1 PELAYANAN ANTE NATAL No. Dokumen 52 10 001 No
advertisement
PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM MATARAM PROSEDUR TETAP OBSTETRI GINEKOLOGI Pengertian Tujuan Kebijakan Petugas Prosedur Unit Terkait PELAYANAN ANTE NATAL No. Dokumen 52 10 001 No. Revisi Halaman 1/1 A Ditetapkan Direktur Tanggal terbit 26 SEPT 2005 (Dr.H. Slamet Tjahyono , SpP) NIP 140 106 683 Pelyanan berkesinambungan yang terdiri atas edukasi, deteksi dini, pencegahan, pengobatan, rehabilitasi yang dilaksanakan pada ibu hamil Untuk memberikan rasa aman dan nyaman kepada ibu dan janin selama kehamilan melalui peningkatan derajat kesehatan baik fisik maupun mental ibu dan janin. Sebagai salah satu upaya promotif dan preventif untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian bagi ibu hamil dan janinnya Dokter SpOG, Dokter residen, bidan, dokter muda Secara umum pada setiap kunjungan akan dilakukan anamnesis keluhan yang dirasakan, pemeriksaaan tanda vital, fisik dan pemeriksaan obstetri. Selain itu dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan untuk : I. Trimester I Pemastian kehamilan Pemastian kehamilan intra uterin-hidup Pemastian usia kehamilan Persiapan dan pemeliharaan payudara Skreening Hepatitis B , Rhesus Pemeriksaan TORCH bila mungkin II. Trimester II Skreening defek bumbung saraf Skreening defek jantung Evaluasi pertumbuhan janin Evaluasi toleransi maternal Skreening servikovaginitis Skreening infeksi jalan kencing Skreening diabetes mellitus III . Trimester III Evaluasi pertumbuhan janin Evaluasi toleransi maternal Evaluasi rute persalinan Evaluasi fasilitas kelahiran/perawatan neonatal SMF Penyakit Dalam , SMF Ilmu Kesehatan Anak, Instalasi Laboratorium, PKMRS, Instalasi gizi 1 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM MATARAM EKSTRAKSI VAKUM No. Dokumen 52 10 002 No. Revisi A Halaman 1/2 Ditetapkan Direktur PROSEDUR TETAP OBSTETRI GINEKOLOGI Pengertian Tujuan Kebijakan Petugas Prosedur Tgl. Terbit 26 SEPT 2005 (Dr. H. Slamet Tjahyono, SpP) NIP : 140 106 683 Tindakan melahirkan janin pervaginam dengan menarik kepala janin dengan menggunakan alat vakum atas suatu indikasi obstetri Untuk melahirkan janin dengan segera Prosedur tindakan pilihan untuk melahirkan janin pada persalinan pervaginam yang patologis sesuai indikasi obstetri Dokter SpOG, Dokter residen, bidan, Dokter muda 1. Minta persetujuan tindakan medis 2. Instruksikan asisten untuk menyiapkan ekstraktor vakum dan pastikan petugas dan persiapan alat untuk resusitasi bayi telah tersedia 3. Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan terpenuhinya syarat ekstraksi vakum. 4. Masukkan sarung tangan ke dalam wadah yang mengandung larutan klorin 0,5%, bersihkan darah dan cairan darah yng melekat, lepaskan secara terbalik dan rendam dalam larutan tersebut. 5. Pakai sarung tangan DTT/steril yang baru 6. Masukkan mangkok vakum melalui introitus vagina secara miring dan pasangkan pada kepala bayi dengan titik tengah mangkok pada sutura sagiitalis kurang lebih 1cm anterior dari ubun-ubun kecil 7. Dengan jari tengah dan telunjuk, tahan mangkok pada posisinya dan dengan jari tengah dan telunjuk tangan yang lain pastikan tidak adanya dinding vagina atau porsio yang terjepit. 8. Instruksikan pada asisten untuk memompa hingga tekanan skala 10 (silastik) atau -0,2 kg/cm2 (Malamstrom) 9. Setelah 2 menit naikkan hingga skala 60 (silastik) atau -0,6 kg/cm2, periksa aplikasi mangkok dan tunggu 2 menit lagi Sambil menunggu his, jelaskan pada pasien bahwa pada his puncak pasien harus meneran sekuat dan selama mungkin 2 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM MATARAM EKSTRAKSI VAKUM No. Dokumen 52 10 002 No. Revisi A Halaman 2/2 Prosedur 10. Pada his puncak, minta pasein meneran,dan secara simultan lakukan penarikan dengan pengait mangkuk dengan arah sejajar lantai (tangan luar menarik pengait, ibu jari tangan yang didalam pada mangkok, telunjuk dan jari tengah pada kulit kepala bayi) 11. Bila belum berhasil pada tarikan pertama, ulangi lagi pada tarikan kedua. Episiotomi (pada pasien dengan perineum yang kaku) dilakukan saat kepala mendorong perineum dan tidak masuk lagi 12. Saat suboksiput berada di bawah simfisis, arahkan tarikan ke atas hingga lahirlah berturut-turut, dahi, muka dan dagu. 13. Segera lepaskan mangkok vakum dengan membuka tekanan negatifnya 14. Kepala bayi dipegang biparietal , gerakkan ke bawah, untuk melahirkan bahu depan dan gerakkan ke atas untuk melahirkan bahu belakang, kemudia lahirkan seluruh tubuh bayi. 15. Ekstraksi vakum dianggap gagal bila pada tarikan saat his puncak terasa berat atau 2 kali mangkok terlepas Unit Terkait SMF Anak 3 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM MATARAM ASPIRASI VAKUM MANUAL PADA ABORTUS INKOMPLIT No. Dokumen 52 10 003 No. Revisi A Halaman 1/3 Ditetapkan Direktur PROSEDUR TETAP OBSTETRI GINEKOLOGI Pengertian Tujuan Kebijakan Petugas Prosedur Tgl. Terbit 26 SEPT 2005 (Dr. H. Slamet Tjahyono, SpP) NIP : 140 106 683 Evakuasi sisa konsepsi dengan cara dihisap dengan tekanan negatif (yang dibuat secara manual) melalui kanula plastik yang dimasukkan ke dalam kavum uteri pada usia kehamilan < 13 minggu Penggunaan AVM akan mengurangi risiko perdarahan, infeksi, laserasi dan perforasi AVM merupakan prosedur tindakan pilihan untuk abortus inkomplit < 13 minggu Dokter SpOG, Dokter residen, Bidan, Dokter muda 1. Minta persetujuan tindakan medis 2. Beritahu pasien bahwa tindakan akan dimulai. Lakukanlah anastesi verbal 3. Bersihkan vulva, perineum dan lipat paha dengan larutan antiseptic 4. Sisihkan kedua labia dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri sehingga tampak introitus vagina kemudian ambil speculum Sims dengan tangan kanan dan masukkan bilah speculum secara vertical ke dalam vagina setelah itu putar ke bawah sehingga posisi bilah menjadi transversal 5. Regangkan introius dengan sedikit menarik ke bawah gagang speculum dan minta asisten untuk mempertahankan posisi tersebut 6. Setelah asisten memegang gagang speculum tersebut dengan tangan kanan ambil speculum Sims, letakkan bilahnya di atas bilah speculum yang sudah terpasang, dorong ke dalam vagina sehingga mencapai sekitar pangkal bilah, kemudian putar gagang speculum tersebut ke atas (180o). Langkah ini tidak perlu dilakukan bila porsio sudah tampak 7. Atur posisi spekulum atas dan bawah sedemikian hingga dapat menampakkan dengan jelas, lumen vagina, serviks, forniks. Minta asisten mempertahankan posisi tersebut 8. Bersihkan darah dan gumpalannya yang ada di vagina Dengan cunam tampon jepit kapas yang telah dibasahi dengan larutan antiseptic , usap serviks dan dinding vagina. Perhatikan bukaan serviks, sumber perdarahan, jaringan , secret yang berbau atau trauma. 4 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM MATARAM Prosedur ASPIRASI VAKUM MANUAL PADA ABORTUS INKOMPLIT No. Dokumen No. Revisi Halaman 2/3 52 10 003 A 9. Ambil tenakulum, jepitkan gigi tenakulum pada bibir atas serviks (posisi jam 11 atau 13). Bila bukaan serviks cukup besar, bibir atas dijepit dengan klem ovum/klem Fenster. Pegang gaagng tenakulum dengan jari-jari tangan kiri 10. Ukur bukaan ostium dengan berbagai ukuran kanula yang tersedia, tentukan ukuran yang sesuai.. Melalui ostium masukkan kanula tersebut (dengan gerakan rotasi) ke dalam kavum uteri 11. Dengan perlahan , tarik tenakulum sehingga serviks dan uterus pada posisi yang sesuai , dorong kanula hingga mencapai fundus dan perhatikan kedalaman kavum uteri (lihat bintik pada kanula) 12. Pertahankan posisi ini kemudian ambil tabung AVM yang sudah disiapkan 13. Tarik ujung kanul dari fundus kemudian pegang dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri(jari-jari lain tetap memegang klem atau tenakulum) 14. Tangan kanan mengambil tabung AVM,posisinya sedemikian rupa sehingga ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan memegangbahu tabung,menopang pada telapak tangan dan lengan bawah 15. Hubungkan adaptor mulut tabung,eratkan pertautan tersebut. Hindarkan terdorongnya kanula lebih kedalam atau terlepasnya ganjal pendorong 16. Buka katup tekanan vakum yang berada diujung tabung dengan jalan menekan pembuka katup kebawah belakang (Perhatikan masuknya sebagian cairan darah atau jaringan) 17. Pegang pangkal kanula, dorong kanula hingga menyentuh fundus kemudian lakukan evakuasi sisa konsepsi dengan gerakan maju mundur sambil merotasi kanula dari kiri ke kanan (antara jam 09.00-15.00) 5 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM MATARAM Prosedur Unit Terkait ASPIRASI VAKUM MANUAL PADA ABORTUS INKOMPLIT No. Dokumen No. Revisi Halaman 3/3 52 10 003 A 18. Lakukan secara sistematik gerakan rotasi dan kraniokaudal sehingga terasa mulut kanula mengenai permukaan yang kasar (gritty sensation) 19. Apabila massa sisa konsepsi telah mengisi lebih dari setengah isi tabung, lepaskan adaptor dari tabung . Tutup dahulu pengatur klep agar tidak menjadi percikan 20. Keluarkan isi tabung ke dalam tempat penampungan yang tersedia, buka pengatur klep dan tekan pendorong 21. Bila evakuasi masih berlanjut, siapkan lagi tekanan negative, sambung lagi ke adaptor yang masih terpasang, buka katup pengatur tekanan negative untuk melanjutkan proses evakuasi. 22. Setelah tindakan dianggap selesai, keluarkan kanula dari kavum uteri. Bersihkan sisa darah dan jaringan di lumen vagina kemudian usapkan larutan antiseptik pada serviks, forniks dan dinding vagina. Kemudian lepaskan jepitan tenakulum, bila ada perdarahan , tekan dengan kassa kering hingga 20 detik berulang kali sampai perdarahan berhenti. 23. Putar gagang spekulum atas ke lateral (90o) hingga lebar bilah pada posisi vertikal kemudian tarik speculum tersebut ke luar. Lakukan hal yang sama pada spekulum bawah 24. Lakukan pemeriksaan dalam ulangan untuk mengetahui besar dan konsistensi uterus. (Bila uterus masih terasa lunak dan perdarahan masih banyak pertimbangkan untuk evakuasi ulangan.) 25. Beritahukan bahwa tindakan evakuasi telah selesai. Lakukan observasi pasca tindakan SMF Anastesi , PA, Instalasi laboratorium 6 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM MATARAM KURETASE PADA ABORTUS INKOMPLIT No. Dokumen 52 10 004 No. Revisi A Halaman 1/1 Ditetapkan Direktur PROSEDUR TETAP OBSTETRI GINEKOLOGI Pengertian Tujuan Kebijakan Petugas Prosedur Unit Terkait Tgl. Terbit 26 SEPT 2005 (Dr. H. Slamet Tjahyono, SpP) NIP : 140 106 683 Tindakan untuk evakuasi sisa konsepsi melalui pengerokan kavum uteri dengan sendok kuret secara sistematik Untuk menghindarkan komplikasi akibat abortus inkomplit . Merupakan prosedur tindakan pilihan untuk abortus inkomplit > 13 minggu Dokter SpOG, Dokter residen, Bidan, Dokter muda 1. Minta persetujuan tindakan medis 2. Instruksikan asisten untuk memberikan sedatif & analgetik 3. Dengan satu tangan masukkan spekulum Sims secara vertikal ke dalam vagina setelah itu putar ke bawah sehingga posisi bilah menjadi transversal 4. Minta asisten menahan spekulum bawah pada posisinya 5. Dengan sedikit menarik spekulum bawah , masukkan bilah spekulum atas secara vertikal kemudian putar dan tarik ke atas hingga jelas terlihat serviks 6. Minta asisten memegang spekulum atas pada posisinya 7. Bersihkan jaringan konsepsi & darah di vagina 8. Jepit serviks dengan tenakulum pada daerah jam 11 atau 13 9. Setelah penjepitan telah terpasang baik keluarkan spekulum Lakukan sondase untuk menentukan kedalaman dan arah uterus. Pegang gagang tenakulum, masukkan klem ovum yang sesuai dengan bukaan serviks hingga menyentuh fundus, lakukan pengambilan jaringan dengan klem ovum 10. Keluarkan klem ovum jika dirasakan sudah tidak ada lagi jaringan yang terjepit 11. Pegang gagang sendok kuret dengan ibu jari dan telunjuk, masukkan ujung sendok kuret melalui kanalis seviks ke dalam uterus hingga menyentuh fundus uteri 12. Lakukan pengerokan dinding uterus secara sistematis dan searah jarum jam hingga bersih (terasa kasar) 13. Keluarkan semua jaringan dan bersihkan darah yang menggenangi lumen vagina bagian belakang 14. Lepaskan jepitan tenakulum pada serviks, lepaskan spekulum bawah. 15. Lakukan pengawasan pasca tindakan SMF Anastesi , PA, Intalasi Laboartorium 7 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM MATARAM PROSEDUR TETAP OBSTETRI GINEKOLOGI Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur TUBEKTOMI PASCA PERSALINAN METODE POMEROY No. Dokumen 52 10 005 No. Revisi A Halaman 1/2 Ditetapkan Direktur Tgl. Terbit 26 SEPT 2005 Dr. H. Slamet Tjahyono, SpP) NIP : 140 106 683 Tindakan bedah untuk melakukan pengikatan dan pemotongan kedua tuba pars ampulla pada ibu baru melahirkan (2 x 24 jam) Untuk menghentikan kesuburan seorang wanita usia reproduksi Tubektomi dilaksanakan setelah suami dan istri mendapatkan KIE/konseling yang baik dan benar dan telah menanda tangani peresetujuan tindakan medik 1. Minta persetujuan tindakan medik 2. A dan antisepsis daerah operasi dan seklitarnya 3. Dilakukan pembiusan oleh dokter spesialis anastesi 4. Infiltrasikan lidokain 1% ke sub kutis dibawah umbilikus 5. Jepit ujung lateral kanan dan kiri kulit di bawah umbilikus dengan menggunakan kocher 6. Angkat kedua kocher tinggi-tinggi, tusukkan ujung pisau bedah pada ujung lateral kanan, setelah menembus kulit, tarik pisau bedah ke ujung kiri dengan satu gerakan 7. Masukkan bilah retraktor kemudian lepaskan kocher dan tarik retractor ke arah atas dan bawah sehingga tampak fasia 8. Jepit fasia-peritoneum dengan arah atas bawah kemudian gunting fasia-peritoneum di antara kedua kocher 9. Masukkan ujung gunting pada sayatan fasia-peritoneum, perlebar guntingan fasia-peritoneum ke lateral kanan dan kiri sehingga visualisasi rongga abdomen menjadi lebih baik 10. Dengan ujung bilah retraktor , tarik fasia-peritoneum, lepaskan kedua kocher, lakukan orientasi lapangan operasi 11. Orientasi dilakukan dengan menggeser retraktor & mendorong dinding lateral uterus. Kenali uterus, tuba dan sekitarnya 12. Gerakkan retraktor ke kiri & dinding lateral kiri uterus ke arah medial sehingga tampak kornu dan tuba kiri.Bila gagal menampilkan tuba, gunakan pengait tuba. Bila tidak tersedia pengait tuba, pakai jari telunjuk untuk menampilkan tuba 13. Jepit tuba dengan menggunakan pinset anatomis panjang. 14. Telusuri tuba hingga mencapai mencapai fimbriae 15. Setelah dipastikan tuba, ambil bagian tengah (pars isthmika) dengan klem Babcock dan keluarkan dari kavum abdomen melalui luka insisi 8 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM MATARAM Prosedur Unit Terkait TUBEKTOMI PASCA PERSALINAN METODE POMEROY No. Dokumen 52 10 005 No. Revisi A Halaman 2/2 16. Lakukan pengikatan tuba secara angka delapan (lengkung tuba hingga ikatan berjarak 1,5-2 cm) dengan simpul kunci 17. Potong tuba di antara simpul dan jepitan Babcock (perhatikan hemostasis ikatan) 18. Bila ikatan baik dan tidak ada perdarahan, potong benang 0,5 cm dari simpul ikatan 17. Kembalikan tuba kiri ke tempatnya semula, atur kembali Gerakan retractor dan dinding lateral uterus sehingga dapat Menampilkan tuba kanan. Ulangi langkah yang sama pada Tuba kanan hingga selesai. 18.Setelah kedua tuba diikat dan dipotong dan dikembalikan ke dalam kavum abdomen, bersihkan sisa darah pada dinding perut. Lihat kembali kondisi dalam rongga perut. Keluarkan Kassa gulung (jika dipakai) atau instrument 19. Pindahkan bilah retraktor pada kulit, angkat retractor, lalu jepit fascia-peritoneum dengan kocher pada 2 tempat (kranial dan kaudal) 20. Lakukan penjahitan fascia-peritoneum secara terputus dengan benang kromik no. 1/0 21. Bersihkan luka operasi dan kulit dengan laruran antiseptic jahit kulit secara subkutikuler dengan kromik no 3/0 22. Lakukan pengawasan pasca tindakan SMF Anastesi, Instalasi Bedah Sentral 9 PEMERINTAH PROPINSI NTB RUMAH SAKIT UMUM MATARAM PROSEDUR TETAP OBSTERI GINEKOLOGI Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur LAPAROTOMI KEHAMILAN PADA TUBATERGANGGU No. Dokumen 52 10 006 No. Revisi A Halaman 1/2 Ditetapkan Direktur Tgl. Terbit 26 SEPT 2005 Dr. H. Slamet Tjahyono, SpP) NIP : 140 106 683 Suatu keadaan dimana hasil konsepsi yang berimplantasi dan tumbuh di tuba fallopii, mengalami abortus atau rupture Untuk menghentikan perdarahan (hemostasis) serta evakuasi hasil konsepsi dan darah/bekuan Operasi harus dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan morbiditas atau mortalitas ibu 1. Minta persetujuan tindakan medis 2. Dokter spesialis anastesi memberikan anastesi umum / regional tergantung kondisi pasien 3. A dan antisepsis daerah operasi 4. Lakukan insisi mediana atau Pfanenstiel 8 cm 5. Perdalam insisi sehingga mencapai rongga peritoneum 6. Hisap darah dalam rongga abdomen sehingga menampakkan Lokasi kehamilan ektopika dan sumber perdarahan. Bila identifikasi sulit dilakukan angkat korpus uteri sehingga menampakkan kedua belah tubae dan adneksa 7. Klem bagian yang mengalami perdarahan /mengandung massa kehamilan pada bagian medial dan lateral 8. Perhatikan bagian yang telah diklem dan pastikan bahwa perdarahan telah dapat dihentikan serta tidak terdapat bagianbagian lain yang ikut terjepit 9. Angkat dinding perut dengan retractor, kemudian selipkan kassa besar dan basah yang membatasi organ genitalia interna terhadap usus disebelah proksimalnya 10. Reseksi bagian yang mengandung hasil kehamilan dan simpan dalam larutan pengawet untuk pemeriksaan PA 11. Sisa potongan tuba kemudian diikat dengan kromik catgut no.2 12. Yakinkan tidak ada perdarahan dengan memeriksa luka jahitan beberapa saat 13. Kavum abdomen dicuci dengan NaCl 0,9% , kelurkan kassa besar dan bersihkan sisa cairan /darah 14. Kavum Douglasi dibersihkan , periksa tuba dan ovarium sisi kontra lateral untuk memprediksi fertilitasnya 10 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM MATARAM LAPAROTOMI KEHAMILAN PADA TUBA TERGANGGU No. Dokumen 52 10 006 No. Revisi A Halaman 2/2 Prosedur 15. Penjahitan dinding perut dilakukan secara lapis demi lapis dengan benang polyglicolic atau kromik no. 0 16. Aposisi kulit dilakukan dengan jahitan subkutikuler atau jahitan satu-satu 17. Luka operasi ditutup dengan kassa yang diberi betadine 10% 18. Lakukan pengawasan tanda vital pasca operasi Unit Terkait SMF Anastesi, IBS , Laboratorium, Bank Darah , PA 11 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM MATARAM PROSEDUR TETAP OBSTETRI GINEKOLOGI Pengertian Tujuan Kebijakan PERAWATAN PRA BEDAH DARURAT SEKSIO SESAREA No. Dukumen 52 10 007 No. Revisi A Halaman 1/1 Ditetapkan Direktur Tgl. Terbit 26 SEPT 2005 Dr. H. Slamet Tjahyono, SpP) NIP : 140 106 683 Serangkaian kegiatan yang diperlukan untuk mempersiapkan pasien yang akan menjalani Seksio Sesarea darurat Agar operasi darurat yang dilakukan berhasil baik dengan morbiditas seminimal mungkin pada ibu dan bayi Mampu melakukan tindakan Seksio Sesarea darurat sesegera mungkin sejak diagnosis dibuat Prosedur 1. Dokter jaga menjelaskan kondisi pasien pada pasien dan keluarganya serta perlunya segera dilakukan Seksio Sesarea 2. Dokter jaga meminta persetujuan tindakan medis pada pasien dan keluarga 3. Usahakan pasien dan keluarganya siap secara mental 4. Lakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin , HbS Ag dan BT/CT . Jika diperlukan minta darah terkebih dahulu 5. Paramedis memasang infus . Bila diperlukan terlebih dahulu perbaiki keadaan umum pasien. 6. Bidan jaga menghubungi petugas di IRD mengenai rencana Seksio Sesarea. Selanjutnya petugas IRD akan mengubungi paramedis 7. Pada pasien yang tidak terinfeksi diberikan injeksi Ampisillin 2 g IV. Pada kasus partus kasep diberikan injeksi Seftriakson 1 g IV . 8. Bidan jaga mencuci dan membersihkan lapangan operasi dengan sabun dan air. Bila diperlukan bulu pubis dipotong/dipendekkan ( jangan dicukur) . Pasang kateter dan monitor pengeluaran urin.Pasien dipakaikan pakaian operasi 9. Dokter operator memeriksa kembali kelengkapan rekam medis dan persetujuan tindakan 10. Pada kasus inpartu dokter operator memeriksa kembali pasien sebelum dikirim ke kamar operasi 11. Pasien diantar ke kamar operasi oleh paramedis Unit terkait Laboratorium 12 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM PROSEDUR TETAP OBSTETRI GINEKOLOGI Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur Unit terkait PERAWATAN PRA BEDAH ELEKTIF OBSTETRI GINEKOLOGI No. Dokumen 52 10 008 Tgl. Terbit No. Revisi A Halaman 1/1 Ditetapkan Direktur 26 SEPT 2005 Dr. H. Slamet Tjahyono, SpP) NIP : 140 106 683 Serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk mempersiapkan pasien yang akan menjalani tindakan bedah elektif Agar operasi yang dilakukan berhasil baik dengan morbiditas seminimal mungkin bagi pasien Bedah elektif harus memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan bedah darurat 1. Di poliklinik dilakukan pemeriksaan – pemeriksaan : - Untuk pasien usia < 35 tahun : Lab : DL , Bl T/Cl T , GDS - Untuk pasien usia > 35 tahun : Lab : DL , Bl. T/ Cl T , GDS , Ureum/kreatinin ,SGOT/SGPT, Urinalisa Radiologi : Foto toraks 2. Dilakukan konsultasi pra bedah kepada SMF Penyakit Dalam dan SMF Anastesi . 3. Pasien masuk ruang rawat 1 hari sebelum tindakan operasi 4. Dokter operator memeriksa kembali pasien tersebut di ruang rawat inap 5. Dokter operator memeriksa kelengkapan rekam medis, persetujuan tindakan, dan hasil konsultasi antar SMF . 6. Pada operasi yang diperkirakan akan sulit/lama, persiapkan darah bila kadar Hb 8-9 g% 7. Bila kadar Hb < 8 g% lakukan transfusi sampai Hb 8-9 g % 8. Pasien dipuasakan 6-8 jam pra bedah 9. Pagi hari sebelum operasi pasien mandi /dimandikan dan mencuci daerah lapangan operasi dengan sabun 10. Bila perlu pasien diminta memendekkan bulu pubisnya 11. Pasien memakai pakaian operasi 12. Paramedis memasang infus di ruang rawat inap. 13. Pasein dianatar ke IBS oleh paramedis 14. Injeksi antibiotika Ampisillin 2 g IV 30-60 menit pra bedah, setelah dilakukan tes alergi sebelumnya 15. Kateter dipasang setelah pasien diberikan anastesi SMF Penyakit Dalam , SMF Anastesi, Laboratorium , Radiologi 13 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM PROSEDUR TETAP OBSTETRI GINEKOLOGI Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur INSERSI AKDR No. Dokumen 52 10 009 No. Revisi A Halaman 1/2 Ditetapkan Direktur Tgl. Terbit 26 SEPT 2005 Dr. H. Slamet Tjahyono, SpP NIP : 140 106 683 AKDR adalah alat yang dimasukkan ke dalam rahim dalam masa reproduksi dengan tujuan untuk mencegah kehamilan Menjaga kesehatan reproduksi wanita dengan menjarangkan jarak kelahiran AKDR merupakan pilihan utama untuk menjaga jarak kelahiran pada ibu yang telah melahirkan karena efisiensi dan efektifitasnya 1. Menyapa klien dengan ramah dan hangat 2. Menanyakan tujuan pemakaian kontrasepsi 3. Lakukan konseling sebelum dilakukan pemasangan 4. Memastikan bahwa klien memang memilih AKDR 5. Memeriksa kembali rekam medis untuk menentukan bahwa klien memang cccok untuk memakai AKDR 6. Menilai pengetahuan klien tentang efek samping yang umum ada pada AKDR 7. Menjelaskan kebutuhan pemasangan AKDR dan apa yang akan klien rasakan pada saat proses pemasangan dan setelah pemasangan 8. Membaca kembali catatan riwayat kesehatan reproduksinya 9. Menanyakan apakah klien sudah mengosongkan kandung kemihnya 10. Menjelaskan apa yang akan dilakukan dan mempersilahkan klien untuk bertanya 11. Memriksa tensi dan berat badan klien 12. Mencuci tangan dengan air sabun dan mengeringkannya 13. Palpasi daerah perut dan memeriksa apakah ada nyeri,tumor atau kelainan di daerah supra pubik 14. Memakai sarung tangan baru atau sarung tangan yang telah di steril atau DTT 15. Mengatur peralatan dan bahan yang akan dipakai dalam tempat steril atau DTT 16. Melakukan pemeriksaan speculum 17. Mengambil bahan dari vagina atau serviks bila ada indikasi 14 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM Prosedur Unit terkait INSERSI AKDR No. Dokumen 52 10 009 No. Revisi A Halaman 2/2 18. Memasukkan lengan AKDR di dalam kemasan sterilnya 19. Memakai kembali sarung tangan baru 20. Memasang spekulum vagina untuk melihat serviks 21. Mengusap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2-3 kali 22. Menjepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati dan memasukkan sonde uterus dengan tehnik tidak menyentuh 23. Memasang AKDR dengan tehnik withdrawl tanpa menyentuh dinding vagina dan speculum 24. Menggunting benang AKDR, mengeluarkan tenakulum dan spekulum dengan hati-hati 25. Merendam seluruh alat yang sudah tidak dipakai dalam klorin selama 10 menit untuk dekontaminasi 26. Membuang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai dalam larutan klorin 27. Merendam sarung tangan dalam larutan klorin 28. Mencuci tangan dengan aor dan sabun 29. Membuat rekam medik 30. Mengajarkan klien cara memeriksa sendiri benang AKDR 31. Mendiskusikan apa yang harus dilakukan klien bila mengalami efek samping 32. Meyakinkan klien bahwa dapat mencabut kembali AKDR setiap saat 33. Melakukan observasi selama 15 menit sebelum mempersilahkan klien pulang - 15 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM PROSEDUR TETAP OBSTETRI GINEKOLOGI Pengertian Tujuan Kebijakan Petugas Prosedur Unit terkait PERTOLONGAN PERSALINAN SUNGSANG DENGAN CARA BRACHT No. Dokumen 52 10 010 No. Revisi Halaman 1/1 A Ditetapkan Direktur Tanggal Terbit Dr. H. Slamet Tjahyono, SpP 26 SEPT 2005 NIP : 140 106 683 Persalinan spontan pervaginam pada janin letak sungsang. Menurunkan morbiditas dan mortalitas neonatal pada persalinan sungsang dengan cara Bracht. Pertolongan persalinan sungsang harus dilakukan oleh tenaga medis yang trampil Dokter SpOG, Dokter Residen, Bidan, Dokter muda 1. Ibu dalam posisi litotomi 2. Kosongkan kandung kemih, bersihkan daerah perineum dengan antiseptik 3. Instruksikan pasien agar mengedan dengan benar selama ada his yakni; mulai dengan menarik nafas dalam,katupkan mulut, upayakan mendorong ke abdomen dan anus. Kedua tangan menarik lipat lutut, angkat kepala dan lihat ke pusar 4. Pimpin berulang kali hingga bokong turun ke dasar panggul. Lakukan episiotomi saat bokong membuka vulva dan perineum sudah menipis 5. Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dengan cara Bracht (kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari yang lain memegang daerah panggul) 6. Jangan melakukan intervensi, ikuti saja proses keluarnya janin 7. Bila terdapat hambatan pada tahapan lahir setinggi skapula, bahu atau kepala segera lanjutkan ke metode’ manual aid” 8. Longgarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada 9. Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus scapula inferior tampak di bawah simfisis (dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan ke arah perut ibu tanpa tarikan ) disesuaikan dengan lahirnya badan bayi 10. Gerakkan ke atas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi kepala 11. Letakkan bayi di perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat, bersihkan jalan nafas bayi oleh asisten, tali pusat dipotong 12. Setelah asuhan bayi baru lahir diberikan, berikan bayi pada ibu untuk laktasi/kontak dini SMF Anak, NICU 16 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM MATARAM PROSEDUR TETAP OBSTETRI GINEKOLOGI Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur Unit terkait PERAWATAN PASCA BEDAH SEKSIO SESAREA DARURAT No. Dokumen 52 10 011 No. Revisi Halaman 1/1 A Ditetapkan Direktur Tanggal terbit 26 SEPT 2005 (Dr.H. Slamet Tjahyono , SpP) NIP 140 106 683 Serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk merawat pasien yang telah menjalani seksio sesarea darurat Agar pasien segera dapat pulih dan terhindar dari morbiditas atau komplikasi pasca operasi Perawatan pasca operasi harus dapat segera memulihkan kondisi pasien dalam waktu segera 1. Paramedis melakukan pengawasan tanda vital, kontraksi , perdarahan pervaginam setiap 15 menit dalam 2 jam pertama dan setiap jam dalam 4 jam berikutnya.. Selanjutnya setiap 6 jam sampai pasien dipulangkan 2. Pasien yang mendapat anastesi regional dapat segera makan minum bertahap bila pasien menginginkannya 3. Pasien yang mendapatkan anastesi umum , mulai makan minum bertahap setelah dipastikan peristaltik usus baik 4. Pasien dengan anastesi regional belum boleh duduk sampai 24 jam pasca operasi 5. Infus dapat dilepaskan setelah pemberian terakhir antibiotik intravena . Kateter dilepas setelah 24 jam 6. Injeksi Ampisillin 1 g IV diberikan setiap 6 jam sebanyak 3 dosis. 7. Pada pasien dengan partus kasep diberikan injeksi Seftriakson 1 g IV per hari sampai 1 hari bebas demam. Diberikan juga metronidazol 2x 500 mg per oral atau intra vena tergantung derajat beratnya partus kasep 8. Diberikan asam mefenamat 3 x 500 mg . 9. Bayi dapat segera rawat gabung bila sudah diijinkan oleh SMF Anak 10. Dilakukan perawatan luka operasi setiap hari. Pasien tidak diperkenankan mandi sampai luka benar-benar telah kering. 11. Dokter atau paramedis memberikan konseling mengenai kontrasepsi 12. Pada hari kedua pasien mulai mobilisasi duduk – jalan 13. Pasien dapat dipulangkan pada hari ke 3 -4 pasca operasi tergantung kondisi pasien. SMF Anak 17 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM MATARAM MANAJEMEN AKTIF KALA III No. Dokumen No. Revisi A Halaman 1/2 Ditetapkan Direktur PROSEDUR TETAP OBSTETRI GINEKOLOGI Pengertian Tujuan Kebijakan Petugas Unit terkait Prosedur Tgl. Terbit 26 SEPT 2005 (Dr.H. Slamet Tjahyono , SpP) NIP 140 106 683 Merupakan langkah-langkah aktif pada persalinan kala III dengan memberikan oksitosin, peregangan tali pusat terkendali dan rangsangan taktil/masase fundus uteri Memperpendek waktu kala III persalinan dan mengurangi kehilangan darah Menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu pasca persalinan Dokter SpOG, Residen Obgin, Dokter muda, Paramedis Pemberian Suntikan oksitosin. 1. Segera berikan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk diberi ASI. 2. Letakkan kain bersih di atas perut ibu 3. Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain. (Undiagnosed twin) 4. Memberitahukan pada ibu bahwa ia akan isuntik. 5. Selambat-lambatnya dalam waktu du amenit setelah bayi lahir, segera suntikan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bawah paha kanan bagian luar. Pengegangan Tali Pusat Terkendali 1. Berdiri di samping ibu. 2. Pindahkan klem kedua yang telah dijepit sekatu kala dua persalinan pada tali pusat sekitar 5 – 10 cm dari vulva. Alasan : memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah avulsi. 3. Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (alas dengan kain) tepat di atas tulang pubis. Gunakan tangan ini untuk melakukan penegangan pada tali pusat, kemudian tangan pada dinding abdomen menekan korpus uteri ke bawah dan atas (dorso-kranial) korpus. Lakukan secara hati-hati untuk menghindari terjadinya inversion uteri. 4. Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga kontraksi yang kuat (sekitar dua atau tiga menit) 18 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM Prosedur MANAJEMEN AKTIF KALA III No. Dokumen No. Revisi A Halaman 1/2 5. Pada saat kontraksi mulai (uterus menjadi bulat atau tali pusat memanjang) tegangkan kembali tali pusat ke arah bawah (dengan hati-hati) bersamaan dengan itu, lakukan penekanan korpus uteri ke arah bawah dan cranial hingga plasenta terlepas dari tempat implantasinya. 6. Jika plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan tali pusat. - Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya. Jika perlu pindahkan klem lebih dekat ke perineum pada saat melahirkan plasenta. - Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali dan lakukan tekanan berlawanan arah pada uterus secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut pada setiap kontraksi hingga teras plasenta terlepas dari dinding uterus. 7. Setelah plasenta terlepas anjurkan ibu untuk meneran sehingga plasenta terdorong ke introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat ke arah bawah mengikuti arah jalan lahir. 8. Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, teruskan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Selaput ketuban mudah robek; pegang plasenta dengan kedua tangan rata dan dengan lembut putar plasenta hingga selaput terpilin. 9. Lakukan penarikan secara lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput ketuban. 10. Jika terjadi robekan pada selaput ketuban pada saat melahirkan plasenta, dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama. Gunakan jari tangan anda atau klem atau cunam DTT atau steril untuk keluarkan selaput ketuban yang dapat dicapai oleh jari-jari tangan tersebut. Rangsangan Taktil Fundus Uteri. Segera setelah kelahiran plasenta, lakukan rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri; 1. Letakkan telapak tangan pada fundus uteri. 2. Jelaskan tindakan ini kepada ibu, katakana bahwa ibu mungkin meras kurang nyaman. Anjurkan ibu untuk menarik napas dalam, perlahan dan berlaku tenang. 19 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM Prosedur MANAJEMEN AKTIF KALA III No. Dokumen No. Revisi A Halaman 1/2 Pemberian Suntikan oksitosin. 11. Segera berikan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk diberi ASI. 12. Letakkan kain bersih di atas perut ibu 13. Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain. (Undiagnosed twin) 14. Memberitahukan pada ibu bahwa ia akan isuntik. 15. Selambat-lambatnya dalam waktu du amenit setelah bayi lahir, segera suntikan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bawah paha kanan bagian luar. Pengegangan Tali Pusat Terkendali 5. Berdiri di samping ibu. 6. Pindahkan klem kedua yang telah dijepit sekatu kala dua persalinan pada tali pusat sekitar 5 – 10 cm dari vulva. Alasan : memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah avulsi. 7. Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (alas dengan kain) tepat di atas tulang pubis. Gunakan tangan ini untuk melakukan penegangan pada tali pusat, kemudian tangan pada dinding abdomen menekan korpus uteri ke bawah dan atas (dorso-kranial) korpus. Lakukan secara hati-hati untuk menghindari terjadinya inversion uteri. 8. Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga kontraksi yang kuat (sekitar dua atau tiga menit) 9. Pada saat kontraksi mulai (uterus menjadi bulat atau tali pusat memanjang) tegangkan kembali tali pusat ke arah bawah (dengan hati-hati) bersamaan dengan itu, lakukan penekanan korpus uteri ke arah bawah dan cranial hingga plasenta terlepas dari tempat implantasinya. 10. Jika plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan tali pusat. a. Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya. Jika perlu pindahkan klem lebih dekat ke perineum pada saat melahirkan plasenta. b. Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali dan lakukan tekanan berlawanan arah pada uterus secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut pada setiap kontraksi 20 hingga teras plasenta terlepas dari dinding uterus. 11. Setelah plasenta terlepas anjurkan ibu untuk meneran sehingga plasenta terdorong ke introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat ke arah bawah mengikuti arah jalan lahir. 12. Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, teruskan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Selaput ketuban mudah robek; pegang plasenta dengan kedua tangan rata dan dengan lembut putar plasenta hingga selaput terpilin. 13. Lakukan penarikan secara lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput ketuban. 14. Jika terjadi robekan pada selaput ketuban pada saat melahirkan plasenta, dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama. Gunakan jari tangan anda atau klem atau cunam DTT atau steril untuk keluarkan selaput ketuban yang dapat dicapai oleh jari-jari tangan tersebut. Rangsangan Taktil Fundus Uteri. Segera setelah kelahiran plasenta, lakukan rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri; 2. Letakkan telapak tangan pada fundus uteri. 3. Jelaskan tindakan ini kepada ibu, katakana bahwa ibu mungkin meras kurang nyaman. Anjurkan ibu untuk menarik napas dalam, perlahan dan berlaku tenang. 4. Dengan lembut tapi mantap, gerakkan tangan secara memutar pada fundus uteri sehingga uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 15 detik, lakukan penatalaksanaan atonia uteri. 5. Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh; a. Periksa sisi maternal plasenta ( yang menempel pada dinding uterus) untuk memastikan bahwa semuanya lengkap dan utuh (tidak ada bagian yang hilang). b. Pasangkan bagian-bagian plasenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang. c. Periksa plasenta bagian fetal (yang menghadap ke janin) untuk memastikan tidak ada kemungkinan loba ekstra (suksenturiata). d. Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya. 6. Periksa uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan bahwa uterus berkontraksi dengan baik. Jika uterus masih belum berkontraksi, ulangi rangsangan taktil (pemijitan) uterus sehingga segera dapat diketahui jika uterus tidak berkontraksi dengan baik. 21 7. Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama 1 jam kedua pasca persalinan. 22 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM PROSEDUR TETAP OBSTETRI GINEKOLOGI Pengertian Tujuan Kebijakan Petugas Prosedur Unit terkait DISTOSIA BAHU No. Dokumen Tgl. Terbit No. Revisi Halaman 1/2 Ditetapkan Direktur (Dr.H. Slamet Tjahyono , SpP) NIP 140 106 683 Kegagalan kelahiran bahu setelah kepala janin lahir Melahirkan bayi Menurunkan mortalitas dan morbiditas bayi baru lahir dan ibu Dokter spesialis Obgyn Residen Obgin Paramedis 1. Lakukan menuver Mc Robert’s a. Dengan posisi ibu berparing pada punggungnya, minta ibu untuk menarik kedua lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya. Minta dua asisten baik suami atau keluarganya untuk ikut membantu ibu. b. Tekan kepala bayi secara mantap dan terus menerus ke arah bawah (ke arah perut ibu) untuk menggerakan bahu anterior di bawah simpisis pubis. c. Secara bersamaan minta salah satu asisten untuk memberikan sedikit tekanan lembut. 2. Jika bahu tetap tiak lahir : a. Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan lakukan penekanan pada bahu anterior ke arah sternum bayi, untuk memutar bahu bayi dan mengurangi diameter bahu. b. Jika perlu lakukan penekanan pada bahu posterior ke arah sternum. 3. Jika bahu masih tetap tidak lahir : a. Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan pegang tulang lengan atas yang berada pada posisi posterior. b. Fleksikan lengan bayi di bagian siku dan letakkan lengan tersebut melintang di dada bayi. Jika bahu masih tetap tidak lahir setelah melakukan manuvermanuver di atas, minta ibu untuk berganti ke posisi merangkak. Coba Bantu kelahiran bayi tersebut dalam posisi ini dengan cara melakukan tarikan perlahan pada bahu anterior ke arah atas dengan hati-hati; segera setelah bahu anterior lahir, lahirkan bahu posterior dengan tarikan perlahan ke arah bawah dengan hati-hati. SMF Anak, NICU 23 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM PROSEDUR TETAP OBSTETRI GINEKOLOGI Pengertian Tujuan Kebijakan Petugas Prosedur MANUAL PLASENTA PADA RETENSIO PLASENTA No. Dokumen Tgl. Terbit No. Revisi Halaman 1/2 Ditetapkan Direktur (Dr.H. Slamet Tjahyono , SpP) NIP 140 106 683 Melahirkan plasenta dengan bantuan manual pada kasus retensio palsenta Mengurangi dan mencegah HPP akibat retensi plasenta. Menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu akibat HPP karena retensi plasenta Dokter spesialis Obgin, Residen Obgin, Dokter muda, Bidan Jaga 1. Tindakan Penetrasi Ke Kavum Uteri. a. Instruksikan asisten untuk memberikan sedative dan analgesic melalui karet infuse. b. Lakukan katerisasi kandung kemih apabila klien tidak dapat berkemih sediri. - Pastikan kateter masuk ke dalam kandung kemih dengan benar. - Cabut kateter setelah kandung kemih dikosongkan. c. Jepit tali pusat dengan kocher kemudian tegangkan tali pusat sejajar lantai. d. Secara obstetric masukkan satu tangan (punggung tangan ke bawah) ke dalam vagina dengan menelusuri tali pusat bagian bawah. e. Setelah tangan mencapai pembukaan serviks, minta asisten untuk memegang kocher, kemudian tangan lain penolong menahan fundus uerti. f. Sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan dalam ke kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta. g. Buka tangan osbtetrik menjadi seperti memberi salam (ibu jari m,erapat ke pangkal jari telunjuk). 2. Melepas Plasenta Dari Dinding Uterus. a. Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling bawah. - Bila dibelakang, tali pusat tetap di sebelah atas. Bila di bagian depan, pindahkan tngan ke bagain depan tli pusat dengan punggung tangan menghadap ke atas. - Bila plasenta di bagian belakang, lepaskan plasenta dari tempat implantasinya dengan jalan menyelipkan ujung jari di antara plasenta dan dinidng uterus, 24 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM MANUAL PLASENTA PADA RETENSIO PLASENTA No. Dokumen No. Revisi Halaman 1/2 - dengan punggung tangan menghadap ke dinding dalam uterus. - Bila plasenta di bagian depan, lakukan hal yang sama (punggung tangan pada dinidng kavum uteri) tetapi tali pusat berada di bawah telapak tangan kanan. b. Kemudian gerakkan tangan kanan ke kiri dan kanan sambil bergeser ke kranial sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat dilepas. 3. Mengeluarkan Plasenta. a. Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan eksplorasi ulangan untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat pada dinding uterus. b. Pindahkan tangan luar ke supra simfisis untuk menahan uterus pada saat plasenta dikeluarkna. c. Instruksikan asisten yang memegang kocher untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam menarik plsaenta keluar (hinari percikan darah). d. Letakkan plasenta ke dalam tempat yang telah disediakan. e. Lakukan sedikit pendorongan uterus (dengan tangan luar) ke dorsokranial setelah plsaenta lahir. 4. Perhatikan kontraksi uterus dan jumlah perdarahan yang keluar. 25 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM PROSEDUR TETAP OBSTETRI GINEKOLOGI Pengertian Tujuan Kebijakan Petugas Lintas terkait Prosedur SEKSIO SESARIA No. Dokumen Tgl. Terbit No. Revisi Halaman 1/2 Ditetapkan Direktur Melahirkan janin melalui sayatan dinding abdomen bagian bagwah dan dinding rahim. Melahirkan janin perabdominal pada kasus-kasus yang kontraindikasi lahir pervaginam Menurunkan morbiditaas dan mortalitas ibu dan janin yang kontraindikasi lahir pervaginam Dokter spesialis Obgin Dokter residen Bidan Membuka Perut. 1. Sayatan perut dapat secara mediana atau Pfanennsteil, dari kulit sampai fasia. 2. Setelah fasia disayat 2-3 cm, insisi fasia diperluas dengan gunting. 3. Pisahkan muskulus rektus abdominis dengan jari atau gunting. 4. Buka peritoneum dekat umbilikus dengan jari. 5. Retraktor dipasang di atas tulang pubis. 6. Pakailah pinset untuk memegang plika vesiko uterina dan buatlah insisi dengan gunting ke lateral. 7. Pisahkan vesiko urinaria dan dorong ke bawah secara tumpul dengan jari-jari. Membuka Uterus 1. Segmen bawah uterus disayat melintang kurang lebih 1 cm di bawah plika vesiko uterine dengan skalpel +/- 3 cm 2. Insisi diperlebar ke lateral secara tumpul dengan jari tangan. 3. Jika segmen bawah uterus masih tebal, insisi diperlebar secara tajam dengan gunting atau pisau. Melahirkan Bayi dan Plasenta. 1. Selaput ketuban dipecahkan. 2. Untuk melahirkan bayi, masukkan satu tangan ke dalam kavum uteri antara uterus dan kepala bayi. 3. Kemudian kepala bayi diluksir ke luar secara hati-hati agar sayatan tidak meluas. 4. Dengan tangan yang lain, sekaligus menekan hati-hati 26 Unit terkait abdomen ibu di atas uterus untuk membantu kelahiran kepala. 5. Sedot mulut dan hidung bayi, kemudian lahirkan badan dan seluruh tubuh. 6. Berikan oksitosin 10 unit dalam 500 ml cairan I.V (garam fisiologik atau Ringer Laktat) tetesan cepat selama 1-2 jam. 7. Jepit dan potong tali pusat, selanjutnya bayi diserahkan kepada asisten. 8. Plasenta dan selaput dilahirkan dengan tarikan hati-hati pada tali pusat. Bila perlu eksplorasi ke dalam kavum uteri untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang tertinggal. Menutup Insisi Uterus 1. Jepit tepi luka insisi pada segmen bawah uterus dengan klem Fenster, terutama pada kedua ujung luka. Perhatikan adanya robekan atau cedera pada vesika urinaria. 2. Dilakukan jahitan hemostasis secara jelujur dengan catgut kromik No. 0 atau poliglikolik. 3. Jika masih ada perdarahan dari tempat insisi, lakukan jahitan simpul 8. Tidak diperlukan jahitan lapis kedua. 4. Menutup plika vesiko uterina. Menutup Perut 1. Yakinkan tidak ada perdarahan lagi dari insisi uterus dan kontraksi uterus baik. 2. Fasia abdominalis dijahit jelujur dengan cargut kromik No.0 atau poliglikolik. 3. Apabila tidak ada tanda-tanda infeksi, kulit dijahit dengan catgut kromik secara subkutikuler. 4. Bila ada infeksi maka kulit dijahit dengan silk satu-satu. SMF Anastesi 27 PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM PROSEDUR TETAP OBSTETRI GINEKOLOGI Pengertian Tujuan Kebijakan Petugas Lintas terkait Prosedur Unit terkait PENATALAKSANAAN INFEKSI PASCA PERSALINAN No. Dokumen Tgl. Terbit No. Revisi Halaman 1/2 Ditetapkan Direktur Kondisi ibu yang ditandai dengan demam ≥ 38OC yang terjadi 24 jam setelah melahirkan. Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu Mencegah morbiditas dan mortalitas ibu pasca persalinan seoptimal mungkin. Dokter Spesialis Obgin Dokter Residen Bidan Petugas laboratorium - Istirahat Baring Rehidrasi peroral atau infus Kompres dingin untuk menurunkan suhu I. METRITIS : 1. a. Bila terdapat anemi dilakukan tranfusi b. Pemberian antibiotika - Ceftriaxon 2 gr/hari I.V + Metronidazole 2 x 500 mg sampai bebas panas 24 jam atau - Cefotaxim 2 gr/hari I.V 2. Jika ada sisa plasenta dilakukan eksplorasi digital untuk mengeluarkan sisa bekuan darah dan kotiledon. Bila sudah tenang dibersihkan dengan kuret tajam. 3. Peritonitis dengan tidak ada kemajuan konservatif dilakukan laparatomi. 4. Bila uterus terinfeksi dan nekrosis dilakukan histertomi subtotal. II. ABSES PELVIK : 1. Ceftriaxon 2 gr/hari sampai dengan 48 jam bebas panas. 2. Jika kavum Douglas menonjol dilakukan drain abses, bila demam tetap tinggi dilakukan laparotomi. III. PERITONITIS : 1. Ceftriaxon 2 gr/hari sampai dengan 48 jam bebas panas. 2. Pasang selang nasogastrik. 3. Infus cairan ringer laktat. 4. Bila perlu laparatomi untuk drainase. SMF Penyakit Dalam, SMF Bedah, SMF Anastesi, Laboratorium, ICU 28 AMNIOTOMI PEMERINTAHAN PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM MATARAM No. Dokumen No. Revisi Halaman Ditetapkan Direktur Tgl Terbit 26 SEPT 2005 PROSEDUR TETAP OBSTETRI GINEKOLOGI (Dr. H. Slamet Tjahyono, SpP) NIP : 140 106 683 Pengertian Tujuan Kebijakan Petugas Prosedur Unit Terkait Tindakan untuk merobek selaput amnion. Memperbaiki proses persalinan karena power. Dilakukan pada pasien yang direncanakan dapat lahir pervaginam Dr. Obgin, Residen Obgin, Paramedis 1. Pastikan kepala sudah masuk, tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat. 2. Fiksasikan kepala bayi pada PAP dengan satu tangan. 3. Masukkan 1/2 kocher atau spatula bergigi di atas telunjuk dan jari tengah tangan yang lain hingga menyentuh selaput ketuban. 4. Saat selaput ketuban menegang (kontraksi), gerakkan kedua ujung jari tangan dalam untuk menorehkan gigi kocher atau spatula hingga merobekkan selaput amnion. 1. Tekankan ujung jari pada tempat robekan sehingga cairan amnion keluar perlahan-lahan (perhatikan warna,kejernihan, pewarnaan mekoneum,jumlah dan ferniks kaseosa pada cairan amnion) 2. Setelah cairan mengalir perlahan, keluarkan 1/2 kocher atau spatula dari vagina, masukan ke dalam ember berisi larutan klorin 0,5 %. 3. Pertahankan jari tangan dalam pada vagina sehingga yakin bahwa terjadi penurunan kepala serta pastikan tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat yang menumbung. 4. Keluarkan jari tangan dalam dari vagina. 5. Monitor denyut jantung janin setelah ketuban pecah. - 29 PEMERINTAHAN PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM MATARAM PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM TINGKAT III & IV No. Dokumen No.Revisi Halaman Ditetapkan Direktur PROSEDUR TETAP OBSTETRI GINEKOLOGI Tgl Terbit 26 SEPT 2005 (Dr. H. Slamet Tjahyono, SpP) NIP : 140 106 683 Pengertian Tujuan Kebijakan Petugas Prosedur Melakukan penjahitan pada robekan perineum sampai dengan otot Sfingter ani dan mukosa rektum Rekonstruksi robekan perineum. Mengembalikan fungsi perineum seoptimal mungkin. Dr. Obgin, Residen Obgin PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM TINGKAT III 1. Lakukan inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan 2. Jika ada perdarahan yang terlihat menutupi luka perineum, pasang tampon atau kasa ke dalam vagina (sebaiknya digunakan tampon berekor benang). 3. Pasang jarum jahit pada pemegang jarum kemudian kunci pemegang jarum. 4. Pasang benang jahit (kromik no.2/0) pada mata jarum. 5. Tentukan dengan jelas batas luka robekan perineum. 6. Ujung otot sfingter ani yang terpisah oleh karena robekan, diklem dengan menggunakan pean lurus. 7. Kemudian tautkan ujung otot sfingter ani dengan melakukan 2-3 jahitan angka 8 (figure of eight) catgut kromik no.2/0 sehingga bertemu kembali. 8. Selanjutnya dilakukan jahitan lapis demi lapis seperti melakukan jahitan pada robekan perineum tingkat II PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM TINGKAT IV 1. Lakukan inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan 2. Jika ada perdarahan yang terlihat menutupi luka perineum, pasang tampon atau kasa kedalam vagina (sebaiknya digunakan tampon berekor benang). 3. Pasang jarum jahit pada pemegang jarum kemudian kunci pemegang jarum 4. Pasang benang jahit (kromik no.2/0) pada mata jarum 5. Tentukan dengan jelas batas luka robekan perineum 30 6. Mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit dengan jahitan jelujur menggunakan catgut kromik no.2/0. 7. Jahit fasia perirektal dengan menggunakan benang yang sama, sehingga bertemu kembali. 8. Jahit fasia septum rektovaginal dengan menggunakan benang yang sama, sehingga bertemu kembali. 9. Ujung otot sfingter ani yang terpisah oleh karena robekan, diklem dengan menggunakan pean lurus. 10. Kemudian tautkan ujung otot sfingter ani dengan melakukan 2-3 jahitan angka 8 (figure of eight) catgut kromik no.2/0 sehingga bertemu kembali 11. Selanjutnya dilakukan jahitan lapis demi lapis seperti melakukan jahitan pada robekan perineum tingkat II. Unit Terkait SMF. Anestesiologi, Instalasi Bedah Sentral 31 PEMERINTAHAN PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM MATARAM PERSALINAN GEMELI PERVAGINAM No. Dokumen No.Revisi Halaman Ditetapkan Direktur PROSEDUR TETAP OBSTETRI GINEKOLOGI Pengertian Tujuan Kebijakan Petugas Prosedur Tgl Terbit 26 SEPT 2005 (Dr. H. Slamet Tjahyono, SpP) NIP : 140 106 683 Pertolongan persalinan pada kehamilan gemeli pervaginam Melahirkan kedua janin per vaginam dengan baik Dilakukan bila memenuhi syarat per vaginam dan tidak ada kontra indikasi Dr. Obgin, Residen Obgin a. Kala Pembukaan (kala I) 1. Lakukan palpasi Leopold untuk memastikan kembali letak dan presentasi janin. Pakai sarung tangan, lakukan periksa dalam untuk kesesuaian dengan hasil palpasi. Perhatikan: Jika Janin Pertama (JP) presentasi kepala dan tidak ditemui penyulit lainnya, upayakan persalinan pervaginam. Jika Janin Pertama (JP) bukan presentasi kepala tetapi tanpa penyulit lainnya, observasi dan pantau secara ketat apabila akan diselesaikan pervaginam. Jika Janin Pertama (JP) bukan presentasi kepala dan disertai dengan penyulit lainnya, pertimbangkan untuk terminasi per abdominam. 2. Nilai kondisi his dan penilaian dengan baik dan cermat untuk menentukan adanya inersia dan melakukan pemberian tetes oksitosin. b. Kala pengeluaran (kala II) I. MELAHIRKAN JANIN PERTAMA (PRESENTASI KEPALA) 1. Jika pembukaan sudah lengkap, beritahukan pada ibu bahwa proses pengeluaran akan segera berlangsung dan minta ibu untuk mengikuti instruksi penolong. 2. Pada saat puncak his, minta ibu untuk mengedan sambil menarik lipat lutut. Bila his menghilang, minta ibu beristirahat dan bersiap untuk mengedan pada his berikutnya. Pimpin 32 berulang kali hingga kepala turun ke dasar panggul. 3. Pada saat ibu mengedan dan kepala membuka vulva serta mendorong perineum, lakukan episiotomi mediolateralis (bila diperlukan). 4. Lahirkan kepala, bersihkan muka, hidung dan mulut bayi, kemudian lahirkan seluruh tubuh bayi sebagaimana pada persalinan spontan. 5. Serahkan bayi kepada dokter anak/perawat mahir anak yang bertugas. 6. Istirahatkan ibu, nilai kembali his dan lakukan periksa dalam ulangan untuk menilai presentasi dan posisi Janin Kedua (JK). Perhatikan: Bila persalinan terhenti, macet atau tak maju, pertimbangkan untuk menyelesaikan persalinan dengan tindakan obstetric operatif (pervaginam atau per abdominam) disesuaikan dengan indikasi, kondisi ibu-janin dan sumber daya tersedia. II. MELAHIRKAN JANIN KEDUA (JK) 1. Setelah Bayi Pertama lahir, segera lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai: a. Letak, presentasi dan penurunan AK. b. Keutuhan selaput ketuban. c. Adanya penyulit dari faktor janin (misalnya: prolapsus tali pusat atau gawat janin atau retensi anak kedua), faktor ibu (misalnya: inersia, kelelahan atau hysteria), faktor teknis (misalnya: tidak cakap panggul, kesenjangan ukuran instrument dan bagian terbawah janin dan sebagainya). 2a. Janin Kedua Presentasi Kepala. Tunggu his kuat, tahan fundus uteri kemudian fiksasikan kepala janin agar masuk ke dalam pintu atas panggul, kemudian lakukan amniotomi. Perhatikan: Pastikan tidak ada tali pusat terkemuka saat amniotomi dilakukan. 2b. Janin Kedua bukan Presentasi Kepala. Jika syarat memenuhi, lakukan versi luar. a. Jika berhasil lanjutkan persalian pervaginam. b. Kalau gagal lanjutkan dengan persalinan sungsang jika tidak ada indikasi kontra Perhatikan: Jika terjadi prolapus tali pusat dan syarat tindakan terpenuhi, lakukan terminasi per abdominam. III. KALA URI (KALA III) 1. Segera setelah Bayi Kedua lahir berikan oksitosin drips 10 IU dan lakukan pengosongan kandungan kemih. 2. Upayakan uterus berkontraksi dengan baik (lihat penatalaksaan aktif kala III). 33 3. Lahirkan plasenta dengan traksi terkontrol pada tali pusat. Bila belum berhasil, tunggu hingga tampak tanda pelepasan (separasi) plasenta. : Jika setelah 30 menit plasenta belum lepas, lahirkan plasenta secara manual. 4. Setelah plasenta lahir, periksa kelengkapannya. Perhatikan kontraksi uterus dan bila diperlukan, beri uterotonika. 5. Perhatikan perdarahan yang terjadi dan eksplorasi kemungkinan laserasi pada jalan lahir. 6. Lakukan penjahitan episiotami (bila dilakukan). Setelah nilai jalan lahir dan pasang kasa yang dibasahi dengan larutan antiseptik pada tempat jahitan episiotami. 7. Kumpulkan instrument dan bahan pakai ke dalam tempat yang telah disediakan (Larutan Kloris 0,5%). Bersihkan dan lepaskan sarung tangan ke dalam wadah dekontaminasi. Cuci tangan hingga lengan dengan sabun dan air. Keringkan dengan handuk bersih dan kering. 8. Periksa dan catat tanda vital ibu kemudian cantumkan dalam status. Catat dan tuliskan instruksi untuk kala IV dan pemantauan lanjutkan. IV. KALA IV 1. Pantau kontraksi uterus dan jumlah perdarahan selama 2 jam pascapersalinan. 2. Jika tanda vital dan hasil pemantauan menunjukkan nilai yang normal, kenakan kasa pembalut dan pakaian kemudian bawa pasien ke ruang rawat gabung. DEKONTAMINASI DAN PENCEGAHAN INFEKSI PASCAPERSALINAN PERAWATAN PASCAPERSALINAN 1. Temui ibu dan bayi (atau lihat bayi di ruang perawatan), jelaskan proses dan hasil pertolongan serta minta ibu untuk mengikuti instruksi perawatan. 2. Buat laporan persalinan, tuliskan instruksi pemantauan dan perawatan lanjutkan serta jelaskan pada petugas yang akan merawat. Unit Terkait SMF Anak, SMF Anestesiologi 34 PEMERINTAHAN PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT RUMAH SAKIT UMUM MATARAM HISTERORAFI PADA RUPTURA UTERI No. Dokumen No.Revisi Halaman Ditetapkan Direktur PROSEDUR TETAP OBSTETRI GINEKOLOGI Pengertian Tujuan Kebijakan Petugas Prosedur Tgl Terbit 26 SEPT 2005 (Dr. H. Slamet Tjahyono, SpP) NIP : 140 106 683 Tindakan untuk menghentikan perdarahan dan memperbaiki dinding uterus yang robek. Untuk mempertahankan uterus. Mempertahankan fungsi reproduksi dari uterus. Dr. Obgin, Residen Obgin a. Membuka dinding perut 1. Tanyakan kepada petugas anestesi tentang kesiapan untuk memulai tindakan operasi. Setelah siap, lakukan sayatan mediana (suprasimfisis hingga fundus). 2. Perdalam sayatan pada kulit ke subkutis dan fascia. Lakukan hemostasis pada pembuluh darah yang terpotong. 3. Pisahkan otot dinding perut secara tumpul, kemudian jepit peritoneum pada dua tempat secara bergantian dan transiluminasi (untuk menghindarkan terjepitnya atau cedera pada organ dalam abdomen). 4. Tembus dan sayat peritoneum secara vertikal, dari ujung atas sayatan hingga 1 cm di atas kandung kemih. Lindungi kandungan kemih dengan retraktor lebar. b. Melahirkan janin dan ekspolarasi 1. Perhatikan posisi janin dan robekan pada dinding uterus serta kemungkinan cedera pada organ sekitar. 2. Keluarkan janin dan plasenta. Hisap cairan amnion dan debris yang memenuhi kavum abdomen atau rongga pelvik. 3. Dengan bantuan kasa lebar di kiri dan kanan uterus, sisihkan usus dan organ yang menghalangi daerah opersai. c. Reparasi dinding uterus 1. Nilai robekan dinding uterus, tentukan lokasi, arah, kedalaman, kondisi tepi luka dan adanya perluasan robekan ke organ sekitar. Atasi perdarahan yang terjadi. 2. Setelah robekan dinding uterus dan cedera organ sekitar diketahui, lakukan bilasan abdomen dengan larutan garam fisiologis hangat dan hisap cairan hingga bersih. 3. Lakukan insisi tepi luka yang nekrotik (debridement) hingga diperoleh luka baru yang relatif bersih dan segar. 35 4. Lakukan penjahitan ulang dinding uterus, dimulai dari bagian dalam (ke arah kavum uteri) dengan benang kromik nomor 0 (dianjurkan menggunakan polyglycolic acid), secara terputus dan simpul kunci. 5. Lapisan kedua meliputi otot tengah dan lapisan serosa dengan jahitan matras (aposisi serosa), terputus dan simpul kunci. √ : Bila mengenai SBR, pisahkan dulu plika vesikouterina sebelum menjahit dinding uterus. Setelah penjahitan dinding uterus selesai, plika dijahit secara jelujur dengan benang plain nomor 2/0. √: Bila mencederai kandung kemih, lakukan reparasi atau perbaikan (lihat prosedur – prosedur perbaikan cedera kandung kemih). d. Observasi dan eksplorasi ulang. 1. Setelah penjahitan selesai, perhatikan kembali perdarahan dan kontraksi uterus. 2. Pastikan tidak ada perdarahan dalam rongga abdomen (akibat prosedur operatif). 3. Lakukan pemasangan drainase dari rongga abdomen. PENUTUPAN DINDING PERUT 1. Lakukan penutupan dinding perut lapis (peritoneum, otot, fascia, subkutis dan kulit), jika perlu, berikan jahitan penunjang. 2. Lakukan aposisi kulit setelah penjahitan. 3. Tutup daerah sayatan pada kulit dengan kasa steril yang telah dibasahi dengan larutan antiseptik. KAJIAN PASCAOPERATIF 1. Tanyakan kondisi pasien pada petugas anestesi. 2. Nilai derajat kesadaran dan ukur tekanan darah, nadi dan respirasi. 3. Nilai kontraksi uterus, perdarahan dan derajat anemia. 4. Perhatikan aliran drainase dan produksi air kemih. DEKONTAMINASI DAN PENCEGAHAN INFEKSI PASCAOPERATIF REKAM MEDIK DAN INSTRUKTUR PERAWATAN PASCATINDAKAN 1. Pantau tanda vital tiap 15 menit pada 2 jam pertama. Apabila kondisi pasien stabil/membaik, pemantauan tanda vital dilakukan setiap 1 jam hingga 12 jam pertama. 2. Restorasi cairan dan darah. 3. Teruskan pemberian uterotonika dalam larutan kristaloid yang sesuai. 4. Nilai kesadaran penderita, lakukan komunikasi sesegera 36 mungkin. 5. Berikan analgesia dan antibiotika seperti yang telah direncanakan. 6. Segera lakukan mobilisasi pasif dan aktif. 7. Realimentasi setelah fungsi sistem pencernaan berfungsi secara normal. 8. Cabut drainase apabila alirannya tidak produktif. 9. Pasang kateter menetap hingga urin jernih atau sekitar 1 hari. Unit Terkait SMF Anestesiologi, Instalasi Laboratorium, Instalasi Bedah Sentral, Bank Darah. 37
