 4,5 – 6,5% GDS : 70 – 100 mg/dl GDP : 70 – 110 mg/dl GDPP : 100 – 140 mg/dl 22 / 04 / 2005: WBC : 14,40; URE : 113; CREAT : 7,5; GDP : 147 Suhu: 36 – 37,5 °C Nadi: 76 – 105 kali / menit Tidak dilakukan kultur dan sensitivitas tes Penatalaksanaan: Infeksi: trimetoprim dan sulfametoksasol 2 x 480 mg diberikan tanggal 04 – 17 / 04 / 2005, 19 / 04 / 2005, dan 22 – 24 / 04 / 2005 secara oral. Antibiotika ini merupakan kombinasi trimetoprim dan sulfametoksasol dengan perbandingan 1:5 digunakan untuk terapi infeksi. Penilaian: a. b. c. Penggunaan trimetoprim dan sulfametoksasol tidak tepat pada pasien dengan gangguan fungsi hati dan ginjal karena potensial meningkatkan gangguan fungsi hati dan ginjal (reaksi obat yang merugikan). Sulfonilurea diberikan tanggal 23 – 26 / 04 / 2005. Penggunaan trimetoprim dan sulfametoksasol bersama sulfonilurea dapat meningkatkan efek sulfonilurea (reaksi obat yang merugikan). Dosis pemakaian trimetoprim dan sulfametoksasol tersebut terlalu tinggi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang dapat mengakibatkan akumulasi obat di ginjal (dosis terlalu tinggi). Rekomendasi: a. Berikan doksisiklin yang boleh digunakan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. b. Berikan doksisiklin yang tidak berinteraksi dengan sulfonilurea. c. Berikan doksisiklin yang boleh digunakan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 52 Tabel XXIII. Evaluasi DRP pada kasus ulkus DM II di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 Subyektif: Ny. SH, nomor RM 127069, umur 65 tahun menjalani rawat inap II di RSPR selama 13 hari. Pasien masuk RS tanggal 06 / 07 / 2005. Saat masuk RS pasien mengeluh nyeri senut – senut pada luka di kaki kiri. Diagnosis masuk dan keluar: ulkus DM. Tindakan: tanggal 09 / 07 / 2005 dilakukan debridemen luka di kaki kiri. Obyektif: Nilai normal: 06 / 07 / 2005: WBC : 20,48; SGOT : 105,2; SGPT : 58,1; URE : 81; CREAT : 1,5; AS.URT : 10,8 WBC : 4,00 – 11,00 x 10^3/ul SGOT : 0,0 – 38,0 U/l SGPT : 0,0 – 41,0 U/l URE : 10 – 50 mg/dl CREAT : 0,5 – 0,9 mg/dl AS.URT : 3,4 – 7,0 mg/dl GDP : 70 – 110 mg/dl GDS : 70 – 100 mg/dl 08 / 07 / 2005: GDS : 152 13 / 07 / 2005: GDP : 123; GDS : 156 Suhu: 36 – 38,3 °C Nadi: 78 – 120 kali / menit Frekuensi pernapasan: 16 – 21 kali / menit Hasil kultur dan sensitivitas tes: 08 / 07 / 2005: hasil pembiakan : Enterobacter sp. cefepime (S), cefoperazone–sulbactam (S), cefotaxime (I), ceftazidime (S), ceftriaxone (S), imipenem (S) Penatalaksanaan: Infeksi: sefotiam 2 x 200 mg diberikan tanggal 18 – 19 / 07 / 2005 secara oral. Sefotiam merupakan antibiotika golongan sefalosporin generasi ketiga digunakan untuk terapi infeksi. Penilaian: a. b. Penggunaan sefotiam tidak sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas tes yang ada sehingga tidak sensitif membasmi bakteri penyebab infeksi (salah obat). Berdasarkan hasil kultur dan sensitivitas tes, sefotiam tidak sensitif terhadap kuman penginfeksi (perlu terapi obat tambahan). Rekomendasi: a. b. Hentikan penggunaan sefotiam dan ganti dengan antibiotika lain yang sensitif terhadap kuman penginfeksi sesuai hasil kultur dan sensitivitas tes yang telah dilakukan. Berikan antibiotika sesuai hasil kultur dan sensitivitas tes agar sensitif membasmi kuman penginfeksi. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 53 Tabel XXIV. Evaluasi DRP pada kasus ulkus DM III di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 Subyektif: Bapak W, nomor RM 464343, umur 37 tahun dirawat di RSPR selama 36 hari. Pasien masuk RS tanggal 15 / 02 / 2005. Keluhan saat masuk RS, pasien merasa sakit perut, perut terasa panas, muntah–muntah, BAB cair 5–7 kali, dan terdapat luka pada jari II dan jari III kaki kanan. Pasien menderita DM sejak 5 tahun yang lalu. Diagnosis masuk: ulkus DM dan pancreatitis. Tindakan: tanggal 22 / 02 / 2005 dilakukan amputasi jari III kaki kanan dan tanggal 02 / 03 / 2005 dilakukan debridemen luas pada luka. Pasien pulang APS dengan alasan keberatan biaya. Obyektif: 25 / 02 / 2005: WBC : 18,47; LIM : 5,4; GDP : 193 01 / 03 / 2005: WBC : 14,81; NEUT : 89,5; LIM : 3,2; URE : 50; CREAT : 2,4; GDP : 228 11 / 03 / 2005: WBC : 17,86; LIM : 5,4; URE : 75; CREAT : 2,9 14 / 03 / 2005: WBC : 24,92; LIM : 6,3 16 / 03 / 2005: WBC : 28,14; LIM : 7,5 Nilai normal: WBC : 4,00 – 11,00 x 10^3/ul NEUT : 35,0 – 88,7% LIM : 12,0 – 44,0% URE : 10 – 50 mg/dl CREAT : 0,5 – 0,9 mg/dl GDP : 70 – 110 mg/dl Suhu: 35,6 – 39,9 °C Nadi: 70 – 108 kali / menit Hasil kultur dan sensitivitas tes: 02 / 03 / 2005: hasil pembiakan : Enterobacter sp. cefoperazone–sulbactam (I), imipenem (S), meropenem (S) 21 / 03 / 2005: hasil pembiakan : Pseudomonas aeruginosa Penatalaksanaan: Infeksi: siprofloksasin 2 x 500 mg diberikan tanggal 16 – 17 / 02 / 2005 secara oral untuk mengobati infeksi kuman gram positif dan gram negatif. Seftriakson 2 x 1 g merupakan antibiotika sefalosporin generasi ketiga diberikan tanggal 18 – 24 / 02 / 2005 secara iv untuk mengobati infeksi bakteri gram positif dan gram negatif. Sefotaksim 3 x 1 g golongan sefalosporin generasi ketiga diberikan tanggal 25 / 02–06 / 03 / 2005 secara iv untuk profilaksis bedah. Metronidazol 3 x 100 ml diberikan tanggal 01 – 06 / 03 dan 15 / 03 / 2005 dengan cara infus digunakan untuk infeksi kuman anaerob. Imipenem 2 x 500 mg diberikan tanggal 08 – 10 / 03 / 2005 dan 18 – 23 / 03 / 2005 secara iv untuk mengobati infeksi kuman gram positif, gram negatif, aerob, anaerob, dan sebagai antibiotika profilaksis pada pembedahan. Penilaian: a. b. Penggunaan sefotaksim dan metronidazol tidak sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas tes yang ada sehingga tidak sensitif membasmi bakteri penginfeksi (salah obat). Penggunaan metronidazol tidak sensitif terhadap kuman penginfeksi dan tidak ada indikasi untuk mengobati kuman penginfeksi (terapi obat tanpa indikasi). Rekomendasi: a. b. Ganti sefotaksim dan metronidazol dengan antibiotika lain yang sensitif terhadap kuman penginfeksi sesuai hasil kultur dan sensitivitas tes yang telah dilakukan. Berikan antibiotika sesuai jenis kuman penginfeksi Gram negatif aerob yang ada yaitu trimetoprim dan sulfametoksasol / kuinolon / gentamisin. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 54 Tabel XXV. Evaluasi DRP pada kasus ulkus DM IV di instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 Subyektif: Bapak MN, nomor RM 469332, umur 60 tahun dirawat di RSPR selama 11 hari. Pasien masuk RS tanggal 24 / 03 / 2005. Kondisi pasien saat masuk RS terdapat luka coklat – coklat dan nyeri pada telapak kaki kanan. Pasien kencing tidak terasa dan BAB tidak lancar. Pasien juga mengeluh kadang–kadang pusing. Tidak terjadi hipoglikemia atau hiperglikemia (kadar glukosa darah stabil). Diagnosis masuk dan keluar: ulkus DM. Obyektif: Nilai normal: 24 / 03 / 2005: WBC : 15,22; NEUT : 84,3; LIM : 4,5; SGOT : 38,5; SGPT : 45,0 25 / 03 / 2005: GDP : 115; GDPP : 101 29 / 03 / 2005: GDP : 123 02 / 04 / 2005: GDP : 110 WBC : 4,00 – 11,00 x 10^3/ul NEUT : 35,0 – 88,7% LIM : 12,0 – 44,0% SGOT : 0,0 – 38,0 U/l SGPT : 0,0 – 41,0 U/l GDP : 70 – 110 mg/dl GDPP : 100 – 140 mg/dl Suhu: 36,6 – 39 °C Nadi: 80 – 112 kali / menit Hasil kultur dan sensitivitas tes: 27 / 03 / 2005: hasil pembiakan : Enterobacter sp. cefoperazone–sulbactam (I), eritromisin (I), gentamisin (S), imipenem (S), meropenem (S), netilmisin (S) Penatalaksanaan: Infeksi: amoksisilin 3 x 500 mg diberikan tanggal 25 – 26 / 03 / 2005 secara oral. Amoksisilin merupakan antibiotika golongan penisilin spektrum luas digunakan untuk terapi infeksi kuman Gram positif dan Gram negatif. Sulbenisilin 3 x 1 g diberikan tanggal 26 / 03 – 03 / 04 / 2005 secara iv digunakan untuk mengobati infeksi Pseudomonas aeruginosa. Metronidazol 3 x 500 mg diberikan tanggal 31 / 03 – 04 / 04 / 2005 secara oral untuk infeksi kuman anaerob. Penilaian: a. b. c. Penggunaan sulbenisilin dan metronidazol tidak sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas tes yang ada (salah obat). Sulbenisilin merupakan antibiotika golongan penisilin antipseudomonas dan metronidazol merupakan antibiotika anaerob yang digunakan untuk membasmi bakteri anaerob. Pemberian sulbenisilin dan metronidazol tidak sesuai untuk kuman Enterobacter sp. yang merupakan bakteri Gram negatif aerob (terapi obat tanpa indikasi). Antibiotika yang diberikan pada pasien tidak ada yang sensitif terhadap kuman penginfeksi yang ada (perlu terapi obat tambahan). Rekomendasi: a. b. c. Sebaiknya mengganti dengan antibiotika yang sensitif terhadap kuman penginfeksi sesuai hasil kultur dan sensitivitas tes yang ada. Berikan antibiotika yang sesuai untuk kuman Enterobacter sp. yaitu trimetoprim dan sulfametoksasol / kuinolon / imipenem / gentamisin. Berikan antibiotika sesuai hasil kultur dan sensitivitas tes sehingga sensitif terhadap kuman penginfeksi dan dapat mempercepat proses penyembuhan infeksi. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 55 RINGKASAN DRP Tabel XXVI. Perlu terapi obat tambahan (need for additional drug therapy) Kasus 2 4 Obat – Problem Penilaian Rekomendasi Sefotiam – tidak sensitif terhadap kuman penginfeksi. Berdasarkan hasil kultur dan sensitivitas tes, sefotiam tidak sensitif terhadap kuman penginfeksi. Berikan antibiotika sesuai hasil kultur dan sensitivitas tes agar sensitif membasmi kuman penginfeksi. Antibiotika yang diberikan – tidak ada yang sensitif terhadap Enterobacter sp. Antibiotika yang diberikan pada pasien tidak ada yang sensitif terhadap kuman penginfeksi yang ada. Berikan antibiotika sesuai hasil kultur dan sensitivitas tes sehingga sensitif terhadap kuman penginfeksi dan dapat mempercepat proses penyembuhan infeksi. Tabel XXVII. Terapi obat tanpa indikasi (unnecessary drug therapy) Kasus Obat – Problem Penilaian Rekomendasi 3 Metronidazol – tidak sensitif dan tidak ada indikasi untuk kuman penginfeksi. Penggunaan metronidazol tidak sensitif terhadap kuman penginfeksi dan tidak ada indikasi untuk mengobati kuman penginfeksi. Berikan antibiotika sesuai jenis kuman penginfeksi Gram negatif aerob yang ada yaitu trimetoprim dan sulfametoksasol / kuinolon / gentamisin. Sulbenisilin dan metronidazol – tidak sesuai untuk Enterobacter sp. Sulbenisilin merupakan antibiotika golongan penisilin antipseudomonas dan metronidazol merupakan antibiotika anaerob yang digunakan untuk membasmi bakteri anaerob. Pemberian sulbenisilin dan metronidazol tidak sesuai untuk kuman Enterobacter sp. yang merupakan bakteri Gram negatif aerob. 4 Berikan antibiotika yang sesuai untuk kuman Enterobacter sp. yaitu trimetoprim dan sulfametoksasol / kuinolon / imipenem / gentamisin. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 56 Tabel XXVIII. Salah obat (wrong drug) Kasus Obat – Problem Penilaian Rekomendasi 2 Penggunaan sefotiam – tidak sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas tes yang telah dilakukan. Penggunaan sefotiam tidak sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas tes yang ada sehingga tidak sensitif membasmi bakteri penyebab infeksi. Berikan antibiotika sesuai hasil kultur dan sensitivitas tes agar sensitif membasmi kuman penginfeksi. Penggunaan sefotaksim dan metronidazol tidak sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas tes yang ada sehingga tidak sensitif membasmi bakteri penginfeksi. Ganti sefotaksim dan metronidazol dengan antibiotika lain yang sensitif terhadap kuman penginfeksi sesuai hasil kultur dan sensitivitas tes yang telah dilakukan. Penggunaan sulbenisilin dan metronidazol tidak sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas tes yang ada. Sebaiknya mengganti dengan antibiotika yang sensitif terhadap kuman penginfeksi sesuai hasil kultur dan sensitivitas tes yang ada. Penggunaan sefotaksim dan metronidazol – tidak sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas tes yang telah dilakukan. 3 Penggunaan sulbenisilin dan metronidazol – tidak sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas tes yang ada. 4 Tabel XXIX. Reaksi obat yang merugikan (adverse drug reaction) Kasus Obat – Problem Penilaian Rekomendasi 1 Trimetoprim dan sulfametoksasol – pasien mengalami gangguan fungsi hati dan ginjal. Penggunaan trimetoprim dan sulfametoksasol tidak tepat pada pasien dengan gangguan fungsi hati dan ginjal karena potensial meningkatkan gangguan fungsi hati dan ginjal. Berikan doksisiklin yang boleh digunakan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. 1 Trimetoprim dan sulfametoksasol – pasien mengalami gangguan fungsi hati dan ginjal. Sulfonilurea diberikan tanggal 23 – 26 / 04 / 2005. Penggunaan trimetoprim dan sulfametoksasol bersama sulfonilurea dapat meningkatkan efek sulfonilurea. Berikan doksisiklin yang tidak berinteraksi dengan sulfonilurea. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 57 Tabel XXX. Dosis terlalu tinggi (dose too high) Kasus Obat – Problem Penilaian Rekomendasi 1 Trimetoprim dan sulfametoksasol – pasien mengalami gangguan fungsi hati dan ginjal. Dosis pemakaian trimetoprim dan sulfametoksasol tersebut terlalu tinggi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang dapat mengakibatkan akumulasi obat di ginjal. Berikan doksisiklin yang boleh digunakan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. D. Outcome Terapi Pasien Ulkus DM Pasien menjalani perawatan di rumah sakit untuk mempercepat penyembuhan dan mencegah proses penyakit lebih lanjut seperti infeksi yang parah dan amputasi. Lama perawatan di rumah sakit tergantung kondisi pasien saat masuk rumah sakit dan tingkat keparahan yang terjadi. Persentase lama waktu pasien menjalani perawatan di rumah sakit disajikan dalam gambar 10. Lama waktu pasien ulkus DM menjalani perawatan di rumah sakit 9.52% 7.14% 42.86% 1 - 10 hari 11 - 20 hari 21 - 30 hari 1 - 3 bulan 40.48% Gambar 10. Persentase lama tinggal pasien ulkus DM di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode 2005 Sebagian besar pasien kondisinya tidak parah karena membutuhkan waktu perawatan yang singkat di rumah sakit yaitu selama 1 sampai 20 hari. Persentase PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 58 pasien yang keluar dari rumah sakit dengan berbagai kondisi disajikan dalam gambar berikut. Persentase pasien ulkus DM keluar dari rumah sakit 7.14% 26.19% 66.67% Obat jalan Pulang APS Meninggal Gambar 11. Kondisi pasien ulkus DM keluar dari instalasi rawat inap RSPR Yogyakarta periode 2005 setelah menjalani perawatan Persentase paling banyak pasien keluar dari rumah sakit masih memerlukan obat jalan yaitu sebesar 66,67%. Obat jalan diberikan untuk menjaga kesehatan pasien, menjaga kadar glukosa darah agar tidak terlalu tinggi sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan, merawat ulkus agar semakin membaik, serta mencegah terjadinya kondisi yang lebih parah. E. Rangkuman Pembahasan Kelompok umur pasien yang paling banyak menderita ulkus DM adalah 51–70 tahun sebesar 64,29%. Pada usia tersebut seseorang sudah lama menderita DM dan akhirnya dapat mengalami kerusakan saraf. Kerusakan saraf ini mengakibatkan berkurangnya pasokan darah ke pembuluh darah kaki sehingga memperparah keadaan dan memperlambat penyembuhan. Pasien pria dan wanita dalam penelitian ini sama banyak yaitu 50%. Komplikasi yang paling banyak PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 59 dialami adalah hipertensi sebesar 19,05%. Hipertensi banyak terjadi pada pasien DM karena hiperglikemia dapat menyebabkan penyumbatan arteri dan abnormalitas trombosit. Bertambahnya reaktivitas trombosit akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga memperlambat sirkulasi darah dan mempermudah terbentuknya trombus pada dinding arteri hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi darah dan meningkatkan tekanan darah. Penyakit penyerta yang paling banyak terjadi adalah nyeri otot dan sendi sebesar 30,95%. Nyeri otot dan sendi banyak terjadi karena kuman penginfeksi dapat menyebar sampai di otot, tulang, dan tulang sendi sehingga dapat mengakibatkan nyeri otot, tulang, dan persendian. Obat antiinfeksi digunakan pada seluruh kasus. Dari seluruh kasus yang menggunakan antibiotika hanya 54,76% yang melakukan kultur dan sensitivitas tes. Terapi antibiotika tidak selalu mengikuti hasil kultur dan sensitivitas tes yang ada meskipun telah dilakukan dan telah ada hasil. Terapi antibiotika absolut berdasarkan hasil kultur dan sensitivitas tes hanya dilakukan pada 33,33% dari seluruh kasus sedangkan 66,67% yang lain dilakukan terapi antibiotika empirik. Penggunaan antibiotika untuk terapi infeksi dalam penelitian ini tidak semuanya rasional. Seluruh terapi antibiotika absolut dalam penelitian ini telah sesuai dengan standar terapi yang digunakan yaitu berdasarkan principles of infectious diseases (Guglielmo, 2001). Terapi antibiotika empirik yang sesuai dengan standar yang digunakan adalah sebesar 54,76% berdasarkan diagnosis and treatment of diabetic foot infections (Lipsky, et al., 2004) sedangkan PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 60 sebanyak 9,52% atau 4 kasus tidak sesuai dengan standar sehingga mengalami DRP. Identifikasi DRP dilakukan terkait dengan permasalahan penggunaan antibiotika. Hasil identifikasi DRP terlihat bahwa tidak semua penggunaan antibiotika rasional. Dalam penelitian ini terdapat 2 kasus termasuk dalam DRP perlu terapi obat tambahan, 2 kasus termasuk DRP terapi obat tanpa indikasi, 3 kasus termasuk DRP salah obat, 2 kasus termasuk DRP reaksi obat yang merugikan, dan 1 kasus termasuk DRP dosis terlalu tinggi. Evaluasi outcome atau dampak terapi paling banyak pasien menjalani rawat inap selama 1–10 hari sebesar 42,86% sehingga kebanyakan pasien dirawat dengan kondisi tidak parah. Sebagian besar pasien membutuhkan perawatan dan pengobatan untuk memperbaiki kesehatannya dan mencegah proses penyakit lebih lanjut yang dapat mengakibatkan amputasi alat gerak bawah. Sebagian besar pasien keluar dari rumah sakit sudah sembuh namun masih perlu melakukan rawat jalan yaitu sebesar 66,67%. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 61 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh dapat diambil beberapa kesimpulan sebagai berikut. 1. Kelompok umur terbanyak adalah 51–70 tahun sebesar 64,29%. Pasien pria dan wanita sama banyak yaitu sebesar 50%. Komplikasi yang paling banyak dialami pasien adalah hipertensi sebesar 19,05% dan penyakit penyerta terbanyak adalah nyeri otot dan sendi sebesar 30,95%. 2. Kelas terapi obat yang digunakan pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit adalah obat saluran cerna 40,48%, obat darah 2,38%, obat kardiovaskular 66,67%, obat saluran napas 23,81%, obat sistem saraf pusat 40,48%, infus 83,33%, obat lain–lain 16,67%, obat gizi 33,33%, obat analgesik 83,33%, obat otot skelet dan sendi 30,95%, obat antidiabetik 90,48%, dan obat antiinfeksi 100%. 3. Berdasarkan identifikasi DRP terkait dengan permasalahan penggunaan antibiotika diperoleh 2 kasus termasuk dalam DRP perlu terapi obat tambahan, 2 kasus termasuk DRP terapi obat tanpa indikasi, 3 kasus termasuk DRP salah obat, 2 kasus termasuk DRP reaksi obat yang merugikan, dan 1 kasus termasuk DRP dosis terlalu tinggi. 4. Outcome terapi pasien paling banyak dirawat di rumah sakit selama 1–10 hari sebesar 42,86% dan pulang masih harus menjalani rawat jalan sebesar 66,67%. 61 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 62 B. Saran Beberapa saran dapat dikemukakan berdasarkan hasil penelitian yang telah diperoleh. 1. Diperlukan sebuah standar terapi penanganan infeksi di RSPR Yogyakarta khususnya infeksi pada ulkus DM. 2. Perlu dilakukan penelitian evaluasi penggunaan antibiotika pada pasien komplikasi DM yang lain selain ulkus. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 63 DAFTAR PUSTAKA Anonim, 1998, Visi, Misi, dan Tujuan RSPR, 14-18, Rumah Sakit Panti Rapih, Yogyakarta. Anonim, 2000, Informatorium Obat Nasional Indonesia 2000, 199-205, 210-211, 219-220, 222-224, Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan, Jakarta. Anonim, 2005a, Foot Gangrene: Common Complication of Diabetes, http://reversegangrene.com/foot_gangrene_diabetes_ulcer.htm. Diakses pada 24 Mei 2006. Anonim, 2005b, Halt the Progression of Gangrene and Prevent Amputation Naturally, http://www.reversegangrene.com/gangrene_information.htm. Diakses pada 24 Mei 2006. Anonim, 2005c, Informasi Spesialite Obat (ISO) Indonesia, Volume 40, Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia, Jakarta. Anonim, 2006a, Antibiotics, http://en.wikipedia.org/wiki/Antibiotic. Diakses pada 21 Juli 2006. Anonim, 2006b, Diabetic Foot Ulcer, http://www.bushnellfootclinic.com/ ulcer.htm. Diakses pada 24 Mei 2006. Anonim, 2006c, Foot Complications, http://www.diabetes.org/type-2diabetes/foot-complications.jsp. Diakses pada 24 Mei 2006. Armstrong, D.G. dan Lavery, L.A., 1998, Diabetic Foot Ulcers: Prevention, Diagnosis and Classification, http://www.aafp.Org/afp/980315ap/ armstron.html. Diakses pada 24 Mei 2006. Cipolle, R.J., Strand, L.M., and Morley, P.C., 1998, Pharmaceutical Care Practice, 75-76, 78, 82-83, McGraw-Hill, New York. Damayanti, D., 2000, Gambaran Penggunaan Obat pada Penderita Diabetes Mellitus di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Periode Agustus-Desember Tahun 1998, Skripsi, Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta. Donatus, I.A., Yuswanto, Ag., dan Yuliani, S.H., 2005, Buku Panduan Skripsi Edisi IV, Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 64 Guglielmo, B.J., 2001, Principles of Infectious Diseases, in Koda-Kimble, M.A., Young, L.Y., Kradjan, W.A., dan Guglielmo, B.J., (Eds.), Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs, Seventh (7th) Ed., Chapter 54, 7, 11–13, Lippincott Williams & Wilkins, USA. Hardiknastuti, M.A.I., 2006, Evaluasi Penatalaksanaan Terapi Hiperglikemia dan Hipoglikemia pada Pasien Diabetes Mellitus di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Tahun 2005, Skripsi, Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta. Juwono, R. dan Prayitno, A., 2003, Terapi Antibiotika, dalam Aslam, M., Tan, C.K., dan Prayitno, A. (Eds.), Farmasi Klinis (Clinical Pharmacy): Menuju Pengobatan Rasional dan Penghargaan Pilihan Pasien, 321, 324–325, 327, PT Elex Media Komputindo, Kelompok Gramedia, Jakarta. Kalla, T.B., 2006, Complications: Footcare and The Trouble with Ulcers, http://www.diabetes.ca/Section_About/feet.asp. Diakses pada 24 Mei 2006. Lacy, C.F., Armstrong, L.L., Goldman, M.P., dan Lance, L.L., 2003, Drug Information Handbook, 11th Ed., 269–270, Lexi-Comp Inc., Canada. Lipsky, B.A., et al., 2004, Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections, http://www.hopkins-abxguide.org/show pages.cfm ? content = Nov–04 content.html. Diakses pada 24 Mei 2006. Misnadiarly, 2001, Permasalahan Kaki Diabetes dan Upaya Penanggulangannya, http://www.tempo.co.id/medika/arsip/052001/hor-1.htm. Diakses pada 9 November 2006. Pratiknya, A.W., 2001, Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Kedokteran dan Kesehatan, 10-16, PT Raja Grafindo Persada, Jakarta. Priyani, F.N., 2006, Evaluasi Penatalaksanaan Terapi Pasien Diabetes Mellitus dengan Komplikasi Dislipidemia di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Tahun 2005, Skripsi, Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta. Retnari, N.W., 2006, Evaluasi Penatalaksanaan Terapi Komplikasi Nefropati pada Kasus Diabetes Mellitus di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Periode 2005, Skripsi, Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta. Shea, K.W., 1999, Antimicrobial Therapy for Diabetic Foot Infections, http://www.postgradmed.com/issues/1999/07_99/shea.htm. Diakses pada 22 September 2006. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 65 Stajich, G.V. dan Blakey, S.A., 2000, Bone and Joint Infections, in Herfindal, E.T. dan Gourley, D.R., (Eds.), Textbook of Therapeutics Drug and Disease Management, Seventh (7th) Ed., Chapter 74, 1521–1522, Lippincott Williams & Wilkins, USA. Thoha, D., 2006, Paling Ditakuti tetapi Bisa Dihindari, http://kompas.com/kompas-cetak/0601/06/kesehatan/2342572.htm. Diakses pada 27 November 2006. Triastuti, F.E., 2004, Gambaran Peresepan Obat pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2001-2002, Skripsi, Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta. Triplitt, C.L., Reasner, C.A., dan Isley, W.L., 2005, Diabetes Mellitus, in DiPiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., (Eds.), Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Sixth (6th) Ed., 1333-1335, McGraw-Hill Companies, Inc.,USA. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 66 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Data Rekam Medik Pasien Ulkus Diabetes Mellitus di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Periode 2005 Kasus 1. Data diri pasien 061086, SEP, L, 46 tahun, 168 cm, 102 kg, 36,5 °C, 130 / 80 mmHg, 80x/menit Tanggal perawatan: 31 / 07 / 2005 s. d. 04 / 08 / 2005 2. Diagnosis: masuk = ulcus diabetes pedis keluar = ulkus DM komplikasi = hipertensi, infeksi penyakit penyerta = 066456, BS, L, 50 tahun, 38 °C, 140 / 80 mmHg, 100x/menit, 22x/menit Tanggal perawatan: 24 / 02 / 2005 s. d. 14 / 03 / 2005 Diagnosis: masuk = DM dengan luka infeksi di kaki kiri keluar = ulkus DM komplikasi = infeksi penyakit penyerta = - Kondisi pasien Terdapat luka pada kapal di telapak kaki kiri. Dua tahun yang lalu amputasi jari manis kaki kiri. Tanggal 01 / 08 / 2005 dilakukan debridement ulkus pada telapak kaki kiri. Terdapat luka bernanah di kaki kiri. Pasien mual – mual, tidak mau makan, dan badan lemas. Tanggal 27 / 02 / 2005 dilakukan operasi debridement pada luka kaki kiri. Obat yang digunakan Cara pemberian i.v. Infus Infus Infus Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Tanggal pemberian 01 – 02 / 08 / 2005 01 – 02 / 08 / 2005 01 / 08 / 2005 01 / 08 / 2005 02 / 08 / 2005 01 – 04 / 08 / 2005 01 – 04 / 08 / 2005 01 – 04 / 08 / 2005 01 – 03 / 08 / 2005 03 – 04 / 08 / 2005 03 – 04 / 08 / 2005 03 – 04 / 08 / 2005 03 – 04 / 08 / 2005 Asering + Martos Asering Sistenol (1 x 1 kaplet) Amoksisilin (2 x 1 g) Flagyl (2 x 100 ml) Infus Infus Oral i. v. Infus Insulin RI 3 x 10 U s. c. Insulin RI 3 x 12 U Insulin RI 3 x 15 U Insulin RI 3 x 18 U Insulin RI 3 x 20 U Insulin RI 1 x 7 U Ringer Laktat NaCl 0,9 % Darah 2 kantong Tienam (2 x 500 mg) Esilgan (1 x 1 mg) Amikin dilarutkan dalam NaCl 100 ml (2 x 500 mg) Tequin (1 x 1 tablet) s. c. s. c. s. c. s. c. s. c. Infus Infus Infus i. v. Oral Infus 24 / 02 / 2005 24 – 27 / 02 / 2005 25 – 27 / 02 / 2005 25 / 02 – 03 / 03 / 2005 25 – 27 / 02 / 2005 dan 01 – 07 / 03 / 2005 25 / 02 / 2005 dan 12 – 14 / 03 / 2005 25 – 27 / 02 / 2005 27 / 02 – 04 / 03 / 2005 05 – 08 / 03 / 2005 08 – 11 / 03 / 2005 11 / 03 / 2005 28 / 02 – 01 / 03 / 2005 01 – 02 / 03 / 2005 01 / 03 / 2005 03 – 07 / 03 / 2005 05 – 09 / 03 / 2005 09 – 11 / 03 / 2005 Oral 13 – 14 / 03 / 2005 Clacef (1 x 1 g) Metrofusin 500 mg Asering 28 tetes / menit Tutofusin OpS 28 tetes / menit Analsik (1 x 1 kaplet) Diabex F (2 x 850 mg) Diamicron (2 x 80 mg) Aspilet (2 x 81 mg) Kaptopril (2 x 12,5 mg) Kaptopril (2 x 25 mg) Ciprofloksasin (2 x 500 mg) Nonflamin (3 x 50 mg) Zegase (1 x 1 tablet) Obat yang dibawa pulang Ciprofloksasin (3 x 500 mg) Nonflamin (3 x 50 mg) Zegase (1 x 1 tablet) Tequin (1 x 1 tablet / hari) Insulin RI (3 x 10 U) Hasil laboratorium ▪ 31 / 07 / 2005 WBC = 10,40 NEUT = 68,9 LIM = 24,9 MONO = 4,3 GDS = 90 Hasil kultur dan sensitivitas tes Tidak dilakukan kultur dan sensitivitas tes ▪ 25 / 02 / 2005 GDP = 203 ▪ 26 / 02 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Klebsiella sp. Hasil: Amikacin (I) Imipenem (S) Meropenem (S) ▪ 26 / 02 / 2005 WBC = 22,80 NEUT = 85,90 LIM = 6,4 MONO = 6,6 ▪ 27 / 02 / 2005 GDP = 217 GDS = 197 ▪ 28 / 02 / 2005 GDS = 222 ▪ 03 / 03 / 2005 WBC = 12,47 NEUT = 77,1 LIM = 11,9 MONO = 8,7 GDP = 148 ▪ 09 / 03 / 2005 Bahan: jaringan nekrotomi Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Enterobacter sp. Hasil: Amikacin (I) Netilmicin (I) 67 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI ▪ 04 / 03 / 2005 GDS = 211 ▪ 10 / 03 / 2005 GDP = 168 3. 072107, FXS, L, 52 tahun, 163 cm, 64 kg, 37 °C, 180 / 120 mmHg, 80x/menit, 20x/menit Tanggal perawatan: 01 / 04 / 2005 s. d. 28 / 04 / 2005 Diagnosis: masuk = hipertensi, DM ganggren pedis dextra keluar = hipertensi, ulkus DM komplikasi = hipertensi, neuropati, dan nefropati penyakit penyerta = hepatitis A Pasien menjalani rawat inap I di RSPR pada tahun 2005 dengan ulkus di telapak kaki kanan. Tiga tahun yang lalu telah dilakukan amputasi jari kelingking kaki kanan. Tanggal 06 / 04 / 2005 dilakukan operasi debridement ulkus di telapak kaki kanan. Pletaal (2 x 50 mg) Oral Triatec (1 x 10 mg) Oral Catapres (3 x 75 mcg) Catapres (2 x 75 mcg) Extra Catapres (1 x 150 mcg) Oral Oral Oral Catapres (3 x 150 mcg) Neurontin (2 x 100 mg) Neurontin (3 x 100 mg) Trimeta (2 x 480 mg) Oral Oral Oral Oral Aprovel (1 x 150 mg) Insulin RI 3 x 4 U Insulin RI 3 x 6 U Insulin RI 3 x 10 U Insulin RI 3 x 12 U Oral s. c. s. c. s. c. s. c. NaCl 0,9 % Asering Infus Infus Darah 2 kantong Darah 1 kantong untuk HD Ketosteril (3 x 600 mg) Herbesser serbuk injeksi 50 mg + NaCl 48 cc diberikan tiap 4 jam (12 cc / jam) Lasix (3 x 1 ampul) Lasix (1 x 1 ampul) Lasix (1 x 40 mg) Infus Glucobay (3 x 50 mg) Dulcolax Sup. (1 x 5 mg) Oral i. v. i. v. i. v. Oral Oral Rektum 01 – 19 / 04 / 2005 dan 21 – 28 / 04 / 2005 01 – 05 / 04 / 2005, 08 – 19 / 04 / 2005, dan 21 – 28 / 04 / 2005 01 – 04 / 04 / 2005 05 / 04 / 2005 06 / 04 / 2005 dan 19 / 04 / 2005 06 – 28 / 04 / 2005 01 – 11 / 04 / 2005 12 – 24 / 04 / 2005 04 – 17 / 04 / 2005, 19 / 04 / 2005, dan 22 – 24 / 04 / 2005 04 – 05 / 04 / 2005 02 – 04 / 04 / 2005 05 – 08 / 04 / 2005 08 – 12 / 04 / 2005 13 – 20 / 04 / 2005 dan 23 / 04 / 2005 05 / 04 / 2005 06 / 04 / 2005, 08 – 11 / 04 / 2005, 13 – 15 / 04 / 2005, dan 19 – 22 / 04 / 2005 05 / 04 / 2005 13 / 04 / 2005 11 – 20 / 04 / 2005 06 / 04 / 2005, 08 – 12 / 04 / 2005, dan 14 – 16 / 04 / 2005 06 – 15 / 04 / 2005 17 / 04 / 2005 18 – 19 / 04 / 2005 dan 21 – 26 / 04 / 2005 18 – 27 / 04 / 2005 18 – 19 / 04 / 2005 Angioten (1 x 1 tablet) XXX Pharmaton (1 x 1 kapsul) X Catapres (3 x 75 mcg) XX Amitriptiline (1 x 25 mg) X Glurenorm (2 x 30 mg) XX Neurontin (2 x 100 mg) LX Triatec (1 x 10 mg) XXX ▪ 13 / 03 / 2005 GDPP = 73 ▪ 01 / 04 / 2005 URE = 89 CREAT = 6,7 AS.URT = 7,0 GLOB = 4,24 GDS = 297 HbA1c = 9,3 Tidak dilakukan kultur dan sensitivitas tes ▪ 02 / 04 / 2005 GDP = 205 ▪ 05 / 04 / 2005 URE = 108 CREAT = 6,6 GDP = 165 GDPP = 250 ▪ 08 / 04 / 2005 GDPP = 313 ▪ 09 / 04 / 2005 URE = 98 CREAT = 7,2 GDP = 157 ▪ 12 / 04 / 2005 URE = 112 CREAT = 7,6 GDP = 213 GDPP = 95 ▪ 13 / 04 / 2005 GDP = 212 ▪ 14 / 04 / 2005 URE = 89 CREAT = 5,9 68 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Extra Nifedipine (1 x 5 mg) Narfoz (2 x 1 ampul) Glurenorm (2 x 30 mg) Oral i. v. Oral ▪ 17 / 04 / 2005 URE = 115 CREAT = 6,3 GDP = 229 18 / 04 / 2005 21 – 23 / 04 / 2005 23 – 26 / 04 / 2005 ▪ 22 / 04 / 2005 WBC = 14,40 URE = 113 CREAT = 7,5 GDP = 147 ▪ 25 / 04 / 2005 GDP = 149 4. 072107, FXS, L, 52 tahun, 38 °C, 120 / 70 mmHg, 72x/menit, 36x/menit Tanggal perawatan: 09 / 07 / 2005 s. d. 10 / 07 / 2005 5. Diagnosis: masuk = CRF dan ulkus DM keluar = komplikasi = CRF penyakit penyerta = 086556, THTS, P, 61 tahun, 163 cm, 55 kg, 39,7 °C, 160 / 90 mmHg, 111x/menit Rawat inap II dengan ulkus DM. Pukul 23.00 dilakukan HD dengan kondisi pasien sakit berat dan sesak nafas. Pasien meninggal dunia pada tanggal 10 / 07 / 2005. Ceftum (1 x 1 g) Zantac (1 x 1 ampul) Lasix (2 x 1 ampul) Kalnex (3 x 1 ampul) Plantacid 4 x 10 U Dekstrose 10 % NaCl 0,9 % i. v. i. v. i. v. i. v. s. c. Infus Infus 09 – 10 / 07 / 2005 09 – 10 / 07 / 2005 09 – 10 / 07 / 2005 09 – 10 / 07 / 2005 09 / 07 / 2005 09 / 07 / 2005 09 / 07 / 2005 Rawat inap I pada tahun 2005. Terdapat ganggren dan benjolan bernanah pada kaki kanan. Pasien pulang APS dengan alasan akan dibawa ke Jakarta. Peflacine (2 x 400 mg) Kaptopril (2 x 25 mg) Insulin RI 3 x 10 U Glucovance (1 x 2,5 mg) Glucovance (2 x 2,5 mg) NaCl 0,9 % Oral Oral s. c. Oral Oral Infus 29 / 09 – 01 / 10 / 2005 29 / 09 – 01 / 10 / 2005 29 / 09 / 2005 29 – 30 / 09 / 2005 30 / 09 – 01 / 10 / 2005 29 – 30 / 09 / 2005 - Peflacine (2 x 400 mg) IV Glucovance (2 x 2,5 mg) VI Kaptopril (2 x 25 mg) VI ▪ 27 / 04 / 2005 GDP = 198 ▪ 09 / 07 / 2005 WBC = 26,33 NEUT = 93,6 LIM = 2,3 URE = 380 CREAT = 11,8 ▪ 29 / 09 / 2005 WBC = 13,7 LIM = 8,1 URE = 57 CREAT = 1,5 Tidak dilakukan kultur dan sensitivitas tes Tidak dilakukan kultur dan sensitivitas tes Tanggal perawatan: 29 / 09 / 2005 s. d. 01 / 10 / 2005 Diagnosis: masuk = DM keluar = ulkus DM 69 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 6. komplikasi = IHD, ganggren penyakit penyerta = demam 086556, THTS, P, 61 tahun, 38,1 °C, 180 / 80 mmHg, 106x/menit, 26x/menit Tanggal perawatan: 27 / 10 / 2005 s. d. 07 / 11/ 2005 Diagnosis: masuk = DM keluar = ulkus DM komplikasi = IHD, ganggren penyakit penyerta = demam dan kejang–kejang 7. 104514, CNS, P, 55 tahun, 161 cm, 38 °C, 130 / 80 mmHg, 92x/menit, 19x/menit Rawat inap II di RSPR pada tahun 2005 dengan keluhan sejak semalam pasien panas, kejang–kejang, kesadaran menurun, sulit berbicara, dan komunikasi tidak jelas. Terdapat ganggren dan benjolan bernanah pada kaki kanan. Pasien pulang APS karena keberatan dilakukan operasi dan amputasi. Terdapat luka pada telapak kaki kanan. Kaki kanan nyeri dan kaki kiri kadang kesemutan. Tanggal 15 / 11 / 2005 dilakukan debridement luka pada telapak kaki kanan. Tanggal perawatan: 14 / 11 / 2005 s. d. 21 / 11 / 2005 8. Diagnosis: masuk = ulkus DM (foot diabetic dextra) keluar = ulkus DM (foot diabetic dextra) komplikasi = infeksi penyakit penyerta = nyeri otot dan sendi 127069, SH, P, 65 tahun, 38,1 °C, 160 / 100 mmHg, 40x/menit Pasien rawat inap I pada tahun 2005 dengan nyeri kaki kanan karena terdapat ulkus yang berkembang menjadi bengkak. Ceftum (2 x 1 g) Sanmol (2 x 500 mg) Sanmol (1 x 500 mg) Peflacine (2 x 400 mg) Darah 2 kantong Lasix (1 x 1 ampul) Zegase (1 x 1 tablet) Nonflamin (3 x 50 mg) Pletaal (2 x 50 mg) Primperan (2 x 1 ampul) Tienam (2 x 500 mg) Dulcolax Sup. (1 x 5 mg) Flagyl (2 x 100 ml) Insulin RI 3 x 8 U NaCl 0,9 % 20 tetes / menit Ringer Laktat + Insulin RI 12 U 20 tetes / menit NaCl 0,9 % + Insulin RI 50 U NaCl 0,9 % Ceftriaxone (2 x 1 g) Nonflamin (3 x 50 mg) Glibenklamid (3 x 2,5 mg) Metformin (3 x 500 mg) Pletaal (2 x 100 mg) Diamicron (1 x 80 mg) Extra Sanmol (1 x 500 mg) i. v. Oral Oral Oral Infus i. v. Oral Oral Oral i. v. i. v. Rektum Infus s. c. Infus Infus 27 / 10 – 04 / 11/ 2005 28 – 30 / 10 / 2005 31 / 10 – 03 / 11 / 2005 dan 05 – 06 / 11 / 2005 27 / 10 – 05 / 11/ 2005 01 / 11 / 2005 02 / 11 / 2005 04 – 07 / 11 / 2005 04 – 07 / 11 / 2005 04 – 07 / 11 / 2005 04 – 07 / 11 / 2005 04 – 07 / 11 / 2005 04 / 11 / 2005 05 – 07 / 11 / 2005 06 – 07 / 11 / 2005 27 / 10 / 2005 27 / 10 – 06 / 11 / 2005 Pronalges (1 x 50 mg) NaCl 0,9 % (400 ml) 30 tetes / menit Dekstrose 5 % (350 ml) Oral Infus 30 / 10 – 01 / 11 / 2005 06 / 11 / 2005 14 – 21 / 11 / 2005 14 – 21 / 11 / 2005 14 – 17 / 11 / 2005 14 – 21 / 11 / 2005 14 – 21 / 11 / 2005 16 – 21 / 11 / 2005 14 / 11 / 2005 dan 16 – 17 / 11 / 2005 15 / 11 / 2005 15 / 11 / 2005 Infus 15 / 11 / 2005 Primperan (1 x 10 mg) Primperan (2 x 1 ampul) Reskuin (2 x 250 mg) Amaryl (1 x 1 mg) Oral i. v. Oral Oral 01 – 02 / 04 / 2005 03 – 08 / 04 / 2005 01 – 03 / 04 / 2005 01 – 03 / 04 / 2005 dan Infus Infus i. v. Oral Oral Oral Oral Oral Oral Insulin RI (3 x 10 U) Linkomisin (3 x 500 mg) Triatec (1 x 2,5 mg) ▪ 27 / 10 / 2005 WBC = 29,6 LIM = 4,8 URE = 108 CREAT = 1,8 AS.URT =10,9 GDS = 814 ▪ 30 / 10 / 2005 GDS = 517 ▪ 04 / 11 / 2005 WBC = 23,2 LIM = 7,4 URE = 51 CREAT = 1,6 Pletaal (2 x 100 mg) XX Diamicron (1 x 80 mg) X Metformin (2 x 500 mg) XX Linkomisin (3 x 500 mg) Nonflamin (3 x 50 mg) ▪ 11 / 11 / 2005 WBC = 11,2 GDP = 228 GDPP = 378 ▪ 29 / 10 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (+) coccus Hasil pembiakan: Staphylococcus aureus Hasil: Amikacin (S) Imipenem (S) Netilmicin (S) Teicoplanin (S) Tidak dilakukan kultur dan sensitivitas tes ▪ 21 / 11 / 2005 GDP = 239 Amaryl (1 x 1 mg) X Glucophage (3 x 500 mg) XXX Triatec (2 x 2,5 mg) XX ▪ 31 / 03 / 2005 WBC = 11,70 CREAT = 1,4 AS.URT =11,8 ▪ 04 / 04 / 2005 Bahan: jaringan nekrose Jenis kuman: 70 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Tanggal perawatan: 31 / 03 / 2005 s. d. 12 / 04 / 2005 Pasien juga mengeluh pusing, batuk – batuk kering, dan agak sesak nafas. Tanggal 04 / 04 / 2005 dilakukan debridement abses. Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = ulkus DM + hipertensi komplikasi = hipertensi, infeksi penyakit penyerta = batuk– batuk kering, pusing, nyeri otot dan sendi 9. 127069, SH, P, 65 tahun, 36,4 °C, 110 / 80 mmHg, 92x/menit, 16x/menit Rawat inap II dengan luka senut – senut pada kaki kiri. Tanggal 09 / 07 / 2005 dilakukan operasi debridement pada luka di kaki kiri. Tanggal perawatan: 06 / 07 / 2005 s. d. 19 / 07 / 2005 10. Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = ulkus DM komplikasi = infeksi penyakit penyerta = nyeri otot dan sendi 134625, YSSW, P, 93 tahun, 36,3 °C, 130 / 70 mmHg, 80x/menit Tanggal perawatan: 19 / 01 / 2005 Telapak kaki kanan pasien bengkak, keluar nanah, dan memerah karena 1 minggu yang lalu menginjak pines. Tanggal 24 / 01 / 2005 dilakukan operasi debridement abses. Vometa (3 x 10 mg) Codein (3 x 10 mg) Oral Oral Alinamin F (3 x 1 tablet) Oral Plantacid (10 cc) Ceftum (2 x 1 g) Asering 15 tetes / menit Zantac (2 x 1 ampul) Glucophage (2 x 500 mg) Oral i. v. Infus i. v. Oral Glucophage (3 x 500 mg) Toradol (2 x 30 mg) Mefinal (500 mg) k/p bila pusing Oral i. v. Oral Triatec (1 x 2,5 mg) Oral Triatec (2 x 2,5 mg) Tequin (1 x 400 mg) Amoxsan (3 x 500 mg) Unalium (1 x 5 mg) Amaryl (1 x 1 mg) Sulferazon (2 x 1 g) Glucophage (3 x 500 mg) Triatec (2 x 2,5 mg) Cursil (3 x 1 kapsul) Toradol (1 x 30 mg) Sanmol (1 x 500 mg) OMZ (1 x 20 mg) Lodia (1 x 2 mg) Ceradolan (2 x 200 mg) NaCl 0,9 % Tutofusin OpS (500 ml) Darah 1 kantong Oral Oral Oral Oral Oral i. v. Oral Oral Oral i. v. Oral Oral Oral Oral Infus Infus Infus Esilgan 1 mg k/p Longcef (3 x 500 mg) Stimuno (3 x 50 mg) Reskuin (1 x 500 mg) Oral Oral Oral Oral Cedocard (3 x 5 mg) Oral 06 – 12 / 04 / 2005 02 – 03 / 04 / 2005 02 – 03 / 04 / 2005 dan 05 – 10 / 04 / 2005 02 – 03 / 04 / 2005 dan 05 – 12 / 04 / 2005 03 / 04 / 2005 03 – 06 / 04 / 2005 03 – 08 / 04 / 2005 03 – 08 / 04 / 2005 03 / 04 / 2005, 05 – 06 / 04 / 2005, dan 08 – 11 / 04 / 2005 11 – 12 / 04 / 2005 04 – 06 / 04 / 2005 05 / 04 / 2005 dan 09 / 04 / 2005 05 – 06 / 04 / 2005 dan 08 – 11 / 04 / 2005 11 – 12 / 04 / 2005 06 / 04 / 2005 06 – 12 / 04 / 2005 07 – 10 / 04 / 2005 07 – 09 / 07 / 2005 07 – 18 / 07 / 2005 07 – 19 / 07 / 2005 07 – 19 / 07 / 2005 08 – 19 / 07 / 2005 09 / 07 / 2005 09 / 07 / 2005 09, 11, 14 / 07 / 2005 14 / 07 / 2005 18 – 19 / 07 / 2005 07 – 14 / 07 / 2005 09 – 15 / 07 / 2005 09 – 11 / 07 / 2005 Amoxsan (3 x 500 mg) VI Mefinal (1 x 500 mg) k/p bila pusing atau nyeri Codein (3 x 10 mg) k/p bila batuk 19 – 20 / 01 / 2005 20 / 01 / 2005 20 – 29 / 01 / 2005 20 – 22 / 01 / 2005, 24 – 25 / 01 / 2005, dan 27 – 29 / 01 / 2005 21 – 25 / 01 / 2005 dan - ▪ 02 / 04 / 2005 GDP = 137 GDPP = 207 ▪ 03 / 04 / 2005 GDPP = 233 ▪ 04 / 04 / 2005 GDS = 220 ▪ 06 / 04 / 2005 GDS = 68 ▪ 08 / 04 / 2005 GDS = 286 gram (-) batang Hasil pembiakan: Enterobacter sp. Hasil: Amoksisilin (S) Ampisilin (S) Cefepime (I) Cefoperazone– Sulbactam (I) Cefpirome (S) Ceftriaxone (I) Cotrimoxazole (I) Imipenem (S) Meropenem (I) Streptomycin (I) Teicoplanin (S) ▪ 11 / 04 / 2005 GDP = 149 GDPP = 264 Triatec (2 x 2,5 mg) Glucophage (3 x 500 mg) Cursil (3 x 1 kapsul) Ceradolan (2 x 200 mg) ▪ 06 / 07 / 2005 WBC = 20,48 SGOT = 105,2 SGPT = 58,1 URE = 81 CREAT = 1,5 AS.URT =10,8 ▪ 08 / 07 / 2005 GDS = 152 ▪ 13 / 07 / 2005 GDP = 123 GDS = 156 ▪ 19 / 01 / 2005 WBC = 21,36 CREAT = 1,4 LED 1 j = 118 LED 2 j = 140 ▪ 27 / 01 / 2005 ▪ 08 / 07 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Enterobacter sp. Hasil: Cefepime (S) Cefoperazone– Sulbactam (S) Cefotaxime (I) Ceftazidime (S) Ceftriaxone (S) Imipenem (S) ▪ 21 / 01 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Enterobacter sp. Hasil: 71 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI s. d. 29 / 01 / 2005 Clobazam (3 x 10 mg) Toradol (2 x 30 mg) Gentamicin 0,1 % (2 x sehari) Asering (500 ml) Tutofusin OpS (500 ml) Martos (500 ml) NaCl 0,9 % Darah 2 kantong Diagnosis: masuk = kaki diabetik (diabetic foot) keluar = kaki diabetik (diabetic foot) komplikasi = IHD, infeksi penyakit penyerta = - 11. 147434, M, L, 33 tahun, 172 cm, 70 kg, 39 °C, 140 / 90 mmHg, 96x/menit Tanggal perawatan: 04 / 09 / 2005 s. d. 10 / 09 / 2005 Diagnosis: masuk = DM dan sepsis keluar = ulkus DM komplikasi = penyakit penyerta = batuk, Telapak kaki kiri ada benjolan merah seperti darah oleh pasien dibuka sendiri keluar cairan merah. Luka tidak mengering, suhu badan naik, sekitar luka nyeri. Pasien pulang APS karena terbentur biaya. Insulin RI 1 x 8 U Insulin RI 3 x 14 U Martos (500 ml) NaCl 0,9 % Ceftriaxone (1 x 1 g) Sanmol (3 x 500 mg) Codein extra (1 x 10 mg) Nonflamin (3 x 50 mg) Flagyl Sup. (3 x 500 mg) Romilar (3 x 10 cc) Pronalges (3 x 50 mg) Profenid Sup. (1 x 100 mg) MST Continus (1 x 10 mg) Diamicron (1 x 160 mg) Oral i. v. Topikal Infus Infus Infus Infus Infus s. c. s. c. Infus Infus i. v. Oral Oral Oral Rektum Oral Oral Rektum Oral Oral CREAT = 1,2 27 – 29 / 01 / 2005 23 – 25 / 01 / 2005 dan 28 – 29 / 01 / 2005 25 – 26 / 01 / 2005 25 – 26 / 01 / 2005 19 – 28 / 01 / 2005 25 – 27 / 01 / 2005 25 – 27 / 01 / 2005 28 / 01 / 2005 28 / 01 / 2005 04 / 09 / 2005 05 – 10 / 09 / 2005 04 – 07 / 09 / 2005 04 – 09 / 09 / 2005 04 – 10 / 09 / 2005 04 – 10 / 09 / 2005 05 / 09 / 2005 05 – 06 / 09 / 2005 05 – 10 / 09 / 2005 06 – 09 / 09 / 2005 06 – 10 / 09 / 2005 07 / 09 / 2005 07 – 09 / 09 / 2005 08 – 10 / 09 / 2005 Diamicron (1 x 160 mg) X Glucophage (2 x 500 mg) X ▪ 04 / 09 / 2005 WBC = 25,4 GDS = 374 ▪ 07 / 09 / 2005 GDP = 320 GDPP = 345 ▪ 09 / 09 / 2005 GDP = 203 GDPP = 210 Amikacin (S) Cefepime (S) Cefoperazone– Sulbactam (I) Cefotaxime (I) Cefpirome (I) Ceftazidime (S) Ceftriaxone (I) Cefuroxime (S) Gentamicin (S) Imipenem (I) Meropenem (S) Nalidixic Acid (S) Netilmicin (S) ▪ 22 / 01 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (+) coccus Hasil pembiakan: Peptostreptococcus Hasil: Kloramfenikol (S) Ampisilin (S) Penisilin G (S) Linkomisin (S) Klindamisin (S) Metronidazole (S) Cefotaxime (S) Augmentin (S) ▪ 06 / 09 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Enterobacter sp. Hasil: Amikacin (S) Cefepime (S) Cefoperazone– Sulbactam (S) Cefotaxime (S) Cefotiam (S) Ceftazidime (S) Ceftriaxone (S) Cefuroxime (I) 72 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI demam 12. 148284, SM, L, 51 tahun, 36,9 °C, 100 / 80 mmHg, 82x/menit Pasien mengeluh badan lemas, nafsu makan berkurang, dan lutut kemeng. Pasien pulang APS karena keberatan biaya. Tanggal perawatan: 24 / 03 / 2005 s. d. 01 / 04 / 2005 13. Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = ulkus DM komplikasi = infeksi penyakit penyerta = demam, nyeri otot dan sendi 164342, PR, P, 39 tahun, 37,1 °C, 128 / 80 mmHg, 96x/menit, 12x/menit Tanggal perawatan: 12 / 05 / 2005 s. d. 05 / 06 / 2005 Diagnosis: masuk = DM dengan celulitis pedis sinistra keluar = ulkus DM komplikasi = infeksi penyakit penyerta = demam, nyeri otot dan sendi Telapak kaki kiri terasa nyeri, bengkak, dan merah. Badan panas ketika masuk RS. Tanggal 20 / 05 / 2005 dilakukan operasi debridement ulkus. Glucovance (2 x 2,5 mg) XX Ciprofloksasin (2 x 500 mg) i. v. Oral Oral s. c. s. c. Infus 25 / 03 / 2005 25 / 03 / 2005 dan 27 / 03 / 2005 25 / 03 – 01 / 04 / 2005 27 / 03 – 01 / 04 / 2005 31 / 03 – 01 / 04 / 2005 28 – 30 / 03 / 2005 30 / 03 – 01 / 04 / 2005 25 – 30 / 03 / 2005 i. v. Oral s. c. s. c. s. c. Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Rektum Oral Infus Infus Infus Infus 12 – 18 / 05 / 2005 12 – 15 / 05 / 2005 12 – 13 / 05 / 2005 14 – 18 / 05 / 2005 19 – 23 / 05 / 2005 15 / 05 – 05 / 06 / 2005 16 – 26 / 05 / 2005 16 / 05 – 05 / 06 / 2005 18 – 20 / 05 / 2005 21 / 05 – 04 / 06 / 2005 27 / 05 – 02 / 06 / 2005 28 / 05 – 03 / 06 / 2005 31 / 05 – 01 / 06 / 2005 31 / 05 – 04 / 06 / 2005 12 – 19 / 05 / 2005 20 / 05 / 2005 20 / 05 / 2005 22 – 24 / 05 / 2005 Glucophage (2 x 500 mg) Erytromisin (4 x 250 mg) Lincocin (3 x 250 mg) Sanmol (1 x 500 mg) k/p Oral Oral Ceftriaxone (2 x 1 g) Zyloric (2 x 100 mg) Glucovance (1 x 2,5 mg) Insulin RI 3 x 15 U Insulin RI 3 x 20 U Asering 16 tetes / menit Ceftriaxone (2 x 1 g) Sanmol (1 x 500 mg) k/p Insulin RI 3 x 8 U Insulin RI 3 x 12 U Insulin RI 3 x 15 U Celebex (1 x 200 mg) Ciprofloksasin (2 x 500 mg) Profenid E 100 (2 x 100 mg) Glucovance (1 x 2,5/500) Glucovance (2 x 2,5/500) Amoksisilin (3 x 500 mg) Glucophage (2 x 500 mg) Profenid Sup. (1 x 100 mg) Glucobay (2 x 50 mg) Ringer Laktat 16 tetes / menit Tutofusin OpS (400 ml) Martos (350 ml) Asering ▪ 24 / 03 / 2005 WBC = 19,90 CREAT = 1,3 AS.URT =11,3 Cotrimoxazole (S) Gentamicin (S) Imipenem (S) Kanamycin (S) Meropenem (S) Netilmicin (S) Teicoplanin (I) Tidak dilakukan kultur dan sensitivitas tes ▪ 30 / 03 / 2005 GDP = 337 ▪ 31 / 03 / 2005 GDPP = 298 ▪ 12 / 05 / 2005 WBC = 15,87 LIM = 8,8 ▪ 13 / 05 / 2005 GDP = 300 GDPP = 365 ▪ 18 / 05 / 2005 GDP = 311 GDPP = 320 ▪ 20 / 05 / 2005 GDPP = 228 ▪ 24 / 05 / 2005 GDP = 227 GDPP = 226 ▪ 27 / 05 / 2005 GDP = 208 GDPP = 250 ▪ 14 / 05 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (+) coccus Hasil pembiakan: Staphylococcus aureus Hasil: Amikacin (S) Amoksisilin (S) Cefepime (S) Cefoperazone– Sulbactam (I) Cefotaxime (I) Ceftazidime (I) Ceftriaxone (S) Cefuroxime (S) Erytromisin (S) Gentamicin (I) Imipenem (S) Meropenem (S) Netilmicin (I) Teicoplanin (I) 73 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI ▪ 29 / 05 / 2005 GDPP = 210 14. 165555, YPAS, P, 78 tahun, 36,3 °C, 120 / 80 mmHg, 80x/menit Tanggal perawatan: 16 / 02 / 2005 s. d. 09 / 03 / 2005 Satu minggu yang lalu terdapat seperti tlusupan pada ibu jari kaki kiri kemudian benda asing tersebut dikeluarkan sendiri. Kaki tambah bengkak, merah, dan bernanah. Tanggal 18 / 02 / 2005 dilakukan amputasi ibu jari kaki kiri. Diagnosis: masuk = ganggren pedis (diabetic) keluar = ulkus DM komplikasi = infeksi penyakit penyerta = radang mata 15. 215389, AM, P, 64 tahun, 155 cm, 45 kg, 36,7 °C, 130 / 80 mmHg, 78x/menit Tanggal perawatan: 02 / 11 / 2005 s. d. 13 / 11 / 2005 Diagnosis: masuk = DM ganggren keluar = ulkus DM komplikasi = hipertensi, infeksi penyakit penyerta = nyeri otot dan sendi Baquinor (2 x 500 mg) Asering 20 tetes / menit Stimuno (3 x 50 mg) Sanmol (1 x 500 mg) Ceftriaxone (1 x 1 g) Nonflamin (3 x 50 mg) Insulin RI 1 x 5 U Insulin RI 3 x 7 U Cendoxitrol (3 x 1 tetes mata kanan dan kiri) Tequin (1 x 400 mg) Flagyl (3 x 500 mg) Novonorm (3 x 0,5 mg) s. c. s. c. Topikal 16 – 19 / 02 / 2005 16 – 21 / 02 / 2005 16 – 24 / 02 / 2005 17 – 18 / 02 / 2005 19 – 22 / 02 / 2005 20 – 28 / 02 / 2005 dan 01 – 08 / 03 / 2005 21 / 02 / 2005 21 – 25 / 02 / 2005 23 / 02 – 08 / 03 / 2005 Oral Oral Oral 23 / 02 – 08 / 03 / 2005 27 / 02 – 08 / 03 / 2005 06 – 08 / 03 / 2005 Oral Infus Oral Oral i. v. Oral Nonflamin (3 x 50 mg) XXII Tequin (1 x 400 mg) VII Flagyl (3 x 500 mg) XIX Novonorm (3 x 0,5 mg) XIX ▪ 04 / 06 / 2005 GDP = 35 GDPP = 68 ▪ 16 / 02 / 2005 LED 1 j = 120 LED 2 j = 140 ▪ 17 / 02 / 2005 HbA1c = 10,0 ▪ 21 / 02 / 2005 GDP = 197 GDPP = 261 ▪ 01 / 03 / 2005 GDP = 140 GDPP = 168 ▪ 06 / 03 / 2005 GDP = 144 GDPP = 226 Jari kaki kiri melepuh. Dari kaki kiri sampai dengan betis terasa sakit. Tanggal 07 / 11 / 2005 dilakukan operasi jaringan nekrotik pada ujung jari kaki kiri, debridement, dan cabut kuku pada jari kaki kiri. Insulin RI 3 x 8 U Insulin RI 3 x 10 U Ceftriaxone (1 x 1 g) NaCl 0,9 % Lipanthyl 200 M (1 x 200 mg / malam) s. c. s. c. i. v. Infus Oral Parasetamol (3 x 500 mg) Triatec (1 x 2,5 mg) Triatec (1 x 5 mg / pagi) Norvask (1 x 5 mg / malam) Norvask (1 x 10 mg / malam) Catapres (2 x 75 mcg) Catapres (4 x 75 mcg) Adalat (1 x 5 mg) Tutofusin OpS Albiotin (2 x 300 mg) Augmentin (3 x 500 mg) Codein (3 x 10 mg) Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral s. l. Infus Oral Oral Oral 02 – 03 / 11 / 2005 03 – 13 / 11 / 2005 02 – 08 / 11 / 2005 02 – 09 / 11 / 2005 2 – 6 / 11 / 2005, 08 / 11 / 2005, dan 10 – 12 / 11 / 2005 02 – 13 / 11 / 2005 04 – 10 / 11 / 2005 11 – 13 / 11 / 2005 05 – 09 / 11 / 2005 10 – 12 / 11 / 2005 06 – 07 / 11 / 2005 08 – 13 / 11 / 2005 07 / 11 / 2005 07 / 11 / 2005 09 – 10 / 11 / 2005 10 – 13 / 11 / 2005 11 – 13 / 11 / 2005 Triatec (1 x 5 mg / pagi) Norvask (1 x 10 mg / malam) Lipanthyl 200 M (1 x 200 mg / malam) Catapres (4 x 75 mcg) Insulin Actrapid (3 x 10 U) Augmentin (3 x 500 mg) ▪ 02 / 11 / 2005 WBC = 19,9 LIM = 7,3 URE = 82 CREAT = 2,3 AS.URT = 7,8 GDS = 322 ▪ 03 / 11 / 2005 GDP = 132 GDPP = 190 ▪ 10 / 11 / 2005 GDP = 133 GDPP = 154 ▪ 18 / 02 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Enterobacter sp. Hasil: Amoksisilin (S) Ampisilin (S) Cefepime (I) Cefoperazone– Sulbactam (I) Cefotaxime (S) Cefpirome (S) Ceftazidime (S) Ceftriaxone (S) Gatifloksasin (S) Gentamicin (I) Imipenem (S) Netilmicin (S) Teicoplanin (S) ▪ 04 / 11 / 2005 Bahan: jaringan nekrotomi Jenis kuman: gram (+) coccus Hasil pembiakan: Staphylococcus aureus Hasil: Amikacin (S) Amoksisilin (S) Ampisilin (S) Cefoperazone– Sulbactam (S) Ciprofloksasin (I) Cotrimoxazole (S) Gatifloksasin (I) Gentamicin (S) Imipenem (S) 74 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 16. 223109, S, L, 52 tahun, 160 cm, 50 kg, 36 °C, 120 / 80 mmHg, 80x/menit Tanggal perawatan: 02 / 07 / 2005 s. d. 02 / 10 / 2005 Terdapat ulkus bengkak, merah, dan luka kotor pada kaki kanan. Tahun 2004 pernah opname dengan penyakit yang sama. Pasien menderita DM sejak tahun 2000 dan telah dilakukan amputasi jari manis dan jari kelingking kaki kanan. Tanggal 09 / 09 / 2005 dilakukan debridement pedis dextra. Diagnosis: masuk = ulcus DM pedis dextra keluar = ulcus DM pedis dextra komplikasi = infeksi penyakit penyerta = - Ciprofloksasin (2 x 500 mg) Oral Nonflamin (3 x 50 mg) Nonflamin (3 x 50 mg) Oral Oral Zegase (1 x 1 tablet) Ceftriaxone (2 x 1 g) Ceftriaxone (1 x 1 g) Insulin RI 3 x 15 U Profenid E 100 (2 x 100 mg) Oral i. v. i. v. s. c. Oral Glurenorm 30 mg (1 – 1 – 0) Oral Glurenorm 30 mg (2 – 1 – 0) Oral Novonorm (3 x 1 mg) Tequin (1 x 400 mg) Oral Oral 02 – 03 / 07 / 2005 dan 19 / 09 – 02 / 10 / 2005 02 – 08 / 07 / 2005 09 / 07 – 16 / 08 / 2005 dan 12 / 09 – 02 / 10 / 2005 02 / 07 – 16 / 08 / 2005 03 – 21 / 07 / 2005 12 – 18 / 09 / 2005 04 – 13 / 07 / 2005 05 – 30 / 07 / 2005 dan 02 / 08 / 2005 08 – 11 / 07 / 2005 dan 23 – 26 / 07 / 2005 12 – 22 / 07 / 2005 dan 26 / 07 – 02 / 10 / 2005 16 / 07 – 02 / 10 / 2005 22 / 07 – 18 / 08 / 2005 Glurenorm 30 mg (2 – 1 – 0) Novonorm (3 x 1 mg) Nonflamin (3 x 50 mg) Ciprofloksasin (2 x 500 mg) ▪ 02 / 07 / 2005 LIM = 9,8 GDS = 668 Kanamycin (S) Meropenem (S) Netilmicin (S) Streptomycin (I) Teicoplanin (S) Tidak dilakukan kultur dan sensitivitas tes ▪ 06 / 07 / 2005 GDP = 322 GDPP = 295 ▪ 11 / 07 / 2005 GDP = 210 GDPP = 384 ▪ 15 / 07 / 2005 GDP = 176 GDPP = 330 ▪ 21 / 07 / 2005 GDP = 148 GDPP = 148 ▪ 25 / 07 / 2005 GDP = 220 GDPP = 244 ▪ 29 / 07 / 2005 GDP = 216 GDPP = 230 ▪ 02 / 08 / 2005 GDP = 155 GDPP = 170 ▪ 30 / 08 / 2005 GDP = 160 GDPP = 173 17. 318948, Y, L, 50 tahun, Terdapat luka pada telapak kaki kanan karena lecet memakai Insulin RI 3 x 8 U Insulin RI 3 x 18 U s. c. s. c. 14 – 15 / 06 / 2005 18 – 19 / 06 / 2005 - ▪ 16 / 09 / 2005 GDP = 181 GDPP = 187 ▪ 14 / 06 / 2005 WBC = 26,70 Tidak dilakukan kultur dan 75 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 37, 6 °C, 120 / 80 mmHg, 88x/menit Tanggal perawatan: 14 / 06 / 2005 s. d. 25 / 06 / 2005 sepatu. Pasien menderita DM sejak 10 tahun yang lalu. Pasien meninggal dunia pada tanggal 25 / 06 / 2005 setelah menjalani perawatan beberapa lama di RSPR. Diagnosis: masuk = ulcus ganggren diabetic pedis dextra keluar = komplikasi = nefropati dan hepatopati penyakit penyerta = - 18. 352065, SS, P, 59 tahun, 160 cm, 37,7 °C, 150 / 80 mmHg, 130x/menit, 30x/menit Tanggal perawatan: 10 / 07 / 2005 s. d. 21 / 07 / 2005 Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = ulkus DM komplikasi = infeksi penyakit penyerta = - Terdapat luka melepuh pada telapak kaki kanan karena pasien memakai sepatu sandal. Pernah dibawa ke alternatif di Bantul, luka tidak sembuh, jari kelingking dipotong. Semakin lama luka tidak membaik dan pasien lemas. Menderita DM sejak 15 tahun yang lalu. Tanggal 17 / 07 / 2005 dilakukan debridement pada luka. Pasien pulang APS karena ingin dirawat sendiri di rumah. Pronalges Sup. (1 x 100 mg) k/p Pronalges (1 x 50 mg) k/p Asering 20 – 30 tetes / menit Ciprofloksasin (2 x 500 mg) Sulferazon (2 x 1 g) Lipitor (1 x 10 mg) Methycobal (1 x 500 mcg) Neurontin (1 x 300 mg) Nonflamin (3 x 50 mg) Pletaal (2 x 50 mg) Praxilene (2 x 200 mg) Zegase (1 x 1 tablet) Plasbumin 25 % (100 cc) Rektum i. v. Infus Oral i. v. Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Infus Sanmol (1 x 500 mg) k/p Sanmol (3 x 500 mg) Dekstrose 5 % NaCl 0,9 % 30– 50 tetes / menit Oral Oral Infus Infus Ceftriaxone (1 x 2 g) Kalnex (3 x 100 mg) Metrofusin (2 x 100 ml) Vitamin K (1 x 1 ampul) Zantac (2 x 1 ampul) Maxipime (2 x 1 g) NaCl 0,9 % + Insulin RI 30 U 20 tetes / menit NaCl 0,9 % Profenid Sup. (1 x 100 mg) Ceftum (2 x 1 g) Sanmol (1 x 500 mg) i. v. i. v. Infus i. v. i. v. i. v. Infus Dekstrose 5 % + Insulin RI Dekstrose 40 % (500 ml) 12 U 20 tetes / menit Primperan (2 x 1 ampul) Insulin RI 3 x 12 U Pletaal (2 x 50 mg) Sulferazon (2 x 1 g) Darah 2 kantong Lasix (1 x 1 ampul) sebelum transfusi 14 – 19 / 06 / 2005 14 – 19 / 06 / 2005 14 – 19 / 06 / 2005 15 / 06 / 2005 15 – 19 / 06 / 2005 15 – 20 / 06 / 2005 15 – 20 / 06 / 2005 15 – 20 / 06 / 2005 15 – 20 / 06 / 2005 15 – 20 / 06 / 2005 15 – 20 / 06 / 2005 15 – 20 / 06 / 2005 15 / 06 / 2005 dan 21 / 06 / 2005 15 – 21 / 06 / 2005 23 – 24 / 06 / 2005 20 / 06 / 2005 20 / 06 / 2005 dan 23 – 24 / 06 / 2005 20 – 21 / 06 / 2005 20 – 24 / 06 / 2005 20 – 24 / 06 / 2005 20 – 24 / 06 / 2005 20 – 24 / 06 / 2005 22 – 24 / 06 / 2005 10 – 11 / 07 / 2005 Infus Infus 18 / 07 / 2005 10 – 11 / 07 / 2005 10 – 16 / 07 / 2005 11 / 07 / 2005 dan 15 / 07 / 2005 11 – 19 / 07 / 2005 19 / 07 / 2005 i. v. s. c. Oral i. v. Infus i. v. 12 – 21 / 07 / 2005 14 – 15 / 07 / 2005 14 – 21 / 07 / 2005 17 – 20 / 07 / 2005 18 / 07 / 2005 18 / 07 / 2005 Infus Rektum i. v. Oral NEUT = 90,1 LIM = 4,3 SGPT = 80,5 ALBM = 2,55 URE = 68 CREAT = 1,2 sensitivitas tes ▪ 15 / 06 / 2005 GDP = 527 ▪ 20 / 06 / 2005 WBC = 21,02 ALBM = 2,13 URE = 127 CREAT = 1,9 Tequin (1 x 400 mg) X Vometa (3 x 10 mg) XV Alinamin–F (3 x 1 tablet) XXX ▪ 10 / 07 / 2005 WBC = 42,38 NEUT = 92,5 LIM = 1,1 URE = 100 AS.URT = 8,8 ▪ 14 / 07 / 2005 WBC = 21,78 LIM = 4,0 ▪ 12 / 07 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Proteus mirabilis Hasil: Cefoperazone– Sulbactam (I) Cefpirome (I) ▪ 17 / 07 / 2005 WBC = 20,34 LIM = 5,5 ▪ 18 / 07 / 2005 GDP = 315 ▪ 20 / 07 / 2005 WBC = 13,96 NEUT = 89,7 76 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 19. 359831, M, P, 50 tahun, 155 cm, 85 kg, 38 °C, 130 / 80 mmHg, 80x/menit, 18x/menit Semalam badan pasien dingin dan tiba – tiba tidak sadar. Tungkai kanan bengkak dan ada luka melebar. Tanggal 26 / 07 / 2005 dilakukan nekrotomi pada luka. Tanggal perawatan: 22 / 07 / 2005 s. d. 26 / 08 / 2005 Insulin RI 3 x 8 U Insulin RI 3 x 10 U Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = ulkus DM komplikasi = hipertensi, infeksi penyakit penyerta = - 20. 368671, NK, P, Martos (500 ml) Miconazole Krim (2 x sehari) Fortum (2 x 1 g) Metrofusin (2 x 100 ml) Asering Sanmol (3 x 500 mg) k/p Insulin RI 3 x 6 U Terdapat luka di kaki kiri dan Infus Topikal i. v. Infus Infus Oral s. c. s. c. s. c. Insulin RI 3 x 15 U Insulin RI 3 x 18 U Insulin RI 3 x 20 U Insulin RI 3 x 24 U Insulin RI 3 x 26 U Insulin RI 3 x 28 U Insulin RI 3 x 12 U Insulin RI 3 x 14 U Insulin RI 3 x 8 U Darah 1 kantong Sporanox (2 x 100 mg) Daktarin Krim (2 x sehari) NaCl 0,9 % Extra Plasbumin 25 % (100 cc) Lasix (1 x 1 ampul) Tienam (2 x 500 mg) Tienam (3 x 500 mg) Triatec (1 x 5 mg) Renapar (2 x 1 tablet) s. c. s. c. s. c. s. c. s. c. s. c. s. c. s. c. s. c. Infus Oral Topikal Infus Infus i. v. i. v. i. v. Oral Oral Kalsium karbonat (3 x 1 tablet) Tutofusin OpS (500 ml) Rantin (2 x 1 ampul) Toradol (1 x 30 mg) k/p Extra Dramamine (1 x 50 mg) Avil (1 x 12,5 mg) Sulferazon (1 x 1 g) Glucovance (1 x 2,5 mg) Glucovance (2 x 2,5 mg) Zegase (1 x 1 tablet) Excelase (3 x 1 kapsul) Lincocin (3 x 500 mg) NaCl 0,9 % + Insulin RI 40 U Oral Infus i. v. i. v. Oral Oral i. v. Oral Oral Oral Oral Oral Infus 22 / 07 / 2005 22 / 07 / 2005 22 – 26 / 07 / 2005 22 – 27 / 07 / 2005 22 – 28 / 07 / 2005 22 – 28 / 07 / 2005 22 / 07 / 2005 dan 31 / 07 – 02 / 08 / 2005 29 – 30 / 07 / 2005 03 / 08 / 2005, 13 – 14 / 08 / 2005 dan 17 / 08 / 2005 04 – 05 / 08 / 2005 06 / 08 / 2005 07 / 08 / 2005 08 / 08 / 2005 09 / 08 / 2005 10 – 12 / 08 / 2005 15 – 16 / 08 / 2005 16 / 08 / 2005 18 / 08 / 2005 23 – 26 / 07 / 2005 23 – 31 / 07 / 2005 23 / 07 – 03 / 08 / 2005 24 / 07 – 09 / 08 / 2005 26 / 07 / 2005 26 / 07 / 2005 26 – 27 / 07 / 2005 27 / 07 – 08 / 08 / 2005 26 / 07 – 26 / 08 / 2005 27 – 28 / 07 / 2005 dan 30 / 07 – 21 / 08 / 2005 27 / 07 – 21 / 08 / 2005 29 / 07 – 01 / 08 / 2005 29 / 07 – 02 / 08 / 2005 29 / 07 – 06 / 08 / 2005 02 / 08 / 2005 02 – 26 / 08 / 2005 08 – 18 / 08 / 2005 11 – 15 / 08 / 2005 16 – 26 / 08 / 2005 12 – 26 / 08 / 2005 19 – 26 / 08 / 2005 19 – 26 / 08 / 2005 11 / 08 / 2005 Lincocin (3 x 500 mg) II Excelase (3 x 1 kapsul) II Glucovance (2 x 2,5 mg) XXIII Triatec (1 x 5 mg) VII Zegase (1 x 1 tablet) XII Avil (1 x 12,5 mg) 8 ½ tablet LIM = 4,9 ▪ 22 / 07 / 2005 WBC = 10,90 ▪ 23 / 07 / 2005 GDP = 45 ▪ 26 / 07 / 2005 WBC = 15,75 LIM = 8,3 ▪ 28 / 07 / 2005 WBC = 15,48 ▪ 02 / 08 / 2005 WBC = 10,76 GDP = 306 GDPP = 317 ▪ 04 / 08 / 2005 WBC = 11,26 ▪ 18 / 08 / 2005 WBC = 10,74 ▪ 04 / 08 / 2005 Bahan: jaringan nekrotomi Jenis kuman: gram (+) coccus Hasil pembiakan: Staphylococcus aureus Hasil: Amikacin (I) Cefepime (S) Cefoperazone– Sulbactam (S) Cefotaxime (I) Cefpirome (S) Ceftazidime (I) Ceftriaxone (I) Clindamycin (S) Erytromisin (S) Imipenem (S) Kanamycin (I) Lincomycin (I) Meropenem (I) Netilmicin (S) ▪ 19 / 08 / 2005 GDP = 138 GDPP = 186 DRC steril 2 pak ▪ 11 / 08 / 2005 ▪ 16 / 08 / 2005 77 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 72 tahun, 37,5 °C, 150 / 90 mmHg, 90x/menit, 23x/menit kanan. Luka di kaki kiri tampak kemerahan dan masih basah. Sedangkan luka di kaki kanan kering, tidak bernanah. Tanggal perawatan: 11 / 08 / 2005 s. d. 29 / 08 / 2005 Diagnosis: masuk = DM keluar = ulkus DM komplikasi = infeksi penyakit penyerta = - 21. 390333, AK, L, 80 tahun, 37,8 °C, 170 / 90 mmHg, 100x/menit, 24x/menit Tanggal perawatan: 20 / 06 / 2005 s. d. 09 / 07 / 2005 Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = ulkus DM komplikasi = stroke, infeksi penyakit penyerta = demam Terdapat luka pada ibu jari tangan kanan, membengkak dan kemerahan. Tanggal 18 / 06 / 2005 pasien jatuh dan semenjak itu tidak dapat bangun sendiri. Badan pasien panas. Tanggal 23 / 06 / 2005 dilakukan debridement ibu jari tangan kanan. NaCl 0,9 % Ringer Laktat + Insulin 10 U 20 tetes / menit Amoxsan (2 x 1 g) Metrofusin (2 x 100 ml) Metrofusin (2 x 150 mg) Profenid Sup. (1 x 100 mg) k/p Insulin RI 3 x 18 U Insulin RI 3 x 20 U Insulin RI 3 x 22 U Insulin RI 3 x 25 U Insulin 3 x 15 U Diflucan (1 x 100 mg) Novonorm (3 x 1 mg) Dekstrose 10 % Plasbumin 25 % (100 cc) Infus Infus 18 – 29 / 08 / 2005 11 – 14 / 08 / 2005 i. v. Infus i. v. Rektum s. c. s. c. s. c. s. c. s. c. Oral Oral Infus Infus 11 – 20 / 08 / 2005 11 – 28 / 08 / 2005 21 – 28 / 08 / 2005 13 / 08 / 2005 13 – 15 / 08 / 2005 15 – 17 / 08 / 2005 17 – 19 / 08 / 2005 19 – 22 / 08 / 2005 23 / 08 / 2005 20 – 29 / 08 / 2005 21 – 22 / 08 / 2005 22 – 23 / 08 / 2005 25 / 08 / 2005 Lincocin (3 x 500 mg) Insulin RI 3 x 8 U Insulin RI 1 x 6 U (pk 18.00) Insulin RI 3 x 10 U Insulin RI 3 x 4 U NaCl 0,9 % Triatec (1 x 2,5 mg) tiap malam Tutofusin OpS Oral s. c. s. c. s. c. s. c. Infus Oral Infus Sulferazon (2 x 1 g) Toradol (2 x 30 mg) Ciprofloksasin (2 x 500 mg) Ciprofloksasin (3 x 500 mg) Imipenem (2 x 500 mg) Asering 12 tetes / menit Primperan (2 x 1 ampul) Primperan (2 x 10 mg) Sibelium (1 x 5 mg) i. v. i. v. Oral Oral i. v. Infus i. v. Oral Oral 20 – 23 / 06 / 2005 20 – 25 / 06 / 2005 23 / 06 / 2005 25 – 29 / 06 / 2005 04 – 06 / 07 / 2005 20 – 27 / 06 / 2005 20 / 06 – 08 / 07 / 2005 22 / 06 / 2005 dan 27 / 06 / 2005 24 – 27 / 06 / 2005 24 – 28 / 06 / 2005 26 – 27 / 06 / 2005 02 – 09 / 07 / 2005 28 / 06 – 01 / 07 / 2005 30 / 06 – 01 / 07 / 2005 30 / 06 – 03 / 07 / 2005 04 – 09 / 07 / 2005 01 – 03 / 07 / 2005 dan DRC gulung 10 buah Plester micropore 1 buah Rivanol 200 cc 1 botol Underpad 10 buah WBC = 17,16 LIM = 9,9 ▪ 15 / 08 / 2005 GDP = 149 GDPP = 332 ▪ 17 / 08 / 2005 GDS = 292 ▪ 19 / 08 / 2005 GDP = 173 GDPP = 322 Ciprofloksasin (3 x 500 mg) X Diamicron (1 x 80 mg / pagi) VII Triatec (1 x 2,5 mg / malam) VII Primperan (2 x 10 mg) XIV k/p Sibelium bila pusing (1 x 5 mg) X ▪ 20 / 06 / 2005 LIM = 11,6 MONO = 11,8 URE = 61 CREAT = 1,6 AS.URT = 7,1 Bahan: pus Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Proteus mirabilis Hasil: Cefoperazone– Sulbactam (I) Cefpirome (I) Ciprofloksasin (I) Imipenem (S) Kanamycin (I) Meropenem (S) Netilmicin (S) ▪ 28 / 08 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Enterobacter sp. Hasil: Amikacin (I) Cefoperazone– Sulbactam (I) Kanamycin (S) Nalidixic Acid (S) Streptomisin (S) Tidak dilakukan kultur dan sensitivitas tes ▪ 21 / 06 / 2005 GDP = 376 GDPP = 426 ▪ 25 / 06 / 2005 GDP = 276 GDPP = 271 ▪ 06 / 07 / 2005 GDP = 239 GDPP = 292 78 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Trosyd Krim (2 x sehari) Mycospor Krim (2 x sehari) Diamicron (1 x 80 mg) tiap pagi 22. 409342, CK, P, 51 tahun, 163 cm, 73 kg, 37,1 °C, 140 / 90 mmHg, 76x/menit Tanggal perawatan: 30 / 05 / 2005 s. d. 03 / 06 / 2005 Terdapat luka di telapak kaki kanan, bengkak dan dari luka tersebut keluar cairan bening berbau, sendi – sendi terasa sakit. Riwayat DM sejak 16 tahun yang lalu. Tanggal 01 / 06 / 2005 dilakukan eksisi ulkus telapak kaki kanan. Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = ulkus DM komplikasi = hipertensi dan infeksi penyakit penyerta = nyeri otot dan sendi 23. 442861, S, P, 65 tahun, 37,5 °C, 130 / 50 mmHg, 88x/menit Tanggal perawatan: 16 / 01 / 2005 s. d. 19 / 01 / 2005 24. Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = ulkus DM komplikasi = infeksi penyakit penyerta = nyeri otot dan sendi 447007, S, P, 55 tahun, Kaptopril (2 x 12,5 mg) Pletaal (2 x 50 mg) Catapres (1 x 75 mcg) pk 23.00 Neuralgin (1 x 1 tablet) k/p Diamicron (1 x 80 mg) Diamicron (1 x 160 mg) Insulin RI 1 x 8 U Ciproxin (2 x 500 mg) Asering Tutofusin OpS Bezalip (1 x 200 mg) Celebex (2 x 200 mg) Topikal Topikal Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral s. c. Oral Infus Infus Oral Oral 05 – 09 / 07 / 2005 01 – 08 / 07 / 2005 02 – 09 / 07 / 2005 07 – 09 / 07 / 2005 30 / 05 – 03 / 06 / 2005 30 / 05 – 03 / 06 / 2005 31 / 05 / 2005 31 / 05 / 2005 31 / 05 – 01 / 06 / 2005 01 – 03 / 06 / 2005 31 / 05 – 01 / 06 / 2005 31 / 05 – 03 / 06 / 2005 01 / 06 / 2005 01 / 06 / 2005 02 / 06 / 2005 02 – 03 / 06 / 2005 ▪ 08 / 07 / 2005 GDS = 271 Ciproxin (2 x 500 mg) Celebex (2 x 200 mg) Diamicron (1 x 160 mg/pagi) Pletaal (2 x 50 mg) XX Praxilene (2 x 200 mg) XX Kaptopril (2 x 25 mg) XX Bezalip (1 x 200 mg) X ▪ 09 / 07 / 2005 GDP = 197 ▪ 30 / 05 / 2005 WBC = 11,75 CREAT = 1,1 GDP = 271 ▪ 31 / 05 / 2005 GDP = 223 GDS = 319 ▪ 01 / 06 / 2005 GDP = 237 ▪ 02 / 06 / 2005 GDP = 225 ▪ 03 / 06 / 2005 GDP = 234 Pasien mengeluh sakit pegal – pegal, kaki bengkak, dan ada luka terbuka tidak kering – kering. Pasien pulang APS dengan alasan keterbatasan dana. Rawat inap I. Telapak kaki kiri pasien sakit (senut – senut) dan Amoksisilin (2 x 1 g) Metrofusin (2 x 100 ml) Sanmol (1 x 500 mg) k/p Lasix (1 x 1 ampul) Cedocard (2 x 5 mg) i. v. Infus Oral i. v. Oral 16 – 18 / 01 / 2005 16 – 18 / 01 / 2005 16 – 18 / 01 / 2005 17 / 01 / 2005 18 – 19 / 01 / 2005 Ciprofloksasin (2 x 500 mg) X Cedocard (2 x 5 mg) X Novonorm (3 x 1 mg) XV Kemicetine salep ▪ 16 / 01 / 2005 WBC = 17,36 NEUT = 92,0 LIM = 3,5 ▪ 31 / 05 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Proteus mirabilis Hasil: Cefepime (S) Cefoperazone– Sulbactam (S) Cefotaxime (S) Cefpirome (S) Ceftazidime (S) Ceftriaxone (S) Cefuroxime (S) Ciprofloksasin (S) Gentamicin (I) Imipenem (I) Kanamycin (I) Meropenem (S) Nalidixic Acid (S) Netilmicin (S) Tidak dilakukan kultur dan sensitivitas tes ▪ 19 / 01 / 2005 WBC = 20,48 NEUT = 93,1 LIM = 2,9 Glucovance 2,5 mg (1 – 0 – 0) Oral 18 – 28 / 01 / 2005 dan 30 – 31 / 01 / 2005 Cefadroxil (3 x 500 mg) XX Glucovance 2,5 mg (1–0–0) ▪ 17 / 01 / 2005 WBC = 14,46 Tidak dilakukan kultur dan 79 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 157 cm, 58 kg, 36,5 °C, 130 / 80 mmHg, 82x/menit, 18x/menit Tanggal perawatan: 17 / 01 / 2005 s. d. 31 / 01 / 2005 25. Diagnosis: masuk = DM, pembesaran kaki kiri keluar = ulkus DM komplikasi = infeksi penyakit penyerta = batuk berdahak dan nyeri otot dan sendi 447007, S, P, 56 tahun, 36,2 °C, 140 / 90 mmHg, 88x/menit, 20x/menit Tanggal perawatan: 21 / 12 / 2005 s. d. 31 / 12 / 2005 26. Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = ulkus DM komplikasi = infeksi penyakit penyerta = batuk berdahak 447731, S, L, 56 tahun, 165 cm, 65 kg, 38,5 °C, 100 / 70 mmHg, 106x/menit, 30x/menit Tanggal perawatan: 16 / 10 / 2005 s. d. 31 / 10 / 2005 Diagnosis: masuk = DM tampak membesar. Pasien sudah menopause. Pasien menderita DM sudah lebih dari 15 tahun. Tanggal 22 / 01 / 2005 dilakukan insisi abses pada tumit kaki kiri. Reskuin (2 x 250 mg) Sanadryl Expectorant (4 x 5 cc) Toradol (2 x 30 mg) k/p Ceftriaxone (1 x 1 g) Cefadroxil (3 x 500 mg) Oral Oral i. v. i. v. Oral 18 – 29 / 01 / 2005 18 – 31 / 01 / 2005 22 – 24 / 01 / 2005 22 – 26 / 01 / 2005 30 – 31 / 01 / 2005 VII Sanadryl Expectorant (3 x 15 cc) 1 botol GDS = 277 sensitivitas tes ▪ 21 / 01 / 2005 GDPP = 181 ▪ 25 / 01 / 2005 GDPP = 214 ▪ 28 / 01 / 2005 CREAT = 1,7 ▪ 30 / 01 / 2005 GDP = 186 GDPP = 369 Glucovance (2 x 2,5 mg) Oxoferin tetes luka Dalacin C (3 x 300 mg) ▪ 21 / 12 / 2005 WBC = 32,2 LIM = 7,9 CREAT = 1,4 GDS = 252 s. c. s. c. Oral Oral Oral 21 / 12 / 2005 21 – 29 / 12 / 2005 21 – 30 / 12 / 2005 22 / 12 / 2005 dan 24 / 12 / 2005 23 / 12 / 2005 26 / 12 / 2005 22 – 31 / 12 / 2005 24 – 29 / 12 / 2005 29 / 12 / 2005 Oral i. v. s. c. s. c. s. c. Oral Oral Oral Oral 16 / 10 / 2005 16 – 21 / 10 / 2005 17 / 10 / 2005 18 – 20 / 10 / 2005 21 – 28 / 10 / 2005 21 – 31 / 10 / 2005 24 – 25 / 10 / 2005 25 – 31 / 10 / 2005 26 – 31 / 10 / 2005 Glibenklamid 5 mg (1–1–0) XX Metformin (3 x 500 mg) XXX Ciprofloksasin (2 x 500 mg) X ▪ 16 / 10 / 2005 NEUT = 95,5 LIM = 3,2 URE = 76 CREAT = 2,5 GDS = 707 Rawat inap II dengan telapak kaki kiri yang tambah membengkak dan keluar nanah. Tanggal 23 / 12 / 2005 dilakukan insisi pergelangan kaki kiri. Codein (1 x 5 mg) pk 24.00 Primperan (2 x 1 ampul) k/p Ceftriaxone (2 x 1 g) Insulin RI 1 x 12 U Oral i. v. i. v. s. c. Insulin RI 2 x 16 U Insulin RI 3 x 8 U Sanadryl Expectorant (4 x 5 cc) Esilgan (1 x 1 mg) tiap malam Glucovance 2,5 mg (1 – 0 – 0) Pasien mengeluh lemas, pusing. Terdapat luka pada tumit kiri karena terkena knalpot 2 minggu yang lalu. Pasien menderita DM sejak tahun 1996. Sanmol (1 x 500 mg) Ceftriaxone (2 x 1 g) Insulin RI 3 x 6 U Insulin RI 3 x 10 U Insulin RI 3 x 14 U Ciprofloksasin (2 x 500 mg) Glibenklamid (1 x 5 mg) tiap pagi Glibenklamid 5 mg (1 – 1 – 0) Metformin (3 x 500 mg) ▪ 29 / 10 / 2005 GDPP = 162 GDS = 114 Tidak dilakukan kultur dan sensitivitas tes ▪ 27 / 10 / 2005 Bahan: urine Jenis kuman: gram (+) coccus Hasil pembiakan: Staphylococcus aureus Hasil: Amikacin (S) Cefepime (S) Cefoperazone– Sulbactam (S) Erytromisin (S) 80 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI keluar = ulkus DM komplikasi = infeksi penyakit penyerta = 27. 459040, D, L, 49 tahun, 165 cm, 65 kg, 37,2 °C, 130 / 80 mmHg, 80x/menit Tanggal perawatan: 08 / 01 / 2005 s. d. 20 / 01 / 2005 Pasien mengeluh demam, mual, terdapat luka pada jari kelingking kaki kanan yang menghitam dan keluar nanah. Pasien menderita DM sejak tahun 1997. Tanggal 11 / 01 / 2005 dilakukan debridement luka dan amputasi jari kelingking kaki kanan. Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = ulkus DM dan hematuria komplikasi = infeksi penyakit penyerta = demam, mual Extra Sistenol (1 x 1 tablet) Insulin RI 3 x 8 U Oral s. c. Insulin RI 1 x 12 U Insulin RI 3 x 6 U Insulin RI 3 x 4 U Ceftum (2 x 1 g) Primperan (2 x 1 ampul) Extra Sanmol (2 x 500 mg) Dulcolax (1 x 5 mg) Tramal (4 x 75 mg) Flagyl (3 x 100 ml) Extra Plantacid (1 x 10 cc) Plantacid (3 x 10 cc) Bactrim Forte (2 x 960 mg) Glucotrol 5 mg (1 – 0 – 0) pk 08.00 s. c. s. c. s. c. i. v. i. v. Oral Oral i. v. Infus Oral Oral Oral Oral 09 / 01 / 2005 09 – 10 / 01 / 2005 dan 15 – 19 / 01 / 2005 11 / 01 / 2005 13 – 15 / 01 / 2005 20 / 01 / 2005 09 – 17 / 01 / 2005 09 – 17 / 01 / 2005 10 / 01 / 2005 11 / 01 / 2005 11 – 13 / 01 / 2005 11 – 17 / 01 / 2005 13 / 01 / 2005 15 – 20 / 01 / 2005 18 – 20 / 01 / 2005 20 / 01 / 2005 Bactrim Forte (2 x 960 mg) XV Glucotrol 5 mg (1 – 0 – 0) X ▪ 08 / 01 / 2005 WBC = 22,8 NEUT = 20,4 LIM = 0,8 SGOT = 40,8 SGPT = 87,1 URE = 76 CREAT = 1,9 AS.URT = 8,2 GDS = 392 ▪ 10 / 01 / 2005 GDP = 145 ▪ 15 / 01 / 2005 GDP = 172 GDPP = 206 ▪ 17 / 01 / 2005 GDP = 147 GDPP = 153 ▪ 18 / 01 / 2005 CREAT = 1,1 28. 460373, K, P, 82 tahun, 37,6 °C, 160 / 100 mmHg, 82x/menit Tanggal perawatan: 15 / 01 / 2005 s. d. 21 / 01 / 2005 Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = ulkus DM pedis sinistra komplikasi = infeksi Pasien tampak sakit sedang. Terdapat ulkus di telapak kaki kiri diverban. Tidak ada tanda syok hipo atau hiperglikemia. Keluhan luka senut – senut. NaCl 0,9 % Clacef (1 x 1 g) Fludilat (1 x 100 mg) Insulin RI 3 x 7 U Neurontin (2 x 100 mg) Triatec 2,5 mg (0 – 0 – 1) Cordaron (2 x 100 mg) Infus i. v. Oral s. c. Oral Oral Oral 15 – 20 / 01 / 2005 16 – 20 / 01 / 2005 16 – 20 / 01 / 2005 16 – 20 / 01 / 2005 16 – 20 / 01 / 2005 16 – 20 / 01 / 2005 18 – 20 / 01 / 2005 Fludilat (1 x 100 mg) VI Neurontin (2 x 100 mg) III Triatec 2,5 mg (0 – 0 – 1) Cordaron (2 x 100 mg) 1½ Osadrox (3 x 500 mg) III Analsik (3 x 1 tablet) III Nonflamin (3 x 50 mg) III ▪ 15 / 01 / 2005 WBC = 15,13 GDS = 270 ▪ 16 / 01 / 2005 GDP = 255 GDPP = 213 Imipenem (S) Meropenem (S) Netilmicin (S) Streptomycin (S) Teicoplanin (S) ▪ 17 / 01 / 2005 Bahan: hapusan pus Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Enterobacter sp. Hasil: Amikacin (S) Ampisilin (I) Ceftazidime (I) Gentamycin (I) Kanamycin (I) Nalidixic Acid (I) Netilmicin (S) Gatifloksasin (S) Streptomycin (I) Cotrimoxazole (S) Cefuroxime (I) Cefepime (I) Cefotaxime (I) Meropenem (S) Cefpirome (S) Cefoperazone– Sulbactam (S) Imipenem (S) ▪ 18 / 01 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Pseudomonas sp. Hasil: Gentamycin (S) Netilmicin (S) Meropenem (S) Imipenem (S) 81 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 29. penyakit penyerta = nyeri otot dan sendi 461413, W, P, 56 tahun, 168 cm, 70 kg, 36,5 °C, 110 / 50 mmHg, 119x/menit, 24x/menit Tanggal perawatan: 24 / 01 / 2005 s. d. 27 / 01 / 2005 Bulan Desember 2004 ada semacam bisul di punggung dan diambil nanahnya oleh dokter bedah RS PKU. Tanggal 24 / 01 / 2005 pasien mengeluh lemas kemudian periksa dan opname di RSPR. Tanggal 27 / 01 / 2005 pasien meninggal dunia setelah menjalani perawatan beberapa lama. Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = komplikasi = encephalopati dan DM sepsis penyakit penyerta = - 30. 463159, M, P, 67 tahun, 36,7 °C, 150 / 80 mmHg, 80x/menit Tanggal perawatan: 06 / 02 / 2005 s. d. 17 / 02 / 2005 31. Diagnosis: masuk = ulkus DM pada telapak kaki kiri keluar = ulkus DM komplikasi = hipertensi, infeksi penyakit penyerta = nyeri otot dan sendi 464258, MWPP, P, 80 tahun, 36,5 °C, 140 / 90 mmHg, 80x/menit Tanggal perawatan: Pasien mengeluh kaki kiri bengkak, nyeri kira – kira selama 1 bulan terakhir, dan sering kesemutan pada kedua kaki. Riwayat DM sudah 1 tahun. Tanggal 11 / 02 / 2005 dilakukan operasi pembersihan luka (debridement) pada daerah sakit. Terdapat ulkus di telapak kaki kanan. Semalam badan gemetar, terasa panas, dan tidak dapat tidur. Tanggal 22 / 02 / 2005 dilakukan operasi debridement pada ulkus. - Ceftriaxone (2 x 1 g) Asering Asering + Dopamin Extra Kalsium Glukonat 2 ampul Extra NaCl 5 % NaCl 0,9 % + Insulin RI 10 U Flagyl (3 x 1 ampul) Flagyl (2 x 100 ml) Maxipime (2 x 1 g) Nicholin (2 x 250 mg) Stimuno (3 x 50 mg) Vometa (3 x 10 mg) Darah 2 kantong Lasix (1 x 2 ampul) pk 10.30 Tetagam P (250 UI / ml) Sanmol (2 x 500 mg) k/p i. v. Infus Infus i. v. Infus Infus i. v. Infus i. v. i. v. Oral Oral Infus i. v. i. m. Oral 24 – 25 / 01 / 2005 24 – 27 / 01 / 2005 24 – 27 / 01 / 2005 25 / 01 / 2005 25 / 01 / 2005 26 – 27 / 01 / 2005 25 – 26 / 01 / 2005 26 – 27 / 01 / 2005 25 – 27 / 01 / 2005 25 – 27 / 01 / 2005 25 – 27 / 01 / 2005 25 – 27 / 01 / 2005 26 / 01 / 2005 26 / 01 / 2005 26 / 01 / 2005 26 – 27 / 01 / 2005 Pronalges (1 x 100 mg) Profenid E 100 (2 x 100 mg) i. m. Oral Kaptopril (2 x 12,5 mg) Reskuin (2 x 250 mg) Glibenklamid 5 mg (1 – 0 – 0) Dormicum (1 x 2,5 mg) Zantac (1 x 50 mg) Amoxsan (3 x 1 g) Primperan (3 x 5 mg) Plantacid (3 x 10 cc) Tarivid (2 x 200 mg) Claritin (1 x 10 mg) Encephabol Forte (3 x 200 mg) Pirasetam (3 x 1200 mg) Pletaal (3 x 50 mg) Oral Oral Oral i. v. i. v. i. v. Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral 07 / 02 / 2005 08 – 11 / 02 / 2005 dan 13 – 17 / 02 / 2005 07 – 17 / 02 / 2005 07 – 17 / 02 / 2005 08 – 17 / 02 / 2005 12 / 02 / 2005 12 / 02 / 2005 13 – 15 / 02 / 2005 13 – 16 / 02 / 2005 13 – 17 / 02 / 2005 13 – 17 / 02 / 2005 17 / 02 / 2005 17 / 02 / 2005 17 / 02 / 2005 17 / 02 / 2005 Kaptopril (2 x 12,5 mg) Glibenklamid (1 x 5 mg) Cravit (1 x 250 mg) Nonflamin (3 x 50 mg) Reskuin (2 x 250 mg) Asering Infus Cefadroxil (2 x 500 mg) Nonflamin (3 x 50 mg) Pletaal (2 x 50 mg) Diamicron (1 x 240 mg) Oral Oral Oral Oral 15 – 16 / 02 / 2005 dan 22 – 24 / 02 / 2005 15 – 26 / 02 / 2005 15 – 26 / 02 / 2005 15 – 26 / 02 / 2005 18 – 23 / 02 / 2005 Glucotrol (1 x 10 mg) Pletaal (2 x 50 mg) Cefadroxil (2 x 500 mg) Nonflamin (3 x 50 mg) ▪ 24 / 01 / 2005 WBC = 26,07 NEUT = 90,0 LIM = 4,0 LED 1 j = 100 LED 2 j = 150 ALK.FSF= 681 URE = 110 CREAT = 2,8 GDS = 501 ▪ 25 / 01 / 2005 Gam.GT=205,0 ▪ 26 / 01 / 2005 WBC = 21,09 LIM = 8,0 ▪ 06 / 02 / 2005 GDS = 172 ▪ 26 / 01 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Proteus mirabilis Hasil: Amikacin (S) Cefepime (S) Cefoperazone– Sulbactam (S) Cefotaxime (I) Cefpirome (S) Ceftazidime (S) Ceftriaxone (S) Gatifloksasin (S) Gentamicin (S) Imipenem (S) Meropenem (S) Netilmicin (S) Tidak dilakukan kultur dan sensitivitas tes ▪ 07 / 02 / 2005 GDP = 70 GDPP = 147 ▪ 10 / 02 / 2005 GDP = 70 ▪ 16 / 02 / 2005 GDPP = 184 ▪ 15 / 02 / 2006 WBC = 11,50 LIM = 8,0 GDS = 142 AS.URT = 7,4 Tidak dilakukan kultur dan sensitivitas tes 82 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Glucophage (3 x 500 mg) Insulin RI 1 x 4 U Kalnex (2 x 1 ampul) Kalnex (1 x 1 ampul) Martos Tutofusin OpS Glucotrol (1 x 5 mg) 15 / 02 / 2005 s. d. 26 / 02 / 2005 Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = ulkus DM (foot diabetic) komplikasi = infeksi penyakit penyerta = demam Oral s. c. i. v. i. v. Infus Infus Oral ▪ 18 / 02 / 2005 GDP = 321 GDPP = 330 21 – 25 / 02 / 2005 22 / 02 / 2005 22 – 23 / 02 / 2005 24 / 02 / 2005 22 – 24 / 02 / 2005 22 – 24 / 02 / 2005 26 / 02 / 2005 ▪ 20 / 02 / 2005 GDP = 255 GDPP = 288 ▪ 21 / 02 / 2005 GDS = 120 ▪ 22 / 02 / 2005 GDP = 181 ▪ 24 / 02 / 2005 GDP = 49 GDS = 197 ▪ 25 / 02 / 2005 GDP = 207 32. 464343, W, L, 37 tahun, 170 cm, 38 °C, 130 / 70 mmHg, 80x/menit Tanggal perawatan: 15 / 02 / 2005 s. d. 23 / 03 / 2005 Diagnosis: masuk = ulkus DM + pancreatitis keluar = ulkus DM komplikasi = infeksi penyakit penyerta = pancreatitis Keluhan saat masuk RS, pasien merasa sakit perut, perut terasa panas, muntah – muntah, BAB cair 5 – 7 kali. Terdapat luka pada jari II dan jari III kaki kanan. Riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu. Tanggal 22 / 02 / 2005 dilakukan amputasi jari III kaki kanan. Tanggal 02 / 03 / 2005 dilakukan operasi debridement luas pada luka. Pasien pulang APS karena keberatan biaya. Vometa (3 x 10 mg) k/p Asering 20 tetes / menit Ciprofloksasin (2 x 500 mg) Enzyplex (3 x 1 tablet) Oral Infus Oral Oral Sanmol (1 x 500 mg) k/p Oral Sanmol (3 x 500 mg) k/p Oral Glibenklamid 5 mg (1 – 0 – 1) Oral Ceftriaxone (2 x 1 g) Insulin RI 12 U – 8 U – 8 U Insulin RI 8 U – 8 U – 4 U Insulin RI 3 x 4 U i. v. s. c. s. c. s. c. 15 / 02 / 2005 15 / 02 – 11 / 03 / 2005 16 – 17 / 02 / 2005 16 – 24 / 02 / 2005, 26 – 28 / 02 / 2005, dan 01 – 07 / 03 / 2005 17 – 18 / 02 / 2005, 20 – 22 / 02 / 2005, 01 / 03 / 2005, 03 – 04 / 03 / 2005, dan 18 / 03 / 2005 19 / 02 / 2005, 23 – 27 / 02 / 2005, dan 20 / 03 / 2005 17 – 19 / 02 / 2005, 21 / 02 / 2005, 23 – 24 / 02 / 2005, dan 26 / 02 / 2005 18 – 24 / 02 / 2005 20 – 21 / 02 / 2005 22 – 27 / 02 / 2005 28 / 02 / 2005 dan 01 – 02 / 03 / 2005 Linkomisin (3 x 500 mg) Metronidazol (3 x 250 mg) Enzyplex (3 x 1 tablet) Pletaal (2 x 50 mg) Pharmaton F (1 x 1 kapsul) Neurontin (3 x 100 mg) Metformin (3 x 500 mg) Glibenklamid (3 x 2,5 mg) ▪ 26 / 02 / 2005 GDP = 193 ▪ 25 / 02 / 2005 WBC = 18,47 LIM = 5,4 GDP = 193 ▪ 27 / 02 / 2005 GDP = 158 ▪ 28 / 02 / 2005 GDP = 49 ▪ 01 / 03 / 2005 WBC = 14,81 NEUT = 89,5 LIM = 3,2 URE = 50 CREAT = 2,4 GDP = 228 ▪ 05 / 03 / 2005 GDP = 287 GDPP = 371 ▪ 02 / 03 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Enterobacter sp. Hasil: Cefoperazone– Sulbactam (I) Imipenem (S) Meropenem (S) ▪ 21 / 03 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Pseudomonas aeruginosa Hasil: Amikacin (R) Amoksisilin (R) Ampicillin (R) 83 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 33. 469332, MN, L, 60 tahun, 36,6 °C, 100 / 70 mmHg, 84x/menit Tanggal perawatan: 24 / 03 / 2005 s. d. 04 / 04 / 2005 Terdapat luka coklat – coklat dan nyeri pada telapak kaki kanan. Pasien kencing tidak terasa dan BAB terasa tidak lancar. Pasien kadang – kadang pusing. Tidak terjadi hipo atau hiperglikemia (kadar glukosa darah stabil). Insulin RI 3 x 8 U Insulin RI 3 x 12 U New Diatabs (1 x 2 tablet) k/p Rantin (1 x 1 g) Neurobion – 5000 (1 x 1 ampul) s. c. s. c. Oral i. v. i. m. NaCl 0,9 % 20 tetes / menit Infus Cefotaxime (3 x 1 g) Pharmaton F (1 x 1 kapsul) Pletaal (2 x 50 mg) Lodia (1 x 2 mg) i. v. Oral Oral Oral Neurontin (3 x 100 mg) Darah 2 kantong Oral Infus Metrofusin (3 x 100 ml) Infus Primperan (2 x 1 ampul) i. v. Ulsikur (2 x 1 ampul) Tienam (2 x 500 mg) i. v. i. v. Profenid Sup. (1 x 100 mg) Aspar – K (2 x 1 tablet) Kalmethason (2 x 1 ampul) bila panas Sanadryl Expectorant (3 x 10 cc) Becombion Sirup (3 x 10 cc) Aminosteril 5 % per hari Rektum Oral i. v. Doveri (3 x 100 mg) Vitamin C (1 x 1 g) Amoksisilin (3 x 500 mg) Parasetamol (3 x 500 mg) k/p bila suhu ≥ 38,5 °C Asam Folat (2 x 5 mg) Becefort (1 x 1 tablet) Pletaal (2 x 50 mg) Aminosteril 10 % (100 ml / hari) Kedacilin (3 x 1 g) Asering (500 ml) Metronidazol (3 x 500 mg) Oral Oral Oral Oral 14 – 22 / 03 / 2005 15 – 18 / 03 / 2005 16 / 03 / 2005 dan 18 – 23 / 03 / 2005 16 – 23 / 03 / 2005 Tiap tanggal ganjil 25 – 26 / 03 / 2005 25 / 03 – 01 / 04 / 2005 Oral Oral Oral Infus i. v. Infus Oral 25 / 03 – 04 / 04 / 2005 25 / 03 – 04 / 04 / 2005 25 / 03 – 04 / 04 / 2005 26 – 28 / 03 / 2005 26 / 03 – 03 / 04 / 2005 28 / 03 – 03 / 04 / 2005 31 / 03 – 04 / 04 / 2005 Oral Oral Infus ▪ 08 / 03 / 2005 GDPP = 239 05 – 08 / 03 / 2005 18 – 23 / 03 / 2005 20 – 25 / 02 / 2005 22 / 02 / 2005 22 / 02 / 2005, 15 – 17 / 03 / 2005, dan 19 – 22 / 03 / 2005 25 / 02 – 01 / 03 / 2005 dan 08 – 23 / 03 / 2005 25 / 02 – 06 / 03 / 2005 25 / 02 – 23 / 03 / 2005 25 / 02 – 23 / 03 / 2005 26 – 27 / 02 / 2005, 01 – 07 / 03 / 2005, dan 14 – 15 / 03 / 2005 26 / 02 – 23 / 03 / 2005 27 – 28 / 02 / 2005, 12 / 03 / 2005, dan 14 – 15 / 03 / 2005 01 – 06 / 03 / 2005 dan 15 / 03 / 2005 01 – 07 / 03 / 2005 dan 15 – 16 / 03 / 2005 06 – 07 / 03 / 2005 08 – 10 / 03 / 2005 dan 18 – 23 / 03 / 2005 10 / 03 / 2005 13 – 23 / 03 / 2005 14 – 15 / 03 / 2005 ▪ 09 / 03 / 2005 GDP = 260 ▪ 11 / 03 / 2005 WBC = 17,86 LIM = 5,4 URE = 75 CREAT = 2,9 ▪ 14 / 03 / 2005 WBC = 24,92 LIM = 6,3 ▪ 16 / 03 / 2005 WBC = 28,14 LIM = 7,5 ▪ 19 / 03 / 2005 GDP = 263 Cefepime (R) Cefoperazone – Sulbactam (R) Cefotaxime (R) Cefpirome (R) Ceftazidime (R) Ceftriaxone (R) Cefuroxime (R) Ciprofloksasin (R) Klindamisin (R) Cotrimoxazole (R) Eritromisin (R) Gatifloksasin (R) Gentamisin (R) Imipenem (R) Kanamycin (R) Linkomisin (R) Meropenem (R) Nalidixic acid (R) Netilmicin (R) Streptomisin (R) Teicoplanin (R) ▪ 22 / 03 / 2005 GDP = 131 GDPP = 187 Pletaal (2 x 50 mg) Novonorm 0,5 mg (1 – 1 – 0) Detrusitol (2 x 1 tablet) Neurontin (1 x 300 mg) ▪ 24 / 03 / 2005 WBC = 15,22 NEUT = 84,3 LIM = 4,5 SGOT = 38,5 SGPT = 45,0 ▪ 25 / 03 / 2005 GDP = 115 GDPP = 101 ▪ 27 / 03 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Enterobacter sp. Hasil: Cefoperazone– Sulbactam (I) Erytromisin (I) 84 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 34. Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = ulkus DM komplikasi = infeksi penyakit penyerta = nyeri otot dan sendi, anemia megaloblastik 473263, SHP, L, 63 tahun, 170 cm, 65 kg, 38,5 °C, 130 / 80 mmHg, 104x/menit, 20x/menit Tanggal perawatan: 23 / 04 / 2005 s. d. 09 / 05 / 2005 Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = ulkus DM komplikasi = stroke, infeksi penyakit penyerta = mual dan muntah 35. 475260, P, L, 55 tahun, 163 cm, 64 kg, 37 °C, 170 / 90 mmHg, 100x/menit Tanggal perawatan: 09 / 05 / 2005 s. d. 02 / 06 / 2005 Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = ulkus DM komplikasi = hipertensi, Neurontin (2 x 300 mg) Novonorm (1 x 0,5 mg) Detrusitol (2 x 1 tablet) Oral Oral Oral 31 / 03 – 04 / 04 / 2005 01 – 04 / 04 / 2005 02 – 04 / 04 / 2005 ▪ 29 / 03 / 2005 GDP = 123 Gentamycin (S) Imipenem (S) Meropenem (S) Netilmicin (S) ▪ 02 / 04 / 2005 GDP = 110 Tanggal 16 / 04 / 2005 di rumah pada saat tidur tiba – tiba badan pasien kaku dan pasien tidak sadar. Oleh dokter pasien dinyatakan stroke. Pasien juga mengalami mual dan muntah. Cairan yang keluar berwarna merah – hitam – kuning. Keadaan umum pasien tampak sakit. Pasien pulang APS dengan alasan merasa jenuh dan keterbatasan biaya perawatan. Terdapat luka (ulkus) pada jari II kaki kanan. Tanggal 14 / 05 / 2005 dilakukan debridement dan amputasi jari II kaki kanan. Insulin RI 3 x 6 U Insulin RI 3 x 10 U Ka – En 1B Pletaal (2 x 50 mg) Rantin (2 x 1 ampul) Nicholin (2 x 250 mg) Methycobal 1 ampul (2 hari sekali) s. c. s. c. Infus Oral i. v. i. v. i. v. Methycobal (3 x 500 mcg) Ceftriaxone (2 x 1 g) Encephabol Forte (3 x 200 mg) Sanmol (1 x 500 mg) k/p Sanmol (3 x 500 mg) Tarivid (2 x 400 mg) Inpepsa (3 x 10 cc) Mucohexin (3 x 5 cc) Glucotrol (1 x 5 mg) Oral i. v. Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Reskuin (1 x 500 mg) Kaptopril (2 x 25 mg) Sanmol (1 x 500 mg) k/p Novonorm (3 x 0,5 mg) Novonorm (3 x 1 mg) Novonorm (3 x 1,5 mg) Novonorm (3 x 2 mg) NaCl 0,9 % + Tutofusin OpS + Martos 10 % NaCl 0,9 % Toradol (2 x 30 mg) k/p Ceftriaxone (2 x 1 g) Gentamycin (2 x 80 mg) Aprovel (1 x 300 mg) Cefotaxime (2 x 1 g) 23 / 04 – 03 / 05 / 2005 04 – 09 / 05 / 2005 23 / 04 – 07 / 05 / 2005 23 / 04 – 09 / 05 / 2005 23 / 04 – 09 / 05 / 2005 24 – 30 / 04 / 2005 24, 26, 28, 30 / 04 / 2005 dan 02, 04, 06 / 05 / 2005 07 – 09 / 05 / 2005 24 / 04 – 06 / 05 / 2005 24 / 04 – 09 / 05 / 2005 26 / 04 / 2005 27 – 30 / 04 / 2005 26 / 04 – 09 / 05 / 2005 28 / 04 – 09 / 05 / 2005 04 / 05 / 2005 09 / 05 / 2005 Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Infus 09 – 14 / 05 / 2005 10 / 05 – 02 / 06 / 2005 12, 14, 16, 22 / 05 / 2005 12 – 25 / 05 / 2005 26 – 30 / 05 / 2005 30 – 31 / 05 / 2005 01 – 02 / 06 / 2005 14 – 15 / 05 / 2005 Infus i. v. i. v. i. v. Oral i. v. 14 – 27 / 05 / 2005 14 – 16 / 05 / 2005 14 – 18 / 05 / 2005 14 – 18 / 05 / 2005 18 / 05 – 01 / 06 / 2005 18 / 05 – 01 / 06 / 2005 Encephabol Forte (3 x 200 mg) LXI Pletaal (2 x 50 mg) XXXXI Tarivid (2 x 400 mg) V Glucotrol (1 x 5 mg) X ▪ 23 / 04 / 2005 WBC = 13,11 LIM = 10,0 URE = 53 CREAT = 1,6 Tidak dilakukan kultur dan sensitivitas tes ▪ 24 / 04 / 2005 GDP = 148 GDPP = 216 ▪ 28 / 04 / 2005 LIM = 7,3 MONO = 14,1 ▪ 03 / 05 / 2005 WBC = 12,13 GDP = 267 GDPP = 243 Unasyn (3 x 375 mg) Kaptopril (2 x 25 mg) Novonorm (3 x 2 mg) Aprovel (1 x 300 mg) Tequin (1 x 400 mg) Flagyl (3 x 500 mg) ▪ 08 / 05 / 2005 URE = 59 CREAT = 1,9 GDP = 203 GDPP = 227 ▪ 09 / 05 / 2005 WBC = 12,43 LIM = 5,1 GDS = 117 Tidak dilakukan kultur dan sensitivitas tes ▪ 11 / 05 / 2005 GDP = 129 GDPP = 243 ▪ 13 / 05 / 2005 WBC = 13,84 LIM = 4,6 ▪ 14 / 05 / 2005 GDPP = 245 85 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI infeksi penyakit penyerta = - Metrofusin (3 x 100 ml) Darah 2 kantong Darah 1 kantong Infus Infus Infus 18 / 05 – 01 / 06 / 2005 20 / 05 / 2005 21 / 05 / 2005 ▪ 18 / 05 / 2005 WBC = 18,74 NEUT = 91,7 LIM = 2,5 ▪ 22 / 05 / 2005 WBC = 18,30 NEUT = 89,6 LIM = 3,3 ▪ 25 / 05 / 2005 GDP = 113 GDPP = 284 ▪ 29 / 05 / 2005 GDPP = 247 ▪ 31 / 05 / 2005 GDS = 223 36. 482900, SSH, L, 60 tahun, 165 cm, 38,7 °C, 140 / 90 mmHg, 112x/menit Tanggal perawatan: 10 / 07 / 2005 s. d. 20 / 07 / 2005 Diagnosis: masuk = abses pada jari ke– 2 kaki kanan keluar = ulkus DM kaki kanan komplikasi = infeksi penyakit penyerta = demam Lebih kurang 8 hari terakhir kaki kanan bengkak karena terkena gigitan ular. Tanggal 10 / 07 / 2005 badan panas, pasien tidak mau makan, dan kaki kanan masih bengkak. Bila digunakan untuk jalan sakit sekali. Tanggal 17 / 07 / 2005 dilakukan insisi di sekitar ulkus DM. Ringer Laktat Ceftriaxone (1 x 1 g) NaCl 0,9 % Nonflamin (3 x 50 mg) Insulin RI 3 x 8 U Insulin RI 3 x 10 U Insulin RI 3 x 12 U Parasetamol (3 x 500 mg) k/p Infus i. v. Infus Oral s. c. s. c. s. c. Oral Pletaal (2 x 50 mg) Praxilene (2 x 200 mg) Kalnex (1 x 500 mg) Potacol – R 28 tetes / menit (2 x 500 ml) Ciprofloksasin (2 x 500 mg) Actos (1 x 15 mg) Metformin (3 x 500 mg) Zegase (1 x 1 tablet) Oral Oral i. v. Infus 10 / 07 / 2005 10 – 18 / 07 / 2005 10 – 18 / 07 / 2005 10 – 20 / 07 / 2005 11 – 12 / 07 / 2005 12 – 14 / 07 / 2005 14 – 19 / 07 / 2005 11 / 07 / 2005 dan 13 / 07 / 2005 11 – 20 / 07 / 2005 11 – 20 / 07 / 2005 17 / 07 / 2005 18 / 07 / 2005 Oral Oral Oral Oral 18 – 20 / 07 / 2005 19 / 07 / 2005 19 – 20 / 07 / 2005 19 – 20 / 07 / 2005 Pletaal (2 x 50 mg) Metformin (3 x 500 mg) Actos (1 x 15 mg) Praxilene (2 x 200 mg) ▪ 01 / 06 / 2005 GDS = 241 ▪ 10 / 07 / 2005 WBC = 14,42 LIM = 9,8 CREAT = 1,0 ▪ 11 / 07 / 2005 GDP = 231 GDPP = 290 ▪ 12 / 07 / 2005 GDP = 220 GDS = 332 ▪ 13 / 07 / 2005 GDPP = 294 ▪ 11 / 07 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Enterobacter sp. Hasil: Amoksisilin (S) Ampisilin (S) Cefepime (S) Cefoperazone– Sulbactam (S) Cefotaxime (I) Cefpirome (S) Ceftazidime (I) Ceftriaxone (S) Erytromisin (S) Gatifloksasin (S) Gentamycin (S) Imipenem (S) Kanamycin (I) Meropenem (S) Netilmicin (S) 86 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 37. 483089, J, P, 70 tahun, 37,5 °C, 120 / 80 mmHg, 96x/menit, 19x/menit Tanggal perawatan: 11 / 07 / 2005 s. d. 20 / 07 / 2005 Terdapat luka di kaki kanan dan kiri yang semakin meluas dan berbau. Riwayat DM sudah 8 tahun. Tanggal 16 / 07 / 2005 dilakukan debridement luas kaki kanan dan kiri. Pasien pulang APS dengan alasan tidak mampu untuk membiayai. Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = ulkus DM pedis bilateral komplikasi = infeksi penyakit penyerta = - 38. 486788, K, L, 50 tahun, 160 cm, 42 kg, 37,8 °C, 120 / 80 mmHg, 104x/menit, 19x/menit Tanggal perawatan: 09 / 08 / 2005 s. d. 16 / 08 / 2005 39. Diagnosis: masuk = DM ganggren pada paha kanan dan kiri keluar = ulkus DM komplikasi = penyakit penyerta = demam 488264, AA, L, 61 tahun, 36 °C, 130 / 70 mmHg, 80x/menit Sejak 6 bulan yang lalu pasien tidak dapat berjalan. Sejak 1 bulan yang lalu terdapat luka hitam kecil pada paha kanan dan kiri. Dua minggu yang lalu luka tambah melebar. Satu minggu yang lalu pasien mulai panas, tidak mau makan, dan luka tambah kotor. Pasien mulai menderita DM sejak 1997. Pasien pulang APS dengan alasan keterbatasan biaya. Empat bulan yang lalu jempol kaki kiri pasien diamputasi. Amputasinya gagal, luka tidak kering, kemudian dibawa ke i. v. Infus Oral Oral i. v. Oral i. v. Infus 11 – 16 / 07 / 2005 11 / 07 / 2005 dan 16 – 17 / 07 / 2005 15 / 07 / 2005 11 – 17 / 07 / 2005 dan 19 – 20 / 07 / 2005 12 / 07 / 2005 13 – 16 / 07 / 2005 16 – 19 / 07 / 2005 20 / 07 / 2005 12 – 16 / 07 / 2005 14 – 15 / 07 / 2005 14 – 15 / 07 / 2005 15 / 07 / 2005 14 – 15 / 07 / 2005 dan 20 / 07 / 2005 15 – 18 / 07 / 2005 16 / 07 / 2005 16 / 07 / 2005 16 / 07 / 2005 16 – 20 / 07 / 2005 19 – 20 / 07 / 2005 19 – 20 / 07 / 2005 09 / 08 / 2005 Infus 09 / 08 / 2005 Infus Infus 10 / 08 / 2005 11 – 13 / 08 / 2005 i. v. Oral s. c. s. c. Rektum Oral 09 – 15 / 08 / 2005 10 / 08 / 2005 11 – 12 / 08 / 2005 13 – 14 / 08 / 2005 11 – 14 / 08 / 2005 14 – 15 / 08 / 2005 Oral 15 / 08 / 2005 Oral Oral Infus i. v. 22 – 27 / 08 / 2005 23 – 27 / 08 / 2005 23 – 27 / 08 / 2005 23 – 28 / 08 / 2005 Celebex (1 x 200 mg) Diazepam (1 x 5 mg) k/p Oral Oral Extra Diazepam (1 x 10 mg) Ringer Laktat Oral Infus Insulin RI 3 x 8 U Insulin RI 3 x 10 U Insulin RI 3 x 7 U Insulin RI 3 x 5 U Ceftum (2 x 1 g) NaCl 0,9 % Plasbumin 25 % Plasbumin 20 % (100 ml) Profenid Sup. (1 x 100 mg) k/p Extra Toradol (2 x 30 mg) Asering Narfoz (1 x 4 mg) Sanmol (1 x 500 mg) Tienam (2 x 500 mg) Alinamin – F (3 x 1 tablet) Primperan (2 x 1 ampul) NaCl 0,9 % (250 ml) + Insulin RI 25 U 20 tetes / menit Ringer Laktat + Insulin RI 10 U 20 tetes / menit Ringer Laktat Ringer Laktat + Insulin RI 8 U 20 tetes / menit Ceftriaxone (2 x 1 g) Sistenol (1 x 1 tablet) k/p Insulin RI 1 x 8 U Insulin RI 1 x 12 U Profenid Sup. (1 x 100 mg) k/p Neurontin 300 mg (0 – 0 – 1) tiap malam Glucovance 2,5 mg (1 – 0 – 0) Mefinal (1 x 500 mg) k/p Amoxsan (3 x 500 mg) Asering Lasix (2 x 1 ampul) s. c. s. c. s. c. s. c. i. v. Infus Infus Infus Rektum Diabex (2 x 250 mg) Alinamin – F (3 x 1 tablet) Tequin (1 x 400 mg) ▪ 11 / 07 / 2005 WBC = 22,89 LIM = 8,9 ▪ 12 / 07 / 2005 GDP = 236 GDPP = 193 ▪ 14 / 07 / 2005 GDS = 145 ▪ 15 / 07 / 2005 GDPP = 176 Streptomycin (I) Teicoplanin (I) ▪ 13 / 07 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Eschericia coli Hasil: Amikacin (I) Cefepime (I) Cefoperazone– Sulbactam (I) Imipenem (S) Meropenem (S) Netilmicin (I) ▪ 18 / 07 / 2005 WBC = 11,18 ▪ 19 / 07 / 2005 GDP = 117 Glucovance 2,5 mg (1–0–0) X Tequin (1 x 400 mg) X ▪ 09 / 08 / 2005 WBC = 22,07 LIM = 8,8 CREAT = 0,5 GDS = 573 Cefspan (2 x 100 mg) X Asam Mefenamat (3 x 500 mg) XVI Nonflamin (3 x 50 mg) XIV ▪ 22 / 08 / 2005 SGOT = 48,5 URE = 47 CREAT = 1,4 ▪ 14 / 08 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Proteus mirabilis Hasil: Cefoperazone– Sulbactam (I) Erytromisin (I) Imipenem (S) Meropenem (S) Netilmicin (S) Tidak dilakukan kultur dan sensitivitas tes 87 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Tanggal perawatan: 22 / 08 / 2005 s. d. 28 / 08 / 2005 40. Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = ulkus DM komplikasi = IHD, infeksi penyakit penyerta = 490784, HM, L, 60 tahun, 170 cm, 55 kg, 36, 2 °C, 130 / 70 mmHg, 88x/menit, 20x/menit Tanggal perawatan: 12 / 09 / 2005 s. d. 23 / 09 / 2005 41. Diagnosis: masuk = ulkus DM (foot diabetic) keluar = ulkus DM kaki kanan dan kiri. komplikasi = penyakit penyerta = 494797, S, L, 59 tahun, 169 cm, 65 kg, 39,5 °C, 130 / 80 mmHg, 120x/menit, 20x/menit Tanggal perawatan: 11 / 10 / 2005 s. d. 20 / 10 / 2005 Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = ulkus DM komplikasi = infeksi penyakit penyerta = nyeri otot dan sendi RSPR untuk dilakukan nekrotomi. Nekrotomi tidak jadi dilakukan, pasien pulang APS dengan alasan kondisinya sudah merasa membaik. Sepuluh bulan yang lalu telah dilakukan amputasi jempol kaki kiri (ulkus DM). Sekarang telapak kaki kiri menebal. Riwayat DM sejak 12 tahun yang lalu. Selama perawatan di RSPR, pada tanggal 19 / 09 / 2005 dilakukan debridement ulkus jempol kaki kiri dan telapak kaki kanan dan kiri. Oleh dokter dianjurkan untuk opname supaya glukosa darahnya terkontrol dan lukanya cepat sembuh. Terdapat luka di telapak kaki kanan (bagian tumit), terasa nyeri dan keluar nanah. Untuk jalan terasa sakit dan pasien mengeluh kaki kanan kemeng – kemeng. Pasien sudah 6 tahun menderita DM. Tanggal 14 / 10 / 2005 dilakukan operasi pembersihan luka (nekrotomi ulkus DM). Nonflamin (3 x 50 mg) Dulcolax (1 x 5 mg) pk 15.00 Enzyplex (1 x 1 tablet) Extra Laxoberon 15 tetes Extra Rantin (1 x 1 ampul) Asam Mefenamat (3 x 500 mg) Cefspan (2 x 100 mg) Oral Oral Oral Oral i. v. Oral Oral 23 – 28 / 08 / 2005 24 / 08 / 2005 24 / 08 / 2005 24 / 08 / 2005 24 / 08 / 2005 28 / 08 / 2005 28 / 08 / 2005 Aspar – K (2 x 1 tablet) XII Kaptopril (2 x 6,25 mg) VI Lasix (2 x 40 mg) XII Glibenklamid (2 x 5 mg) Glibenklamid (1 x 5 mg) Oral Oral Ciprofloksasin (2 x 500 mg) Neurontin (1 x 300 mg) Nonflamin (3 x 50 mg) Pletaal (2 x 50 mg) Novonorm (3 x 0,5 mg) Insulin RI 1 x 6 U Narfoz (1 x 4 mg) k/p Analsik (2 – 3 x 1 tablet) k/p Tutofusin OpS Bactrim Forte (2 x 960 mg) Extra Kalnex (2 x 500 mg) sampai lukanya tidak merembes Zegase (1 x 1 tablet) Oral Oral Oral Oral Oral s. c. Oral Oral Infus Oral Oral 13 / 09 / 2005 14 – 18 / 09 / 2005 dan 20 – 23 / 09 / 2005 13 – 18 / 09 / 2005 13 – 23 / 09 / 2005 13 – 23 / 09 / 2005 13 – 23 / 09 / 2005 17 – 23 / 09 / 2005 18 / 09 / 2005 19 / 09 / 2005 19 – 20 / 09 / 2005 19 – 20 / 09 / 2005 19 – 23 / 09 / 2005 19 – 23 / 09 / 2005 Bactrim Forte (2 x 960 mg) Nonflamin (3 x 50 mg) Zegase (1 x 1 tablet) Pletaal (2 x 50 mg) Glibenklamid (2 x 5 mg) Novonorm (3 x 0,5 mg) Neurontin (1 x 300 mg) Methycobal (2 x 500 mcg) Oral 19 – 23 / 09 / 2005 Insulin RI 2 x 10 U Insulin RI 3 x 8 U Insulin RI 3 x 12 U Insulin RI 2 x 18 U Insulin RI 1 x 20 U pk 06.00 Insulin RI 3 x 14 U Insulin RI 3 x 16 U Insulin RI 3 x 18 U Sanmol (1 x 500 mg) k/p Sanmol (3 x 500 mg) s. c. s. c. s. c. s. c. s. c. s. c. s. c. s. c. Oral Oral Kedacilin (3 x 1 g) NaCl 0,9 % NaCl 0,9 % + Tutofusin OpS (1 : 2) Glucovance 2,5 mg (1 – 0 – 0) Glucovance 2,5 mg (1 – 0 – 1) i. v. Infus Infus 11 / 10 / 2005 12 / 10 / 2005 13 – 14 / 10 / 2005 14 / 10 / 2005 15 / 10 / 2005 15 – 16 / 10 / 2005 16 – 17 / 10 / 2005 17 – 20 / 10 / 2005 11 / 10 / 2005 13 – 15 / 10 / 2005 dan 17 / 10 / 2005 11 – 18 / 10 / 2005 11 – 19 / 10 / 2005 15 – 16 / 10 / 2005 Oral Oral 13 – 18 / 10 / 2005 19 – 20 / 10 / 2005 GDS = 241 ▪ 23 / 08 / 2005 GDPP = 196 ▪ 28 / 08 / 2005 GDS = 159 ▪ 13 / 09 / 2005 GDP = 131 GDPP = 224 Tidak dilakukan kultur dan sensitivitas tes ▪ 15 / 09 / 2005 GDP = 146 GDPP = 219 ▪ 16 / 09 / 2005 LED 1 j = 98 LED 2 j = 134 Glucovance (3 x 2,5 mg) Ciprofloksasin (2 x 500 mg) ▪ 11 / 10 / 2005 WBC = 26,2 LIM = 6,4 SGOT = 57,3 SGPT = 59,4 CREAT = 0,9 GDS = 415 ▪ 16 / 10 / 2005 GDS = 245 GDPP = 303 ▪ 17 / 10 / 2005 WBC = 19,9 GDP = 237 ▪ 13 / 10 / 2005 Bahan: pus Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Pseudomonas aeruginosa Hasil: Amikacin (S) Cefepime (S) Cefoperazone– Sulbactam (S) Cefotaxime (I) Ceftazidime (S) Ceftriaxone (S) Ciprofloksasin (S) Cotrimoxazole (S) 88 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Norvask 10 mg (0 – 0 – 1) Dulcolax Sup. (1 x 10 mg) Toradol (2 x 30 mg) k/p Metrofusin (2 x 100 ml) Ciprofloksasin (2 x 500 mg) 42. 503180, CU, L, 65 tahun, 165 cm, 48 kg, 37,5 °C, 130 / 80 mmHg, 93x/menit, 20x/menit Tanggal perawatan: 12 / 12 / 2005 s. d. 22 / 12 / 2005 Belum sembuh jempol kaki kiri sakit (nyeri) sekarang terdapat luka di telapak kaki kiri, nyeri, merah, luka berlubang, keluar nanah, luka kotor dan bau. Selama perawatan di RSPR, tanggal 15 / 12 / 2005 dilakukan debridement ulkus DM. Oral Rektum i. v. Infus Oral NaCl 0,9 % Infus Insulin RI 3 x 6 U Insulin RI 3 x 8 U Insulin RI 3 x 10 U Amoksisilin (2 x 1 g) Amoxsan (2 x 1 g) Sanmol (1 x 500 mg) k/p s. c. s. c. s. c. i. v. i. v. Oral Vometa (3 x 10 mg) Garamycin (2 x 60 mg) Oral i. v. Gatifloksasin (I) Gentamycin (S) Imipenem (I) Kanamycin (I) Meropenem (S) Nalidixic Acid (S) Netilmicin (S) Streptomycin (I) 13 – 19 / 10 / 2005 14 / 10 / 2005 15 – 16 / 10 / 2005 17 – 19 / 10 / 2005 19 – 20 / 10 / 2005 12 – 15 / 12 / 2005 dan 19 – 21 / 12 / 2005 13 – 14 / 12 / 2005 15 – 20 / 12 / 2005 21 – 22 / 12 / 2005 13 – 20 / 12 / 2005 21 – 22 / 12 / 2005 15 – 16 / 12 / 2005 dan 18 / 12 / 2005 15 – 22 / 12 / 2005 16 – 22 / 12 / 2005 Glucotrol 5 mg (1 – 0 – 0) X Klindamisin (3 x 300 mg) XX ▪ 13 / 12 / 2005 WBC = 18,5 LIM = 9,5 CREAT = 0,7 ▪ 15 / 10 / 2005 Bahan: jaringan nekrose Jenis kuman: gram (-) batang Hasil pembiakan: Enterobacter sp. Hasil: Amikacin (S) Cefepime (S) Cefoperazone– Sulbactam (S) Cefotaxime (S) Cefotiam (I) Ceftazidime (S) Ceftriaxone (S) Ciprofloksasin (S) Cotrimoxazole (S) Gatifloksasin (S) Gentamycin (I) Imipenem (S) Kanamycin (I) Meropenem (S) Nalidixic Acid (S) Netilmicin (S) Streptomycin (I) Tidak dilakukan kultur dan sensitivitas tes ▪ 16 / 12 / 2005 GDS = 179 ▪ 20 / 12 / 2005 GDPP = 250 89 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Diagnosis: masuk = ulkus DM keluar = ulkus DM komplikasi = infeksi penyakit penyerta = nyeri otot dan sendi Sanadryl Expectorant (4 x 5 cc) Diamicron 80 mg (1 – 0 – 0) Glucotrol 5 mg (1 – 0 – 0) Oral Oral Oral 16 – 22 / 12 / 2005 18 – 22 / 12 / 2005 22 / 12 / 2005 Keterangan: I : Intermediate R : Resisten S : Sensitif 90 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 91 ARTI LAMBANG DAN SINGKATAN ALBM ALK.FSF APS AS.URT BAB CREAT CRF DM Gam.GT GDP GDPP GDS GLOB HbA1c HD IHD i. m. i. v. j k/p L LED LIM MONO NaCl NEUT P pk RI RS s. c. s. d. s. l. SGOT SGPT Sup. U URE WBC : albumin (mg/dl) : alkali fosfatase (U/L) : atas permintaan sendiri : asam urat (mg/dl) : buang air besar : creatinin (mg/dl) : chronic renal failure (gagal ginjal kronis) : diabetes mellitus : gamma GT (U/L) : glukosa darah puasa (mg/dl) : glukosa darah post prandial atau 2 jam setelah makan (mg/dl) : glukosa darah sewaktu (mg/dl) : globulin (U/l) : kadar glukosa darah selama 3 bulan terakhir dan diperiksa setiap 3 bulan (%) : hemodialisa (cuci darah) : ischaemic heart disease (penyakit jantung iskhemik) : intramuskular : intravena : jam : kalau perlu : laki – laki : laju endap darah (mm) : limfosit (%) : monosit (%) : natrium klorida : neutropil (%) : perempuan : pukul : regular insulin : rumah sakit : subcutan : sampai dengan : sublingual : serum glutamat oksaloasetat transaminase (U/l) : serum glutamat piruvat transaminase (U/l) : supositoria : unit : ureum (mg/dl) : white blood cell atau sel darah putih atau lekosit (10^3/ul) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 92 Penggolongan Obat Pasien Ulkus DM di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Periode 2005 Obat saluran cerna No. Golongan obat 1. Antasida 2. Antagonis reseptor–H2 3. 4. 5. 6. 7. Khelator dan senyawa kompleks Penghambat pompa proton Adsorben dan pembentuk massa Antimotilitas Pencahar stimulan 8. Enzim pencernaan Jenis obat aluminium hidroksida, magnesium hidroksida, dimetil polisiloksan simetidin ranitidin sukralfat omeprazol attapulgit loperamid hidroklorida bisakodil natrium pikosulfat pankreatin Nama obat Plantacid® Ulsikur® Rantin®, Zantac® Inpepsa® OMZ® New Diatabs® Lodia® Dulcolax® Laxoberon® Excelase®, Primperan® Obat darah No. 1. Golongan obat Anemia megaloblastik Jenis obat asam folat Nama obat Asam Folat® Obat kardiovaskular No. 1. 2. 11. Diuretika kuat Antiplatelet Hemostatik dan antifibrinolitik Obat penurun lipid kelompok klofibrat Obat penurun lipid statin Jenis obat amiodaron hidroklorida kaptopril ramipril valsartan klonidin hidroklorida isosorbid dinitrat amlodipin besilat diltiazem hidroklorida nifedipin furosemid silostazol asam traneksamat bezafibrat fenofibrat atorvastatin 12. Obat untuk syok dan hipotensi dopamin hidroklorida 13. Vasodilator perifer naftidrofuril oksalat bensiklan flunarisin 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Golongan obat Antiaritmia Penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE) Antagonis reseptor angiotensin II Antihipertensi yang bekerja sentral Antiangina golongan nitrat Antiangina golongan antagonis kalsium Nama obat Cordaron® Kaptopril® Triatec® Aprovel® Catapres® Cedocard® Norvask® Herbesser® Nifedipine®, Adalat® Lasix® Pletaal® Kalnex® Bezalip® Lipanthyl 200 M® Lipitor® Dopamine Hydrochloride Injection® Praxilene® Fludilat® Sibelium®, Unalium® PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 93 Obat saluran napas No. 1. 2. 3. 4. Golongan obat Antihistamin non–sedatif Antihistamin sedatif Mukolitik Antitusif 5. Ekspektoran Jenis obat loratadin feniramin maleat bromheksin kodein fosfat dekstrometorfan difenhidramin kombinasi alkaloida opium dengan morphin Nama obat Claritin® Avil® ® Bisolvon , Mucohexin® Codein® Romilar® Sanadryl Expectorant® Doveri® Obat sistem saraf pusat No. 1. Golongan obat Hipnotik 2. Ansiolitik 3. Obat untuk mual dan vertigo 4. Antiepilepsi 5. Depresan saraf pusat Jenis obat midazolam estazolam diazepam dimenhidrinat domperidon ondansetron klobazam gabapentin pirasetam mekobalamin Nama obat Dormicum® Esilgan® Diazepam®, Valium® Dramamine® Vometa® Narfoz® Clobazam® Neurontin® Pirasetam® Methycobal® Infusi No. Golongan obat 1. Cairan dan elektrolit 2. Pengganti plasma Jenis obat Ca2+, K+, Na+, C-, asetat Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, asetat, sorbitol natrium klorida natrium laktat, Na+, HCO3glukosa maltosa Na+, Cl-, glukosa NaCl, KCl, CaCl2, Na-laktat, maltosa albumin Nama obat Asering® Tutofusin OpS® Natrium Klorida® Laktat Ringer® Dekstrose® Martos® Ka–En 1B® Potacol–R® Plasbumin® Obat lain–lain (suplemen, metabolisme, vaksin, dan tetes mata) No. 1. 2. Golongan obat Suplemen Metabolisme 3. 4. 5. Vaksin Kortikosteroid Obat lain Jenis obat ekstrak phyllanthi herba sitikolina piritinol imunoglobulin G dengan antibodi tetanus toksin deksametason tolterodin L–tartrat Nama obat Stimuno® Nicholin® Encephabol® Tetagam P® Cendoxitrol® Detrusitol® PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 94 Obat gizi No. Golongan obat Jenis obat garam Ca 1. Mineral garam K garam K dan Mg garam Zn vitamin B1 vitamin B1, B2, B6, B12, C, E, Ca-pantotenat, nikotinamida vitamin B1, B2, B6, B12, nikotinamida, pantotenol, D (+) biotin vitamin B1, B2, B6, B12, nikotinamida, Ca-pantotenat, amilase, protease, asam desoksikolat, dimetilpolisiloksan vitamin B1, B6, B12 sari ginseng G 115 konsentrasi tinggi, dimetilamisetanol bitartrat, vit-A, B1, B2, B6, B12, C, D, E, besi (II) sulfat dihidrat, kalsium hidrogen fosfat, Ca-fluorida, Ca-sulfat, tembaga (II) sulfat monohidrat, mangan (II) sulfat monohidrat, magnesium sulfat trihidrat, seng oksida, lesitina vitamin C vitamin K asam amino esensial 2. Vitamin Nama obat Kalsium Karbonat® Kalsium Glukonate® Aspar – K® Renapar® Zegase® Alinamin–F® Becefort® Becombion® Enzyplex® Neurobion–5000® Pharmaton® Vitamin C® Vitamin K® Ketosteril®, Aminosteril® Obat analgesik No. Golongan obat 1. Analgesik non–opioid 2. Analgesik opioid Jenis obat asetosal parasetamol parasetamol kombinasi dengan bukan psikoleptik asam mefenamat dipiron kombinasi dengan psikoleptik tinoridin ketorolak trometamol metampiron tramadol hidroklorida garam morfin Nama obat Aspilet® Parasetamol®, Sanmol® Sistenol® Asam Mefenamat® Mefinal® Analsik® Nonflamin® Toradol® Neuralgin® Tramal® MST Continus® Obat otot skelet dan sendi No. 1. 2. 3. 4. Golongan obat Antiinflamasi nonsteroid (AINS) Kortikosteroid Obat untuk mengatasi gout Antireumatik dan antiencok Jenis obat ketoprofen deksametason natrium fosfat alopurinol selekosib Nama obat Pronalges®, Profenid®, Profenid E 100® Kalmethason® Zyloric® Celebex® PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 95 Obat antidiabetik No. 1. 2. Sulfonilurea 3. Biguanid Jenis obat regular insulin (RI) atau insulin kerja singkat (short–acting) gliklazid glibenklamid glipizid glikuidon glimepirida metformin hidroklorida 4. 5. Antidiabetik lain Antidiabetik kombinasi Meglitinid Thiazolidinedione akarbosa glibenklamid dan metformin hidroklorida repaglinid pioglitazone 6. 7. Golongan obat Insulin Nama obat ACTRAPID HM® Diamicron® Glibenklamid® Glucotrol® Glurenorm® Amaryl® Metformin®, Diabex®, Glucophage® Glucobay® Glucovance® Novonorm® Actos® Obat antiinfeksi No. Golongan obat 1. Penisilin spektrum luas 2. 3. Penisilin antipseudomonas Sefalosporin generasi pertama 4. Sefalosporin generasi ketiga 5. 6. 7. Sefalosporin generasi keempat Betalaktam lain Aminoglikosida 8. Kuinolon 9. Sulfonamid dan trimetoprim 10. Antibiotika anaerob 11. Antijamur Jenis obat amoksisilin amoksisilin–asam klavulanat sulbenisilin sefadroksil sefiksim sefotaksim seftazidim seftriakson sefotiam sefepim imipenem amikasin gentamisin ofloksasin siprofloksasin gatifloksasin pefloksasin levofloksasin kotrimoksazol klindamisin linkomisin metronidazol flukonazol itrakonazol bifonazol mikonazol nitrat tiokonazol Nama obat Amoksisilin®, Amoxsan® Augmentin® Kedacilin® Cefadroxil®, Longcef® Cefspan® Cefotaxime®, Clacef® Ceftum®, Fortum® Ceftriaxone®, Rocephin® Ceradolan® Maxipime® Tienam® Amikin® Garamycin®, Gentamycin® Tarivid® Ciprofloksasin®, Baquinor®, Ciproxin® Tequin® Peflacine® Reskuin® Bactrim®, Trimeta® Albiotin® Lincocin® Metronidazol®, Metrofusin®, Flagyl® Diflucan® Sporanox® Mycospor® Miconazole®, Daktarin® Trosyd® PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 96 BIOGRAFI PENULIS Penulis skripsi berjudul “Evaluasi Penggunaan Antibiotika pada Pasien Ulkus Diabetes Mellitus di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Periode 2005” ini lahir di Yogyakarta pada tanggal 7 Juni 1984 dan anak pertama dari dua bersaudara pasangan Bapak Ismartoyo dan Ibu Rita Tri Purwaningsih. Penulis mengawali pendidikan formal pada tahun 1988-1990 di TK Pangudi Luhur Yogyakarta kemudian melanjutkan pendidikan pada tahun 1990-1996 di SD Pangudi Luhur Yogyakarta. Pada Tahun 1996-1999 penulis menyelesaikan tingkat pendidikan selanjutnya di SMP Maria Immaculata Marsudirini Yogyakarta kemudian melanjutkan pendidikan yang lebih tinggi pada tahun 1999-2002 di SMA Stella Duce 1 Yogyakarta. Pada tahun 2002 penulis mengawali pendidikannya sebagai mahasiswa Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta dan berhasil menyelesaikannya pada tahun 2007. Selama menjadi mahasiswa penulis pernah mengikuti PSF Veronica selama satu periode (2004-2005).
