analisis kuantitatif dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan
advertisement
ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DENGAN KASUS PERSALINAN DI RUMAH SAKIT SLAMET RIYADI SURAKARTA TRIWULAN II TAHUN 2011 Fitri Hastuti1, Sri Sugiarsi2, Riyoko2 Mahasiswa APIKES Mitra Husada Karanganyar2, Dosen APIKES Mitra Husada Karanganyar2 ABSTRAK Latar Belakang: Peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik ditunjang dengan penyelenggaraan rekam medis yang baik pada setiap pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Berdasarkan survei pendahuluan dari 14 dokumen rekam medis yang diteliti terdapat 10 dokumen rekam medis yang tidak lengkap atau 71,4% ketidaklengkapan pada formulir asuhan keperawatan, resume keperawatan, perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan. Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui kelengkapan dokumen rekam medis dengan kasus persalinan di RS Slamet Riyadi Surakarta. Metode: Jenis penelitian diskriptif dengan metode pendekatan Retrospektif. Sampel dalam penelitian adalah dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan kasus persalinan pada triwulan II Tahun 2011 sebesar 14 Dokumen rekam medis yang diambil dengan teknik sampling jenuh. Pengumpulan data dengan menggunakan Chek List Hasil dan pembahasan: kelengkapan identifikasi pasien (nama dan nomor rekam medis) pada kasus persalinan lengkap 100% pada setiap formulirnya, kelengkapan pelaporan penting (diagnosis utama) terendah pada formulir pengkajian keperawatan (RM 4) sebesar 57% (8 formulir), kelengkapan pelaporan penting (Tindakan) pada formulir status present (RM 12) sebesar 33% (1 formulir), kelengkapan otentikasi (nama penanggungjawab) terendah pada formulir perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan (RM 5) sebesar 50% (7 formulir), kelengkapan Otentikasi (tanda tangan penanggungjawab) terendah pada formulir perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan (RM 5), rekam asuhan keperawatan (RM 9) sebesar 50% (7 formulir), selain itu formulirnya lengkap 100% dan pendokumentasian yang benar terendah terdapat pada pencatatan penulisan jelas dan terbaca sebesar 43% (6 formulir), selain itu pada pembetulan kesalahan lengkap 100%. Simpulan dan Saran: Ketidaklengkapan terdapat pada pelaporan penting (Tindakan) yaitu formulir status present (RM 12) sebesar 33% (1 formulir). Dalam Pengisian formulir untuk item penulisan diagnosis dokter harus mudah terbaca, jelas dan diisi secara lengkap agar memudahkan dalam pelayanan berikutnya. Sebaiknya pada setiap unit pelayanan mengadakan sosialisai agar timbulnya peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas yang bertanggung jawab, sehingga semua item dokumen rekam medis terisi dengan lengkap. dan pengobatan baik yang dirawat inap, LATAR BELAKANG Peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik ditunjang dengan penyelenggaraan rekam medis yang baik rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. (Depkes RI,2006). Menurut Peraturan Menteri Kesehatan pada setiap pelayanan kesehatan di Rumah Republik Indonesia Sakit. Rekam medis adalah keterangan baik No.269/MENKES/PER/III/2008 yang ditulis maupun yang terekam tentang rekam medis bab V pasal 13 rekam medis identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, harus segera dilengkapi setelah pasien tindakan dan pelayanan lain kepada pasien, mendapatkan pelayanan dari Rumah Sakit tentang karena berkas rekam medis memiliki banyak 90 Jurnal Kesehatan, ISSN.1979-9551, VOL. V. NO.2, OKTOBER 2011, Hal 90-96 manfaat. Salah satu manfaat tersebut adalah dengan pendekatan retrospektif. Sedangkan sebagai bukti tertulis atas segala tindakan sampel penelitian adalah seluruh dokumen pelayanan, perkembangan penyakit, dan rekam medis pasien bersalin triwulan II pengobatan selama pasien perawatan di tahun 2011 sebanyak 14 dokumen rekam Rumah Sakit. medis. Analisis penelitian menggunakan Analisis kuantitatif adalah review yang analisis diskriptif untuk memaparkan atau memuat komponen pada bagian tertentu dari menggambarkan hasil penelitian secara apa isi rekam medis. Penilaian kelengkapan dari adanya rekam tanpa medis dalam pencatatan perlu dilakukan dalam pengisian dari pasien selanjutnya melakukan diambil uji kesimpulan statistik untuk pengambilan keputusan. pertama datang sampai dengan pasien tersebut nyatakan pulang. Analisis kuantitatif terdiri dari 4 komponen yaitu review identifikasi, review pelaporan penting, review autentifikasi dan review pendokumentasian. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Tabel 1. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis dengan kasus persalinan Berdasarkan Identifikasi Pasien (Nama dan No. RM) Pada formulir dokumen rekam medis pasien rawat inap masih terdapat ketidaklengkapan dalam pengisian item No datanya, hal ini menyebabkan pelaporan data untuk pasien kasus persalinan kurang sesuai 1 dengan kubutuhan yang diharapkan dari Rumah Sakit. Berdasarkan survei pendahuluan dari 14 dokumen rekam medis 2 yang diteliti terdapat 10 dokumen rekam medis yang tidak lengkap atau 71,4% 3 ketidaklengkapan pada formulir asuahan keperawatan, resume keluar, ringkasan 4 masuk dan keluar. METODE PENELITIAN 5 Rancangan penelitian adalah deskriptif dengan melakukan pengamatan langsung terhadap dokumen rekam medis dan 6 wawancara kepada petugas rekam medis. Populasi penelitian adalah dokumen rekam medis pasien bersalin triwulan II tahun 2011 Analisis Kuantitatif Dokumen ...(Fitri Hastuti, Dkk) Jenis Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM 1) Status Present (RM 2) Pengkajia n Keperawat an (RM3) Pengkajia n Keperawat an (RM L 3) Pengkajia n Keperawat an bangsal (RM 4) Perjalanan Penyakit, Perintah Dokter dan Pengobata Kelengkapan Pengisian Nama dan No. RM Tidak Lengkap Lengkap n % n % 14 100 - - 14 100 - - 14 100 - - 14 100 - - 14 100 - - 14 100 - - 91 No 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 Jenis Formulir n (RM L 5) Perjalanan Penyakit, Perintah Dokter dan Pengobata n (RM 5) Grafik vital sign (RM 6) Penempel an Salinan Resep (RM 7) Pemeriksa an Penunjang (RM 8) Rekam Asuhan Keperawat an (RM 9) Catatan Keperawat an dan Catatan Perkemba ngan (RM 10) Ringkasan Pasien Pulang (RM 11) Resume Keperawat an (RM12) Tabel 1 Kelengkapan Pengisian Nama dan No. RM Tidak Lengkap Lengkap n % n % prosedur tetap Rumah Sakit Slamet Riyadi Surakarta karena pada setiap formulir harus ada nama dan nomor rekam medis yang terisi untuk memudahkan dalam mengidentifikasi pasien. 14 100 - - 14 100 - - 14 100 - - 14 14 14 100 - 100 100 Kelengkapan Diagnosis Utama No Jenis Formulir Lengkap - - - Tabel 2. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis dengan kasus persalinan Berdasarkan Pelaporan Penting (Diagnosis Utama) n % n % 1 Ringkasan Masuk dan Keluar (RM 1) 13 93 1 7 2 Status present (RM 2) 3 Pengkajian keperawatan bangsal (RM 4) 14 100 - - 8 57 6 43 Rekam Asuhan Keperawatan ( RM 9) 12 86 2 14 5 Catatan Keperawatan dan Catatan Perkembangan (RM 10) 6 Ringkasan Pasien Pulang (RM 11) 7 Resume Keperawatan (RM12) 13 93 1 7 14 100 - - 14 100 - - - - 4 14 14 100 - 100 - menunjukkan Tidak Lengkap - - bahwa kelengkapan dokumen rekam medis dengan kasus persalinan berdasarkan identifikasi (nama dan nomor rekam medis) sudah lengkap 100% dari 14 formulir. Tabel 2 menunjukkan bahwa Kelengkapan pada dokumen rekam medis kelengkapan dokumen rekam medis pada ini didukung oleh petugas yang mengerjakan kasus pekerjaanya secara teliti pada setiap item- penting (diagnosis utama) dengan persentase item formulir juga sudah ada patokan pada kelengkapan tertinggi terdapat pada formulir 92 persalinan berdasarkan laporan Jurnal Kesehatan, ISSN.1979-9551, VOL. V. NO.2, OKTOBER 2011, Hal 90-96 resume (RM 2), status present, Ringkasan 6 Pasien Pulang/Resume (RM 11) dan Resume Resume keperawatan (RM12) 1 33 Tabel menunjukkan 2 67 Keperawatan (RM12) sebesar 100% (14 formulir). Sedangkan kelengkapan terendah terdapat pada formulir pengkajian 3 bahwa keperawatan bangsal (RM 4) sebesar 57% (8 kelengkapan dokumen rekam medis pada formulir). ini kasus persalinan yang diteliti terdapat 3 dikarenakan petugas dibagian Assembling dokumen rekam medis yang ada tindakanya kurang disiplin dan teliti dalam melengkapi sehingga ke 11 dokumen tidak dilakukan item tindakan. Persentase tindakan medis tertulis pada membuat Ketidak formulir proses lengkapan tersebut pelayanan sehingga kesehatan lengkap terdapat pada formulir ringkasan berjalan kurang optimal. masuk Tabel 3. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis dengan kasus persalinan Berdasarkan Pelaporan Penting (Tindakan) penyakit perintah dokter dan pengobatan dan keluar (RM1), perjalanan (RM 5), catatan keperawatan dan catatan perkembangan (RM 10) sebesar 100% (3 formulir). Kelengkapan ini didukung oleh petugas yang teliti dalam mengisi item Kelengkapan Pengisian Tindakan No Jenis Formulir Lengkap n 1 Ringkasan Masuk dan Keluar (RM 1) 3 2 Status present (RM 2) 2 3 Perjalanan Penyakit, Perintah Dokter dan Pengobatan (RM 5) Catatan Keperawatan dan Catatan Perkembanga n (RM 10) Rekaman Asuhan Keperawatan (RM11) 4 5 tindakan. Sedangkan kelengkapan terendah terdapat pada resume keperawatan (RM 12) Tidak Lengkap sebesar 33% (1 formulir). Ketidaklengkapan % n % pada formulir ini disebabkan karena petugas 100 - - assembling kurang disiplin dan teliti dalam mencatat identitas pada formulir status present. 3 3 67 1 33 100 - - 100 - - Tabel 4. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis dengan kasus persalinan Berdasarkan Otentikasi (Nama Penanggungjawab) No 1 2 67 1 33 2 3 Analisis Kuantitatif Dokumen ...(Fitri Hastuti, Dkk) Jenis Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM 1) Status present (RM 2) Pengkajian keperawatan bangsal(RM 4) Kelengkapan Pengisian Nama Penanggungjawab Tidak Lengkap Lengkap n % n % 14 100 - 10 71 4 29 9 64 5 36 93 4 5 6 7 8 Perjalanan Penyakit, Perintah Dokter dan Pengobatan (RM 5) Rekam Asuhan Keperawatan ( RM 9) Catatan Keperawatan dan Catatan Perkembanga n (RM 10) Rekaman Asuhan Keperawatan (RM11) Resume keperawatan (RM12) 7 50 7 50 14 100 - - Tabel 5. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis dengan kasus persalinan Berdasarkan Otentikasi (Tanda Tangan Penanggungjawab) No Jenis Formulir Kelengkapan pengisian tanda tangan 14 100 - - penanggungjawab Tidak Lengkap 12 86 2 14 n 1 Ringkasan Lengkap % n % 14 100 - - 13 93 1 7 8 57 6 43 7 50 7 50 7 50 7 50 14 100 - - 14 100 - - Masuk dan 10 71 4 29 Keluar (RM 1) 2 Status present (RM 2) Tabel 4 menunjukkan bahwa 3 Pengkajian kelengkapan dokumen rekam medis pada keperawatan kasus persalinan berdasarkan kelengkapan bangsal (RM 4) otentikasi (nama penanggungjawab) dengan 4 Perjalanan persentase kelengkapan tertinggi terdapat Penyakit, pada formulir ringkasan masuk dan keluar Perintah Dokter (RM 1), formulir rekaman dan Pengobatan asuhan (RM 5) keperawatan (RM 9), formulir Catatan Keperawatan dan Catatan Perkembangan 5 Keperawatan (RM 10) sebesar 100% (14 formulir). Persentase kelengkapan terendah didapatkan Rekam Asuhan (RM 9) 6 Catatan pada formulir Pengkajian keperawatan (RM Keperawatan 3) dan Catatan sebesar 50% (7 formulir). Ketidaklengkapan ini terjadi karena pada Perkembangan formulir pengkajian keperawatan dokter (RM 10) hanya tanda tangan saja tanpa mencantumkan nama terang dokter yang bertanggungjawab atas pasien tersebut. 7 Rekaman Asuhan Keperawatan (RM11) Tabel 5 menunjukkan bahwa kelengkapan dokumen rekam medis pada kasus persalinan berdasarkan kelengkapan 94 Jurnal Kesehatan, ISSN.1979-9551, VOL. V. NO.2, OKTOBER 2011, Hal 90-96 otentikasi (tanda tangan dokter) dengan 2 Pembetulan persentase kelengkapan tertinggi terdapat 14 100 - - Kesalahan pada ringkasan masuk dan keluar (RM 1), Pengkajian keperawatan (RM 3), Catatan Keperawatan dan Catatan Perkembangan Tabel 6 menunjukkan bahwa (RM 10), Rekaman Asuhan Keperawatan pendokumentasian yang benar diketahui (RM11), bahwa Resume keperawatan (RM12) presentase tertinggi sebesar 100% (14 formulir). Kelengkapan pendokumentasian yang benar pada ini didukung oleh dokter yang teliti dan dokumen medis pada kasus disiplin dalam mencantumkan tanda tangan persalinan adalah pembetulan kesalahan dokter yang bertanggungjawab. Sedangkan sebesar 100% (14 formulir) sedangkan persentase kelengkapan terendah terdapat presentase terendah terdapat pada pencatatan pada formulir Perjalanan Penyakit, Perintah penulisan jelas dan terbaca sebesar 43% (6 Dokter dan Pengobatan (RM 5), formulir). Pendokumentasian yang benar di Rekam rekam Asuhan Keperawatan (RM 9) sebesar 50% RS (7 ini prosedur mengenai pencataan penulisan jelas dikarenakan sebagian dokter yang datang ke dan terbaca tersebut yang digunakan sebagai Rumah Sakit Slamet Riyadi Surakarta rata- penulisan diagnosis penyakit presentase rata dokter luar/dokter tamu, sehingga terendah, sedangkan pembetulan kesalahan terburu-buru yang tidak benar pada penggunaan cairan formulir). Ketidaklengkapan untuk mengakibatkan menandatangani keterlambatan dalam kelengkapan dokumen rekam medis. Komponen Benar analisis Riyadi Tidak Surakarta terdapat penghapus dan coret tanpa keterangan penanggungjawab. Tabel 6. Kualitas Dokumen Rekam Medis dengan kasus persalinan Berdasarkan Pendokumentasian yang Benar No Slamet dengan Hal prosedur ini untuk disesuaikan pembetulan kesalahan penulisan yang benar. SIMPULAN DAN SARAN Ketidaklengkapan Benar tertinggi terdapat pada review pendokumentasian yang benar 1 Penulisan Jelas Terbaca dan n % n % 6 43 8 57 berdasarkan penulisan jelas dan terbaca yaitu 8 dokumen rekam medis (57%). Disarankan sebaiknya pada setiap unit pelayanan mengadakan sosialisasi agar timbulnya peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas yang bertanggung jawab, sehingga semua item dokumen rekam medis terisi dengan lengkap. Analisis Kuantitatif Dokumen ...(Fitri Hastuti, Dkk) 95 KEPUSTAKAAN Arief TQ. 2009. Pengantar Metodologi Penelitian untuk Ilmu Kesehatan. Klaten Selatan : CSGF (the community of self Help Gruop Forum). Deboal J grider. 2002. Medical Record Chart Analyzer, America, Medical Association: (Psician Dedicated To The Healt Of America). hal.27 DepKes RI. 2006. Pedoman Pengelolan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta Erkadius. 1999. Pengantar Manajemen Informasi Kesehatan. Perpustakaan Mitra Husada. FK UI. 2002. Quality Assurance Program, Pengertian Quality Assurance. Jakarta. Hatta, Gemala R. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta : UI-PRESS. Hal 68-7. Huffman Ek. 1994. HIM “Health Information Management Physician Record Company Berwin Illonionis”, USA. Manuaba. 2001. Ida Bagus Gde, Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetric Ginekologi Dan KB, Jakarta: EGC.hal 209-13 Menkes. 96 2008. RI No. 269/Menkes/PER/III/2008. Tentang Rekam Medis Menteri Kesehatan Indonesia. Jakarta. Notoatmodjo S. 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta. Notoatmodjo S. 2010. Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta. Prawiroharjo. 2001. http://sutisna.com/artikel/psikologi/ pengertianpersalinan/. Diunduh 6 Maret 2011. Rustan Mochtar. 1998. http://sutisna.com/artikel/psikologi/ pengertianpersalinan/. Diunduh 6 Maret 2011. Sarwono. 2001. http://sutisna.com/artikel/psikologi/ pengertianpersalinan/. Diunduh 6 Maret 2011. Shofari B. 1999. Pengelolaan Sistem Rekam Medis. Depkes RI Pusat Pendidikan dan Pelatihan Pegawai Balai Pelatihan Kesehatan Gombong. Shofari B. 2002. PSRK 01 Buku 1 Modul Pembelajaran Rekam Medis Dan Dokumentasi Rekam Medis, PORMIKI, Semarang. Sugiono. 2010. Metode pendidikan.Bandung hal.124 penelitian Alfabeta Wijaya L. 2006. Audit Isi Rekam Medis Dengan Analisis Kuantitatif Dan Kualitatif. Bandung. Wiyono D. 1999. Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan Vol.2 Airlangga University Press, Surabaya. Hal 1265 Jurnal Kesehatan, ISSN.1979-9551, VOL. V. NO.2, OKTOBER 2011, Hal 90-96
