FORMULIR SDIT ( SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU ) klik disini

‫ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ‬
Nama
: ............................................................................
No.Pendaftaran
: ...............................
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU
SDIT AL-MADANI
(Sekolah Dasar Islam Terpadu)
TAHUN PELAJARAN 2015-2016
Jl. Mirah Siam Utara Blok C-20 No.17 Perum
PermataRegency Desa Cikampek Utara Kec. Kotabrau
Kab. Karawang
Telp. (0264) 838.7384, 301.829, 0852 2492 0605
Email:[email protected]
Website:http://sekolah-almadani.com
SDIT (SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU)
AL-MADANI Kotabaru
Jl.Cariu Kp Karajan RT 01 RW 01 Desa Wancimekar Kec. Kotabaru Telp.(0264) 301 829
Website : http://sekolah-almadani.com Email : [email protected]
‫ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ‬
Formulir Pendaftaran
Calon Peserta Didik Baru SDIT Al-Madani TP 2015-2016
I .DATA CALON PESERTA DIDIK :
Nama lengkap
: ……………………………………………………….………………….
Nama panggilan
: …………………………………………………………………….…….
Jenis kelamin
: laki-laki/perempuan*
Tempat & Tgl lahir
: ………………………………………………………………….……….
Agama
: ……………………………………………………………….………….
Anak ke
: …………dari …………saudara.
Golongan darah : …………………………………………………….…………………….
Penyakit yg pernah diderita
: …………………………………………Tahun : ………………
Tinggi/berat badan
: ………….… cm /….… kg.
Cacat yg diderita
: …………………………………………………….…………………….
Asal TK/PAUD : …………………………………………………….…………………….
Kegemaran/hobi
: …………………………………………………….…………………….
Alamat rumah
: ……………………………………………………………………….….
………………………………………………………….……………….
Telp.Rumah : ………………..……
II. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK :
Nama Ayah/Wali*
Tempat & Tgl lahir
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat
: …………………………………………………………………….…….
: ………………………………………………………………….……….
: ………………………………………………………………….……….
: ……………………………………………………………….………….
: ………………………………………………………………….……….
: ……………………………………………………………….………….
………………………………………………………………….……….
Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….…………….
Nama Ibu/Wali*
Tempat & Tgl lahir
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat
: ………………………………………………………………….……….
: ………………………………………………………………….……….
: ………………………………………………………………….……….
: ……………………………………………………………….………….
: ………………………………………………………………….……….
: ………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………….………….
Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….…………….
Kotabaru, ……………….…......2015
Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik
( …………………………..……….. )
‫ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ‬
SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU
SDIT AL-MADANI - KOTABARU
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya :
Nama
: …………………………………………………….
Tempat & Tgl. Lahir
: …………………………………………………….
Alamat
: …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telpon. : …………………………………………
Selaku Orang Tua/Wali dari Calon Peserta Didik Baru SDIT Al-Madani yang bernama :
Nama
: …………………………………………………….
Tempat & Tgl. Lahir
: …………………………………………………….
Alamat
: …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telpon. : …………………………………………
Selanjutnya dengan kesadaran disertai keikhlasan, Insya Allah saya siap untuk
memberikan dukungan secara penuh bagi suksesnya proses pendidikan anak saya di
SDIT Al-Madani, dengan :
1.
2.
3.
4.
Memenuhi peraturan yang berlaku
Memenuhi kewajiban-kewajiban administrasi
Memenuhi panggilan apabila dipanggil ke sekolah
Memenuhi undangan-undangan sekolah : rapat dan acara-acara sekolah
lainnya.
5. Kewajiban lain yang diatur kemudian
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran serta keikhlasan dan
tanpa paksaan.
Kotabaru, ………………..…………. 20…….
Yang membuat Pernyataan :
Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Baru
( …………………………….……………….. )