1 BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Mual dan muntah

BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mual dan muntah pascaoperasi (Postoperative Nausea and Vomiting /
PONV) masih merupakan komplikasi yang sering dijumpai setelah pembedahan.
PONV juga menjadi faktor yang menghambat pasien untuk dapat segera
dipulangkan pada bedah rawat jalan dan penyebab yang tidak diperkirakan
pasien masuk rumah sakit sehingga meningkatkan beaya perawatan. Gejala
PONV juga menimbulkan pengalaman yang tidak menyenangkan berkaitan
dengan pembedahan dan merupakan alasan paling banyak rendahnya rasa
nyaman pasien dalam masa pemulihan. (Gan et al, 2003; Habib dan Gan, 2009).
Insidensi PONV yang berasal dari populasi berbasis penelitian klinik
sangat bervariasi disebabkan perbedaan rancangan penelitian, prosedur operasi,
dan teknik anestesi. Dari berbagai penelitian setelah era “ether” dan melibatkan
lebih dari 500 pasien, insiden PONV berkisar antara 20% – 30%. Dari literatur
lain, pada pasien yang mempunyai risiko tinggi, insiden PONV mencapai 70% 80% ( Kovac, 2006 ; Gan et al, 2007).
Tindakan Metode Operasi Wanita (MOW) merupakan salah satu program
Keluarga Berencana (KB) dari Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional
(BKKBN) yang sering dilakukan baik di rumah sakit rujukan maupun di rumah
sakit daerah. Tindakan MOW yang sering dilakukan di RSUP Dr. Sardjito
termasuk dalam operasi bedah rawat jalan dengan pendekatan mini-laparotomi
1
sedangkan teknik anestesi yang sering digunakan yaitu dengan teknik general
anesthesia (GA) Total Intravenous Anesthesia (TIVA). Jika disertai dengan
penyakit penyulit, maka anestesinya menggunakan GA dengan teknik dan alat
monitor yang lebih kompleks, tetapi ini jarang dilakukan.
Tindakan MOW di RSUP Dr. Sardjito ini memberikan tantangan
tersendiri bagi ahli anestesi, dikarenakan ketersediaan obat dan biaya yang
terbatas serta risiko komplikasi yang mungkin menyertai. Berdasarkan laporan
unit cost setiap tindakan untuk tarif pelayanan tahun 2013, obat yang terdapat di
Intitusi KONTAP RSUP Dr Sardjito diantaranya, ketamin, propofol, midazolam,
diazepam dan petidin, sedangkan sebagai obat anti emetik yang tersedia adalah
metoklopramid dan ondasetron, sebagai analgetik postoperatif digunakan asam
mefenamat tablet. Adapun di rumah sakit daerah, obat yang sering tersedia
adalah ketamin dan diazepam.
Komplikasi yang sering menyertai pasca tindakan MOW adalah mual dan
muntah. Penelitian Thakur tahun 2011 yang membandingkan anestesi umum dan
anestesi local dengan sedasi pada operasi laparoskopi ligasi tuba didapatkan
insiden mual 20% dan muntah 33,3% dengan anestesi umum dan insiden mual
3,3% dan muntah 6,6% dengan anestesi lokal (Thakur, et al, 2011). Sedangkan
beberapa penelitian yang telah dilakukan sebelumnya di institusi KONTAP
RSUD Dr. Sardjito, mendapatkan insiden PONV yang beragam. Penelitian
Yuniarto tahun 2011 yang membandingkan daya duna diazepam (0,1 mg/kgBB)Pethidine (2 mg/kgBB) dengan diazepam (0,1 mg/kgBB)- ketamin (0,3
2
mg/kgBB) pada operasi MOW didapatkan data kejadian PONV 19% dan 42%.
(Yuniarto, 2011). Sedangkan penelitian oleh Berlian tahun 2012 yang
membandingkan kejadian mual dan muntah pasca MOW pada anestesi dengan
midazolam-ketamin dan midazolam-pethidin didapatkan data kejadian PONV
29,4% dan 44,4% (Berlian,2012).
Berdasarkan data penelitian sebelumnya, peneliti ingin menurunkan
kejadian PONV pada operasi MOW di institusi KONTAP RSUP Dr. Sardjito
dengan melakukan profilaksis PONV. Beberapa obat telah diteliti baik sebagai
profilaksis maupun sebagai terapi PONV, namun masih belum dapat dipahami
secara utuh. Pendekatan yang digunakan untuk terapi maupun pencegahan tidak
selalu berdasarkan bukti yang tersedia (Kovac, 2003)
Tidak satupun obat antiemetik yang sekarang tersedia benar-benar efektif
untuk mencegah terjadinya PONV, khususnya pada pasien dengan risiko tinggi.
Karena setidaknya terdapat 4 reseptor yang terlibat terhadap terjadinya PONV.
Sehingga kombinasi obat yang bekerja di reseptor-reseptor yang berbeda tersebut
akan menghasilkan profilaksis yang lebih baik. (Kovac, 2006)
Dimenhidrinat merupakan obat golongan antihistamin yang mempunyai
efek anti emetik. Data dari beberapa penelitian mendukung bahwa derajat efikasi
anti emetik dimenhidrinat mungkin mirip dengan obat golongan 5 HT3 reseptor
antagonis, deksametason dan droperidol. Dimenhidrinat sebagai antiemetik
bekerja dengan menghambat 3 jenis reseptor, yaitu: reseptor histamin, reseptor
dopamin dan reseptor muskarinik. Dosis yang direkomendasikan adalah 1
3
mg/kgBB iv. Akan tetapi belum banyak penelitian yang membandingkan dengan
antiemetik lain secara langsung (Gan, et al, 2007).
Adapun ondansetron bekerja di reseptor serotonin dengan cara
menghambat efek stimulasi serotonin pada jalur aferen nervus vagus dan di
chemoreceptor trigger zone (CTZ). Pada petunjuk tata laksana PONV, obatobatan yang termasuk dalam antagonis reseptor 5-hydroxytriptamine subtype 3
(5-HT3) merupakan obat lini pertama untuk mencegah PONV pada pasien
dengan
risiko tinggi, walaupun masih meninggalkan beberapa kontroversi
tentang pemilihan jenis antagonis reseptor 5-HT3 yang digunakan, dosis yang
optimal dan waktu pemberian (Kovac, 2006). Ondansetron lebih efektif dalam
mencegah PONV dibanding dengan metoklopramid (Domino, et al, 1999).
B. Rumusan masalah
PONV masih menjadi masalah bagi pasien yang menjalani MOW karena
akan menghambat pasien untuk segera dipulangkan, meningkatkan risiko aspirasi
dan membuat perasaan tidak nyaman bagi pasien. Berbagai penelitian tentang
PONV pada tindakan MOW sudah pernah dilakukan tetapi insiden PONV masih
tinggi. Terdapat 4 reseptor yang terlibat terhadap terjadinya mual dan muntah
sehingga kombinasi obat yang bekerja di reseptor yang berbeda akan
menghasilkan profilaksis yang lebih baik. Dimenhidrinat adalah obat yang
murah, mudah didapat dan dari beberapa penelitian terbukti efektif mencegah
PONV sedang ondansetron merupakan obat lini pertama untuk mencegah
PONV. Pemasalahan penelitian ini, belum ada penelitian yang membandingkan
4
dimenhidrinat dengan ondansetron dalam mencegah PONV pasca tindakan
MOW.
C. Pertanyaan penelitian
Apakah premedikasi dimenhidrinat 50 mg mempunyai efektivitas yang
lebih baik dibanding dengan ondansetron 4 mg dalam mencegah PONV pasca
MOW?
D. Tujuan Penelitian
Untuk membandingkan efektivitas premedikasi dimenhidrinat 50 mg dan
ondansetron 4 mg dalam mencegah mual dan muntah pasca tindakan MOW
E. Manfaat Penelitian
Diharapkan didapatkan obat yang lebih baik dalam mencegah kejadian
mual dan muntah pasca tindakan MOW
F. Keaslian penelitian
Beberapa penelitian tentang ondansetron :
1. Desilva et al, (1995) meneliti 360 wanita secara prospektif, double blind,
placebo-controlled trial pada operasi ginekologik mayor, membandingkan
efikasi
profilaksis
ondansetron,
droperidol,
perphenazine
dan
metoklopramide.
2. Domino et al, 1999, melakukan meta-analisis : membandingkan efikasi dan
keamanan ondansetron, droperidol dan metoklopramid dalam mencegah
PONV
5
Penelitian tentang dimenhidrinat oleh Kranke et al, 2002, telah meneliti
secara meta analisis uji klinis acak terkontrol (RCT) dari 18 uji klinis yang
dicari melalui MEDLINE, EMBASE dan the Cochrane Library, melibatkan
3.045 pasien yang menjalani berbagai jenis operasi, 1658 pasien menerima
placebo (kontrol) dan 1387 pasien menerima dimenhidrinat, menyimpulkan
bahwa dimenhidrinat sebagai obat anti emetik tradisional dan murah dapat
menurunkan insiden PONV dalam 24 jam pascaoperasi.
Belum ada penelitian yang membandingkan daya guna ondansetron dengan
dimenhidrinat pada tindakan MOW untuk mencegah PONV.
6
Tabel 1. Penelitian tentang Ondansetron dan Dimenhidrinat untuk profilaksis PONV
Peneliti
(tahun)
Desilva, et al
( 1995)
Domino, et al
(1999)
Obat yang
dibandingkan
Ondansetron,
RCT
Jumlah
pasien
360
Droperidol,
Jenis operasi
Total
Hasil
abdominal Ondansetron,
hysterectomy
droperidol
dan
perphenazine efektif mencegah PONV
Perpherazine dan
sedangkan metoklopramid tidak efektif
metoklopramid
mencegah PONV
Ondansetron,
droperidol
Metaanalisis
7324
dan
Semua
jenis Ondansetron
operasi
metoklopramid
Kranke, et al Dimenhidrinate
(2002)
Design
Penelitian
vs placebo
dan
droperidol
lebih
efektif mencegah PONV dibanding
metoklopramid
Metaanalysis 3045
Semua operasi
Dimenhidrinat
antiemetik
merupakan
tradisional
dan
obat
murah
dengan efikasi yang secara klinis
relevan untuk dipertimbangkan
7