Form 2. Asesmen Mandiri

Pengurus Daerah Jawa Tengah
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
Jl. Abimanyu Raya No. 19 Semarang | Telp. 024-86579482 / 081215065045
e-Mail : [email protected],id | Website :www.iaijawatengah.org
Form 2 : ASESMEN MANDIRI
Nama Pemohon
:
Tanggal/Waktu : _____________, ____________
Nama Tim
Kredensilaing
:
Rumah Sakit
:
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit kompetensi yang akan dilakukan
kredensialing.
Pelajari seluruh standar kompetensi, unit kompetensi dan elemen kompetensi dan yakinkan bahwa
anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara
obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten Mandiri
(KM), belum kompeten (BK), Dengan Supervisi (DS) atau Tidak Aplikatif (TA),, dengan
mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap
unit kompetensi.
3. Tim Kredensialing akan melakukan verifikasi dan penilaian terkait Elemen yang diajukan Peserta dan
akan mengisi dengan mencantumkan tanda  pada KM, BK, DS atau TA
4. Tim Kredensialing dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri
1.
Kompetensi
Nomor
UK
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.
Mampu melakukan praktik kefarmasian secara profesional dan etik
Daftar Pertanyaan
(Asesmen mandiri/ Elemen)
Penilaian
KM
Apakah Anda memiliki ketrampilan
berkomunikasi?
Apakah Anda dapat berkomunikasi dengan
pasien?
Apakah Anda dapat berkomunikasi dengan
tenaga kesehatan lain?
Apakah Anda mampu berkomunikasi secara
tertulis?
Mampu melakukan konsultasi dan konseling?
Form Assesmen mandiri PD IAI JAWA TENGAH
BK
Bukti-bukti
Pendukung
Diisi Tim
Kredensialing
KM BK DS TA
Dok.
PIO/Konselin
g/Komunikasi
dengan
NAKES Lain
FORM AM-02
1
Pengurus Daerah Jawa Tengah
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
Jl. Abimanyu Raya No. 19 Semarang | Telp. 024-86579482 / 081215065045
e-Mail : [email protected],id | Website :www.iaijawatengah.org
Kompetensi
Daftar Pertanyaan
(Asesmen mandiri/ Elemen)
Nomor
UK
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
3.3.
4.1.
4.2.
4.3.
Bukti-bukti
Pendukung
Diisi Tim
Kredensialing
KM BK DS TA
Dokumen
PTO, MESO,
EPO, TDM
3. Mampu melakukan dispensing sediaan farmasi dan alat kesehatan
Daftar Pertanyaan
(Asesmen mandiri/ Elemen)
Apakah Anda mampu melakukan penilaian
resep ?
Apakah Anda mampu evaluasi obat yang
diresepkan?
Apakah Anda mampu penyiapan dan
penyerahan obat yang diresepkan?
Kompetensi
Nomor
UK
BK
Apakah Anda mampu menyelesaikan
masalah penggunaan obat yang rasional?
Apakah Anda mampu melakukan telaah
penggunaan obat pasien?
Apakah Anda mampu melakukan monitoring
efek samping obat?
Apakah Anda mampu melakukan evaluasi
penggunaan obat?
Apakah Anda mampu melakukan praktik
Therapeutic Drug Monitoring (TDM) ?
Apakah Anda mampu mendampingi
pengobatan mandiri
Nomor
UK
3.2.
Penilaian
KM
Kompetensi
3.1.
2. Mampu menyelesaikan masalah terkait dengan penggunaan sediaan farmasi
Penilaian
K
M
BK
Bukti-bukti
Pendukung
Diisi Tim
Kredensialing
KM BK DS
TA
Dokumen
Telaah Resep
& Telaah
Obat
4.Mampu memformulasi dan memproduksi sediaan farmasi dan alat kesehatan
sesuai standar yang berlaku
Diisi Tim
Daftar Pertanyaan
Penilaian
Bukti-bukti
Kredensialing
(Asesmen mandiri/ Elemen)
Pendukung
KM BK
DS TA
KM BK
Apakah Anda mampu melakukan
persiapan pembuatan/ produksi obat?
Apakah Anda mampu membuat formulasi
dan pembuatan / produksi sediaan
farmasi?
Apakah Anda mampu m melakukan ivadmixture dan mengendalikan sitostatia/
obat khusus ?
Form Assesmen mandiri PD IAI JAWA TENGAH
SPO
Dokumen
Produksi
Praktek
FORM AM-02
2
Pengurus Daerah Jawa Tengah
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
Jl. Abimanyu Raya No. 19 Semarang | Telp. 024-86579482 / 081215065045
e-Mail : [email protected],id | Website :www.iaijawatengah.org
Mempunyai ketrampilan dalam pemberian informasi sediaan farmasi dan
alat kesehatan
Diisi Tim
Daftar Pertanyaan
Penilaian
Nomor
Bukti-bukti
Kredensialing
(Asesmen mandiri/ Elemen)
UK
Pendukung
KM BK DS TA
KM BK
Apakah Anda mampu melakukan
PIO
5.1.
Pelayanan Informasi obat?
Apakah Anda mampu menyampaikan
informasi bagi masyarakat dengan
5.2.
mengindahkan etika profesi kefarmasian?
Kompetensi
Mampu berkontribusi dalam upaya preventif dan promotif kesehatan
masyarakat
Diisi Tim
Daftar Pertanyaan
Penilaian Bukti-bukti
Kredensialing
(Asesmen mandiri/ Elemen)
Pendukung KM
BK
DS TA
KM BK
Apakah Anda mampu bekerja sama dalam
Dokumen
pelayanan kesehatan dasar ?
Promkes,
Kompetensi
Nomor
UK
6.1.
Kompetensi
Nomor
UK
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
5.
6.
Mampu mengelola sediaan farmasi dan alat kesehatan sesuai dengan standar
yang berlaku
Diisi Tim
Daftar Pertanyaan
Penilaian Bukti-bukti
Kredensialing
(Asesmen mandiri/ Elemen)
Pendukung KM MK DS
TA
KM BK
7.
Apakah Anda mampu melakukan seleksi
sediaan farmasi dan alat kesehatan ?
Apakah Anda mampu melakukan
pengadaan sediaan farmasi dan alat
kesehatan ?
Apakah Anda mampu mendesign,
melakukan penyimpanan dan distribusi
sediaan farmasi dan alat kesehatan ?
Apakah Anda mampu melakukan
pemusnahan sediaan farmasi dan ala
kesehatan sesuai peraturan ?
Apakah Anda mampu menetapkan sistem
dan melakukan penarikan sediaan farmasi
dan alat kesehatan ?
Apakah Anda mampu mengelola
infrastruktur dalam pengelolaan sediaan
farmasi ?
Form Assesmen mandiri PD IAI JAWA TENGAH
Formulariu
m, SK TFT,
SK Panitia
Pengadaan
FORM AM-02
3
Pengurus Daerah Jawa Tengah
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
Jl. Abimanyu Raya No. 19 Semarang | Telp. 024-86579482 / 081215065045
e-Mail : [email protected],id | Website :www.iaijawatengah.org
Kompetensi
Nomor
UK
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
8.6.
Mempunyai ketrampilan organisasi dan mampu membangun hubungan
interpersonal dalam melaksanakan praktik kefarmasian
Diisi Tim
Daftar Pertanyaan
Penilaian
Bukti-bukti
Kredensialing
(Asesmen mandiri/ Elemen)
Pendukung
KM BK DS TA
KM BK
Apakah Anda mampu merencanakan dan
mengelola waktu kerja ?
Apakah Anda mampu optimalisasi
kontribusi diri terhadap pekerjaan ?
Apakah Anda mampu bekerja dalam tim ?
9.1.
9.2.
SK Keterlibatan
dalam TIM RS
SK / Surat Tugas
Apakah Anda mampu membangun
kepercayaan diri ?
Apakah Anda mampu menyelesaikan
masalah ?
Apakah Anda mampu mengelola konflik ?
Mampu mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang
berhubungan dengan kefarmasian
Daftar Pertanyaan
Diisi Tim Kredensialing
Penilaian
Bukti-bukti
(Asesmen mandiri/ Elemen)
KM BK DS
TA
Pendukung
KM BK
Apakah Anda mampu belajar
Sertifikat
sepanjang hayat dan kontribusi untuk
Pelatihan
kemajuan profesi ?
Apakah Anda mampu menggunakan
teknologi untuk pengembangan
profesionalitas ?
Kompetensi
Nomor
UK
8.
9.
*TA : Tidak Aplikatif artinya memiliki kompetensi tetapi saat ini tidak melakukan pekerjaan tersebut
Rekomendasi Asesor :
Peserta :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan :
Tim Kredensialing :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
Form Assesmen mandiri PD IAI JAWA TENGAH
FORM AM-02
4