format aplikasi rcc

Pengurus Daerah Jawa Tengah
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
Jl. Abimanyu Raya No. 19 Semarang | Telp. 024-86579482 / 081215065045
e-Mail : [email protected],id | Website :www.iaijawatengah.org
Form 2 : ASSESMEN MANDIRI
Nama Pemohon
:
Nama Tim
Kredensilaing
:
Tanggal/Waktu
Rumah Sakit
:
,
:
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit kompetensi yang akan dilakukan
kredensialing.
Pelajari seluruh standar kompetensi, unit kompetensi dan elemen kompetensi dan yakinkan bahwa
anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara
obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten Mandiri
(KM), Tidak Aplikatif (TA), Dengan Supervisi (DS) atau belum kompeten (BK), dengan
mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap
unit kompetensi.
3. Tim Kredensialing akan melakukan verifikasi dan penilaian terkait Elemen yang diajukan Peserta dan
akan mengisi dengan mencantumkan tanda  pada KM, TA, DS atau BK
4. Tim Kredensialing dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri
1.
Kompetensi
Nomor
UK
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.
Mampu melakukan praktik kefarmasian secara profesional dan etik
Diisi Tim
Daftar Pertanyaan
Penilaian
Bukti-bukti
Kredensialing
(Asesmen mandiri/ Elemen)
Pendukung
K
BK
DS
K
BK
Apakah Anda memiliki ketrampilan
Dok.
berkomunikasi?
PIO/Konseling/
Komunikasi
Apakah Anda dapat berkomunikasi dengan
dengan NAKES
pasien?
Lain
Apakah Anda dapat berkomunikasi dengan
tenaga kesehatan lain?
Apakah Anda mampu berkomunikasi secara
tertulis?
Mampu melakukan konsultasi dan konseling?
Kompetensi
Nomor
UK
2.1.
2.2.
2. Mampu menyelesaikan masalah terkait dengan penggunaan sediaan farmasi
Diisi Tim
Daftar Pertanyaan
Penilaian
Bukti-bukti
Kredensialing
(Asesmen mandiri/ Elemen)
Pendukung
K
BK
DS
K BK
Apakah Anda mampu menyelesaikan masalah
Dokumen PTO,
penggunaan obat yang rasional?
MESO, EPO,
TDM
Apakah Anda mampu melakukan telaah
penggunaan obat pasien?
Form Assesmen mandiri PD IAI JAWA TENGAH
FORM AM-02
1
Pengurus Daerah Jawa Tengah
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
Jl. Abimanyu Raya No. 19 Semarang | Telp. 024-86579482 / 081215065045
e-Mail : [email protected],id | Website :www.iaijawatengah.org
Apakah Anda mampu melakukan monitoring efek
samping obat?
Apakah Anda mampu melakukan evaluasi
2.4.
penggunaan obat?
Apakah Anda mampu melakukan praktik
2.5.
Therapeutic Drug Monitoring (TDM) ?
Apakah Anda mampu mendampingi pengobatan
2.6.
mandiri
*TA : Tidak Aplikatif artinya memiliki kompetensi tetapi saat ini tidak melakukan pekerjaan tersebut
2.3.
Kompetensi
Nomor
UK
3.1.
3.2.
3.3.
Apakah Anda mampu melakukan penilaian
resep ?
Apakah Anda mampu evaluasi obat yang
diresepkan?
Apakah Anda mampu penyiapan dan penyerahan
obat yang diresepkan?
Kompetensi
Nomor
UK
4.1.
4.2.
4.3.
5.1.
5.2.
Dokumen
Telaah Resep &
Telaah Obat
4.
Mampu memformulasi dan memproduksi sediaan farmasi dan alat
kesehatan sesuai standar yang berlaku
Diisi Tim
Daftar Pertanyaan
Penilaian
Bukti-bukti
Kredensialing
(Asesmen mandiri/ Elemen)
Pendukung
K
BK
DS
K BK
Apakah Anda mampu melakukan persiapan
pembuatan/ produksi obat?
Apakah Anda mampu membuat formulasi dan
pembuatan / produksi sediaan farmasi?
Apakah Anda mampu m melakukan iv-admixture
dan mengendalikan sitostatia/ obat khusus ?
Kompetensi
Nomor
UK
3. Mampu melakukan dispensing sediaan farmasi dan alat kesehatan
Diisi Tim
Daftar Pertanyaan
Penilaian
Bukti-bukti
Kredensialing
(Asesmen mandiri/ Elemen)
Pendukung
K
BK
DS
K BK
SPO
Dokumen
Produksi
Praktek
Mempunyai ketrampilan dalam pemberian informasi sediaan farmasi dan
alat kesehatan
Diisi Tim
Daftar Pertanyaan
Penilaian
Bukti-bukti
Kredensialing
(Asesmen mandiri/ Elemen)
Pendukung
K
BK
DS
K BK
5.
Apakah Anda mampu melakukan Pelayanan
Informasi obat?
Apakah Anda mampu menyampaikan informasi
bagi masyarakat dengan mengindahkan etika
profesi kefarmasian?
Form Assesmen mandiri PD IAI JAWA TENGAH
PIO
FORM AM-02
2
Pengurus Daerah Jawa Tengah
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
Jl. Abimanyu Raya No. 19 Semarang | Telp. 024-86579482 / 081215065045
e-Mail : [email protected],id | Website :www.iaijawatengah.org
Mampu berkontribusi dalam upaya preventif dan promotif kesehatan
masyarakat
Diisi Tim
Daftar Pertanyaan
Penilaian
Bukti-bukti
Kredensialing
(Asesmen mandiri/ Elemen)
Pendukung
K
BK
DS
K BK
Apakah Anda mampu bekerja sama dalam
Dokumen
pelayanan kesehatan dasar ?
Promkes,
Kompetensi
Nomor
UK
6.1.
Mampu mengelola sediaan farmasi dan alat kesehatan sesuai dengan
standar yang berlaku
Diisi Tim
Daftar Pertanyaan
Penilaian
Bukti-bukti
Kredensialing
(Asesmen mandiri/ Elemen)
Pendukung
K
BK
DS
K BK
Apakah Anda mampu melakukan seleksi sediaan
Formularium,
farmasi dan alat kesehatan ?
SK TFT, SK
Panitia
Apakah Anda mampu melakukan pengadaan
Pengadaan
sediaan farmasi dan alat kesehatan ?
Apakah Anda mampu mendesign, melakukan
penyimpanan dan distribusi sediaan farmasi dan
alat kesehatan ?
Apakah Anda mampu melakukan pemusnahan
sediaan farmasi dan ala kesehatan sesuai peraturan
?
Apakah Anda mampu menetapkan sistem dan
melakukan penarikan sediaan farmasi dan alat
kesehatan ?
Apakah Anda mampu mengelola infrastruktur
dalam pengelolaan sediaan farmasi ?
Kompetensi
Nomor
UK
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
8.1.
8.2.
8.3.
7.
Mempunyai ketrampilan organisasi dan mampu membangun hubungan
interpersonal dalam melaksanakan praktik kefarmasian
Diisi Tim
Daftar Pertanyaan
Penilaian
Bukti-bukti
Kredensialing
(Asesmen mandiri/ Elemen)
Pendukung
K
BK
DS
K BK
Apakah Anda mampu merencanakan dan
SK
mengelola waktu kerja ?
Keterlibatan
dalam TIM RS
Apakah Anda mampu optimalisasi kontribusi diri
terhadap pekerjaan ?
SK / Surat
Apakah Anda mampu bekerja dalam tim ?
Tugas
Kompetensi
Nomor
UK
6.
8.
8.5.
Apakah Anda mampu membangun kepercayaan
diri ?
Apakah Anda mampu menyelesaikan masalah ?
8.6.
Apakah Anda mampu mengelola konflik ?
8.4.
Form Assesmen mandiri PD IAI JAWA TENGAH
FORM AM-02
3
Pengurus Daerah Jawa Tengah
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
Jl. Abimanyu Raya No. 19 Semarang | Telp. 024-86579482 / 081215065045
e-Mail : [email protected],id | Website :www.iaijawatengah.org
Mampu mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang
berhubungan dengan kefarmasian
Diisi Tim
Daftar Pertanyaan
Penilaian
Bukti-bukti
Kredensialing
(Asesmen mandiri/ Elemen)
Pendukung
K
BK
DS
K BK
Apakah Anda mampu belajar sepanjang hayat dan
Sertifikat
kontribusi untuk kemajuan profesi ?
Pelatihan
Apakah Anda mampu menggunakan teknologi
untuk pengembangan profesionalitas ?
Kompetensi
Nomor
UK
9.1.
9.2.
9.
Rekomendasi Asesor :
Peserta :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan :
Tim Kredensialing :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
Form Assesmen mandiri PD IAI JAWA TENGAH
FORM AM-02
4