formulir pendaftaran - lokasi Sekolah Al
advertisement
ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ Nama : ............................................................................ No.Pendaftaran : ............................... FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU PLAY GROUP ISLAM TERPADU (PGIT) AL-MADANI TAHUN PELAJARAN 2015-2016 Jl. Mirah Siam Utara Blok C-20 No.17 Perum PermataRegency Desa Cikampek Utara Kec. Kotabrau Kab. Karawang Telp. (0264) 838.7384, 301.829, 0852 2492 0605 Email:[email protected] Website:http://sekolah-almadani.com Play Group Islam Terpadu (PGIT) AL – MADANI Jl. Mirah Siam Utara Blok C-20 No.17 Perum Permata Regency Kota Baru Telp.(0264) 838 7384 Website : http://www.sekolah-almadani.com Email : [email protected] ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU PGIT (Play Group Islam Terpadu) TP 2015-2016 I .DATA CALON PESERTA DIDIK : Nama lengkap Nama panggilan Jenis kelamin Tempat & Tgl lahir Agama Anak ke Golongan darah Kelainan pada anak Sifat yang menonjol Bahasa ibu/sehari2 Alamat rumah : ……………………………………………………….…………………. : …………………………………………………………………….……. : laki-laki/perempuan* : ………………………………………………………………….………. : ……………………………………………………………….…………. : …………dari …………saudara. : …………………………………………………….……………………. : ……………………………………………………….…………………. : ……………………………………………….…………………………. : ………………………………………………….………………………. : ……………………………………………………………………….…. ………………………………………………………….………………. Telp.Rumah : ………………..…… II. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK : Nama Ayah/Wali* Tempat & Tgl lahir Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Nama Ibu/Wali* Tempat & Tgl lahir Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat : …………………………………………………………………….……. : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. : ……………………………………………………………….…………. : ………………………………………………………………….………. : ……………………………………………………………….…………. ………………………………………………………………….………. Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….……………. : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. : ……………………………………………………………….…………. : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. ……………………………………………………………….…………. Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….……………. Keterangan lain calon peserta didik : Berat badan Tinggi badan Ukuran baju : ………….. Kg. : ………….. Cm. : S/M/L/XL/XXL/Jumbo Kotabaru, …………………......2015 Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik ( …………………………….. ) ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU PGIT (Play Group Islam Terpadu) AL-MADANI - KOTABARU Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya : Nama : ……………………………………………………. Tempat & Tgl. Lahir : ……………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………. ……………………………………………………. Telpon. : ………………………………………… Selaku Orang Tua/Wali dari Calon Peserta Didik Baru TKIT Al-Madani yang bernama : Nama : ……………………………………………………. Tempat & Tgl. Lahir : ……………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………. ……………………………………………………. Telpon. : ………………………………………… Selanjutnya dengan kesadaran disertai keikhlasan, Insya Allah saya siap untuk memberikan dukungan secara penuh bagi suksesnya proses pendidikan anak saya di TKIT Al-Madani, dengan : 1. 2. 3. 4. Memenuhi peraturan yang berlaku Memenuhi kewajiban-kewajiban administrasi Memenuhi panggilan apabila dipanggil ke sekolah Memenuhi undangan-undangan sekolah : rapat dan acara-acara sekolah lainnya. 5. Kewajiban lain yang diatur kemudian Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran serta keikhlasan dan tanpa paksaan. Kotabaru, ………………..…………. 20……. Yang membuat Pernyataan : Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Baru ( …………………………….……………….. ) ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ Nama : ............................................................................ No.Pendaftaran : ............................... FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU TAMAN KANAK-KANAK ISLAM TERPADU (TKIT) AL-MADANI TAHUN PELAJARAN 2015-2016 Jl. Mirah Siam Utara Blok C-20 No.17 Perum PermataRegency Desa Cikampek Utara Kec. Kotabrau Kab. Karawang Telp. (0264) 838.7384, 301.829, 0852 2492 0605 Email:[email protected] Website:http://sekolah-almadani.com Taman Kanak-Kanak Islam Terpadu (TKIT) AL – MADANI Jl. Mirah Siam Utara Blok C-20 No.17 Perum Permata Regency Kota Baru Telp.(0264) 838 7384 Website : http://www.sekolah-almadani.com Email : [email protected] ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU TKIT (Taman Kanak-Kanak Islam Terpadu) TP 2015-2016 I .DATA CALON PESERTA DIDIK : Nama lengkap Nama panggilan Jenis kelamin Tempat & Tgl lahir Agama Anak ke Golongan darah Kelainan pada anak Sifat yang menonjol Bahasa ibu/sehari2 Asal Play Group Alamat rumah : ……………………………………………………….…………………. : …………………………………………………………………….……. : laki-laki/perempuan* : ………………………………………………………………….………. : ……………………………………………………………….…………. : …………dari …………saudara. : …………………………………………………….……………………. : ……………………………………………………….…………………. : ……………………………………………….…………………………. : ………………………………………………….………………………. : .................................................................................................................. : ……………………………………………………………………….…. ………………………………………………………….………………. Telp.Rumah : ………………..…… II. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK : Nama Ayah/Wali* Tempat & Tgl lahir Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Nama Ibu/Wali* Tempat & Tgl lahir Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat : …………………………………………………………………….……. : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. : ……………………………………………………………….…………. : ………………………………………………………………….………. : ……………………………………………………………….…………. ………………………………………………………………….………. Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….……………. : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. : ……………………………………………………………….…………. : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. ……………………………………………………………….…………. Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….……………. Keterangan lain calon peserta didik : Berat badan Tinggi badan Ukuran baju : ………….. Kg. : ………….. Cm. : S/M/L/XL/XXL/Jumbo Kotabaru, …………………......2015 Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU TKIT (Taman kanak-Kanak Islam Terpadu) AL-MADANI - KOTABARU Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya : Nama : ……………………………………………………. Tempat & Tgl. Lahir : ……………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………. ……………………………………………………. Telpon. : ………………………………………… Selaku Orang Tua/Wali dari Calon Peserta Didik Baru TKIT Al-Madani yang bernama : Nama : ……………………………………………………. Tempat & Tgl. Lahir : ……………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………. ……………………………………………………. Telpon. : ………………………………………… Selanjutnya dengan kesadaran disertai keikhlasan, Insya Allah saya siap untuk memberikan dukungan secara penuh bagi suksesnya proses pendidikan anak saya di TKIT Al-Madani, dengan : 1. 2. 3. 4. Memenuhi peraturan yang berlaku Memenuhi kewajiban-kewajiban administrasi Memenuhi panggilan apabila dipanggil ke sekolah Memenuhi undangan-undangan sekolah : rapat dan acara-acara sekolah lainnya. 5. Kewajiban lain yang diatur kemudian Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran serta keikhlasan dan tanpa paksaan. Kotabaru, ………………..…………. 20……. Yang membuat Pernyataan : Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Baru ( …………………………….……………….. ) ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ Nama : ............................................................................ No.Pendaftaran : ............................... FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU SDIT AL-MADANI (Sekolah Dasar Islam Terpadu) TAHUN PELAJARAN 2015-2016 Jl. Cariu Kampung Karajan RT 01 RW 01 Desa Wancimekar Kec.Kotabaru Kab.Karawang Telp. (0264) 838.7384, 301.829, 0821 1112 1320 Email:[email protected] Website:http://sekolah-almadani.com SDIT (SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU) AL-MADANI Kotabaru Jl.Cariu Kp Karajan RT 01 RW 01 Desa Wancimekar Kec. Kotabaru Telp.(0264) 301 829 Website : http://sekolah-almadani.com Email : [email protected] ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ Formulir Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru SDIT Al-Madani TP 2015-2016 I .DATA CALON PESERTA DIDIK : Nama lengkap : ……………………………………………………….…………………. Nama panggilan : …………………………………………………………………….……. Jenis kelamin : laki-laki/perempuan* Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….………. Agama : ……………………………………………………………….…………. Anak ke : …………dari …………saudara. Golongan darah : …………………………………………………….……………………. Penyakit yg pernah diderita : …………………………………………Tahun : ……………… Tinggi/berat badan : ………….… cm /….… kg. Cacat yg diderita : …………………………………………………….……………………. Asal TK/PAUD : …………………………………………………….……………………. Kegemaran/hobi : …………………………………………………….……………………. Alamat rumah : ……………………………………………………………………….…. ………………………………………………………….………………. Telp.Rumah : ………………..…… II. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK : Nama Ayah/Wali* Tempat & Tgl lahir Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat : …………………………………………………………………….……. : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. : ……………………………………………………………….…………. : ………………………………………………………………….………. : ……………………………………………………………….…………. ………………………………………………………………….………. Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….……………. Nama Ibu/Wali* Tempat & Tgl lahir Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. : ……………………………………………………………….…………. : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. ……………………………………………………………….…………. Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….……………. Kotabaru, ……………….…......2015 Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik ( …………………………..……….. ) ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU SDIT AL-MADANI - KOTABARU Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya : Nama : ……………………………………………………. Tempat & Tgl. Lahir : ……………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………. ……………………………………………………. Telpon. : ………………………………………… Selaku Orang Tua/Wali dari Calon Peserta Didik Baru SDIT Al-Madani yang bernama : Nama : ……………………………………………………. Tempat & Tgl. Lahir : ……………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………. ……………………………………………………. Telpon. : ………………………………………… Selanjutnya dengan kesadaran disertai keikhlasan, Insya Allah saya siap untuk memberikan dukungan secara penuh bagi suksesnya proses pendidikan anak saya di SDIT Al-Madani, dengan : 1. 2. 3. 4. Memenuhi peraturan yang berlaku Memenuhi kewajiban-kewajiban administrasi Memenuhi panggilan apabila dipanggil ke sekolah Memenuhi undangan-undangan sekolah : rapat dan acara-acara sekolah lainnya. 5. Kewajiban lain yang diatur kemudian Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran serta keikhlasan dan tanpa paksaan. Kotabaru, ………………..…………. 20……. Yang membuat Pernyataan : Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Baru ( …………………………….……………….. ) ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ Nama : .............................................................. No.Pendaftaran : ........................ FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU SMPIT AL-MADANI ( Sekolah Menengah Pertama Islam Terpadu ) TAHUN PELAJARAN 2015-2016 Jl. Cariu Kampung Karajan RT 01 RW 01 Desa Wancimekar Kec.Kotabaru Kab.Karawang Telp. (0264) 838.7384, 301.829, 0821 1112 1320 Email:[email protected] Website:http://sekolah-almadani.com SMPIT (SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU) AL-MADANI Jl.Cariu Kp Karajan RT 01 RW 01 Desa Wancimekar Kotabaru Karawang Telp.(0264) 301 829 Website : http://www.sekolah-almadani.com – Email : [email protected] ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU SMPIT AL-MADANI TP 2015-2016 I .DATA CALON PESERTA DIDIK : Nama lengkap : ……………………………………………………….…………………. Nama panggilan : …………………………………………………………………….……. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : …………………………………………………………. Jenis kelamin : laki-laki/perempuan* Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….………. Agama : ……………………………………………………………….…………. Anak ke : …………dari …………saudara. Golongan darah : …………………………………………………….……………………. Penyakit yg pernah diderita : …………………………………………Tahun : ……………… Tinggi/berat badan : ………….… cm /….… kg. Cacat yg diderita : …………………………………………………….……………………. Asal SD/MI : …………………………………………………….……………………. Kegemaran/hobi : …………………………………………………….……………………. Alamat rumah : ……………………………………………………………………….…. ………………………………………………………….………………. Telp.Rumah : ………………..…… PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH : Bidang Akademik : 1. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. 2. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. 3. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. Bidang Seni : 1. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. 2. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. 3. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. Bidang Olah Raga : 1. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. 2. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. 3. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. Bidang Lain : 1. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. 2. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. 3. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. II. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK : Nama Ayah/Wali* Tempat & Tgl lahir Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat : …………………………………………………………………….……. : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. : ……………………………………………………………….…………. : ………………………………………………………………….………. : ……………………………………………………………….…………. ………………………………………………………………….………. Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….……………. Nama Ibu/Wali* Tempat & Tgl lahir Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. : ……………………………………………………………….…………. : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. ……………………………………………………………….…………. Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….……………. Kotabaru, ……………….…......2015 Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik ( …………………………..……….. ) ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU SMPIT AL-MADANI - KOTABARU Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya : Nama : ……………………………………………………. Tempat & Tgl. Lahir : ……………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………. ……………………………………………………. Telpon. : ………………………………………… Selaku Orang Tua/Wali dari Calon Peserta Didik Baru SMPIT Al-Madani yg bernama : Nama : ……………………………………………………. Tempat & Tgl. Lahir : ……………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………. ……………………………………………………. Telpon. : ………………………………………… Selanjutnya dengan kesadaran disertai keikhlasan, Insya Allah saya siap untuk memberikan dukungan secara penuh bagi suksesnya proses pendidikan anak saya di SMPIT Al-Madani, dengan : 1. 2. 3. 4. Memenuhi peraturan yang berlaku Memenuhi kewajiban-kewajiban administrasi Memenuhi panggilan apabila dipanggil ke sekolah Memenuhi undangan-undangan sekolah : rapat dan acara-acara sekolah lainnya. 5. Kewajiban lain yang diatur kemudian Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran serta keikhlasan dan tanpa paksaan. Kotabaru, ………………..…………. 20……. Yang membuat Pernyataan : Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Baru ( …………………………….……………….. ) ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ Nama : .............................................................. No.Pendaftaran : ........................ FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU SMAIT AL-MADANI ( Sekolah Menengah Atas Islam Terpadu ) TAHUN PELAJARAN 2015-2016 Jl. Cariu Kampung Karajan RT 01 RW 01 Desa Wancimekar Kec.Kotabaru Kab.Karawang Telp. (0264) 838.7384, 301.829, 0821 1112 1320 Email:[email protected] Website:http://sekolah-almadani.com SMAIT (SEKOLAH MENENGAH ATAS ISLAM TERPADU) AL-MADANI Jl.Cariu Kp Karajan RT 01 RW 01 Desa Wancimekar Kotabaru Karawang Telp.(0264) 301 829 Website : http://www.sekolah-almadani.com – Email : [email protected] ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU SMAIT AL-MADANI TP 2015-2016 I .DATA CALON PESERTA DIDIK : Nama lengkap : ……………………………………………………….…………………. Nama panggilan : …………………………………………………………………….……. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : …………………………………………………………. Jenis kelamin : laki-laki/perempuan* Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….………. Agama : ……………………………………………………………….…………. Anak ke : …………dari …………saudara. Golongan darah : …………………………………………………….……………………. Penyakit yg pernah diderita : …………………………………………Tahun : ……………… Tinggi/berat badan : ………….… cm /….… kg. Cacat yg diderita : …………………………………………………….……………………. Asal SMP/MTs : …………………………………………………….……………………. Kegemaran/hobi : …………………………………………………….……………………. Alamat rumah : ……………………………………………………………………….…. ………………………………………………………….………………. Telp.Rumah : ………………..…… PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH : Bidang Akademik : 4. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. 5. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. 6. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. Bidang Seni : 4. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. 5. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. 6. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. Bidang Olah Raga : 4. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. 5. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. 6. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. Bidang Lain : 4. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. 5. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. 6. .........................................................................Thn.:................. Tingkat : ................................. II. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK : Nama Ayah/Wali* Tempat & Tgl lahir Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat : …………………………………………………………………….……. : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. : ……………………………………………………………….…………. : ………………………………………………………………….………. : ……………………………………………………………….…………. ………………………………………………………………….………. Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….……………. Nama Ibu/Wali* Tempat & Tgl lahir Agama Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. : ……………………………………………………………….…………. : ………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………….………. ……………………………………………………………….…………. Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….……………. Kotabaru, ……………….…......2015 Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik ( …………………………..……….. ) ﺒﺳﻢﺍﷲﺍﻠﺮﺤﻤﻦﺍﻠﺮﺤﻴﻢ SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU SMAIT AL-MADANI - KOTABARU Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya : Nama : ……………………………………………………. Tempat & Tgl. Lahir : ……………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………. ……………………………………………………. Telpon. : ………………………………………… Selaku Orang Tua/Wali dari Calon Peserta Didik Baru SMPIT Al-Madani yg bernama : Nama : ……………………………………………………. Tempat & Tgl. Lahir : ……………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………. ……………………………………………………. Telpon. : ………………………………………… Selanjutnya dengan kesadaran disertai keikhlasan, Insya Allah saya siap untuk memberikan dukungan secara penuh bagi suksesnya proses pendidikan anak saya di SMPIT Al-Madani, dengan : 1. 2. 3. 4. Memenuhi peraturan yang berlaku Memenuhi kewajiban-kewajiban administrasi Memenuhi panggilan apabila dipanggil ke sekolah Memenuhi undangan-undangan sekolah : rapat dan acara-acara sekolah lainnya. 5. Kewajiban lain yang diatur kemudian Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran serta keikhlasan dan tanpa paksaan. Kotabaru, ………………..…………. 20……. Yang membuat Pernyataan : Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Baru ( …………………………….……………….. )
