Wanita Lansia dengan Glaukoma Fakomorfik dan Proptosis Elderly

AtsilahdanAditya‫׀‬WanitaLansiadenganGlaukomaFakomorfikdanProptosis
WanitaLansiadenganGlaukomaFakomorfikdanProptosis
AtsilahUlfah, MuhammadAditya
FakultasKedokteran,UniversitasLampung
Abstrak
Glaukomafakomorfikadalahsuatuglaukomasuduttertutupsekunderyangdisebabkanolehlensaintumesens.Glaukoma
fakomorfikdisebabkanolehpenutupansudutolehgayamekaniklensaterhadapdiafragmairislensakeanteriordanoleh
blokadepupilkarenalensa.Sedangkan,proptosisataupenonjolanbolamataadalahsalahsatutandautamapenyakitpada
orbita.Lesi-lesiekspansifdapatbersifatjinakatauganasdandapatberasaldaritulang,otot,saraf,pembuluhdarah,atau
jaringanikat.Padalaporankasusinidipaparkanpasienperempuanusia63tahunyangdatangdengankeluhanpenglihatan
mata kanan kabur disertai mata merah dengan mata kanan yang menonjol secara perlahan. Pada pemeriksaan fisik
oftalmologis okuli dekstra didapatkan visus 1/300, kedudukan bola mata lagoftalmus, injeksi konjungtiva, injeksi siliar,
kameraokulianteriordangkal,pupilmid-dilatasidenganreflekscahayanegatif,lensakeruhtidakmeratadenganshadow
testpositifdantekananintraokuler35mmHg.Pasiendidiagnosisglaukomafakomorfikokulidekstra(OD)e.ckataraksenilis
intumesens OD dengan proptosis OD ec. suspek massa retrobulbar. Pasien diberikan obat antiglaukoma dan tindakan
ekstraksi katarak ekstrakapsuler OD dengan visus post operasi 6/12. Simpulan, Glaukoma fakomorfik meskipun akut dan
berbahaya,tapidapatdikenalidenganmudahdandicegah.Proptosismerupakansuatutandautamapenyakitorbitayang
membutuhkanpemeriksaanmendalamuntukmenentukanpenyebabnyadandilakukantatalaksanadengantepat.
Katakunci:glaukomafakomorfik,kataraksenilis,lansia,proptosis
ElderlyWomanwithPhacomorphicGlaucomaandProptosis
Abstract
Phacomorphic glaucoma refers to secondary angle closure glaucoma which is caused by lens intumesens. Phacomorphic
glaucoma is caused by the closure of angle by the lens mechanical force to lens iris diaphragm anteriorly and by lens
blockade the pupil. Meanwhile, proptosis or eyeball’s protrusion is one of the major signs of the disease in orbital.
Expansivelesionscanbebenignormalignantandcancomefromthebones,muscles,nerves,bloodvesselsorconnective
tissues.Inthiscasereport,afemalepatientaged63yearsoldwhopresentwithblurredvisioninherrighteyewithredright
eye and slowly protruding right eye. On ophthalmological examination of right eye, we obtained the visual acuity was
1/300,eyeballposition:lagophtalmus,conjunctivalinjection,ciliaryinjection,shallowanteriorchamber,mid-dilatedpupil
and negative light reflex, cloudy lens with positive test shadow and intraocular pressure of 35 mmHg. This patient was
diagnosed phacomorphic glaucoma oculi dextra (OD) ec. senile cataract with proptosis OD ec. suspect retrobulbar mass.
Patient was given antiglaucoma drugs, and extracapsular cataract extraction OD and the visual acuity postoperative was
6/12.Conclusion,Althoughphacomorphicglaucomaisacuteandthreaten,butitcanbediagnosedeasily.Proptosisisone
ofmajorsignoforbitaldisorderswhichneedcompleteexaminationstodeterminetheetiologyandappropriatetherapy.
Keywords:elderly,phacomorphicglaucoma,proptosis,senilecataract
Korespondensi:AtsilahUlfah,alamatPerumahanWayHalimPermai,Jl.SanurC-1,BandarLampung,HP089603999996,[email protected]
Pendahuluan
Glaukoma fakomorfik adalah glaukoma
suduttertutupsekunderyangdisebabkanoleh
lensa intumesens.1,2 Glaukoma fakomorfik
disebabkan oleh 2 hal, yaitu penutupan sudut
oleh gaya mekanik lensa terhadap diafragma
iris lensa ke anterior dan oleh blokade pupil
pada lensa. Gejala klinis glaukoma fakomorfik
terbatas pada gangguan penglihatan karena
katarak.Akantetapipasienlebihseringdatang
dalam keadaan akut dengan keluhan yang
menonjol berupa nyeri mata dan kepala,
muntah dan penurunan tajam penglihatan
yangterjadisecaratiba-tiba.3,4
Penanganan glaukoma fakomorfik
dilakukan pada 2 tahap, yaitu menurunkan
5
tekananintraokuler(TIO)danoperasikatarak.
Penurunan TIO dapat dicapai dengan
mengatasi blok pupil, menekan produksi
aqueus, dan membuka sudut yang tertutup.
Operasi katarak sedini mungkin menurunkan
morbiditas dan memungkinkan kontrol
tekananyanglebihbaikpadapasienglaukoma
fakomorfik. Glaukoma fakomorfik meskipun
dapat akut dalam onset dan berbahaya dalam
perjalanannya, tapi dapat dikenal dengan
mudah dalam klinik serta dapat ditangani dan
dapatdicegah.6
Penonjolan bola mata adalah salah satu
tanda utama penyakit pada orbita. Lesi-lesi
ekspansif dapat bersifat jinak atau ganas dan
dapat berasal dari tulang, otot, saraf,
MedulaUnila|Volume4|Nomor1|November2015|35J
AtsilahdanAditya‫׀‬WanitaLansiadenganGlaukomaFakomorfikdanProptosis
pembuluh darah, atau jaringan ikat. Massa
dapat bersifat radang, neoplastik, kistik, atau
vaskular. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
memberikan banyak petunjuk mengenai
penyebab proptosis. Kelainan bilateral
umumnyamengindikasikanpenyakitsistemik.7
Pada laporan kasus ini dipaparkan
seorangpasienperempuanusia63tahunyang
datang dengan keluhan penglihatan mata
kanankaburdisertaimatamerahdenganmata
kanan yang menonjol secara perlahan.
Publikasi laporan kasus ini telah mendapat
persetujuandaripasien.
Kasus
Seorang wanita, umur 63 tahun, datang
dengankeluhanpenglihatanmatakanankabur
disertai mata merah sejak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan penglihatan mata
kanan kabur sebenarnya sudah dialami pasien
sejak2tahunsebelummasukrumahsakitdan
semakin lama semakin kabur. Keluhan mata
merah dialami pasien bersamaan dengan
penglihatanmatakanannyayangsangatkabur.
Pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat dan
mual. Pasien juga mengatakan seperti melihat
pelangidisekitarcahayadanmerasasilausaat
melihatcahaya.Pasienjugamengeluhkanmata
kanannya menonjol sejak 24 tahun yang lalu.
Semakin lama terasa semakin menonjol. Mata
kanan terasa mengganjal dan pegal. Pasien
tidak ada keluhan mata berair ataupun
penglihatan
ganda.
Riwayat
trauma,
penggunaan kacamata, operasi mata,
hipertensidandiabetesmelitusdisangkal.
Daripemeriksaanfisikoftalmologisokuli
dekstra didapatkan visus 1/300, kedudukan
bola mata lagoftalmus, injeksi konjungtiva,
injeksi siliar, kornea keruh, camera oculi
anterior (COA) dangkal, pupil bulat, middilatasi Æ 7 mm, anisokor dengan refleks
cahaya negatif, lensa keruh tidak merata
denganshadowtestpositifdanTIO35mmHg.
Okulisinistradalambatasnormal.
Pemeriksaan
laboratorium
darah
menunjukkan adanya sedikit peningkatan LED
(20 mm/jam), sedangkan penunjang yang
dianjurkan untuk dilakukan pada pasien ini
adalah slit lamp biomikroskop, funduskopi,
gonioskopi, perimetri, eksoftalmometri dan CT
Scanorbita.
Gambar1.StatusOftalmologisPasien
Pasien didiagnosis glaukoma fakomorfik
okuli dekstra (OD) e.c katarak senilis
intumesens OD dengan proptosis OD ec.
suspek massa retrobulbar. Pasien diberikan
terapi medikamentosa berupa timolol 0,5%
tetes mata 2x1 tetes, asetazolamid tablet
3x250 mg, KSR tablet 1x600 mg, dan atropin
sulfat 1% tetes mata 2x1 tetes. Pada pasien
juga dilakukan tindakan operatif yaitu
trabekulektomi OD setelah TIO normal dan
ekstraksi katarak ekstrakapsuler (EKEK)
fakoemulsifikasi OD dengan lensa tanam OD.
VisusODpostoperatifadalah6/12.
Prognosis pada pasien ini adalah dubia
adbonam(advitam)dandubiaadmalam(ad
fungsionamdanadsanationam).
Pembahasan
Glaukoma fakomorfik adalah glaukoma
yang berkembang sekunder terhadap
perubahan bentuk lensa. Perubahan bentuk
lensa yang terjadi dalam hal ini adalah
pertambahankurvaturaanteroposteriorakibat
proses katarak intumesens. Dalam proses
tersebut terjadi penyerapan cairan ke dalam
lensasehinggaukuranlensabertambah.Tajam
penglihatan akan menurun drastis sampai
1/300 atau lebih buruk. Akan ditemukan bilik
mata depan yang dangkal. Pada katarak yang
asimetris, kedalaman bilik mata depan yang
sangat berbeda antara kedua mata, sangat
membantu dalam diagnostik glaukoma
fakomorfik. Nyeri merupakan gejala yang
sering dikeluhkan. Tekanan intraokuler sangat
meningkatdapatmencapai30-40mmHg.7,8
Pasien dalam kasus datang dengan
keluhanpenurunanpenglihatantiba-tiba,nyeri
pada mata dan kepala yang disertai mual.
Gejala-gejala tersebut menunjukkan adanya
serangan glaukoma akut. Pada pemeriksaan
oftalmologis didapatkan kornea keruh, pupil
mid dilatasi, COA dangkal, lensa keruh dengan
shadow test positif dan TIO yang tinggi
(pengukurantonometrididapatkan35mmHg).
MedulaUnila|Volume4|Nomor1|November2015|36J
AtsilahdanAditya‫׀‬WanitaLansiadenganGlaukomaFakomorfikdanProptosis
Penebalan lensa pada proses katarak
menyebabkan blok pupil relatif yang
mengakibatkan iris bombae sehingga terjadi
glaukoma sudut tertutup. Hal ini dapat terjadi
pada mata yang yang sebelumnya sudah
memiliki predisposisi sudut sempit (misalnya
mata hiperopia atau memang memiliki COA
yang dangkal) dan proses katarak
memperberatkeadaantersebut.7,8
Pasieninididugamemillikimatadengan
COA dangkal karena pada pemeriksaan
terhadapmatakiripasienjugadidapatkanCOA
dangkal namun TIO bola mata sebelah kiri
dalam batas normal (pengukuran tonometri
didapatkan 14 mmHg). Kondisi ini merupakan
faktor predisposisi dan proses katarak akan
meningkatkanrisikoterjadinyaglaukomasudut
tertutup.
Terapi yang digunakan pada pasien ini
dibagidalam2tahap,yaituuntukmenurunkan
TIO dan operasi katarak. Obat-obatan yang
digunakanuntukmenurunkanTIOpadapasien
iniantaralainbetablokertopikal(timolol0,5%
2x1 tetes), inhibitor karbonik anhidrase
(asetazolamid 3x250 mg), kalium (KSR 1x600
mg), dan sikloplegik (atropin sulfat 1% 2x1
tetes).
Beta bloker dan inhibitor karbonik
anhidrase dapat menurunkan TIO melalui
supresi pembentukan aqueous humor.
Pemberian sikloplegik berfungsi untuk dilatasi
pupil melalui kerja sikloplegik yang
melumpuhkan otot siliaris. Dilatasi pupil
penting dalam terapi penutupan sudut akibat
iris bombae karena sinekia posterior.
Pengendalian TIO yang baik preoperatif dan
pencegahan serangan akut sangat diperlukan
untukmenjaminhasilvisusyangoptimal.4,11
Pemberian obat-obatan pada glaukoma
bertujuan untuk menurunkan TIO dan
penggunaan kombinasi direkomendasikan
karenaresponterapiindividualyangseringkali
berbeda-beda terhadap satu jenis obat. Akan
tetapi pengendalian tekanan dengan obatobatanseringkalimemakanwaktudanhasilnya
kurangbisadiperkirakan.9-14
PemberianKSRatautabletkaliumuntuk
mencegah hipokalemi akibat pemberian
inhibitor karbonik anhidrase. Pada pasien ini
dengan
pemberian
obat-obatan
ini
memberikan respon yang baik selama hari
pertama.15,16
Pada pasien ini juga dipertimbangkan
rencana
tindakan
operatif,
yaitu
trabekulektomi dan ekstraksi katarak.
Penderita glaukoma yang berumur lebih dari
40 tahun umumnya juga menderita katarak.
Padatingkatawalglaukoma,tindakanekstraksi
katarak primer tanpa iridektomi dapat
menurunkan TIO, namun pada stadium lanjut
dengan TIO sangat tinggi, kombinasi ekstraksi
katarak dan trabekulektomi memberikan hasil
yanglebihmemuaskan.17
Terdapat dua pemilihan tindakan bedah
padapenderitaglaukomayangdisertaikatarak,
yakni bedah dua tahap (bedah filtrasi lalu
dilanjutkan dengan bedah katarak atau
sebaliknya) dan bedah satu tahap (bedah
katarak saja atau bedah kombinasi:
trabekulektomi
dengan
fakoemulsifikasi
disertailensatanam/IOL).17,18
Tindakan operasi untuk mengeluarkan
lensa katarak merupakan terapi definitif pada
glaukoma fakomorfik. Ekstraksi katarak pada
glaukoma fakomorfik bertujuan untuk
mencapai tajam penglihatan yang baik,
menurunkan TIO, mencegah kerusakan saraf
optik dan menghindarkan pasien dari keluhan
sakit pada mata dan kepala. Akan tetapi
operasi katarak pada pasien glaukoma
fakomorfik sangat menyulitkan. Tekanan yang
tinggi menyebabkan kornea edema sehingga
menyulitkan untuk melihat lapangan operasi,
bilik mata depan yang dangkal juga
menyulitkan manuver dalam lapangan
operasi.19
Pasien juga dianjurkan untuk menjalani
pemeriksaan perimetri setelah glaukoma dan
katarak pasien diatasi untuk mengetahui
apakah sudah terjadi defek lapang pandang
akibatglaukomayangdialamiolehpasien.
Selain itu, pasien juga memiliki masalah
lain, yaitu mata kanan menonjol secara
perlahansejak24tahunyanglalutanpaadanya
masalah penglihatan. Pasien juga mengeluh
mataterasapegaldanmengganjal.Keluhanini
terjadi akibat terdorongnya orbita keluar dari
rongga orbita sehingga menekan palpebra.
Proptosis pada pasien ini terjadi unilateral
sehingga dapat menyingkirkan diagnosa
banding eksoftalmus Graves yang umumnya
terjadisecarabilateralakibatpenyakitsistemik
melalui peningkatan hormon tiroid. Pada
pasien
terdapat
keluhan
penglihatan
kabur/penurunan visus, nyeri kepala hebat
disertai mual, tidak ada keluhan mata berair
MedulaUnila|Volume4|Nomor1|November2015|37J
AtsilahdanAditya‫׀‬WanitaLansiadenganGlaukomaFakomorfikdanProptosis
dan tidak ada riwayat trauma sehingga dapat
disingkirkan diagnosa banding konjungtivitis.
Pasien juga dianjurkan menjalani pemeriksaan
eksoftalmometri dan CT Scan orbita untuk
mencari penyebab terjadinya proptosis OD.
Pemeriksaan
eksoftalmo-metri
dengan
menggunakan eksofaltmo-meter Hertel yang
mengukur jarak kornea ke tepian orbita.
Sedangkan CT Scan mampu mengevaluasi
orbita dan intrakranial yang dapat
menunjukkan penyebab proptosis (misal,
adanyamassaretrobulbar).9
Pasien belum diberikan tatalaksana
untukkeluhanmatamenonjolinikarenaharus
menunggu hasil dari pemeriksaan penunjang.
Tatalaksanasaatinidifokuskanpadaglaukoma
fakomorfik yang dialami pasien karena tingkat
kebutaanyangdapatterjadisebagaikomplikasi
dariglaukomaakutyangtidakditanganisangat
tinggi. Hasil pemeriksaan CT Scan diharapkan
mampu menunjukkan kelainan orbita atau
intrakranial yang diderita pasien sehingga
dapatditentukantatalaksanaselanjutnya.
Tumor orbita adalah tumor yang
menyerang rongga orbita sehingga dapat
merusak struktur dalam orbita, seperti otot
mata, nervus dan sistem lakrimalis.20 Tumor
orbita meningkatkan volume intraokular.
Ketajaman visual atau lapangan pandang,
diplopia, atau kelainan pupil dapat terjadi
sebagai hasil dari invasi atau kompresi isi
intraorbital sekunder untuk tumor padat atau
perdarahan. Disfungsi palpebra yang tidak
dapatmenutupataulagoftalmosdandisfungsi
kelenjar lakrimal dapat menyebabkan
keratopati paparan, keratitis, dan penipisan
kornea.21
Proptosis dapat disebabkan berbagai
macam proses dalam rongga orbita dan
mengganggu kosmetik.22 Etiologi proptosis
dapat mencakup inflamasi, pembuluh darah,
infeksi, kistik, neoplasma, serta faktor
traumatik.23,24
Pemeriksaan
fisik
dilakukan
menggunakan eksoftalmometer Hertel25,
sedangkan pemeriksaan penunjang CT scan
dapatmenghasilkanaksialrincidanpandangan
koronal jaringan lunak dan struktur tulang.
Gambar dengan ketebalan 1-3 mm
memungkinkan untuk evaluasi rinci massa
orbital. Gambar kontras yang ditingkatkan
dapat diperoleh dan dapat membantu
mengidentifikasi proses inflamasi, tumor
pembuluh darah, dan pembuluh yang
membesar. Lesi kalsifikasi yang dilihat tanpa
penambahankontras.26
22
Tabel1.GejalapadaTumorOrbita Gejala
Frekuensi(%)
Proptosis
92
Gangguanlapangpandang,
74
penurunanvisus
Diplopia,strabismus
66
Nyeri
34
Lakrimasi
23
Edemakonjunctiva
22
Inflamasi
13
Prognosis ad vitam pada pasien ini
adalah dubia ad bonam karena kecurigaan
massa yang menimbulkan proptosis okuli
dekstra. Penentuan secara pasti (jinak atau
ganas) hanya dapat dilakukan melalui
pemeriksaan histopatologis dari eksisi tumor
melaluiprosedurpembedahan.21
Glaukomafakomorfikmemilikihasilyang
baikuntuktajampenglihatansetelahekstraksi
katarak, yaitu pasien yang mencapai visus
20/20-20/50sekitar50%27,28,namunpasienini
memilikipenyakitpenyertalainnya(kecurigaan
tumor intraorbita). Prognosis ad fungsionam
dan ad sanationam adalah dubia ad malam
karena tidak didapatkan refleks cahaya pada
okuli dekstra secara langsung maupun tidak
langsung yang menunjukkan telah terjadi lesi
pada nervus okulomotorius yang mengatur
konstriksidandilatasipupil.29
Simpulan
Glaukoma fakomorfik meskipun dapat
akut dalam onset, berbahaya dalam
perjalanannya, tapi dapat dikenal dengan
mudahdalamklinik,dapatditanganidandapat
dicegah. Tatalaksana dengan menurukan TIO
dan tindakan operatif. Proptosis atau
penonjolan bola mata adalah salah satu tanda
utama
penyakit
pada
orbita
yang
membutuhkan pemeriksaan secara mendalam
untuk menentukan penyebabnya, terlebih bila
proptosis terjadi unilateral, sehingga dapat
dilakukantatalaksanadengantepat.
DaftarPustaka
1. Sowka J. Phacomorphic glaucoma: case
and review. Optometry. 2006; 77(12):
586-9.
2. Gressel MG. Lens induced glaucoma.
MedulaUnila|Volume4|Nomor1|November2015|38J
AtsilahdanAditya‫׀‬WanitaLansiadenganGlaukomaFakomorfikdanProptosis
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Dalam: Tasman W, Jaeger E, editors.
Duane’sclinicalophthalmology.Edisike-6.
Philadelphia: Lippicot Williams & Wilkins;
2006.
MorrisonJC,PollackIP.Glaucoma:science
andpractice.NewYork:Thieme;2011.
Gamero GE. Glaucoma associated with
lens. Dalam: Zimmerman TJ, Kooner KS,
editors. Clinical pathway in glaucoma.
NewYork:Thieme;2011.
Qamar AR. Phacomorphic glaucoma: an
easy approach. Pak J Ophthalmol. 2007;
23(2):77-9.
Bhartiya S, Kumar HM, Jain M.
Phacomorphic
glaucoma
evolving
management strategies. J Curr Glaucom
Pract.2009;3(2):39-46.
Kaplowitz KB, Kapoor KG. An evidencebased approach to phacomorphic
glaucoma. J Clin Exp Ophthalmol. 2012;
S1:006.
Papaconstantinou D, Georgalas I, Kourtis
N, Krassas A, Diagnourtas A, Koutsandrea
C, et al. Lens-induced glaucoma in the
elderly.ClinIntervAging.2009;4:331-6.
Ilyas S. Ilmu penyakit mata.Edisi ke-3.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia;2009.
Noecker RJ, Kahook MY. Acute angle
closure glaucoma [internet]. New York:
WebMD LLC.; 2013 [diakses tanggal 18
Maret
2015].
Tersedia
dari:
http://emedicine.medscape.com/article/1
206956-overview.
Singh K, Shrivastava A. Medical
management of glaucoma: principles and
practice.IndianJOphthalmol.2011;59(1):
88-92.
Singh K, Lee BL, Wilson MR. A panel
assessment of glaucoma management:
modification of existing RAND-like
methodology
for
consensus
in
ophthalmology. Part II: results and
interpretation.Am J Ophthalmol. 2008;
145:575-81.
FeldmanRM,TannaAP,GrossRL,Chuang
AZ,BakerL,ReynoldsA,etal.Comparison
of the ocular hypotensive efficacy of
adjunctive brimonidine 0.15% or
brinzolamide 1% in combination with
travoprost 0.004%. Ophthalmology.2007;
114:1248-54.
Bagga H, Liu JH, Weinreb RN. Intraocular
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
pressure measurements throughout the
24 h. Curr Opin Ophthalmol. 2009;
20(2):79-83.
Matthews E, Portaro S, Ke Q, Sud R,
Haworth A, Davis MB, et al.
Acetazolamide efficacy in hypokalemic
periodic paralysis and the predictive role
of genotype.Neurology. 2011; 77(22):
1960-4.
Levitt JO. Practical aspects in the
management of hypokalemic periodic
paralysis.JTranslMed.2008;6:18.
Artini W. Hasil tata laksana glaukoma
primer sudut tertutup pada ras melayu
Indonesia. J Indon Med Assoc. 2011;
61(7):280-4.
LawSK,RiddleJ.Managementofcataract
inpatientswithglaucoma.IntOphthalmol
Clin.2011;51(3):1-18.
Gill H, Juzych MS, Goyal A. Glaucoma
phacomorphic [internet]. New York:
WebMD LLC.; 2014 [diakses tanggal 18
Maret
2015].
Tersedia
dari:
http://emedicine.medscape.com/article.
Sindou M. Practical handbook of
neurosurgery:
from
leading
neurosurgeons volume 1. New York:
SpringerWien;2009.
Mercandetti M, Cohen A. Orbital tumors
[internet].NewYork:WebMEDLLC.;2013
[diaksestanggal18Maret2015].Tersedia
dari:
http://emedicine.medscape.com/article/1
218892-overview.
Hassler W, Schick U. Orbitachirurgie aus
neurochirurgischerSicht.Dalam:Moskopp
D, Wassmann H, editors. NeurochirurgieFachwissen in einem band. New York:
Springer;2004.
Ahmadi H, Shams PN, Davies NP, Joshi N,
Kelly MH. Age-related changes in the
normal sagittal relationship between
globe and orbit.J Plast Reconstr Aesthet
Surg.2007;60(3):246-50.
MaheshwariR,WeisE.Thyroidassociated
orbitopathy.Indian J Ophthalmol. 2012;
60(2):87-93.
Kanski
JJ,
Bowling
B.
Cinical
ophthalmology:asystemicapproach.Edisi
ke-7.NewYork:ElsevierSaunders;2011.
Ramakrishanan R, Maheswari D, Kader
MA,SinghR,PawarN,BharathiMJ.Visual
prognosis, intraocular pressure control
MedulaUnila|Volume4|Nomor1|November2015|39J
AtsilahdanAditya‫׀‬WanitaLansiadenganGlaukomaFakomorfikdanProptosis
and complications in phacomorphic
glaucoma following manual small incision
cataract surgery. Indian J Ophthalmol.
2010;58(4):303-6.
27. Lee SJ, Lee CK, Kim WS. Long-term
therapetutic
efficacy
of
phacoemulsification with intraocular lens
implantation
in
patients
with
phacomorphic glaucoma. J Cataract
RefractSurg.2010;36(5):783-9.
28. RaoAA,NaheedyJH,ChenJY,RobbinsSL,
Ramkumar HL. A clinical update and
radiologic review of pediatric orbital and
ocular tumors. J Oncol. 2013; 2013:
975908.
29. Liesegang TJ, Deutsch TA, Grand GM.
Fundamentals
and
principles
of
ophthalmology. Washington DC: The
Foundation of the American Academy of
Ophthalmology;2010.
MedulaUnila|Volume4|Nomor1|November2015|40J
AtsilahUlfah‫׀‬WanitaLansiadenganGlaukomaFakomorfikdanProptosis
JAgromedUnila|Volume2|Nomor2|Agustus2015|41