Formulir Keluhan - Credit and Investments Ombudsman

Ombudsman Kredit dan Investasi
Formulir Keluhan
Kirimkan kepada kami di: Credit and Investments Ombudsman– Case Management
Fax: 02 9273 8440
Mail: PO Box A252, Sydney South NSW 1235
Formulir ini akan memungkinkan kami mengumpulkan dan menggunakan informasi yang kami
perlukan untuk mengakses dan menyelidiki keluhan Anda.
Silakan melengkapi bidang relevan dan memastikan bahwa semua orang relevan (misalnya; seorang
pemegang akun bersama) tandatangani dan beri tanggal pernyataan pengungkapan pada halman 4.
Jika Anda memerlukan bantuan dalam melengkapi formulir ini, silakan menelepon kami pada 1800
138 422 antara 9.00pagi – 5.00siang Senin sampai Jum’at Waktu Standar Timur Australia (tidak
termasuk liburan umum)
Untuk melihat salinan Aturan kami atau kalau tidak, membuat keluhan Anda di online, silakan
kunjungi www.cio.org.au.
Rincian konsumen
Pribadi
Konsumen Utama
Titel
Nama Pertama
Konsumen Kedua
Titel
Nama Pertama
Nama Akhir
Nama Akhir
Tanggal lahir (tgl/bln/thn)
Tanggal lahir (tgl/bln/thn)
Konsumen Utama akan jadi titik utama kontak kami. Jika Anda mempunyai seseorang yang mewakili Anda,
seperti anggota keluarga, teman atau penasihat hukum, silakan melengkapi halaman 5.
Alamat
Tempat Kediaman
Suburb
Suburb
State
Kontak
Pos
Post Code
State
Kode Pos
Bisnis
Faksimile
HP
Rumah
Email
(Jika berikan kami alamat email, kami akan berkorespondensi dengan Anda melalui email.)
Apakah Anda memerlukan penerjemah untuk membantu
dengan keluhan Anda
Ya
Tidak
Language
Bantuan apa lainnya yang Anda perlukan?
Misalnya; belajar, cacat penglihatan atau pendengaran
Apakah Anda asal Penduduk Asli atau Kepulauan Torres
Strait Islander?
ABN 59 104 961 882
Ya
Tidak
1
Credit and Investments Ombudsman
Mengenai Keluhan Anda
Apakah nama orang atau bisnis yang Anda keluhkan?
«MemberDisplayName»
(Kami menunjuk orang atau bisnis ini sebagai Pemberi Layanan Keuangan atau
FSP.)
Apa nama orang atau bisnis dengan siapa Anda berurusan?
Nama/nama-nama pada akun:
Nomor/nomor-nomor akun:
Apakah Anda mengajukan keluhan atas nama bisnis?
Ya
Tidak
Apakah keluhan Anda sudah, atau apakah keluhan Anda sedang ditangani oleh
pengadilan, tribunal, arbiter atau Layanan Ombudsman Keuangan ?
Ya
Tidak
Kapan mulanya kejadian yang menyebabkan terjadinya keluhan?
/
Apakah Anda sudah meminta FSP untuk menyelesaikan masalah?
Kapan Anda mulanya menghubungi FSP mengenai penyelesaian masalah ini?
/
Ya
/
Apakah Anda sudah mendapatkan tanggapan?
Tidak
/
Ya
Tidak
Jika demikian, kapan Anda mendapat tanggapan?
(Silakan memastikan memasukkan salinan tanggapan tadi apabila Anda mengajukan keluhan
Anda.)
/
/
Produk atau layanan apa yang Anda terima?
(misalnya. pinjaman, sewa mobil, nasihat investasi, produk simpanan, asuransi)
Apakah tujuan produk ini?
(misalnya. Pinjaman untuk pembiayaan, pembelian properti atau renovasi, perencanaan keuangan, tabungan, investasi atau
pengasuransian)
Berapa jumlah kerugian, kalau ada, apakah Anda mencari sebagai
$
kompensasi?
Kami hanya dapat menangani keluhan jika kerugian yang diklaim kurang dari
$500,000. Tetapi, kami hanya dapat memberi kompensasi hingga $280,000. Jika
kerugian Anda kurang dari $500,000 tetapi lebih besar dari $280,000, apakah Anda
ingn melanjutkannya?
Ya
Tidak
Apakah Anda mengalami kesukaran keuangan?
Ya
Tidak
Apakah pemberi pinjaman sudah memulai pengaduan ke pengadilan atau
pengambilalihan
Ya
Tidak
Bagaimana Anda mendengar mengenai Ombudsman Kredit dan Investasi?
Misalnya. Office of Fair
Trading, Financial
Ombudsman Service …
Jika ya, silakan beri rincian:
ABN 59 104 961 882
2
Rincian Keluhan
Credit and Investments Ombudsman
Jika ada kesukaran dalam mengajukan keluhan, kami akan membantu menyiapkannya.
Dalam mengerjakan itu, kami tidak akan "memihak" tetapi hanya sekedar membantu Anda
menyajikan keluhan Anda sejelas dan sesingkat mungkinas.
Rincian Keluhan
Ringkaskan keluhan Anda di bawah dengan memberikan kami bygambaran singkat apa yang telah
terjadi, kapan terjadinya dan siapa menurut perasaan Anda yang bertanggung jawab.
Apakah Anda memiliki dokumen yang mendukung?
Ya
Tidak
Jika begitu, silakan berikan kami salinannya – jngan kirim aslinya.
Dokumen-dokumen yang Anda ingin berikan termasuk perjanjian-perjanjian, dokumen pinjaman ,
pernyataan pengungkapan produk, formulir aplikasi, kontrak broker, laporan bank, tanda terima,
pernyataan nasihat, korespondensi, email, rekaman telepon, iklan, dsb.
Apa yang Anda anggap sebagai adil dan pantas mengenai keluhan Anda?
Anda mungkin ingin memberikan halaman-halaman tambahan pada keluhan Anda dan resolusi yang
Anda inginkan. Silakan lampirkan ini pada formulir keluhan Anda.
CATATAN
Menurut Peraturan Ombudsman Kredit dan Investasi , semua pernyataan yang Anda buat dan informasi atau dokumen
yang Anda berikan kepada kami atas “tidak merugikan”. Ini berarti bahwa tidak ada yang dikatakan atau dilakukan atau
informasi yang diberikan selama proses kami dapat digunakan dalam proses hukum kemudian.
ABN 59 104 961 882
3
Credit and Investments Ombudsman
Pernyataan Pengungkapan
Konsumen Utama
Konsumen Kedua
Saya/
Kami:
Menguasakan Credit and Investments Ombudsman mengirim keluhan dan dokumen pendukung saya/kami ke::
«MemberDisplayName»
a)
(Silakan tuliskan diatas nama orang atau perusahaan yang Anda keluhkan)
b)
Australian Credit Licensee (ACL) atau Australian Financial Services Licensee (AFSL) yang relevan (Jika
orang atau perusahaan yang Anda keluhkan mewakili ACL or the AFSL tadi).
Anda mengetahui dan setuju bahwa dengan menandatangani dokumen ini, Anda menguasakan:
a)
b)
c)
kami mengumpulkan, menyimpan, menggunakan, memperbaiki dan mengungkapkan informasi
mengenai Anda atau keluhannya;
orang yang Anda keluhkan, ACL dan/atau AFSL mereka memberi kami informasi mengenai Anda
atau keluhan yang mungkin kami minta atau yang mungkin mereka berikan kepada kami; dan
kami memberikan informasi mengenai Anda atau keluhan kepada skema resolusi sengketa
lainya yang disetujui oleh the Australian Securities and Investments Commission (ASIC) atau
the Office of the Australian Information Commissioner (OAIC),jika kami berpendapay bahwa
lebih sesuai bagi skema lainnya untuk menangani keluhan tadi.
Kami hanya akan menggunakan informasi mengenai Anda atau keluhan tadi untuk meninjau kembali dan
mempelajari keluhan Andadan, sebagai bagian dari aktivitas normal kami kami mungkin mengungkapkan
informasi mengenai Anda:
a)
b)
c)
d)
kepada orang yang Anda keluhkan, ACL dan/atau AFSL mereka;
kepada otoritas pemerintah atau badan yang berwewenang seperti ASIC;
kepada skema resolusi sengketa eksternal lain yang disetujui oleh ASIC atau OAIC; dan
sesuai dengan proses hukum yang diharuskan seperti “panggilan” Pengadilan (‘maksud
utama’).
Kami tidak terlibat dalam kegiatan pemasaran langsung dan tidak akan memberikan informasi pribadi Anda
kepada siapapun untuk tujuan itu.
Konsumen Kedua
Konsumen Utama
Tandatangan
Tandatangan
Tanggal
Tanggal
Konsumen Perusahaan (Jika sesuai)
Tandatangan
Tandatangan
Nama
Nama
Direktur Tunggal dan Sekretaris / Direktur
Tanggal
Direktur / Sekretaris
Tanggal
Privasi Anda
Kami hanya akan menggunakan atau mengungkapkan informasi pribadi Anda untuk tujuan lain selain tujuan utama jika:




tujuan sekunder berkaitan dengan tujuan utama (dn jik ini informasi sensitif tentang Anda, secara langsung.
Terkait dengan tujuan utama dan Anda cukup karapkan kami menggunakan atau mengungkapkan informasi untuk
tujuan sekunder; atau
Anda telah menyetujui penggunaan atau pengungkapan; atau
Kami cukup yakin bahwa penggunaan atau pengungkapan diperlukan untuk mengurangi atau mencegah ancaman
serius diambang pintu terhadap jiwa, kesehatan atau keselamatan seseorang atau ancaman serius terhadap
kesehatan masyarakat atau keselamatan publik; atau
ABN 59 104 961 882
4
Credit and Investments Ombudsman

Kami mempunyai alasan untuk mencurigai bahwa kegiatan pelanggaran hukum telah, sedang, atau mungkin terlibat
dan kami menggunakan atau mengungkapkan informasi sebagai bagian penting dari pelaporan kekhawatiran kami
kepada orang-orang yang relevan atau atau otoritas seperti ASIC dan OAIC.
Salinan lengkap kebijakan privsi kami tersedia di www.cio.org.au atau dengan menelepon kami pada 1800 138 422.
ABN 59 104 961 882
5
Credit and Investments Ombudsman
Otoritas Pihak Ketiga
Otoritas opsional di mana Anda menginginkan orang lain mewakili Anda dalam mengelola keluhan Anda kepada
Ombudsman Kredit dan Investasi
Konsumen Utama
Konsumen Kedua
Saya/Kami
Menguasakan:
Bertindak atas nama saya dalam masalah ini.
Rincian Kontak
Nama Kontak
Nama Perusahan
Alamat
State
Post Code
Telepon
Faksimile
Email
Anda mengetahui dan setuju bahwa dengan menandatangani dokumen ini, Anda menguasakan kami
mengungkan informasi yang relevan dengan keluhan Anda kepada orang yang Anda telah kuasakan mewakili
Anda.
Konsumem Kedua
Konsumen Utama
Tandatangan
Tandatangan
Tanggal
Tanggal
CATATAN
Semua korespondensi akan dengan orang yang Anda telah tunjuk di atas.
Jika kami tidak bisa mendapatkan kotak dengan orang yang Anda telah tunjuk di atas maka kami akan menghubungi Anda
menggunakan metode kontak pilihan Anda
ABN 59 104 961 882
6