formulir pendaftaran donor darah

Program Studi Pendidikan Biologi
Sekolah Tinggi Keguruan dan Ilmu Pendidikan SoE
Himpunan Mahasiswa Progdi Biologi (SERAMBI)
Jalan, Badak No 5A-Lokasi 2 SMK N. 1 SoE
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PENDONOR DARAH
10 MEI 2016
Nama
Program Studi
Jenis Kelamin: L/P
Berat Badan
K g
Golongan Darah*
Usia
T a h u n
Jabatan
HP
Keterangan:
*Bagi yang sudah mengetahui
- Syarat dan ketentuan Terlampir
- Setelah formulir di isi, harap dimasukan kembali ke panitia paling lambat tanggal 30 April 2016.
08.00-16.00WITA atau dapat dikumpulkan di Kantor Program Studi Pendidikan Biologi (ruang D)
SYARAT DAN KETENTUAN PENDONOR
APA SYARAT SYARAT UNTUK MENJADI DONOR DARAH ?
1. Sehat jasmani dan rohani
2. Usia 17 sampai dengan 65 tahun.
3. Berat badan minimal 45 kg.
4. Tekanan darah :
- sistole 100 – 170
- diastole 70 - 100
5. Kadar haemoglobin 12,5g% s/d 17,0g%
6. Interval donor minimal 12 minggu atau 3 bulan sejak donor darah sebelumnya (maksimal
5 kali dalam 1 tahun)
JANGAN MENYUMBANGKAN DARAH JIKA :
1. Mempunyai penyakit jantung dan paru paru
2. Menderita kanker
3. Menderita tekanan darah tinggi (hipertensi)
4. Menderita kencing manis (diabetes militus)
5. Memiliki kecenderungan perdarahan abnormal atau kelainan darah lainnya.
6. Menderita epilepsi dan sering kejang
7. Menderita atau pernah menderita Hepatitis B atau C.
8. Mengidap sifilis
9. Ketergantungan Narkoba.
10. Kecanduan Minuman Beralkohol
11. Mengidap atau beresiko tinggi terhadap HIV/AIDS
12. Dokter menyarankan untuk tidak menyumbangkan darah karena alasan kesehatan.
KAPAN HARUS MENUNDA UNTUK MENYUMBANGKAN DARAH
1. Sedang sakit demam atau influenza, tunggu 1 minggu setelah sembuh.
2. Setelah cabut gigi, tunggu 5 hari setelah sembuh.
3. Setelah operasi kecil, tunggu 6 bulan.
4. Setelah operasi besar, tunggu 12 bulan.
5. Setelah tranfusi, tunggu 1 tahun.
6. Setelah tatto, tindik, tusuk jarum, dan transplantasi, tunggu 1 tahun.
7. Bila kontak erat dengan penderita hepatitis, tunggu 12 bulan.
8. Sedang hamil, tunggu 6 bulan setelah melahirkan.
9. Sedang menyusui, tunggu 3 bulan setelah berhenti menyusui.
10. Setelah sakit malaria, tunggu 3 tahun setelah bebas dari gejala malaria.
11. Setelah berkunjung pulang dari daerah endemis malaria, tunggu 12 bulan.
12. Bila tinggal di daerah endemis malaria selama 5 tahun berturut-turut, tunggu 3 tahun
setelah keluar dari daerah tersebut.
13. Bila sakit tipus, tunggu 6 bulan setelah sembuh.
14. Setelah vaksin, tunggu 8 minggu.
15. Ada gejala alergi, tunggu 1 minggu setelah sembuh.
16. Ada infeksi kulit pada daerah yang akan di tusuk, tunggu 1 minggu setelah sembuh.
PELAKSANAAN DONOR
1. Jumlah calon donor yang didaftarkan minimal 80 orang/lebih
2. Jumlah perolehan donor yang berhasil diambil minimal 80% dari calon pendonor yang
terdaftar.
3. Apabila pendonor yang berhasil diambil kurang dari 80%, maka akan kami ingatkan
kepada kordinator instansi tersebut per telpon untuk meningkatkan perolehannya dalam
pelaksanaan berikutnya dan apabila dalam pelaksanaan berikutnya masih kurang dari
80%, maka akan kami ingatkan kembali yang ketiga kalinya dan selanjutnya kami
sarankan untuk rombongan ke PMI Kab, TTS atau bergabung dengan instansi lain yang
terdekat.
BEBERAPA PANDUAN DONOR DARAH
1. Tidur minimal 4 jam sebelum donor.
2. Makanlah 3 - 4 jam sebelum menyumbangkan darah. jangan menyumbangkan darah
dengan perut kosong.
3. Minum lebih banyak dari biasanya pada hari mendonorkan darah (paling sedikit 3 gelas)
4. Setelah donor beristirahat paling sedikit 10 menit sambil menikmati makanan donor,
sebelum kembali beraktifitas.
5. Kembali bekerja setelah donor darah tidak berbahaya untuk kesehatan.
6. Untuk menghindari bengkak di lokasi bekas jarum, hindari mengangkat benda berat
selama 12 jam.
7. Banyak minum sampai 72 jam ke depan untuk mengembalikan stamina.
PANITIA