SASARAN I MATERI EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SASARAN II
advertisement
SASARAN I MATERI EP 1 Identifikasi pasien menggunakan dua identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien EP 2 Identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah EP 3 Identifikasi pasien sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis EP 4 Identifikasi pasien sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur EP 5 Jumlah Pembuatan dan sosialisasi kebijakan atau SOP tentang pelaksanaan identifikasi pasien SASARAN II EP 1 Pencatatan secara lengkap perintah lisan (atau melalui telepon) dan hasil pemeriksaan oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan EP 2 Pembacaan ulang secara lengkap perintah lisan (atau melalui telepon) dan hasil pemeriksaan oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan dieja bila obat yang diperintahkan termasuk golongan obat NORUM/LASA EP 3 Konfirmasi perintah atau hasil pemeriksaan oleh pemberi perintah atau pemeriksaan EP 4 Jumlah Pembuatan dan sosialisasi kebijakan atau SOP verifikasi terhadap akurasi komunikasi lisan (atau melalui telepon) SASARAN III EP 1 Pembuatan kebijakan atau SOP identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai EP 2 Sosialisasi dan implementasi kebijakan atau SOP EP 3 Inspeksi di unit pelayanan untuk memastikan tidak adanya elektrolit konsentrat bila tidak dibutuhkan secara klinis dan panduan agar tidak terjadi pemberian secara tidak sengaja di area tersebut EP 4 Jumlah Pelabelan elektrolit konsentrat secara jelas dan penyimpanan di area yang dibatasi ketat SASARAN IV EP 1 Pembuatan tanda identifikasi yang jelas dan melibatkan pasien dalam proses penandaan lokasi operasi EP 2 Penyusunan checklist untuk verifikasi preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien, tepat dokumen, dan ketersediaan serta ketepatan alat EP 3 Penerapan dan pencatatan prosedur ‘time-out’ sebelum dimulainya tindakan pembedahan EP 4 Jumlah Pembuatan kebijakan atau SOP untuk proses di atas (termasuk prosedur tindakan medis dan dental) SASARAN V EP 1 Adaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang sudah diterima secara umum (misalnya WHO Patient Safety) EP 2 Penerapan program hand hygiene secara efektif EP 3 Jumlah Pembuatan kebijakan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan secara berkelanjutan SASARAN VI EP 1 Penerapan asesmen awal pasien risiko jatuh dan asesmen ulang pada pasien bila ada perubahan kondisi atau pengobatan EP 2 Penerapan langkah-langkah pencegahan dan pengamanan bagi pasien yang dianggap berisiko EP 3 Monitor dan evaluasi berkala terhadap keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak terkait EP 4 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN Pembuatan kebijakan atau SOP pasien jatuh SASARAN KESELAMATAN PASIEN DOKUMEN SASARAN Acuan: PMK 1691/2011 1. Pimpinan Rumah Sakit tentang Keselamatan Pasien RS 2. Tim dokter dan dokter gigi Regulasi RS: 3. Kepala Unit Keperawatan 1. Kebijakan/ Panduan 4. Staf Keperawatan Identifikasi pasien 5. Kepala Unit Laboratorium 2. SPO pemasangan gelang dan Pemeriksaan Penunjang identifikasi 6. Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang SKOR 0 SKOR 1. Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif 2. SPO komunikasi via telp 1. Pimpinan Rumah Sakit 2. Tim dokter dan dokter gigi 3. Kepala Unit Keperawatan 4. Staf Keperawatan 5. Kepala Unit Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang 6. Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang 0 SKOR 1. Kebijakan / Panduan/ 1. Pimpinan Rumah Sakit Prosedur mengenai obat-obat 2. Kepala Unit Laboratorium yang high alert dan Pemeriksaan Penunjang 2. Daftar obat-obatan high alert 3. Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang 4. Kepala Unit Keperawatan 5. Staf Keperawatan 0 SKOR Regulasi RS: Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah Dokumen: Check list 1. Pimpinan Rumah Sakit 2. Tim kamar operasi 3. Tim dokter dan dokter gigi 4. Staf Keperawatan 5. Pasien 0 SKOR Kebijakan / Panduan/ Prosedur Hand hygiene 1. Pimpinan Rumah Sakit 2. Tim PPI 0 SKOR Regulasi RS: 1. Pimpinan Rumah Sakit 1. Kebijakan / Panduan/SPO 2. Staf medis asesmen risiko pasien jatuh 3. Staf keperawatan 2. Kebijakan/Panduan/SPO manajemen risiko pasien jatuh 3. SPO pemasangan gelang risiko jatuh 0 0 240 SASARAN KESELAMATAN PASIEN SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.00% 0.00% SIEN REKOMENDASI STANDAR HPK 1 MATERI EP 1 Regulasi RS dan pelaksanaan tentang hak pasien dan keluarga EP 2 Pemahaman pimpinan RS tentang hak pasien dan keluarga sesuai peraturan perundang-undangan EP 3 EP 4 Pelaksanaan yang berkaitan dengan hak pasien, yang dalam kondisi tertentu informasi apa yang dapat disampaikan kepada keluarga atau pihak lain Pemahaman staf pelayanan atas hak pasien EP 5 Jumlah Regulasi RS yang berkaitan dengan hak pasien dan keluarga STANDAR HPK 1.1 EP 1 EP 2 Jumlah Proses identifikasi yang menyangkut juga agama dan kepercayaan pasien Proses staf pelayanan menyediakan pelayanan kerohanian sesuai permintaan pasien atau keluarga STANDAR HPK 1.1.1 EP 1 EP 2 Jumlah Prosedur bila pasien atau keluarga memerlukan pelayanan kerohanian (keagamaan atau spiritual) Bukti bahwa RS telah memberikan pelayanan kerohanian (keagamaan atau spiritual) STANDAR HPK 1.2 EP 1 EP 2 Jumlah Prosedur bila pasien memerlukan privasi Pelaksaan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemberian terapi dan transportasi yang memperhatikan privasi pasien STANDAR HPK 1.3 EP 1 Ketentuan RS tentang tanggung jawab terhadap barang milik pasien EP 2 Penyampaian informasi tentang tanggung jawab RS terhadap barang milik pasien EP 3 Jumlah Proses perlindungan barang milik pasien pada saat pasien tidak mampu bertanggung jawab atas barang miliknya STANDAR HPK 1.4 EP 1 Cara RS untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik EP 2 Cara RS untuk melindungi terutama bayi, anak, manula dan pasien yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri EP 3 Penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannya EP 4 Jumlah Pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil atau terisolasi STANDAR HPK 1.5 EP 1 Identifikasi RS terhadap kelompok yang berisiko EP 2 Kelompok yang dilindungi RS meliputi anak-anak, individu yang cacat, lansia dan kelompok lainnya EP 3 Jumlah Tanggung jawab staf dalam memberikan perlindungan STANDAR HPK 1.6 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah Penjelasan ke pasien tentang rahasia kedokteran dan proses untuk membuka rahasia kedokteran sesuai ketentuan dalam peraturan perundangundangan Permintaan persetujuan pasien untuk membuka informasi yang bukan merupakan rahasia kedokteran Upaya RS untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien STANDAR HPK 2 EP 1 Cara yang dilakukan untuk dapat mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan EP 2 EP 3 Jumlah Cara yang dilakukan agar pasien dan keluarganya tidak ragu untuk mendapatkan second opinion, serta kompromi dalam pelayanan, baik di dalam maupun di luar rumah sakit Pelatihan yang dilaksanakan agar staf RS mampu mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan STANDAR HPK 2.1 EP 1 Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti EP 2 Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya EP 3 Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui bagaimana proses untuk mendapatkan persetujuan EP 4 Jumlah Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui haknya untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya STANDAR HPK 2.1.1 EP 1 EP 2 Jumlah Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui siapa yang menjelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui siapa yang menjelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan yang tidak terduga STANDAR HPK 2.2 EP 1 Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan EP 2 Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui tentang konsekuensi dari keputusan mereka EP 3 EP 4 Jumlah Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui tentang tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan tersebut Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan STANDAR HPK 2.3 EP 1 EP 2 Jumlah STANDAR HPK 2.4 EP 1 EP 2 Jumlah Regulasi RS tentang penolakan resusitasi (DNR) atau pelayanan bantuan hidup dasar Pertimbangan dari aspek agama, norma dan budaya masyarakat atas regulasi RS tentang DNR Panduan dan pelaksanaan manajemen nyeri Bagaimana pelaksanaan manajemen nyeri dapat disesuaikan dengan kepribadian, budaya dan sosial pasien sehingga pemeriksaan dan pengelolaan nyeri bisa akurat STANDAR HPK 2.5 EP 1 EP 2 Jumlah Pelayanan RS untuk pasien terminal Pelaksanaan pelayanan pasien terminal sesuai kebutuhan masing-masing pasien STANDAR HPK 3 EP 1 Proses penyampaian informasi tentang proses untuk menyampaikan komplain atau keluhan kepada pasien/keluarga EP 2 Proses investigasi terhadap komplain, keluhan, konflik dan perbedaan pendapat EP 3 Proses analisis dan telaah terhadap hasil investigasi EP 4 Proses untuk menyertakan pasien dan keluarga dalam penyelesaian komplain, keluhan, konflik dan perbedaan pendapat EP 5 Jumlah Bagaiman seluruh proses tersebut tidak mempengaruhi konsistensi pelayanan STANDAR HPK 4 EP 1 EP 2 Jumlah Pelaksanaan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien/keluarga dan penerapannya dalam pelayanan Bagaimana peran staf dalam melindungi hak pasien dan keluarga STANDAR HPK 5 EP 1 Pelaksanaan pemberian informasi tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien EP 2 Penyediaan informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien EP 3 Jumlah Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien STANDAR HPK 6 EP 1 Regulasi tentang persetujuan tindakan kedokteran EP 2 Penetapan staf yang memberikan informed consent dan diberikan pelatihan untuk itu EP 3 Jumlah Proses pasien atau keluarga menyetujui atau menolak tindakan kedokteran STANDAR HPK 6.1 EP 1 Pelaksanaan pemberian penjelasan dan rencana pengobatan EP 2 EP 3 Jumlah Pelaksanaan penetapan DPJP sehingga pasien mengenali dokter yang bertanggung jawab dalam pelayanan kesehatan dirinya Penyediaan informasi yang diperlukan pasien atau keluarga STANDAR HPK 6.2 EP 1 Pelaksanaan bila persetujuan tindakan kedokteran diberikan oleh orang lain EP 2 Dasar pemyusunan panduan persetujuan tindakan kedokteran EP 3 Jumlah Pelaksanaan dokumentasi persetujuan tindakan kedokteran STANDAR HPK 6.3 EP 1 EP 2 Jumlah Pelaksanaan untuk mendapat persetujuan umum dan penjelasan lingkup persetujuannya Ketentuan tentang persetujuan umum yang didokumentasikan dalam rekam medis pasien STANDAR HPK 6.4 EP 1 Pelaksanaan untuk mendapatkan persetujuan tindakan kedokteran untuk operasi dan tindakan invasif EP 2 Pelaksanaan untuk mendapatkan persetujuan tindakan kedokteran untuk anestesi EP 3 Pelaksanaan untuk mendapatkan persetujuan tindakan kedokteran untuk pemberian transfusi darah EP 4 Pelaksanaan untuk mendapatkan persetujuan tindakan kedokteran untuk tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi EP 5 Ketentuan yang berwenang memberi penjelasan dalam proses informed consent EP 6 Dokumentasi penjelasan dan persetujuan tindakan kedokteran Jumlah STANDAR HPK 6.4.1 EP 1 EP 2 Jumlah Penyusunan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga Proses penyusunan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga STANDAR HPK 7 EP 1 Pelaksanaan pemberian informasi bila pasien/keluarga mau turut serta dalam penelitian yang relevan dengan kebutuhan pengobatan pasien EP 2 Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang manfaat yang diharapkan kepada pasien yang disertakan dalam penelitian EP 3 Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko penelitian EP 4 Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang alternatif lain EP 5 Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti EP 6 Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang bahwa bila pasien menolak atau mundur dari penelitian, tidak mempengaruhi pelayanannya EP 7 Jumlah Pelaksanaan tentang proses pengambilan keputusan setelah pemberian informasi STANDAR HPK 7.1 EP 1 Pelaksanaan pemberian penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang protokol penelitian EP 2 Pelaksanaan pemberian penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang manfat dan risiko bagi peserta penelitian EP 3 Pelaksanaan pemberian penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang pemberian persetujuan ikut penelitian EP 4 Pelaksanaan pemberian penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang kalau mengundurkan diri dari keikutsertaan penelitian Jumlah STANDAR HPK 8 EP 1 Pelaksanaan pemberian persetujuan keikut sertaan pasien dalam penelitian klinis EP 2 Proses dokumentasi yang lengkap atas persetujuan keikut sertaan dalam penelitian EP 3 Proses pencatatan identitas petugas yang memberikan penjelasan ke dalam rekam medis EP 4 Jumlah Pendokumentasian persetujuan dalam rekam medis pasien STANDAR HPK 9 EP 1 Pembentukan komite/panitia etik penelitian yang mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit EP 2 Pelaksanaan pengawasan kegiatan penelitian EP 3 Pelaksanaan pengawasan kegiatan penelitian yang mencakup prosedur EP 4 Pelaksanaan pengawasan kegiatan penelitian yang mencakup prosedur untuk mempertimbangkan risiko dan manfaat bagi pasien EP 5 Jumlah Pelaksanaan pengawasan kegiatan penelitian yang mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian STANDAR HPK 10 EP 1 EP 2 Jumlah Pelaksanaan bila pasien dan keluarganya menetapkan untuk menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya Penyediaan informasi bagi pasien dan keluarganya yang berniat menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya STANDAR HPK 11 EP 1 EP 2 Regulasi rumah sakit tentang cara mendapatkan donor dan mendonasi organ Regulasi tentang transplantasi EP 3 Pelatihan staf agar memahami regulasi tentang transplantasi EP 4 Pelatihan staf agar memahami isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan EP 5 Pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor hidup EP 6 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN Kerjasama rumah sakit dengan lembaga kemasyarakatan untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi HAK PASIEN DAN KELUAR DOKUMEN Acuan : UU 44/2009 tentang RS SASARAN 1. Pimpinan RS 2. Kepala unit pelayanan 3. Staf pelaksana pelayanan Regulasi RS : Regulasi tentang hak pasien dan keluarga Regulasi RS : 1. Pimpinan RS 1. Panduan Pelayanan Kerohanian 2. Kepala unit pelayanan 2. SPO pelayanan kerohanian 3. Staf pelaksana pelayanan 3. Formulir permintaan pelayanan kerohanian Regulasi RS : 1. Pimpinan RS 1. Panduan Pelayanan Kerohanian 2. Kepala unit pelayanan 2. SPO pelayanan kerohanian 3. Staf pelaksana pelayanan 3. Formulir permintaan pelayanan kerohanian Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO 1. Pimpinan RS pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien 2. Kepala unit pelayanan 3. Staf pelaksana pelayanan Regulasi RS : Ketentuan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien 1. 2. 3. 4. 5. Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Kepala unit pengamanan Staf pelaksana pelayanan Staf pelaksana pengamanan Regulasi RS : Ketentuan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien 1. 2. 3. 4. 5. Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Kepala unit pengamanan Staf pelaksana pelayanan Staf pelaksana pengamanan Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik 1. 2. 3. 4. 5. Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Kepala unit pengamanan Staf pelaksana pelayanan Staf pelaksana pengamanan Regulasi RS : 1.Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik 2.SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi : Daftar kelompok yang berisiko 1. 2. 3. 4. 5. Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Kepala unit pengamanan Staf pelaksana pelayanan Staf pelaksana pengamanan Acuan: • UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran • UU 36/2009 tentang Kesehatan • UU 44/2009 tentang Rumah sakit • PP 10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Regulasi RS : Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien 1. Pimpinan RS 2. Kepala unit rekam medis 3. Pelaksana pelayanan rekam medis Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS Regulasi RS : 1. Pimpinan RS 1.Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif 2. DPJP untuk mendorong keterlibatan pasien dan 3. Staf keperawatan keluarganya dalam proses pelayanan 2. Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS Dokumen implementasi : 1. Bukti pelaksanaan pelatihan 2. Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif 1.Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif 2. DPJP untuk mendorong keterlibatan pasien dan 3. Staf keperawatan keluarganya dalam proses pelayanan 2. Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS Dokumen implementasi : 1. Bukti pelaksanaan pelatihan 2. Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif Regulasi RS : 1. Pimpinan RS 1.Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan 2. DPJP hak pasien dalam pelayanan 3. Staf keperawatan 2.Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan 4. Pasien dan/keluarganya persetujuan tindakan kedokteran Dokumen: 1.Formulir pemberian edukasi 2.Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan 1. 2. 3. 4. Pimpinan RS DPJP Staf keperawatan Pasien dan/keluarganya 1. 2. 3. 4. Pimpinan RS DPJP Staf keperawatan Pasien dan/keluarganya Dokumen: 1. Materi penjelasan 2. Formulir pemberian penjelasan/edukasi Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen: Formulir penolakan pengobatan Dokumen: Formulir penolakan pengobatan Regulasi RS : 1. Panduan penolakan resusitasi (DNR) 2. SPO penolakan resusitasi 3. Formulir penolakan resusitasi 1. 2. 3. 4. Pimpinan RS Ketua Komdik Staf medis/DPJP Staf keperawatan Regulasi RS : 1. Panduan manajemen nyeri 2. SPO asesmen nyeri 3. SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri 1. Pimpinan RS 2. Staf medis/DPJP 3. Staf keperawatan Regulasi RS : 1. Panduan pelayanan pasien tahap terminal 2. SPO pelayanan pasien tahap terminal Dokumentasi: pelayanan dalam rekam medis 1. Pimpinan RS 2. Staf medis/DPJP 3. Staf keperawatan Regulasi RS : 1. Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga 2. SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat Dokumen implementasi : 1. Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan 2. Bukti analisis dan telaah 3. Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat 1. Pimpinan RS 2. Para manajer terkait pelayanan RS 3. Manajer pelayanan pelanggan 4. Staf medis/DPJP 5. Staf keperawatan 6. Staf pelayanan pelanggan 1. Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan 2. Bukti analisis dan telaah 3. Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan 1. Pimpinan RS 2. Kepala/Ketua unit pelayanan pasien 3. Staf pelayanan pasien 4. Staf keperawatan Acuan: 1. UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran 2. UU 44/2009 tentang Rumah Sakit Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien Dokumen: Formulir hak dan tanggung jawab pasien 1. Pimpinan RS 2. Kepala/Ketua unit pelayanan pasien 3. Staf pelayanan pasien 4. Staf keperawatan Acuan: 1. UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran 2. UU 44/2009 tentang Rumah Sakit 3. PMK 290/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran 4. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI, 2006 Regulasi RS : 1. Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran 2. Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis Dokumen informed consent Formulir persetujuan/ penolakan 1. 2. 3. 4. Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis Staf medis Staf keperawatan Regulasi RS : 1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan 2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP Dokumen: 1. Formulir pemberian informasi 2. Formulir penetapan DPJP 1. 2. 3. 4. Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis Staf medis Staf keperawatan Regulasi RS : 1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan 2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP Dokumen: 1. Formulir pemberian informasi 2. Formulir penetapan DPJP 1. 2. 3. 4. Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis Staf medis Staf keperawatan Acuan: 1. PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran 2. Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Concent), 1999 Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran 1. 2. 3. 4. Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis Staf medis Staf keperawatan Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum Dokumen: Formulir persetujuan umum 1. Pimpinan RS 2. Kepala unit rekam medis 3. Kepala unit pelayanan pelanggan Acuan: 1. PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran 2. Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Concent), 1999 1. 2. 3. 4. 5. 6. Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis Kepala unit kamar operasi Kepala unit rawat inap Staf medis Staf keperawatan 1. Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga 2. Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut 1. 2. 3. 4. Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis Staf medis Staf keperawatan Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien 1. Pimpinan RS 2. Ketua kelompok staf medis 3. Staf medis Dokumen: 1. Formulir pemberian informasi 2. Formulir persetujuan mengikuti penelitian Regulasi RS : 1. Pimpinan RS Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan 2. Ketua kelompok staf medis pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ 3. Staf medis investigasi atau clinical trial Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinis Dokumen: 1. Dokumen informasi 2. Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis 1. Pimpinan RS 2. Ketua kelompok staf medis 3. Staf medis Regulasi RS : 1. Keputusan penetapan komite /panitia etik penelitian 2. Kebijkan, Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite etik penelitian 3. Program kerja komite etik penelitian 1. Pimpinan RS 2. Ketua komite/panitia etik penelitian 3. Anggota komite/panitia etik penelitian Regulasi RS : 1. Pimpinan RS Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / 2. Ketua komite/panitia donasi transplantasi organ organ Dokumen informasi tentang tata cara untuk 3. Anggota komite/panitia donasi menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh organ lainnya Acuan: UU 36/2009 tentang Kesehatan Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ Dokumen: 1. Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi 2. Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan 1. Pimpinan RS 2. Ketua komite/panitia donasi organ 3. Anggota komite/panitia donasi organ UU 36/2009 tentang Kesehatan Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ Dokumen: 1. Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi 2. Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan 2. Ketua komite/panitia donasi organ 3. Anggota komite/panitia donasi organ HAK PASIEN DAN KELUARGA SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 10 10 0.00% 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 10 0.00% 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 10 10 0.00% 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 0 SKOR 10 20 0.00% SKOR Maksimal 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 0.00% 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 10 0.00% 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 0.00% 0 60 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 10 10 10 10 10 0 10 70 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 0.00% 0 40 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 10 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 0.00% 10 10 0 10 60 0.00% 0 1000 0.00% REKOMENDASI STANDAR PPK 1 MATERI EP 1 Pengorganisasian unit kerja yang mengelola edukasi/PKRS EP 2 Renstra dan RKA yang mendukung terselenggaranya edukasi kepada pasien dan keluarga EP 3 Jumlah Pelaksanaan edukasi kepada pasien dan keluarga sesuai dengan program kerja unit kerja/PKRS STANDAR PPK 2 EP 1 Pelaksanaan asesmen untuk mengetahui kebutuhan edukasi pasien dan keluarga EP 2 Pencatatan hasil asesmen oleh seluruh staf terkait EP 3 Sistem pencatatan pelaksanaan edukasi oleh seluruh staf EP 4 Pelaksanaan informed consent dan proses pengambilan keputusan oleh pasien dan atau keluarga EP 5 Proses pengambilan keputusan pasien dan keluarga terkait dengan pelayanannya EP 6 Pemahaman pasien dan keluarga atas kondisi kesehatan dan diagnosis pasti EP 7 Jumlah Pasien dan keluarga memahami haknya untuk berpartisipasi pada proses pelayanan STANDAR PPK 2.1 EP 1 EP 2 Pelaksanaan asesmen (keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga; kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan; hambatan emosional dan motivasi; keterbatasan fisik dan kognitif; kesediaan pasien untuk menerima informasi )untuk membuat rencana edukasi Perencanaan edukasi atas hasil asesmen EP 3 Jumlah Pendokumentasian hasil asesmen dalam rekam medis STANDAR PPK 3 EP 1 Pelaksanaan pemberian edukasi untuk memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan pasien EP 2 Kerjasama dengan pihak lain bila diperlukan, dalam upaya mendukung kebutuhan pasien dan sebagai upaya PKRS di komunitas EP 3 Jumlah Bila diperlukan pasien dapat dirujuk ke sumbersumber yang tersedia di komunitas STANDAR PPK 4 EP 1 Pelaksanaan pemberian edukasi yang meliputi: Penggunaanobat-obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan EP 2 Pelaksanaan pemberian edukasi tentang keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis EP 3 Pelaksanaan pemberian edukasi tentang diet dan nutrisi yang benar EP 4 Pelaksanaan pemberian edukasi tentang manajemen nyeri EP 5 Jumlah Pelaksanaan pemberian edukasi tentang teknik rehabilitasi STANDAR PPK 5 EP 1 Proses verifikasi bahwa pasien dan keluarga memahami materi edukasi yang diberikan EP 2 Teknis untuk mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta aktif EP 3 Jumlah Materi tertulis sebagai pelengkap edukasi dan informasi yang disampaikan STANDAR PPK 6 EP 1 Kapan edukasi kolaboratif diberikan EP 2 Persyaratan dan kompetensi staf RS yang boleh memberikan edukasi EP 3 Waktu yang disediakan untuk pemberian edukasi EP 4 Jumlah Kompetensi petugas yang memberikan edukasi Total Skor Total EP CAPAIAN PENDIDIKAN PASIEN DAN KEL DOKUMEN Acuan: 1. UU 36/2009 Tentang Kesehatan 2. KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006 Regulasi RS: 1. Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS 2. Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja tersebut/PKRS 3. RKA Rumah Sakit 4. Program kerja unit kerja/PKRS SASARAN 1. Pimpinan RS 2. Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola edukasi kepada pasien dan keluarganya/PKRS 3. Pelaksana edukasi (tenaga medis, keperawatan, farmasi, gizi dsb.) SKOR 0 SKOR Acuan: 1. UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran 2. UU 36/2009 Tentang Kesehatan 3. UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit 4. PMK 269/Menkes/Per/III/2008 5. PMK 290/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: 1. Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi yang memuat : a. Langkah awal asesmen pasien & keluarga b. Cara penyampaian informasi & edukasi yang efektif c. Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan. 2. Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) 1. Pimpinan RS 2. Pimpinan keperawatan 3. DPJP 4. Dokter ruangan (kalau ada) 5. Pelaksana pelayanan keperawatan, farmasi, gizi dsb. 0 SKOR Regulasi RS: 1. Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam Medis yang memuat pencatatan asesmen a) sampai dengan e) 2. Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi 1. DPJP 2. Dokter ruangan (kalau ada) 3. Pelaksana pelayanan keperawatan, farmasi, gizi dsb. Pemberian Informasi & Edukasi 0 SKOR Regulasi RS: 1. Pimpinan RS Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 2. Pimpinan keperawatan Informasi & Edukasi 3. DPJP 4. Dokter ruangan (kalau ada) 5. Pelaksana pelayanan keperawatan, farmasi, gizi dsb. 0 SKOR Regulasi RS: 1. Pimpinan RS Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 2. Pimpinan keperawatan Informasi & Edukasi 3. DPJP 4. Dokter ruangan (kalau ada) Dokumen: Materi edukasi 5. Pelaksana pelayanan keperawatan, farmasi, gizi dsb. 0 SKOR Regulasi RS: 1. Pimpinan RS Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 2. Pimpinan keperawatan Informasi & Edukasi 3. DPJP 4. Dokter ruangan (kalau ada) Dokumen: Materi edukasi 5. Pelaksana pelayanan keperawatan, farmasi, gizi dsb. 0 SKOR Regulasi RS: 1. Pimpinan RS Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 2. Pimpinan keperawatan Informasi & Edukasi 3. DPJP 4. Dokter ruangan (kalau ada) Dokumen: 5. Pelaksana pelayanan 1. Materi edukasi kolaboratif keperawatan, farmasi, gizi dsb. 2. Sertifikat kompetensi 3. Bukti pemberian edukasi Regulasi RS: 1. Pimpinan RS Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 2. Pimpinan keperawatan Informasi & Edukasi 3. DPJP 4. Dokter ruangan (kalau ada) Dokumen: 5. Pelaksana pelayanan 1. Materi edukasi kolaboratif keperawatan, farmasi, gizi dsb. 2. Sertifikat kompetensi 3. Bukti pemberian edukasi 0 0 280 PASIEN DAN KELUARGA SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 SKOR Maksimal 10 10 0.00% 10 30 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 SKOR Maksimal 10 10 0.00% 10 10 40 0.00% 0.00% REKOMENDASI STANDAR PMKP I MATERI EP 1 Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah sakit dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien EP 2 Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah sakit dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien EP 3 Laporan Pimpinan RS tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit EP 4 Jumlah Laporan Pimpinan RS tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Pemerintah STANDAR PMKP 1.1 EP 1 Implementasi partisipasi pimpinan RRS dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien EP 2 Program PMKP ada di seluruh unit di RS (ada sasaran mutu di setiap unit kerja) EP 3 Isi program PMKP EP 4 Pelaporan indikator mutu dari semua unit/ departemen EP 5 Jumlah Penerapan pendekatan sistemik dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Isi Program PMKP) STANDAR PMKP 1.2 EP 1 Prioritas kegiatan evaluasi yang ditetapkan Pimpinan RS EP 2 Prioritas peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ditetapkan Pimpinan RS EP 3 Jumlah Penerapan sasaran keselamatan pasien ditetapkan Pimpinan RS sebagai salah satu prioritas STANDAR PMKP 1.3 EP 1 EP2 Jumlah Pelaksanaan bantuan teknologi atau lainnya oleh pimpinan RS untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi Bantuan tersebut sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit STANDAR PMKP 1.4 EP 1 EP2 EP 3 Jumlah Pelaksanaan penyampaian informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan Pelaksanaan komunikasipasien secarakepada regulerstaf melalui saluran yang efektif Pelaksanaan komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien STANDAR PMKP 1.5 EP 1 Pelaksanaan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien EP 2 Pelatihan dilakukan oleh seorang individu yang berpengetahuan luas EP 3 Jumlah Pelaksanaan pelatihan staf sesuai dengan pekerjaan rutin mereka STANDAR PMKP 2 EP 1 Adanya rancangan proses yang baru atau yang dimodifikasi terhadap peningkatan mutu dan alat ukur program EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah Penggunaan elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i (Konsisten dengan misi dan rencana organisasi; Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan lain informasi berdasarkan rancangan praktek klinik; Sesuai dengan praktek business yang sehat; Relevan dengan informasi dari manajemen risiko; Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit; Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain; Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait; Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem) dalam proses yang dirancang atau yang dimodifikasi Pemilihan indikator untuk melaksanakan evaluasi Tersedianya data sebagai indikator yang digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan STANDAR PMKP 2.1 EP 1 Penetapan paling sedikit 5 area prioritas oleh pimpinan RS dengan fokus penggunaan pedoman praktik klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis EP 2 Penetapan pedoman praktik klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis dilaksanakan sesuai proses a sampai g (a.Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yang wajib); b.Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannya; c.Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain di organisasi atau dari norma profesional secara nasional; d.Disetujui secara formal dan resmi; e.Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif; f.Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways, dan; g.Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes))dalam Maksud dan Tujuan EP 3 Pelaksanaan pedoman praktik klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan EP 4 Jumlah Bukti bahwa penggunaan pedoman praktik klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes) STANDAR PMKP 3 EP 1 Area yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit untuk penilaian dan peningkatan mutu. EP 2 Pelaksanaan penilaian yang merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien EP 3 Jumlah Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. STANDAR PMKP 3.1 EP 1 Indikator yang ditetapkan untuk setiap area klinis yang disebut di 1 sampai 11 (1.Asesmen terhadap area klinik; 2.Pelayanan laboratorium; 3.Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; 4.Prosedur bedah; 5.Penggunaan antibiotika dan obat lainnya; 6.Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC); 7.Anestesi dan penggunaan sedasi; 8.Penggunaan darah dan produk darah; 9.Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik; 10.Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan; 11.Riset klinik) di Maksud dan Tujuan. EP 2 Paling sedikit ada 5 indikator yang harus ditetapkan dari 11 indikator klinis. EP 3 Adanya muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih. EP 4 Pelaksanaan penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) EP 5 Penetapan cakupan, metodologi dan frekuensi untuk setiap indikator EP 6 Jumlah STANDAR PMKP 3.2 Pelaksanaan evaluasi terhadap data penilaian klinis untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari upaya peningkatan mutu EP 1 indikator kunci yang ditetapkan untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a sampai i (a.Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memnuhi kebutuhan pasien; b.Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan; c.Manajemen risiko; d.Manejemen penggunaan sumber daya; e.Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; f.Harapan dan kepuasan staf; g.Demografi pasien dan diagnosis klinik; h.Manajemen keuangan dan; i.Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf) dari Maksud dan Tujuan. EP 2 Landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing indikator yang dipilih EP 3 Pelaksanaan penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) EP 4 Penetapan cakupan, metodologi dan frekuensi untuk setiap indikator EP 5 Jumlah Pelaksanaan evaluasi terhadap data penilaian manajerial untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari upaya peningkatan mutu STANDAR PMKP 3.3 EP 1 indikator kunci yang ditetapkan pimpinan manajerial dan klinis untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien EP 2 Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI EP 3 Jumlah Pelaksanaan penggunaan data penilaian untuk menilai efektivitas dari peningkatan STANDAR PMKP 4 EP 1 Pelaksanaan analisis terhadap data yang dikumpulkan, dan diubah menjadi informasi EP2 Keterlibatan personil yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan dalam proses EP 3 Metoda dan tehnik-tehnik statistik yang digunakan dalam melakukan analisis dari proses EP 4 Jumlah STANDAR PMKP 4.1 Pelaporan hasil analisis kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut EP 1 EP 2 Jumlah Pelaksanaan analisis data sesuai dengan proses yang sedang dikaji Penetapan rumah sakit tentang frekuensi pelaksanaan analisis data STANDAR PMKP 4.2 EP 1 Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan waktu ke waktu didalam rumah sakit EP 2 Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan dengan rumah sakit lain yang sejenis/setara EP 3 Melaksanakan perbandingan dengan standar, bila memungkinkan EP 4 Jumlah Perbandingan dilakukan dengan cara yang baik dan benar STANDAR PMKP 5 EP 1 Pelaksanaan pengintegrasian kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan EP 2 Ada proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a sampai f (a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya; b. Menggunklan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya; c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali; d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang baik akurasi levelnya 90 %; e. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya (seperti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi; f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan) dari Maksud dan tujuan. EP 3 Jumlah STANDAR PMKP 5.1 Proses validasi data yang dilaksanakan, memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1. EP 1 EP 2 Jumlah Ditunjukkan bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan oleh Piminan rumah sakit dari segi mutu dan hasilnya (outcome). Bukti bahwa data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya. STANDAR PMKP 6 EP 1 Penetapan definisi kejadian sentinel oleh Pimpinan rumah sakit, yang meliputi paling sedikit a sampai d (a.Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri); b.Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya; c.Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan; d.Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya) yang dimuat di Maksud dan Tujuan EP 2 EP 3 Hasil analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit Pelaksanaan analisis bila terjadi insiden EP 4 Jumlah Tindak lanjut Pimpinan rumah sakit berdasarkan hasil RCA STANDAR PMKP 7 EP 1 EP 2 Pelaksanaan analisis secara intensif terhadap data saat terjadi KTD Analisis yang dilakukan bila terjadi reaksi transfusi EP 3 Analisis yang dilakukan terhadap semua reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius, sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit EP 4 Analisis yang dilakukan terhadap semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan EP 5 Analisis yang dilakukan terhadap semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi EP 6 Analisis yang dilakukan terhadap KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi EP 7 Jumlah Analisis yang dilakukan terhadap kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit STANDAR PMKP 8 EP 1 Penetapan rumah sakit tentang definisi KNC EP 2 Penetapan rumah sakit tentang jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC EP 3 Penetapan rumah sakit tentang proses untuk melakukan pelaporan KNC EP 4 Jumlah Pelaksanaan analisis data dan tindakan yang diambil untuk mengurangi KNC STANDAR PMKP 9 EP 1 Program dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang direncanakan rumah sakit EP 2 Adanya proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan EP 3 Jumlah Pelaksanaan pendokumentasian perbaikan yang dicapai dan upaya mempertahankannya. STANDAR PMKP 10 EP 1 Pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dengan memasukkan area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit EP 2 Penyediaan sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan mutu EP 3 erencanaan dan pengujian terhadap perubahan-perubahan yang akan dilaksanakan EP 4 Pelaksanaan perubahan yang menghasilkan peningkatan EP 5 Adanya data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng EP 6 Penyusunan perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya EP 7 Jumlah STANDAR PMKP 11 Pendokumentasian perubahan yang berhasil dilakukan EP 1 Kerangka acuan yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit tentang manajemen risiko yang meliputi a sampai f (a.Identifikasi dari risiko; b.Menetapkan prioritas risiko; c.Pelaporan tentang risiko; d.Manajemen risiko; e.Penyelidikan KTD, dan; f.Manajemen dari hal lain yang terkait) yang dimuat di Maksud dan Tujuan. EP 2 Adanya pendokumentasian paling sedikit setiap tahun terhadap penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadaprisiko dalam salah satu prioritas proses risiko EP 3 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN Rancangan ulang yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit nerdasarkan hasil analisis, untuk proses yang mengandung risiko tinggi. PENINGKATAN MUTU & KESELAM DOKUMEN Acuan: Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994 Regulasi RS: 1. Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS 2. Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien Dokumen: 1. Notulen rapat Komite/Panitia Mutu 2. Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Acuan: 1. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS 2. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS, Depkes 1994 3. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008 Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien. Dokumen: 1. Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien 2. Sensus harian 3. Notulen rapat Regulasi RS: 1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien 2. Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi Dokumen: 1. Bukti evalausi 2. Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas Observasi : Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi Dokumen : Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dokumen : 1. Kebijakan mekanisme penyampaian informasi 2. Bukti informasi yang disampaikan Dokumen: 1. Program pelatihan 2. Bukti pelatihan 3. Materi pelatiahn 4. Kualifikasi pelatih Regulasi RS: Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu Dokumen: 1. Evaluasi dan revisi yang dibuat 2. Penetapan indikator 3. Data yang dianalisis Regulasi RS: Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu Dokumen: 1. Evaluasi dan revisi yang dibuat 2. Penetapan indikator 3. Data yang dianalisis Acuan: PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Regulasi RS: Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO Dokumen: 1. Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis 2. Bukti telah dilakukan audit Regulasi RS: 1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit 2. Sistem pencatatan dan pelaporan Dokumen: 1. Data indikator mutu 2. Laporan Regulasi : Kebijakan indikator yang ditetapkan Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator Dokumen: 1. Data indikator mutu 2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut Regulasi : 1. Penetapan indikator manajerial di rumah sakit. 2. Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data. Dokumen: 1. Data indikator mutu 2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut Regulasi 1. Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit. 2. Panduan Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data. Dokumen: 1. Data indikator mutu 2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut Regulasi : Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data) Dokumen: 1. Data indikator mutu 2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut Dokumen: 1. Data indikator mutu 2. Hasil evaluasi berkala Dokumen : Hasil analisis evaluasi Regulasi : SPO validasi data Dokumen : Hasil validasi data Regulasi : SPO validasi data Dokumen : 1. Hasil validasi data 2. Data yang disampaikan kepada publik Regulasi : 1. Definisi sentinel 2. Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien. Dokumen : 1. Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien 2. Tindak lanjut atas hasil RCA Regulasi : Penetapan KTD yang harus di analisa Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien Dokumen : Hasil analisis KTD dan laporannya Acuan: 1. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS 2. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008 Regulasi RS : 1. Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien Acuan: 1. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS 2. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008 Regulasi RS : 1. Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 2. Definisi KNC Dokumen : 1. Laporan KNC 2. Hasil analisis dan tindak lanjutnya Regulasi RS : Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Dokumen : 1. Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Bukti-bukti perbaikan 3. Tindak lanjut dan hasilnya Regulasi RS: 1. Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit 2. SK Panitia Mutu RS Dokumen : 1. Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit 2. Bukti-bukti perbaikan/perubahan 3. Hasil analisis Regulasi RS : Program manajemen risiko Dokumen: 1. Analisis FMEA dan tindak lanjutnya 2. Analisa risk manajemen PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN SASARAN 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota Komite/Tim/Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien 3. Kepala unit kerja 0.00% 10 10 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien 3. Kepala unit kerja 4. Seluruh staf RS/pekerja dalam lingkungan RS terkait sasaran keselamatan pasien 0.00% 10 10 0 10 30 0.00% SKOR 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien 3. Kepala unit kerja 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien 0.00% 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan RS 2. Manajer SDM 3. Kepala unit diklat 4. Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien SKOR Maksimal 0.00% 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 10 0.00% 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien 10 10 10 0 10 40 0.00% SKOR 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia mutu SKOR Maksimal 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia mutu 3. Kepala unit kerja 10 10 10 10 10 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien 3. Kepala unit kerja 10 10 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien 3. Kepala unit kerja 0.00% 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien 3. Kepala unit kerja 0.00% 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien 3. Kepala unit kerja 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien 3. Kepala unit kerja 0.00% 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien 3. Kepala unit kerja 0.00% 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien 0.00% 10 10 10 10 10 10 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia keselamatan pasien 0 10 70 SKOR SKOR Maksimal 10 0.00% 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia keselamatan pasien 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia keselamatan pasien 0.00% 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia mutu 10 10 10 10 10 10 0 10 70 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien 10 10 0 10 30 0.00% 0 880 0.00% REKOMENDASI STANDAR SMDG I MATERI EP 1 Proses penyusunan rencana rumah sakit untuk melaksanakan PONEK EP 2 Lingkup PONEK yang dilaksanakan, strategi pelaksanaan, mekanisme monitoring dan evaluasi, serta sistem pelaporannya EP 3 Penyusunan regulasi, penyediaan fasilitas dan dukungan pembiayaan dalam RKA serta realisasinya EP 4 Pembentukan Tim/Panitia PONEK, pengorganisasian, pedoman kerja, program kerja, monitoring dan evaluasi pelaksanaannya EP 5 Pelaksanaan pelatihan untuk meningkatkan PONEK EP 6 Jumlah Pelaksanaan rujukan STANDAR SMDG II EP 1 Rencana rumah sakit untuk melaksanakan pelayanan HIV/AIDS EP 2 Lingkup pelayanan HIV/AIDS yang dilaksanakan, strategi pelaksanaan, mekanisme monitoring dan evaluasi, serta sistem pelaporannya EP 3 Penyusunan regulasi, penyediaan fasilitas dan dukungan pembiayaan dalam RKA serta realisasinya EP 4 Pembentukan Tim/Panitia pelayanan HIV/AIDS, pengorganisasian, operasional, program kerja, monitoring dan evaluasi pelaksanaannya EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah Pelaksanaan pelatihan untuk meningkatkan pelayanan HIV/AIDS Pelaksanaan rujukan Pelaksanaan pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan STANDAR SMDG III EP 1 Rencana rumah sakit untuk melaksanakan pelayanan DOTS TB EP 2 Lingkup pelayanan DOTS TB yang dilaksanakan, strategi pelaksanaan, mekanisme monitoring dan evaluasi, serta sistem pelaporannya EP 3 Penyusunan regulasi, penyediaan fasilitas dan dukungan pembiayaan dalam RKA serta realisasinya EP 4 Pembentukan Tim/Panitia pelayanan DOTS TB, pengorgnisasian, operasional, program kerja, monitoring dan evaluasi pelaksanaannya EP 5 EP 6 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN Pelaksanaan pelatihan untuk meningkatkan pelayanan DOTS TB Pelaksanaan rujukan MILLENIUM DEVELOPMEN DOKUMEN SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim PONEK Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : 1. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus 2. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit 3. Rawat Gabung Ibu dan Bayi 4. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif 5. Perawatan Metode Kangguru pada BBLR 6. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi 7. Pelaksanaan Rujukan Program : 1. Rencana Strategi 2. Rencana Kerja & Anggaran 3. Program Unit Kerja terkait 4. Pelatihan Tim PONEK Dokumen implementasi : 1. Laporan kegiatan 2. Sertifikasi pelatihan PONEK 3. MoU Rujukan dengan RS Rujukan 4. Notulen rapat SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim HIV/AIDS Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : 1. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di Rumah Sakit 2. Pelaksanaan Rujukan Program : 1. Rencana Strategi 2. Rencana Kerja & Anggaran 3. Pelatihan Tim HIV AIDS 4. Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait Dokumen implementasi : 1. Laporan kegiatan 2. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS 3. MoU Rujukan dengan RS Rujukan 4. Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait Dokumen implementasi : 1. Laporan kegiatan 2. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS 3. MoU Rujukan dengan RS Rujukan SK Direktur Rumah Sakit tentangPembentukan Tim DOTS TB Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : 1. Pelayanan TB dengan Strategi DOTS 2. Pelaksanaan Rujukan Program : 1. Rencana Strategi 2. Rencana Kerja & Anggaran 3. Pelatihan Tim DOTS Dokumen implementasi : 1. Laporan kegiatan 2. Sertifikasi pelatihan DOTS 3. MoU Rujukan dengan RS Rujukan MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S SASARAN SKOR 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota Tim PONEK 3. Kepala unit kerja dan pelaksana PONEK (tenaga medis, keperawatan, farmasi, gizi dsb.) SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota Tim HIV/AIDS 3. Kepala unit kerja dan pelaksana pelayanan HIV/AIDS (tenaga medis, keperawatan dsb.) 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 0.00% 10 10 0 10 70 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan RS 2. Ketua dan anggota Tim DOTS TB 3. Kepala unit kerja dan pelaksana pelayanan DOTS TB (tenaga medis, keperawatan, farmasi dsb.) 0.00% 10 10 10 10 0 10 10 60 0.00% 0 190 0.00% REKOMENDASI STANDAR APK 1 MATERI EP 1 Pelaksanaan skrining pada kontak pertama di dalam atau di luar rumah sakit EP 2 Penentuan apakah kebutuhan pasien sesuai misi dan sumber daya rumah sakit EP 3 Penerimaan pasien dilakukan bila n rumah sakit mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien EP 4 Proses melengkapi skrining dengan hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk membuat keputusan pasien diterima atau dirujuk EP 5 Adanya regulasi tentang standar pelaksanaan skrining dan tes diagnosis yang diperlukan sebelum penerimaan pasien EP 6 Jumlah Pelaksanaan tindakan tidak merawat atau memindahkan atau merujuk pasien sebelum hasil tes yang dibutuhkan tersedia STANDAR APK 1.1 EP 1 Penyusunan standar proses pendaftaran pasien rawat jalan dan pelaksanaan proses sesuai standar EP 2 Penyusunan standar proses admisi pasien rawat inap dan pelaksanaan proses sesuai standar EP 3 Penyusunan standar proses penerimaan pasien emergensi ke rawat inap dan pelaksanaan proses sesuai standar EP 4 Penyusunan standar proses penahanan pasien untuk observasi dan pelaksanaan proses sesuai standar EP 5 Penyusunan standar proses penanganan pasien bila tempat tidur tidak tersedia dan pelaksanaan proses sesuai standar di seluruh rumah sakit EP 6 Penyusunan kebijakan dan prosedur tertulis tentang proses penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan EP 7 Jumlah Sosialisasi dan edukasi kepada seluruh petugas terkait tentang ketentuan prosedur dan pelaksanaannya STANDAR APK 1.1.1 EP 1 Pelaksanaan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya EP 2 Pelatihan staf terkait tentang penggunaan kriteria triase berbasis bukti EP 3 Pelaksanaan penanganan pasien sesuai prioritas urgensi kebutuhannya EP 4 Jumlah Pemeriksaan dan stabilisasi pasien emergensi sesuai kemampuan rumah sakit sebelum pasien ditransfer STANDAR APK 1.1.2 EP 1 Pelaksanaan skrining untuk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien EP 2 Pemilihan pelayanan sesuai kebutuhan berdasarkan hasil skrining EP 3 Jumlah Penentuan prioritas kebutuhan pasien terkait pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif STANDAR APK 1.1.3 EP 1 Pemberian informasi kepada pasien bila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan EP 2 EP 3 Pemberian informasi kepada pasien tentang alasan penundaan dan tentang alternatif yang tersedia sesuai keperluan klinik pasien Pencatatan informasi dalam rekam medis pasien EP 4 Jumlah Penyusunan kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pelaksanaan pemberian informasi secara konsisten STANDAR APK 1.2 EP 1 Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya saat admisi EP 2 Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang pelayanan yang ditawarkan EP 3 Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang hasil pelayanan yang diharapkan EP 4 Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang estimasi biaya EP 5 Jumlah Pemberian informasi yang memadai bagi pasien dan keluarganya untuk mengambil keputusan secara benar STANDAR APK 1.3 EP 1 Identifikasi hambatan yang ada pada pasien EP 2 Penyusunan prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan saat pasien mencari pelayanan EP 3 EP 4 Jumlah Penyusunan prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan Pelaksanaan prosedur tersebut di atas STANDAR APK 1.4 EP 1 Penyusunan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program yang sesuai dengan kebutuhan pasien EP 2 EP 3 EP 4 Penyusunan kriteria secara tepat dan didasarkan pada fisiologi Pengembangan kriteria dengan mengikutsertakan staf Pelatihan staf untuk melaksanakan kriteria EP 5 Pemeriksaan rekam medis pasien yang diterima masuk unit pelayanan spesialistis atau intensif mengenai bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan EP 6 Jumlah Pemeriksaan rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit pelayanan spesialistis atau intensif mengenai bukti-bukti yang menyatakan pasien tidak memenuhi kriteria yang tepat untuk unit tersebut STANDAR APK 2 EP 1 Penetapan desain dan pelaksanaan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan meliputi semua yang tercantum di atas EP 2 Penyusunan kriteria dan kebijakan tentang tata cara transfer pasien yang tepat di rumah sakit EP 3 EP 4 Jumlah Koordinasi dan pelaksanaan secara berkesinambungan meliputi seluruh fase pelayanan pasien Umpan balik pasien dan keluarganya STANDAR APK 2.1 EP 1 EP 2 Koordinasi staf yang bertanggung jawab pelayanan selama pasien dirawat Pelatihan staf terkait dalam pelayanan pasien EP 3 Pengenalan staf terkait oleh seluruh staf rumah sakit (gathering?), penggunaan name tag? EP 4 Proses melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien dalam status pasien EP 5 Jumlah Penyusunan kebijakan tentang perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari staf yang satu ke staf yang lain STANDAR APK 3 EP 1 EP 2 Proses merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya Penyusunan kriteria pasien yang siap dipulangkan EP 3 Proses merujuk dan memulangkan pasien mengikutsertakan keluarga dan bisa dilakukan lebih awal jika diperlukan EP 4 Proses merujuk dan memulangkan pasien berdasarkan kebutuhannya EP 5 Jumlah Penyusunan kebijakan yang mengatur rencana pemulangan pasien STANDAR APK 3.1 EP 1 Perencanaan pemulangan pasien dilakukan dengan mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis EP 2 Identifikasi organisasi dan individu penyedia layanan kesehatan di lingkungannya yang berkaitan dengan pasien dan pelayanan yang ada di rumah sakit EP 3 Proses merujuk keluar rumah sakit ditujukan kepada individu atau badan secara spesifik bila memungkinkan EP 4 Jumlah Proses merujuk dilakukan untuk pelayanan penunjang bila memungkinkan STANDAR APK 3.2 EP 1 Pembuatan resume pasien pulang oleh DPJP sebelum pasien pulang EP 2 Pembuatan resume mencantumkan instruksi tindak lanjut EP 3 Pendokumentasian salinan ringkasan pelayanan pasien dalam rekam medis pasien EP 4 Pemberian salinan resume pasien pulang kepada pasien atau keluarganya EP 5 Pemberian salinan resume pasien pulang kepada praktisi kesehatan yang kepadanya pasien dirujuk EP 6 Jumlah Penyusunan kebijakan dan prosedur tentang kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien STANDAR APK 3.2.1 EP 1 Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan alasan pasien dirawat, diagnosis, dan penyakit penyertanya EP 2 Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan temuan fisik dan hal lain yang penting EP 3 Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan prosedur diagnostik dan terapeutik yang telah dilakukan EP 4 Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan medikamentosa termasuk obat waktu pulang EP 5 Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan keadaan/status pasien pada saat pulang EP 6 Jumlah Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan instruksi untuk tindak lanjut atau kontrol STANDAR APK 3.3 EP 1 Identifikasi pelayanan lanjutan mana dalam resume yang pertama dilaksanakan EP 2 EP 3 Identifikasi bagaimana resume pelayanan dijaga kelangsungannya dan siapa yang menjaga Penetapan format dan isi resume pelayanan EP 4 Penentuan tentang apa yang dimaksud dengan resume saat ini EP 5 Jumlah Pengecekan apakah rekam medis berisi daftar resume secara lengkap sesuai kebijakan STANDAR APK 3.4 EP 1 Pemberian instruksi tindak lanjut dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya EP 2 Pemberian instruksi pada pasien dan keluarganya tentang kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut EP 3 Pemberian instruksi pada pasien dan keluarganya tentang kapan dan bagaimana mendapatkan pelayanan yang mendesak EP 4 Jumlah Pemberian instruksi kepada keluarga pasien untuk pelayanan terkait kondisi pasien STANDAR APK 3.5 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah Penyusunan proses penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan rawat jalan yang pulang paksa atau menolak nasihat medis Pemberitahuan kepada keluarga pasien yang dokter Pelaksanaan proses sesuai hukum dan peraturan yang berlaku STANDAR APK 4 EP 1 Proses merujuk pasien berdasarkan kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan EP 2 Proses merujuk mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang menerima EP 3 Proses merujuk menunjuk orang atau badan yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta peralatan yang dibutuhkan selama transportasi EP 4 Proses merujuk menjelaskan situasi di mana rujukan tidak mungkin dilaksanakan EP 5 Jumlah Proses merujuk pasien dilakukan secara tepat ke rumah sakit penerima STANDAR APK 4.1 EP 1 EP 2 Jumlah Proses merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk Penjalinan kerjasama resmi/tidak resmi dengan rumah sakit penerima yang kepadanya pasien sering dirujuk STANDAR APK 4.2 EP 1 EP 2 Pengiriman informasi kondisi klinis atau resume pasien bersama pasien Pembuatan resume klinis mencakup status pasien EP 3 Pembuatan resume klinis mencakup prosedur dan tindakan lain yang telah dilakukan EP 4 Jumlah Pembuatan resume klinis mencakup kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut STANDAR APK 4.3 EP 1 EP 2 Jumlah Monitor pasien selama proses rujukan Pelatihan kompetensi staf yang melakukan monitor agar disesuaikan dengan kondisi pasien STANDAR APK 4.4 EP 1 Pencatatan dalam rekam medis pasien yang pindah tentang nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien EP 2 EP 3 Pencatatan dalam rekam medis pasien yang pindah tentang hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk Pencatatan alasan rujukan dalam rekam medis pasien EP 4 Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang kondisi khusus sehubungan dengan proses rujukan EP 5 Jumlah Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang segala perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan STANDAR APK 5 EP 1 Penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan EP 2 Penyediaan dan pengaturan transportasi sesuai dengan kebutuhan dan status pasien EP 3 Pengadaan kendaraan transportasi rumah sakit yang memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan EP 4 Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan EP 5 Proses melengkapi semua kendaraan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa EP 6 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN Monitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit termasuk proses menanggapi keluhan AKSES KE PELAYANAN & KONTIN DOKUMEN Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien Dokumen: Rekam medis Regulasi RS : 1. Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap 2. Prosedur penahanan pasien untuk observasi 3. Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju Regulasi RS : 1. Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE 2. Kriteria transfer/rujukan Dokumen implemntasi : 1. Rekam medis 2. Sertifikasi pelatihan TRIAGE Dokumen implemntasi : 1. Rekam medis 2. Sertifikasi pelatihan TRIAGE Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasienmenetapkan kebutuhan pelayanannya Regulasi RS : 1. Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau pengobatan 2. Prosedur pemberian informasi Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : 1. Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi 2. Prosedur pemberian informasi tentang : • pelayanan yang dianjurkan • hasil pelayanan yang diharapkan • perkiraan biaya Dokumen implementasi : 1. rekam medis 2. website/ brosur/ leaflet Regulasi RS : 1. kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasiennya 2. Prosedur mengatasi, membatasi, mengurangi hambatan Dokumen implementasi : Data cakupan RS Regulasi RS : 1. Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien 2. Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif Dokumen implementasi : 1. Proses penyusunan kriteria 2. Rekam medis 3. Sertifikasi pelatihan transfer Regulasi RS : 1. Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien 2. Kriteria transfer Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : 1. Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien 2. Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, tentang pelayanan DPJP, UTW 3. Medical staff bylaws Dokumen implementasi : Rekam Medis Regulasi RS : 1. Kebijakan/ panduan/ prosedur pemulangan pasien, termasuk cuti 2. Discharge Planning List Dokumen implementasi : Rekam Medis Regulasi RS : 1. Kebijakan/ panduan/ prosedur pemulangan pasien, termasuk cuti 2. Discharge Planning List Dokumen implementasi : Rekam Medis Regulasi RS : 1. Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan 2. Kriteria rujukan ke RS lain Dokumen implementasi : 1. Rekam medis 2. MoU Regulasi RS : Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi : 1. Alasan masuk rumah sakit. 2. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting. 3. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan. 4. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang. 5. Status/kondisi pasien waktu pulang. 6. Instruksi follow-up / tindak lanjut. Dokumen implementasi : Rekam medis dilakukan. 4. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang. 5. Status/kondisi pasien waktu pulang. 6. Instruksi follow-up / tindak lanjut. Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : 1. Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ 2. Format dan Isi Resume pelayanan RJ Dokumen impementasi : rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien Dokumen impementasi : rekam medis Regulasi RS : Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan Dokumen impementasi : rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukanpasien, termasuk Penanggung jawab pelayanan rujukan, tranportasi rujukan Dokumen implementasi : 1.MoU rujukan 2.Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukanpasien, termasuk Penanggung jawab pelayanan rujukan, tranportasi rujukan Dokumen implementasi : 1.MoU rujukan 2.Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukanpasien Dokumen implementasi : 1.Daftar RS dengan pelayanannya 2.MoU rujukan Regulasi RS : Regulasi tentang transfer inter hospital Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukanpasien, termasuk pendamping, UTW-nya Dokumentasi implementasi : Rekam medis Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan Dokumen implementasi : 1.Bukti pemeliharaan transportasi 2.MoU AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN SASARAN 1. Pimpinan Rumah Sakit 2. Staf Keperawatan 3. Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang 4. Tim Dokter dan Dokter Gigi 5. Pasien SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 1. 2. 3. 4. 5. 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal Pimpinan Rumah Sakit Kepala dan staf unit rekam medis Kepala dan staf unit gawat darurat Staf medis Pasien 0.00% 10 10 10 10 10 10 1. Tim Dokter dan Dokter Gigi 2. Kepala Unit dan Staf Keperawatan 3. Pasien 0 10 70 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 0.00% 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1. Tim Dokter dan Dokter Gigi 2. Staf Keperawatan 3. Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang 4. Pasien 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan Rumah Sakit 2. Staf Admission Rawat Inap dan Rawat Jalan 3. Tim Dokter dan Dokter Gigi 4. Tim Medical Information 5. Staf Keperawatan 6. Pasien 0.00% 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1. Staf Admission Rawat Inap dan Rawat Jalan 2. Tim Dokter dan Dokter Gigi 3. Tim Medical Information 4. Staf Keperawatan 5. Pasien 0.00% 10 10 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan Rumah Sakit 2. Staf Admission Rawat Inap dan Rawat Jalan 3. Tim Dokter dan Dokter Gigi 4. Tim Medical Information 5. Staf Keperawatan 6. Pasien 0.00% 10 10 0 10 10 40 0.00% SKOR 1. Pimpinan Rumah Sakit 2. Staf Admission Rawat Inap dan Rawat Jalan 3. Tim Dokter dan Dokter Gigi 4. Staf Keperawatan SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan Rumah Sakit 2. Tim Dokter dan Dokter Gigi 3. Staf Keperawatan 4. Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang 5. Tim Customer Service, atau yang terkait 6. Pasien 10 10 0 10 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan Rumah Sakit 2. Tim Dokter dan Dokter Gigi 3. Staf Keperawatan 4. Staf Farmasi 5. Staf Rehabilitasi Medik 6. Staf Gizi 7. Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang 8. Pasien 1. 2. 3. 4. Pimpinan Rumah Sakit Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Pasien 0.00% 0.00% 10 10 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 10 10 0.00% 1. 2. 3. 4. Pimpinan Rumah Sakit Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Pasien 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan Rumah Sakit 2. Tim Dokter dan Dokter Gigi 3. Staf Keperawatan 0.00% 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan Rumah Sakit 2. Tim Dokter dan Dokter Gigi 3. Staf Keperawatan 0.00% 10 10 10 10 10 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 1. Tim Dokter dan Dokter Gigi 2. Staf Keperawatan 10 10 10 0.00% 10 10 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan Rumah Sakit 2. Tim Dokter dan Dokter Gigi 3. Staf Unit Rekam Medis 0.00% 10 10 10 10 1. 2. 3. 4. 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal Tim Dokter dan Dokter Gigi Tim Medical Information Staf Keperawatan Pasien 0.00% 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan Rumah Sakit 2. Tim Dokter dan Dokter Gigi 3. Staf Keperawatan 1. 2. 3. 4. Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Staf Ambulans Staf Rumah Tangga (pengadaan alat) 0.00% 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 10 10 0.00% 1. 2. 3. 4. Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Staf Ambulans Staf Rumah Tangga (pengadaan alat) 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1. Pimpinan Rumah Sakit 2. Tim Dokter dan Dokter Gigi 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1. Tim Dokter dan Dokter Gigi 2. Staf Keperawatan 3. Staf Ambulans 0.00% 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1. Tim Dokter dan Dokter Gigi 2. Staf Keperawatan 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1.Tim Dokter dan Dokter Gigi 2.Staf Keperawatan 10 10 10 10 0 10 50 0.00% SKOR 1. 2. 3. 4. Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Staf Ambulans Tim Customer Service SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 0 10 60 0.00% 0 1050 0.00% REKOMENDASI STANDAR AP 1 MATERI EP 1 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat inap EP 2 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat jalan EP 3 Jumlah Ketentuan RS tentang informasi yang didokumentasikan untuk asesmen STANDAR AP 1.1 EP 1 Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis EP 2 Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen EP 3 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat inap EP 4 Jumlah Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat jalan STANDAR AP 1.2 EP 1 Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan termasuk: (Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik) EP 2 Pelaksanaan asesmen psikologis EP 3 EP 4 Jumlah Pelaksanaan asesmen sosial ekonimi Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen STANDAR AP 1.3 EP 1 Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan medis pasien EP 2 EP 3 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan keperawatan pasien, serta asesmen lain sesuai kebutuhan pasien Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis EP 4 Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam medis EP 5 Jumlah Regulasi terkait semua uraian di atas STANDAR AP 1.3.1 EP 1 Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat darurat EP 2 Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat darurat EP 3 Jumlah Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi STANDAR AP 1.4 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada semua pelayanan Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap STANDAR AP 1.4.1 EP 1 Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat EP 2 Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat EP 3 Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, yang tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi EP 4 Jumlah Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang signifikan untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, pada saat pasien masuk rawat inap STANDAR AP 1.5 EP 1 Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam medis EP 2 Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di rekam medis oleh mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien EP 3 Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap EP 4 Jumlah Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap STANDAR AP 1.5.1 EP 1 EP 2 Jumlah Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien yang direncanakan operasi Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dimulai STANDAR AP 1.6 EP 1 Pelaksanaan asesmen nutrisi EP 2 Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi EP 3 Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko nutrisional EP 4 Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang kompeten EP 5 Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal EP 6 Jumlah Pelaksanaan konsultasi untuk pasien yang memerlukan pelaksanaan asesmen fungsional sesuai kriteria STANDAR AP 1.7 EP 1 Pelaksanaan asesmen nyeri EP 2 Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri EP 3 Jumlah Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis beserta tindak lanjutnya STANDAR AP 1.8 EP 1 EP 2 Jumlah Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusus sesuai dengan kebutuhan pasien STANDAR AP 1.9 EP 1 Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal EP 2 EP 3 Jumlah Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen Hasil asesmen dicatat dalam rekam medis STANDAR AP 1.10 EP 1 EP 2 Jumlah Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan tambahan asesmen khusus Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis STANDAR AP 1.11 EP 1 EP 2 Jumlah Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan tambahan asesmen khusus Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis STANDAR AP 2 EP 1 Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons pasien terhadap pengobatan EP 2 Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien EP 3 Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit EP 4 Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya. EP 5 Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut, ditetapkan bahwa keadaan, tipe pasien atau populasi pasien, asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini EP 6 Jumlah Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien STANDAR AP 3 EP 1 Penetapan rumah sakit tentang petugas yang kompeten untuk melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang EP 2 Penetapan bahwa hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen. EP 3 Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang kompeten EP 4 Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang kompeten EP 5 Jumlah Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis STANDAR AP 4 EP 1 EP 2 Jumlah Pelaksanaan bahwa data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses STANDAR AP 4.1 EP 1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen EP 2 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan EP 3 Jumlah Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang rencana pelayanan dan pengobatan, dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi STANDAR AP 5 EP 1 Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan peraturan. EP 2 Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan EP 3 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama 24 jam EP 4 Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan. EP 5 Jumlah Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (sebagai pemilik) STANDAR AP 5.1 EP 1 Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium EP 2 Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan EP 3 Ada regulasi dan pelaksanaan tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (B3) EP 4 Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau adanya peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan EP 5 Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja EP 6 Jumlah Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang baru STANDAR AP 5.2 EP 1 Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium, dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi pelaksanaan pemeriksaan laboratorium EP 2 Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki kompetensi dan cukup berpengalaman EP 3 Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1). EP 4 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. EP 5 Jumlah Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki kompetensi(qualified) dan cukup berpengalaman. STANDAR AP 5.3 EP 1 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan. EP 2 Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat EP 3 Jumlah Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien STANDAR AP 5.3.1 EP 1 Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik EP 2 Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap pemeriksaan laboratorium EP 3 Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik sebelum diserahkan EP 4 Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis pasien EP 5 Jumlah Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan yang ada, dan adanya revisi prosedur berdasarkan hasil evaluasi STANDAR AP 5.4 EP EP EP EP EP EP 1 2 3 4 5 6 EP 7 Jumlah Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaannya Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Program termasuk proses inventarisasi alat Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat STANDAR AP 5.5 EP 1 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia. EP 3 Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman dari distribusi atau instruksi pada kemasannya EP 4 Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta valuasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi EP 5 Jumlah Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat STANDAR AP 5.6 EP 1 Adanya prosedur permintaan pemeriksaan. EP 2 Adanya prosedurpengambilan dan identifikasi spesimen. EP 3 Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen. Semua prosedur dilaksanakan. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. STANDAR AP 5.7 EP 1 Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan. EP 2 Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. EP 3 Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. EP 4 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. EP 5 Jumlah Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. STANDAR AP 5.8 EP 1 Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang melaksanakan pengarahan dan pengawasan pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit EP 2 Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedur, EP 3 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan administrasi EP 4 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu EP 5 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan EP 6 Jumlah Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium STANDAR AP 5.9 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Program termasuk validasi metode tes Program termasuk surveilens harian atas hasil tes Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan EP 5 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi EP 6 Jumlah Elemen-elemen program a s/d e (a.Validasi metode tes untuk akurasi, presisi, rentang yang dapat dilaporkan; b.Surveilens harian atas hasil oleh staf laboratorium yang kompeten; c.Langkah koreksi yang cepat bila dijumpai ada kekurangan; d.Pengetesan reagensia (lihat juga AP.5.5); e.Dokumentasi dari hasil dan langkah-langkah koreksi) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan. STANDAR AP 5.9.1 EP 1 EP 2 Jumlah Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. STANDAR AP 5.10 EP 1 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar oleh rumah sakit EP 2 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit EP 3 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu EP 4 Jumlah STANDAR AP 5.11 EP 1 EP 2 Jumlah Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak. Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan. STANDAR AP 6 EP 1 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. EP 2 Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien. EP 3 Jumlah Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat 24 jam STANDAR AP 6.1 EP 1 EP 2 Jumlah Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing STANDAR AP 6.2 EP 1 Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja EP 2 Program keamanan merupakan bagian dari program K3 rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian/insiden EP 3 Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku. EP 4 Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (B3) EP 5 Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) EP 6 Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi dan pelatihan tentang prosedur dan praktik keselamatan EP 7 Jumlah Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya STANDAR AP 6.3 EP 1 Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi. EP 2 Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing EP 3 Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan EP 4 Adanya staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan EP 5 Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola ketenagaan) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien EP 6 Jumlah Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai. STANDAR AP 6.4 EP 1 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan EP 2 Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito EP 3 Jumlah Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan sesuai waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien STANDAR AP 6.5 EP 1 Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing EP 2 EP 3 EP 4 Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan Program termasuk inventarisasi peralatan Program termasuk inspeksi dan testing peralatan EP 5 EP 6 Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan Program termasuk monitoring dan tindak lanjut EP 7 Jumlah Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan STANDAR AP 6.6 EP 1 Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting EP 2 Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain EP 3 Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan sesuai dengan regulasi rumah sakit EP 4 Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan untuk menilai akurasi dan hasilnya EP 5 Jumlah STANDAR AP 6.7 Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan secara lengkap dan akurat EP 1 Adanya pimpinan unit pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing yang kompeten EP 2 Ada ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan pelayanan EP 3 Kepala unit bertanggung jawab untuk pengawasan administrasi, dan dilaksanakan dengan baik EP 4 Kepala unit bertanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu dan dilaksanakan dengan baik EP 5 Kepala unit bertanggung jawab untuk memberikan rekomendasi dan menetapkan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar, dan dilaksanakan dengan baik EP 6 Jumlah Kepala unit bertanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing STANDAR AP 6.8 EP 1 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan EP 2 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. EP 3 Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. EP 4 Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. EP 5 Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan. EP 6 Jumlah Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan. STANDAR AP 6.9 EP 1 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil pemeriksaan radiologidi luar rumah sakit oleh rumah sakit EP 2 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu hasil pemeriksaan radiologi atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit EP 3 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu EP 4 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak. Jumlah STANDAR AP 6.10 EP 1 EP 2 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik spesialistik Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan ASESMEN PAS DOKUMEN Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap Dokumen: Hasil asesmen pada rekam medis Acuan: 1.PMK 269/Menkes/Per/III/2008 2.KMK tentang standar profesi Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis Dokumen: • Asesmen pasien rawat inap • Asesmen pasien rawat jalan Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis Dokumen: 1. Rekam medis rawat jalan 2. Rekam medis rawat inap Acuan: UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis Dokumen: 1. Rekam medis rawat jalan 2. Rekam medis rawat inap 2. Rekam medis rawat inap Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis Dokumen: Rekam medis gawat darurat Dokumen: Rekam medis Dokumen: Rekam medis Dokumen: Rekam medis Dokumen: Rekam medis Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen Dokumen: 1.Hasil asesmen di rekam medis 2.Bukti konsultasi Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen Dokumen: 1.Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis 2.Bukti konsultasi Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen Dokumen: Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal Dokumen: Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal Dokumen: Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien Dokumen: • Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien Dokumen: Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis Dokumen: Rekam medis Dokumen: Rekam medis Dokumen: Rekam medis Dokumen: Rekam medis Dokumen: Rekam medis Acuan: Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Regulasi RS: 1. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium 2. Program laboratorium Dokumen: 1. Sertifikat mutu 2. MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit Acuan: 1. KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit 2. KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit 3. Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Regulasi RS: 1. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium 2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD 3. Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS 4. Program laboratorium Dokumen: Pelaksanaan pelatihan Acuan: KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Dokumen: Sertifikat kompetensi Regulasi RS: Program mutu pelayanan laboratorium Dokumen: Laporan kerja Regulasi RS: Program mutu pelayanan laboratorium Dokumen: Laporan kerja Acuan: Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001 Dokumen: 1. Bukti proses pengelolaan peralatan 2. Bukti pemeliharaan berkala 3. Bukti kalibrasi Regulasi RS: Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia) Dokumen: 1. Daftar reagensia 2. Laporan stok dan proses pengadaan reagensia Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium Dokumen: Hasil pemeriksaan laboratorium Dokumen: SK PenunjukanBukti pelaksanaan Regulasi RS: Program mutu laboratorium Dokumen: Bukti pelaksanaan program Dokumen: Bukti pelaksanaan program Dokumen: Bukti PME laboratorium Dokumen: 1.SK penunjukan beserta uraian tugasnya 2.Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu 3.MoU dengan laboratorium luar/lain Dokumen: Penetapan dokter spesialis di rumah sakit Acuan: KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi Dokumen: MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit Regulasi RS: 1.Pedoman pengorganisasian 2.SK penunjukan Dokumen: 1.Hasil pemeriksaan radiologi 2.Evaluasi ketepatan waktu Regulasi RS: Program unit radiologi Dokumen: Hasil monitoring dan evaluasi Dokumen: 1.Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi 2.Hasil monitoring dan evaluasi Regulasi RS: 1.SK Kepala unit radiologi 2.SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi 3.Pedoman/SPO pelayanan radiologi 4.Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu 5.Hasil evaluasi Dokumen: Bukti pelaksanaan kegiatan mutu Dokumen: 1.SK penunjukan beserta uraian tugasnya 2.Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu 3.MoU dengan unit radiologi luar/lain Dokumen: SK penugasan klinis ASESMEN PASIEN SASARAN SKOR 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Rawat Jalan 3.Kepala Unit Rawat Inap 4.Pelaksana keperawatan SKOR Maksimal 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Rawat Jalan 3.Kepala Unit Rawat Inap 4.Kepala Unit Rekam Medis 5.Pelaksana keperawatan 6.Pelaksana Rekam Medis 0.00% 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal Telusur individu: 1. Pimpinan RS 2. Kepala Unit Rawat Jalan 3. Kepala Unit Rawat Inap 4. Kepala Unit Rekam Medis 5. Pelaksana medis 6. Pelaksana keperawatan 7. Pelaksana Rekam Medis 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pimpinan RS Kepala Unit Rawat Jalan Kepala Unit Rawat Inap Kepala Unit Rekam Medis Pelaksana medis Pelaksana keperawatan 0.00% 10 10 0 10 10 40 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 0.00% 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 1. Kepala Unit Gawat Darurat 2. Pelaksana medis dan keperawatan UGD 0.00% 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan rumah sakit 2. Ketua kelompok dan staf medis 0.00% 10 0 10 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan rumah sakit 2. Ketua kelompok dan staf medis 3. Kepala unit/kepala ruang dan pelaksana keperawatan 0.00% 10 10 10 1.Pimpinan rumah sakit 2.Ketua kelompok dan staf medis 3.Kepala unit/kepala ruang dan pelaksana keperawatan 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 0.00% 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan rumah sakit 2. Ketua kelompok dan staf medis 3. Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait 0.00% 10 0 SKOR 1. Pimpinan rumah sakit 2. Ketua kelompok dan staf medis 3. Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait 4. Pelaksana keperawatan 10 20 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan rumah sakit 2. Ketua kelompok dan staf medis 3. Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait 4. Pelaksana keperawatan 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan rumah sakit 2. Ketua kelompok dan staf medis 3. Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait 4. Pelaksana keperawatan 1.Pimpinan rumah sakit 2.Ketua kelompok dan staf medis 3.Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait 4.Pelaksana keperawatan 0.00% 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 10 0.00% 1.Pimpinan rumah sakit 2.Ketua kelompok dan staf medis 3.Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait 4.Pelaksana keperawatan 0 10 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1. Pimpinan rumah sakit 2. Ketua kelompok dan staf medis 3. Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait 4. Pelaksana keperawatan 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan rumah sakit 2.Ketua kelompok dan staf medis 3.Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait 4.Pelaksana keperawatan 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan rumah sakit 2.Ketua kelompok dan staf medis 3.Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait 4.Pelaksana keperawatan 0.00% 10 10 10 10 10 1.Pimpinan rumah sakit 2.Ketua kelompok dan staf medis 3.Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait 4.Pelaksana keperawatan 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 10 0.00% 1.Pimpinan rumah sakit 2.Ketua kelompok dan staf medis 3.Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait 4.Pelaksana keperawatan 10 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan rumah sakit 2.Ketua kelompok dan staf medis 3.Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait 4.Pelaksana keperawatan 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan rumah sakit 2.Ketua kelompok dan staf medis 3.Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait 4.Pelaksana keperawatan 0.00% 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit laboratorium 3.Pelaksana laboratorium 0.00% 10 10 10 10 0 10 50 0.00% SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit laboratorium 3.Pelaksana laboratorium 10 10 10 10 10 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit laboratorium 3.Pelaksana laboratorium 10 10 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit laboratorium 3.Pelaksana laboratorium 0.00% 10 10 0 10 30 0.00% SKOR 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit laboratorium 3.Pelaksana laboratorium SKOR Maksimal 10 10 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit laboratorium 3.Pelaksana laboratorium 0.00% 10 10 10 10 10 10 0 SKOR 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit laboratorium 3.Pelaksana laboratorium 10 70 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 0 SKOR 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit laboratorium 3.Pelaksana laboratorium 10 50 SKOR Maksimal 10 10 10 0.00% 2.Kepala unit laboratorium 3.Pelaksana laboratorium 10 10 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit laboratorium 3.Pelaksana laboratorium 0.00% 10 10 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit laboratorium 3.Pelaksana laboratorium 10 10 10 10 10 0 SKOR 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit laboratorium 3.Pelaksana laboratorium 10 60 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 0.00% 3.Pelaksana laboratorium 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 0 10 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit laboratorium 3.Pelaksana laboratorium 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit laboratorium 3.Pelaksana laboratorium 0.00% 0.00% 10 10 10 0 SKOR 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit laboratorium 3.Pelaksana laboratorium 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit radiologi 3.Pelaksana radiologi 10 40 0.00% SKOR Maksimal 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 10 10 0.00% 3.Pelaksana radiologi 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit radiologi 3.Pelaksana radiologi 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit radiologi 3.Pelaksana radiologi 0.00% 10 10 10 10 10 10 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit radiologi 3.Pelaksana radiologi 0 10 70 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 0.00% 10 10 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit radiologi 3.Pelaksana radiologi 0.00% 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit radiologi 3.Pelaksana radiologi 0.00% 10 10 10 10 10 10 0 10 70 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit radiologi 3.Pelaksana radiologi 0.00% 10 10 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit radiologi 3.Pelaksana radiologi 10 10 10 10 10 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit radiologi 3.Pelaksana radiologi 0.00% 10 10 10 10 10 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit radiologi 3.Pelaksana radiologi 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 0.00% 0 40 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit radiologi 3.Pelaksana radiologi 0.00% 10 0 10 20 0.00% 0 1840 0.00% REKOMENDASI STANDAR PP 1 MATERI EP 1 Penyusunan Panduan Pelayanan Pasien EP 2 Penyusunan kebijakan atau prosedur tentang keseragaman pemberian pelayanan sesuai peraturan atau undang-undang EP 3 Jumlah Pelaksanaan atau implementasi panduan pelayanan pasien STANDAR PP 2 EP 1 Koordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di rumah sakit EP 2 Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen, dan pelayanan di rumah sakit EP 3 Jumlah Pencatatan kolaborasi hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan dalam rekam medis pasien STANDAR PP 2.1 EP 1 Perencanaan asuhan untuk setiap pasien oleh DPJP, perawat, dan pemberi layanan kesehatan lain dalam 24 jam sesudah pasien dirawat inap EP 2 Penyusunan rencana asuhan secara individual dan berdasarkan data awal pasien EP 3 Pencatatan rencana asuhan dalam rekam medis EP 4 Pencatatan atau revisi kemajuan berdasarkan hasil asesmen ulang pasien EP 5 EP 6 Review atau evaluasi dan verifikasi rencana asuhan untuk tiap pasien dan pencatatan kemajuannya Penyediaan rencana asuhan EP 7 Jumlah STANDAR PP 2.2 Pencatatan asuhan untuk tiap pasien dalam rekam medis EP 1 Penulisan perintah atau permintaan pemeriksaan atau terapi (sesuai kebijakan rumah sakit) EP 2 Penulisan permintaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang mencantumkan alasan dan indikasi klinis EP 3 Penulisan permintaan dilakukan hanya oleh petugas yang berwenang EP 4 Jumlah Penulisan permintaan di lokasi yang seragam dalam rekam medis pasien STANDAR PP 2.3 EP 1 EP 2 Jumlah Pencatatan tindakan dalam rekam medis pasien Pencatatan hasil tindakan dalam rekam medis pasien STANDAR PP 2.4 EP 1 EP 2 Jumlah Penyampaian informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan kepada pasien dan keluarganya Penyampaian informasi tentang hasil yang tidak diharapkan kepada pasien dan keluarganya STANDAR PP 3 EP 1 Identifikasi pasien dan pelayanan risiko tinggi EP 2 Pengembangan kebijakan dan prosedur untuk pasien dan pelayanan risiko tinggi EP 3 Jumlah STANDAR PP 3.1 Pelatihan staf terkait tentang asuhan berdasarkan kebijakan dan prosedur yang sudah ditetapkan EP 1 Pelaksanaan asuhan pasien gawat darurat sesuai kebijakan dan prosedur EP 2 Jumlah STANDAR PP 3.2 EP 1 Penatalaksanaan resusitasi yang seragam sesuai kebijakan dan prosedur di seluruh rumah sakit EP 2 Jumlah STANDAR PP 3.3 EP 1 Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah sesuai kebijakan dan prosedur EP 2 Jumlah STANDAR PP 3.4 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah Pemberian asuhan untuk pasien koma sesuai kebijakan dan prosedur Pemberian asuhan untuk pasien dengan alat bantu hidup sesuai kebijakan dan prosedur STANDAR PP 3.5 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah Pemberian asuhan untuk pasien dengan penyakit menular sesuai kebijakan dan prosedur Pemberian asuhan untuk pasien immuno-suppressed sesuai kebijakan dan prosedur STANDAR PP 3.6 EP 1 Pemberian asuhan untuk pasien dialisis sesuai kebijakan dan prosedur Pemberian asuhan untuk pasien dialisis sesuai kebijakan dan prosedur EP 2 Jumlah STANDAR PP 3.7 EP 1 Penggunaan alat pengikat sesuai kebijakan dan prosedur EP 2 Jumlah STANDAR PP 3.8 EP 1 EP 2 Pemberian asuhan untuk pasien yang rentan dan lanjut usia dengan ketergantungan sesuai kebijakan dan prosedur EP 3 EP 4 Pemberian asuhan untuk pasien anak dan anak dengan ketergantungan sesuai kebijakan dan prosedur EP 5 EP 6 Jumlah Identifikasi pasien dengan risiko kekerasan dan pemberian asuhan untuk pasien dengan risiko kekerasan sesuai kebijakan dan prosedur STANDAR PP 3.9 EP 1 EP 2 Jumlah Pemberian asuhan untuk pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain sesuai kebijakan dan prosedur STANDAR PP 4 EP 1 Penyediaan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien secara reguler EP 2 Pemesanan dan pencatatan makanan untuk pasien rawat inap sebelum pemberian makanan EP 3 Pemesanan makanan berdasarkan status gizi dan kebutuhan pasien EP 4 Pemilihan variasi makanan secara konsisten dengan kondisi pasien dan pelayanannya EP 5 Jumlah STANDAR PP 4.1 Pemberian edukasi tentang batasan diet pasien kepada keluarga pasien bila mereka menyediakan makanan untuk pasien EP 1 Penyiapan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminasi dan pembusukan EP 2 Penyimpanan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminasi dan pembusukan EP 3 Penyimpanan produk nutrisi enteral sesuai rekomendasi pabrik EP 4 Pendistribusian makanan secara tepat waktu dan memenuhi permintaan khusus EP 5 Jumlah Pelaksanaan praktik sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku STANDAR PP 5 EP 1 Pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan risiko nutrisi EP 2 Proses menyeluruh meliputi perencanaan, pemberian, dan monitoring/evaluasi terapi nutrisi EP 3 Monitor/evaluasi respons pasien terhadap terapi nutrisi EP 4 Jumlah Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang respons pasien terhadap terapi gizi STANDAR PP 6 EP 1 Penyusunan prosedur identifikasi pasien yang kesakitan (atau berisiko mengalami nyeri) EP 2 Pemberian asuhan untuk pasien yang mengalami nyeri sesuai pedoman manajemen nyeri EP 3 Komunikasi dan edukasi pasien dan keluarganya tentang rasa nyeri EP 4 Jumlah Edukasi dan pelatihan staf rumah sakit yang terkait tentang rasa nyeri STANDAR PP 7 EP 1 Edukasi atau sosialisasi staf tentang kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan EP 2 EP 3 Jumlah Penyusunan panduan pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal Evaluasi tentang kualitas pemberian asuhan akhir kehidupan oleh staf rumah sakit dan keluarga pasien STANDAR PP 7.1 EP 1 Pemberian intervensi kepada pasien untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder EP 2 Pencegahan terjadinya gejala dan komplikasi terkait intervensi nyeri pada pasien EP 3 Pemberian intervensi pada pasien dan keluarganya meliputi aspek psikososial, emosional, dan kebutuhan spiritual pasien beserta keluarga dalam menghadapi kematian dan kesedihan EP 4 Pemberian intervensi pada pasien dan keluarga berdasarkan agama, kepercayaan, dan budaya pasien serta keluarganya EP 5 Pengambilan keputusan terhadap pemberian asuhan dilakukan dengan melibatkan pasien dan keluarganya Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN PELAYANAN PA DOKUMEN Regulasi RS : 1.Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit 2.Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan Regulasi RS : Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien Dokumen implementasi : Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l. Catatan Terintegrasi. Regulasi Pemberian asuhan pasien Dokumen implemetasi : Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam medis Regulasi RS : Kebijakan yang menetapkan tentang : 1.Pemberian asuhan pasien; 2.Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional; 3.Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif; 4.Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah; 5.dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan Terintegrasi Dokumen implementasi : 1.Rekam medis 2.Formulir permintaan pemeriksaan Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : 1.Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif 2.SPO pemberian informasi 3.Formulir pemberian informasi Regulasi RS : 1.Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko tinggi 2.Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian pelayanan risiko tinggi Dokumen implementasi : 1.Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi 2.Sertifikasi pelatihan PPK Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien gawat darurat Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasi Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah. Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : 1.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal 2.Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : 1.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular 2.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno-suppressed Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dialisis Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dialisis Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat pengikat (restraint) Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan. Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi Regulasi RS : 1.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi 2.SPO pemberian edukasi 3.Formulir pemberian edukasi Dokumen implementasi : 1.Daftar menu makanan pasien rawat inap 2.Pengkajian status gizi dalam rekam medis Regulasi RS : 1.Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi 2.Prosedur penyiapan makanan 3.Prosedur penyimpanan makanan 4.Prosedur penyaluran makanan Dokumen implementasi : 1.Laporan proses/kegiatan 2.Jadwal pemberian makanan Regulasi RS : 1.Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi 2.Prosedur perencanaan terapi nutrisi 3.Prosedur pemberian terapi nutrisi 4.Prosedur memonitor terapi nutrisi Dokumen implementasi : Pengkajian status gizi dalam rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri Dokumen implementasi : 1.Pengkajian nyeri dalam rekam medis 2.Dokumen pelatihan Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : 1.memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. 2.memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek. 3.melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala. 4.merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala. 5.menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ 6.menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya 7.mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam 1.memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. 2.memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek. 3.melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala. 4.merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala. 5.menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ 6.menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya 7.mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; 8.memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya. 9.mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala. Dokumen implementasi : 1.Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : 1.memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. 2.memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek. 3.melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala. 4.merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala. 5.menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ 6.menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya 7.mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; 8.memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya. 9.mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala. Dokumen implementasi : Rekam medis PELAYANAN PASIEN SASARAN 1.Pimpinan Rumah Sakit 2.Kepala Unit, Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien 3.Kepala Unit & Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang 4.Kepala Unit & Staf Farmasi 5.Kepala Unit & Staf Keselamatan Pasien 6.Kepala Unit & Staf Gizi 7.Pasien SKOR SKOR Maksimal 0 10 0 10 0 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan Rumah Sakit 2.Manajemen Unit, Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien 3.Pasien 0.00% 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 5 10 5 10 0 10 10 5 35 10 70 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1.Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien 2.Pasien 50.00% Pimpinan Rumah Sakit Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Pasien dan keluarganya Pimpinan Rumah Sakit Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Pasien 0 10 5 10 5 10 5 15 10 40 SKOR SKOR Maksimal 0 10 0 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 20 10 20 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 5 25 10 30 SKOR SKOR Maksimal 37.50% 0.00% 100.00% 83.33% 1.Tim Dokter dan Dokter Gigi 2.Staf Keperawatan 3.Pasien 10 10 5 15 10 20 SKOR SKOR Maksimal 10 10 5 15 10 20 SKOR SKOR Maksimal 5 10 0 5 10 20 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 20 10 10 30 SKOR SKOR Maksimal 5 10 5 10 10 10 30 SKOR SKOR Maksimal 10 10 75.00% Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Pasien Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Staf Laboratorium Pasien Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Pasien/keluarga Manajemen unit Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Pasien Manajemen unit Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Pasien 75.00% 25.00% 66.67% 33.33% Manajemen unit Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Pasien Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Pasien Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Termasuk Staf Rehabilitasi Medik Pasien Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Staf Rehabilitasi Medik Pasien Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Gizi Staf Keperawatan Pasien 5 15 10 20 SKOR SKOR Maksimal 10 10 5 15 10 20 SKOR SKOR Maksimal 0 0 10 10 0 0 10 10 10 10 10 10 60 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 20 10 20 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 50 10 50 SKOR SKOR Maksimal 75.00% 75.00% 16.67% 100.00% 100.00% Staf Gizi 1.Staf Gizi 2.Staf Keperawatan 3.Tim Dokter dan Dokter Gigi 4.Pasien 1.Pimpinan Rumah Sakit 2.Tim Dokter dan Dokter Gigi 3.Staf Keperawatan 4.Tim Penatalaksanaan Nyeri 5.Pasien 10 10 10 10 10 10 10 10 10 50 10 50 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 110 140 10 40 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 0 10 0 20 10 40 SKOR SKOR Maksimal 0 10 Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Staf lain dilingkungan pasien Pasien, keluarga 100.00% 350.00% 50.00% Pasien, keluarga 10 10 10 10 30 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 0 10 0 10 5 10 Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Staf lain dilingkungan pasien Pasien, keluarga 33.33% 25 50 50.00% 515 740 69.59% REKOMENDASI di ap blm ke ruangan blm cek ruangan blm cek ruangan cek ruangan cek ruangan cek ruangan cek ruangan belum sosialisasi perlu cek igd blm ada code blue blm lengkap kbjkn blm kbjkn blm spo blm spo blm cek ruangan cek ruangan penambahan catatan STANDAR PAB 1 MATERI EP 1 EP 2 Regulasi tentang pelayanan anestesi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku Implementasi dari regulasi tersebut EP 3 Implementasi pelayanan anestesi utk emergensi di luar jam kerja EP 4 Jumlah Implementasi penyeleksian sumber dari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur STANDAR PAB 2 EP 1 EP 2 Implementasi pelayanan anestesi yang seragam di RS Persyaratan ketua tim anestesi EP 3 Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut (Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan) EP 4 Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut (Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan) EP 5 Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut (Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan ) EP 6 Jumlah STANDAR PAB 3 Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut (Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan) EP 1 Implementasi terhadap regulasi yang memuat sedikitnya a s/d f (a.penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya; b.dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif; c.persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan; d.frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan; e.kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan f.ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik) EP 2 Implementasi ketua tim anestesi dalam pengembangan regulasi pelayanan anestesi EP 3 EP 4 Implementasi asesmen prasedasi sesuai regulasi pelayanan Persyaratan tim anestesi EP 5 Implementasi dari tim tersebut dalam memonitor pasien selama sedasi EP 6 EP 7 Jumlah Pendokumentasian kriteria pemulihan dan pemulangan dari sedasi Implementasi sedasi moderat dan dalam STANDAR PAB 4 EP 1 EP 2 Implementasi asesmen praanestesi Implementasi asesmen pra induksi EP 3 Persyaratan petugas yang boleh melakukan pelayanan tersebut EP 4 Jumlah Pendokumentasian dalam rekam medis STANDAR PAB 5 EP 1 EP 2 Jumlah Implementasi perencanaan pelayanan anestesi di tiap pasien Pendokumentasian pelayanan tersebut STANDAR PAB 5.1 EP 1 EP 2 Jumlah STANDAR PAB 5.2 Implementasi pemberian edukasi informed consent tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi Persyaratan pemberi edukasi/ informed consent tersebut EP 1 Implementasi pencatatan obat anestesi yang digunakan dalam rekam medis EP 2 Implementasi pencatatan teknik anestesi yang digunakan dalam rekam medis EP 3 Jumlah Implementasi pencatatan tim anestesi yang terlibat dalam rekam medis STANDAR PAB 5.3 EP 1 Implementasi regulasi pemantauan selama pemberian anestesi EP 2 Implementasi pemantauan status fisiologis pasien sekama pemberian anestesi EP 3 Jumlah Pendokumentasian hasil pemantauan dalam rekam medis STANDAR PAB 6 EP 1 Implementasi pemantauan selama pemulihan EP 2 Pendokumentasian hasil temuan selama dalam pemantauan EP 3 Implementasi pemindahan pasien dari unit pasca anestesi sesuai alternatif yang diuraikan dalam a s/d c (a.Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang anestesiolog yang kompeten penuh atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan anestesi, b.Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang perawat atau seorang petugas yang setaraf dan kompetensinya sesuai dengan kriteria pasca anestesi yang dikembangkan oleh pimpinan rumah sakit dan bukti pemenuhan kriteria didokumentasikan dalam rekam medis pasien, c.Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang mampu memberikan pelayanan pasca anestesi atau pasca sedasi terhadap pasien tertentu, antara lain seperti pada unit pelayanan intensif kardiovaskuler atau unit pelayanan intensif bedah saraf) EP 4 Jumlah Pendokumentasian waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan STANDAR PAB 7 EP 1 Implementasi dari pendokumentasian informasi asesmen pasien EP 2 EP 3 Jumlah Implementasi rencana asuhan bedah sesuai informasi asesmen Pendokumentasian diagnosis pra operatif dan rencana tindakan dalam rekam medis STANDAR PAB 7.1 EP 1 Implementasi pemberian informed consent pada pasien, keluarga dan pembuat keputusan tentang risiko, manfaat, komplikasi dan alternatif terkait prosedur bedah yang direncanakan EP 2 Implementasi pemberian informed consent juga mencakup kebutuhan, risiko, manfaat maupun alternatif darah dan produk darah yang digunakan EP 3 Jumlah Implementasi pemberian informed consent oleh dokter bedah STANDAR PAB 7.2 EP 1 EP 2 Jumlah Implementasi pencatatan laporan operasi yang sekurangkurangnya memuat a s/d f (a.diagnosa pasca operasi; b.nama dokter bedah dan asisten-asisten; c.nama prosedur; d.spesimen bedah untuk pemeriksaan; e.catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi, termasuk jumlah kehilangan darah; dan f.tanggal, waktu, dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab) Implementasi pencatatan laporan operasi tersebut dalam rekam medis pasien tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang pemulihan STANDAR PAB 7.3 EP 1 EP 2 Jumlah Implementasi pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan Pendokumentasian hasil pemantauan dalam rekam medis pasien STANDAR PAB 7.4 EP 1 Implementasi asuhan pasca bedah termasuk asuhan medis, keperawatan dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien. EP 2 Pendokumentasian rencana asuhan pasca bedah oleh ahli bedah/ DPJP atau seseorang yang mewakili DPJP EP 3 Pendokumentasian rencana keperawatan pasca bedah EP 4 Implementasi pendokumentasian dalam rekam medis pasien tersebut. EP 5 EP 6 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN Pendokumentasian dalam rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah Implementasi rencana asuhan tersebut PELAYANAN ANASTE DOKUMEN Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS Dokumen : 1.Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam 2.Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur/PJ Pelayanan Anestesi Regulasi pelayanan anestesi UTW PJ Pelayanan Anestesi Regulasi pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat/dalam) Dokumen : 1.Keterlibatan PPK dlm penyusunan kebijakan, prosedur 2.Daftar PPK sedasi 3.Surat kompetensi/kewenangan para PPK terkait 4.Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien 5.Hasil pemantauan pasien selama sedasi 6.Kriteria untuk pemulihan dari sedasi Regulasi pelayanan anestesi Dokumen : 1.Daftar PPK anestesi, kompetensi/kewenangan 2.Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi dalam rekam medis Regulasi pelayanan anestesi Dokumen : Bukti pencatatan perencanaan pelayanan aneatesi dalam rekam medis Regulasi persetujuan tindakan kedokteran Dokumen : 1.Materi edukasi 2.Formulir persetujuan/ penolakan tindakan Dokumen : Rekam medis pasien Regulasi pemberian anestesi Dokumen : Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi dalam rekam medis Regulasi monitoring pasca anestesi Dokumen : 1.Daftar PPK pelayanan ruang pulih 2.Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam rekam medis 3.Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anestesi/ruang pulih Dokumen : Kewenangan klinis Asesmen pra operasi dalam rekam medis Dokumen : Kewenangan klinis Asesmen pra operasi dalam rekam medis Acuan : Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi Dokumen : 1.Formulir informed consent 2.Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran Prosedur bedah dan tentang laporannya Dokumen : Laporan operasi dalam rekam medis pasien Prosedur monitoring pasca bedah Dokumen : Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam rekam medis Dokumen : Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH SASARAN SKOR 1.Pimpinan RS 2.PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) yang memberikan pelayanan anestesi, sedasi-moderat, sedasi-dalam 3.Tim Anestesi dari luar 4.Pasien SKOR Maksimal 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Penangung-jawab/Kepala Pelayanan seluruh pelayanan anestesi 3.Pasien 0.00% 10 10 10 10 10 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 0.00% PPK sedasi Pasien 10 10 10 10 10 0 SKOR PPK sedasi Pasien 10 10 70 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 0.00% PPK anestesi 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1.Ketua dan anggota tim anestesi 2.Pasien dan atau keluarga 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1.PPK anestesi 2.Pasien 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0.00% PPK anestesi 10 10 0 SKOR 1.PPK anestesi, pelayanan ruang pulih 2.Pasien 10 30 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 1.Dokter pelayanan bedah / DPJP Bedah 2.Pasien 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 10 0.00% 1.Dokter pelayanan bedah / DPJP Bedah 2.Pasien 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1.DPJP Bedah 2.Pasien dan keluarga 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1.Ahli bedah/ DPJP 2.Perawat bedah 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1.Ahli bedah/ DPJP 2.Perawat bedah 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1.Ahli bedah/ DPJP terkait 2.Perawat bedah 10 10 0.00% 10 10 0 10 10 60 0.00% 0 510 0.00% REKOMENDASI STANDAR MPO 1 MATERI EP 1 Panduan/kebijakan pengorganisasian dan pengelolaan penggunaan obat di rumah sakit EP 2 Struktur organisasi terkait dalam pengelolaan proses obat EP 3 Kebijakan atau regulasi pengarahan semua tahap manajemen dan penggunaan obat dalam rumah sakit EP 4 Pelaksanaan review (monitoring dan evaluasi) atas (dokumentasi) sistem manajemen obat per tahun EP 5 Pelaksanaan pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai UU dan peraturan yang berlaku EP 6 Jumlah Pengadaan informasi (lisan dan tertulis) di setiap tempat penggunaan obat STANDAR MPO 1.1 EP 1 EP 2 Jumlah Pengangkatan seorang petugas bersertifikasi untuk mensupervisi semua aktivitas pelayanan farmasi Pelaksanaan supervisi terhadap proses pelayanan farmasi STANDAR MPO 2 EP 1 Daftar obat dalam stok obat rumah sakit atau yang siap tersedia dari sumber luar EP 2 Proses revisi daftar obat secara berkala sesuai perkembangan terbaru EP 3 Jumlah SPO ketidaktersediaan obat dan pemberitahuan kepada dokter pembuat resep serta saran substitusinya STANDAR MPO 2.1 EP 1 Metode pengawasan penggunaan obat dalam rumah sakit EP 2 Sistem pengamanan atau perlindungan terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit EP 3 Sosialisasi dan pelibatan tentang proses pemesanan, penyaluran, pemberian, dan proses monitorin pasien, evaluasi dan menjaga daftar obat EP 4 Surat keputusan jika ada penambahan atau pengurangan obat dari daftar beserta kriterianya EP 5 Monitoring bagaimana sekiranya ada penambahan obat baru dan KTD yang tidak diantisipasi EP 6 Jumlah Review dan evaluasi tahunan atas daftar obat rumah sakit berdasarkan informasi tentang safety dan efektivitas STANDAR MPO 2.2 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SPO alur proses persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tetapi tidak tersedia atau tidak termasuk dalam daftar obat rumah sakit SPO alur proses mendapatkan obat saat farmasi tutup atau persediaan obat terkunci Sosialisasi SPO kepada seluruh staf terkait STANDAR MPO 3 EP 1 Penyimpanan obat dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk EP 2 Pelaporan secara akurat tentang bahan yang terkontrol sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku EP 3 Pelabelan secara akurat terhadap obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat, dengan menyebutkan isi, tanggal kadaluwarsa, dan peringatan EP 4 Inspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah sakit terhadap tempat penyimpanan obat untuk memastikan obat disimpan secara benar EP 5 Jumlah Kebijakan atau regulasi rumah sakit tentang cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien STANDAR MPO 3.1 EP 1 Kebijakan rumah sakit tentang cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi EP 2 Kebijakan rumah sakit tentang cara penyimpanan obat radioaktif untuk keperluan investigasi dan sejenisnya EP 3 Kebijakan rumah sakit tentang cara penyimpanan dan pengendalian sampel obat EP 4 Jumlah Monitoring dan evaluasi berkala tentang penyimpanan obat harus sesuai dengan kebijakan rumah sakit STANDAR MPO 3.2 EP 1 Penyediaan obat-obat emergensi pada unit-unit dimana diperlukan atau yang bisa segera diakses di dalam rumah sakit untuk kebutuhan emergensi EP 2 Kebijakan atau regulasi rumah sakit tentang penyimpanan, penjagaan, dan perlindungan obat emergensi dari kehilangan atau pencurian EP 3 Jumlah Monitor dan penggantian obat emergensi yang kadaluwarsa atau rusak secara tepat waktu STANDAR MPO 3.3 EP 1 SPO penarikan obat EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah Kebijakan atau regulasi tentang penggunaan obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan zaman Kebijakan atau regulasi tentang pemusnahan obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan zaman Pelaksanaan sosialisasi pengimplementasian kebijakan dan SPO STANDAR MPO 4 EP 1 Kebijakan atau regulasi tentang peresepan, pemesanan, dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit EP 2 EP 3 Kebijakan atau regulasi tentang tindakan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca Koordinasi pengembangan kebijakan dan SPO EP 4 Pelatihan staf terkait untuk praktik penulisan resep, pemesanan, dan pencatatan EP 5 Sosialisasi pada tim dokter tentang keharusan mencantumkan daftar obat yang sedang dikonsumsi pasien (sebelum dirawat inap di rumah sakit) dalam rekam medis dan catatan di bagian farmasi EP 6 Jumlah Aturan bagi staf farmasi untuk membandingkan permintaan pertama obat dengan daftar obat sebelum pasien dirawat inap sesuai prosedur rumah sakit STANDAR MPO 4.1 Kebijakan atau regulasi tentang penulisan resep dokter dan dokter gigi yang memuat minimal elemen a s/d i (a. Data EP 1 EP 2 Jumlah yang penting untuk mengidentifikasi pasien secara akurat; b.Elemen-elemen dari pemesanan atau penulisan resep; c.Bilamana nama generik atau nama dagang adalah akseptabel atau diperlukan; d.Bilamana indikasi untuk penggunaan diperlukan pada suatu PRN (pro re nata, atau “bila perlu”) atau pesanan obat yang lain; e.Sikap hati-hati atau prosedur yang khusus untuk pemesanan obat dengan nama yang nama-obat-rupa–ucapanmirip/’NORUM’ (look-alike, sound-alike); f.Tindakan yang harus diambil bila pemesanan obat tidak lengkap, tidak terbaca atau tidak jelas; g.Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan seperti pada pesanan dan setiap elemen yang dibutuhkan dalam pesanan yang emergensi, dalam daftar tunggu (standing), automatic stop dan seterusnya; h.Pesanan obat secara verbal atau melalui telpon dan proses untuk verifikasi pesanan yang demikian (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1); i.Jenis pesanan yang berdasarkan berat, seperti untuk kelompok pasien anak) Sosialisasi kepada staf farmasi, seluruh dokter dan dokter gigi rumah sakit mengenai kebijakan atau regulasi tersebut STANDAR MPO 4.2 EP 1 Kebijakan atau regulasi mengenai orang yang diizinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait, undangundang, atau peraturan untuk dapat menuliskan resep atau memesan obat EP 2 Peraturan yang menetapkan batasan bagi petugas (bila perlu) untuk penulisan resep atau pemesanan obat EP 3 Jumlah Identifikasi petugas yang menulis resep dan memesan obat oleh staf farmasi atau orang lain yang mengeluarkan obat STANDAR MPO 4.3 EP 1 EP 2 Pencatatan obat yang diresepkan atau dipesan untuk setiap pasien Pencatatan dosis untuk setiap pemberian obat EP 3 Penyimpanan informasi obat dalam rekam medis pasien atau status pasien saat pemulangan atau pemindahan Jumlah STANDAR MPO 5 EP 1 Persiapan dan penyaluran obat dilakukan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan suplai yang memadai EP 2 Persiapan dan penyaluran obat dilakukan sesuai undangundang, peraturan, dan standar praktik profesional EP 3 Jumlah Pelatihan teknik aseptik kepada staf yang menyiapkan produk steril STANDAR MPO 5.1 EP 1 Penjabaran informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif EP 2 Proses penelaahan ketepatan resep atau pesanan obat sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian obat EP 3 Proses menghubungi petugas yang menulis resep atau memesan obat bila ada pertanyaan EP 4 Evaluasi kompetensi petugas yang melakukan penelaahan resep atau pemesanan obat EP 5 Pencatatan (profil) dari setiap pasien yang menerima obat untuk memfasilitasi penelaahan EP 6 Jumlah Update komputer secara berkala bila untuk meng-crosscheck obat memakai software komputer STANDAR MPO 5.2 EP 1 Pembuatan/penyusunan sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran dan pendistribusian obat EP 2 Pelabelan obat secara tepat, dengan nama obat, dosis/konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan nama pasien setelah obat disiapkan EP 3 Penyaluran obat dalam bentuk yang paling siap diberikan EP 4 Pembuatan sistem yang mendukung penyaluran obat secara akurat EP 5 Jumlah STANDAR MPO 6 Pembuatan sistem yang mendukung penyaluran obat secara tepat waktu EP 1 Identifikasi petugas yang kompeten atau berwenang untuk memberikan obat EP 2 Identifikasi izin atau wewenang atau lisensi yang dimiliki oleh petugas yang memberikan obat EP 3 Jumlah Penetapan batasan (bila perlu) terhadap pemberian obat oleh petugas STANDAR MPO 6.1 EP 1 Verifikasi jenis obat berdasarkan resep atau pesanan EP 2 Verifikasi jumlah dan dosis obat berdasarkan resep atau pesanan EP 3 EP 4 Verifikasi rute pemberian obat berdasarkan resep atau pesanan obat Pemberian obat secara tepat waktu EP 5 Jumlah Pemberian obat sesuai yang diresepkan dan pencatatannya dalam status pasien STANDAR MPO 6.2 EP 1 Pembuatan, sosialisasi, dan implementasi kebijakan yang mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien EP 2 Pembuatan, sosialisasi, dan implementasi kebijakan yang mengatur pendokumentasian dan pengelolaan obat yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien EP 3 Jumlah Pembuatan, sosialisasi, dan implementasi kebijakan yang mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat STANDAR MPO 7 EP 1 EP 2 Monitor efek pengobatan terhadap pasien termasuk efek yang tidak diharapkan Kerjasama dalam melakukan monitoring EP 3 Penyusunan kebijakan untuk identifikasi dan pencatatan efek obat yang tidak diharapkan di dalam status pasien serta pelaporannya kepada rumah sakit EP 4 Pendokumentasian efek obat yang tidak diharapkan ke dalam status pasien dilakukan sesuai dengan kebijakan EP 5 Pelaporan efek obat yang tidak diharapkan dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh kebijakan Jumlah STANDAR MPO 7.1 EP 1 Kerja sama dalam penyusunan pedoman tentang kesalahan obat dan KNC EP 2 Pelaporan tentang kesalahan obat dan KNC secara tepat waktu menggunakan prosedur baku EP 3 Identifikasi petugas yang melakukan dan yang melaporkan kejadian kesalahan obat dan KNC EP 4 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN Perbaikan proses penggunaan obat berdasarkan evaluasi, informasi, dan pelaporan kejadian kesalahan obat dan KNC MANAJEMEN PENGGU DOKUMEN Acuan: 1.UU 44/2009 tentang Rumah Sakit 2.KMK 1197/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi Rumah Sakit Regulasi RS : 1.Kebijakan pelayanan farmasi 2.Pedoman pengorganisasian farmasi 3.Pedoman pelayanan farmasi Dokumen: 1.Formularium rumah sakit 2.Referensi produk farmasi 3.Bukti review Regulasi RS : 1.SK pengangkatan 2.Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan) Regulasi : 1.Pedoman Pelayanan Farmasi 2.Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS Dokumen implementasi : 1.Daftar stok obat RS 2.MoU dengan pemasok obat Regulasi : 1.Kebijakan pengawasan obat di unit 2.SK pembentukan PFT 3.Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS Dokumen implementasi : 1.Form usulan obat baru 2.Daftar obat baru 3.Proses revisi formularium 4.Notulen rapat distribusi obat di RS Dokumen implementasi : 1.Form usulan obat baru 2.Daftar obat baru 3.Proses revisi formularium 4.Notulen rapat Regulasi : 1.Pedoman pelayanan tentang pengadaan obat 2.SPO persediaan obat habis 3.SPO ketidaktersediaan obat di RS Dokumen implementasi : Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS Regulasi : 1.Pedoman pelayanan tentang penyimpanan opbat 2.SPO penyimpanan obat 3.SPO penyerahan obat Dokumen implementasi : 1.Laporan narkotik & psikotropik 2.Bukti pengecekan 3.Formulir edukasi Regulasi : 1.Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat sample 2.SPO penyimpanan produk nutrisi, 3.SPO penyimpanan radioaktif 4.SPO penyimpanan obat sample 3.SPO penyimpanan radioaktif 4.SPO penyimpanan obat sample 1.Kebijakan penyimpanan obat emergensi 2.Pedoman pelayanan tentang pengelolaan obat emergensi 3.SPO penyimpanan obat emergensi 4.SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa Regulasi : 1.Kebijakan penarikan obat 2.Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa 3.Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan obat Regulasi : 1.Kebijakan/ pedoman/ prosedur pelayanan tentang : a.Pemesanan obat b.Pencatatan obat c.Ketidakjelasaan dalam peresepan d.Pemusnahan obat 2.Medical staf bylaws Dokumen implementasi : 1.MoU dengan pihak luar 2.Penulisan resep Regulasi : Pedoman pelayanan tentang penulisan resep Dokumen implementasi : Resep/ FPO Regulasi : 1.Kebijakan penulisan resep/ FPO 2.Kebijakan batasan penulisan resep 3.SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep dan yang berhak menulis FPO oleh unit serta daftar orangnya Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi : Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril Regulasi : 1.Kebijakan yang menetapkan petugas yang berwenang menelaah pesanan obat 2.Pedoman pengorganisasian 3.Pedoman/ prosedur pelayanan tentang : a.Penulisan, pembacaan dan kelengkapan resep b.Pengaturan menghubungi petugas yang menulis resep 4.Panduan interaksi obat Dokumen implementasi : 1.Rekam medis 2.Jadwal penerimaan obat Regulasi : Kebijakan/ pedoman/ prosedur pelayanan yang menetapkan sistem penyaluran obat secara akurat dan waktu pelayanan obat Dokumen implementasi : a.Bukti pengeluaran obat b.Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat c.Laporan indikator mutu waktu pelayanan Regulasi : 1.Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat 2.Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan Dokumen implementasi : Surat ijin kerja Regulasi : 1.Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat 2.Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi : Kebijakan/ pedoman/ prosedur pelayanan yang memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS, ketersediaan dan penggunaan obat sample Regulasi : Panduan patien safety yang menetapkan : 1.efek pengobatan sebagai IKP 2.IKP/KTD dicatat dalam rekam medis 3.Pelaporan IKP/KTD Dokumen implementasi : 1.Rekam medis 2.Laporan IKP/KTD Regulasi : 1.SK panitia keselamatan pasien 2.Kebijakan tentang identifikasi KNC dan pelaporannya 3.Pedoman pengorganisasian dan pelayanan panitia keselamatan pasien Dokumen implementasi : 1.Laporan KNC 2.Laporan IKP 3.Analisis RCA atau FMEA atas IKP yang terjadi MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT SASARAN 1.Pimpinan Rumah Sakit 2.Kepala Unit Farmasi 3.Tim dokter dan dokter gigi 4.Staf Farmasi 5.Staf Keperawatan SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Farmasi 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1.Kepala Unit Farmasi 2.Staf Farmasi 3.Tim dokter dan dokter gigi 0.00% 10 10 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Farmasi 3.Staf Farmasi 4.Panitia farmasi dan terapi 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 0.00% 10 10 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Farmasi 3.Staf Farmasi 0.00% 10 0 10 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Farmasi 3.Staf Farmasi 0.00% 10 10 10 10 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Farmasi 3.Staf Farmasi 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 0.00% 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Farmasi 3.Staf Farmasi 4.Panitia farmasi dan terapi 0.00% 10 10 0 SKOR 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Farmasi 3.Staf Farmasi 10 30 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan Rumah Sakit 2.Kepala Unit Farmasi 3.Staf Farmasi 4.Tim dokter dan dokter gigi 5.Staf Keperawatan 0.00% 10 10 10 10 10 0 10 60 0.00% SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Farmasi 3.Staf Farmasi 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Farmasi 3.Staf Farmasi 4.Staf medis 0.00% 10 10 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Farmasi 3.Staf Farmasi 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 0.00% 0 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Farmasi 3.Staf Farmasi 0.00% 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Farmasi 3.Staf Farmasi 0.00% 10 10 10 10 10 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Farmasi 3.Staf Farmasi 0.00% 10 10 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Farmasi 3.Staf Farmasi 4.Kepala unit rawat inap 5.Staf pelaksana keperawatan 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Farmasi 3.Staf Farmasi 4.Kepala unit rawat inap 5.Staf pelaksana keperawatan 0.00% 10 10 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Farmasi 3.Staf Farmasi 4.Kepala unit rawat inap 5.Staf pelaksana keperawatan 0.00% 10 10 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Farmasi 3.Staf Farmasi 4.Kepala unit rawat inap 5.Staf pelaksana keperawatan 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 0.00% 0 50 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala Unit Farmasi 3.Staf Farmasi 4.Kepala unit rawat inap 5.Staf pelaksana keperawatan 0.00% 10 10 10 0 10 40 0.00% 0 840 0.00% REKOMENDASI STANDAR MKI 1 MATERI EP 1 Data populasi pasien RS EP 2 Strategi komunikasi terkait dengan data populasi tersebut EP 3 Tersedianya informasi tentang pelayanan RS, waktu pelayanan, dan cara untuk mendapatkan pelayanan EP 4 Jumlah Informasi tentang mutu pelayanan RS STANDAR MKI 2 EP 1 Pelaksanaan pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan RS EP 2 Pelaksanaan pemberian informasi tentang bagaimana mengakses pelayanan di RS EP 3 Jumlah Pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif rujukan STANDAR MKI 3 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah Tersedia bahan-bahan untuk edukasi dan informasi yang mudah dipahami Semua bahan-bahan edukasi dan informasi tersedia dalam Bahasa Indonesia, yang dapat dilengkapi dengan bahasa lain (termasuk bahasa daerah) jika diperlukan Penyediaan tenaga penerjemah bila diperlukan STANDAR MKI 4 EP 1 Pelaksanaan penyampaian informasi ke seluruh RS EP 2 EP 3 Komunikasi efektif melalui rapat teratur dan terstruktur Bentuk komunikasi dengan pihak luar RS EP 4 Pelaksanaan komunikasi dengan pasien dan keluarga EP 5 Jumlah Sosialisasi tentang visi, misi, tujuan, kebijakan penting, rencana kerja RS STANDAR MKI 5 EP 1 Adanya Panitia/Kelompok Staf Medis/bentuk lain yang dapat sebagai media komunikasi yang efektif antar departemen klini dan non klinis, dan komunikasi efektif antar staf RS EP 2 Pelaksanaan komunikasi dalam pelayanan klinis (misalnya pertemuan atau diskusi ilmiah, ronde, dll) EP 3 Jumlah Bentuk komunikasi antara pemilik dan manajemen STANDAR MKI 6 EP 1 Pelaksanaan komunikasi informasi atau transfer informasi antar tenaga kesehatan secara berkelanjutan atau pada saat diperlukan EP 2 Proses penyampaian informasi tentang status kesehatan pasien EP 3 Proses penyampaian informasi tentang ringkasan asuhan yang telah diberikan EP 4 Jumlah Proses penyampaian informasi tentang perkembangan pasien STANDAR MKI 7 EP 1 Ketentuan tentang tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis EP 2 Ketersediaan rekam medis untuk pencatatan asuhan pasien oleh tenaga kesehatan EP 3 Jumlah STANDAR MKI 8 Upaya pembaharuan berkas rekam medis untuk menjamin adanya komunikasi dengan informasi yang mutakhir EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah Berkas rekam medis yang ditransfer bersama dengan transfer pasien Ringkasan alasan masuk rawat inap Ringkasan Ringkasan Ringkasan Ringkasan Ringkasan temuan yang penting untuk disampaikan diagnosis yang telah ditegakkan tindakan yang telah dilakukan obat/terapi yang telah diberikan kondisi pasien pada saat ditransfer STANDAR MKI 9 EP 1 Informasi yang dibutuhkan oleh staf pelayananRS yang dipertimbangkan dalam proses perencanaan EP 2 Informasi yang dibutuhkan oleh pengelola RS yang dipertimbangkan dalam proses perencanaan RS EP 3 Informasi yang dibutuhkan dan persyaratannya bagi pihak di luar RS dipertimbangkan dalam proses perencanaan EP 4 Jumlah Perencanaan yang sesuai dengan ukuran dan kompleksitas RS STANDAR MKI 10 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah Ketentuan yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi sesuai peraturan perundang-undangan Ketentuan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannya, dan bagaimana prosesnya Pelaksanaan ketentuan tersebut Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebut STANDAR MKI 11 EP 1 Ketentuan tentang pengaturan keamanan data dan informasi EP 2 Ketentuan tentang tingkat keamanan data dan informasi EP 3 EP 4 Identifikasi bagi yang berwenang mengakses data dan informasi Pelaksanaan semua ketentuan tersebut EP 5 Jumlah Pemantauan pelaksanaan semua ketentuan tersebut STANDAR MKI 12 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah Ketentuan tentang retensi rekam medis, beserta data dan informasi tentang pasien Ketentuan tentang retensi dengan tetap menjamin keamanan dan kerahasiaan data dan informasi Pelaksanaan pemusnahan rekam medis STANDAR MKI 13 EP 1 Ketentuan tentang standarisasi kode diagnosis EP 2 Ketentuan tentang standarisasi kode prosedur/ tindakan EP 3 Ketentuan tentang standarisasi definisi yang digunakan EP 4 Ketentuan tentang standarisasi simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan EP 5 Jumlah Ketentuan tentang standarisasi Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan STANDAR MKI 14 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah Pelaksanaan desiminasi data dan informasi kepada yang berwenang Pelaksanaan desiminasi harus tepat waktu Pelaksanaan sesuai dengan format yang ditentukan Pelaksanaan oleh staf rekam medis STANDAR MKI 15 EP 1 Peran pelaksana pelayanan dalam membangun SIRS EP 2 Jumlah Peran manajemen dan staf dalam membangun SIRS STANDAR MKI 16 EP 1 EP 2 Jumlah STANDAR MKI 17 Upaya perlindungan rekam medis dari: kehilangan dan kerusakan Upaya perlindungan rekam medis dari: gangguan dan penyalahgunaan EP 1 Pelaksanaan pelatihan manajemen informasi sesuai kebutuhan dalam lingkup kerjanya EP 2 Penyediaan data dan informasi untuk mendukung manajemen EP 3 Jumlah Penggunaan data dan informasi klinis untuk pengambilan keputusan STANDAR MKI 18 EP 1 Pelaksanaan pengembangan regulasi dan SPO EP 2 Pelaksanaan adaptasi penggunaan regulasi dari luar RS dapat diimplementasikan EP 3 Pelaksanaan retensi regulasi dan SPO yang sudah tidak berlaku EP 4 Jumlah Pelaksanaan pemantauan bahwa regulasi dan SPO diimplentasikan dengan benar STANDAR MKI 19 EP 1 Pelaksanaan pencatatan dalam rekam medis EP 2 Jumlah Sistem penyimpanan dan pengambilan rekam medis STANDAR MKI 19.1 EP 1 Sistem pencatatan rekam medis, yang meliputi informasi tentang: Identitas pasien EP 2 Sistem pencatatan rekam medis, yang meliputi informasi tentang: Hasil pemeriksaan untuk menetapkan diagnosis EP 3 Sistem pencatatan rekam medis, yang meliputi informasi tentang: Justifikasi pelayanan dan pengobatan EP 4 EP 5 Jumlah Sistem pencatatan rekam medis, yang meliputi informasi tentang: Hasil pelayanan/pengobatan STANDAR MKI 19.1.1 EP 1 Pengisian rekam medis pasien gawat darurat yang memuat tentang: Jam kedatangan pasien EP 2 Pengisian rekam medis pasien gawat darurat yang memuat tentang: Kesimpulan setelah penanganan/pengobatan selesai EP 3 Pengisian rekam medis pasien gawat darurat yang memuat tentang: Kondisi pasien yang dipulangkan EP 4 Jumlah Pengisian rekam medis pasien gawat darurat yang memuat tentang: Instruksi tindak lanjut pelayanan STANDAR MKI 19.2 EP 1 Siapa saja staf RS yang berwenang mengisi rekam medis EP 2 EP 3 Penjelasan tentang lembar rekam medis yang berlaku Pengendalian dalam pengisian rekam medis EP 4 Pelaksanaan bila melakukan koreksi atau penulisan ulang EP 5 EP 6 Jumlah Identifikasi bagi staf yang mempunyai kewenangan dalam mengisi rekam medis Proses evaluasi bahwa hanya staf yang berwenang yang mempunyai akses ke rekam medis STANDAR MKI 19.3 EP 1 Kepastian untuk dapat mengidentifikasi staf yang mengisi rekam medis EP 2 Waktu pengisian rekam medis dapat diketahui EP 3 Jumlah Waktu pengisian rekam medis, meliputi tanggal dan jam STANDAR MKI 19.4 EP 1 Pelaksanaan review rekam medis yang dilakukan: secara teratur EP 2 Pelaksanaan review rekam medis yang dilakukan: menggunakan sampel yang tepat EP 3 Pelaksanaan review rekam medis yang dilakukan: oleh tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lain yang berwenang mengisi rekam medis EP 4 Pelaksanaan review rekam medis yang dilakukan: fokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan lengkap EP 5 Pelaksanaan review rekam medis yang dilakukan: pengisian rekam medis sesuai dengan regulasi yang berlaku EP 6 Pelaksanaan review rekam medis yang dilakukan: meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan yang sudah pulang EP 7 Jumlah Pelaksanaan review rekam medis yang dilakukan: sebagai bagian dari program mutu RS STANDAR MKI 20 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah Penggunaan informasi dalam penyusunan SPO pelayanan kedokteran yang berbasiskan EBM Manajemen RS menggunakan data dan informasi dari luar RS, misalnya untuk menilai indikator mutu STANDAR MKI 20.1 EP 1 Prosedur permintaan data EP 2 Jumlah Laporan RS tentang data-data RS ke lembaga Pemerintah STANDAR MKI 20.2 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah Kalau ada sumber data eksternal Pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku Melaksanakan analisis data dengan cara membandingkan data-data dari luar RS Pengamanan dan kerahasiaan data STANDAR MKI 21 EP 1 Ketersediaan referensi untuk mendukung: Pelayanan pasien EP 2 Ketersediaan referensi untuk mendukung: Pendidikan klinik EP 3 Ketersediaan referensi untuk mendukung: Riset EP 4 Ketersediaan referensi untuk mendukung: Manajemen EP 5 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN Ketersediaan referensi untuk mendukung: Harapan pengguna informasi MANAJEMEN KOMUNIKASI DA DOKUMEN Acuan: UU 36/2009 Tentang Kesehatan KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006 Regulasi RS: 1.Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS 2.Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PKRS 3.RKA Rumah Sakit 4.Program kerja unit kerja/PKRS Dokumen: 1.Data populasi pasien RS 2.Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS Regulasi RS: 1.Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS 2.Program kerja unit kerja/PKRS Dokumen/bukti informasi: 1.Brosur, leaflet dsb. 2.Website Dan lain-lain Regulasi RS: Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS Regulasi RS: 1.Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS 2.Ketentuan tentang rapat Dokumentasi rapat/pertemuan 1.Surat Edaran 2.Pengumuman Regulasi RS: 1.Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS 2.Ketentuan tentang rapat Dokumentasi rapat/pertemuan 1.Surat Edaran 2.Pengumuman Regulasi RS: 1.SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM) 2.Ketentuan tentang rapat Dokumentasi rapat/pertemuan Regulasi RS: Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis Dokumen rekam medis untuk masing profesi tenaga kesehatan Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien Dokumen transfer Sumber informasi yang tersedia, misalnya: Pola penyakit Regulasi RS: 1.Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya 2.Dokumen permintaan informasi Evaluasi pelaksanaannya Acuan: UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: 1.Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi, termasuk data 2.Dokumen permintaan informasi Dokumentasi pelaksanaan Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahan rekam medis Regulasi RS: 1.Kode diagnosis 2.Kode prosedur/ tindakan 3.Definisi yang digunakan 4.Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan 5.Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan 1.Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku 2.Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data Dokumentasi rapat Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari: 1.Kehilangan dan kerusakan 2.Gangguan dan penyalah-gunaan rekam medis Dokumen bukti pelatihan UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit (Pasal 13) Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS, meliputi: 1.Pengembangan dan perubahan regulasi 2.Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS 3.Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku 4.Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI) PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem penomoran RM) Dokumen rekam medis Dokumen rekam medis UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: 1.Kebijakan Pelayanan Rekam Medis 2.Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis, beserta lampiran berkas rekam medis yang berlaku di RS Dokumen rekam medis Dokumen rekam medis UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: 1.Panduan upaya peningkatan mutu RS 2.Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis Dokumen: 1.Dokumen pelaksanaan review 2.Dokumen pelaksanaan program mutu UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: 1.Panduan upaya peningkatan mutu RS 2.Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis Dokumen: 1.Dokumen pelaksanaan review 2.Dokumen pelaksanaan program mutu PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010 1.SPO Pelayanan Kedokteran 2.Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS 1.Dokumen data 2.Dokumen pelaporan data UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran UU 36/2009 Tentang Kesehatan UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Struktur organisasi RS Struktur organisasi RS MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI SASARAN SKOR 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit rekam medis 3.Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola edukasi kepada pasien dan keluarganya/PKRS 4.Pelaksana edukasi (tenaga medis, keperawatan, farmasi, gizi dsb.) SKOR Maksimal 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi kepada pasien dan keluarganya/PKRS 3.Pelaksana pemberi edukasi dan informasi (tenaga medis, keperawatan, pelayanan pelanggan/customer service, dsb.) 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi kepada pasien dan keluarganya/PKRS 3.Pelaksana pemberi edukasi dan informasi (tenaga medis, keperawatan, pelayanan pelanggan/customer service, dsb.) 1.Pimpinan RS 2.Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS 3.Pelaksana pemberi edukasi dan informasi 0.00% 0.00% 10 0 10 10 30 SKOR SKOR Maksimal 10 0.00% 1.Pimpinan RS 2.Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS 3.Pelaksana pemberi edukasi dan informasi 10 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala/Ketua unit kerja/KSM 3.Pelaksana pemberi pelayanan kepada pasien 0.00% 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala/Ketua unit kerja/KSM 3.Pelaksana pemberi pelayanan kepada pasien 0.00% 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala/Ketua unit kerja 3.Pelaksana pemberi pelayanan kepada pasien 0.00% 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1.Pelaksana pelayanan rekam medis 2.Pelaksana pelayanan kesehatan 10 10 0 10 10 10 10 10 70 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit kerja rekam medis 3.Kepala unit kerja SIRS 4.Pelaksana pemberi pelayanan kepada pasien 0.00% 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit kerja rekam medis 3.Pelaksana pelayanan rekam medis 4.Pelaksana pemberi pelayanan kepada pasien 0.00% 10 0 10 10 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit kerja rekam medis 3.Kepala unit kerja SIRS 4.Pelaksana pelayanan rekam medis 5.Pelaksana pemberi pelayanan kepada pasien 0.00% 10 10 10 10 0 10 50 0.00% SKOR 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit kerja rekam medis 3.Pelaksana pelayanan rekam medis SKOR Maksimal 10 0 SKOR 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit kerja rekam medis 3.Pelaksana pelayanan rekam medis 4.Pelaksana pemberi pelayanan kepada pasien 10 10 30 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit kerja rekam medis 3.Pelaksana pelayanan rekam medis 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 10 10 0 10 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit SIRS 3.Pelaksana pemberi pelayanan 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1.Kepala unit rekam medis 2.Pelaksana pelayanan rekam medis 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1.Pimpinan RS 2.Manajer RS 3.Kepala unit kerja 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Manajer RS 3.Kepala unit kerja 4.Kepala unit SIRS 0.00% 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit rekam medis 3.Pelaksana pelayanan rekam medis 4.Pelaksana pelayanan kepada pasien (DPJP, dokter ruangan, perawat pelaksana, dan tenaga kesehatan lainnya) 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit rekam medis 3.Pelaksana pelayanan rekam medis 4.Pelaksana pelayanan kepada pasien (DPJP, dokter ruangan, perawat pelaksana, dan tenaga kesehatan lainnya) 0.00% 10 10 10 0 10 10 50 0.00% SKOR 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit rekam medis 3.Kepala unit gawat darurat 4.Pelaksana pelayanan rekam medis 5.Pelaksana pelayanan gawat darurat SKOR Maksimal 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit rekam medis 3.Kepala unit kerja yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (rawat jalan, rawat inap, rawat intensif, dll) 5.Pelaksana pelayanan rekam medis 0.00% 10 10 10 10 10 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit rekam medis 3.Kepala unit kerja yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (rawat jalan, rawat inap, rawat intensif, dll) 4.Pelaksana pelayanan rekam medis 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit rekam medis 3.Kepala unit kerja yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (rawat jalan, rawat inap, rawat intensif, dll) 4.Pelaksana pelayanan rekam medis 0.00% 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 10 10 0.00% 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit rekam medis 3.Kepala unit kerja yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (rawat jalan, rawat inap, rawat intensif, dll) 4.Pelaksana pelayanan rekam medis 10 10 10 10 0 10 70 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Penyedia dan pengelola data RS (misalnya Kepala Unit Rekam Medis dan SIRS) 10 0 10 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Penyedia dan pengelola data RS (misalnya Kepala Unit Rekam Medis dan SIRS) 0.00% 10 0 SKOR 1.Pimpinan RS 2.Penyedia dan pengelola data RS (misalnya Kepala Unit Rekam Medis dan SIRS) 1.Pimpinan RS 2.Penanggung jawab perpustakaan (kalau ada) 3.Penanggung jawab IT (kalau ada) 4.Tenaga medis dan tenaga kesehatan lain 5.Clinical instructor (CI) 0.00% 10 20 0.00% SKOR Maksimal 10 10 0 10 10 40 SKOR SKOR Maksimal 10 10 0.00% 1.Pimpinan RS 2.Penanggung jawab perpustakaan (kalau ada) 3.Penanggung jawab IT (kalau ada) 4.Tenaga medis dan tenaga kesehatan lain 5.Clinical instructor (CI) 10 10 0 10 50 0.00% 0 1090 0.00% REKOMENDASI STANDAR KPS 1 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah STANDAR KPS 1.1 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah STANDAR KPS 2 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah STANDAR KPS 3 MATERI Proses perencanaan SDM dalam pola ketenagaan Persyaratan jabatan untuk masing-masing jabatan dalam pola ketenagaan Penetapan pola ketenagaan mengacu dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku Uraian tugas masing-masing staf RS Uraian tugas mereka yang termasuk kategori a s/d d (a.Seseorang yang utamanya menjalankan tugas manajerial; b.Seseorang yang memiliki beberapa tanggung jawab klinis, dimana dia tidak diberi kewenangan untuk berpraktik mandiri, sama seperti seorang praktisi mandiri yang sedang belajar tugas baru atau keterampilan baru (kewenangan dalam KPS.10 sebagai alternatif ); c.Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan dibawah supervisi, dan program akademis menetapkan, untuk setiap tahap atau tingkat pelatihan, apa yang dapat dilakukan secara mandiri dan apa yang harus dibawah supervisi. Dalam hal ini, deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas; dan; d.Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan pelayanan di rumah sakit) Uraian tugas semua jajaran dan staf RS Proses penerimaan staf Proses evaluasi kualifikasi staf baru Proses penetapan staf Keseragaman proses diseluruh RS Bukti implementasi seluruh proses EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah Proses kredensial untuk staf klinis Proses evaluasi staf klinis baru Proses evaluasi oleh unit kerja Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis Pendokumentasian evaluasi staf klinis STANDAR KPS 4 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah Proses penerimaan staf non-klinis yang sesuai dengan persyaratan jabatan Proses evaluasi staf klinis baru Proses evaluasi oleh unit kerja Regulasi RS tentang frekuensi evaulasi berkelanjutan terhadap staf klinis Pendokumentasian evaluasi staf klinis STANDAR KPS 5 EP EP EP EP EP 1 2 3 4 5 EP 6 EP 7 Jumlah Regulasi tentang pemeliharaan informasi kepegawaian Dalam file kepegawaian ada bukti kualifikasi staf Adanya uraian tugas untuk staf Dalam file kepegawaian ada riwayat pekerjaan (CV) Dalam file kepegawaian ada bukti hasil evaluasi Dalam file kepegawaian ada catatan pelatihan yang diikuti Pemutakhiran file kepegawaian STANDAR KPS 6 EP 1 EP 2 Penetapan perencanaan SDM Proses penetapan perencanaan SDM EP 3 EP 4 Penetapan perencanaan SDM didasarkan pada pola ketenagaan yang ditetapkan berdasarkan ketentuan/pedoman yang berlaku Proses penetapan penugasan staf EP 5 Jumlah Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung jawab STANDAR KPS 6.1 EP 1 EP 2 Pelaksanaan evaluasi penempatan staf dan pola ketenagaan Pelaksanaan revisi pola ketenagaan Jumlah STANDAR KPS 7 EP 1 Pelaksanaan orientasi staf baru EP 2 EP 3 Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak (outsourcing) Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau ada EP 4 Jumlah Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar magang STANDAR KPS 8 EP 1 Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien EP 2 EP 3 Proses perencanaan pelatihan Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinyu EP 4 Jumlah Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi dalam standar profesi STANDAR KPS 8.1 EP 1 Pelaksanaan pelatihan CPR/RJP EP 2 EP 3 Pelatihan yang diberikan secara teratur untuk mempertahankan kemampuan staf dalam CPR/RJP Kriteria kelulusan pelatihan EP 4 Jumlah Proses pelatihan ulang sesuai dengan kebutuhan masingmasing staf STANDAR KPS 8.2 EP 1 Fasilitas yang tersedia untuk diklat EP 2 Jumlah Alokasi waktu pelatihan untuk masing-masing staf STANDAR KPS 8.3 EP 1 Proses evaluasi program pelatihan EP 2 Laporan akademik bagi staf yang mengikuti pendidikan dengan biaya rumah sakit EP 3 Data staf yang mengikuti pelatihan di rumah sakit EP 4 Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah sakit EP 5 Tersedianya nara sumber dan clinical instructur yang kompeten EP 6 Jumlah Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi dengan program mutu, keselamatan pasien dan PPI STANDAR KPS 8.4 EP 1 Perencanaan program K3RS EP 2 EP 3 Pelaksanaan pelayanan kesehatan staf rumah sakit Pelaksanaan program mutu dan K3RS EP 4 Pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk staf rumah sakit EP 5 Jumlah Proses penanganan staf rumah sakit yang terpapar penyakit infeksius, terkait dengan program PPI STANDAR KPS 9 EP 1 EP 2 Penetapan staf rumah sakit yang dapat melaksanakan asuhan pasien secara mandiri (SPK dg RKK) Proses kredensial dan dokumentasinya EP 3 EP 4 Proses verifikasi ijasah dan surat tanda registrasi dari sumber aslinya Proses pemutakhiran data kredensial EP 5 Jumlah Pengumuman kualifikasi terkini dari staf medis baru untuk dapat memberikan pelayanan kpd pasien (SPK dan RKK diumumkan) STANDAR KPS 9.1 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah Pelaksanaan review file kredensial staf medis (rekredensial) minimal 3 tahun sekali oleh sub komite kredensial Penetapan SPK dg RKK oleh direktur Dokumentasi perpanjangan SPK dg RKK STANDAR KPS 10 EP 1 Proses kredensial dan rekredensial dalam menetapkan kewenangan klinis dalam penugasan pertama dan ulang EP 2 Proses penetapan penugasan ulang EP 3 SPK dengan RKK di-Informasikan oleh pimpinan rumah sakit ke seluruh unit pelayanan dan staf medis EP 4 Jumlah Pelaksanaan pelayanan staf medis sesuai dengan rincian kewenangan kliniks yang ditetapkan STANDAR KPS 11 EP 1 Proses evaluasi pelaksanaan pelayanan oleh staf medis minimal setahun sekali EP 2 Penetapan proses evaluasi pelaksanaan pelayanan staf medis EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah Proses evaluasi yang berdasarkan pada data dan kesesuaian dengan SPO pelayanan kedokteran yang berlaku Proses evaluasi dengan melakukan audit medis Pendokumentasian proses evaluasi STANDAR KPS 12 EP 1 Proses pengumpulan kredensial untuk staf keperawatan EP 2 EP 3 Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat pelatihan dan riwayat hidup (cv) Proses verifikasi terhadap data kepegawaian EP 4 EP 5 Pendokumentasian berkas kredensial staf keperawatan Pengesahan kredential EP 6 Jumlah Proses keabsahan kredensial staf keperawatan yang bukan pegawai rumah sakit STANDAR KPS 13 EP 1 EP 2 Jumlah Penugasan kerja klinis staf keperawatan berdasarkan hasil kredensial Proses penugasan sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku STANDAR KPS 14 EP 1 Pelaksanaan partisipasi staf keperawatan dalam peningkatan mutu RS EP 2 EP 3 Jumlah Proses evaluasi kinerja dokumentasi STANDAR KPS 15 EP 1 Prosedur kredensial staf tenaga kesehatan EP 2 Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat pelatihan, riwayat hidup dan hal lain yang relevan EP 3 EP 4 EP 5 Proses verifikasi atas data-data tersebut Pendokumentasian data kepegawaian staf Kelengkapan data staf dalam berkas kepegawaian EP 6 Jumlah Proses keabsahan kredensial staf yang bukan pegawai rumah sakit STANDAR KPS 16 EP 1 EP 2 Jumlah Proses penyusunan penugasan klinis sesuai standar profesi dan kompetensi staf Dasar acuan proses penugasan tersebut STANDAR KPS 17 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN Proses partisipasi aktif dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit Penilaian kinerja Doumentasi dan verfikasi KUALIFIKASI DAN PENDID DOKUMEN Acuan: 1.KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan 2.KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan 3.Pedoman unit Regulasi RS: Pola ketenagaan RS Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf Dokumen: SK pengangkatan staf Regulasi RS: Peraturan Internal Staf Medis Dokumen: Bukti evaluasi Dokumen: 1.Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan 2.Bukti evaluasi Dokumen: File kepegawaian Dokumen: 1.Pola ketenagaan rumah sakit 2.Proses penetapan pola ketenagaan 3.Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit Dokumen: 1.Bukti evaluasi 2.Revisi pola ketenagaan Regulasi RS: 1.Orientasi umum rumah sakit 2.Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja Acuan: Standar profesi Regulasi RS: RKA Program diklat Dokumen: 1.Bukti pelaksanaan pelatihan 2.Sertifikat pelatihan Regulasi RS: 1.RKA 2.Program diklat Dokumen: 1.Bukti pelaksanaan pelatihan 2.Sertifikat pelatihan Regulasi RS: 1.RKA 2.Program diklat 3.Program unit kerja Dokumen: 1.Bukti pelaksanaan pelatihan 2.Sertifikat pelatihan Regulasi RS: 1.RKA 2.Program diklat 3.Program unit kerja Dokumen: 1.SK clinical instructur 2.Bukti pelaksanaan pelatihan Regulasi RS: 1.RKA 2.Program diklat 3.Program unit kerja Dokumen: 1.SK clinical instructur 2.Bukti pelaksanaan pelatihan 3.Sertifikat pelatihan Regulasi RS: 1.Program kerja K3 RS 2.Program pelayanan kesehatan staf 3.Program vaksinasi dan imunisasi 4.SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI Dokumen: 1.Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK) 2.Proses dan data kredensialing 3.Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya Dokumen RS: 1.Bukti proses rekredensial 2.Penetapan SPK dg RKK oleh direktur 3.Bukti perpanjangan SPK dg RKK Regulasi RS: 1.Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang 2.Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai review kinerja) Regulasi RS: 1.Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang 2.Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai review kinerja) Acuan: PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Regulasi RS: • SPO Pelayanan Kedokteran • Program kerja Komite Medik Dokumen: • Bukti pelaksanaan evaluasi Acuan: PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan Regulasi RS: Panduan kredensial staf keperawatan Dokumen: Berkas kepegawaian staf keperawatan Acuan: 1.PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan 2.KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan 3.KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi Dokumen: 1.Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit 2.Review kinerja staf keperawatan Dokumen: 1.Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit 2.Review kinerja staf keperawatan Acuan: 1. PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan 2.Standar Profesi Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan Dokumen: 1.Bukti proses kredensi 2.Berkas kepegawaian Acuan: Standar profesi Dokumen: Dokumen penugasan Dokumen: 1.Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS 2.Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF SASARAN SKOR 1.Pimpinan RS 2.Manajer SDM 3.Kepala unit kerja SKOR Maksimal 10 10 0 SKOR 1.Pimpinan RS 2.Manajer SDM 3.Kepala unit kerja 4.Staf pelaksana 10 30 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% SKOR SKOR Maksimal 0 SKOR 1.Pimpinan RS 2.Manajer SDM 1.Pimpinan RS 2.Ketua Komite Medik 3.Ketua dan anggota Subkomite Kredensi 10 10 10 0 10 10 50 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Manajer SDM 3.Ketua unit/department terkait 0.00% 10 10 10 0 10 10 50 SKOR SKOR Maksimal 1.Manajer SDM 2.Staf pelaksana kepegawaian 0.00% 10 10 10 10 10 0 SKOR 1.Pimpinan RS 2.Manajer SDM 3.Staf pelaksana kepegawaian 10 10 70 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 1.Pimpinan RS 2.Manajer SDM 3.Staf pelaksana kepegawaian 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 10 10 0.00% 0 20 SKOR SKOR Maksimal 10 1.Pimpinan RS 2.Manajer SDM 3.Kepala unit diklat 4.Staf pelaksana kepegawaian 5.Staf pelaksana diklat 0.00% 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1.Pimpinan RS 2.Manajer SDM 3.Staf pelaksana kepegawaian 10 10 10 0 SKOR 1.Pimpinan RS 2.Manajer SDM 3.Kepala unit diklat 4.Staf pelaksana diklat 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Manajer SDM 3.Kepala unit diklat 4.Staf pelaksana diklat 0.00% 10 0 SKOR 1.Pimpinan RS 2.Manajer SDM 3.Kepala unit diklat 4.Staf pelaksana diklat 10 40 10 20 SKOR Maksimal 10 10 0.00% 1.Pimpinan RS 2.Manajer SDM 3.Kepala unit diklat 4.Staf pelaksana diklat 10 10 10 0 SKOR 1.Pimpinan RS 2.Manajer SDM 3.Kepala unit diklat 4.Staf pelaksana diklat 10 60 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Komite Medik 3.Ketua Subkomite Kredensi 4.Manajer SDM 5.Kepala unit 6.Staf pelaksana pelayanan 10 10 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 0 10 10 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Komite Medik 3.Ketua Subkomite Kredensi 4.Manajer SDM 5.Staf pelaksana pengurusan izin 1.Pimpinan RS 2.Ketua Komite Medik 3.Ketua Subkomite Kredensi 4.Staf medis pelaksana pelayanan 0.00% 10 0.00% 0.00% 1.Pimpinan RS 2.Ketua Komite Medik 3.Ketua Subkomite Kredensi 4.Staf medis pelaksana pelayanan 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Komite Medik 3.Ketua Subkomite Kredensi 4.Ketua Subkomite Mutu 5.Ketua Subkomite Etika dan Disiplin Profesi 6.Staf pelaksana pelayanan 0.00% 10 10 0 10 10 10 50 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Komite/Manajer/Pejabat Keperawatan 3.Manajer SDM 4.Staf keperawatan 5.Staf kepegawaian 0.00% 10 10 10 10 10 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Komite/Manajer/Pejabat Keperawatan 3.Manajer SDM 4.Staf keperawatan 5.Staf kepegawaian 1.Manajer terkait staf keperawatan 2.Kepala unit kerja keperawatan 3.Staf pelaksana keperawatan 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 10 0.00% 1.Manajer terkait staf keperawatan 2.Kepala unit kerja keperawatan 3.Staf pelaksana keperawatan 0 10 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Manajer SDM 3.Ketua Komite Medik atau komite tenaga kesehatan lainnya 4.Staf pelaksana terkait 0.00% 10 10 10 10 10 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Manajer SDM 3.Kepala unit kerja 4.Staf pelaksana kepegawaian 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Manajer SDM 3.Kepala unit kerja 4.Staf pelaksana kepegawaian 0.00% 10 10 0 10 30 0.00% 0 990 0.00% REKOMENDASI STANDAR PPI 1 MATERI EP 1 Pembentukan Panitia PPI, pengorganisasian, operasional, program kerja, pelaksanaannya EP 2 Kualifikasi Ketua dan anggota Panitia PPI EP 3 Jumlah Uraian tugas Ketua dan anggota Panitia PPI STANDAR PPI 2 EP 1 EP 2 EP 3 Pelaksanaan tata hubungan kerja Panitia PPI denga seluruh unit kerja terkait Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan dokter Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan perawat EP 4 Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan profesional bidang PPI EP 5 Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan pihak urusan rumah tangga EP 6 Jumlah Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan pihak/tenaga lainnya STANDAR PPI 3 EP 1 Penyusunan program PPI yang mengacu pada ilmu pengetahuan terkini EP 2 Penyusunan program PPI berdasarkan regulasi nasional EP 3 Program PPI di RS EP 4 Jumlah Program PPI berdasarkan standar sanitasi nasional STANDAR PPI 4 EP 1 Pola ketenagaan Panitia PPI EP 2 Penganggaran program PPI EP 3 Jumlah Dukungan SIRS untuk program PPI STANDAR PPI 5 EP 1 Program kerja Panitia PPI, yang meliputi: Upaya menurunkan risiko infeksi pada pelayanan pasien EP 2 Program kerja Panitia PPI, yang meliputi: Upaya menurunkan risiko infeksi pada tenaga kesehatan EP 3 EP 4 Kegiatan surveillance untuk mendapatkan angka infeksi Sistem investigasi pada outbreak penyakit infeksi EP 5 EP 6 Regulasi RS dalam penyusunan program kerja Panitia PPI Monitoring dan evaluasi angka infeksi EP 7 Jumlah Kegiatan sesuai dengan besarnya RS, lokasi geografis RS, macam pelayanan RS dan pola penyakit STANDAR PPI 5.1 EP 1 Program PPI pada semua unit kerja pelayanan pasien EP 2 Program PPI untuk staf RS dalam upaya PPI EP 3 Jumlah Program PPI untuk pengunjung RS dalam upaya PPI STANDAR PPI 6 EP 1 Data infeksi RS meliputi (Saluran pernafasan, Saluran kencing, Peralatan intravaskuler invasif, Lokasi operasi dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi drug resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi serta Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat) EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah Analisis data infeksi RS Tindakan atas hasil analisis dalam upaya PPI Asesmen risiko infeksi pada pelayanan RS, minimal setahun sekali STANDAR PPI 7 Identifikasi terhadap proses pelayanan yang berisiko infeksi EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah Upaya yang dilakukan untuk menurunkan risiko infeksi pada sluruh proses pelayanan Hasil kajian dan rekomendasi untuk diterbitkannya regulasi, pelatihan untuk staf RS, serta perubahan prosedur dalam upaya menurunkan risiko infeksi STANDAR PPI 7.1 EP 1 Cara pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di RS EP 2 Pelaksanaan pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi yang dilaksanakan di luar Unit Sterilisasi EP 3 Penyelenggaraan linen dan laundry di RS EP 4 Jumlah Monitoring dan evaluasi terhadap proses pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi di seluruh RS STANDAR PPI 7.1.1 EP 1 Regulasi RS tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa EP 2 Regulasi RS tentang pengaturan peralatan dan material yang dilakukan re-use EP 3 Pelaksanaan kedua regulasi tersebut EP 4 Jumlah Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan regulasi tersebut STANDAR PPI 7.2 EP 1 Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh EP 2 Pengelolaan darah dan komponen darah EP 3 Jumlah Pengelolaan jenazah dan kamar jenazah STANDAR PPI 7.3 EP 1 Pelaksanaan pengumpulan limbah medis berupa benda tajam dan jarum EP 2 Pelaksanaan pembuangan/ pemusnahan limbah medis berupa benda tajam dan jarum EP 3 Jumlah Evaluasi terhadap seluruh proses pelaksanaan pengelolaan limbah medis berupa benda tajam dan jarum STANDAR PPI 7.4 EP 1 EP 2 Jumlah Pelaksanaan sanitasi dapur dan proses penyiapan makanan dengan upaya meminimalkan risiko kontaminasi/ infeksi Proses pengontrolan terhadap fasilitas yang digunakan untuk pengolahan makanan sehingga dapat mengurangi risiko kontaminasi/infeksi STANDAR PPI 7.5 EP 1 Penetapan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru EP 2 Jumlah Pelaksanaan pemantauan kualitas udara akibat dampat renovasi atau pekerjaan pembangunan, serta kegiatan sebagai upaya PPI STANDAR PPI 8 EP 1 Penyelenggaraan perawatan isolasi EP 2 Pengaturan perawatan yang terpisah antara pasien penyakit menular dengan pasien lain yang mempunyai risiko tinggi, yang rentan akibat imunosupresi atau sebab lain, termasuk staf RS EP 3 EP 4 Pengelolaan pasien dengan infeksi airborne pada saat ruang bertekanan negatif sedang tidak tersedia Pengaturan alur pasien dengan penyakit penular EP 5 EP 6 Jumlah Ketersediaan ruang bertekanan negatif dan mekanisme pengawasannya, dan penyediaan ruang pengganti saat ruang bertekanan negatif tidak tersedia Pelatihan staf yang melayani pasien infeksius STANDAR PPI 9 EP 1 Penetapan area penggunaan APD EP 2 Prosedur pemakaian APD EP 3 Penetapan area cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan EP 4 Prosedur cuci tangan dan disinfeksi dan implementasinya EP 5 Jumlah Sumber/referensi yang digunakan sebagai acuan panduan hand hygiene STANDAR PPI 10 EP 1 Program peningkatan mutu RS dan keselamatan pasien terkait dengan PPI EP 2 Jumlah Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI dalam program peningkatan mutu RS dan keselamatan pasien STANDAR PPI 10.1 EP 1 Identifikasi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan EP 2 Indikator angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan EP 3 Jumlah Analisis data angka infeksi untuk menilai kecenderungan (trend) infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan STANDAR PPI 10.2 EP 1 Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI EP 2 Jumlah Analisis epidemiologi kejadian infeksi STANDAR PPI 10.3 EP 1 EP 2 Jumlah Tindak lanjut hasil analisis berdasarkan risiko, data dan kecenderungan (trend) Upaya menurunkan risiko infeksi STANDAR PPI 10.4 EP 1 Pelaksanaan komparasi angka infeksi RS dengan RS lain EP 2 Jumlah Pelaksanaan komparasi angka infeksi RS dengan acuan terbaik STANDAR PPI 10.5 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah Pelaksanaan komunikasi hasil pengukuran kepada staf medis Pelaksanaan komunikasi hasil pengukuran kepada staf keperawatan Laporan hasil pengukuran kepada manajemen STANDAR PPI 10.6 EP 1 EP 2 Laporan pelaksanaan program PPI ke Kemkes atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku Tindak lanjut terhadap laporan yang disampaikan Jumlah STANDAR PPI 11 EP 1 EP 2 EP 3 Program PPI yang melibatkan seluruh staf RS, pasien dan keluarga Program pelatihan PPI kepada seluruh staf RS Program edukasi PPI kepada pasien dan keluarga EP 4 Program pelatihan yang meliputi regulasi dan implementasi program PPI EP 5 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN Pelaksanaan edukasi kepada staf RS sebagai tindak lanjut dari analisis kecenderungan (trend) data infeksi PENCEGAHAN DAN P DOKUMEN Acuan: 1.Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007 2.Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes – Perdalin – JHPIEGO, 2007 Regulasi RS: 1.SK Panitia PPI 2.SK IPCN &IPCLN 3.Pedoman pengorganisasian Panitia PPI Regulasi RS: 1.Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (khususnya tentang Tata Hubungan Kerja) 2.Pedoman pelayananan/operasional Panitia PPI Dokumen: 1.Notulen rapat 2.Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat Acuan: 1.Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit 2.Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan 3.Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan 4.Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000 5.Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di RS, Depkes, 2001 6.Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes, 2002 7.Pedoman Manajemen Linen di RS, Depkes, 2004 8.Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan, Depkes, Cetakan II, 2005 9.Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009 Regulasi RS: 1.Program PPI 2.Program kerja Panitia PPI 7.Pedoman Manajemen Linen di RS, Depkes, 2004 8.Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan, Depkes, Cetakan II, 2005 9.Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009 Regulasi RS: 1.Program PPI 2.Program kerja Panitia PPI Regulasi RS: 1.Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (pola ketenagaan) 2.RKA RS Adanya SIRS untuk program PPI Acuan: Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007 Regulasi RS: Program PPI 1.Program kerja Panitia PPI 2.Bukti pelaksanaan 1.Laporan Panitia PPI 2.Data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi 3.Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi 4.Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan 3.Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi 4.Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan 1.Bukti telah dilakukan assessemen risiko (ICRA) 2.Notulen rapat 3.Laporan Panitia PPI 4.Surat usulan Acuan: 1.Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009 2.Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit, Depkes, 2004 Regulasi RS: 1.Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Sterillisasi 2.Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Linen dan Laundry Dokumen : Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi Regulasi RS: 1.Kebijakan/Panduan dan SPO tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa 2.Kebijakan/Panduan dan SPO tentang pemakaian ulang (reuse) peralatan dan material Dokumen: Dokumen monitoring dan evaluasi Dokumen hasil pemeriksaan kuman Acuan: 1.Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000 2.Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes, 2006 3.Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004 Regulasi RS: 1.Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh 2.Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan darah dan komponen Acuan: 1.Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000 2.Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes, 2006 3.Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004 Regulasi RS: 1.Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh 2.Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan darah dan komponen 3.Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pelayanan kamar jenazah Acuan: 1.Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000 2.Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes, 2006 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum Acuan: 1.Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000 2.Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007 3.Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes – Perdalin – JHPIEGO, 2007 4.Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes 2003 Regulasi RS: 1.Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO penyelenggaraan persiapan makanan 2.Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengontrolan fasilitas Acuan: Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Standar Operasional Pengambilan dan Pengukuran Sampel Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit Regulasi RS: 1.Kebijakan/Pedoman/Panduan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru 2.Penetapan pemantauan kualitas udara Dokumen Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara.akibat dampak renovasi. Udara Ruangan Rumah Sakit Regulasi RS: 1.Kebijakan/Pedoman/Panduan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru 2.Penetapan pemantauan kualitas udara Dokumen Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara.akibat dampak renovasi. Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang perawatan pasien penyakit menular Dokumen : Bukti edukasi staf Acuan: 1.PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS 2.A Guide to the Implementation of the WHO <ultimodel Hand Hygiene Improvement Strategy, 2009 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang: 1.Area yang menggunakan APD 2.Prosedur pemakaian APD 3.Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan 4.Prosedur cuci tangan dan disinfeksi Dokumen : Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya) Acuan: 1.Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994 2.PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS 3.Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008 Regulasi RS: 1.Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien 2.Program PPI 3.SPO monitoring/pengawasan dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Depkes, 1994 2.PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS 3.Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008 Regulasi RS: 1.Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien 2.Program PPI 3.SPO monitoring/pengawasan dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 1.Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi 2.Notulen rapat pembahasan 3.Laporan Panitia PPI 1.Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI 2.Hasil analisis epidemiologi Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis 1.Bukti data RS lain 2.Bukti data acuan 3.Hasil analisis 1.Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat 2.Dokumen laporan Panitia PPI kepada manajemen RS 1.Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan 2.Bukti tindak lanjut atas laporan 1.Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI 2.Program pendidikan pasien dan keluarga 3.Bukti implementasi pelatihan dan edukasi PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SASARAN SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala/Ketua unit kerja yang terkait PPI 3.Anggota Panitia PPI 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala/Ketua unit kerja yang terkait PPI 3.Anggota Panitia PPI 4.Pelaksana pelayanan yang terkait dengan program PPI (dokter, keperawatan, sanitasi, rumah tangga, petugas linen dan laundry, dsb) 10 10 10 10 10 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 4.Pelaksana pelayanan yang terkait dengan program PPI 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 4.Pelaksana pelayanan yang terkait dengan program PPI 10 10 10 10 10 10 0 10 70 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 4.Kepala unit kerja dan Pelaksana pelayanan yang terkait dengan program PPI 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 10 3.Anggota Panitia PPI 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 4.Kepala unit sterilisai 5.Kepala unit linen dan laundry 6.Pelaksana unit sterilisasi 7.Pelaksana unit linen dan laundry 8.Pelaksana pelayanan pengguna alat steril 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 4.Kepala unit sterilisai 5.Pelaksana unit sterilisasi 6.Pelaksana pelayanan pengguna alat steril 7.Pelaksana pelayanan yang menggunakan peralatan re-use 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 4.Kepala unit sanitasi 5.Pelaksana unit sanitasi 6.Pelaksana pelayanan kamar jenazah 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 10 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 4.Kepala unit sanitasi 5.Pelaksana unit sanitasi 6.Pelaksana pelayanan kamar jenazah 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 4.Kepala unit sanitasi 5.Pelaksana unit sanitasi/petugas kebersihan 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 4.Kepala unit sanitasi 5.Kepala unit gizi/dapur 6.Pelaksana unit sanitasi/petugas kebersihan 7.Pelaksana pelayanan gizi RS 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 4.Ketua Panitia K3 5.Kepala unit peneliharaan sarana RS 6.Penanggungjawab sanitasi RS 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 10 4.Ketua Panitia K3 5.Kepala unit peneliharaan sarana RS 6.Penanggungjawab sanitasi RS 0 SKOR 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 4.Pimpinan keperawatan 5.Pelaksana keperawatan 10 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 0 10 10 60 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 4.Pimpinan keperawatan 5.Pelaksana keperawatan 10 10 10 10 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Ketua Panitia Mutu 4.Ketua Panitia Keselamatan Pasien 5.Anggota Panitia PPI 6.Anggota Panitia Mutu 7.Anggota Panitia Keselamatan Pasien 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 10 3.Ketua Panitia Mutu 4.Ketua Panitia Keselamatan Pasien 5.Anggota Panitia PPI 6.Anggota Panitia Mutu 7.Anggota Panitia Keselamatan Pasien 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 0 10 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 10 0 10 10 30 SKOR SKOR Maksimal 10 10 0 20 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua Panitia PPI 3.Anggota Panitia PPI 10 10 10 10 0 0 830 10 50 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% REKOMENDASI STANDAR TKP 1 MATERI EP 1 Adanya penetapan struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK). EP 2 Adanya penetapan tanggungjawab dan akuntabilitas pengelola EP 3 Pendokumentasian evaluasi kinerja pengelola dan para manajer. EP 4 Jumlah Pendokumentasian penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola pimpinan STANDAR TKP 1.1 EP 1 Implementasi pemberian persetujuan misi rumah sakit EP 2 Pelaksanaan review berkala terhadap misi rumah sakit EP 3 Jumlah Pelaksanaan mengumumkan misi RS ke publik STANDAR TKP 1.2 EP 1 Implementasi persetujuan renstra dan rencana anggaran tahunan, serta regulasi RS EP 2 Adanya ketentuan tentang pendelegasian kewenangan EP 3 Jumlah STANDAR TKP 1.3 Implementasi program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian EP 1 EP 2 Jumlah Adanya RKA yang telah disetujui oleh yang berwenang Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan dalam RKA untuk mencapai misi rumah sakit STANDAR TKP 1.4 EP 1 Penetapan pimpinan dan manajer RS EP 2 Pelaksanaan eveluasi kinerja pimpinan dan para manajer EP 3 Jumlah Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun sekali STANDAR TKP 1.5 EP 1 EP 2 Jumlah Adanya penetapan program mutu dan keselamatan pasien Tersedianya laporan pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien serta tindak lanjutnya STANDAR TKP 2 EP 2 Persyaratan pendidikan dan pengalaman pimpinan RS/manajer senior Implementasi pengelolaan operasional RS oleh manajer senior atau direktur sesuai uraian jabatan EP 3 Penyampaian rekomendasi dari manajer senior atau direktur kepada badan pengelola/dewan pengawas tentang kebijakan-kebijakan yang diperlukan EP 1 EP 4 Implementasi kepatuhan terhadap semua ketentuan yang telah ditetapkan EP 5 Regulasi rumah sakit ditetapkan dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku EP 6 Jumlah STANDAR TKP 3 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah Tindak lanjut atas hasil laporan dari pengawas dan regulator Implementasi pengenalan para pimpinan RS Implementasi penentuan misi RS Implementasi penyusunan dan penetapan regulasi RS Implementasi misi dan regulasi RS tersebut STANDAR TKP 3.1 EP 1 Implementasi pengembangan dan perbaikan rencana strategi dan operasional dengan tokoh masyarakat EP 2 Implementasi penyusunan rencana bagi masyarakat bersama pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain EP 3 Implementasi kerjasama dengan individu atau kelompok pemangku kepentingan dalam rencana stratejik dan operasional EP 4 Jumlah Implementasi promosi kesehatan dan pencegahan penyakit STANDAR TKP 3.2 EP 1 Pendokumentasian perencanaan jenis asuhan dan pelayanan EP 2 Implementasi asuhan dan pelayanan yang konsisten di RS EP 3 Implementasi renstra RS tentang jens asuhan dan pelayanan EP 4 Jumlah Implementasi pengkajian dan persetujuan penggunaan teknologi/ peralatan eksperimental STANDAR TKP 3.2.1 EP 1 Implementasi penggunaan alat dan perbekalan sesuai rekimendasi yang berwenang EP 2 Implementasi pengadaan alat dan perbekalan tersebut EP 3 Jumlah Implementasi penggunaan alat dan perbekalan tersebut STANDAR TKP 3.3 EP 1 Implementasi seleksi kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen EP 2 Pendokumentasian kontrak kerja EP 3 Implementasi kontrak kerja tersebut EP 4 EP 5 Implementasi seleksi dari kontrak klinis Implementasi seleksi manajemen kontrak EP 6 Jumlah Implementasi kontinuitas pelayanan meskipun kontrak diakhiri STANDAR TKP 3.3.1 EP 1 Implementasi evaluasi kontrak kerja terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit EP 2 Implementasi evaluasi kontrak kerja dengan pihak luar terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit EP 3 Jumlah Tindak lanjut hasil analisis dari kontrak kerja tersebut STANDAR 3.3.2 EP 1 Implementasi penetapanpelayanan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit EP 2 Implementasi pemberian kewenangan praktisi independen diluar rumah sakit dalam memberikan pelayanan EP 3 Implementasi pemberian kewenangan sesuai yang dipersyaratkan EP 4 Jumlah STANDAR TKP 3.4 Implementasi monitoring kinerja praktisi independen tersebut EP 1 Implementasi pelatihan manajemen mutu EP 2 Implementasi partisipasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien EP 3 Jumlah Implementasi penilaian kinerja profesional STANDAR TKP 3.5 EP 1 Implementasi regulasi penerimaan staf EP 2 Implementasi regulasi untuk retensi staf EP 3 Implementasi pelatihan staf EP 4 Jumlah Implementasi pelatihan seluruh unit kerja di RS STANDAR TKP 4 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah Struktur organisasi RS dan unit kerja Struktur tersebut sesuai dengan kompleksitas RS Implementasi dukungan komunikasi antar profesi Implementasi perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan Implementasi pengawasan isu etika profesi Implementasi pengawasan mutu pelayanan klinik STANDAR TKP 5 EP 1 Persyaratan jabatan EP 2 Jumlah Pendokumentasian uraian jabatan STANDAR TKP 5.1 EP 1 Implementasi keseragaman pendokumentasian program kerja tiap unit EP 2 Isi dokumen tersebut menguraikan pelayanan saat ini dan yang direncanakan EP 3 EP 4 Jumlah Implementasi regulasi tiap unit kerja Implementasi pelatihan staf STANDAR TKP 5.1.1 EP 1 EP 2 Jumlah Implementasi pengkoordinasian pelayanan tiap departemen atau pelayanan Implementasi pengkoordinasian pelayanan antar depertemen atau pelayanan lain STANDAR TKP 5.2 EP 1 Implmentasi standar fasilitas dalam pelayanan EP 2 Implementasi pengadaan peralatan medis yang dibutuhkan dalam pelayanan EP 3 Implementasi penyediaan sumber daya manusia yang memberikan pelayanan EP 4 EP 5 Jumlah STANDAR TKP 5.3 EP 1 EP 2 Jumlah Implementasi penyediaan sumber daya khusus yang memberikan pelayanan Tindak lanjut kekurangan sumber daya Persyaratan jabatan di unit kerja Implementasi seleksi staf berdasar persyaratan tersebut STANDAR TKP 5.4 EP 1 Pendokumentasian orientasi staf EP 2 Jumlah Implementasi orientasi tersebut STANDAR TKP 5.5 EP 1 Implementasi evaluasi mutu dalam pelayanan EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah Implementasi evaluasi kinerja staf RS Implementasi program pengendalian mutu Tindak lanjut atas hasil capaian indikator mutu Implementasi pelaporan tentang indikator mutu STANDAR TKP 6 EP 1 Penetapan tentang perlindungan dan hak pasien EP 2 Penetapan program kerja untuk mengelola etika rumah sakit EP 3 Jumlah Pimpinan mempertimbangkan norma etika nasional dan international dalam mengembangkan etika rumah sakit STANDAR TKP 6.1 EP 1 Pelaksanaan pemberitahuan kepemilikan RS EP 2 Pelaksanaan pemberian pelayanan yang jujur kepada pasien EP 3 Penetapani regulasi RS tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien EP 4 Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan yang teliti EP 5 Jumlah Tindak lanjut bila terdapat konflik insentif finansial yang merugikan asuhan pasien STANDAR TKP 6.2 EP 1 Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam asuhan pasien EP 2 EP 3 Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam pelayanan non klinis Implementasi dukungan tersebut EP 4 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN Adanya pendokumentasian laporan yang aman masalah etis dan hukum/ legal TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN D DOKUMEN Regulasi RS: 1.Pengorganisasian rumah sakit 2.Hospital Bylaws 3.SK pengangkatan Dokumentasi : Bukti evaluasi kinerja Regulasi : Ketentuan di Hospital bylaws, - Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit - Yang melakukan review berkala - Yang mengumumkan visi & misi ke publik. Dokumentasi : 1.SK Misi rumah sakit 2.Dokumen review berkala Regulasi RS Ketentuan di Hospital by:laws : - Yang menyetujui renstra - Yang meneyetujui rencana tahunan - Yang menyetujui kebijakan dan prosedur - Yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program. Dokumen 1.SK pemilik ttg renstra & RKA 2.SK pendelegasian kewenangan 3.Hospital By Laws 4.Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit Regulasi RS: Ketentuan di hospital bylaws : - Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit - Yang mengalokasikan sumber daya Dokumen RKA Regulasi RS : Ketentuan di hospital by laws ; - Yang menetapkan Direktur rumah sakit - Evaluasi kinerja Direktur Dokumen 1.SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya 2.Dokumen penilaian kinerja 3.Laporan bulanan & rapat evaluasi Acuan: 1.Pedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 1994 2.Pedoman Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes, 2008 3.PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Regulasi RS: Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Dokumentasi : Laporan bulanan dan tindak lanjutnya Regulasi : Persyaratan Direktur RS Uraian tugas Direktur Dokumentasi : 1.Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung 2.Laporan bulanan kpd dewan pengawas 3.Hasil inspeksi dan rekomendasi 1.Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung 2.Laporan bulanan kpd dewan pengawas 3.Hasil inspeksi dan rekomendasi Dokumentasi : 1.SK pengangkatan 2.Dokumen bukti proses penetapan misi RS 3.Bukti pelaksanaan rapat koordinasi Dokumentasi : 1.Undangan rapat dinkes 2.Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal perkumpulan diabet, 3.Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan 4.Dokumen pelaksanaan, surat tugas Regulasi : Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit Kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru, Dokumentasi : 1.Renstra 2.Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti 3.Rapat koordinasi dan laporan bulanan Regulasi Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai Dokumentasi : 1.Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS 2.Daftar alat dan obat standar 3.Daftar mutasi alat dan obat. Regulasi Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai Dokumentasi : 1.Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS 2.Daftar alat dan obat standar 3.Daftar mutasi alat dan obat. Regulasi : Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak.manajerial dan kontrak klinis Kebijakan mengakhiri kontrak Dokumentasi : 1.Bukti kontrak 2.Dokumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan pasien 3.Dokumen kontrak terkait pelayanan klinis 4.Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan Regulasi : Kebijakan monitoring klinik Dokumentasi : 1.Survei kepuasan 2.Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja Regulasi SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS Dokumentasi : 1.Daftar dokter kerja sama 2.Kontrak kerja 3.Dokumen kredensial 4.Audit kinerja Regulasi - Program diklat Dokumentasi : 1.Bukti pelatihan manajemen mutu 2.Laporan bulanan 3.Bukti dokumen penilaian kinerja profesional Regulasi RS tentang penerimaan staf Dokumentasi : 1.SK penunjukan 2.sertifikt pelatihan 3.Program pelatihan seluruh unit Dokumentasi : Struktur Organisasi RS dan unit kerja Regulasi RS tentang persyaratan jabatan Regulasi RS tentang uraian jabatan Dokumentasi : Sertifikasi dan dokumen pendukung Regulasi Kebijakan dan prosedur Formulir usuan obat, bahan habis pakai, peralatan, agar seragam Dokumentasi : 1.Program kerja tiap unit 2.RKA 3.Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan Dokumentasi : 1.Rapat rutin 2.Rapat koordinasi 1.Regulasi RS tentang standar fasilitas 2.Regulasi RS tentang standar ketenagaan Dokumentasi : Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja Dokumentasi : 1.Pelaksanaan orientasi 2.Program Orientasi Dokumentasi : 1.Program kerja 2.Laporan bulanan ttg indikator mutu 3.Analisis terhadap capaian indikator mutu 4.Tindak lanjut atas hasil analisis 5.Laporan bulanan Dokumentasi : 1.SK Panitia etika RS 2.Program kerja Panitia Etika RS Dokumentasi : 1.SK Panitia etika RS 2.Program kerja Panitia Etika RS Dokumentasi : 1.SK ijin RS 2.Dokumen informasi pelayanan RS / Profil RS 3.SK tarif RS 4.Rincian tagihan kepada pasien Regulasi RS: 1.Etika rumah sakit 2.SK Panitia Etik Rumah Sakit 3.SK Komite Medik Dokumentasi : 1.Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit 2.Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin 3.Notulen rapat 4.Laporan TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN SASARAN SKOR SKOR Maksimal Pimpinan RS 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 0.00% Pimpinan RS 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0.00% Pimpinan RS 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0.00% Pimpinan RS 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 0.00% Pimpinan RS 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0.00% Pimpinan RS 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal Pimpinan RS 10 10 10 0.00% 10 10 0 SKOR Pimpinan RS 10 60 0.00% SKOR Maksimal 10 10 0 10 10 40 SKOR SKOR Maksimal 0.00% Pimpinan RS 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 0.00% Pimpinan RS 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal Pimpinan RS 10 0.00% Pimpinan RS 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0.00% Pimpinan RS 10 10 10 10 10 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 0.00% Pimpinan RS 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0.00% Pimpinan RS 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 0.00% 1.Pimpinan RS 2.Manajer keperawatan 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Staf terkait 0.00% 10 10 10 0 SKOR Pimpinan RS 10 40 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 0 10 10 10 60 SKOR SKOR Maksimal 0.00% Pimpinan RS 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 0.00% Pimpinan RS 10 10 0 10 10 40 0.00% SKOR SKOR Maksimal Pimpinan RS 10 0 SKOR Pimpinan RS 10 20 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 0 SKOR Pimpinan RS 0.00% SKOR Maksimal 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal Pimpinan RS 0.00% 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal Pimpinan RS 0.00% 10 0 SKOR Pimpinan RS 10 10 50 10 10 10 10 50 SKOR Maksimal 10 10 0.00% Pimpinan RS 0 SKOR Pimpinan RS 10 30 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 0.00% Pimpinan RS 10 10 10 0 10 40 0.00% 0 980 0.00% REKOMENDASI STANDAR MFK 1 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah MATERI Peraturan perundang-undangan fasilitas RS Penerapan ketentuan tersebut di RS Kesesuaian hasil laporan atau hasil pemeriksaan fasilitas RS oleh petugas yang berwenang STANDAR MFK 2 EP 1 Adanya pedoman/panduan untuk penanggulangan bencana, K3, dan pemeliharaan fasilitas RS EP 2 Proses pemutakhiran pedoman/panduan tersebut EP 3 Impementasi terhadap pedoman/panduan yang dibuat EP 4 Jumlah Proses evaluasi secara teratur terhadap pedoman/panduan tersebut STANDAR MFK 3 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah Pelaksanaan pengawasan dan pengarahan manajemen risiko fasilitas/ lingkungan RS Persyaratan petugas yang boleh melakukan pengawasan dan pengarahan Rencana kerja dari petugas pengawas STANDAR MFK 3.1 EP 1 EP 2 Jumlah Tersedianya program monitoring terhadap manajemen risiko fasilitas/lingkungan Data pemantauannya STANDAR MPFK 4 EP 1 Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik termasuk memonitor dan mengamankan area yang diidentifikasi sebagai risiko keamanan. EP 2 Pelaksanaan pemberian identitas kepada staf, pengunjung, vendor dan area berisiko EP 3 Kejadian cedera pada pasien, keluarga, staf dan pengunjung EP 4 Program keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan renovasi EP 5 Pemanfaatan fasilitas pengamanan oleh pimpinan RS EP 6 Semua pihak yang berada di area RS mematuhi ketentuan program keselamatan Jumlah STANDAR MFK 4.1 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah Pendokumentasian hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan akurat Tindak lanjut atas temuan dalam pemeriksaan fisik untuk mengurangi risiko Evaluasi terhadap upaya mengurangi risiko STANDAR MFK 4.2 EP 1 EP 2 Jumlah Rencana kerja dan anggaran fasilitas RS sesuai peraturan yang berlaku Implementasi dari RKA tersebut STANDAR MFK 5 EP 1 EP 2 Proses identifikasi bahan dan limbah berbahaya dan daftar terbaru dari bahan dan limbah berbahaya tersebut Implementasi dari hasil identifikasi tersebut EP 3 Implementasi sistem pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure)dan insiden lainnya EP 4 Implementasi dari regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya EP 5 Implementasi dari penggunaan APD jika terdapat tumpahan dan paparan dari bahan dan limbah berbahaya EP 6 Dokumen persyaratan staf yang diperbolehkan mengelola bahan dan limbah berbahaya EP 7 Implementasi pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya. EP 8 Jumlah Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya STANDAR MFK 6 EP 1 EP 2 Jumlah STANDAR MFK 6.1 Proses identifikasi bencana interbal dan eksternal di RS Implementasi penanggulangan bencana hasil proses identifikasi tersebut EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah Implementasi ujicoba penanggulangan kedaruratan komunitas sekurang-kurangnya c s/d g (c.strategi komunikasi pada kejadian; d.pengelolaan sumber daya pada waktu kejadian, termasuk sumber daya alternatif; e.pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian, termasuk alternatif tempat pelayanan; f.identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf pada waktu kejadian; g.proses untuk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila terjadi pertentangan antara tanggung jawab staf secara pribadi dengan tanggung jawab rumah sakit dalam hal penugasan staf untuk pelayanan pasien) Hasil tanya jawab/posttest dari ujicoba tersebut Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana STANDAR MFK 7 EP 1 Program K3 pengamanan kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran EP 2 Implementasi program K3 tersebut oleh semua pihak yang ada di RS EP 3 Jumlah Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana pengamanan kebkaran STANDAR MFK 7.1 EP 1 Program pengurangan risiko kebakaran EP 2 EP 3 Program asesmen risiko kebakaran terhadap pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas Program deteksi dini kebakaran dan asap EP 4 Program meredakan kebakaran dan pengendalian (containment) asap EP 5 Jumlah Program evakuasi/ jalan keluarbila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran STANDAR MFK 7.2 EP 1 Implementasi uji coba dan pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman EP 2 Program pelatihan staf dalam pengamanan kebakaran EP 3 EP 4 Program pelatihan staf tersebut dilakukan sekurangnya setahun sekali Implementasi evakuasi pasien EP 5 Jumlah Pendokumentasian ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi dan pemadaman STANDAR MFK 7.3 EP 1 Peraturan larangan merokok EP 2 Sasaran peraturan tersebut EP 3 Jumlah Implementasi peraturan tersebut STANDAR MFK 8 EP 1 EP 2 EP 3 Program pengadaan dan pemeliharaan peralatan medis Daftar inventaris peralatan medis Implementasi pemeliharaan dan kalibrasi alat EP 4 EP 5 Implementasi ujicoba alat sesuai penggunaannya dan rekomendasi pabrik Program pemeliharaan preventif EP 6 Jumlah Persyaratan tenaga pemeliharaan peralatan medis. STANDAR MFK 8.1 EP 1 Data hasil pemantauan pemeliharaan peralatan medis EP 2 Jumlah Tindak lanjut dari hasil pemantauan tersebut STANDAR MFK 8.2 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah Sistem penarikan produk/alat Kebijakan atau prosedur penarikan kembali Implementasi dari kebijakan atau prosedur tersebut STANDAR MFK 9 EP 1 Implementasi ketersediaan air minum 24 jam EP 2 Jumlah Implementasi ketersediaan listrik 24 jam STANDAR MFK 9.1 EP 1 Proses identifikasi area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum EP 2 EP 3 Jumlah Pencegahan terjadinya gangguan listrik atau air minum Sumber alternatif listrik atau air minum STANDAR MFK 9.2 EP 1 Implementasi ujicoba sumber alternatif air minum EP 2 Pendokumentasian hasil uji coba EP 3 EP 4 Jumlah Implementasi ujicoba sumber alternatif listrik Pendokumentasian hasil uji coba STANDAR MFK 10 EP 1 Proses identifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci di RS EP 2 Proses pemeriksaan sistem kunci EP 3 Proses ujicoba sistem kunci EP 4 Proses pemeliharaan sistem kunci EP 5 Jumlah Tindak lanjut dari hasil pemeriksaan STANDAR MFK 10.1 EP 1 Pemantauan kualitas air EP 2 Jumlah Pemantauan air di ruang hemodialisa STANDAR MFK 10.2 EP 1 EP 2 Jumlah Pendokumentasian hasil pemantauan sistem pendukung/ utiliti Tindak lanjut hasil pemantauan STANDAR MFK 11 EP 1 EP 2 Jumlah STANDAR MFK 11.1 EP 1 Program pelatihan staf RS tentang manajemen fasilitas dan keselamatan Semua pihak yang ada di RS mengikuti pelatihan tersebut Implementasi dalam penanggulangan kebakaran EP 2 Implementasi dalam menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya. EP 3 Implementasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan EP 4 Jumlah Implementasi dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal atau ekternal (community). STANDAR MFK 11.2 EP 1 EP 2 Jumlah Program pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti Program pelatihan staf dalam pemeliharaan peralatan medis dan sistem utiliti STANDAR MFK 11.3 EP 1 EP 2 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN Uraian tugas Ketua dan anggota Panitia K3 dan Ketua serta anggota unit pemeliharaan fasilitas RS Pendokumentasian pelatihan pemeliharaan fasilitas RS MANAJEMEN FASILITAS DOKUMEN Regulasi tentang fasilitas RS Dokumen : 1.Laporan RS tentang fasilitas 2.Hasil laporan pemeriksaan fasilitas Dokumen : 1.Program kerja keselamatan dan keamanaan (K3) RS 2.Jadwal pelaksanaan program kerja 3.Evaluasi disertai tindak lanjut Dokumen: 1.Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS 2.Sertifikasi kompetensi 3.Laporan kerja Dokumen: 1.Program monitoring manajemen risiko 2.Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan Acuan: 1.Kepmen PU 10/2000 2.Permen PU 24/2008 Regulasi RS: 1.Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik 2.Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik Dokumen: 1.Laporan kejadian cedera 2.Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi 3.MoU dengan penyewa lahan RS Dokumen: 1.Hasil pemeriksaan fasilitas 2.Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan 3.Hasil evaluasi Regulasi tentang fasilitas RS Dokumen : Anggaran untuk perbaikan Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD Dokumen implementasi : 1.Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS 2.Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya 3.MoU dengan penyewa lahan RS Regulasi: Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi Dokumen : Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi Dokumen : 1.Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi 2.Posttest 3.Sertifikasi 4.MoU dengan penyewa lahan RS Regulasi tentang penanggulangan kebakaran Dokumen : 1.Program K3 2.Laporan kegiatan 3.Sertifikasi 4.MoU dengan penyewa lahan RS Dokumen : Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman Dokumen : 1.Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman 2.Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam 3.Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi 2.Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam 3.Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi Acuan : Instruksi Menkes RI No. 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Sarana Kesehatan Regulasi tentang larangan merokok Rencana Kerja dan Anggaran alat medis Dokumen : 1.Daftar inventaris peralatan medis 2.Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis 3.Bukti ujicoba alat 4.Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat Regulasi tentang pemeliharaan alat Dokumen implementasi : 1.Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat 2.Hasil pemeliharaan dan kalibrasi Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS Dokumen : Bukti penarikan produk/alat Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya. Dokumen : 1.Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum 2.Daftar sumber alternatif listrik atau air minum Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya. Dokumen : 1.Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum 2.Daftar sumber alternatif listrik atau air minum Dokumen : 1.Daftar sumber alternatif air minum dan listrik 2.Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik 3.Data hasil ujicoba Regulasi RS tentang pemeliaraan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci Dokumen : 1.Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS 2.Hasil pemeriksaan 3.Bukti pemeliharaan 4.Bukti ujicoba Regulasi RS : 1.Pengadaan air bersih 2.Pemantauan air bersih Dokumen : Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti Rencana Kerja dan Anggaran Dokumen : 1.Program manajemen fasilitas dan keselamatan 2.Daftar hadir 3.Pre/ post test 4.Sertifikasi Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti Dokumen implementasi : 1.Program pelatihan 2.Sertifikasi Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS Dokumen implementasi : 1.Program K3 tentang pelatihan pemeliharaan fasilitas RS 2.Pre/post test 3.Sertifikasi MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN SASARAN SKOR 1.Pimpinan RS 2.Ketua dan staf Panitia K3 3.Ketua unit pemeliharaan sarana SKOR Maksimal 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua dan anggota Panitia K3 3.Staf RS 10 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit pemeliharaan sarana 3.Ketua dan anggota Panitia K3 4.Tenaga pengawas 10 0 10 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit pemeliharaan sarana 3.Ketua dan anggota Panitia K3 4.Tenaga pengawas 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit pemeliharaan sarana 3.Ketua dan anggota Panitia K3 4.Tenaga pengawas 5.Staf RS terkait 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 0 60 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Kepala unit pemeliharaan sarana 3.Ketua dan anggota Panitia K3 4.Tenaga pengawas 5.Staf RS terkait 10 0 10 10 30 SKOR SKOR Maksimal 0 10 10 20 SKOR SKOR Maksimal Pimpinan RS 1.Pimpinan RS 2.Ketua dan anggota Panitia K3 3.Staf RS terkait 10 10 10 10 10 10 10 0 10 80 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua dan anggota Panitia K3 3.Staf RS terkait 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Staf RS 3.Penyewa lahan RS 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua dan anggota Panitia K3 3.Staf terkait 10 10 0 SKOR 1.Pimpinan RS 2.Ketua dan anggota Panitia K3 10 30 SKOR Maksimal 10 10 10 10 1.Pimpinan RS 2.Ketua dan anggota Panitia K3 3.Staf RS 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Staf RS 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua dan anggota unit pemeliharaan sarana RS 10 10 10 10 10 0 10 60 SKOR SKOR Maksimal 10 0 SKOR Pimpinan RS SKOR Maksimal 10 10 0 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua dan anggota unit pemeliharaan sarana RS 1.Pimpinan RS 2.Ketua dan anggota unit pemeliharaan sarana RS 10 20 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 10 1.Pimpinan RS 2.Ketua dan anggota unit pemeliharaan sarana RS 0 10 10 30 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua dan anggota unit pemeliharaan sarana RS 10 10 0 10 10 40 SKOR SKOR Maksimal 1.Pimpinan RS 2.Ketua dan anggota unit pemeliharaan sarana 10 10 10 10 0 10 50 SKOR SKOR Maksimal 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 0 10 10 20 SKOR SKOR Maksimal Tenaga pengawas sistem pendukung/ utiliti medis 1.Pimpinan RS 2.Staf RS 3.Penyewa lahan RS 10 0 SKOR 1.Pimpinan RS 2.Staf RS 10 20 SKOR Maksimal 10 1.Pimpinan RS 2.Staf RS 10 10 0 10 40 SKOR SKOR Maksimal Staf RS terkait 10 0 10 20 SKOR SKOR Maksimal 1.Ketua dan anggota Panitia K3 2.Ketua dan anggota unit pemeliharaan sarana 10 0 0 910 10 20 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% REKOMENDASI REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NO BAB TOTAL SKOR 1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 0 2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 0 3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 0 4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 0 5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 0 6 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN 0 7 ASESMEN PASIEN 0 8 PELAYANAN PASIEN 9 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 0 10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 0 11 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 0 12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 0 13 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 0 14 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN 0 15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 0 SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 515 515 CAPAIAN RS Catatan : Halaman ini tidak perlu diisi/diketik. Skor dan Nilai akan H BAB SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN 240 0.00% 1000 0.00% 280 0.00% 880 0.00% 190 0.00% 1050 0.00% 1840 0.00% 740 69.59% 510 0.00% 840 0.00% 1090 0.00% 990 0.00% 830 0.00% 980 0.00% 910 0.00% 12370 4.16% or dan Nilai akan muncul otomatis.
