analisis keakuratan kode diagnosis fracture femur pada dokumen

6'33%;#/#2-101U%+--5%X$#()2)2%G'#-!0#*#$%G1+'%D)#/$12)2%Fracture
ANALISIS KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS FRACTURE FEMUR
PADA DOKUMEN REKAM MEDIS PERIODE TAHUN 2012 DI RSUD
TIDAR KOTA MAGELANG
Jeff bagaskoro1, Rano indradi Sudra2, Ninawati3
APIKES Mitra Husada Karananyar1,2, Perekam Medis Puskesmas Stabelan3
[email protected],2,3
ABSTRAK
!"!#$%&'$'()*)#$%)$)%#+#(#,%!$*!-%.'$/'*#,!)%-'#-!0#*#$%-1+'%+)#/$12)2%30#4*!0%3'.!05%6'$)2%&'$'()*)#$%7#$/%
dilakukan adalah penelitian deskrptif. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh dokumen rekam medis
dengan diagnosis fracture femur%&'0)1+'%*#,!$%89:85%;'2#0%2#.&'(%%#+#(#,%<<%+1-!.'$%0'-#.%.'+)2%7#$/%
diambil dengan teknik accidental sampling5%='*1+'%&'$/!.&!(#$%+#*#%+'$/#$%4#0#%1>2'0?#2)5
Hasil penelitian menunjukkan bahwa kode diagnosis fracture femur pada seluruh dokumen rekam medis
#*#!%:99@%*)+#-%#-!0#*5%A#(%)$)%+)2'>#>-#$%-#0'$#%&'*!/#2%*)+#-%.'$!()2-#$%-1+'%+)#/$12)2%fracture femur
hingga karakter kelima, pemilihan kode untuk multiple fracture menggunakan kode multiple body regions,
hanya menggunakan buku bantu dalam pengodean.
Upaya yang dapat dilakukan dalam penulisan kode yang benar adalah dengan cara melakukan langkah-langkah
7#$/%.'$7'(!0!,%+#(#.%.'$4#0)%+#$%.'$'$*!-#$%-1+'%+'$/#$%.'$//!$#-#$%BCDE:95%
Simpulan dalam penelitian ini adalah penulisan kode pada diagnosis fracture femur tidak ditulis hingga
karakter kelima sehingga dapat diketahui fracture yang terjadi adalah open fracture atau closed fracture.
Kata kunci
Kepustakaan
: Keakuratan, Fracture femur, ICD-10
: 10 (2001-2010)
termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi
&'$7#-)*% 0'?)2)E:9% SInternational Statistical
!"#$%&"'$()*+,#,"##,#*")-*.,"!'/*01(2!,3*4,)'/*
Revision) (Depkes RI, 2006).
PENDAHULUAN
;'0+#2#0-#$%F'0#*!0#$%='$*'0)%G'2',#*#$%H'&!>()-%
B$+1$'2)#% $1.10% 8IJK=LMGLNKFLHKBBBK899O%
disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Pentingnya kode diagnosis adalah untuk
memudahkan pencatatan, pengumpulan dan
pengambilan kembali informasi terkait dengan
diagnosis ataupun tindakan yang diperlukan. Kode
diagnosis juga digunakan untuk memudahkan
pemasukan data ke database komputer dan dapat
diperlukan oleh sistem pembayaran atau penagihan
biaya atau klaim biaya.
Pemberian kode adalah pemberian penetapan
kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili
komponen data. Kegiatan dan tindakan serta
diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus
diberi dan selanjutnya diindeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan
riset bidang kesehatan (Depkes RI, 2006).
Fracture femur adalah jenis fracture yang paling
banyak yang terjadi di antara jenis-jenis fracture
7#$/%*'0"#+)%2'(#.#%*#,!$%89:85%D#0)%TT<%fracture
7#$/%*'0"#+)%2'(#.#%*#,!$%89:8U%*'0+#&#*%O8%-#2!2%
fracture dengan diagnosis fracture femur.
G1+'%-(#2)P-#2)%&'$7#-)*%1(',%QAR%SWorld Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan
nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan
faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun
:JJT% QAR% .'$/,#0!2-#$% $'/#0#% #$//1*#$7#%
;'0+#2#0-#$% 2!0?'7% &'$+#,!(!#$% +)% HNVD% )+#0%
G1*#% =#/'(#$/% &#+#% :W% +1-!.'$% +)"!.&#)% *)+#-%
adanya penulisan kode open fracture dan closed
39
39
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.1, No.2, Oktober 2013
fracture, dan dijumpai kesalahan penulisan kode
pada multiple fracture pada diagnosis fracture femur.
C1$*1,%&#+#%$1.10%0'-#.%.'+)2%:YT9O:%%-1+'%7#$/%
*'0*!()2%NY85J%2'+#$/-#$%2',#0!2$7#%+)*!()2%NY85J:5%
Berdasarkan latar belakang di atas peneliti tertarik
untuk mengambil judul “Analisis Keakuratan Kode
D)#/$12)2%Fracture Femur%F#+#%D1-!.'$%H'-#.%
='+)2% F'0)1+'% #,!$% 89:8% +)% HNVD% )+#0% G1*#%
=#/'(#$/Z5
!"!#$% !.!.% &'$'()*)#$% .'$/'*#,!)% -'#-!0#*#$%
kode diagnosis fracture femur pada dokumen rekam
.'+)2%0#[#*%)$#&%*#,!$%89:8%+)%HNVD% )+#0%G1*#%
=#/'(#$/5%
Pemberian kode adalah pemberian penetapan
kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili
komponen data. Kegiatan dan tindakan serta
diagnosis yang ada didalam rekam medis harus
diberi dan selanjutnya di indeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan
riset bidang kesehatan (Depkes RI, 2006).
G1+'%-(#2)P-#2)%&'$7#-)*%1(',%QAR%SWorld Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan
nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan
faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun
:JJT% QAR% .'$/,#0!2-#$% $'/#0#% #$//1*#$7#%
termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi
&'$7#-)*% 0'?)2)E:9% SInternational Statistical
!"#$%&"'$()*+,#,"##,#*")-*.,"!'/*01(2!,3*4,)'/*
Revision%SD'&-'2%HBU%899I\5
Pengertian fracture adalah pemecahan suatu bagian
*'0!*#.#%*!(#$/%#*#!%-'0!2#-#$%&#+#%*!(#$/5%='$!0!*%
A#0*#$*1% +--% S8998\U% *'0+#&#*% >'>'0#&#% "'$)2%
fracture. Adapun jenis-jenis fracture sebagai berikut :
Greenstick fracture : fracture yang satu sisinya
tulangnya pecah, sisi lainnya melengkung.
Spiral fracture : fracture dengan tulang terpilin
.'$"#+)%30#/.'$%7#$/%*)&)2%+#$%*#"#.5%D)2'>!*%"!/#%
torsion.
Pertrochanteric fracture : fracture femur yang
berjalan melewati trochanter major.
Transcervical fracture : fracture melalui collum
femur.
Monteggia’s fracture : fracture pada setengah bagian
proksimal batang ulna, disertai dislokasi caput
radii. Kadang disebut parry fracture karena sering
disebabkan oleh upaya menangkis pukulan dengan
lengan bawah.
40
Stellate fracture : fracture dengan garis retakan yang
menyebar dari satu titik pusat jejas.
Transverse fracture : fracture yang tegak lurus
terhadap sumbu tulang.
Comminuted fracture : fracture dengan tulang
berkeping-keping atau remuk.
Impacted fracture : farcture dengan satu fragmen
tertancap mantap ke dalam fragmen lain.
Open fracture : fracture dengan luka permukaan
menuju tempat fracture tulang.
Stress fracture : fracture yang disebabkan oleh stresor
yang tidak biasa dan berulang-ulang, seperti terjadi
pada atlet dan tentara.
Colles fracture : fracture ujung bawah radius dengan
fragmen bawah terdesak ke posterior.
Closed fracture : fracture yang tidak menimbulkan
luka terbuka pada kulit.
Pengodean diagnosis fracture femur +#(#.%BCDE:9%
berdasarkan subdivisi berikut disediakan pilihan
untuk karakter tambahan dimana tidak mungkin
untuk menggunakan multiple coding untuk patah
tulang dan luka terbuka. Patah tulang yang tidak
diindikasikan sebagai patah tulang terbuka harus
+)-(#2)P-#2)-#$%2'>#/#)%&#*#,%*!(#$/%*'0*!*!&5
Kode karakter ke lima dalam penulisan kode fracture
femur dibedakan menjadi dua yaitu :
G1+'%9%+)/!$#-#$%2'>#/#)%closed fracture
G1+'%:%+)/!$#-#$%2'>#/#)%open fracture
Fracture femur +#(#.%BCDE:9%+)-1+'%+'$/#$%NY85%
Adapun pilihan karakter keempat ditulisankan
berdasarkan lokasi tulang paha yang patah adalah
sebagai beikut :
NY8%
Fracture femur
NY859% Fracture of neck of femur
Fracture of hip NOS
NY85:% Pertrochanteric fracture
Intertrochanteric fracture
%
014,#$*'0)4 fracture
NY858% Subtrochanteric fracture
S72.3 Fracture of shaft of femur
S72.4 Fracture of lower end of femur
S72.7 Multiple fractures of femur
S72.8 Fractures of other parts of femur
56789* :1"&';1,*(<*<,3;1=*>"1'*;)#>,&$%,Adapun kode fractures involving multiple body
regions adalah sebagai berikut :
T02.0
Fractures involving head and neck
6'33%;#/#2-101U%+--5%X$#()2)2%G'#-!0#*#$%G1+'%D)#/$12)2%Fracture
T02.1
Fractures involving thorax with
lower back and pelvis
T02.2 Fractures involving multiple regions
of one upper limb
T02.3 Fractures involving multiple regions
of one lower limb
T02.4 Fractures involving multiple regions
of both upper limb
T02.5 Fractures involving multiple regions
of both lower limb
T02.6 Fractures involving multiple regions
of upper limb(s) with lower limb(s)
T02.7 Fractures involving thorax with
lower back and pelvis with limb(s)
T02.8 Fractures involving other combina
tions of body regions
4?789* @;!'$>!,*<1"&';1,#=*;)#>,&$%,-**
(WHO, 2004)
METODE
Jenis penelitian ini adalah deskriptif. Populasi dari
&'$'()*)#$%)$)%#+#(#,%O8%+1-!.'$%0'-#.%.'+)25%N#.&'(%
&'$'()*)#$%)$)%#+#(#,%2'>#$7#-%<:%+1-!.'$%+'$/#$%
menggunakan metode accidental sampling dengan
>#*#2#$% 2#.&'(% W9@5% B$2*0!.'$% 7#$/% +)/!$#-#$%
adalah pedoman observasi dan pedoman wawancara.
Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini
adalah dengan menggunakan analisis diskriptif
HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil Penelitian
#*#% C#0#% F'$/1+'#$% D)#/$12)2% Fracture Femur
D'$/#$%='$//!$#-#$%BCDE:9%D)%HNVD% )+#0%G1*#%
=#/'(#$/5
Diagnosis utama ditulis oleh dokter pada lembar
0)$/-#2#$% .#2!-% +#$% -'(!#0% SH=% :\5% D1-*'0%
akan menetapkan diagnosis utama fracture femur
setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien. Setelah
pelayanan selesai, petugas coding kemudian akan
.'.>'0)-#$% -1+'% +)#/$12)2% >'0+#2#0-#$% BCDE:9%
sesuai dengan diagnosis utama dan ditulis pada
samping kanan diagnosis utama.
#*#%4#0#%-1+'P-#2)%+)#/$12)2%fracture femur pada
+1-!.'$%0#[#*%)$#&%+)%HNVD% )+#0%G1*#%=#/'(#$/%
adalah sebagai berikut:
='$'0).#% +1-!.'$% 0'-#.% .'+)2% 7#$/% 2!+#,%
lengkap dari petugas assembling.
='(#-!-#$% -1+'3)-#2)% +)#/$12)2% fracture femur
>'0+#2#0-#$% BCDE:9% +'$/#$% (#$/-#,E(#$/-#,%
berikut:
='$'$*!-#$% -#*#% -!$4)% +#0)% +)#/$12)2% Slead term)
yaitu fracture%+#$%+)4#0)%&#+#%BCDE:9%volume%T5%
Kemudian pilih kata femur pada pilihan letak patahan
dibawah kata fracture.
Setelah menemukan diagnosis fracture femur,
-'.!+)#$%.'$4#0)%-1+'%+)%BCDE:9%volume%:%2'2!#)%
dengan kode yang tertera.
='$'$*!-#$%-1+'%2'2!#)%+'$/#$%2&'2)P-#2)%fracture
femur.
='$'$*!-#$% -1+'% *)$+#-#$% +'$/#$% .'$//!$#-#$%
BCDEJ%C=5
Kode yang sesuai ditulis pada kolom yang telah
tersedia pada formulir ringkasan riwayat masuk dan
-'(!#0%SH=%:\5%
Berkas rekam medis yang sudah di coding kemudian
dilakukan indeks penyakit.
Setelah diindeks penyakit dilakukan pencatatan
terlebih dahulu di buku pengendali.
Setelah itu dokumen disimpan ke dalam rak %!$)A.
G'#-!0#*#$%G1+'%D)#/$12)2%Fracture Femur Pada
D1-!.'$%H'-#.%='+)2% #,!$%89:8%D)%HNVD% )+#0%
G1*#%=#/'(#$/5
Keakuratan kode diagnosis fracture femur dibagi
menjadi dua yaitu kode akurat dan kode tidak akurat.
D)%HNVD% )+#0%G1*#%=#/'(#$/%+)#/$12)2%fracture
femur +)*!()2% +'$/#$% .'$//!$#-#$% -1+'% NY8% +#$%
diikuti dengan karakter keempat sesuai dengan
kondisi letak patah pada paha. Berdasarkan hasil
&'$'()*)#$%+#0)%<:%2#.&('%.'$!$"!-#$%>#,[#%2'(!0!,%
dokumen yang diteliti tidak akurat.
Keakuratan kode diagnosis fracture femur% +#0)% <:%
kode yang diteliti pada dokumen rekam medis rawat
inap didapatkan persentase kode diagnosis fracture
femur yang akurat dan tidak akurat terdapat pada
*#>'(%<5:%2'>#/#)%>'0)-!*]
Tabel 4.1 Analisis Keakuratan Kode Diagnosis
Fracture Femur
No
Keakuratan Kode
D1-!.'$%H'-#.%='+)2
Jumlah
Prosentase
:
Kode Akurat
9
9@
8
G1+'% )+#-%X-!0#*
<:
:99@
Jumlah
<:
:99@
Sumber Data : Hasil Pengolahan Data
41
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.1, No.2, Oktober 2013
D#0)% *#>'(% <5:% .'$!$"!-#$% >#,[#% +1-!.'$% 7#$/%
*)+#-%#-!0#*%2'>'2#0%:99@5%C1$*1,%+1-!.'$%7#$/%
tidak akurat adalah sebagai berikut :
F#2)'$%+'$/#$%$1.10%0'-#.%.'+)2%:IO5J9Y
D)#/$12)2%.#2!-%
]%Close fracture femur sin
D)#/$12)2%V*#.#%
]%Close fracture femur sin
%
%
%
%%:KT%*'$/#,
G1+'%+)#/$12)2%!*#.#% ]%NY85T
G1+'%7#$/%2',#0!2$7#%+)*!()2%]%NY85T9
F#2)'$%+'$/#$%$1.10%0'-#.%.'+)2%:IY5OOW
D)#/$12)2%.#2!-%
]%%fracture femur
D)#/$12)2%V*#.#%
]%CF femur sin & tibia sin
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%:KT%*'$/#,5%G1+'%+)#/$12)2%
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% !*#.#]%NY85J%%^%NO85T
Hasil Rontgen
: Fr%:KT%*'$/#,%femur Fr
%
%
%
:KT%*'$/#,%tibia + %2;!"
G1+'%7#$/%2',#0!2$7#%+)*!()2]% 985T9
_#-*10%F'$7'>#>% '0"#+)$7#%G'*)+#-#-!0#*#$%G1+'%
D)#/$12)2%Fracture Femur F#+#%D1-!.'$%H'-#.%
='+)2% #,!$%89:8%D)%HNVD% )+#0%G1*#%=#/'(#$/
Faktor penyebab ketidak akuratan kode diagnosis
fracture femur +)%HNVD% )+#0%G1*#%=#/'(#$/%#$*#0#%
lain:
Penulisan kode diagnosis fracture femur yang tidak
lengkap
Penulisan kode diagnosis fracture femur%+)%HNVD%
)+#0%G1*#%=#/'(#$/%*)+#-%+)*!()2%,)$//#%-#0#-*'0%
ke lima yang digunakan untuk mengidentifikasi
fracture yang terjadi apakah open fracture atau
closed fracture. Karakter ke lima ditulis di akhir
kode dari diagnosis fracture femur. Berdasarkan
hasil wawancara dengan petugas coding bahwa
petugas coding mempunyai pengetahuan tentang
penulisan kode hingga karakter ke lima. Akan tetapi,
petugas coding tidak mengaplikasikan penulisan
kode fracture femur hingga karakter ke lima.
Kesalahan penulisan kode diagnosis multiple fracture
D)% HNVD% )+#0% G1*#% =#/'(#$/% 2'0)$/% +)*'.!)%
fracture lebih dari satu bagian atau multiple fracture.
D#0)%,#2)(%&'$'()*)#$%+)*'.!-#$%+)#/$12)2%multiple
fracture yang melibatkan fracture femur di dalamnya
ditulis dengan kode masing-masing dari fracture
tersebut.
Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas
coding mengenai pemberian kode multiple
fracture, diketahui bahwa petugas coding pernah
mengaplikasikan kode sesuai dengan kode multiple
fracture yaitu menggunakan satu kode. Akan tetapi,
karena petugas sering menemukan multiple fracture
42
dengan letak yang berbeda-beda seperti pada lengan,
kaki, dan dada, sehingga petugas memberikan kode
sesuai dengan masing-masing fracture yang terjadi
dengan beberapa. Hal ini dilakukan karena petugas
coding masih takut jika kode yang dituliskan salah
dan tidak tepat sesuai fracture yang terjadi.
Pembahasan
#*#% C#0#% F'$/1+'#$% D)#/$12)2% Fracture Femur
D'$/#$%='$//!$#-#$%BCDE:9%D)%HNVD% )+#0%G1*#%
=#/'(#$/5
#*#%4#0#%&'$!()2#$%-1+'%+)#/$12)2%fracture femur
+)% HNVD% )+#0% G1*#% =#/'(#$/% *'(#,% +)(#-!-#$%
dengan baik akan tetapi dalam proses penulisan
-1+'% .#2),% -!0#$/% 2'2!#)% +'$/#$% *'10)% +#0)% BCDE
:95% D#(#.% .'(#-!-#$% &'$/1+'#$U% &'*!/#2% *)+#-%
menulis kode hingga karakter ke lima pada diagnosis
fracture femur. Karakter ke lima pada diagnosis
fracture femur% +)/!$#-#$% !$*!-% .'$/)+'$*)P-#2)%
apakah fracture yang terjadi adalah open fracture
atau closed fracture. Karakter ke lima diperoleh dari
note terletak di bawah subdivisions fracture of femur
&#+#%BCDE:9%volume%:5%
D#(#.% note tersebut tertulis ”The following
subdivisions are provided for optional use in a
supplementary character position where it is not
possible or not desired to use multiple coding to
identify fracture and open wound; a fracture not
$)-$&"',-*"#*&!(#,-*(1*(>,)*#/(;!-*2,*&!"##$%,-*
as closed.” Atau dapat juga diartikan “Subdivisi
berikut disediakan sebagai pilihan dalam posisi
karakter tambahan dimana tidak mungkin atau
tidak diinginkan untuk menggunakan beberapa
-1+'% !$*!-% .'$/)+'$*)P-#2)% fracture dan luka
terbuka, patah tulang yang tidak diindikasikan
sebagai patah tulang tertutup atau patah tulang
*'0>!-#%,#0!2%+)-(#2)P-#2)-#$%2'>#/#)%&#*#,%*!(#$/%
tertutup.
Adapun cara yang digunakan untuk menentukan
-1+'%+)#/$12)2%.'$//!$#-#$%BCDE:9%#+#(#,%+'$/#$%
urutan sebagai berikut :
'$*!-#$%lead term yang dipilih untuk mencari kode
+)%,#(#.#$%!0!*%&#+#%BCDE:9%volume%T5
Jika lead term yang dipilih sebagai kata kunci
tersebut menggunakan bahasa indonesia ubahlah
menjadi ejaan dengan istilah medis yang sesuai dan
*'(!2!0)%+)%)$+'-2%#>"#+%BCDE:9%volume%T5
F)(),(#,%)2*)(#,%7#$/%2'2!#)%>'2'0*#%-1+'%BCD%7#$/%
tertera dengan memperhatikan :
6'33%;#/#2-101U%+--5%X$#()2)2%G'#-!0#*#$%G1+'%D)#/$12)2%Fracture
Adanya kata-kata dalam kurung yang mengikutinya.
Adanya perintah lain yang menyertainya seperti
perintah (see also ...) atau see%`%#*#!%SE2''%condition)
dan kemungkinan Note-.
Jalankan perintah yang ada, karena ada kemungkinan
akan mempengaruhi pilihan kode.
'$*!-#$%-1+'%7#$/%+)#$//#&%&#()$/%*'&#*%-'.!+)#$%
*'(!2!0)%+#(#.%BCDE:9%volume%:5
Baca semua keterangan, exclude, include, note atau
keterangan dalam kurung (see also, see page..., dsb)
atau keterangan : use additional code, dan sebagainya
yang mungkin ada di atas atau di bawah judul blok
atau di bawah kategori terkait.
Jalankan perintah yang ada
Ada kemungkinan terjadi perubahan nomor kode
&#+#%+)/)*%-'E<%#*#!%*#.>#,#$%&#+#%+)/)*%-'EW%+#$%
-'EIU%#*#!%*#.>#,#$%additional code, external code,
M-code.
F'0,#*)-#$% &'027#0#*#$% +!#(% 4(#22)P4#*)1$% S*#$+#% a%
dan *)
Lakukan analisis kembali untuk memastikan
ketepatan kode yang dipilih dengan pernyataan
dokter tentang diagnosis utama di formulir rekam
medis pasien (Naga, 2001).
Berdasarkan teori yang dikemukakan Naga
(2001), petugas coding% +)% HNVD% )+#0% G1*#%
=#/'(#$/% *)+#-% .'(#-!-#$% 2#(#,% 2#*!% (#$/-#,%
dalam menentukan kode untuk fracture femur yaitu
tentang membaca keterangan, exclude, include,
note atau keterangan dalam kurung (see also, see
page..., dsb) atau keterangan : use additional code,
dan sebagainya yang mungkin ada di atas atau di
bawah judul blok atau di bawah kategori terkait.
Pada langkah tersebut kode diagnosis kemungkinan
+#&#*% >'0!>#,% &#+#% -#0#-*'0% -'E<U% -'EWU% #*#!%
-#0#-*'0%-'EI%2'2!#)%+'$/#$%&'*!$"!-%7#$/%*'0+#&#*%
di dalamnya.
G'#-!0#*#$%G1+'%D)#/$12)2%Fracture Femur Pada
D1-!.'$%H'-#.%='+)2% #,!$%89:8%D)%HNVD% )+#0%
G1*#%=#/'(#$/5
Keakutatan kode diagnosis fracture femur
dibedakan menjadi kode akurat dan kode tidak
#-!0#*5% D#0)% ,#2)(% &'$'()*)#$% .'$!$"!-#$% >#,[#%
+#0)%<:%+1-!.'$%+'$/#$%+)#/$12)2%fracture femur
yang diteliti seluruhnya tidak akurat. Hal ini
disebabkan karena petugas coding tidak menuliskan
kode diagnosis fracture femur hingga karakter
-'% ().#% 7#$/% +)/!$#-#$% !$*!-% .'$/)+'$*)P-#2)%
fracture yang terjadi apakah open fracture atau
close fracture. Hal lain yang mengakibatkan
ketidakakuratan kode diagnosis fracture femur
adalah kesalahan pemilihan kode diagnosis multiple
fracture yang di dalamnya terdapat fracture femur.
Dari dokumen yang diteliti terdapat beberapa
diagnosis multiple fracture yang ditulis dengan dua
kode. Sedangkan seharusnya ditulis dengan satu
kode jika terdapat pilihan kode diagnosis multiple
fracture sesuai dengan letak fracture5% D)% +#(#.%
BCDE:9%volume%:%-1+'%multiple fracture masuk pada
bagian Injuries involving multiple body regions
S 99` 9Y\5% N'+#$/-#$% +#(#.% BCDE:9% volume% 8%
juga dijelaskan bahwa bila terdapat cedera lebih
dari satu daerah tubuh yang terlibat maka kode
yang diberikan harus relevan dari cedera yang
melibatkan beberapa bagian tubuh yang terdapat
dalam kelompok kode multiple body regions
S 99E 9I\5% A#(% )$)% >'0(#-!% >#)-% !$*!-% 2#*!% "'$)2%
cedera yang sama dan lebih dari satu jenis cedera
pada daerah tubuh yang berbeda.
Adapun contoh cara pencarian kode diagnosis
multiple fracture yang melibatkan fracture femur di
dalamnya adalah sebagai berikut :
F#2)'$%+'$/#$%$1.10%0'-#.%.'+)2]%:IY5OOW
D)#/$12)2%.#2!-%%%%]%% fracture femur
D)#/$12)2%V*#.#%%%]%% CF femur sin & tibia sin%:KT%
tengah
Hasil Rontgen
: Fracture%:KT%*'$/#,%femur
Fracture%:KT%*'$/#,%tibia +
%2;!"
G1+'%7#$/%+)*!()2%0!.#,%2#-)*%]%NY85J%^%NO85T
G1+'%7#$/%2',#0!2$7#%%]% 985T9
Cara menentukan kode diagnosis multiple fracture
seperti contoh di atas adalah :
='.)(),% lead term yang sesuai dengan diagnosis
7#$/%+)*!()2%+1-*'0%&#+#%BCDE:9%volume%T5%Lead term
yang dipilih adalah fracture.
N'*'(#,% .'$'.!-#$% -#*#% 30#4*!0'% &#+#% BCDE
:9% ?1(!.'% TU% -'.!+)#$% .'$4#0)% -#*#% .!(*)&('%
dibawahnya.
Setelah menemukan kata multiple, kemudian mencari
kata limb, kemudian pilih lower (one).
Kemudian mencari kode yang tertera pada samping
-#*#%(1['0%S1$'\%7#)*!% 985T%&#+#%BCDE:9%?1(!.'%:5
;#4#%-'.>#()%-1+'% 985T%!$*!-%.'.#2*)-#$%30#4*!0'%
&#+#%41$*1,%+)%#*#2%*'0+#&#*%&#+#%-1+'% 985T5
D#(#.% 985T%.'()&!*)%-1+'%NY85EU%NO85EU%NJ85EU%+#$% :85
43
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.1, No.2, Oktober 2013
N'*'(#,%.'.#2*)-#$%>#,[#% 985T%.'$4#-!&%.!(*)&('%
fracture yang sesuai untuk contoh diatas, maka
kemudian baca perintah pada note yang ada di bawah
"!+!(% 98%_0#4*!0'%B$?1(?)$/%=!(*)&('%;1+7%H'/)1$2.
Note tersebut berfungsi untuk mengidentifikasi
apakah fracture yng terjadi apakah open fracture
atau closed fracture.
G'.!+)#$% &)(),% 9% -#0'$#% 30#4*!0'% 7#$/% #+#% &#+#%
contoh di atas adalah closed fracture.
Jadi kode yang seharusnya ditulis untuk contoh di
#*#2%#+#(#,% 985T9
Berdasarkan langkah-langkah di atas, petugas
coding%+)%HNVD% )+#0%G1*#%=#/'(#$/%.'(#-!-#$%
kesalahan dalam menentukan lead term pada volume
T5%Lead term yang seharusnya dicari adalah fracture
kemudian multiple karena diagnosis yang ditulis
dokter berupa beberapa bagian fracture. Setelah
itu disesuikan dengan letak fracture berdasarkan
diagnosis utama.
_#-*10%F'$7'>#>% '0"#+)$7#%G'*)+#-#-!0#*#$%G1+'%
D)#/$12)2%Fracture Femur F#+#%D1-!.'$%H'-#.%
='+)2% #,!$%89:8%D)%HNVD% )+#0%G1*#%=#/'(#$/5
Faktor penyebab ketidakakuratan kode diagnosis
fracture femur +)%HNVD% )+#0%G1*#%=#/'(#$/%#$*#0#%
lain:
Penulisan kode diagnosis fracture femur yang tidak
lengkap
Penulisan kode diagnosis fracture femur yang tidak
lengkap menyebabkan kode yang ditulis menjadi
tidak akurat. Kode yang tidak akurat dalam hal ini
adalah penulisan kode diagnosis fracture femur
7#$/%*)+#-%+)*!()2%,)$//#%-#0#-*'0%-'%().#5%D).#$#%
-#0#-*'0% -'% ().#% >'03!$/2)% !$*!-% .'$/)+'$*)P-#2)%
fracture yang terjadi apakah open fracture atau closed
fracture. Sedangkan pada kasus ini kode diagnosis
fracture femur hanya ditulis hingga karakter ke
empat. Berdasarkan wawancara dengan petugas
coding yang dilakukan untuk mengetahui penyebab
tidak ditulisnya karakter ke lima pada diagnosis
fracture femur, didapatkan jawaban bahwa petugas
coding memiliki kebiasaan tidak menulis kode untuk
fracture femur hingga karakter ke lima. Kebiasaan
ini telah dilakukan selama beberapa tahun yang lalu.
Walaupun dahulu petugas coding pernah memberikan
kode untuk fracture femur hingga karakter ke lima
dan berlangsung selama beberapa tahun. Akan tetapi
.!(#)%*#,!$%89:T%&'*!/#2%coding sudah menuliskan
kode untuk fracture femur hingga karakter ke lima
khususnya untuk pasien dengan golongan pelayanan
6X=GLN=XN5
44
Kesalahan penulisan kode diagnosis multiple fracture
D#0)%,#2)(%&'$'()*)#$%+)*'.!-#$%+)#/$12)2%multiple
fracture yang melibatkan fracture femur di dalamnya
ditulis dengan kode masing-masing dari fracture
tersebut. Pada kasus ini kode yang ditulis oleh
petugas coding untuk closed fracture femur% :KT%
tengah dan fracture tibia% :KT% *'$/#,% #+#(#,% NY85J%
+#$%NO85T5%N'+#$/-#$%2',#0!2$7#%-1+'%7#$/%+)*!()2%
adalah satu kode yang meliputi dua diagnosis
*'02'>!*%7#)*!%.'$//!$#-#$%-1+'% 985T95%N'*'(#,%
dilakukan wawancara dengan petugas untuk
mengetahui penyebab kesalahan penulisan kode
diagnosis multiple fracture, didapatkan jawaban
bahwa petugas memberikan kode sesuai dengan
fracture yang terjadi dan bukan multiple fracture
S b% bUb% \5% F'*!/#2% coding pernah memberikan
kode untuk diagnosis multiple fracture dengan
kode yang sesuai dengan letak fracture yang
terjadi dan menggunakan satu kode untuk multiple
fracture. Akan tetapi karena menemui beberapa
fracture yang letaknya tidak hanya di bagian kaki
saja maka petugas coding mengambil kesepakatan
antara sesama petugas coding untuk selanjutnya
memberikan kode dengan diagnosis multiple
fracture sesuai letak fracture yang terjadi. Sehingga
kode multiple fracture dengan satu kode tidak lagi
digunakan. Hal ini dikarenakan petugas takut salah
dalam memberikan kode dengan menggunakan kode
multiple fracture.
SIMPULAN
#*#% 4#0#% &'$/1+'#$% +)#/$12)2% fracture femur di
HNVD% )+#0%=#/'(#$/%2!+#,%+)(#-!-#$%+'$/#$%>#)-5%
Akan tetapi dalam penulisan kode fracture femur
tidak ditulis hingga karakter ke lima dimana karakter
kelima dalam penulisan fracture femur adalah untuk
.'$/)+'$*)P-#2)%open fracture dan close fracture.
G'#-!0#*#$%-1+'%+)#/$12)2%30#4*!0'%3'.!0%+)%HNVD%
)+#0%=#/'(#$/%*'0+#&#*%<:%+1-!.'$%S:99@\%7#$/%
*)+#-%#-!0#*%+#0)%<:%+1-!.'$%7#$/%+)*'()*)%2',)$//#%
tidak ada dokumen yang akurat.
Penyebab ketidakakuratan kode diagnosis fracture
femur dikarenakan petugas coding tidak menulis
kode hingga karakter ke lima. Hal ini disebabkan
karena kebiasaan petugas coding yang tidak
menuliskan kode fracture femur hingga karakter
ke lima. Penyebab lain ketidakakuratan kode
fracture femur adalah kesalahan pemilihan kode
untuk multiple fracture yang ditulis berdasarkan
6'33%;#/#2-101U%+--5%X$#()2)2%G'#-!0#*#$%G1+'%D)#/$12)2%Fracture
masing-masing fracture yang terjadi sedangkan
seharusnya hanya ditulis dengan satu kode.
Hal ini dikarenakan petugas coding takut salah
memberikan kode pada diagnosis multiple fracture
dengan letak fracture yang berbeda-beda.
DAFTAR PUSTAKA
D'&+)-$#25%899O5%Kamus Besar Bahasa Indonesia
Pusat Bahasa. Edisi Ke-4.% 6#-#0*#% ]% F %
Gramedia Pustaka Utama.
D'&-'2% HB5% 899I5% Pedoman Pengelolaan Rekam
Medis Rumah Sakit Di Indonesia. Jakarta :
D'&-'2%HB
bbbbbb% U% Permenkes. No. 269/ MenKes/ Per/ III/
2008. Tentang Rekam Medis5%6#-#0*#%]%D'&-'2%
RI
A#0*#$*1% A5% +--5% 89985% Kamus Saku Kedokteran
DorlandU%'+)2)%8J5%6#-#0*#]%LcC5
A#**#% c'.#(#% H5% 899O5% Pedoman Manajemen
Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Universitas Indonesia. Jakarta.
M#/#U%=5X5%899:5%0,3")<""'")*B(-,%C"#$*+$"A)(#$#*
Sistem ICD-X Bagi Kepentingan Informasi
Medis5% G!.&!(#$% =#-#(#,% d1-#-#07#%
M#2)1$#(% H'-#.% ='+)2% S!$*!-% -#(#$/#$%
sendiri)
M#0>!-1%CU%899O5%Metodelogi Penelitian. Jakarta :
Bumi Aksara.
M1*1#+.1+"1% NU% 899W5% Metodologi Penelitian
Kesehatan Edisi Revisi Ketiga. 6#-#0*#%]%F %
Rineka Cipta.
bbbbbb% U% 89:95% Metodologi Penelitian Kesehatan
Edisi Revisi Kesembilan. 6#-#0*#%]%F %H)$'-#%
Cipta.
Q10(+%%A'#(*,%%R0/#$)e#*)1$U%899<5%%International
5'"'$#'$&"!* * !"#$%&"'$()* * D<* +$#,"#,#* E)-*
Related Health Problems. Geneva.
45