Formulir Pendaftaran lkp.xlsx

LKP Potensi Nusantara Perbaungan, Serdang Bedagai
Jl. Kamboja No. 10 Perbaungan, Serdang Bedagai, Sumatera Utara, Kode Pos: 20986, Telp./ SMS: 085358582660
www.potensinusantara.com
Email : [email protected]
BIODATA CALON SISWA BARU
1. Tanggal Daftar
:
2. No KTP
:
3. Nama Lengkap
:
4. Jenis Kelamin *
:
5. Agama
6. Golongan Darah
::
:
7. No Telepon yang dapat dihubungi
:
8. E-Mail
:
9. Alamat Lengkap
:
PHOTO 3X4
-
-
Laki-Laki
Perempuan
KEC.
KAB.
10.Tanggal Lahir
:
11.Tempat Lahir
:
12.Nama Ayah
:
13.Pekerjaan Ayah
:
14.Nama Ibu
:
15.Pekerjaan Ibu
:
16.Paket Kursus yang dipilih *
:
17.Paket Kelas yang dipilih *
18.Hari yang dipilih *
:
:
19.Waktu yang dipilih *
:
20.Kategori Siswa *
:
-
-
Animasi
Microsoft Office
Multimedia Movie
Visual Basic
PHP
Java
Desain Grafis
Photoshop
MySQL
Jaringan dan Teknisi
Corel Draw
Web Design
Autocad
MYOB
Umum
Siswa SD-SMA
Kelas Private
Miskin/ Yatim-Piatu/ Putus Sekolah
Senin-Rabu
Selasa-Kamis
Rabu-Jumat
Sabtu-Minggu
Minggu
Ingin Konsultasi Hari
08.30-10.00
10.30-12.00
14.30-16.00
19.00-20.30
21.Pendidikan Siswa *
:
22.Nama Sekolah/ Kampus
:
23.Jurusan Siswa di sekolah/ kampus
:
24.Tahun Masuk Sekolah/ Kampus
:
Mahasiswa
Karyawan
Siswa
Miskin
Yatim/Piatu
Putus Sekolah
SMP
Jumat-Sabtu
16.00-17.30
Ingin Konsultasi Waktu
Umum
SD
Karyawan
SMA
D3
Mahasiswa
S1
S2
25.Bidang Ilmu Komputer yang diminati :
26.Prestasi yang Pernah di raih
:
Dengan ini saya menyatakan bahwasannya data yang saya isikan ini adalah benar.
(…………………………………………………… .)
* Centang salah satu pilihan