apotek-apoteker-asisten-apoteker

Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
: Permohonan Izin Apotik
………..;…………………
Kepada Yth ;
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
…………………………………………..
Di –
…………………………
Bersama ini kami mengajukan permohonan
data-data sebagai berikut :
1. Pemohon :
Nama Pemohon
Nomor STRA :
Nomor Kartu Tanda Penduduk
Alamat dan Nomor telepon
Pekerjaan sekarang
NPWP
2. Apotik
Nama Apotik
Alamat
Nomor Telepon
Kecamatan
Propinsi
untuk mendapatkan izin Apotik dengan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Bersama Permohonan ini kami lampirkan :
1. Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
2. Salinan / Foto copy Kartu Tanda Penduduk
3. Salinan / Foto copy denah bangunan
4. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik / sewa / kontrak
5. Daftar asisten Apoteker dengan mencantumkan nama alamat, tanggal lulus dan nomor
surat ijin kerja
6. Asli dan salinan / foto copy daftar trepirinci alat perlengkapan Apotik
7. Surat pernyataan dari apoteker pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker pengelola Apotik di Apotik lain
8. Asli dan salinan / foto copy surat ijin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota
ABRI, dan pegawai Instansi Pemerintah lainya
9. Akte perjanjian kerja sama Apoteker pengelola Apotik dengan pemilik Sarana Apotik
10. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundangundangan di bidang obat
11. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami
sampaikan terima kasih.
…………,………….2015
……………………
3. Dengan menggunakan sarana
Nama pemilik sarana
Alamat
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
: Milik sendiri/milik pihak lain
:
:
Lampiran
Perihal
:
: Permohonan Izin Apotik
Kepada Yth ;
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
………………………………..
Di –
…………………………
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotik dengan data-data
sebagai berikut :
1. Pemohon :
Nama Pemohon
:
Nomor Surat Izin Kerja / Surat Penugasan :
Nomor Kartu Tanda Penduduk
:
Alamat dan Nomor telepon
:
Pekerjaan sekarang
:
NPWP
:
2. Apotik
Nama Apotik
Alamat
Nomor Telepon
Kecamatan
Propinsi
:
:
:
:
:
3. Dengan menggunakan sarana
Nama pemilik sarana
Alamat
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
: Milik sendiri/milik pihak lain
:
:
Bersama Permohonan ini kami lampirkan :
1. Salinan / Foto copy Surat Izin Kerja Apoteker
2. Salinan / Foto copy Kartu Tanda Penduduk
3. Salinan / Foto copy denah bangunan
4. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik / sewa / kontrak
5. Daftar asisten Apoteker dengan mencantumkan nama alamat, tanggal lulus dan nomor
surat ijin kerja
6. Asli dan salinan / foto copy daftar trepirinci alat perlengkapan Apotik
7. Surat pernyataan dari apoteker pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker pengelola Apotik di Apotik lain
8. Asli dan salinan / foto copy surat ijin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota
ABRI, dan pegawai Instansi Pemerintah lainya
9. Akte perjanjian kerja sama Apoteker pengelola Apotik dengan pemilik Sarana Apotik
10. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan
di bidang obat
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan
terima kasih.
…………,………….2011
……………………
Praya, ………………
Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah
di Praya
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
N a m a Lengkap
:
No STRTTK
:
A l a m a t Rumah
:
Telp
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Tahun Lulusan
:
Lulusan
:
Nama Sarana
:
Alamat
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Foto Copy KTP 1 lembar.
2. Foto Copy Ijazah 2 lembar
3. Fotocopy STRTTK
4. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan Tempat pemohon
melaksanakan pekerjaan Kefarmasian
5. Surat rekomendasi dari Organisasi yang menghimpun tenaga teknis
kefarmasian
6. Pas foto berwarna ukuran 3 X 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar
7. Rekomendasi dari atasan langsung.
Demikian atas perhatian dan Perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Praya,…………………..2015
Yang memohon,
(……………………….)
Praya, ………………
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktik Apoteker (SIPA)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten LombokTengah
di Praya
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
N a m a Lengkap
:
No STRA
:
Tempat Tanggal Lahir
:
Pendidikan Terakhir
:
Tempat Praktik/Kerja
:
Alamat Praktik
:
Alamat Rumah
:
No Hp
:
No Sertifikat Kompetensi :
Tgl Sertifikat Kompetensi :
Nama Sarana Ke-1
:
Alamat
:
Nama Sarana Ke-2
:
Alamat
:
Nama Sarana Ke-3
:
Alamat
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA)/ Surat Izin Kerja (SIK) sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFN
2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy KTP
4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat
keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari
pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran
5. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi
6. Pas foto ukuran 3 X 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar
Demikian atas perhatian dan Perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Praya,…………………..2015
Yang memohon,
Praya, ………………
Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)
Toko Obat
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah
di Praya
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
N a m a Lengkap
:
No STRTTK
:
A l a m a t Rumah
:
Telp
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Tahun Lulusan
:
Lulusan
: SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi
Nama Sarana Ke-1
:
Alamat
:
Nama Sarana Ke-2
:
Alamat
:
Nama Sarana Ke-3
:
Alamat
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1 Foto Copy Ijazah 2 lembar
2 Foto Copy KTP 1 lembar
3 Fotocopy STRTTK
4 Surat Rekomendasi dari Organisasi yang menghimpun tenaga teknis
kefarmasian
5 Surat rekomendasi dari atasan langsung
6 Pas foto berwarna ukuran 3 X 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar
Demikian atas perhatian dan Perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Praya,…………………..2015
Yang memohon,
(……………………….)
Praya, ………………
Perihal : Permohonan Surat Izin
Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah
di Praya
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
N a m a Lengkap
:
No STRTTK
:
A l a m a t Rumah
:
Telp
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Tahun Lulusan
:
Lulusan
: SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi
Nama Sarana Ke-1
:
Alamat
:
Nama Sarana Ke-2
:
Alamat
:
Nama Sarana Ke-3
:
Alamat
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Foto Copy KTP 1 lembar.
2. Foto Copy Ijzah 2 lembar
3. Fotocopy STRTTK
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknis
kefarmasian
6. Pas foto berwarna ukuran 3 X 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar
7. Rekomendasi dari atasan langsung.
Demikian atas perhatian dan Perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Praya,…………………..2015
Yang memohon,
(……………………….)