perjanjian mediasi

PERJANJIAN MEDIASI
(Untuk nasabah perorangan)
Perjanjian Mediasi ini dibuat dan ditanda tangani oleh :
1.
Nama
Alamat
:
:
No. KTP/NIK
:
……….…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai “Pemohon”,
2.
Nama
Alamat
:
:
PT. BANK ………………………………………………………..……………………………………
………………………………………………………………………….…………………………………
………………………………………………………………………….………………………………...
Selanjutnya disebut sebagai “Termohon”, dalam hal ini diwakili oleh Sdr. …………………………………..,
pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK)
………………………………………., bertindak dalam kapasitasnya sebagai Penerima Kuasa mewakili
Direksi PT Bank ………………………………………… selaku Pemberi Kuasa, berdasarkan Surat Kuasa Khusus
Nomor No. ……………………………………………. tanggal …………….., dari dan oleh karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama PT Bank ………………………………………………………………………………………….………………
3.
Nama
Alamat
KTP/NIK
:
:
:
………………………………………………………………………………….………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Selanjutnya disebut sebagai “Mediator”
Pemohon dan Termohon (atau keduanya disebut “Para Pihak”) menyatakan sepakat secara sukarela
dan beritikad baik, serta dalam suasana kekeluargaan, berupaya sungguh-sungguh untuk
menyelesaikan permasalahan yang terjadi diantara Para Pihak melalui proses Mediasi dengan
difasilitasi oleh Mediator.
Para Pihak secara tegas menyatakan diri sebagai Pihak atau Perwakilan dari Pihak yang memiliki
kewenangan sepenuhnya untuk bermediasi dan membuat keputusan akhir dalam mencapai
kesepakatan penyelesaian permasalahan.
Dengan menandatangani perjanjian ini, Para Pihak serta Mediator, menyetujui hal-hal sebagai berikut:
I. PENUNJUKAN MEDIATOR
1.
Para Pihak secara bersama-sama menyetujui Sdr…………………….... untuk bertindak sebagai
Mediator LAPSPI dalam membantu penyelesaian sengketa.
2.
Mediator melaksanakan tugasnya secara professional, bersikap netral, independen, tidak
memihak, dan menjaga integritas serta menjunjung tinggi Kode Etik. Mediator tidak
memberikan saran, solusi atau pendapat hukum atau jasa konsutasi hukum, serta tidak
berkewenangan untuk membuat keputusan.
3.
Mediator berperan memfasilitasi, membantu dan mendorong Para Pihak, agar :
a.
Dapat berkomunikasi secara berkesinambungan dan bekerjasama untuk mencapai suatu
penyelesaian dengan iktikad baik,
1
b.
Dapat mengidentifikasi dan menyampaikan permasalahan, kepentingan dan harapan dari
satu pihak kepada pihak lainnya,
c.
4.
5.
Dapat menciptakan, mengembangkan dan mempertimbangkan berbagai bentuk alternatif
penyelesaian,
d. Dapat menyelesaikan persengketaan secara sukarela, sehingga tercapai kesepakatan yang
sukarela pula.
Mediator menegaskan bahwa Mediator tidak memiliki benturan kepentingan dan/atau
permasalahan, serta tidak memiliki hubungan apapun sebelumnya dengan Para Pihak.
Mediator memberikan kesempatan yang sama kepada Para Pihak untuk didengar keterangan,
pendapat dan keinginannya.
II. PENGUNGKAPAN INFORMASI DAN KERAHASIAAN
1.
Para Pihak bersedia menyampaikan dan mengungkapkan seluruh informasi penting yang
terkait dengan pokok sengketa.
2.
Segala bentuk informasi, komunikasi, negosiasi dan pernyataan baik tertulis maupun lisan,
yang dibuat dalam proses mediasi, baik diantara para pihak, maupun diantara masing-masing
pihak dengan Mediator, akan diperlakukan sebagai informasi yang bersifat tertutup dan
rahasia, serta tidak dapat dipergunakan sebagai bukti dalam forum apapun termasuk namun
tidak terbatas dalam forum Ajudikasi/Arbitrase.
3.
Para Pihak tidak memiliki hak untuk meminta, menyebarkan dan menggunakan segala bentuk
informasi, komunikasi, negosiasi dan pernyataan tersebut, sebagai bukti dalam forum apapun
termasuk namun tidak terbatas dalam forum Ajudikasi/Arbitrase.
4.
Mediator dapat berkomunikasi dengan masing-masing pihak secara terpisah dengan tetap
menjaga kerahasiaan informasi apapun yang diperoleh dari masing-masing Pihak, terkecuali
ada permintaan tegas dari pihak yang memberikan Informasi untuk membukanya atau
menyampaikannya pada pihak lainnya.
5.
Para Pihak tidak memiliki hak untuk meminta Mediator sebagai saksi untuk forum penyelesaian
sengketa lainnya termasuk namun tidak terbatas dalam forum Ajudikasi/arbitrase
III. KESEPAKATAN PERDAMAIAN
1.
Permasalahan yang berhasil diselesaikan oleh Para Pihak akan dituangkan dalam Kesepakatan
Perdamaian yang formal secara tertulis dalam bentuk di bawah tangan dan/atau akte notatris
dan/atau putusan perdamaian dari Pengadilan.
2.
Kesepakatan Perdamaian yang dihasilkan dari proses Mediasi adalah kesepakatan sukarela dan
bukan merupakan rekomendasi dan/atau keputusan Mediator. Kesepakatan Perdamaian
bersifat final dan mengikat Para Pihak untuk dilaksanakan dengan itikad baik, dan terhadap
Kesepakatan Perdamaian tersebut tidak dapat diajukan perlawanan atau bantahan.
3.
Kesepakatan Perdamaian ditandatangani oleh Para Pihak dan direalisasikan dengan penuh
itikad baik serta kesukarelaan Para Pihak. 4.
Kesepakatan Perdamaian akan menimbulkan hak dan kewajiban bagi Para Pihak, karenanya
sebelum menandatangani Kesepakatan Perdamaian Para Pihak memastikan telah mengkaji dan
memahami terlebih dahulu seluruh isi Kesepakatan Perdamaian. 2
IV. PEMBEBASAN TANGGUNG JAWAB
1.
Mediator tidak bertanggung jawab kepada Pihak manapun untuk setiap tindakan atau kelalaian
Mediator yang diklaim sebagai kewajiban Mediator di bawah perjanjian ini, kecuali terbukti
melanggar Kode Etik Mediator LAPSPI.
2.
Para Pihak bertanggung jawab dan membebaskan Mediator atas semua tuntutan/gugatan
ganti rugi Pihak manapun yang mungkin timbul dari Kesepakatan Perdamaian yang dicapai oleh
Para Pihak. 3.
Para pihak dengan alasan apapun dan dalam waktu kapanpun baik sebelum, pada saat, atau
sesudah Mediasi melepaskan hak untuk menuntut/menggugat dan/atau melibatkan Mediator
LAPSPI dan/atau Pengurus dan Staf LAPSPI dan/atau institusi LAPSPI dalam gugatan/tuntutan
apapun dan dimanapun yang berhubungan dengan permasalahan Para Pihak. 4.
Apabila proses Mediasi tidak mencapai kesepakatan, Pemohon dapat memilih untuk
melanjutkan penyelesaian sengketa melalui proses Ajudikasi/Arbitrase LAPSPI atau berhenti
pada proses Mediasi.
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dan bermeterai cukup, para pihak mendapat masing -masing 1
(satu) rangkap yang mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk keperluan para pihak.
Jakarta, ……………………………………………..
Termohon,
Pemohon,
(…………………………………………………..)
Selaku kuasa PT Bank…………………..
(………………………….……………..)
Dirut PT…………………………......
Mediator,
(………………………………………)
3